Styreseminar. februar 2012

Transkript

1 Styreseminar februar 2012

2 Program Tema Velkommen Presentasjon av deltakere Innledning ved styreleder Om Helse Midt-Norge Strategi 2020 Innleder diskusjon Styreleder Gunnar Lunsj Strategi 2020 veivalg videre Forventinger til Strategi 2020 Styreleder, Gunnar Snorre Ness - RBU Konserntillitsvalgt Praktisk om styrearbeid i HMN Torbjørg, Ingerid 19 Middag Gjennomgang av Oppdragsdokument 2012 Avhengig av sak Styremøte

3 Stortinget Lovgivende nivå Øverste politiske nivå Nasjonal helsepolitikk, makronivå Helsedirektoratet HOD Statsråd administrasjon Andre dept. Nasjonalt målnivå Iverksettende, øverste politiske nivå Regionale samarbeidspartnere RHF Styret administrasjon Andre RHF Regionalt, strategisk nivå Delmål, systemer, standarder, koordinering, konsernstyring, oppfølging, kontroll m.m. Lokale samarbeidspartnere Helseforetak Styret administrasjon Andre HF Lokalt, operasjonelt nivå Produksjon. Lokale mål. Pasientbehandling.

4 HF-struktur i vår region Våre tre sykehusforetak Helse Møre og Romsdal HF Helse Nord-Trøndelag HF St Olavs Hospital HF I tillegg kommer Rusbehandling Midt-Norge HF Sykehusapotekene HF Ambulanse Midt-Norge HF ( 11 styremedl. inkl 4 ansatterepr.) ( 11 styremedl. inkl 4 ansatterepr) ( 11 styremedl. inkl 4 ansatterepr) ( 8 styremedl. inkl 3 ansatterepr) ( 7 styremedl. inkl 2 ansatterepr) ( 8 styremedl. inkl 3 ansatterepr) Eierdirektør Torbjørg Vanvik, Helse Midt-Norge RHF er medl. av alle styrer (er styreleder for Ambulanse Midt-Norge HF)

5 På lag med deg for din helse

6 Trygghet Respekt Kvalitet

7 Trygghet Vissheten om at jeg får f r den hjelp jeg trenger - når r jeg trenger den. Opplevd kvalitet Forutsigbarhet Medvirkning, påvirkning og kommunikasjon (åpenhet) Omdømme

8 Respekt pasient og pårørende beslutninger, samfunnets prioritering og tildelte rammer medarbeidere og samarbeidspartnere

9 Kvalitet Faglig kvalitet Organisasjonskvalitet Pasientopplevd kvalitet Hvilke resultatmål setter vi oss? Hvilke indikatorer bruker vi for å måle kvalitet? Reparere eller forebygge?

10

11 Bærekraftig resultat? Mengden antibiotika i innsjøer i Hyderabad er opp til en million ganger høyere enn i norske vann. En stadig større del av medisinene våre produseres i lavkostland, og India har blitt en betydelig produsent. Både internasjonale og indiske firmaer har produksjon i stor skala i landet.

12 Faktabasert endring 1. The data are wrong 2. The data are correct, but not a problem 3. The data are correct, but it s not our problem 4. We have to change James Orlikof Pasientsikkerhetskonferansen, Bodø september 2011

13

14 Helseutgifter per innbygger Høyest nivå for offentlige helseutgifter

15 Privat vs offentlig helsehjelp

16

17 Andel helsekroner brukt på administrasjon

18 2009: Våre ambulanser kjørte 4,5 millioner km eller 115 ganger rundt jorda En vanlig hverdag: 4000 pasienter får dagbehandling eller poliklinisk konsultasjon innbyggere stoler på oss når det står om livet

19 ansatte i Helse Midt-Norge Helse Nord-Trøndelag HF 2292 årsverk Helse Midt-Norge IT 220 årsv St. Olavs Hospital HF 7064 årsverk Helsebygg Midt-Norge 20 årsv Helse Møre og Romsdal HF 4616 årsverk Rusbehandling Midt-Norge HF 261 årsverk Sykehusapotekene i Midt-Norge HF 145 årsverk Ambulanse Midt-Norge HF (fra 2013)

