Høringssvar vedrørende utkast til Rundskriv av : Pasienter med CFS/ME: Utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg

Transkript

1 Helsedirektoratet Avdeling rehabilitering og sjeldne tilstander Pb St Olavs plass 0130 Oslo Høringssvar vedrørende utkast til Rundskriv av : Pasienter med CFS/ME: Utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg Innledning Norges Myalgisk Encefalopati forening (ME-foreningen) har i 25 år arbeidet hardt for å bedre situasjonen for personer med myalgisk encefalomyelitt/-pati (ME). Foreningen har fylkeslag i nesten alle fylker og har siden oppstart bygget opp stor kompetanse på ME gjennom samtaler og kontakt med tusenvis av pasienter, pårørende og helsepersonell, gjennom representasjon i prosjektet på Nasjonalt kunnskapssenter, Nasjonalt kompetansenettverk for CFS/ME i regi av Helsedirektoratet og Helsedirektoratets fagråd for CFS/ME. Norges MEforening er en av grunnleggerne av paraplyorganisasjonen European ME Alliance ( ). Kompetansen er også bygget på utstrakt lesing av medisinsk faglitteratur og deltakelse på mange nasjonale og internasjonale medisinske konferanser helt tilbake fra I tillegg har foreningen selv arrangert flere konferanser med inviterte, internasjonalt kjente ME-eksperter. Utstrakt deltakelse på internasjonale konferanser har medført at foreningen i dag har kontaktnett over hele verden. Flere sentrale aktører i MEforeningen har ulike typer helsefaglig utdannelse. På denne bakgrunn er det opparbeidet stor kunnskap om sykdomsbildet, hvordan sykdommen oppleves og påvirker hverdagen og hvilke konsekvenser den fører til, både for den syke og deres nærmeste omgivelser. Foreningen har også opparbeidet erfaring om hva pasientene/pårørende mener gjør de syke bedre eller verre. Foreningens synspunkter om sykdommen og hvordan den skal behandles er i full overensstemmelse med internasjonal biomedisinsk forskning og det internasjonale forskere og klinikere med flere tiårs erfaring står for (1-7). 1

2 Diagnosen og kriterier som skiller mellom ME og andre tilstander med utmattelse/tretthet som fremtredende symptomer Myalgisk encefalomyelitt (ME) er en egen sykdomsentitet (8), godkjent av WHO og innlemmet i det internasjonale klassifikasjonssystemet for sykdommer (ICD) under kapitlet om hjernesykdommer (nevrologi), med diagnosekoden ICD-10, G93.3: (9). ME ble offisielt godkjent i Norge i 1995 (10) Link: icd10 ICD10SysDel flow Norge har sluttet seg til det internasjonale klassifikasjonssystemet og plikter derfor å følge dette. Foreningen anbefaler at Helsedirektoratet bestemmer seg for å bruke de kanadiske konsensuskriteriene (5) eller de nye internasjonale konsensuskriteriene (4). Forfatterne bak disse kriteriesettene har til sammen diagnostisert og behandlet ca ME-pasienter, og er internasjonalt kjente forskere og klinikere. Det anbefales at direktoratet også bestemmer seg for å støtte barnekriteriene som bygger på den kanadiske konsensusdefinisjonen (11, 12). ME er en alvorlig sykdom: Under en telekonferanse mellom fagpersoner og legemiddelindustrien og det amerikanske Legemiddelverket (FDA: US Food and Drug Drug Administration) den 13. september 2012, uttalte dr. Sandra Kweder at FDA betrakter ME/CFS som en alvorlig eller livstruende sykdom. Sett i lys av FDAs reglementer, er dette en svært viktig anerkjennelse. Dr. Kweder var klar på at ME er en alvorlig sykdom, på nivå med livstruende kreft. FDA betrakter ME på denne måten fordi det enda ikke finnes noen godkjente legemidler som ME kan behandles med. Ansatte ved FDA forstår hvor alvorlig sykdommen er og hvor hardt livene til ME-pasientene er rammet: Det er en utbredt misforståelse blant helsepersonell og lekfolk om at det ikke foreligger objektive funn/påvisbare forstyrrelser i fysiologiske systemer hos personer med ME. Dette har antakelig oppstått som følge av at ME ofte kalles en utelukkelsessykdom (andre sykdommer som kan forklare symptomene skal utelukkes før ME-diagnosen settes). Tvert i mot, det finnes utallige objektive nevrologiske-, endokrine- og immunologiske funn, i tillegg til søvnforstyrrelser, hjerterytmeforstyrrelser, samt autonome og kognitive forstyrrelser. Søk på chronic fatigue syndrome (som også dekker ME og andre betegnelser på sykdommen) i den medisinske databasen PuBMed viser at antall studier er passert Tilbakeblikk Foreningens arbeid overfor politikere og helsemyndigheter førte til et prosjekt ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten som hadde fått i oppdrag å se på diagnostisering og behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME) (13). MEforeningen var representert i prosjektet, men fant det riktig å trekke seg fra arbeidet fordi det ikke var mulig å stille seg bak innholdet som skulle publiseres. Forsøk på seriøs og forskningsbasert motargumentasjon ble ikke tatt til følge. Foreningens kritikk mot Kunnskapsrapporten er lagt ut på foreningens hjemmeside (14) Link: 2

3 foreningen.com/meforeningen/innhold/div/2012/09/kommentarer-til-rapporten- Fullversjon pdf. Basert på rapportens innhold var frykten stor for et alvorlig tilbakeslag for ME-saken, noe som i ettertid viste seg begrunnet (15). Rapporter har slått fast at det er mangel på kompetanse i alle ledd i helsevesenet. Det finnes ikke adekvate tilbud over hele landet, og tilstanden behandles, betegnes og kategoriseres ulikt. Svært mange pasienter og pårørende har opplevd smertefulle opplevelser i møter med helsepersonell og/eller ikke fått den hjelpen eller behandlingen de trengte (16, 17). Journalist og fysioterapeut Jørgen Jelstad har også på en god og realistisk måte skildret situasjonen for de sykeste, norsk helsevesens håndtering av ME-pasienter samt mye fra forskningens verden (18). De senere år har både politikere og helsemyndigheter forstått at noe måtte gjøres for å bedre forholdende. ME-foreningen har gjennom årene vært i møter med Helsedirektoratet, Helse- og omsorgsdepartementet, Helse Sørøst og politikere. Det er fra foreningens side innlevert omfattende skriftlig dokumentasjon på pasienter og pårørendes situasjon og om viktig forskning som er gjort/gjøres over hele verden. Det har vært nedlagt mye arbeid i forhold til å belyse situasjonen fra bruker- og pårørendesiden og samtidige bringe frem i lyset at det i dag faktisk finnes utallige forskningsstudier som viser biomedisinske avvik i en rekke organer og organsystemer (immunologiske, nevrologiske, endokrine). Disse forskningsfunnene understreker at ME er en kompleks tilstand, noe som krever en mangefasettert tilnærming. Foreningen har også bidratt med innspill til det arbeidet som SINTEF gjorde for å kartlegge situasjon knyttet til ME (19). ME-foreningen har tidligere gitt muntlige og skriftlige, interne tilbakemeldinger til tidligere utkast til Rundskriv. Foreningen takker for muligheten for å komme med ytterligere innspill til foreliggende utkast og verdsetter Helsedirektoratets anstrengelser med å arbeide frem et Rundskriv. Nedenfor gis en redegjørelse for ME-foreningens synspunkter på Rundskrivet som ble sendt ut på offisiell høring 5. oktober Disposisjon Potensielle fordeler ved et Rundskriv belyses først, deretter gis en kortfattet oversikt over temaer og innhold i Rundskrivet som anses som viktige. Deretter gis en rekke kommentarer og innspill til innholdet i de ulike kapitelene, omtalte temaene og avsnittene. Foreningen finner det også nødvendig å trekke frem en del informasjon knyttet til forhold som ikke fungerer godt pr. i dag og foreslår endringer i teksten. Potensielle fordeler ved Rundskrivet Et Rundskriv vil være en ny milepæl i bestrebelsene for å bedre situasjonen for alle dem som er berørt, enten gjennom egen sykdom, eller som pårørende/omsorgsgivere. Det er et håp om at Rundskrivet vil bidra til en økt anerkjennelse av ME som en meget alvorlig tilstand, at helsepersonell ikke lenger kan avfeie pasientene med at tilstanden ikke eksisterer, at bruken av diagnosekode blir konsistent, pasientene kan få adekvat og lik hjelp i alle helseregioner og at de kliniske møtene kan preges av gjensidig tillit og respekt. Håpet er også at helsepersonell, andre interesserte og personer som er berørt, får økt kompetanse og innsikt i kompleksiteten som ME medfører. Slik sett kan Rundskrivet bidra til et stort skritt i riktig retning ved at det settes fokus på det foreningen anser som sentrale områder. Rundskrivet 3

