Nærmere om forholdet mellom GIP og AUP-regulering.

Transkript

1 Vedlegg 1 til NAFs høringsuttalelse Nærmere om forholdet mellom GIP og AUP-regulering. Utgangspunktet for diskusjonen rundt generikamodeller er at når legemidler utgår på patent så skal generisk introduksjon sørge for at prisene presses ned mot produksjonskostnadene for de aktuelle legemidlene. Det grunnleggende spørsmålet er hvordan best oppnå dette når etterspørselen fra kundene er uelastisk på grunn av tredjepartfinansiering. Som det framgår av høringsnotatet er det utredet ny pris- og avansemodell for det norske legemiddelmarkedet (Dalen og Strøm (DS), 2004). DS går inn for en relativt komplisert modell med fastsetting av maksimal GIP og maksimal avanse i distribusjonsleddet (dvs. samlet avanseregulering for grossist og apotek), kombinert med gevinstdeling (heretter kun omtalt som GIP-regulering). Argumentet til DS er at GIP regulering og låsing av distributørenes avanser sikrer leverandørene prissettingsmakt i apotekene og fordi apotekene har plikt til å opplyse kundene om billigste preparat, vil modellen simulere et svært konkurranseutsatt marked der produsentprisene presses nedover. DS argumenterer også for at AUP regulering vil føre til at faktisk AUP vil bli liggende nær maksimal AUP. Det siste er, under de forutsetninger som ligger til grunn for analysen, rett. Et hovedpoeng i det følgende vil være at begge modellene i prinsippet vil generere nøyaktig samme resultatet. Dette betyr at det er nivået på reguleringen som er utfordringen for myndigheten ikke reguleringsformen. I motsetning til dagens reguleringsregime, vil begge de foreslåtte modellene kunne utløse hard konkurranse mellom leverandørene. DS legger for eksempel til grunn at leverandøren med lavest pris får hele markedet under GIP regulering. Nøyaktig det samme argumentet kan også anføres under AUP regulering. Tar vi dette på alvor er det grunn til å tro at GIP vil presses ned mot produksjonskostnadene for de relevante legemidlene. Gitt at disse er noenlunde de samme for alle legemidler i en byttegruppe er det altså grunn til å anta at kjedenes innkjøpspris vil være noenlunde den samme for alle legemidlene i en byttegruppe uansett hvilken av de to foreslåtte reguleringsformene en velger. Den konkrete implikasjonen av dette er at produsentenes prissettingsmakt under GIP regulering blir illusorisk ettersom konkurransen i verste eller beste fall driver GIP ned mot produksjonskostnadene. GIP prisene blir kostnadsbestemte, noe som også er hensikten med reguleringen. Det grunnleggende problemet i begge modellene er å finne rett GIP eller AUP gjennom internasjonal referanseprising. Fra de fleste hold er det anført at problemet antakeligvis er minst på AUP-nivå, men la oss likevel anta at dette problemet er symmetrisk for både GIP og AUP. Dette betyr at når myndighetene fastlegger maksimal GIP og regulerer avansen så peker man i realiteten på et AUP-nivå. Et høyst relevant spørsmål er da om hva man vinner på dette i forhold til å peke på en AUP direkte? I det følgende holdes GIP-regulering opp mot en ren AUP regulering og vi vurderer modellene langs ulike dimensjoner. Vurderingen vil ta utgangspunkt i to kjernespørsmål: 1. Vil reguleringen gi insentiver til generisk bytte gjennom å velge billigste alternativ? 2. Hva blir effekten på prisnivået? 1