20 Institusjoner og behandlingstilbud i Helse Midt-Norge Kolvereid DPS Universitetssykehus Somatiske sykehus Psykisk helsevern: sykehus og DPS-døgntilbud Rusbehandling Desentraliserte deltjenester Sykehusapotekene i Midt-Norge HF Rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner m. avtale Private sykehus m. avtale Private røntgeninstitutter m. avtale Kristiansund Aure Halsa Ørland Rissa Trondheim Namsos Steinkjer Kastvollen Levange r Bjørnang Stjørdal DPS Leistad DPS Meråker Selli Tiller DPS Orkdal DPS Høylandet Molde Eide Hjelset Tingvoll Haltdalen Veksthuset Nevrohjemmet Ålesund Vestmo Vegsund DPS Sjøholt DPS Muritunet Oppdal Røros Larsnes Mork Volda DPS

21

22 DPS DMS Sykehjem Legevakt Ambulanse

23

24 Strategi 2020 Helse Midt-Norge utfordringer for helsetjenesten de neste 10 år: Befolkningens sammensetning og behov endres Ansatte i helsetjenesten blir en knapphetsfaktor Tydeligere krav til dokumentert kvalitet Økonomisk vekst bremses for spesialisthelsetjenesten

25 Helseutgifter (2008): 220 mrd Primærhelsetjeneste + Ca. 12 % Spesialisthelsetjeneste Investeringer + BNP Fastlands Norge Drift + Morgendagens pasienter (FOU) Psykisk helsevern/ + rusbehandling Dagens pasienter Kostnad døgnopphold 1 + Kostnad dagbehandling og poliklinikk 3 Somatikk

26 Strategi 2020 Helse Midt-Norge utfordringer for helsetjenesten de neste 10 år: Befolkningens sammensetning og behov endres Ansatte i helsetjenesten blir en knapphetsfaktor Tydeligere krav til dokumentert kvalitet Økonomisk vekst bremses for spesialisthelsetjenesten

27 En voksende eldre-befolkning i Norge år og eldre år år

28 Flere blir syke Prosentvis endring av sykdommer/tilstander fram til 2030

29 Kunnskap om endrede behov tar vi de inn over oss? Forekomsten av fedme (BMI >30), blant menn (30-69 år) i Nord-Trøndelag HUNT NTNU Kristian Midthjell Jostein Holmen Steinar Krokstad 2010 HUNT

30 Komplikasjoner til overvekt Redusert livslengde Metabolsk syndrom Hjertesykdom Hypertensjon Intrakranial hypertoni Hyperkolesterolemi Diabetes Søvn apnea syndrom (pustestopp om natten) Respirasjons svikt Brystbrann - Refluks sykdom og nattlig refluks og aspirasjon Astma og kronisk bronkitt Galleblære sykdom Stress urin inkontinens Kreftsykdommer Sykdommer i vektbærende ledd Venestase i underekstremitetene og kroniske leggsår Emosjonelle og psykologiske problemer Sosiale effekter (mobbing, arbeidsledighet, fattigdom og osv)

31 En global utfordring 2010: More than 220 million people worldwide have diabetes. 2005: 1.1 million people died from diabetes 80% of diabetes deaths occur in low- and middle-income countries. Almost half of diabetes deaths occur in people under the age of 70 years; 55% of diabetes deaths are in women. Kilde: Health First Europe/2007 WHO projects that diabetes deaths will double between 2005 and Healthy diet, regular physical activity, maintaining a normal body weight and avoiding tobacco use can prevent or delay the onset of diabetes.

32 Flere eldre og flere syke Hjerneslag: nordmenn rammes hvert år Tredje største årsak til død Dominerende årsak til alvorlig funksjonshemming 45 % av hjerneslagpasientene er i dag over 80 år Halvparten av pasientene vil være over 80 år om 5 år Alzheimer: pasienter (2003) Sannsynlig fordobling i løpet 30 år Helsekostnad 30 milliarder

33 Økende behov for kompetanse og kapasitet Demensomsorgen bidrar til at demente lever lenger Dette har konsekvenser for pårørende for pasient for samfunn og for helsetjeneste

34 Spiseforstyrrelser Pillemisbruk Nervesammenbrudd Psykoser Ensomhet Tvangslidelser Rusavhengighet Narkotika Angst Selvmord Depresjon Selvskading Mani Rusbehandling og psykisk helsevern Paranoia Adferdsforstyrrelser

35 Endrede forutsetninger noen eksempler Antall trafikk-drepte Antall alvorlig skadde i trafikken Antall døde av hjerteinfarkt Forekomst av kreft per (verden) Kreft-forekomst Menn Kvinner Menn Kvinner?