4 vil være et viktig ledd for å øke forståelsen av ME. I tillegg vil det være førende for helsetjenesten over hele landet. Helhetsinntrykk av Rundskrivet Det synes som om de fleste aspekter knyttet til diagnostikk, håndtering og behandling er omtalt, noe som tyder på at interesserte lesere kan få innblikk i de mange sidene ved tilstanden og konsekvensene av den. Det er positivt at Helsedirektoratet informerer om de nyeste sykdomskriteriene (4) som i større grad selekterer ME-pasienter og dermed gir en mer homogen forskningsgruppe, enn at det anbefales å bruke videre kriterier som omfavner personer med utmattelse av andre årsaker (angst, depresjon, tretthet), noe som vil gi heterogene pasientutvalg. At lovverk og rettigheter trekkes frem, er viktig for de som sliter med å nå frem med sine behov eller klager. Sentrale aspekter for pasientene er å få en tydelig diagnose, få opplæring i håndteringsteknikker, aktivitetsavpasning, energiøkonomisering, redskap for å lese kroppens signaler på overskredet kapasitetsgrense (20), hjelpemidler, pleie/omsorg og økonomiske støtteordninger. Fordi mange pasienter og pårørende opplever vanskelige møter med fastlegen, vil anbefalingene til fastlegene kunne bidra til å bedre de kliniske møtene. Det er også meget bra at det settes fokus på pårørende som ressurs og at de også spiller en rolle i samspill med helsetjenesten. Det poengteres at brukerkunnskap skal vektlegges og at brukerne skal gis innflytelse for at tjenestene skal bli av god kvalitet. Håpet er at dette ikke forblir en papir-oppfordring, men at dette manifesteres i den kliniske hverdag. Det er konstatert kunnskapsmangel i helse- og velferdstjenesten, derfor er det viktig at Rundskrivet minner om at helsepersonells lovpålagte ansvar for å øke sin kompetanse på ME, slik at de kan arbeide forsvarlig. Dessuten stilles det krav om kvalitetsforbedring av tjenestene. Et godt eksempel på praksisnær håndtering av alvorlig syke, er formulert av helsepersonell i Bærum kommune, som har fått innsikt i hvordan dette best skal foregå. Barn og unge har en stor utfordring med hensyn til skolegang, og dette aspektet vies også oppmerksomhet. I tillegg til familieperspektivet. Det poengteres også at ME-pasienter krever en annen tilnærming enn det som brukes ved andre tilstander. At de internasjonale konsensuskriteriene er oversatt til norsk, gjør dem lettere tilgjengelig for alle berørte. Disse kriteriene gir samtidig et innblikk i den komplekse symptomatologien, dvs. mangfoldet i plager og funksjonsforstyrrelser i ulike organsystemer, noe som fører til en stor funksjonsnedsettelse og svært redusert livskvalitet. I tillegg dekker disse kriteriene både voksne og barn. Pasientenes komplekse situasjon understreker behovet for en tverrfaglig tilnærming, noe Rundskrivet fremhever. 4

5 Det er viktig at det fastslås at Rundskrivet vil bli endret i takt med kunnskapsutviklingen, men det synes unødvendig å liste opp en rekke kriterier som ikke lenger er i bruk. Rundskrivet i sin helhet gjenspeiler ikke den forskningsbaserte kunnskapen om dokumenterte, fysiologiske funksjonsforstyrrelse. Sånn sett, gir ikke Rundskrivet et komplett bilde av forskningsfronten slik den står i dag. Funnene i SINTEF-rapporten, en solid forskningsrapport, bekrefter de mange og store manglene ved helsetilbudet til ME-pasienter. Derfor er det viktig at det henvises til denne. Modellen for kvalitetsforbedring er nyttig ved at forbedringsprosessen presiserer betydningen av å involvere pasient og familie/pårørende. Etter ME-foreningens oppfatning, er en kvalitetsforbedring helt avhengig av å inkludere de syke og deres omsorgspersoner. Fordi forskningen knyttet til ME fortsatt er ung, vil nyere forskning kunne ha stor innvirkning på hvordan tilbudet til pasientene og behandling kan bli mer skreddersydd i fremtiden. Kommentar til innholdet i de enkelte kapitlene i Rundskrivet Innledningen Sitat fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenestens oppsummering om forskningsbasert kunnskapsgrunnlag i Rundskrivet: i verste fall kan treningsbehandling ha liten eller ingen innvirkning på livskvalitet. Tilbakemeldinger fra ME-syke er at slik behandling kan gi sterk og langvarig forverring av symptomer som resulterer i alvorlig og langvarig reduksjon i funksjonsnivå. Hva som menes med standard behandling, er ikke definert og gir dermed lite informasjon om hva det sammenliknes med. Av hensyn til risikoen for gjentakelser om aspektene knyttet til kognitiv atferdsterapi (CBT) og gradert (progressiv) opptrening (GET), vil kommentarer om disse behandlingsstrategiene samles i kapittel 4. Kapittel 1: Kvalitet, faglig forsvarlighet og kunnskapsbasert praksis Avsnitt : Kvalitet, faglig forsvarlighet, internkontroll, kvalitetsutvikling Fordi pasienter og pårørende i dag ofte møter uegnede helsetjenester og helsepersonell uten kunnskap om ME, eller respektløshet, skjer det for mange uheldige situasjoner som forverrer situasjonen for de berørte. Det er derfor viktig at Helsedirektoratet påpeker betydningen av en faglig forsvarlig helsetjeneste, lovpålagte plikter, krav til kompetanseheving, internkontroll og kvalitetsforbedring samt at brukerne og pårørende skal involveres og gis innflytelse. Avsnitt 1.5: Kunnskapsbasert praksis Definisjonen av kunnskapsbasert praksis er mangelfull. Det foreslås derfor følgende definisjon: Å utøve kunnskapsbasert praksis er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap, brukerkunnskap og pasientenes ønsker og behov i den gitte situasjonen. Ved å inkludere brukerkunnskap i definisjonen, vil den harmonere med teksten under. 5

6 Når det gjelder forskningsbasert kunnskap, vises til systematiske oversikter som eneste forskningsbaserte kunnskapskilde. ME er en sykdom der forskningen har kommet kort i relasjon til f. eks. diabetes, hjerteinfarkt, multippel sklerose o.l. Det innebærer nødvendigheten av å innhente forskningsbasert kunnskap fra studier som er plassert lenger ned i kunnskapshierarkiet. De systematiske studiene som finnes, handler stor sett om psykoterapi/trening, men dette utgjør bare ett aspekt ved det komplekse sykdomsbildet. Det vil sannsynligvis ta noen år før det blir mulig å lage systematiske oversikter på andre områder (f.eks. medikamentelle behandlingstiltak). Det er i tillegg mulig å hente informasjon om pasientopplevelser og andre aspekter fra andre typer studier. Dette bør presiseres. En av utfordringene med erfaringsbasert kunnskap, her forstått som helsepersonells/institusjonens erfarte kunnskap, er også at rådene som gis til ME-pasientene og deres pårørende om hvordan sykdommen skal håndteres kan bygge på deres egen hypotese om tilstanden og dens årsaksfaktorer. Ved Enhet for kronisk utmattelsessyndrom utredes pasientene, og de får råd om hvordan dagligliv og utdanning skal håndteres. Siden de ikke, eller i svært liten grad, innkaller til oppfølgningsbesøk, får fagansatte heller ikke gode nok tilbakemeldinger på de råd som gis. Disse fagfolkene innhenter dermed ikke/i svært liten grad informasjon om effekten av de råd som gis til pasienter og deres pårørende. Ved at det legges til rette for oppfølgning og dialog med pasientene, vil det skapes en mulighet for at helsepersonell lærer hvordan deres råd virker, noe som på sikt vil kunne føre til mer adekvate og kvalifiserte råd. Det kan være en utfordring der det finnes begrenset erfaringsbasert kunnskap, f. eks. i legepraksiser der legen kun ser 1-2 ME-pasienter i løpet av sin praksisperiode. Da blir det viktig at disse legene har lett tilgang til hjelp/støtte ved regionale ME-sentre. Mye av den feilbehandlingen som rapporteres til ME-foreningen skjer fordi legen ikke har erfaring med, eller kunnskap om, ME. Fortsatt er det leger som mener ME ikke eksisterer og dermed gir råd som får store negative konsekvenser. Råd og behandling må ikke ta utgangpunkt i den enkelte leges hypoteser om årsak, bidragende faktorer og behandling. Derfor er det behov for regionale ME-sentre med ansvar for opplæring av helsepersonell og spesialistutredning. Lokale enheter med omfattende erfaring og ekspertise kan også være en god løsning. God klinisk erfaring på det komplekse sykdomsbildet er avgjørende for et vellykket resultat, spesielt fordi ME arter seg motsatt av (og trenger en annen tilnærming enn) det helsepersonell har erfaringer med fra før/fra andre sykdommer. I tillegg må det brukes snevre kriterier ved diagnostikk (4-6). Det er kjent at synet på ME er ulikt. Den ene fronten mener ME hovedsakelig er en psykisk eller psykososial tilstand, mens den andre fronten mener ME hovedsakelig skyldes biomedisinske, fysiologiske forstyrrelser. I dag er dette ikke bare et norsk fenomen, men internasjonalt. Kun stor forskningsinnsats vil kunne fastslå hva årsaken(e) er og hva som er riktige behandlingstilnærminger. Ikke alle lekfolk er kjent med dette faktum. Derfor kan man stille spørsmål om ikke helsepersonell under konsultasjoner burde fortelle pasienter/pårørende om denne faglige uenigheten, på hvilken side de selv står og hvilke behandlingsalternativer de ulike frontene promoterer. Dermed kan pasienter og pårørende selv velge om de vil takke ja eller nei til det tilbudet de får, og eventuelt kreve et annet tilbud. 6