2 GIP-regulering GIP-regulering med maksimalavanser sikrer at leverandørene får prissettingsmakt. Høringsnotatet fra HD argumenterer for at denne reguleringsformen trolig fordrer regulering knyttet til virkestoff og ikke pakning. Argumentet for dette er å finne i Tabell 4 på side 15 i høringsnotatet. Her vises det et eksempel på at GIP regulering basert på pakning og ikke virkestoff vil gi apotekene insentiver til å levere ut det dyreste preparatet fordi dette gir størst kroneavanse. Med regulering på virkestoff vil maksimal GIP være den samme for alle preparater i en byttegruppe ( GIP ). AUP vil da være bestemt av m AUP = A + GIP i der A = αgipm + γ ( GIPm GIPi ) er kroneavansen for kjeden her bestående av en andel α av maksimal GIP og en andel γ av gevinsten med å oppnå en lavere GIP. Vi ser bort fra faste kroneavanser og andre distribusjonskostnader ettersom slike kun vil bidra til å skifte prisene opp eller ned, og ikke endre noe kvalitativt på analysen. Siden maksimal GIP er den samme for alle legemidlene i en byttegruppe vil kroneavansen for kjedene bli størst for legemidlet med lavest innkjøpspris, slik at modellen gir insentiv til generisk bytte og utlevering av billigste preparat. Vi legger også merke til at gevinstdeling ikke er nødvendig for å få dette til. De samme insentivene vil selvsagt også gjelde dersom kjeden får 100% av gevinsten (= 1). Dersom kjeden kan velge, vil den levere ut billigste alternativ. Dette vil utløse konkurranse mellom leverandørene der vinneren vil få hele markedet. Denne konkurransen vil presse innkjøpspris ned mot kostnadene i produksjon. Hvor effektiv denne konkurransen blir vil selvsagt avhenge av graden av reservasjoner både fra leger og pasienter. Reservasjonsgraden er imidlertid uavhengig av reguleringsregime, slik at denne ikke kan få innflytelse på valg av reguleringsregime. For argumentets skyld antar vi derfor at reservasjonsgraden er null. Ved effektiv konkurranse vil innkjøpsprisene avspeile kostnader, og vi skal vi anta disse er svært lave, her for enkelhets skyld satt til null. Dette vil innebære at kjeden nå er indifferent mellom hvilket preparat som skal utleveres, og AUP er entydig bestemt av reguleringsparametrene α,γ,gip. m AUP = α GIPm + γgipm = ( α + γ ) GIPm Gjennom å sette disse parametrene kan myndighetene altså bestemme den faktiske AUP som blir gjeldene. AUP regulering Et alternativ til å regulere α,γ,gipm er å sette maksimal AUP direkte, og la kjedene beholde all gevinst av sin forhandlingsmakt. Det er da ganske åpenbart at kjedene vil ønske å levere ut billigste alternativ, slik at også denne reguleringsformen tilfredstiller dette kravet. Leverandørene vil konkurrere hardt og som under GIP regulering vil innkjøpsprisene i prinsippet presses ned mot produksjonskostnadene. Når denne konkurransen har fått virke vil kjedene igjen være helt indifferent om hvilket preparat som skal utleveres fordi alle har samme innkjøpspris. Kjedene vil sette en pris som er lik den maksimale AUP som myndighetene bestemmer. 2

