RAPPORT. Evaluering av organisasjonsmodell Helse Nordmøre og Romsdal HF.

Transkript

1 SINTEF A256 Åpen RAPPORT Evaluering av organisasjonsmodell Helse Nordmøre og Romsdal HF Jan-W. Lippestad, Marit Pedersen, Trond Harsvik og Per Kristian Vareide SINTEF Helse / SINTEF Teknologi og samfunn August 2006

2

3 2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 Innledning Bakgrunn Mandat, oppdragets faser og arbeidsform Om Helse Nordmøre og Romsdal Datagrunnlag, metoder, utvalg av informanter Innledning Fokusgruppeintervjuer Individuelle intervjuer Innspill og kommentarer fra ansatte og ledere Observasjon INTORG-databasen Arbeidsmiljøundersøkelsen Produktivitet og effektivitet - Indikatorer og utvikling over tid Resultater Innledning Ledelse og beslutningsstruktur Resultater fra individuelle intervjuer og fokusgruppeintervjuer Resultater fra arbeidsmiljøundersøkelsen Samarbeid og kommunikasjon (formelt og uformelt) Resultater fra individuelle intervjuer og fokusgruppeintervjuer Resultater fra arbeidsmiljøundersøkelsen Effektiv og forsvarlig pasientbehandling med god kvalitet Pasientopplevd kvalitet Faglig utvikling Resultater fra individuelle intervjuer og fokusgruppeintervjuer Resultater fra arbeidsmiljøundersøkelsen Kort oppsummering av resultater fra arbeidsmiljøundersøkelsen Effektiv ressursutnyttelse Innledning Definisjon av produktivitet og effektivitet Om DEA-metoden Produktivitetsindikatorer Helse Nordmøre og Romsdal Resultater Effektivitetsutvikling Helse Nordmøre og Romsdal Resultater Noen tall for produksjonsutvikling - Helse Nordmøre og Romsdal Oppsummering...35

4 3 4 Analyse og konklusjon Innledning Sykehus som organisasjon Faser i en sammenslåingsprosess Helse Nordmøre og Romsdal hva nå? Konflikten Kristiansund Molde Organisasjonskulturelle forhold Ledelsesmessig forankring og oppfølging Timing Sammenfattet analyse hva styrer sykehus? Faglig samarbeid er det ønskelig og mulig? Veien videre Referanser Vedlegg 1. Den interne organiseringen av sykehusene i Molde og Kristiansund sammenlignet med andre norske sykehus. Resultater hentet fra INTORG-databasen...48 Innledning og bakgrunn...48 Overordnet organisering...48 Fullmaktsstruktur...49 Styringsindikatorer...50 Organisering av forsknings- og undervisningsaktiviteten i foretaket.50 Foretakets informasjonsarbeid...50 Foretakets funksjoner...50 Organisering av den medisinske og kirurgiske virksomheten...50 Innledning...50 Intern organisering...51 Forholdet til primærhelsetjenesten...51 Ledig kapasitet...52 Økonomi, budsjett og belønningssystemer...52

5 4 1 Innledning 1.1 Bakgrunn SINTEF har på oppdrag for Helse Nordmøre og Romsdal HF evaluert organisasjonsmodellen for helseforetaket. Evalueringen er gjennomført i perioden 13. februar august Arbeidet er utført av en prosjektgruppe ved SINTEF bestående av seniorrådgiver Jan-W. Lippestad (prosjektleder), forsker Trond Harsvik, forsker Marit Pedersen og seniorforsker Per Kristian Vareide (prosjektmedarbeidere). Prosjekt- og kvalitetssikringsansvarlig har vært forskningssjef Arne H. Eide. 1.2 Mandat, oppdragets faser og arbeidsform I henhold til bestillingen fra Helse Nordmøre og Romsdal, skal dagens organisatoriske modell evalueres ut fra følgende hoveddimensjoner: - Ledelse og beslutningsstruktur - Samarbeid og kommunikasjon (formelt og uformelt) - Effektiv og forsvarlig pasientbehandling med god kvalitet - Faglig utvikling - Effektiv ressursutnyttelse Evalueringsoppdraget har bestått av følgende tre faser: Fase 1. Oppstart Målet i denne fasen var å få utarbeidet en revidert og endelig prosjektplan for evalueringsoppdraget. Endelig prosjektplan skulle legges til grunn og fungere som et styringsdokument for gjennomføringen av evalueringsoppdraget. Arbeidet med planen omfa tte t en spissing a v pro blems tillingene, e n deta lje rt aktivite ts- og tidsplan, sam t fo rde ling av ressurser på de ulike aktivitetene i prosjektperioden. Utarbeidelse av prosjektplanen ble gjennomført i samarbeid med prosjektledelsen og Styringsgruppen i prosjektet. I opplegget for evalueringen la vi vekt på å sikre at ulike synspunkt og perspektiver kom opp, sam t å sikre at sentrale aktører hadde m ulighet til å fremme egne synspunkter. Dette var spesielt viktig i evalueringens innledende fase. I denne fasen inviterte vi avdelingssjefene, brukerutvalget, samarbeidsutvalget og de hovedtillitsvalgte (de tre sistnevnte gruppene utgjorde hver sin referansegruppe i prosjektet) til å svare på spørsmålet: Hva er det viktig å få fram i evalueringen? Denne informasjonen, sammen med bestillingen, dannet rammen og grunnlaget for de temaene som skulle behandles videre i de individuelle intervjuene og fokusgruppeintervjuene i fase 3 (se nedenfor). Fase 2. Kartlegging Et delmål for kartleggingsfasen var å fremskaffe en oversikt over de mål og begrunnelser som ble lagt til grunn for den organisasjonsmodellen som ble innført i 2003, og hvordan den va lgte mode lle n va r tenk t å skulle bidra til bedre måloppnåe lse. Gjennomga ng og presentasjon av styringsdokumenter som lå til grunn for valg av organisasjonsmodell sto sentralt i denne fasen. Et annet delmål for denne fasen var, ved bruk av eksisterende data, å gi en beskrivelse av utviklingstrekk for Kristiansund sykehus og Molde sjukehus i perioden før og etter innføring

6 5 av ny organisasjonsmodell. Vi benyttet her data fra SAMDATA/ NPR for perioden Videre benyttet vi INTORG-databasen, som består av data hentet fra undersøkelser som er blitt gjennomført av SINTEF i samarbeid med Institutt for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo i 1999, 2001, 2003 og Databasen dekker ulike sider ved sykehusenes organisering. Denne databasen har gjort oss i stand til å presentere o rganisasjonsutvik lingen til sykehuse ne i Mo lde og Kristiansund og sammenho lde de tte med andre norske sykehus. Fase 3. Organisasjonsanalyse Målet for denne fasen var å få et bilde av hvordan aktørene hadde opplevd prosessen med innføring av ny organisasjonsmodell, samt sentrale aktørers erfaringer med den nye modellen. Her så vi bl.a. på struktur, ledelse, kultur og prosesser i sammenheng. Videre identifiserte vi styrker og svakheter med eksisterende modell, samt gjennomførte en kartlegging av hvor og hvordan modellen har påvirket foretakets resultater.

