Ved symptomrettet anamnese finner du intet som tilsier at hun feiler noe akutt alvorlig, og du skjønner ikke hva som er problemet hennes.

Transkript

1 Oppgave 1 Allmennmedisin (8 poeng) Du er turnuslege i distrikt. Det er sent på arbeidsdagen, og du har vakt. Et sykebesøk hos en eldre, skrøpelig pasient venter allerede, og du prioriterer å tilse denne pasienten så fort som mulig. Du tar inn dagens siste pasient på kontoret, en 23 år gammel kvinnelig student som bestilte ø.hj. time i morges. Hun kommer pga. hodepine, periodevis litt kvalme og av og til hjertebank, noe hun synes er skremmende. Plagene har kommet og gått de siste par uker. Du ser av journalen at det har vært en del forskjellige legekontakter de senere år for underlivsplager, magesmerter og nakke/skulder smerter. Hun hadde en provosert abort for tre år siden og bruker nå P piller. For øvrig ingen alvorlig sykdom. Ved symptomrettet anamnese finner du intet som tilsier at hun feiler noe akutt alvorlig, og du skjønner ikke hva som er problemet hennes. Spørsmål 1: Hvilke umiddelbare tanker gjør du deg om pasientens plager? Spørsmål 2: Hvilke kliniske undersøkelser, og evt. supplerende undersøkelser, kan det være relevant å gjøre her og nå, innen rammen av en minutters konsultasjon? Du spør pasienten om det er noe som stresser henne for tiden. Hun svarer litt tvetydig. Du spør henne om det er noe spesielt hun gjerne vil ha at du skal gjøre. Det vet hun ikke. Du skjønner fortsatt ikke hva som foregår, så du sier at du har en plan. Spørsmål 3: Formuler et forslag til hvordan du vil avslutte konsultasjonen med pasienten. Stikkord: din plan hva går den ut på? Hvordan skal pasienten forholde seg de neste dager? Spørsmål 4: Formuler et relevant journalnotat fra konsultasjonen. Bruk PSOAP malen. I tillegg til det du henter fra oppgaveteksten ber vi deg om selv å bidra med troverdige data for notatet (funn ved klinisk us, osv)

2 Oppgave 2 Geriatri og eldreomsorg (10 poeng) Du har nylig begynt som fastlege. En av dine pasienter, en 80 år gammel enke uten nære pårørende kommer til deg og klager over at hun den siste tiden føler seg slapp og orker lite. Spørsmål 1: Hvilke fire hovedområder er viktig å kartlegge? Hun bruker flere typer medisiner, og du mistenker at hun kan ha bivirkning av medisinene og at hun ikke bruker dem riktig. Hun bekrefter langt på vei at hun har problemer med å huske om hun har tatt pillene sine. Du foreslår for henne at hjemmetjenesten kan overta ansvaret for å håndtere medisinene hennes, noe hun synes er en god idé. Hun ber deg hjelpe henne med å få i stand en slik ordning. Spørsmål 2: Hvordan går du frem? Pasienten bruker 3 ulike medikamenter og hjemmetjenesten kommer hver dag for å gi henne medisinene og bistå i morgenstell. Pasienten er godt fornøyd med denne løsningen. Etter et par måneder hører du at hun er lagt inn på sykehus for et hjerteinfarkt. Hun skrives ut til hjemmet etter fire dager, ennå nokså medtatt, og du ser av epikrisen at hun har fått ytterligere 4 nye faste medikamenter. Spørsmål 3: Hva er det viktig at du tar fatt i som fastlege etter utskrivelsen? Spørsmål 4: Hvilken informasjon er det viktig at hjemmesykepleien får etter sykehusoppholdet? I mange kommuner har hjemmetjenesten og sykehjem gått over til medikamentadministrering ved såkalt multidose. Spørsmål 5: Hva er multidose og hvordan organiseres det vanligvis? Eldre pasienter har ofte atypiske symptomer ved akutt sykdom som et hjerteinfarkt. Spørsmål 6: Hvilke symptomer dreier det seg om?