3 Konklusjon Myndighetene kan altså velge gjeldende AUP ut fra apotek gjennom å peke direkte på en AUP, eller indirekte gjennom å velge α,γ,gipm (pluss eventuelle andre parametre i en mer komplisert avansemodell) som gir den ønskede AUP. Det grunnleggende problemet for myndighetene er altså ikke valg av reguleringsform, men å finne det rette nivået på reguleringen. Dette illustrerer at når konkurransen har fått virke er de to reguleringsformene ekvivalente. Myndighetene bør derfor i utgangspunktet være indifferent mellom de ulike reguleringsformene. Et relevant spørsmål er hva som vil skje dersom myndighetene bommer grovt på reguleringsmålet (GIP eller AUP) ved at det settes for høyt? I et slikt tilfelle vil GIP regulering kunne gi en samfunnsøkonomisk gevinst gjennom at konkurransen mellom leverandører presser produsentprisene ned mot et reelt nivå og at gjeldende AUP vil følge etter som følge av gevinstdelingsmodellen. Under AUP regulering vil en tilsvarende effekt ikke gjøre seg gjeldende. Spørsmålet er likevel om dette er tilstrekkelig til å forsvare den relativt kompliserte GIP modellen? Avhengig av hvordan modellen konkret utformes vil kun deler av gevinsten tilfalle staten. Denne gevinsten må veies opp mot tapet som består i å innhente GIP priser og den potensielle kostnaden med å feilregulere distributøravanser. Det er mye som taler for at det i stedet kan være lønnsomt å sette mer ressurser inn på en nøyere direkte regulering av AUP. Finnes det grunner til at myndighetene bør velge det ene eller det andre? Som fremhevet fra de fleste hold er GIP-regulering åpenbart mer komplisert, mest fordi det krever informasjonsinnhenting og rapportering av GIP priser. AUPregulering er enkelt. DS diskuterer disse problemene, og peker på at reelle produsentpriser kan være umulig å fremskaffe. De foreslår en løsning som består i å samle inn priser på AUP-nivå og så regulere GIP ut fra generelle antakelser om apotek- og grossistavanse. Dette illustrerer at det er reguleringsnivået, det være seg GIP eller AUP, som er viktig, ikke formen. Brekke og Straume (2003) framhever at GIP regulering er svakt å foretrekke fordi det gir staten to instrumenter (GIP + avanse) i stedet for ett (AUP). Dette argumentet henger på at maksimalavanser kan sikre optimal tilgjengelighet og at det ikke finnes andre virkemidler som kan sikre tilgjengeligheten. Disse forutsetningene er diskutable. For det første kan det reises berettiget tvil om maksimalavanser er egnet til å sikre distributørene lønnsomhet. Minimal- eller garantiavanser ville i prinsippet kunne virke, men det å tro at myndighetene kan finsikte avanser på en slik måte at tilgjengeligheten blir optimal kan virke illusorisk. For det andre finnes det allerede et sett med alternative virkemidler for å sikre tilgjengelighet (distriktsstøtten etc.) som myndighetene kan og bør bruke for dette formålet. Distributørene selv ønsker AUP regulering. Argumentet er at AUP regulering er enkelt og administrativt kostnadsbesparende for alle parter. Referanser Dalen, D.M. og S. Strøm, (2004): Pris- og avanseregulering for legemidler. Rapport 4/2004. Frischsenteret, Oslo. Brekke, K. og O.R. Straume: (2003): Pris- og avanseregulering i legemiddel-markedet. En prinsipiell diskusjon og en vurdering av den norske modellen. Notat 20/2003. Rokkansenteret, Bergen. 3

4 Vedlegg 2 til NAFs høringsuttalelse Nærmere om aktørene i verdikjeden Strukturen i markedet for omsetning av legemidler har endret seg vesentlig etter at den nye apotekloven trådte i kraft fra 1. mars Legemiddelmarkedets verdikjede: Leverandør Grossist Apotek Kunde Den største endringen i markedsstrukturen har skjedd i form omfattende horisontal konsentrasjon i form av kjededannelser i apotekleddet og sterk grad av vertikal integrasjon mellom grossister og apotek ved at hver av de tre etablerte grossist-/apotekkjedene har felles eier, i hovedsak med internasjonale forgreininger. Produsent/Leverandør Det er i dag 297 legemiddelbedrifter med markedsføringstillatelse på det norske markedet. De 8 største bedriftene står for i overkant av halvparten av den totale legemiddelomsetningen. Med få unntak er disse datterselskaper av internasjonale legemiddelprodusenter. Det er kun 6 bedrifter som har legemiddelproduksjon i Norge. 1 ECON har i sin rapport Medisin for fellesskapet ( ) beskrevet legemiddelindustrien på følgende måte: De største legemiddelfirmaene er blant verdens største selskaper, og har god lønnsomhet. Gjennom patentlovgivningen får produsenter monopol på salg av nye legemidler. Den kan således i utgangspunktet forlange relativt høye priser, særlig for legemidler som reduserer kostnadene ved annen type behandling eller gir pasientene et vesentlig bedre eller lengre liv. Legene styrer om lag 2/3 av legemiddelforbruket gjennom forskrivningsretten, men har ikke noe økonomisk ansvar for forbruket og har i liten grad oversikt over tilgjengelige legemidler. Kombinasjonen av lav prisfølsomhet hos etterspørrerne og begrenset kunnskap hos legene gir industrien makt" Grossistleddet Det er tre legemiddelgrossister som dekker det norske markedet. Disse er i hovedsak eid av internasjonale selskaper: NMD Grossisthandel AS, er eid av NMD AS. som igjen er eid tyske Celesio AG. Apokjeden Distribusjon AS, er eid av Apokjeden AS som igjen er eid av Tamro Oy (78 pst) som er eid av tyske Phoenix (78 pst), Norske apotekere (17 pst.) og COOP (5 pst). Holtung AS, som er eid av britiske Alliance UniChem Plc. 1 ECON, Rapport Evaluering av apotekloven og indeksprissystemet. 4