7 6 1.3 Om Helse Nordmøre og Romsdal Hovedtrekkene i den organisasjonsmodellen Helse Nordmøre og Romsdal HF har i dag, ble vedtatt i februar 2003 og forutsatt operativ fra og med juni samme år. Foretaket er bygget opp med 13 avdelinger, sam t 3 stabsavdelinger, med hver sin avdelingssjef som rapporterer til adm in is tre re nde direktø r: Foretaksstyret vedtok i juni 2004 følgende funksjonsfordeling mellom sykehusene i Molde og Kris tians und (hente t fra saksfo rele gge t i s tyresak 41/04): Kirurgi Kristiansund sykehus skulle ha følgende seksjoner: - Urologisk seksjon - Ortopedisk seksjon - Gastroenterologisk seksjon Molde sjukehus skulle ha følgende seksjoner: - Gastroenterologisk seksjon - Ortopedisk seksjon - Mamma-/endokrin og plastisk kirurgisk seksjon - Karkirurgisk seksjon Spesielt om enkelte behandlingsformer: Kristiansund: - Komplisert ryggkirurgi/- fiksasjoner - Kneproteseoperasjoner - Proteserevisjoner Molde: - Preoperativ utredning og operasjon for kreft i endetarmen - Primær diagnostikk og behandling av brystkreft - Operasjoner på skjoldbruskkjertel/biskjoldbruskkjertel

8 7 Behandlingen av multitraume ble ikke vurdert. Det ble pekt på at en oppgavefordeling i en akutt og planlagt enhet ville føre til en vesentlig reduksjon av utdanningskapasiteten for spesialister. En slik oppgavefordeling var derfor ikke foreslått. Indremedisin var delt inn i 8 grenspesialiteter og hadde stor grad av øyeblikkelighjelpbehandling. Begge sykehusene måtte ha ett sett av spesialiteter som sikret nødvendig bredde i tilbudet. Nødvendige spesialiteter ved begge sykehusene var kardiologi, lungesykdommer og geriatri. Det var også ønskelig med spesialist i fordøyelsessykdommer og hematologi ved begge sykehusene. Når det gjaldt grenspesialitetene infeksjonssykdommer, nefrologi og endokrinologi, trengte ikke disse være representert ved begge sykehusene. Kristiansund sykehus hadde dialysetilbudet, og det var naturlig at nefrologitilbudet ble utviklet ved dette sykehuset. Når det gjaldt infeksjonssykdommer og endok rino logi, så hadde Mo lde sjukehus gre nspesia liste r a lle rede. Lede rteamet va r e nige om å opprette en egen arbeidsgruppe som fikk som mandat å se nærmere på utviklingen og organiseringen av det palliative tilbudet. Gynekologi/fødetilbudet. Forutsetningen om to fødeavdelinger, noe som også var avdelingens anbefaling, mente en ville styre bemanningen og ressursbruken i stor grad. Begge de to enhetene drev generell gynekologi og fødselshjelp. Det var svært liten forskjell for de to avdelingene innen fødselshjelp. Innen gynekologi var det nødvendig med generell kompetanse, men enkelte planlagte behandlinger med lavt antall pasienter, burde vurderes fordelt mellom enhetene. Dette ville ikke gi økonomisk, men kvalitativ uttelling. Øre-nese-hals/øye/tann-kjeve. I 2004 hadde en allerede stor grad av oppgavefordeling mellom enhetene. Øyetilbudet i Kristiansund ble gitt av privatpraktiserende spesialist. Tannbehandling i narkose ble gitt ved begge sykehusene. Skulle tilbudet ved Kristiansund sykehus opprettholdes, måtte en investere i utstyr ved sykehuset, samt skaffe nye lokaler. De tte syntes en va r vanske lig. Tilbude t gja ldt e t få ta ll pasiente r, og både ut fra plasshensyn og økonom i, mente en at alt tilbud burde legges til Molde sjukehus. Nevrologi. Molde sjukehus hadde foretakets eneste tilbud, og det var ingen grunn til å gjøre endringer. Nevrologisk avdeling hadde også en spesiell funksjon i fylket. Tilbudet til barn og unge Barnemedisin Barnehabilitering. Det ble ikke lagt fram forslag om endringer. Den barnemedisinske sengeposten og barnehabiliteringstjenesten var lokalisert ved Kristiansund sykehus, mens det var barnemedisinske poliklinikker ved begge sykehusene. Avdelingen ville se nærme re på vak tordningen innen ba rnemedisin for å se om e n kunne få de nne me r sam let. Barne- og ungdomspsykiatrien i he lsefo re taket besto i 2004 a v po liklinikke r i Molde og Kristiansund. Barn med atferdsvansker og hyperaktivitet/konsentrasjonsvansker utgjorde en stor del av de henviste til poliklinikken i Kristiansund. Poliklinikken i Molde jobbet spesielt med tidlig forebygging av psykiske lidelser hos barn. Avdelingen hadde også en fam ilieenhet, Sagbakken, som var en fylkesdekkende tjeneste. Oppbygging av akuttilbudet for barn og unge i foretaket skjedde ved Molde sjukehus. Ved Kristiansund sykehus arbeidet en med en utredningsenhet i samarbeid med habilitering og barnemedisin. Spørsmåle t om funksjonsforde ling me llom de to syke husene når de t gjaldt det voksenpsykiatriske tjenestetilbudet ble vurdert som lite aktuelt. Det spesialiserte psykiatriske tilbudet, som var lokalisert på Hjelset, hadde en fylkesdekkende funksjon, og det døgnbaserte akuttpsykiatriske tilbudet var lokalisert ved Molde sjukehus, men dekket Nordmøre og Romsdal. Ved begge sykehusene var det voksenpsykiatriske poliklinikker. Distriktspsykiatrisk senter var lokalisert i begge sjukehusom rådene, og tilbudene var likeverdige. Akuttmedisin. Begge sykehusene var akuttsykehus, noe som medførte at dette tilbudet var viktig å videreutvikle ved begge sykehusene. En hadde mellom 5 og 10 tyngre

9 8 intensivpasienter som det burde gjøres endringer for. Disse burde samles ved en av intensivavdelingene, og ut fra faglige hensyn ble det foreslått at disse ble lokalisert til Molde sjukehus. Fagmiljøene måtte definere hva som ligger i begrepet tyngre intensivpasienter. I tillegg var intensivpasientene ved Molde sjukehus i 2004 lokalisert to steder. Dette var ikke den beste løsningen. Kostnadene ved endringen knyttet seg til endringer som måtte gjøres ved Molde sjukehus for å samle intensivpasientene der. Rehabiliteringsavdelingen. Oppgradering av Aure Opptreningssenter ble vurdert som en viktig satsing, både bygningsmessig, faglig og når det gjaldt økt samarbeid med de kliniske a vdelingene i fo re take t. En oppg ra dering a v Au re o pp tren in gssen te r ku nne b l.a. fø re til nedgang i liggedøgn ved noen av de kliniske avdelingene. Lærings- og mestringstiltak var ett av flere prioriterte områder, og det etablerte Lærings- og mestringssenteret i Kristiansund var organisatorisk tilknyttet rehabiliteringsavdelingen. Radiologi. Innføring av digital kommunikasjon ga en effektiv avdeling som førte til at en kunne gjøre de fleste undersøkelser ved begge sykehusene. Noen undersøkelser krevde at radiolog var til stede. I og med at Kristiansund sykehus ikke hadde radiolog på vakt, måtte noen pasienter utenom vanlig åpningstid få undersøkelser ved Molde sjukehus. Denne ordningen hadde en hatt siden Avdeling for laboratoriemedisin så ingen grunn til å endre på plasseringen av de faglige tilbudene. Det ville si at en ville ha laboratorium for medisinsk biokjemi ved begge sykehusene og labo ra to rie t fo r pa to logi og medisinsk mik robio logi ved Molde sjukehus. 2 Datagrunnlag, metoder, utvalg av informanter 2.1 Innledning Vi har i evalueringen benyttet ulike metoder og samlet inn data fra ulike kilder for å belyse de aktuelle problemstillingene (metodetriangulering). På denne måten forsterkes grunnlaget for å trekke konklusjoner av funnene som gjøres i de ulike delundersøkelsene. Valget mellom kvalitativ og kvantitativ metode, er beskrevet som en dikotomi innen sam funnsvitenskapen hvo r fo rske re ve lge r side ut fra egne prefe ra nse r. De nne de lingen pa sse r imidle rtid då rlig inn i virkelighetens verden, og etter vår vurdering er det en flytende overgang mellom en kvalitativ og en kvantitativ forskningsprosess - med andre ord ikke en ren dikotomi. I praksis vil mange kvalitative forskningsopplegg også ha innslag av kvantitative elementer, og hvor disse elementene står i et komplementært og gjensidig, supplerende forhold til hverandre. Generelt er ikke den ene metoden noe bedre enn den andre, sam tidig som ingen av de to metodene er prinsipielt mer vitenskapelig enn den andre. Vi har nedenfor gitt en kort redegjørelse for de metodene for datainnsamling som er benyttet i denne evalueringen. 2.2 Fokusgruppeintervjuer Fokusgruppeintervjuer er en metode som bl.a. benyttes for å generere hypoteser og problemstillinger fra en utvalgt gruppes ekspertkunnskap. Arbeidet i fokusgrupper kan sammenlignes med et kvalitativt, strukturert gruppeintervju. Målet med dette valget av me tode e r å sam le e t utva lg enke ltpe rsone r fra hve r a v de mest sentra le ak tørgruppene hvor he nsikte n e r å få frem og få diskute rt problemstillinge r som de ulike aktørene e r oppta tt a v. Erfa rin gene med fokusg rupper e r at det raskt gene re res m ye in fo rmas jo n som rep resen te re r et godt grunnlag for systematisering og prioritering av viktige problemstillinger. Fokusgruppene ble gjennomført i perioden 21.mars - 24.mai Vi har gjennom ført 4 fokusgruppeintervjuer med brukere og 5 fokusgruppeintervjuer med ansatte og lede re ved sykehusene i Kristia nsund o g Mo lde. Fokusgruppene va r bredt sammensa tt med he nsyn til fag, a vdeling og sykehus. Temaene for fokusgruppe ne ble drøftet