7 Teksten Brukerne sørger for at deres perspektiv vurderes og synliggjøres bør endres til Det må sikres at brukerne gis mulighet til å sørge for at deres perspektiv vurderes og synliggjøres. Kapittel 2: Hva er CFS/ME? Avsnitt 2.1:Forklaring av begrepene CFS og ME ME-foreningen mener det er riktig å benytte diagnosebetegnelsen ME (myalgisk encefalomyelitt/-pati) frem til forskningen får avklart årsaksforholdene. ME-betegnelsen ble første gang publisert i The Lancet i 1956 (21) og har derfor lang tradisjon. Den peker på organer/systemer som er involvert i sykdomsprosessen og antyder at sykdommen ikke er av bagatellmessig art. Betegnelsen CFS peker kun på ett eneste symptom, gir ingen pekepinn om organinvolvering eller alvorlighetsgrad, men fokuserer kun på generell utmattelse av ukjent årsak. Det medfører at mange bagatelliserer sykdommens meget alvorlige grad og konsekvenser. Foreningen er kjent med at begrepene brukes om hverandre, men mener at det er sentralt å benytte betegnelsen ME for å unngå å feilbehandle alvorlig syke ME-pasienter. Råd som generelt gis til trette/utmattede personer der man ikke kjenner forklaringen, kan få alvorlige negative konsekvenser for personer som har ME. Dette er et internasjonalt kjent fenomen. Diagnoseverktøyene CCC (5) og ICC (4) er nyttige redskaper som kan skille ME-pasienter fra personer med tretthet/utmattelse av andre årsaker. Dermed kan feil tilnærming til MEpasientene unngås. Benevnelsen kronisk utmattelsessyndrom (chronic fatigue syndrome CFS) er blitt brukt i mange år på grunn av manglende kunnskap om årsaksmekanismer og sykdomsprosess. Nyere forskning og klinisk erfaring peker i retning av inflammasjon og patologi i muskulatur og hjernen som forklaring. Da er det mer hensiktsmessig og korrekt å benytte betegnelsen myalgisk encefalomyelitt (ME), fordi denne betegnelsen indikerer en underliggende patofysiologi. Dette er også i samsvar med den nevrologiske klassifikasjonen av ME i det internasjonale klassifikasjonssystemet (ICD-10, G93.3) som Verdens helseorganisasjon har etablert. Formuleringen Tilstanden betraktes som en atypisk reaksjon på ulike typer ytre stimuli som vanligvis gir en betennelsesreaksjon bør endres til: ME er en inflammasjonstilstand som utløses av en lang rekke infeksjoner med virus, bakterier og parasitter, alvorlige traumer, graviditet og vaksiner. ME har et klassisk klinisk bilde som er lett gjenkjennelig og tidligere litteratur beskriver dette godt (3). Den meget erfarne klinikeren og forskeren, pediater David S. Bell hevder at MEpasienter og erfarne klinikere raskt gjenkjenner sykdomsbildet hos andre (22). Det er flere som har gitt gode beskrivelser av det kliniske bildet (1, 2, 23-26). Dr. Sidsel Kreyberg har utarbeidet gode sykdomsbeskrivelser på norsk og skrevet flere svært gode bøker, artikler og dokumenter (27-35). Kreyberg har meget god innsikt i sykdomsbildet og beskriver dette og hvordan man kan forholde seg til en rekke utfordringer i hverdagen med denne sykdommen. 7

8 Dr. Kreybergs bøker kan kjøpes på internett via Lulu: Foreningen mener som tidligere, at det er betegnelsen ME som skal brukes, og ikke noen kombinasjon av disse begrepene. Allerede foreliggende forskning gir indikasjon på at det finnes undergrupper, men disse er så langt ikke avklart. Det kan derfor tenkes at nye betegnelser senere vil komme når årsaksforholdene og undergruppene er klarlagt. Følgende begrunnelser ligger til grunn for valg av betegnelsen ME: I de nye internasjonale kriteriene benyttes kun ME-betegnelsen (4) Betegnelsen ME, som oppstod i 1956 (21) og ble tatt i bruk flere tiår før betegnelsen CFS ble publisert (36). Dr. Bell, tidligere leder av Chronic Fatigue Syndrome Advisory Committee (CFSAC) i regi av U.S. Department of Health & Human Services, beklaget i 2003 at man tok i bruk betegnelsen CFS fordi den har ført til en alvorlig bagatellisering av tilstanden: Dr. Anthony Komaroff, en anerkjent ME-forsker fra Harvard (USA), deltok på møtet i 1988 (i forbindelse med utarbeidelse av Holmes-kriteriene) der deltakerne bestemte at sykdomsbetegnelsen skulle være chronic fatigue syndrome. Dr. Komaroff mener at man allerede den gang burde ha forutsett hvilke konsekvenser valg av navn på tilstanden ville få og de misforståelser dette senere har ført til. Dessverre ble ikke konsekvensene av betegnelsen i det hele tatt diskutert. None of the participants in creating the 1988 case definition, and the illness' name, ever expressed any concern that the name might appear to trivialize the illness. We simply were insensitive to that possibility, and we were wrong. Since fatigue is an universal human experience, I m afraid some people have responded to the word fatigue in the name by thinking I m tired now and then like everyone, 'Why is this illness?'. (Maupin- Komaroff /04-05). Den tidligere britiske helseministeren (Sir Donald Acheson) publiserte i 1956 et innlegget i The Lancet der han mente at man skulle benevne sykdommen ME (myalgisk encefalomyelitt) etter funn hos flere hundre epidemiske tilfeller (2, 37, 38). Innlegget i The Lancet er ikke oppført med forfatter (21), men professor emeritus Malcolm Hooper oppgir i sin review-artikkel om viktige biomedisinske funn ved ME at det var dr. Acheson som var forfatteren (39). Internasjonalt brukes CFS/ME av psykiatrisk orienterte miljøer. I Norge er det Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Helsedirektoratet og Enhet for kronisk utmattelsessyndrom (OUS, Rikshospitalet) som har valgt kombinasjonen CFS/ME. Betegnelsen ME/CFS brukes av enkelte somatisk orienterte miljøer, f.eks. ME/CFS- Senteret ved OUS, Aker. Betegnelsen CFS ble først offisielt brukt i en artikkel fra 1988, dvs. ved publiseringen av de første såkalte CFS-(CDC)definisjonene (36). Betegnelsen ME er listet i WHOs klassifikasjonssystem under koden G93.3 (9) og i den norske versjonen av ICD-10 (10). Avsnitt 2.3: Symptomer Symptomoversikten gir et kortfattet overblikk over de vanligste plagene. Når det gjelder barn, kan disse ha et bilde med magesmerter (11, 12). Her er linken til norsk oversettelse av 8