5 Strukturen i grossisteleddet har ikke endret seg vesentlig etter ny apoteklov. Forskjellen er at de tre grossistene er integrert med hver sin apotekkjede, og de integrerte selskapene kontrollerer dermed store deler av apotekleddet. Apotekleddet De totalt 526 apotek i Norge pr 5. juni 2004, fordeler seg på følgende grupperinger: Figur. Apotek fordelt på apotekkjeder Andre 22 % (116) Offentlig 6 % (30) Alliance apotekene 21 % (113) Vitusapotek 21 % (110) Apotek 1 30 % (157) Kilde: NAF Kjedeapotek I figuren over fremkommer bl.a. andelen apotek som er 100 pst eid av hhv: Vitusapotek er eid av NMD AS Apotek 1 er eid av Apokjeden AS Alliance apotekene/alliance UniChem Norge AS er eid av Alliance UniChem Plc. Delvis kjedeeide apotek I tillegg har de ovennevnte selskapene deleierskap (minoritet) i om lag av de totalt 116 apotekene som er presentert under kategorien andre i figuren over. Apotek i et kjede-/innkjøpssammarbeid Av de 116 som er hel- eller majoritetseide av andre enn apotek-/grossistkjeder, er mer enn 100 tilknyttet en eller annen form for frivillig innkjøps- eller kjedesamarbeid. Frittstående apotek Et fåtall apotek (10-15 apotek) er ikke tilknyttet en kjede på annen måte enn gjennom en leveringsavtale med en grossist. 5

6 Offentlige/sykehusapotek Det er i dag 30 offentlige eide apotek (sykehusapotek) i Norge. Sykehusapotekene er en del av spesialisthelsetjenesten. Som følge av sykehusreformen ble de organisert i egne helseforetak eller ansvarlige selskaper, eid av de regionale helseforetakene Formålet for sykehusapotekene er at de skal sikre sykehusene legemiddelforsyning av riktig kvalitet til rimeligst mulig pris. Sykehusapotekene skal også være sykehusenes og pasientenes kompetansesenter for legemidler og, så langt det er mulig, produsere de legemidler som ikke kan skaffes på annen måte. 6

7 Vedlegg 3 til NAFs høringsuttalelse Nærmere om trappetrinnsmodellen NAF lanserte i et innspill til legemiddelmeldingen et forslag til prisreguleringsmodell for generiske legemidler basert på et trappetrinnprinsipp. Et slikt alternativt prissystem baseres på en grunnmodell med internasjonal referanseprising på AUPnivå, kombinert med et system med administrativt forhåndsfastsatte reduksjoner i refusjonspris. De administrativt fastsatte prisreduksjonene kan iverksettes når legemidler mister sin patentbeskyttelse og blir oppført på Legemiddelverkets bytteliste, og i tillegg er utsatt for stabil konkurranse fra generikaprodusenter. Det gjennomføres prisrevisjoner parallelt, og fra det tidspunktet de pågående maksimalprisrevisjonene har innhentet den administrative, vil denne ta over og hovedmodellen vil igjen være den som gjelder. Trappetrinnsmodellen gir sterkere, raskere, sikrere og mer forutsigbare prisreduksjoner for generisk byttbare legemidler enn noen modell som har vært brukt i Norge. Modellen har særlig følgende fordeler: Sterke insentiver for grossister og apotek til å forhandle frem lave innkjøpspriser Utnytter grossistenes/kjedenes innkjøpsmakt og -kompetanse slik at den vertikale integrasjonen er til nytte for samfunnet, i tråd med det grep som ble gjort gjennom apotekloven Fortsatt prisdempende effekt på virkestoffer som har gått av patent tidligere Vil kunne gi mindre overgang til nye og dyrere legemidler, fordi prisreduksjonen kommer raskt Bedre kontroll med sluttpris og dermed offentlige og private utgifter Gir en forutsigbar og rask prisreduksjon og innsparing for folketrygden Legger risikoen på grossister, kjeder og til dels apotek Kan bidra til å opprettholde distribusjonssystemets inntjening og dermed bidra til grunnlaget for god apotekdekning Vil være i samsvar med intensjonen med patentordningen Er et transparent og lite kostnadskrevende system Nærmere om refusjonspris og sammenhengen mellom refusjonspris og utsalgspris De administrativt fastsatte prisreduksjonene gjelder som refusjonspriser, og tilsvarer dermed den prisen som er grunnlag for refusjon fra folketrygden. Alle legemidler i en byttegruppe vil dermed (som i dag) ha en maksimalpris (maks AUP). I tillegg vil det være en refusjonspris som er lik for alle legemidlene i byttegruppen. For at det ikke skal bli kundene som blir skadelidende når folketrygdens kostnader reduseres i form av lavere priser, foreslås det en avtale mellom myndighetene og legemiddelgrossistene, der grossistene garanterer at apotekene kan levere ett legemiddel innenfor hver byttegruppe der utsalgsprisen ikke er høyere enn refusjonsprisen. Nivået på trappetrinnene og tidspunkt for iverksetting I og med at legemiddelgrossistene garanterer at apotekene skal selge ett legemiddel innen hver byttegruppe til en pris som ikke overstiger refusjonsprisen, er modellen særdeles 7