10 9 med prosjektledelsen, og operasjonalisert med utgangspunkt i konkurransegrunnlaget for evalueringsprosjektet. Hver gruppe har hatt 8-12 deltakere. Fokusgruppene med ansatte og ledere har hatt følgende temaer: - Styring og lede lse, beslutningsstruktur, fullmaktsstruktur, utøvelse av lederrollene, lojalitet, sammenheng mellom strategi og budsjett. Stab, linje og styringsinformasjon: Samarbeid, ressurser og kvalitet. - Faglig kvalitet og kvalitetssikring. Rutiner/prosedyrer for å sikre god pasientbehandling? Hvordan vet man at kvaliteten er god? Hva er godt nok? Hvordan opplever pasientene kvaliteten? Ansattes erfaringer og synspunkter. Helhet og kontinuitet i behandlingen? - Tverrfaglig samarbeid, kommunikasjon og logistikk, samarbeid inte rnt i avdelingene, samarbeid med andre avdelinger, samarbeid med det andre sykehuset, samarbeid med service/ støttefunksjoner, utnyttelse av ressurser (senger, personell) - Eksternt samarbeid. Samarbe id med primærhe lse tjenesten, a vtalespesialiste r, andre sykehus. Hvordan er konkurransesituasjonen med eksterne aktører? Hvordan er sykehusene i stand til å møte denne? - Faglig utvikling, undervisning og forskning. Utvikling/styrking av kompetanse. Rekruttering og hvordan beholde gode fagfolk. Utvikling og bruk av nye behandlingstilbud/diagnostiske metoder/behandlingsmetoder? Hva skal foretaket bli gode på? Hvordan jobbes det med dette? Fokusgruppeintervjuene ble gjennomført i lokaler på sykehusene og varte i vel to timer. Under intervjuene ble det benyttet opptaksutstyr, noe som ble klarert med deltakerne før inte rvjuene s ta rte t. Når det gjelder tema for fokusgruppene med pasienter/brukere, viser vi til punkt 3.5 nedenfor. 2.3 Individuelle intervjuer Vi har g jen nomfø rt sem is truk tu re rte, ind ividue lle in te rvjue r med adm in is tre re nde direktø r, sam t medisinskfaglig sjef og stabslederne for henholdsvis økonomi og fag- og organisasjon. Når det gjelder personalavdelingen, har vi intervjuet tidligere personalsjef i og med at nåværende personalsjef tiltrådte i april Vi har intervjuet 12 avdelingssjefer (på intervjutidspunktet fungerte Anders Pladsen som avdelingsleder for begge de psykiatriske avdelingene), samt leder for Brukerutvalget og et utvalg enhetsledere, ansatte og tillitsvalgte (Dnlf, NSF og Fagforbundet) ved både Kristiansund sykehus og Molde sjukehus. I tillegg er dette supplert med et utvalg telefonintervjuer. I utvalget av informanter har vi dels tatt utgangspunkt i opprinnelig intervjuplan, dels tatt hensyn til innspill fra prosjektledelsen, foretakets ansatte og ledere underveis i arbeidet, og dels gjort et utvalg basert på den kunnskapen som vi ervervet oss i løpet av prosessen. De gjennomgående temaene for intervjuene fulgte de dimensjonene som lå i bestillingen fra oppdragiver (se punkt 2.2 ovenfor), sam t innspill fra styringsgruppen og referansegruppene. Disse intervjuene ble gjennom ført i perioden 4.april 1.juni Etter oversendelse og presentasjon av et første utkast til sluttrapport for styringsgruppen den 8. juni 2006, ble det ut fra et ønske om å forankre evalueringen bedre i organisasjonen, gjennomført ytterligere fem individuelle intervjuer (hvorav to tidligere avdelingssjefer). Det totale datamaterialet utgjorde med dette 40 individuelle intervjuer (mot 30 i den opprinnelige godkjente prosjektplanen). I tillegg til dette er det gjennomført noen korte telefonintervjuer med hovedfokus på hva man har fått til og hva man ikke har fått til i perioden etter 2003 i ulike avdelinger. Til tross for noen tilbakemeldinger med påpekning av skjevheter i utvalget av informanter, representerer utvalget etter vår vurdering en tilfredsstillende bredde med hensyn til fordeling på ledere/ansatte, avdelinger, faggrupper og sykehus.

11 10 Når det gjelder fokusgruppeintervjuer og individuelle intervjuer, har personene vi har ønsket å snakke med, stilt seg til disposisjon for evalueringen. Imidlertid har en travel hverdag for mange av informantene ført til at intervjuene har måtte forskyves noe i tid i forhold til opprinnelig plan. 2.4 Innspill og kommentarer fra ansatte og ledere I gjennomføring av evalueringen la vi til grunn som overordnet tenkning å gi arbeidet en forankring i organisasjonen og å skape legitimitet, gjennom å sikre at ulike synspunkter og perspektiver kom opp, samt å sikre at sentrale aktører hadde hatt mulighet til å fremme egne synspunkter. I tillegg til fokusgruppeintervjuene og de individuelle intervjuene, ble sam tlige lede re o g a nsa tte i Helse No rdmøre og Romsda l invite rt til å komme med innspill og kommentarer gjennom hele evalueringsperioden. Rent praktisk ble dette gjort ved at det på foretakets hjemmeside ble lagt inn en link til SINTEF hvor de som ønsket det kunne skrive inn sine kommentarer og synspunkter. Kommentarene ble oversendt prosjektleder i SINTEF som e-post i anonymisert form (webmas te r@s inte f.no som avsender). Vi mottok 23 kommentarer og synspunkter via webmaster og 3 e-post direkte til SINTEF i evalueringsperioden. 2.5 Observasjon Vi har i evalueringsperioden deltatt på ett ledermøte som observatør. I tillegg har vi vært til stede på dele r a v møte r i SAMU o g Bruke rutva lge t. 2.6 INTORG-databasen INTORG-databasen består av data hentet fra undersøkelser som er blitt gjennomført av SINTEF i samarbeid med Institutt for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo. Første gang slike data ble sam let inn var i 2001, hvor vi også spurte etter organisatoriske forhold for Det ble siden foretatt en ny innsam ling i 2003 og Databasen dekker ulike sider ved sykehusenes organisering fra rene adm inistrative rutiner som budsjett og edb til o rganise ring a v k liniske funksjone r som ulike spesia lite te r, vak tsystemer og ledelsesformer. Denne databasen har gjort oss i stand til å presentere o rganisasjonsutvik lingen til syke husene i Mo lde og Kristiansund fo r pe riode n 1999, 2001, 2003 og 2005 og sammenholde dette med andre norske sykehus. Resultatene fra denne delen av evalueringen er presentert i sin helhet i vedlegg 1 til rapporten. Videre har vi innarbeidet deler av undersøkelsen i resultatpresentasjonen og analysen.