9 pediatriske kriterier som bygger på de kanadiske konsensuskriteriene: Magesmerter er ikke inkludert under prikkpunktet smerter. I kulepunktet om overømfintlighet for sanseinntrykk bør det eksemplifiseres mer ved at det i parentes skrives inn: trykk, berøring, støy, dufter (parfyme, rengjøringsmidler, kjemikalier) og lys. I samme kulepunktet må også nevropatiske smerter inkluderes. Siste kulepunkt, etter influensa eller feberfølelse bør det settes inn unormalt lav temperatur, lavgradig feber (37, C), indre frost og frostrier. Feberfølelsen kan måles objektivt ved temperaturmåling, og da ligger temperaturnivået ofte på det nivået som kalles lavgradig feber. Mer om kliniske funn er beskrevet av Hyde og medarbeidere (40, 41). Avsnitt 2.4: Hva forårsaker sykdommen Setningen CFS/ME gir et komplekst sykdomsbilde der årsak og sykdomsmekanisme hittil er ukjent bør endres til CFS/ME gir et komplekst og klassisk sykdomsbilde der årsak og sykdomsmekanisme hittil ikke er godt nok klarlagt. Forskningen viser dog en lang rekke fysiologiske avvik og funksjonsforstyrrelser som forskerne nå søker å komme til bunns i. Det er økende optimisme når det gjelder å avklare årsaken(e) nå som følge av den teknologiske utviklingen. Endringen av setningen vil gi et mer positivt bilde av situasjonen. Heldigvis viser forskerne nå stor iver når det gjelder å komme frem til medikamentelle behandlingsmetoder. Forskningen går fremover, og det er gjort viktige fremskritt de senere år. Setningen En del tilfeller synes å være utløst av en infeksjon bør endres til De fleste tilfeller er utløst av en infeksjon. Det bekreftes i studier at de fleste får ME etter en eller annen form for infeksjon (42, 43). Forskning kan tyde på genetiske forhold eller ulike funksjonsforstyrrelser i immunsystemet (44) samt smitte fra ulike infeksiøse agens som parasitten Giardia lamblia (43), denguevirus (45), coxiella burnetii (Q feber) (46-49), Epstein- Barr (50-52), enterovirus (53-55), Parvovirus (56-60), mykoplasma (61-63), Coxsackie B (64), poliovirus (65), Borna virus (66), Ross River virus (67) samt H1N1 (svineinfluensa) (68). Følgende påstand presenteres: men det er usikkert hva som opprettholder sykdomsbildet når den utløsende årsak er leget. Slik setningen er formulert, kan det virke som om det er en sannhet at utløsende årsak er leget (gått i remisjon?). Underliggende/utløsende infeksjon kan ligge latent og blusse opp. Eksempler på dette er mononukleose (Epstein-Barr virus) og Parvovirus. Så lenge det ikke finnes biomarkør(er) og sykdomsårsaken(e) er uavklart, er det vanskelig å være helt sikker på at utløsende årsak er leget. ME er en følgetilstand, og selv om den utløsende infeksjonen ikke lenger er klinisk eller objektivt målbar, vil ME ifølge eksperter ofte være en livslang tilstand med risiko for tilbakefall selv etter tiår. I forskningslitteraturen brukes gjerne betegnelsen recovered, men det er ikke det samme som ordet frisk på norsk. Foreningen kjenner til personer som tilsynelatende har vært friske over mange år, før de plutselig får et alvorlig tilbakefall. Den amerikanske barnelegen, David Bell, har fulgt opp 46 barn/unge som ble syke under en epidemi i Lyndonville (Upstate New York, USA) på (69, 70). Det viste seg at mange oppfattet seg friske, men da de ble testet, viste det seg at de fortsatt var funksjonshemmet. Forskerne konkluderte med at de nå voksne hadde en feil oppfatning av sin egen helse. 9

10 Det vises til en studier av Heim og medarbeidere (71-73) som konkluderer med at traumatiske og psykologiske belastninger kan disponere for ME. Det er også publisert studier som ikke fant en sammenheng mellom traumatisk barndom, seksuell mishandling og ME (74). Faren ved kun å referere til Heim og medarbeideres (71) forskning, er at det kan etableres en sannhet som ikke reflekterer virkeligheten. Når man enda ikke kjenner årsaksforholdene, kan man ikke med sikkerhet fastslå at psykiske belastninger og barndomstraumer er en predisponerende faktor. Avsnittet om predisposisjon må derfor skrives om, der nyanser inkluderes, ellers må setningen fjernes. Det er ikke sjelden at familiemedlemmer også er rammet av ME (75). Torres-Harding og medarbeidere konkluderte med at funnene tyder på en underliggende familiær disposisjon for utvikling av både CFS og endokrine/metabolske tilstander. Funnene støtter hypotesen om at CFS representerer en dysregulering av det endokrine system. Albright og medarbeidere (76) tok utgangspunkt i den store databasen for helsetjenesten i Utah, USA, som omfatter slektsoversikt. De anslo risikoen for at for første, andre og tredjegradsslektninger skulle ha ME/CFS. Det var betydelig omfang av slektskap mellom CFStilfeller. Risikoen for CFS hos førstegradsslektninger var 2,70 (95 % CI: 1, ), for andregradsslektninger 2,34 (95 % CI: 1,31-4,19), og for tredjegradsslektninger 1,93 (95 % CI: 1,21-3,07). Konklusjonen var at det finnes en sterk støtte for at det er en arvelig komponent som predisponerer for ME/CFS. I avsnittet bør det skilles tydeligere mellom predisponerende og utløsende faktorer. Predisponerende faktorer kan også være genetiske (ofte mer enn ett familiemedlem som er rammet (76), skyldes mange infeksjoner i barndommen (77) eller immunsvikt (44, 78). Når det gjelder utløsende faktorer kan det pekes på infeksjoner, trafikkulykker, operasjoner, alvorlige traumer, vaksiner, fødsler. I en enkel brukerundersøkelse i regi av ME-foreningen, oppga deltakerne følgende som utløsende faktorer til ME: 73,0 % infeksjon (kyssesyken, hjernehinnebetennelse, TWAR, lungebetennelse, kraftige halsbetennelser), 15,9 % vaksiner (svineinfluensa, meningokokk B, Hepatitt B, stivkrampe), og 33,0 % langvarig stress (i kombinasjon med infeksjon/vaksine). Ingen rapporterte langvarig stress alene som utløsende årsak. ME-foreningen har mottatt flere hundre henvendelser fra personer som mistenker at vaksine kan ha vært utløsende årsak. En god del av dem av dem har fått støtte av meget erfarne leger som mener at vaksinen må være utløsende årsak. Til tross for dette får ikke de ME-syke erstatning fra NPE som avviser at dette kan ha noen sammenheng med vaksinen. Dette er spesielt alvorlig og uforståelig når det gjelder vaksineforsøk og andre sterke anbefalinger om å vaksinere seg, også for befolkningens skyld, som ved svineinfluensaepidemien i Det viser seg at leger og helsesøstre i alt for liten grad rapporterer om bivirkninger av vaksiner, og dette fører igjen til at man ikke ser sammenhengen på landsbasis. Det er en enorm belastning for de pasientene som blir ME-syke etter vaksiner (eller som blir verre etter vaksiner), men som ikke blir trodd. Det bør informeres i Rundskrivet at fastleger og pasientene selv kan melde dette direkte til Legemiddelverket, se mer informasjon her: og 10