8 forutsigbar for myndigheter og folketrygden, mens risikoen ligger på grossister og apotek. Forutsetningen for at den reduserte refusjonsprisen kan iverksettes, er imidlertid ikke bare at patentet på det originale legemiddelet er utgått, men også at det foreligger stabile leveranser fra konkurrerende produsenter (generikaleverandører som er uavhengig av originalprodusenten). Statens legemiddelverk (SLV) må i hvert enkelt tilfelle fastslå at konkurrerende leveranser foreligger, og at det dermed er grunnlag for å iverksette trappetrinnsmodellen for refusjonspriser. I denne prosessen er det naturlig at SLV har nær kontakt med legemiddelgrossistene og med generikaleverandører. NAF har gjennomført beregninger av effektene av to ulike nivåer på trappetrinnene. Disse beregningene tar utgangspunkt i trappetrinn med høy og med meget høy styrke. Høy styrke innebærer en reduksjon i refusjonsprisen på 20 pst når modellen iverksettes, ytterligere 10 pst av utgangsprisen etter 6 måneder, og ytterligere 10 pst av utgangsprisen etter 12 måneder. Trappetrinnene i denne modellen blir dermed 20, 30 og 40 pst. Ett år etter at modellen iverksettes er det dermed oppnådd en prisreduksjon på 40 pst. Meget høy styrke innebærer en reduksjon på samme måte som beskrevet over, men med trappetrinn på hhv. 30, 40 og 50 pst. Ett år etter at modellen iverksettes er det dermed oppnådd en prisreduksjon på 50 pst. NAF anbefaler at modellen iverksettes med høy styrke på trappetrinnene. Nærmere om innsparingspotensialet i trappetrinnsmodellen NAF har gjennomført beregninger av hvilke effekter trappetrinnsmodellen vil gi for hhv folketrygden (refusjonspris) og kundene (egenandeler samt legemidler på hvit resept). Resultatene av disse beregningene, som er gjort med utgangspunkt i salgsstatistikkene for norske apotek, gir ulike resultater, bl.a. avhengig av trappetrinnenes størrelse, innføringstidspunkt og antall virkestoffer som er med i ordningen fra starten. Beregningene viser et meget betydelig potensiale for prisreduksjoner og innsparinger for folketrygden og kundene. NAF vil arbeide videre med disse beregningene, og komme tilbake med mer detaljert informasjon senere. Om reservasjoner mot generisk bytte fra hhv lege og pasient Modellen innebærer at reservasjoner håndteres på samme måte som i indeksprissystemet. Dersom legen reserverer seg mot bytte med individuell begrunnelse på resepten, er maksimal utsalgspris (maks AUP) lik refusjonsprisen fra folketrygden. Dersom pasienten reserverer seg mot bytte uten at legen har funnet grunn til reservasjon, er det den lave refusjonsprisen som gjelder overfor folketrygden, mens pasienten selv må betale mellomlegget mellom refusjonsprisen og maks AUP. Erfaringene fra indeksprissystemet er at antall reservasjoner totalt ligger i størrelsesorden 10 pst, der antall pasientreservasjoner er vesentlig høyere enn antall legereservasjoner. Gjennomførbarhet Trappetrinnsmodellen er allerede i dag teknisk gjennomførbar i apotekenes datasystemer - FarmaPro. FarmaPro har allerede innarbeidet flere felter hvor refusjonspris kan innarbeides. Dette innebærer at modellen også kan gjennomføres i forhold til APOK. System for å 8