12 Arbeidsmiljøundersøkelsen SINTEF fikk anledning til å komme med forslag til enkelte spørsmål i arbeidsmiljøundersøkelsen som ble gjennomført i HNR ultimo mai SINTEF har, gjennom firmaet Coperio, fått tilgang til noen av de foreløpige resultatene fra undersøkelsen i uke 26 - resultater vi har innarbeidet i rapporten som et supplement til de kvalitative dataene som er samlet inn. De resultatene som er presentert er knyttet til hoveddimensjonene: - Ledelse og beslutningsstruktur (punkt 3.2) - Samarbeid og kommunikasjon (punkt 3.3) - Faglig utvikling (punkt 3.6) Resultatene vi har mottatt fra Coperio omfatter antall svar, gjennomsnittverdi og standardavvik. 2.8 Produktivitet og effektivitet - Indikatorer og utvikling over tid Vi har i analysen belyst i hvilken grad ny organisasjonsmodell for sykehusene i Molde og Kristiansund i 2003 kan ha påvirket produktivitetsnivå og effektivitetsutvikling for den somatiske delen av virksomheten. Problemstillingen ble belyst på to måter: - Presentasjon og diskusjon av produktivitetsindikatorer for Helse Nordmøre og Romsdal Me d pro duk tivite ts indikato re r fo rs tås he r indikato re r fo r pasie ntbeha ndling målt ve d DRG-poe ng se tt i fo rhold til å rs ve rks innsa ts og driftskostna de r. P roduk tivite ts indikato re r for Helse Nordmøre og Romsdal er sammenlignet med tilsvarende indikatorer for Helse Midt-Norge samlet - og også tilsvarende på nasjonalt nivå. Dette er gjort for å vise hvordan produktiviteten i Helse Nordmøre og Romsdal nivåmessig - for hvert år i perioden ligger an i forhold til produk tiviteten i Helseregion Midt-Norge og for landet samlet. Disse indikatorene dreier seg om produktivitet innenfor behandling av pasienter som klassifiseres ved hjelp av DRG-systemet. - Presentasjon og diskusjon av effektivitetsutvikling for Helse Nordmøre og Romsdal Utvikling i effektivitet for Helse Nordmøre og Romsdal er belyst ved hjelp av DEA-analyse (DEA: Data Envelopment Analysis dataomhyllingsanalyse) (1,2) 1. Ved beregning av effektivitetsutvikling inkluderes også poliklinisk aktivitet ved helseforetakene. Dette er gjort for å vise hvordan effektiviteten ved Helse Nordmøre og Romsdal har utviklet seg i perioden sammenlignet med Helseregion Midt-Norge samlet og nasjonalt. Til forskjell fra produktivitetsindikatorene fokuseres det her på utvikling, og ikke nivå. Im idle rtid bø r de t være kons is tens mellom produk tivite ts indikato re ne fo r He lse No rdmø re og Romsdal og effektivitetsutviklingen i perioden Se punkt for omtale av DEA-metoden.

13 12 3 Resultater 3.1 Innledning I presentasjonen av resultatene fra organisasjonsanalysen har vi fulgte de dimensjonene som lå i den opprinnelige bestillingen fra Helse Nordmøre og Romsdal. Under hver av dimensjonene har vi tatt utgangspunkt i de målene en satte seg for organisasjonsendringen i I analysen har vi trukket inn data fra de individuelle intervjuene, fokusgruppeintervjuene, dokumentgjennomgangen, arbeidsmiljøundersøkelsen (analysen er gjennom ført av firmaet Coperio på bestilling fra SINTEF), INTORG-databasen (se også vedlegg 1) og effektivitets- og produktivitetsindikatorene. I presentasjonen har vi i hovedsak rapportert om våre funn for foretaket sett under ett. Innenfor enkelte områder er det im idle rtid sto r fo rsk je ll mellom a vde lingene, noe som da e r kommente rt særskilt. 3.2 Ledelse og beslutningsstruktur Resultater fra individuelle intervjuer og fokusgruppeintervjuer Under denne overskriften satte vi søkelys på tydelighet i beslutnings-, ansvars-, og m yndighetsstrukturen, om avdelingsstrukturen ble opplevd som hensiktsmessig, om den sikret en helhetlig og effektiv styring, hvor synlige lederne var på ulike nivåer, samarbeidet mellom linje og stab, fordeling av fullmakter, om det var en sammenheng mellom strategi, budsje tt, drift og re gnskap, samt utøve lse a v de ulike lede rro llene (bl.a. kombina sjone n a v lede lse o g k linisk virksomhe t). En av føringene som var lagt til grunn for OU-prosessen fram mot vedtaket i februar 2003, va r a t adm inistre rende direk tør ønske t å re duse re anta ll a vde lingssje fe r for å få e n m indre og mer funksjonell ledergruppe. Med organisasjonsmodellen som ble innført i 2003, ble direktørens kontrollspenn redusert fra 33 til 13 avdelingssjefer. Så hvis målet var en reduksjon, så har en oppnådd dette. På spørsmål om hva som var bakgrunnen for og rasjonalet bak de organisasjonsendringene som ble gjort i 2003, oppgir flere av informantene redusert kontrollspenn for direktøren eller å gjøre det enklere for direktøren som eneste grunn til endringen. På spørsmål om hvordan ledergruppa fungerer, er det en generell oppfatning at gruppa har beveget seg i riktig retning når det gjelder å gjennomføre diskusjoner av mer felles interesse, selv om en ennå har et stykke å gå med hensyn til drøfting og beslutninger knyttet til strategiske spørsmål. Møtene i gruppa bærer i hovedsak preg av gode diskusjoner, opptatthet av foretaket og lite kamp avdelingene i mellom, selv om enkelte peker på at en fortsatt ser tendenser til hva en kaller imperiespill. Et moment som trekkes fram av informanter ved begge sykehusene, er at en i lederteamet har for få leger, noe som begrenser mulighetene for gode diskusjoner omkring medisinskfaglige spørsmål. Samtidig er det en erkjennelse av at det er og har vært vanskelig å rekruttere leger til disse stillingene (tre leger som var avdelingssjefer har fratrådt sine stillinger i perioden etter 2003). Erfaringene bl.a. fra intervjuer med tidligere avdelingssjefer viser også at det er vanskelig å kombinere så vidt krevende lederjobber med klinisk virksomhet. Dette, kombinert med manglende administrative støttefunksjoner har gjort det vanskelig å ivareta ledelsesfunksjonen og den daglige driften av avdelingen. Videre pekes det på at lederteamet bære r preg a v a t en i anse tte lse a v avdelingssjefene va lgte å ta hensyn til fle re fak tore r som for eksempel faglig og geografisk bredde, i tillegg til lederkompetanse. Vektlegging av så vidt ulike hensyn, har ført til at noen er m isfornøyd med sammensetning av lederteamet ( for få leger, for mange fra Molde osv.).