36 5 års overlevelse for noen kreftformer Kontinuerlig forbedring Midt-Norge Midt-Norge Brystkreft 85,2 % 87,1 % 88,3 % 87,9 % Prostatakreft 79,2 % 79,5 % 87,0 % 87,8 % Tykktarmskreft (K) 56,9 % 59,9% 62,2 % 63,0 % Tykktarmskreft (M) 54,2 % 55,3 % 59,6 % 60,9 % Endetarmskreft (K) 62,6 % 61,9 % 66,2 % 67,9 % Endetarmskreft (M) 57,4 % 55,2 % 62,6 % 64,2 % Lungekreft (K) 13,2 % 15,2 % 15,1 % 17,7 % Lungekreft (M) 8,8 % 10,4 % 11,5 % 13,5 %

37 Høy kvalitet på medisinsk behandling

38 Muligheter, forventninger og etterspørsel øker mer enn tilgangen på ressurser. Forventninger Medisinsk utvikling Økonomi

39

40 Aftenposten 5. juni 2010 Romsdals Budstikke 7. juni 2010

41 PAUSE

42 Strategi 2020 Helse Midt-Norge utfordringer for helsetjenesten de neste 10 år: Befolkningens sammensetning og behov endres Ansatte i helsetjenesten blir en knapphetsfaktor Tydeligere krav til dokumentert kvalitet Økonomisk vekst bremses for spesialisthelsetjenesten

43 Sysselsetting fordelt på sektor: Norge: 1 av 5 jobber i helse- og sosialtjeneste

44

45 Personellutfordringen I dag går hver 6. elev fra ungdomsskolen inn i helse- og omsorgsarbeid Med samme nivå på tjenestetilbudet, vil vi i 2025 ha behov for at hver 4. elev fra ungdomsskolen blir helseog sosialarbeider. og i 2035 må hver 3. elev velge h/s utdanning.

46 Rekrutteringsutfordringen basert på framskriving av dagens drift Balanse i arbeidsmarkedet for sykepleiere, leger og helsefagarbeider fram mot 2030(HELSEMOD) Årsverk Sykepleiere Leger Helsefagarbeidere 45000

47 Regional analyse DAGENS SITUASJON Sårbare fagmiljøer vaktordninger fordelt på få leger daglig mange brudd på arbeidsmiljøloven vaktordninger som går ut over vernebestemmelsene for leger vikarstafetter for leger Rekruttering For få utdanningsstillinger behovet for rask erstatningsrekruttering i noen fagmiljøer

48 Dagens Næringsliv 5. juni 2010

49 Bærekraftige fagmiljøer vil kreve Robuste vaktordninger som fordeles på flere leger (ref. fødemeldingen) Etterlevelse av arbeidsmiljølov og avtaleverk Drift skal IKKE være basert på vikarstafetter Tilstrekkelig med utdanningsstillinger for å sikre rekruttering av spesialister

50 Medarbeidere som ressurs Strategi 2020 Personell-knapphet Korrigere På rett sted til rett tid Pasientforløp Planlegge kompetanse Planlegge aktivitet Vi jobber med: Årsplanlegging av aktivitet og arbeidsplaner Måling av arbeidsmiljø Lederansvar og medarbeiderskap Arbeidsplan Systematisk kompetanseplanlegging Øke tiden til aktiv pasientbehandling redusere passiv tid Øke grunnbemanningen redusere mertid, overtid og innleie Jobbgliding

51 20 mill til faglige utviklingsprosjekter over 50 søknader 20 av søknadene vurderes å være genuin jobbglidings- og samhandlingsprosjekter Doktor-oppgave sykepleier-oppgave Sykehus kommune Eks.: HMN-modellen (fastlege i tverrfaglig poliklinikk) (diabetes, sykelig overvekt + nye som foreslås) Kreftbehandling Psykisk helsevern (barn og unge)