11 og Setningen Det er viktig å åpne for heterogenisitet i årsaker til utvikling av CFS/ME og i manifestasjonen av denne tilstanden synes noe underlig. Det er nevnt flere årsaker til utvikling av ME ovenfor. ME er et klassisk sykdomsbilde, og problemet er at vide definisjoner bidrar til heterogene utvalg med forskningssubjekter med en rekke årsaker til utmattelse. Dette har ført til utvanning og forvirring knyttet til klassisk ME. Det er kjent at symptomene kan variere noe fra person til person, men kjernesymptomene er alltid til stede. Kun fremtidig årsaksavklaring vil kunne avdekke undergrupper. Da vil også behandlingen kunne bli mer skreddersydd. Det blir for overfladisk og upresist å skrive at det er påvist en rekke biologiske spor med avvik. Her burde det ha vært inkludert et lengre avsnitt med referanser til en del av den biomedisinske forskningen som nå foreligger. Det ville gi leseren et godt inn blikk i hvor forskningsfronten står i dag innenfor immunologi, nevrologi, endokrinologi, etc. Uten noe dybde i pkt. 2.4 vil leserne ikke få kjennskap til at denne forskningen faktisk dokumenterer en lang rekke fysiologiske funksjonsforstyrrelser. Det er dog korrekt at det i dag ikke finnes en diagnosespesifikk test det er internasjonal enighet om, men flere forskermiljøer jobber hardt for å komme frem til dette. Fremskritt innen hypermoderne teknologiske muligheter, vil lette arbeidet. Det er nå flere internasjonale nettverk som satser på å løse gåten. Se for eksempel initiativet ved Open Medicine Institute: Professor Mella og dr. Fluge, Haukeland universitetssykehus, er med i dette internasjonale nettverket, sammen med flere av verdens ledende klinikere og forskere på ME. I tillegg er det dannet en internasjonal forskergruppe som skal forsøke å finne ut om ME er en autoimmun tilstand. Se referat fra Invest in ME-konferansen i London 2012: Ved ME/CFS er det påvist en rekke biologiske funksjonsforstyrrelser med avvik relatert blant annet til kardiovaskulære (79-81) og immunologiske forhold (44, 82-92), endokrine forhold (93, 94), nevrologiske forhold - mange studier dokumenterer en rekke avvik i nervesystemet og henvisning til nervesystemet kan derfor ikke utelates her f. eks. ved SPECT-skanning (nedsatt cerebral perfusjon) (95-99), PET-skanning (endringer på kjemisk nivå) (100), EEG (alfa innslag og høye spikes ) ( ), MR (høysignalområder) ( ), funksjonell MR ( ), arterial spin labelling (117), økt laktatmengde i hjernen ( ), unormale proteiner i spinalvæsken (121, 122), kognitive funksjonsforstyrrelser (114, 116, ), søvnforstyrrelser (et klassisk problem for ME-pasienter) ( ) og forandringer i det autonome nervesystemet, som regulering av temperatur, hjerterytme og blodtrykk. Avsnitt 2.5: Forløp Setningen Forløpet av CFS/ME kan arte seg svært forskjellig stemmer med klinisk erfaring, men at den Hos enkelte pasienter varer sykdommen under ett år stemmer ikke. En slik kort varighet tyder heller på at det er en postinfeksiøs tilstand, dvs. en mer langvarig tilstand enn det som er vanlig (f. eks. ser man dette etter mononukleose). Når det er sagt, gir mononukleose en økt risiko for å utvikle ME (134). ME kan gå i remisjon (avta), men vare 11

12 livet ut. En del pasienter har et nedadgående forløp. Foreningen er kjent med at det fortsatt lever noen med ME etter epidemien ved Royal Free Hospital i 1955 (1, ). ME kan oppstå akutt eller utvikles gradvis over år. Forløpet kan hos noen være relativt stabilt, hos andre kan det svinge mellom gode og dårlige perioder (22). Tilbakefall kan oppstå som følge av anstrengelser (4, 5). Eksempler på slike anstrengelser er infeksjoner, operasjoner, vaksiner eller andre spesielle belastende situasjoner. Det er bekymringsfullt at mange pasienter får beskjed om at de vil være friske om for eksempel tre år. Dette er en feiloppfatning som er spredd av enkelte norske sentrale aktører. Foreningen mottar mange tilbakemeldinger om dette. Det kan oppleves godt å høre at man blir frisk, men om dette viser seg ikke å være sant, vil det føre til at pasientene opplever å bli ført bak lyset. Det er i dag ikke nok kunnskap til å fastslå prognose på individnivå (5). En slik feilinformasjon kan føre til at den rammede ikke tar sykdommen på alvor fordi de tror det går over. Utallige er eksemplene på at pasientene, med uheldige råd fra legene, kjører seg selv inn i et nedadgående forløp. Pasienter og pårørende kan oppleve at det er deres feil at bedring ikke inntreffer. Når sannheten er at ingen på forhånd kan vite prognosen, må pasienter og pårørende få vite dette. Ellers blir det skapt urealistiske forventninger. Ifølge den britiske barnelegen og ME-spesialisten Nigel Speight, som har flere tiårs erfaring med/oppfølgning av ME hos barn og unge, kan de som har vært svært syke bli bra, mens noen som bare har vært lett rammet, ikke bli friske. For optimistiske forventninger om bedring påvirker i neste omgang skolen og NAV som ikke tar sykdommen alvorlig nok. Dr. David Bell og medarbeider gjorde en 25 år oppfølgningsstudie på barn som ble rammet i Lyndonville-utbruddet i (69). De fant at 2/25 (8 %) følte seg vel, hos 18/25 hadde ME-lidelsen avtatt (gått i remisjon) de anså seg selv som friske (OK), men skårene på undersøkelsene tydet på at de ikke var friske. Den tredje gruppen 5/25 (20 %) hadde fortsatt ME. De så på seg selv som uføre med alvorlige symptomer og hadde et nedsatt aktivitetsnivå. Forfatterne poengterer at mennesker som ikke blir helt friske, synes gradvis å bli verre, og dette er bekymringsverdig. Det å føle seg vel, er ikke det samme som å være frisk. Les mer her: Setningen Vanligvis begynner sykdommen etter en infeksjon eller et betydelig traume må endres til Hos de aller fleste begynner sykdommen etter en infeksjon eller hos en mindre gruppe et betydelig traume. Jfr. Det som er skrevet ovenfor. Setningen Pasienten opplever utvikling av en uforklarlig utmattelse som reduserer tidligere aktivitetsnivå med minst 50 % må endres til Pasienten opplever utvikling av en uforklarlig anstrengelsesutløst utmattelse som reduserer tidligere aktivitetsnivå med minst 50 %. Hvorfor står det videre at andre symptomer kan oppstå: I tillegg kan det oppstå andre symptomer som smerter, søvnproblemer og kognitive symptomer som konsentrasjons/hukommelsesproblemer osv.? Ifølge både kanadiske og internasjonale konsensuskriteriene, vil ikke pasienten ha ME om det ikke finnes en lang rekke tilleggssymptomer. At de nevnte symptomene KAN oppstå, vil bare bidra til å opprettholde en uklarhet om sykdomsbildet. Det er vel ikke det som ønskes i Rundskrivet? Prognose: Det som er nevnt om prognose er utilstrekkelig fordi det kun refereres til én artikkel om prognosen hos barn. Det er gjort flere studier på prognose både hos barn og hos voksne. Noen eksempler trekkes frem her. Cairns og medarbeidere har publisert en reviewartikkel (138) der de fant at median full tilfriskningsandelen var 5 % (variasjon 0-31 %), og 12

13 median andel av pasienter som hadde opplevde bedring, var 39,5 % (variasjon 8-63 %). De konkluderte med at full tilfriskning var sjelden, men at prognosen for bedring av symptomer ikke var fullt så ille. Hill og medarbeider (139) fant at prognosen for tilfriskning var svært dårlig for en gruppe svært syke ME-pasienter. De fleste opplevde ingen symptombedring og kun 4 % av pasientene ble friske. Joyce og medarbeidere (140) fant at prognosen for barn var bedre enn hos voksne og at færre enn 10 % av voksne ble friske. Bombardier og Buchwald (141) fant at tilfriskning er sjeldent, men bedring er mer vanlig. I Danmark er det gjort et par oppfølgningsstudier av Andersen og medarbeidere. Oppfølgningsstudien (142) etter fem år viste at svært mange ikke klarte å jobbe og andelen økte etter hvert. Det var høy grad av sosial isolasjon, mens emosjonell tilpasningen bedret seg. Det var flere problemer med lesing og allergier. Gjennomsnittskårene fra diagnosetidspunkt til fem års oppfølgningen endret seg ikke, men de fleste ble bedre på noen måter, men like dårlig eller forverret på andre. Sykdomslengde, uførhetsgrad og emosjonell tilpasning var lite assosiert med forbedring. ME-pasienter har alvorlig og langvarig funksjonell svekkelse. Betydelig bedring er uvanlig, mindre enn 6 %. Oppfølgningsstudien etter ni år (143) 6 % hadde blitt friske og 10 % hadde fått andre diagnoser. Totalt sett var det ingen bedring i tilstanden, unntatt for depresjon og angst. Alvorlighetsgraden på ulike områder var den samme som før. Arbeid hadde den dårligste skåren, etterfulgt av anstrengelsesutløst sykdomsfølelse. Pasientene hvilte og sov gjennomsnittlig 13,6 timer i døgnet. Selvrapportert fysisk helse samsvarte med antall timer hvile og søvn. Revmatiske symptomer var dominerende av helsesymptomene. Alkoholforbruket var lavt, og forbruket av helsetjenester beskjedent. Konklusjonen var at livskvaliteten etter ni år var den samme som på diagnosetidspunktet, kun den mentale helsen var bedre. Når det gjelder barn, har dr. Bell og medarbeidere publisert to artikler. Dr. Bell var barnelege i et distrikt som ble rammet av en epidemi rundt Den ene ble studien var en 13-års oppfølgning av barn/unge som ble rammet i Lyndonville (Upstate New York)(70). Ved oppfølgning anså 37,1 % at de hadde blitt friske, men 42,9 % anså at det hadde det bra, men ikke friske. Drøyt ti prosent rapporterte at de var kronisk syke, og 8,6 % oppga at de var enda dårligere på undersøkelsestidspunktet enn de første sykdomsårene. Rundt tjue prosent (8 pasienter) hadde tapt mer enn to års skolegang, og fem av disse var fortsatt syke. ME hos barn og unge kan resultere i vedvarende somatiske symptomer og uførhet hos en del. Den andre er en 25-års oppfølgning av barn/unge som ble syke under denne epidemien (69). For dem som hadde opplevd remisjon (tilbakegang) hadde betydelig mer svekkelser på 21 av 23 resultatmål sammenliknet med friske. På 17 resultatmål, hadde de som opplevde remisjon ikke signifikante forskjeller i svekkelser sammenliknet med de som fortsatt hadde ME-diagnosen. Konklusjonen var at selv om mange over tid ikke lenger vil tilfredsstille MEdiagnosen, vil de ikke få tilbake funksjonsnivået de hadde før de ble rammet av ME. Ifølge Bell er dette bekymringsverdig. Mange hadde også et progressivt forløp. Avsnitt 2.6 Alvorlighetsgrader og faser Setningen Sykdommen og symptomene kan hos den enkelte pasient variere betydelig fra dag til dag og over tid, noe som blant annet kan skyldes for høyt aktivitetsnivå eller andre belastninger må endres til Sykdommen og symptomene kan hos den enkelte pasient 13