9 håndtere reservasjoner og også implementert. Dette innebærer at det ikke er behov for tidkrevende dataprogramutvikling for å innføre en slik modell. Leveringssikkerhet - Kontraheringsplikt for produsentene/leverandørene En sentral problemstilling i trappetrinnmodellen er at pasientene rent faktisk må ha mulighet for å få utlevert det billigste legemiddel i en gruppe. Spesielt for trappetrinnmodellen er at grossister, kjeder og til dels apotek påtar seg en risiko for å fremskaffe legemidler til trappetrinnpris. En viktig forutsetning for at grossistene/kjedene skal kunne klare dette, er at det ikke oppstår bevisste leveransehindringer/-svikt for de gjeldende legemidler. Dersom det viser seg at dette blir et problem, vil kan det etter NAFs vurdering være behov for å treffe ytterligere tiltak som kan forebygge leveranseproblemer, for eksempel sanksjonstiltak/kontraheringsplikt overfor leverandørene. 9

10 Vedlegg 4 til NAFs høringsuttalelse Nærmere om andre modeller for prisregulering av generiske legemidler Indeksprismodellen NAF viser til vurderinger om indeksprismodellen som er gjort innledningsvis i vår høringsuttalelse. Både ECON Senter for økonomisk analyse 2 og Program for helseøkonomi i Bergen HEB 3 har evaluert indeksprissystemet. Begge evalueringer konkluderer med at modellen ikke virker etter sin intensjon, og at indeksprismodellen ikke makter å redusere prisene i generikamarkedet tilstrekkelig. De konkluderer også med at modellen er tungvint å administrere. NAF mener erfaringene med indeksprismodellen er så klart negative at den ikke kan fortsette å være hovedmodell for prisregulering av legemidler med generisk konkurranse. Modellen har vist at den ikke gir tilstrekkelig prisreduksjon, fordi insentivene i modellen ikke er tilpasset dagens markedsstruktur og aktører som tenker og agerer langsiktig. I tillegg til at modellen ikke gir store nok prisreduksjoner, gir den heller ikke raske nok prisreduksjoner. Praktiseringen av indeksprismodellen viser videre at dette er et meget komplisert system med meget store administrative kostnader for så vel markedsaktører som myndigheter. Modellen krever en stor mengde rapportering fra grossistene og til dels fra apotek, og et stort administrativt apparat hos myndighetene for oppfølging og kontroll. Erfaringene viser også at modellen kan gi grunnlag for ulik fortolkning av rapporteringsgrunnlaget og øke potensialet for feilrapportering og suboptimal markedstilpasning. Gevinstdelingsmodellen (GIP-regulering) NAF viser til vurderinger tidligere i høringsuttalelsen, der vi argumenterer for en sluttprisregulering for legemidler, og sterkt i mot at myndighetene skal forsøke å regulere prisene på alle andre nivå. Denne argumentasjonen gjelder ikke minst for generikamarkedet. NAF er følgelig sterk motstander av GIP-regulering (regulering av Grossistens InnkjøpsPris). Gevinstdelingsmodellen i departementets høringsnotat forutsetter at myndighetene regulerer avansen i alle ledd i verdikjeden, med svært store informasjonsbehov for myndighetene. Myndighetene vil neppe ha tilgang på tilsvarende grossist innkjøpspriser i andre land. For å sette en GIP må derfor myndighetene ta utgangspunkt i apotekets innkjøpspris (AIP) eller apotekets utsalgspris (AUP), deretter trekke fra en beregnet avanse/margin for hhv apoteket og grossisten. Siden myndighetene uansett må regulere legemiddelets sluttpris, forutsetter dette at man så legger avansen på hhv grossistleddet og apotekleddet. Denne reguleringen krever en ekstrem mengde rapportering fra grossistene og et stort administrativt system for kontroll og oppfølging. Modellen er unødvendig komplisert, og kan gi grunnlag for ulik fortolkning av rapporteringsgrunnlaget og øke potensialet for feilrapportering og uønsket markedstilpasning. Modellen vil svekke grossistenes forhandlingsmakt og prispress overfor legemiddelindustrien, og slik svekke grunnlaget for 2 ECON, Rapport Evaluering av apotekloven og indeksprissystemet. 3 HEB (Program for helseøkonomi i Bergen) rapport Evaluering av ny apoteklov og indeksprissystemet, og Notat Pris- og avanseregulering i legemiddelmarkedet 10