52 Strategi 2020 Helse Midt-Norge utfordringer for helsetjenesten de neste 10 år: Befolkningens sammensetning og behov endres Ansatte i helsetjenesten blir en knapphetsfaktor Tydeligere krav til dokumentert kvalitet Økonomisk vekst bremses for spesialisthelsetjenesten

53 Trygg kirurgi Målet er: Reduksjon av postoperative sårinfeksjoner Læringsnettverk 30. november (Stjørdal) For alle HF Samstemming av legemiddellister Målet er: Unngå feil ved overgang mellom tjenestenivåer. Global Trigger Tool Læringsnettverk 2. november (Oslo) For alle HF

54

55 Helsetilsynet: Feil medisinering er årsak til dødsfall årlig Feil medisinering er årsak til 5-10 % av alle sykehusinnleggelser. Årlig koster feil bruk av medisiner 4 5 milliarder kroner. Hvor er vi i prosessen: The data are wrong The data are correct, but not a problem The data are correct, but it s not our problem We have to change

56

57 Vi må høste gevinsten av god behandling og forebygging Nye nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag Vi har i dag dokumentasjon for effekt av tiltak som kan redusere de alvorlige konsekvensene av hjerneslag samhandling som sikrer en kontinuerlig og helhetlig behandlingskjede, synes å være viktigste forutsetning for gode behandlingsresultater

58 Ventet mer enn 2 måneder for avtale med spesialist (Gj.snitt for 2010 og 2009)

59 Ventet mer enn 4 mnd på elektiv kirurgi (Gj.snitt for 2010 og 2009)

60 Vekst i poliklinisk behandling i Midt-Norge Forholdet mellom døgn og dag/poliklinikk 2002: 2010: 1 : 96

61 på venteliste i Helse-Norge (nov. 2011) Hva venter de på?

62 Liggetid Liggedager per døgnopphold (somatikk) 6,5 6 5,5 Helse Sør-Øst Helse Vest RHF Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Alle behandlingssteder 5 4,5 4 3, Kilde: NPR

63 Antall fristbrudd blant pasienter på venteliste Foreløpig tall 530

64 Ventetid

65 Kvalitetsindikatorer SOMATISK VIRKSOMHET PSYKISK HELSEVERN Barn og ung under 23 år Andel - henvisning vurdert innen 10 dager Andel - tatt til behandling innen 65 dager

66 Fast-track standardiserte kirurgiske pasientforløp St. Olavs Hospital: 90 % reiser rett hjem etter operasjon

67 Strategi 2020: Øke aktiv pasientbehandling redusere passiv vakt Lokalsykehus I Skal på vakt Fagområde A Polikl. Samordning av fagområde A Poliklinikk Gj.snitt 1 øyeblikkelig hjelp innleggelse pr natt På vakt Går av vakt Lokalsykehus II Polikl. Går av vakt Skal på vakt Går av vakt Gj.snitt 1 øyeblikkelig hjelp innleggelse pr natt Skal på vakt På vakt På vakt

68 Strategi 2020 Helse Midt-Norge utfordringer for helsetjenesten de neste 10 år: Befolkningens sammensetning og behov endres Ansatte i helsetjenesten blir en knapphetsfaktor Tydeligere krav til dokumentert kvalitet Økonomisk vekst bremses for spesialisthelsetjenesten

69 Økonomisk resultat i forhold til eiers krav

70 Spesialisthelsetjenestens driftsramme

71 Gjeldsbelastning Mrd kroner

72 Renter og avdrag 2011 Helse Midt-Norge Totalt: 390 millioner kroner

73 Gjeld i forhold til egenkapital Kilde BUS-rapport 2011

74 Økonomisk analyse for investeringsbudsjett grunnlag for gjeldende LTB ( ) 2012: Hvordan ble gapet mellom tilgjengelig likviditet og ønsket investeringsnivå lukket? Handlingsrom for investeringer Veksten gjennom statsbudsjettet Redusert planlagt opptrapping Økt krav til effektivisering Nasjonale innkjøpsavtaler ga reduserte kostnader (f.eks. bedre pris pacemakere) Behov for likviditet til investeringer Tilgjengelig likviditet før kostnadsreduksjon Tilgjengelig likviditet etter kostnadsreduksjon

75 Veivalg innenfor økonomisk bærekraft Omstillingsevne? Opptrapping? o o o o o o IKT Medisinsk-teknisk utstyr Rusbehandling/psykisk helsevern Forskning Vedlikehold Nye bygg