14 variere betydelig fra dag til dag og over tid, noe som kan skyldes for høyt aktivitetsnivå eller andre belastninger/begivenheter/hendelser (og da menes både positive og negative) som hyggelige sosiale- og familiære aktiviteter (bryllup, barnedåp, bursdagsfeiringer, vennefester), infeksjoner, negative sosiale- og familiære hendelser, for stor jobbelastning, andre ganger kommer forverringen uten at man kan peke på noen grunn. Det er viktig å påpeke at også gode, hyggelige opplevelser som involverer positive opplevelser kan utløse symptomforverring. Det er også viktig å presisere at formen kan variere fra time til time. En pleietrengende MEsyk kan kanskje klare å spise en brødskive ved hjelp av minimal assistanse til frokost, men trenge omfattende hjelp til mating ved kveldsmaten. Pleiere kan feilaktig tolke dette som mangel på motivasjon og dermed utsette den syke for press til å yte utover sin yteevne med forverring som resultat. Når det gjelder faser, har mange kommet med kommentarer til figuren ME/CFS-Faser. Den synes å gi uttrykk for at forløpet skjer slik hos alle pasienter fordi det ikke tas forbehold om at forløpet kan variere veldig. Det skal bemerkes at de som er lett rammet fysisk, kan ha store kognitive problemer som gjør det vanskelig å delta i yrkesliv og utdanning, som stiller store krav til kognitiv ytelse. Når det gjelder figuren ME/CFS Faser, gir den etter foreningens oppfatning et feilaktig inntrykk av sykdomsfasene slik de erfares av dem som har ME. Modellen er en stilistisk fremstilling av en (ønsket?) idealmodell og viser et sykdomsforløp som kun viser bedring. Bedring skjer ikke hos alle. Modellen forteller heller ikke noe om hvor nivået ligger i forhold til friske personer. Foreningen mener modellen kan oppfattes av helsepersonell som om det naturlig skjer en bedring av sykdomsbildet, og at man kan trappe opp aktivitetene gradvis (til man oppnår normal aktivitet). Pasientene kjenner seg ikke igjen i en slik framstilling. Tvert imot opplever pasientene å leve sine liv i stabiliseringsfasen og forsøker å håndtere symptomene ved aktivitetsavpasning og energiøkonomisering for å unngå stadige tilbakefall/forverring. Erfaringen er at pasientene naturlig og automatisk øker aktivitetsnivået når de blir bedre og kan komme opp på et høyere funksjonsnivå. Dog er pasientene fortsatt helt avhengige av aktivitetsavpasning og energiøkonomisering for å unngå forverring. Observasjoner viser at enkelte får en sterk, negativ sykdomsutvikling og blir svært alvorlig syke, uten at man kan identifisere årsaken(e) til dette. Ut fra denne modellen vil pasienter kunne møte forventninger om at de skal bli friskere og øke sitt funksjonsnivå, noe som kan føre til et unødvendig press fra omgivelsene (helsepersonell, familiemedlemmer, venner, kolleger), og dermed til skuffelser for både den rammede og personene rundt. Dersom bedring ikke skjer, slik det forventes av helsepersonell (og eventuelt fra omgivelsene), kan de ME-syke fort bli beskyldt for ikke å ville bidra nok til egen tilfriskning, ikke være godt nok motivert eller ikke vil følge anbefalinger fra helsepersonell som mener de vet best om hva som skal til for å bli bedre. Det er en stor påkjenning (tilleggsbelastning) dersom man blir mistenkt for manglende motivasjon og vilje når bedringen uteblir og det i realiteten er sykdomsmekanismene i seg selv som hindrer bedring. Det finnes nå en rekke studier som viser at aktivitet ut over tålegrensen forverrer allerede dårlig fungerende fysiologiske prosesser (metabolske prosesser)(se funn fra Fatigue Lab). 14

15 ME-foreningen har mottatt rapporter om at det kan oppstå alvorlige tilbakefall selv etter flere år med bedring. ME-forening har gjennom 25 år erfart at ME-syke opplever bedre livskvalitet ved å forsone seg med egen sykdom, lære hvordan hverdagen, med de begrensninger som finnes, best kan håndteres. Dette innebærer at liv og innhold endres og at man lærer seg å leve slik at symptomene i best mulig grad kan holdes i sjakk. For å oppnå dette brukes teknikker som aktivitetsavpasning (evt. energikonvolutt-teorien), energiøkonomisering, håndteringsteknikker og hensiktsmessige hjelpemidler. Modellen passer ikke til de alvorlig syke og sengeliggende pasientene, og den viser ikke at det kan være et svært svingende funksjonsnivå og en typisk instabilitet som et kronisk fenomen. Modellen er aldri blitt diskutert med kompetente og erfarne medlemmer av MEforeningen. Foreningens holdning er at dersom ovennevnte aspekter om hva modellen ikke tar hensyn til, ikke inkluderes i Rundskrivet, må den fjernes. Modellen kan lett gjøre mer skade enn nytte, dersom dens begrensninger ikke utdypes. Avsnitt 2.7: Forekomst Prevalensen spriker svært mye i forhold til hvilke inklusjonskriterier. Om det gjøres et anslag på 5 millioner mennesker i Norge, vil forekomsten ved ulike kriterier variere mye. I Norge er det ikke gjort noen prevalensstudier. Dr. Baumgarten-Austrheim foreleste om blant annet prevalenstall på ME-foreningens likemannsseminar, Vettre, høsten 2012 og oppga følgende tall for ulike kriterier: Fukuda et al. (CDC) (144): Jason et al. (145): 0,42 % = Oxford-kriteriene (146): Reeves kriteriene (CDC) (147): Kanadiske konsensuskriterier (5): Prevalens er 0,8 x CDC dvs ,34 (Professor L. A. Jason, muntlig kilde) Som belyst ovenfor, har valg av kriterier en svært stor betydning for prevalenstallene. Det er gjort en rekke prevalensstudier, og mange er oppført på denne listen (som dessverre ikke er oppdatert med prevalensstudier etter 2000): Avsnitt 2.8: Forskning på CFS/ME I setningen Det kan også ha betydning for valg av diagnostiske kriterier må det tilføyes og behandlingsstrategier. Nasjonalt kunnskapssenter viser til i sitt notat fra 2011, referert i Rundskrivet, om systematiske oversikter. Kunnskapssenteret unnlater å informere om at noen blir verre. Det informeres heller ikke om studier som viser fysiologiske forstyrrelser som skjer ved aktivitet/trening. Dette gjør at informasjonen fra Kunnskapssenteret blir skjev og at denne skjevheten spres til helsepersonell og andre interesserte over hele landet. Skjev informasjon er blitt formidlet av deler av det medisinske miljøet i flere år, noe som har ført til negative konsekvenser for den enkeltes møte med helsevesenet. På daglig basis mottar MEforeningen henvendelser fra pasienter og pårørende om konsekvensene av feilinformasjon eller mangelfull informasjon. 15