3 Oppgave3 Forebyggende medisin (PSA test) (10 poeng) En mann på 61 år kommer til ordinær konsultasjon og forteller at han ønsker en blodprøve for å sjekke prostata, og du forstår at han mener en PSA prøve (prostata spesifikt antigen, PSA). Han er frisk og sprek, i fullt arbeid og bruker ingen medisiner. Du finner intet spesielt i journalen, heller ikke at han har målt PSA tidligere. Spørsmål 1: Hvordan forholder du deg til mannens ønske? (Svar kort) Mannen forteller at hans barndomsvenn som bor i USA nylig har fått påvist kreft i prostata. Vennen i USA mener det norske helsevesen er tilbakestående i forhold til det amerikanske, ettersom norske menn ikke regelmessig blir undersøkt med PSA prøve. I USA har vennen målt PSA minst en gang i året i år. Pasienten gir uttrykk for både misnøye og skepsis til norske leger og helsevesen, for han har aldri hørt at han bør ta en slik prøve. Han lurer på hvorfor norske menn ikke får dette tilbudet, om det virkelig er så dårlig stelt i Norge? Spørsmål 2: Hva svarer du pasienten? Mannen beskriver intet vannlatingsbesvær, ingen nocturi. Du undersøker ham og finner normale forhold ved prostata som er moderat stor (øvre begrensning nås), normal konsistens, jevn og glatt med tydelig midtfure. Du forklarer ham hva du finner, men han er fast bestemt på at han vil ta en PSA prøve. Spørsmål 3: Er det informasjon pasienten bør få før han tar prøven, og i så fall hvilken? Du tar en PSA prøve av mannen, og etter noen dager ringer han deg for å få vite resultatet som viste PSA på 2,9 ng/ml (grenseverdi 4,0 ng/ml). Han spør om han nå kan være sikker på at han ikke har kreft i prostata? Spørsmål 4: Hva svarer du ham? Noen dager senere leser du en artikkel i New England Journal of Medicine fra en stor multinasjonal europeisk studie med prostatascreening blant menn mellom 50 og 74 år. Denne viste noe redusert dødelighet av prostatakreft i screeninggruppen ved at man må screene 1410 menn for å unngå ett dødsfall av prostatakreft. Den viste imidlertid også at 48 menn må diagnostiseres med prostatakreft for hvert forebyggete dødsfall av prostatakreft. Spørsmål 5: Hvordan kan man kan forklare at så mange må diagnostiseres med sykdommen for å unngå at én person dør av den?

4 Oppgave 4 Trygdemedisin (11 poeng) Kristin er 32 år, gift med Arnold som er 30 år, og de har 3 barn sammen, Silje 8 år, Frode 4 år og Line som snart blir 1 år. Arnold er ansatt i verftsindustrien. Han er sikret arbeid i det kommende året, men situasjonen på lengre sikt er mer usikker. Han har hatt flere permitteringer de siste tre årene pga. manglende oppdrag. Kristin er utdannet hjelpepleier og arbeider ved sykehjemmet i kommunen. Hun har for tiden foreldrepermisjon, men denne utløper snart, og hun har nå mottatt turnusliste i forbindelse med at hun skal starte i jobb 1. september. Hun ser mørkt på å starte i full jobb igjen. Barna krever mye, og Line har vært mye syk med nattevåk. I forbindelse med avtalt konsultasjon for Line som har utviklet atopisk eksem, tar Kristin opp spørsmålet om sykmelding, i alle fall delvis sykmelding til å begynne med. Spørsmål 1: Har Kristin sykepengerettigheter etter å ha mottatt foreldrepenger i et år? Begrunn svaret Spørsmål 2: Drøft forespørselen om gradert sykmelding og vurder hvilke forutsetninger som må være oppfylt for at du skal skrive en gradert sykmelding. En uke seinere kommer Kristin tilbake og du får vite at Arnold har ramlet ned fra et stillas og pådratt seg flere brudd i ryggen. Han er innlagt på St Olavs hospital med lammelser i begge beina. Situasjonen er uavklart med hensyn til behandling og forløp. Hun skal begynne på jobb i morgen og er fortvilt fordi det ikke går i den nåværende situasjon. Spørsmål 3: Hvordan bør du håndtere hennes forespørsel om sykmelding? Begrunn svaret Etter treningsopphold på Sunnås sykehus klarer Arnold å gå med gåstol. Han bor hjemme og blir kjørt til treningsstudio 4 dager i uka med drosje. Prognosen med hensyn til gangfunksjonen er usikker. Sunnås har forberedt han på at han neppe vil få tilbake full funksjon, men at han kan bli vesentlig bedre. Selv er han mest opptatt av å komme i gang med arbeidsrettet rehabilitering, da han innser at han ikke kan gå tilbake til sitt tidligere arbeid. På en avtalt kontroll tar han opp spørsmålet, men er usikker på når slikt arbeidsrettet tiltak kan iverksettes. Det er nå 3 mnd siden ulykken skjedde. Spørsmål 4: Når kan han starte arbeidsrettet rehabilitering og hvilke krav må i så fall være oppfylt?