76 PAUSE (lunsj og fotografering)

77 Strategi 2020 så langt

78 Hva er Strategi 2020? Tre prioriterte grep: Sikre behandlingstilbudet for store og voksende pasientgrupper gjennom tydeligere prioritering Desentralisering av helsetilbud for de store pasientgruppene som bruker tjenesten ofte Frigjøre ressurser fra passiv beredskap til aktiv pasientbehandling

79 Strategi På linje med nasjonale helsepolitiske føringer

80 Hvordan ble strategi-prosessen lagt opp? Drøfting og utredning Styreseminar og Namsos-vedtaket i RHF-styret, oktober 2009 Vedtak om prosjektorganisering og prosess, november 2009 Åpne tematiske drøftinger i RHF-styremøtene og andre arenaer

81 Forankring sep RHF-styret Styreseminar 01.okt RHF-styret Vedtak i styret i Helse Midt-Norge RHF om oppstart Strategi nov Fylkesordførerne Dialogmøte 05.nov RHF-styret Organisering og prosess 10.nov HELSEavisa Informasjonsavis alle hustander. 18.nov Styringsgruppe Status og framdrift Strategi nov RHF- og Dagseminar med tillitsvalgte HF-styrer 24.nov Statsrådbesøk Informasjon om Helse Midt-Norges strategiprosess 24.nov Stortingsbenkene Dialogmøte med Stortingsbenken 30.nov Regionalt brukerutvalg Informasjon og dialog 02.des Fylkeslegene i Midt-Norge Ordinært Kontaktmøte, med informasjon og dialog om des RHF-styret Helsetilbudet i et samfunnsperspektiv 07.des Fagnettverk Informasjon om Invitasjon til innspill. 08. des. Legeforeningen Medlemsmøte. Informasjon og dialog om des Fagsjefene i HF Kveldsmøte strategi Gjennomgang av sykehustyper 09. des Styringsgruppe Status og framdrift Strategi des. Konsernutvalg (KU) 10. des. Fagnettverk kirurgi Informasjon om Invitasjon til innspill des Informasjonssjefene i HMNStatus og framdrift Strategi des Regionalt Brukerutvalg Orienteringssak 15.des KS-referansegruppe Status og framdrift Strategi des Fagnettverk, radiologi Informasjon om Invitasjon til innspill.

82 Hvordan ble strategi-prosessen lagt opp? Drøfting og utredning Styreseminar og Namsos-vedtaket i RHF-styret, oktober 2009 Vedtak om prosjektorganisering og prosess, november 2009 Åpne tematiske drøftinger i RHF-styremøtene og andre arenaer Høring Høringsdokument vedtas av RHF-styret, mars 2010 Høring av helseforetak inkl. drøfting med HF-tillitsvalgte Høring av kommuner, brukerorganisasjoner m.v., frist 20. mai 2010 Beslutning og gjennomføring 140 høringssvar drøftes og framlegges for RHF-styret 3. juni 2010 Strategi 2020 vedtas av RHF-styret 24. juni 2010 Plan for implementering vedtas av RHF-styret 7. oktober Tydeliggjøring av HFenes ansvar for gjennomføring er en tydelig føring fra RHF-styret Løpende statusrapportering til styret om fremdrift i implementeringen

83 Hva er oppdraget? Befolkningens sammensetning og behov endres Tydeligere krav til dokumentert kvalitet Ansatte i helsetjenesten blir en knapphetsfaktor Økonomisk vekst bremses for spesialisthelsetjenesten Ikke et spørsmål om retning, men om hastighet

84 Oppgavefordeling RHF-oppgaver Regional plan for fødselsomsorg Samarbeid i RHFgrenseområder Tilpasse prehospitale tjenester til faktisk funksjonsdeling Gjennomgang regionale handlingsplaner Revidere regionale planverk (inkl kreft) Utvikle og ta i bruk kvalitetsindikatorer Regionale prosjekter Prehospitale tjenester Pasientforløp for sammensatte lidelser - rus, psyk, soma Organisering mindre fag HF og avtalespesialister Kompetanse og kapasitet Kvalitetskultur, regional handlingsplan kvalitet Universitetssykehusfunksjon Syke barn Elektiv kirurgi Klinisk farmasi HF-oppgaver Aktiv brukermedvirkning Samhandlingsreform Desentraliserte helsetjenester Øke aktiv pasientbehandling redusere passiv vakt Forebyggende helsearbeid Omfordeling til de store pasientgruppene Organisering av fødetilbudet Akutt kirurgi Gode pasientforløp