16 Mangel i kapittel 2: Omtale av sykdommens alvorlighetsgrad og konsekvenser Det fremgår ikke av Rundskrivet hvor alvorlig og langvarig ME kan være, sett i relasjon til andre kjente, alvorlige sykdommer. Pasientene rammes i ulik grad, slik som ved en lang rekke andre tilstander. De som er lettest rammet kan klare en liten deltids jobb, (men da bruker de gjerne all fritid til å hvile), mens andre er så alvorlig invalidisert at de ikke klarer å jobbe, gå på skole eller studere. Hardt rammede klarer knapt å sørge for å dekke grunnleggende personlige behov som å spise, vaske seg, kle på seg og lage mat. Noen greier ikke dette en gang og er avhengige av andres omsorg. Se Bells skala for grader av funksjonsnivå: Bells-skala-for-vurdering-av-funksjonsnivå.pdf Et sitat fra ME-ekspert, forsker og kliniker, dr. Daniel L. Peterson kan brukes til å belyse alvorlighetsgraden: Etter min erfaring er ME en av de mest invalidiserende sykdommer jeg behandler, mye mer enn sykdommen HIV, unntatt i terminalstadiene. Uttalelsen kom i en introduksjon på forskningskonferansen i Fort Lauderdale, Florida, oktober 1994, publisert i Journal of Chronic Fatigue Syndrome 1995;1(3-4): : Etter 1995 har det vært publisert studier som spesielt fokuserer på livskvalitet hos dem som lider av ME/CFS. Disse studiene undersøkte svært mange ME/CFS-syke ved å bruke standardiserte, internasjonalt kjente måleinstrumenter som Sickness Impact Profile og SF-36 Short Form. Anderson og Ferrans (148) fant at ME/CFS-pasientenes livskvalitet på en spesiell og særegen måte ble ødelagt og at de opplevde mange og store tap, inkludert tap av jobb, forhold til andre mennesker, økonomisk sikkerhet, fremtidsplaner, daglige rutiner, hobbyer, utholdenhet og spontanitet. Enkelte pasienter klarer bare å dekke grunnleggende behov for å overleve. De fant også at omfanget av tapene som mange ME/CFS-syke opplevde, var ødeleggende, både i antall og intensitet. Australske forskere (149) har funnet at ME/CFSpasienter har lavere funksjonsnivå enn pasienter med multippel sklerose (MS), og at de var mer svekket enn ved sluttstadiet av nyre- og hjertesykdom. Bare terminalt kreftsyke og slagpasienter hadde det verre. Komaroff og medarbeidere fant at ME-pasienters helse var dårligere enn ved mange andre lidelser som depresjon, diabetes type 2, hjertesvikt, MS og mononukleose (150). Buchwald og medarbeidere fant at ME/CFS-pasienter spesielt var svekket, særlig på området rollebegrensninger, sosial fungering og vitalitet (151), mens generell helse, evnen til å arbeide og sosial funksjon var rammet mer enn fysisk eller mental funksjon. Det er nå dokumentert at ME-syke har et vesentlig redusert funksjonsnivå på områder som er målt, sammenlignet med friske kontrollgrupper. Kapittel 3: Hvordan stilles diagnosen? Foreningen mener det er et fremskritt at Helsedirektoratet velger å ta i bruk de nyeste kriteriene, International Consensus Criteria: (4). Dette gir et signal om å innsnevre diagnosen slik at faren for overdiagnostisering reduseres. Det er allerede kjent at nesten halvparten av pasientene som henvises til spesialistklinikker, ved nærmere undersøkelse ikke har ME, men en rekke andre lidelser som ofte de kan oftest behandles (152, 153). Også i Norge er det kjent at diagnosen er brukt på tilstander med tretthet av ukjent årsak, men som ikke er ME. 16

17 Professor Ljungar fortalte på Invest in ME konferansen i London 2012 at det samme skjer på ME-mottakelsen på Danderyd sykehus i Stockholm: Innledningsvis i Rundskrivet slås det fast at Helsedirektoratets mål med Rundskrivet er å bidra til faglig forsvarlighet, samt likhet i tilbud og god kvalitet på tjenestene til pasienter med CFS/ME, både i spesialisthelsetjenesten og i primærhelsetjenesten. Å få stilt en tidlig og korrekt diagnose er av essensiell betydning og utgangspunkt for alle tiltak, oppfølgning og rettigheter. I Rundskrivet står det at utredningen hovedsakelig skal foregå hos fastlegen, og at henvisning til spesialist kun skal gjøres dersom fastlegene mener det er behov for dette. Etter foreningens oppfatning er det forbundet med stor usikkerhet for pasientene og et problem i forhold til Helsedirektoratets mål om likhet og god kvalitet. Studier viser at mange av de pasientene som fastlegen mener har ME, ikke har det, noe som tyder på overforbruk av diagnosen og manglende kunnskap eller kompetanse hos fastlegen (152, 153). Det er på den andre siden et problem at mange som skal ha diagnosen ikke får den. Foreningen er kjent med at det finnes dyktige fastleger som gjennom år har fått stor erfaring og har visst genuin interesse for å sette seg inn i denne sykdommens kunnskapsbase. Og som SINTEFrapporten fra 2011 (17) så tydelig fastslår, er det stor mangel på kunnskap hos fastlegene. Fastleger med 1-2 ME-pasienter vil få lite erfaring med sykdomsbildet. Tilbakemeldinger viser at det fortsatt er stor mangel på kunnskap, forståelse og interesse hos svært mange fastleger. Foreløpig har ikke fastlegene tilstrekkelig kunnskap og kompetanse, derfor må det være en prioritert oppgave å sørge for opplæring. I flere tiår har ME-pasienter vært utsatt for tilfeldig og mangelfull utredning samt feilbehandling. Kunnskapen i dag er omfattende nok til at pasientene kan bli utredet, behandlet og tatt hånd om på en måte som fremmer trygghet hos pasienter og pårørende. Fordi ME medfører en så alvorlig funksjonssvikt med omfattende konsekvenser både for den syke og familien, bør utredningen skje hos fagfolk med god kliniske erfaring. Fastlegen kan starte utredning basert på en tentativ diagnose, mens endelig diagnose må stilles i spesialisthelsetjenesten, på samme måte som ved for eksempel multippel sklerose eller andre nevrologiske sykdommer. Studier har vist at fastleger stiller ofte feil diagnose (152, 153). I et ferskt innlegg i Dagens Medisin ( Pasient fikk 31 diagnoser, datert ) blir det synliggjort hvor mange diagnoser som kan tillegges én enkelt sykehistorie. Les mer her: Det vitner om at diagnostikk ikke alltid er enkelt og at det er et skrikende behov for å bygge opp kompetanse i spesialisthelsetjenesten og regionale kompetansesentre. På den måten kan det etableres fagmiljøer over hele landet som kan stille korrekt diagnose og veilede fastleger og andre helsearbeidere til det beste for pasienten. I Rundskrivet mangler en oversikt over differensialdiagnoser og komorbiditetstilstander: Disse er listet opp av Carruthers et al (5): Eksklusjonstilstander: Ekskludér aktive sykdomsprosesser som forklarer de fleste av hovedsymptomene utmattelse, søvnforstyrrelse, smerter og kognitiv dysfunksjon. Det er nødvendig å ekskludere visse sykdommer som vil være tragisk å overse: Addisons sykdom, 17

18 Cushings syndrom, hypotyreoidisme, hypertyreoidisme, jernmangel, andre sykdommer det er mulig å behandle som ulike former for anemi, jernoverskuddstilstand, diabetes mellitus og kreft. Det er også nødvendig å ekskludere søvnforstyrrelser som kan behandles, slik som obstruksjon i øvre luftveier, obstruktiv eller sentral søvnapné, reumatiske lidelser som reumatoid artritt, lupus, polymyositt og polymyalgia rheumatica, immunologiske sykdommer som AIDS, nevrologiske sykdommer som multippel sklerose, parkinsonisme, myasthenia gravis og B 12 -mangel, infeksjonssykdommer som tuberkulose, kronisk hepatitt, Lymesykdommen etc., primære psykiske forstyrrelser og rusmisbruk. Eksklusjon av andre diagnoser, som ikke med rimelighet kan ekskluderes på bakgrunn av pasientens sykehistorie og fysiske undersøkelse, kan oppnås ved hjelp av laboratorieprøver og billedteknikker. Dersom en komorbid medisinsk tilstand er under kontroll, kan man overveie diagnosen ME hvis pasienten ellers tilfredsstiller kriteriene. Komorbiditetstilstander: Fibromyalgi, myofascialt smertesyndrom, temporomandibulær dysfunksjon, irritabel kolon, interstitiell cystitt, irritabel blære, Raynauds fenomen, mitralklaffprolaps, depresjon, migrene, allergier, kjemisk hypersensitivitetssyndrom, Hashimotos tyreoiditt, Siccasyndrom, etc. Slike komorbiditetstilstander kan forekomme ved ME. Andre, slik som irritabel kolon kan ha vært tilstede over mange år før ME oppstod, men blir så forbundet med det. Det samme gjelder for migrene og depresjon. Deres tilknytning er derfor løsere enn mellom symptomene innenfor syndromet. ME og fibromyalgi henger ofte sammen og bør betraktes som «overlappende syndromer». Idiopatisk kronisk utmattelse: Hvis pasienten har uforklarlig, langvarig utmattelse (6 måneder eller mer), men ikke har nok symptomer til å tilfredsstille kriteriene for ME, bør det klassifiseres som idiopatisk kronisk utmattelse. I listen over eksklusjonstilstander må multippel sklerose (MS) nevnes spesielt. Foreningen har mottatt flere henvendelser fra personer som feilaktig har fått ME-diagnose, men som ved ytterligere undersøkelser viste seg å ha MS. En slik feildiagnostisering kan ha store konsekvenser. For å øke informasjonsnivået bør det første avsnittet i pkt. 3.1 omskrives. Det er viktig å utelukke alle andre sykdommer som kan forklare ME-symptomer. I tillegg er det viktig å kunne skille mellom ME og depresjon, noe som er beskrevet i flere artikler ( ). Psykiater Eleanor Stein har skrevet et nyttig dokument om ME og psykiatriske lidelser: International Association for CFS/ME (IACFS/ME) har utarbeidet en grunnbok om ME for helsepersonell som jobber klinisk med ME-pasienter, og denne boken gir svært nyttig informasjon for allmennleger: Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis: A Primer for Clinical practitioners (7): Grunnboken er laget av meget erfarne ME-forskere og klinikere med flere tiårs erfaring. Noen av dem har selv ME og kjenner godt til hvordan det er å leve med sykdommen. Forfatterne har samarbeidet med, og fått tilbakemeldinger, fra brukere og fagfolk internasjonalt, inkludert Norges ME-forening. GET og CBT anbefales ikke. I stedet anbefales 18