14 13 Til grunn for endringene i 2003 la en et prinsipp om delegering av ansvar og oppgaver, hvor beslutningsm yndighet skulle plasseres så nær pasienten som mulig. Ledelse skulle tilpasses kompetanseorganisasjoner, og omfatte både strategisk, faglig, mellommenneskelig og adm inistrativ ledelse, herunder styring av økonomiske ressurser. Organisasjonsmodellen skulle bidra til å styrke lederfunksjonen i organisasjonen uten at det svekket den faglige ledelsen som skulle ha en sentral plass i den samlede styringen av organisasjonen. Det skulle også tilstrebes tverrfaglige lederteam på alle nivå. Ansvar for personalsaker (unntatt fastsettelse av lønn), økonomi og fag er delegert til avdelingssjefene og videre til enhetslederne. Beslutnings-, ansvars- og myndighetsstrukturen synes i hovedsak å være klar blant enhetsledere og avdelingssjefer, men enkelte etterlyser at lønnsfastsettelse burde vært delegert til de som har ansettelsesm yndighet (avdelingssjefene). Lønn blir ansett som et viktig verktøy for lederen når det gjelder å kunne rek ru tte re og beholde fag fo lk. Blan t e nhe ts lederne reg is tre re r vi a t lærings p rosessen har vært tung og enkelte har følt seg alene med det ansvaret og de oppgavene de ble tillagt. Sentral stab beskriver samarbeidet med avdelingssjefene som godt, men peker på at det er et stykke vei å gå når det gjelder enhetsledernes kompetanse og vilje til å ta det ansvaret som fø lge r a v ro llen som lede r. De t a t e nhe tslede re (tidlige re a vde lingssykepleie re ) e r blitt tillagt flere oppgaver og økt ansvar, er imidlertid noe som i stor grad må tilskrives fjerning av oversykepleiernivået og ikke organisasjonsmodellen fra Videre er det en del usikkerhet i organisasjonen knyttet til organiseringen av legene og bruk av seksjonsoverlege som stillingskategori. Dette blir særlig tydelig innen legetunge avdelinger som akuttmedisin, kirurgi og medisin. Legene rapporterer her direkte til avdelingssjef. Blant legene er det usikkerhet knyttet til hvem de skal henvende seg til og rådføre seg med i det daglige når det gjelder å fatte beslutninger som er relatert til det medisinskfaglige systemansvaret. Legene har derfor i deler av perioden organisasjonsmodellen har vært i virksomhet operert med seksjonsoverleger som et slags ledernivå, men kun med et faglig ansvar. Men som en tidligere avdelingssjef uttrykker det: Seksjonsoverlegen er bærere av et fagområde, men dekker ikke det bredere ansvaret som va r tillagt a vde lingso ve rlegene. Seksjo nso ve rlege e r imidle rtid e t lede rnivå som fo rmelt ikke eksisterer i organisasjonen, og i den senere tid har seksjonsoverlegene heller ikke fungert i disse mer uformelle stillingene på en del fagområder. Videre er det også slik at flere enhetsledere som er sykepleiere også titulerer seg som avdelingssykepleiere. Avdelingene har i varierende grad etablert formelle fora under avdelingssjefnivå. Det er vårt inntrykk at avdelingsråd, LAMU og organer for tillitsvalgte ikke fungerer ved flere av avdelingene. Det har blant annet medført at enhetsledere ved sykehusene ikke har sittet i møte med hverandre annet enn noen få ganger i løpet av de siste tre år. I disse tilfellene er det vanskelig å se at avdelingssjefer har det nødvendige støtteapparatet for å utøve ledelse på en god måte. Fra flere hold etterlyses ledere både på avdelings- og enhetsnivå som kan ta beslutninger og se til at disse blir fulgt opp. Videre stilles det spørsmål om ledere som kun bruker deler av arbeidstiden sin til å lede enheter med flere hundre ansatte faktisk har tid nok til å utføre lederoppgavene på en tilfredsstillende måte. I forlengelsen av dette etterlyses ledernes tilstedeværelse og tilgjengelighet. Det oppleves som et paradoks når det på den ene siden er enhetsledere som mener det er nødvendig å ivareta lederjobben på heltid, samtidig som en har avdelingssjefer som mener å kunne fungere som ledere på deltid. Videre blir det stilt spørsmål om prosessen med å velge ut ledere er god nok slik at man sikrer seg at lederne man får har gode nok lederkvalifikasjoner. Det stilles spørsmål om alle ledere har hatt nødvendig organisasjonskompetanse til å gjennomføre endringsprosessen som im plementeringen av den nye organisasjonsmodellen fordret. På den annen side viser intervjuer med tidligere avdelingssjefer at en har gått inn i stillingen med gode forsetter og vilje til å få til endringsprosesser, men hvor gjennomføringen har blitt umuliggjort av motstand langt ut over det forventede. Dette har vært en av grunnene til en relativt stor gjennomtrekk av ledere i enkelte av avdelingene.

15 14 Ledere som pådriver for faglig utvikling etterlyses. Dette kobles til strategi for og styring av avdelingene og foretaket som helhet. Fra enkelte informanter formidles et inntrykk av at alt er bra så lenge økonomien er i boks. I forlengelsen av dette framheves også ledernes ansvar for at helsetjenesten som ytes er av god kvalitet. Vi kan koble dette til betegnelse klinisk lederskap (clinical governance 2 ). I k linisk lede rskap legges de t vek t på a t lede lsen må kunne svare for kvaliteten for tjenesten ovenfor omverden, noe som igjen krever mer gjennomsiktige organisasjoner med en åpenhetskultur og en læringskultur. Videre følger det at ledelsen også må arbeide med utvikling av så vel gode systemer som sikrer god kvalitet og som registrerer avvik og iverksetter korrigerende tiltak. Dette krever igjen at lede lsen også må a rbe ide med o rganisasjonskulture lle fo rho ld, som å penhe t, ansva rlighe t, læringsorientering og det å gå fra en skyldplasseringsorientert kultur til en kultur som aksepterer kontinuerlig læring og forbedring. På en annen side blir det også hevdet at det i enkelte deler av organisasjonen har vært vanskelig å få med seg fagfolk til å samarbeide om faglig utvik ling på tve rs a v sykehuse ne. De t blir da sa gt a t ikke a lle ønske r a t slike initia tiv skal lykkes. Dette kommer vi tilbake til under punkt 3.3 (samarbeid og kommunikasjon). Et tema for intervjuene og fokusgruppene var vektlegging av utvikling versus økonom i, budsjett og effektivisering. Bildet er her ikke entydig. I flere avdelinger og fagområder har det vært vilje til samarbeid, fagutvikling og det å lære av hverandre, skape en felles faglig plattform osv. Men på den annen side trekker flere av informantene fram at den faglige utviklingen har måttet vike plassen for budsjett- og økonomifokusering, noe som imidlertid ikke er spesielt for Helse Nordmøre og Romsdal, men en generell trend i regionen og på landsbasis. Videre blir det også hevdet at for lite fokus på utviklingsperspektivet kan tilskrives mangelen på stabilitet og kontinuitet på avdelingssjefsnivå og at ansatte og ledere i organisasjonen har brukt mye av sin energi på den mistilliten og mistenksomheten som har preget flere av fagmiljøene de siste årene. Stor motstand mot endring og problemer med å rekruttere fagfolk har satt sitt preg på nåværende og tidligere avdelingssjefers hverdag. Ord som stagnasjon og utforbakke benyttes for å beskrive situasjonen. Som eksempel på dette trekkes bl.a. fram at en på indremedisin har mistet spesialister innen geriatri og infeksjonsmedisin, noe som et stykke på vei beskrives som et resultat av den uro og mistillit som ha r prege t de le r a v fa gmiljøe ne. Når det gjelder vedtak og etterlevelsen av disse, er vårt inntrykk at det innenfor deler av foretaket eksisterer en holdning som tillater at vedtak ikke følges opp eller at beslutninger blir gjenstand for omkamp på et senere tidspunkt. Det synes som om manglende implementering av vedtak sjelden får noen konsekvenser. Ett eksempel på dette er vedtak om at personer fra stab skal oppholde seg på begge sykehus i løpet av en arbeidsuke uten at dette skjer i praksis. Det vises også til at budsjettoverskridelser ikke får noen konsekvenser for den enkelte avdeling eller enhet Resultater fra arbeidsmiljøundersøkelsen I a rbe idsmiljøunde rsøke lsen ble info rmante ne bedt om å si se g enige e lle r uenige i e t utva lg utsagn på en skala fra 1 (helt uenig) til 6 (helt enig). Vi har nedenfor presentert et utvalg resulta te r med re le vans fo r Ledelse og beslutningsstruktur. Vi gjør oppmerksom på at antallet svar er relativt lavt innenfor enkelte informantgrupper. Coperio opplyser i denne forbindelse at en opererer med en minimumsgrense på 5 svar for at de er tatt med i beregningen og presentasjonen. Mangel på informasjon om hvilke beslutninger som fattes og begrunnelse for hvorfor de fattes ble i intervjuene trukket fram som en av grunnene til m isnøye med og mistillit til ledelsen i avdelingene og på foretaksnivå. Informantene ble i arbeidsm iljøundersøkelsen bedt 2 Begrepet dukket først opp i Blair-regjeringens White paper: A first class service: quality in the NHS, og ble definert slik: "A framew ork through which NHS organisations are accountable for continually improving the quality of their services and safeguarding high standards of care by creating an environment in which excellence in clinical care will flourish."