11 større prisreduksjoner. Det er etter NAFs mening usikkert om gevinsten i form av prisreduksjoner vil overstige de økte administrasjonskostnadene. Anbudsmodellen Anbudsmodellen vil åpenbart ikke være egnet som hovedmodell for prisregulering av generikamarkedet. Helsemyndighetene i flere andre land, som England og Danmark, har gjort omfattende vurderinger ifm innføring av en anbudsmodell. Ingen land har valgt denne modellen, som har avgjørende svakheter. En anbudsmodell kan egne seg i enkelte avgrensete delmarkeder som sykehus (jfr LIS), men ikke som hovedmodell for prisregulering av et marked. Modellen forutsetter at enhver leverandør får enerett på leveranser til ethvert delmarked. Det må leverandørene ta høyde for i pristilbudet. Samtidig kan valgmulighetene og konkurransen svekkes dramatisk fordi andre leverandører blir ekskludert fra markedet i en periode. En anbudsmodell vil bli oppfattet som et inngrep i legenes frie forskrivningsrett. Leger og pasienter avskjæres i en slik modell fra mulighetene til å velge alternative produkter. Anbudsmodellen utnytter ikke grossistenes innkjøpskompetanse og forhandlingsmakt. Det vil også være ressurskrevende for myndighetene å avholde hyppige anbudskonkurranser med et svært høyt antall produkter. Tilskuddsprismodellen Denne modellen, slik den er beskrevet i departementets høringsnotat, er en kopi av den danske modellen for prisregulering av generikamarkedet. Danske myndigheter forlater imidlertid nå selv denne modellen pga misnøye med den. Omfattende endringer er i ferd med å bli gjennomført. Et offentlig utvalg har nylig (mai 2004) lagt frem en innstilling som peker på svært store svakheter ved den danske modellen. Det er allerede avklart politisk at den gjeldende modellen ikke vil fortsette uten store endringer. I Danmark har den beskrevne modellen gitt en egenbetaling for kundene som kan være uforutsigbar og høy for mange legemidler. Dette er dels kompensert ved at kommunene har innført ordninger som dekker hoveddelen av denne egenbetalingen. I tillegg er om lag halvparten av alle danske arbeidstakere dekket av private forsikringsordninger som dekker de økte egenbetalingene, mens mange andre ikke har noen slik dekning. Noe lignende er neppe aktuelt i Norge. Dersom tilsvarende kompensasjonsordninger skulle innføres i Norge, vil det endre de samfunnsøkonomiske effektene av en slik ordning vesentlig. Den modellen som er beskrevet i departementets høringsnotat er tilpasset den danske markedsstrukturen, som er grunnleggende forskjellig fra den norske. I Danmark er det for eksempel i prinsippet fri prisfastsettelse på legemidler ved at leverandørene selv melder inn sine priser. Prisene kan endres hver 14. dag. Den danske strukturen utelukker videre konkurranse mellom grossister og mellom apotek. Modellen er laget for å passe inn i det danske markedet, som preges av en sterk nasjonal legemiddelindustri, samtidig som legemiddelgrossistene har svært liten forhandlingsmakt. Det er etter NAFs mening en vesentlig innvending at modellen er spesialtilpasset en markedsstruktur som er grunnleggende forskjellig fra den norske. Pris- og avansereguleringen i Danmark er også på andre områder vesentlig ulik den norske. Nivået på den samlede apotekavansen i Danmark forhandles mellom myndighetene og bransjen. Apotekenes samlede inntekter blir derfor ikke berørt av hvilke inntekter de har fra 11

12 generiske legemidler. Danske apotek har en langt høyere avanse på reseptpliktige legemidler på patent enn norske apotek. Danske helsemyndigheter ser apotekenes avanse på generiske legemidler i et helhetsperspektiv, der avansen på patentlegemidler er det viktigste. 12