5 Du spør om det er noen spesiell utdanning eller tiltak han tenker på, og han svarer at han har tenkt mye på sykepleien. Han har alltid vært opptatt av helsearbeid, men tidlig familiestifting gjorde at han aldri kom i gang med slik utdanning. Han har lest på hjemmesidene til NAV og har der sett at det er snakk om nødvendige og hensiktsmessige tiltak og spør deg hva disse begrepene betyr i denne sammenhengen. Spørsmål 5: Forklar hva nødvendig og hensiktsmessig betyr i sammenhengen med arbeidsrettet rehabilitering Spørsmål 6: Vurder nødvendighet og hensiktsmessighet i forbindelse med ønsket om sykepleierutdanning for Arnold som arbeidsrettet rehabilitering I forbindelse med eventuell oppstart av arbeidsrettet rehabiliteringstiltak er Arnold opptatt av at han ikke kan kjøre deres egen bil da den verken har automatgir eller betjening av gass på ratt. Han lurer på hvilke muligheter han har for å få økonomisk støtte til anskaffelse av bil. Spørsmål 7: Forklar han hvilke muligheter han har for å søke støtte til eget transportmiddel og hvilke hovedvilkår som må være oppfylt. Han er også opptatt av at det er dyrt å holde bil og at han vil være avhengig av bilen til all aktivitet utendørs, så han spør om det noe støtte til drift av bil? Spørsmål 8: Hvilken støtteordning i folketrygden kan være aktuell (ikke beløp), og hva er hovedvilkårene for denne type støtte.

6 Oppgave 5 Kritisk lesing av vitenskapelig artikkel (10 poeng) Oppgaven baseres på artikkelen nedenfor, utlevert 48 timer før eksamen. Hoover RN, Hyer M, Pfeiffer RM et al. Adverse health outcomes in women exposed in utero to diethylstilbestrol N Engl J Med 2011; 365: I den aktuelle kohortstudien kom det fram at voksne kvinner der mødrene hadde vært eksponert for dietylstilbøstrol (DES) under svangerskapet, hadde økt risiko for alle de studerte sykdommene. Økningen er presentert som en hazard ratio (HR) med verdier fra 1,42 til 8,12 med tilhørende 95 % konfidensintervall (Tab 2, s. 1309) Spørsmål 1: Prøv å forklare hva en HR uttrykker Spørsmål 2: Prøv å forklare hva 95 % konfidensintervall beskriver For enkelte av analysene delte (stratifiserte) forfatterne DES eksponerte kvinner i to, dvs de som selv hadde og ikke hadde tegn på vaginale epitelcelleforandringer (VEC vs non VEC). Resultatet av denne stratifiseringen kan lettest leses ut av figur 1 (s. 1130) Spørsmål 3: Hva var begrunnelsen for stratifiseringen og hadde den noe for seg? Evt på hvilken måte? Spørsmål 4: Hva er de tre mest fremtredende trekkene du leser ut av figur 1? Spørsmål 5: I to av tilfellene krysser konfidensintervallet den loddrette 0 linjen (dvs. at HR = 1). Hva betyr det? Spørsmål 6: Konfidensintervallene har svært varierende bredde. Hvordan forklarer du dette? I tabell 3 (s. 1311) leser du at den kumulative risiko var høyere for DES kvinnene for alle de 11 sykdommene. I tillegg blir du introdusert for begrepet eksessiv risiko (hø kolonne). I ett spesielt tilfelle var den eksessive risikoen svært uttalt. Spørsmål 7: Hva er eksessiv risiko uttrykk for? Spørsmål 8: Kan du tenke deg en mulig forklaring på at den eksessive risikoen var så uttalt i det ene tilfellet?