19 psykologisk støttebehandling som kan bidra til bedre mestring, hjelp til reaktiv depresjon etc. Grunnboken fra IACFS/ME er nå offisielle retningslinjer (legehåndbok) i USA og publisert av US National Guideline Clearinghouse / Agency for Healthcare Research and Quality, en institusjon under det amerikanske helsedepartementet (Department of Health and Human Services). Boken forholder seg til de kanadiske konsensuskriteriene (5), som er mer presise og strengere enn Fukuda-kriteriene (144). Et sammendrag av boken er gjengitt på myndighetenes nettside: Det er nylig publisert en annen grunnbok om ME (hos barn og voksne) for allmennleger og andre klinikere (6). Denne internasjonale konsensusgrunnboken tar utgangspunkt i de internasjonale konsensuskriteriene (4). I boken gis en rekke praktiske råd om utredninger, symptomer m.m. Det inngår også arbeidsark som kan benyttes ved klinisk diagnostikk/utredning. Den kan sterkt anbefales. Setningen Barn og unge bør få diagnosen hos pediater, og BUP bør trekkes inn for differensialdiagnoser og kartlegging av psykososial belastning bør endres til Barn og unge bør få diagnose hos pediater med lang klinisk erfaring med ME, og det bør bygges opp enheter i barnespesialisthelsetjenesten som opparbeider seg kompetanse på sykdommen. BUP bør kun trekkes inn der man mistenker noe annet enn ME G93.3, eller mistenker tilleggsproblematikk. Naturligvis må alle få tilbud om noen å snakke med, få hjelp til å takle og håndtere en ny livssituasjon, sorg og tap som følge av sykdommen dersom de selv ønsker det. Foreningen er kjent med at BUP ved Enhet for kronisk utmattelsessyndrom, lar barn gå gjennom omfattende og svært utmattende spørreskjemaer og samtaler. Det kommer mange tilbakemeldinger fra foreldre om at barna møtes av behandlere som mener sykdommen er psykisk og ikke fysisk. Dette gjenspeiles i samtalene og i spørreskjemaene. Barna føler seg mistrodd når de ikke blir trodd på sin fysiske sykdom og blir provosert av dette. De mister selvbildet og tryggheten på at egen opplevelse av sykdom er riktig. I tillegg gjenspeiler dette liten forståelse av den økte fysiske og kognitive trettbarheten ME syke har, og også faren for tilbakefall etter overbelastning. Det vises til et eksempel på spørreskjema barna må besvare. Foreningen forstår ikke at dette har noe med ME å gjøre og mener det er nødvendig at dette fjernes fra den generelle ME utredningen av barn og unge. Er denne type spørsmål også standard prosedyre ved diagnostisering av for eksempel MS hos barn? Link til spørreskjema: bup.no/cms/cmsmm.nsf/lupgraphics/ysr_ungdom_11-18%c3%a5r_eksempel.pdf/$file/ysr_ungdom_11-18%c3%a5r_eksempel.pdf Avsnitt 3.2: Anbefalt klinisk-kjemisk basisutredning Vanlige rutineprøver er gjerne normale. Det får fastlegene ofte til å trekke den slutningen at det ikke feiler pasienten noe. For den ME-syke oppleves dette som en slag i ansiktet, særlig når de vet hvor syke de egentlig er. Pasienten opplever ikke å bli trodd, verken av lege eller andre personer (familie, venner, NAV). Det bør derfor anbefales prøver og undersøkelser 19

20 som vanligvis viser avvik fra normalen. Selv om det ikke finnes en biomarkør, viser forskning at det finnes tester/undersøkelser som påviser patologi. Når det gjelder billeddiagnostikk, viser hjerne-spect-skanning nedsatt gjennomblødning i flere deler av hjernen (6), noe som kan bidra til å forklare hvorfor det oppstår blant annet kognitive vansker. Jo større deler av hjernen med nedsatt gjennomblødning, jo mer alvorlig er sykdomsgraden. Foreningen mener SPECT-skanning bør gjøres, blant annet for å dokumentere overfor skole og NAV at det foreligger påvisbare funn. Andre eksempler er funksjonell MR (fmr), nevrokognitiv testing og immunologiske tester. Beklageligvis er det ikke nok kunnskap blant norske nevropsykologer om hvordan resultater fra nevrokognitive tester skal tolkes. Professor Gudrun Lange (USA) har omfattende erfaring i å tolke slike tester hos ME-pasienter. Hun har sammen med dr. Susan Vernon holdt nettbasert foredrag om dette. Se Webinar - You Tube 11. april 2012: y=1&hd=1. Se også professor Gudrun Langes foredrag: For øvrig vises det til anbefalte prøver i den internasjonale konsensusgrunnboken for ME hos voksne og barn (6) som bygger på de nye internasjonale kriteriene (ICC) (4) eller i den kanadiske konsensusdefinisjonen (CCC) (5). Avsnitt : Fukuda-kriteriene, de internasjonale konsensuskriteriene Det er til stor hjelp at Helsedirektoratet har oversatt de internasjonale konsensuskriteriene til norsk. Utfordringen blir å få dem implementert i praksis. Skal det være opp til hver institusjon å velge hvilke kriterier som skal brukes i praksis og til forskning? Skal CCC være standarden eller ICC? Eller begge? En konsistent bruk av kriterier er helt nødvendig for å kunne sammenlikne resultater i forskjellige studier. Forskningsutvalg basert på ulike kriterier blir vanskelig å sammenlikne, noen kriterier inkluderer mer heterogene utvalg enn andre. At Fukuda-kriteriene i dag er mest brukt, skyldes at de ble publisert allerede i Det tar lang tid å implementere nye forskningskriterier. Selv om de kanadiske konsensuskriteriene ble publisert i 2003, er det først relativt nylig at disse kriteriene er brukt i studer som nå publiseres. Det forventes derfor at det vil gå flere år før effekten av disse slår inn og/eller at det publiseres studier med de nye internasjonale konsensuskriteriene. CFS/ME er en konstruksjon som indikerer at CFS også inkluderer dem med ME. Ulike miljøer og tidsskifter har forskjellige bestemmelser om begrepsbruk, så dette er en foreløpig kompromissbetegnelse. Den vil forsvinne når det kommer mer forskning som peker på årsaksforhold. Det har i mange år vært kjent at det finnes undergrupper, og pågående forskning vil bidra til å få en større klarhet i dette ( ). CFS er ikke listet under kode G93.3 i International Classification of Diseases, men den er angitt i indeksen med referanse til G93.3. Bruken av kode må være konsistent. Før man stiller diagnosen nevrasteni ICD-10, F48.0, skal ME (kode G 93.3) utelukkes ifølge kodesystemet (ICD-8) (WHO ICD-8 Classification of mental and behavioural disorders, 1969) (164) (s ), i ICD-10 på side 351 (WHO ICD -10 International Statistical Classification of Diseases and related problems 1992 (9). Dette er 20