16 15 om å ta stilling til utsagnet: Jeg er godt informert om beslutninger og hvorfor de er tatt. Resultatene viser en gjennomsnittverdi på 3.8 og en relativt stor spredning i informantgruppen (standardavvik 1.4). Det er ut fra resultatene grunn til å tro at det ikke er ree lle fo rsk jelle r mellom de to sykehuse ne. Enighe ten e r stø rst i Rehabilite ringsa vde lingen og minst i Akuttmedisinsk avdeling. Men også i Radiologisk avdeling, samt avdelingene for kirurgi og medisin er enigheten lav. De som er minst enige i utsagnet er gruppen Lege /psyko log/fa rmasøyt i Akuttmedisinsk a vde ling, mens de mest enige e r Andre faggrupper i Rehabiliteringsavdelingen, samt gruppen Lege/psykolog/farmasøyt i Avdeling fo r vokse npsyk ia tri o g i Ne vro logisk a vdeling. Intervjuene og fokusgruppene avdekket som nevnt ovenfor variasjoner fra faggruppe til faggruppe og fra avdeling til avdeling med hensyn til fornøydhet med ledelsen. Arbe idsm iljø unde rsøkelse n inneho ldt en rekke spø rsmål elle r utsa gn vedrø re nde vurde ring a v enhetsleder og avdelingssjef. Når det gjelder utsagnet Alt i alt er jeg fornøyd med lederen ved min enhet, så viser resultatene en gjennomsnittverdi på 4.5 og en relativt stor spredning i informantgruppen (standardavvik 1.3). Uttrykket leder ved m in enhet kan ha blitt forstått forskjellig fra avdeling til avdeling og fra faggruppe til faggruppe, og resultatene gjelder da for ledere på ulike nivåer innen en avdeling. I spørreskjemaet ble det presisert at det med m in leder menes den som har personalansvar. Det er grunn til å tro at det ikke er reelle forskjeller mellom de to sykehusene. Ser en på svarene fra avdelingene uavhengig av faggruppe, e r e nighe ten stø rst i Rehabilite ringsa vde lingen (5.3) og m inst i Akuttmedisinsk a vde ling (4.1). Men også i Kirurgisk a vde ling, sam t Avde ling fo r labo ra to riemedisin og Avde ling fo r Ø re -nese -ha ls/ ø ye/ tann-k je ve e r enighe ten la v. Splitte r en opp sva re ne på faggruppe og avdeling, ser en at gruppen Lege/psykolog/farmasøyt i Kirurgisk avdeling er de som er minst enig i utsagnet (3.0), mens de mest enige er gruppen Lege/psykolog/farmasøyt i Nevrologisk avdeling (5.6). Når det gjelder Nevrologi er det for øvrig stor grad a v e nighe t også i gruppen Andre faggruppe r (5.0). I oversikten nedenfor har vi sammenstilt resultatene for hver avdeling og fordelt det på faggrupper. Alt i alt er jeg fornøyd med leder ved min enhet Alle faggrupper Lege/psyko/ farmasøyt Alle andre faggrupper Akuttmedisinsk avdeling Avdeling for voksenpsykiatri Avdeling for Barn og unge Distriktspsykiatrisk avdeling Avdeling for Driftsservice Avd. for fødselshjelp og kvinnesykdommer Kirurgisk avdeling Avdeling for Laboratoriemedisin Medisinsk avdeling Nevrologisk avdeling Radiologisk avdeling Rehabiliteringsavdeling ØNH, øye, tann/kjeve Der det ikke er anført noen verdi skyldes dette enten at de nevnte faggruppene ikke er representert i avdelingen, eller at de er representert men at antallet svar er færre enn 5. I de analysene som SINTEF har bestilt, inngår 19 utsagn som omhandler ulike sider ved ledelse hvor alle utsagnene innledes med Min leder.. Et hovedinntrykk er at innen Medisin, Kirurgi, Akuttmedisin og Radiologi er både gruppen Lege/psykolog/farmasøyt og Andre faggrupper mer negative enn gjennomsnittet for alle som har deltatt i arbeidsmiljøundersøkelsen, og gruppen Lege/psykolog/farmasøyt er mer negative enn Andre faggrupper innen de fire avdelingene. Når det gjelder Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer og Nevrologisk avdeling kan en i hovedsak si at inntrykket er det motsatte: Begge de to faggruppene er mer positive (mer enige i utsagnene) enn

17 16 gjennomsnitte t fo r a lle som e r med i a rbe idsm iljøunde rsøke lsen, noe som gjelde r fo r a lle eller klart de fleste av de 19 utsagnene. Et annet funn er at innen Nevrologisk avdeling så er Lege/psykolog/farmasøyt mer positive enn Andre faggrupper i 17 av 19 utsagn. Det samme gje lde r i 10 a v 19 utsagn innen Avde ling for fødse lshje lp og k vinne sykdommer. Som nevnt innledningsvis, satte vi i evalueringen søkelys på samarbeidet mellom linje og stab, om a vde lingssje fe r og enhe tslede re fikk den støtte fra staben som e n hadde behov for i utøvelse av lederskap. Fra arbeidsmiljøundersøkelsen trakk vi ut tre utsagn som relevante i denne forbindelse: I de t første utsa gne t ble informantene bedt om å si se g enige e lle r ue nige i: Alt i alt er jeg fornøyd med personalfunksjonen. Resultatene viser en gjennomsnittverdi på 4.0 med et standardavvik på 1.2. Det synes som om det ikke er noen reell forskjell mellom de to sykehusene. Enigheten er størst i Rehabiliteringsavdelingen (4.8) og m inst i Akuttmedisinsk avdeling (3.6). Ser en på svar fordelt på faggruppe, så er det gruppen Lege/psykolog/farmasøyt i Medisinsk avdeling som er klart minst fornøyd med personalfunksjonen (2.3). Til sammenligning har Lege/psykolog/farmasøyt innen Nevrologisk avdeling en skåre på 4.2. I det andre utsagnet ble informantene bedt om å si seg enige eller uenige i: Alt i alt er jeg fornøyd med økonomifunksjonen. Resultatene viser en gjennomsnittverdi på 3.7 med et standardavvik på 1.3. Heller ikke her synes det å være noen reell forskjell mellom de to sykehusene. Enigheten er størst i Rehabiliteringsavdelingen (4.6) og m inst i Akuttmedisinsk avdeling (3.0) og i Medisinsk avdeling (3.2). Blant faggruppene er Lege/psykolog/farmasøyt innen Medisinsk avdeling og Andre faggrupper innen Akuttmedisinsk a vde ling de som e r m inst fornøyd (henholdsvis 2.8 og 2.9). De som e r mest enige i utsagnet er Andre faggrupper i Rehabiliteringsavdelingen (4.6) og Lege/psykolog/farmasøyt i Distriktspsykiatrisk avdeling (4.4). I det tredje utsagnet ble informantene bedt om å si seg enige eller uenige i: Alt i alt er jeg fornøyd med kvalitets- og fagutviklingsfunksjonen. Resultatene viser en gjennomsnittverdi på 3.8 med et standardavvik på 1.2. Enigheten er også her størst i Rehabiliteringsavdelingen (4.4) og minst i Akuttmedisinsk avdeling (3.3) og i Medisinsk avdeling (3.4). Splitter en opp resultatene på faggrupper, så er det gruppen Lege/psykolog/farmasøyt i Medisinsk avdeling som er klart minst fornøyd med kvalitets- og fagutviklingsfunksjonen (2.1). Til sammenligning har Lege/psykolog/farmasøyt innen Avdeling for voksenpsykiatri en skåre på 4.1. Resultatene viser at fornøydheten med støttefunksjonene er tydeligst uttalt i Rehabiliteringsavdelingen og misnøyen kommer tydeligst fram i gruppen Lege/psykolog/farmasøyt i Medisinsk avdeling. Av de individuelle intervjuene og fokusgruppene kom det fram at en jevnt over var fornøyd med økonomifunksjonen (les: økonom ia vde lingen i sentral sta b) sam tidig som misnø yen va r tyde lige re utta lt nå r de t gja ldt personalfunksjonen (les: personalavdelingen i sentral stab). Videre var vårt inntrykk at informantene opplevde at Kvalitets- og fagutviklingsfunksjonen levde en relativt anonym tilværelse. Resultatene fra arbeidsmiljøundersøkelsen gir et litt annet bilde. Dette kan skyldes flere ting. For det første kan informantene ha oppfattet for eksempel personalavdeling og personalfunksjon som to forskjellige ting. Etter det vi kjenner til er det ved noen av avdelingene ansatte som ivaretar stabsfunksjoner, men som ikke er tilknyttet sentral stabsavdeling (som var utgangspunktet for intervjuene). Her kan med andre ord informantene ha tenkt på forskjellige ting avhengig av hvilken avdeling de er ansatt i. For det andre omfa tte r a rbe idsm iljøunde rsøke lsen a lle lede re og ansa tte i He lse No rdmøre og Romsdal, mens vi i intervjuene konsentrerte oss i hovedsak om avdelingssjefer og enhe tsle de re. Utva lge t i de to unde rsøke lse ne e r med a ndre ord forsk je llig.