85 Tre prioriterte strategiske grep Sikre behandlingstilbudet for store og voksende pasientgrupper Desentralisering av helsetilbud for de store pasientgruppene som bruker tjenesten ofte Frigjøre ressurser fra passiv vakt til aktiv pasientbehandling

86 Behov for omfordeling og prioritering Kostnader per innbygger 2010 Prosent av landsgjennomsnitt Realvekst perioden Kilde SAMDATA

87 Tre prioriterte strategiske grep Sikre behandlingstilbudet for store og voksende pasientgrupper Desentralisering av helsetilbud for de store pasientgruppene som bruker tjenesten ofte Frigjøre ressurser fra passiv vakt til aktiv pasientbehandling

88 Sentralisering og desentralisering Hjertemedisin ambulansekompetanse og PCI-behandling Nyresvikt dialyse og distriktsmedisin Psykiatri lokale sentra og oppsøkende team

89

90 Tre prioriterte strategiske grep Sikre behandlingstilbudet for store og voksende pasientgrupper Desentralisering av helsetilbud for de store pasientgruppene som bruker tjenesten ofte Frigjøre ressurser fra passiv vakt til aktiv pasientbehandling

91 Strategi 2020: Øke aktiv pasientbehandling redusere passiv vakt Lokalsykehus I Skal på vakt Fagområde A Polikl. Samordning av fagområde A Poliklinikk Gj.snitt 1 øyeblikkelig hjelp innleggelse pr natt På vakt Går av vakt Lokalsykehus II Polikl. Går av vakt Skal på vakt Går av vakt Gj.snitt 1 øyeblikkelig hjelp innleggelse pr natt Skal på vakt På vakt På vakt

92 Fire pasienter fire trender somatikk ( ) Øyeblikkelig hjelp 2020: Andel innleggelser reduseres Kirurgisk behandling Redusert liggetid (30%) Planlagt behandling 2020: Mer dagkirurgi Øyeblikkelig hjelp 2020: Særlig eldre vil oftere få hjelp lokalt, og slipper sykehus Medisinsk behandling Redusert liggetid (30%) Planlagt behandling 2020: Mer dagbehandling

93 Psykisk helsevern er modernisert Asylet Psykiatrisk sykehus Lokale psykiatriske avdelinger DPS / poliklinikker Ambulante team

94 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Rusreformen i 2004 Eget HF for rusbehandling Betydelig løft av HMN God økning i kapasitet og kvalitet Fortsatt et stykke igjen Stor andel private idelle tjenesteytere

95 Samle det vi må Egen omsorg Spesialsykehus / sentralsykehus Primærhelsetj Lokalsykehus / Distriktsmedisinsk senter Spre det vi kan Universitets sykehus Nasjonalt senter Internasjonalt senter

96 Den nye geografi-dimensjonen Kartet er tegnet på nytt Kommunene har gruppert seg Samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner bygger på det nye kartet Kommune-regionene samarbeider om å utvikle helstetjenester internt

97 Samhandlingsreformen gir retning Vi har øvd oss: Spleiselag og prosjekt-støtte til samhandlingstiltak (Praksiskonsulenter, DMS, poliklinikker, kompetanseoverføring mv ) Dialog og samarbeidsavtale med KS Noe ulik situasjon i de tre fylkene 2012: Utskrivingsklare pasienter Øyeblikkelig-hjelp (lovpålagt ordning 2016) Forebyggende helsearbeid

98 88 kommuner samarbeider i 13 kommune-regioner

99 Må vi også vurdere institusjonsstrukturen?

100 Trygghet Respekt Kvalitet

101 Forventning til Strategi 2020 v. leder av regionalt brukerutvalg, Snorre Ness v. regionalt tillitsvalgt, Sigmund Eidem

102 Sentrale saker i 2012 Ambulanseforetaket Samhandlingsreformen Helse Møre og Romsdal og arbeidet med samla plan

103 Pause