18 Samarbeid og kommunikasjon (formelt og uformelt) Resultater fra individuelle intervjuer og fokusgruppeintervjuer Til grunn for de organisatoriske endringene man gjorde i 2003, lå prinsippet om å etablere en fleksibel organisasjon som la til rette for samhandling og godt samspill mellom ulike enheter og fag, også med eksterne samarbeidspartnere. Videre skulle det sikres god kommunikasjon og dialog på alle nivå og mellom nivå. En sentral føring var også at etablering av helseforetaket skulle gi gevinst (faglig og økonim isk) ved at oppgaver og tjenester ble bedre samordnet mellom de to sykehusene I vår evaluering satte vi søkelys bl.a. på samarbeid internt i avdelingene på tvers av geografi (bruk av personell, pasientflyt o.a.), organisasjonsidentitet, omfang og kvalitet på samarbeidet med primærhelsetjenesten, hvordan beslutninger ble fattet og fulgt opp, bruk av formelle og uformelle kanaler for ytring, samt hva som fremmet og hemmet samarbeid i organisasjonsmodellen. De ansatte i Helse Nordmøre og Romsdal er gjennom Arbeidsavtale mellom Helse Nordmøre og Romsdal og (ansattes navn) a nsa tt i he lsefo re take t, med fø lgende presise ring avdeling for tiden:. Erfaringene så langt viser at det i liten grad praktiseres bruk av personell på tvers av de geografiske enhetene Kristiansund sykehus og Molde sjukehus. I den grad det forekommer, så er dette basert på frivillighet. Informantene trekker ofte fram Radiologisk avdeling når de blir spurt om eksempler på og erfaringen med bruk av personell på tvers. En av hovedgrunnene for at en ikke har kommet lengre enn man har, mener en skyldes uenighet med hensyn til avtaleforståelsen og hva en legger i formuleringen avdeling for tiden. En annen forklaring som trekkes fram på hvorfor en ikke har kommet lenger på dette om råde t, e r a t fagm iljøene ved de to sykehusene e r små, a t en innen enke lte fagom råde r ha r en stor andel øyeblikkelig-hjelp, at det ofte forekommer overbelegg ved begge sykehusene, og at en derfor trenger det personellet man har til en hver tid. Flere avdelinger rapporterer om samarbeid mellom enhetene som er lokalisert i Molde og Kristiansund. Driftsservice og laboratoriemedisin er to av disse. Her framhever informantene at det har pågått et utstrakt arbeid med samordning av standarder, rutiner og prosedyrer. Dette skal ha gitt resultater både med hensyn til økt kvalitet, men også bedret ressursutnyttelse. I begge disse avdelingene blir det hevdet at utvikling og innføring av felles kvalitetssikringssystemer har vært avgjørende for å få til et godt samarbeid mellom enhe tene. Fe lles systeme r som sik re r færre fe il og m isforståe lse r gir også bedre t effek tivite t. Innen radiologisk avdeling er det felles personalressurser som sikrer at det er radiologer som kan yte tjenester både til Kristiansund og Molde. Likeledes framheves Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer og Psykiatri som avdelinger der en har realisert noe av intensjonen bak organisasjonsmodellen. Det har vært arbeidet med å finne fram til en felles faglig kultur. Innenfor DPA sies det at en har arbeidet noe med å samordne behandlingsformene på tvers av de syv geografiske enhetene i avdelingen, men større samdriftsfordeler har det vært vanskelig å hente ut delvis på grunn av store problemer med å bemanne spesialiststillingene ved de fleste enhetene. Til dette kan det også tilføyes at en innen psykiatrien har hatt samarbeid mellom enhetene også før organisasjonsmodellen ble innført, og at modellen i seg selv ikke har blitt oppfattet som noen trussel mot noen av enhetene med tanke på nedleggelse eller funksjonsfordeling. Innen avdelingene for akuttmedisin, kirurgi og medisin er det lite samarbeid innen avdelingene mellom sykehusene, og fra enkelte hold hevdes det også at det samarbeides mindre nå enn før organisasjonsmodellen ble innført. Det vises til at skepsisen mellom sykehusene e r stor, og a t forslag til sama rbeide blir tolke t som e t første sk ritt til å legge ned den aktuelle funksjonen ved ett av sykehusene. Videre vises det til eksempler der det ikke har blitt samarbeidet om overføring av pasienter hvor det var fare for brudd på ventetidsbestemmelser selv om det var ledig kapasitet ved det andre sykehuset.

19 18 Når det gjelder organisering av operasjonsavdelingen som var ulikt organisert ved de to sykehusene i 2003 gikk administrerende direktør i sitt saksframlegg i februar 2003 inn for at denne virksomheten ble samordnet i en felles enhet på tvers av sykehusene. Direktøren mente at operasjonsavdelingen ikke burde etableres som en egen avdeling, men sammen med ente n kirurgisk a vdeling elle r ak uttmedisinsk/ane stesia vdeling. Ope rasjo nsa vde lingen inngikk i et nært samarbeid og samspill med begge disse avdelingene, og administrerende direktør ønsket å bruke noe mer tid på å avklare den organisatoriske plasseringen av operasjonsavdelingen - bl.a. ønsket en å diskutere dette mer utførlig med de respektive fagmiljøene ved de to sykehusene. Operasjonsavdelingen ble senere vedtatt lagt til Akuttmedisinsk a vde ling. Vå re info rmante r e r de lt i syne t på he nsiktsmessighe ten ved en slik organisering. Enkelte mener det skaper uoversiktlighet med hensyn til ansvarsforhold når en skal koordinere innsats fra fagpersoner fra ulike enheter og avdelinger, samtidig som det kan skape uklarhet omkring ansvar for pasient og pasientforløp. Andre igjen mener at som en flerbruksoperasjonsavdeling, så bør den ikke legges direkte under for eksempel kirurgisk avdelings ansvarsområde da dette kan føre til spekulasjoner om at kirurgisk avdeling bevisst eller ubevisst vil prioritere kirurgisk virksomhet innenfor eget ansvarsområde. Våre informanter, bl.a. innenfor Akuttmedisinsk avdeling, peker på at det har vært meget vanskelig å få til samarbeidsforum for samkjøring av den operative virksomheten, til tross for at dette har vært forsøkt å få til både av nåværende og tidligere avdelingssjef. Innen Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer beskrives den vedtatte organisasjonsmodellen å ha lagt grunnlaget for et faglig samarbeid et samarbeid en ikke hadde tidligere. Samarbeidet om sommerstengning av fødeavdelingen fungerer stort sett greit, selv om ordningen har støtt på en del motstand. Avdelingen synes fortsatt å være i en innkjørings- og etableringsfase rent organisatorisk og samarbeidsmessig, og en ser for seg utvidet samarbeid bl.a. med overføring av pasienter, når en har oppnådd tilstrekkelig stabilitet i bemanningen ved begge sykehusene. Både fra Molde og Kristiansund blir det hevdet at sykehusene står overfor en rekke utfordringer når det gjelder relasjonen til primærhelsetjenesten. Det oppleves som om presset fra primærhelsetjenesten er økende, og at foretaket ikke har en felles strategi for hvordan man skal få til et best mulig samarbeid. Dette gjør at den enkelte helsearbeider må finne ut hvordan man skal håndtere henvisninger og andre henvendelser fra primærhelsetjenesten på en måte som gagner det enkelte sykehuset. Blant annet opplever mange at sykehusene i økende grad blir benyttet som avlastningsinstitusjon for kommunen når det er stort press der. IT-systemene ved foretaket og ute i kommunene kommuniserer ikke med hverandre. Videre er det et inntrykk at det er innleggelser fra sykehjem som kunne vært unngått dersom legedekning hadde vært bedre for sykehjemmene. Sykehusene har overbelegg, men inntrykket er at foretaket ikke har iverksatt konkrete tiltak for å løse disse problemene. Enheter ved sykehusene har im idlertid på en rekke om råder utviklet forskjellige samarbeidsformer mellom sykehus og primærhelsetjeneste som ansees som hensiktsmessige. Ved ett av sykehusene er det et samarbeidsforum mellom kommunene og sykehuset som fungerer. Innen psykiatrien gjelder dette for begge sykehusene. Her er det møter mellom avdelingene og kommunene ca. én gang i måneden. På disse møtene diskuteres både organisering av tjenestetilbudet og enkeltpasienter. Disse møtene er medvirkende til at man kan unngå både henvisninger til polikliniske konsultasjoner og innleggelse r. Labo ra to rieko nsulento rdninge n som a vde ling fo r la bo ra to riemedisin ha r e table rt, he vdes å fo renk le a rbeide t både fo r sykehuset o g primærhe lse tjene ste n. Vide re synes det som om det er mange ideer til tiltak som kan bedre samarbeidet, men det gjenstår å få disse realisert. Eksempler på dette er praksiskonsulenter på sykehuset, allmennpraktikere i sideutdanning, at sykehuset overtar ansvaret for tilsynet av sykehjemmene de r legedekning e r då rlig, samordning i fo rbinde lse med fe riea vvik ling og samordning a v medisinsk teknisk utstyr (jf. a rbe ide t som e r gjo rt innen labo ra to riemedisin). Det e r til nå hente t ut få ge vinste r i tilknytning til samarbe ide t med prim ærhe lse tje nesten i løpet av den tiden organisasjonsmodellen har vært virksom. Langt på vei er det utarbeidet forskjellige rutiner bl.a. i forbindelse med utskrivinger og informasjon til prim ærhelsetjenesten ved hvert av sykehusene, og også innenfor samme avdeling. Det opereres med separate logistikkenheter og ventelister innenfor en og samme avdeling, og

20 19 flytting av pasienter mellom sykehusene avhengig av variasjoner i ressurstilgang, forekommer i meget liten grad. Noe av grunnen til dette kan relateres til manglende sama rbeid og samo rd ning in te rn t i fo retaket, det være seg både mellom a vdelinger og innenfor samme avdeling. Når det gjelder Avdeling for Voksepsykiatri så har en hatt et samarbeid med kommunene i en årrekke uavhengig av organisasjonsmodell, men viser til at det er meget store forskjeller fra kommune til kommune med hensyn til hvor godt det lokale tilbudet og mottakerapparatet er bygget ut. Når det gjelder andre eksterne parter, synes det som om sykehusene har noen utfordringer med hensyn til konkurranse og pasientlekkasje. For eksempel er vi blitt gjort kjent med at sykehusene har kort eller ingen ventetid for de fleste radiologiske undersøkelsene, men at mange fastleger anbefaler private røntgeninstitutter framfor sykehusene. Sykehusene går med dette glipp av inntekter. En annen side ved dette er at driften av disse instituttene delvis er avhengige av at personell ved sykehusene også arbeider for disse. Et annet eksempel er barn som kunne vært henvist til Kristiansund, men som i stedet blir henvist til Ålesund. Flere av legene vi har intervjuet i de kliniske avdelingene peker på at pasientlekkasjen er blitt mer merkbar, og da i særlig grad i forhold til sykehuset i Ålesund og St. Olavs hospital. De formelle kommunikasjonskanalene er lagt opp i henhold til avdelings- og linjestrukturen i helseforetaket og lojaliteten i forhold til denne strukturen beskrives og oppleves i flere avdelinger som god fullmaktene som er gitt og beslutningene som fattes blir fulgt. Når vi i inte rvjuene k ommer inn på spø rsmål om en gå-ute nom-kultur og eksemple r på illo ja lite t i de le r a v o rganisasjonen, a vhe nge r sva re ne a v hvilke ek semple r vi trekke r fram, hvem som i ulike s ituas jone r ha r utta lt seg og ved hvilket s ykehus info rmante n ha r s itt a rbe idssted. Det som av enkelte omtales som klart illojalt, beskrives av andre som en nødvendighet fordi vi når jo ikke fram med meningene våre på annen måte. Flere spør seg om hvorfor ikke ledelsen tidlig i prosessen tok tak i denne gå-utenom-kulturen, men lot grupper og enkeltpersoner få uttale seg etter eget forgodtbefinnende og slippe unna med det. En forklaring som trekkes fram på at en har sett en slik utvikling, er at deler av organisasjonsmodellen ikke har vært eller er på plass med andre ord at det ikke har vært tydelig nok hvem som har ansvar for hva Resultater fra arbeidsmiljøundersøkelsen I arbeidsm iljøundersøkelsen ble informantene bedt om å si seg enige eller uenige i utsagnet Vi har gode nok interne møteplasser for faglig utveksling, samarbeid og organisasjonsutvikling. Slik vi ser det inneholder dette utsagnet møteplasser for tre forskjellige temaom råder; faglig utveksling er noen annet enn samarbeide som er noe annet enn organisasjonsutvikling. Dette betyr også at svarene ville kunnet vært annerledes dersom utsagnet var blitt splittet i tre. Videre er det grunn til å anta at det er flere avdelinger som eksempe lvis ha r møteplass for faglig utveksling enn en møteplass for orga nisasjonsutvik ling. Resultatene fra undersøkelsen viser på en skala fra 1 (mest uenig) til 6 (mest enig) - en gjennomsnittverdi på 3.4 for hele utvalget, med et standardavvik på 1.4. Det synes heller ikke her å være noen reell forskjell mellom de to sykehusene. Ser en på resultatene for avdelingene, så er enigheten størst i Radiologisk avdeling (4.4) og Rehabiliteringsavdelingen (4.1) og minst i Ø re-nese-hals/øye/tann-kjeve avdelingen (2.6). Men også i Akuttmedisinsk avdeling (2.8), samt avdelingene for Kirurgi, Medisin og Nevrologi er enigheten lav (henholdsvis 2.8, 2.7 og 2.8). Når det gjelder faggruppene, så er det er gruppen Lege/psykolog/farmasøyt i Medisinsk avdeling som er minst enige i utsagnet (2.0), mens de mest enige er Andre faggrupper i Radiologisk avdeling (4.5). Distriktspsykiatrisk avdeling er den avdelingen hvor begge faggruppene er meste enige i sine svar og skårer relativt høyt (verdien 4.0 for begge gruppene).