Innføring av HPV-vaksine til gutter i barnevaksinasjonsprogrammet

Transkript

1 Møtesaksnummer 29/16 Saksnummer 16/9245 Dato 18. mai 2016 Kontaktperson Nina Bachke Sak Innføring av HPV-vaksine til gutter i barnevaksinasjonsprogrammet Sammendrag Norske jenter tilbys i dag vaksine mot HPV-infeksjon gjennom barnevaksinasjonsprogrammet. Spørsmålet er om gutter også skal tilbys vaksine. HPV er kjent for å forårsake kreft også hos menn. Det foreligger likevel lite dokumentasjon på vaksinens effekt på kreftformene som rammer menn. Selv om formålet med å HPVvaksinere gutter i hovedsak er i gi en direkte, individuell beskyttelse, får også denne vaksineringen en effekt for sykdomsbyrden hos kvinner. Det er usikkert hvilken pris som vil oppnås ved innkjøp av vaksinen. De helseøkonomiske beregningene viser at en pris per vaksinedose på kroner vil gi en pris per vunnet kvalitetsjusterte leveår (QALY) på kroner. Det finnes to alternative, mindre kostnadskrevende strategier til en full vaksinering av begge kjønn, men disse har også begge svakheter. Hovedproblemstillinger I tillegg til å vurdere om HPV-vaksine til gutter bør tilbys i barnevaksinasjonsprogrammet, ber Helse- og omsorgsdepartementet i rådet om å vurdere: Forholdet mellom økt vaksinasjonsdekning hos jenter versus at gutter også skal tilbys vaksinasjon HPV-vaksinens potensielle effekt på kreft i svelget hos gutter/menn og hvilken betydning dette kan ha for kost/nytte-analysen Om gruppen menn som har sex med menn (MSM) bør tilbys et særskilt vaksinasjonsprogram mot HPV, dersom vaksinen ikke skulle bli innført i barnevaksinasjonsprogrammet. En sentral oppgave for rådet vil være å vurdere om dokumentasjonen av tiltakets effekt er tilstrekkelig, og vurdere tiltaket opp mot prioriteringskriteriene. Saksframleggets oppbygging I saksframleggets første del presenteres bakgrunn for saken. I andre del presenteres fakta omkring HPV og vaksinen, samt kunnskapsgrunnlaget. Saksframleggets tredje del har en mer drøftende form, der kunnskapsgrunnlaget settes inn i en større sammenheng. Ulike forhold knyttet til prioritering, implementering og etikk er belyst. i Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet av 14. mars 2016 til Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten post@prioritering.no 1 / 20

2 DEL 1: BAKGRUNN SAKSFRAMLEGG Rådets tidligere behandling Rådet behandlet vignett per e-post i april 2016 etter å ha vært varslet i flere omganger, både skriftlig og muntlig. Bakgrunn På bakgrunn av den økende kunnskapen om at HPV også kan forårsake kreft som rammer gutter og menn, fikk Kunnskapssenteret i oppdrag fra Folkehelseinstituttet å utarbeide to rapporter om henholdsvis effekt og kostnadseffektivitet av HPV-vaksine til gutter. Disse to rapportene ble overlevert Folkehelseinstituttet i januar Etter å ha mottatt rapportene, satte Folkehelseinstituttet ned en arbeidsgruppe som fikk i mandat å utarbeide en anbefaling om hvorvidt vaksinen burde tas i bruk til gutter, basert på Kunnskapssenterets rapporter og annen tilgjengelig kunnskap. Folkehelseinstituttet oversendte rapporten fra arbeidsgruppen til Helse- og omsorgsdepartementet i januar I oversendelsesbrevet støtter instituttet arbeidsgruppens anbefaling om å tilby HPV-vaksine også for gutter, forutsatt tilstrekkelig lav pris. I brev av 14. mars 2016 ber departementet rådet om en vurdering av «om en vaksine mot humant papillomavirus (HPV) bør tilbys gutter gjennom barnevaksinasjonsprogrammet.» Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten har som ett av sine mandatpunkter å delta i vurderingen av befolkningsrettede tiltak, slik som vaksiner. DEL 2: FAKTA/KUNNSKAPSGRUNNLAG Det norske barnevaksinasjonsprogrammet Barnevaksinasjonsprogrammet inneholder vaksiner anbefalt av norske helsemyndigheter. Programmet består av vaksiner mot elleve forskjellige sykdommer: difteri, stivkrampe, kikhoste, infeksjon med Haemophilus influenzae type b (Hib), pneumokokksykdom, poliomyelitt, meslinger, kusma, røde hunder, rotavirus og humant papillomavirus. Sistnevnte tilbys kun jenter. Noen barn tilbys også vaksine mot tuberkulose og hepatitt B. Vaksinasjon foregår på helsestasjonen og i skolehelsetjenesten. Vaksinene er gratis. Det er høy oppslutning om barnevaksinasjonsprogrammet, og vaksinasjonsdekningen ligger mellom 91 og 95 % (med unntak for HPV-vaksinen som ligger lavere) (1). HPV-vaksine Det finnes i dag 3 ulike vaksiner mot HPV. Alle vaksinene beskytter mot HPV type 16 og post@prioritering.no 2 / 20

3 18. Dette er de to typene som forårsaker flest tilfeller av livmorhalskreft (ansvarlig for 70 % av tilfellene), samt de andre HPV-relaterte kreftformene. Den bivalente ii vaksinen Cervarix beskytter kun mot disse to. Den kvadrivalente iii vaksinen Gardasil beskytter i tillegg mot HPV 6 og 11 som forårsaker 90 % av alle kjønnsvorter (kondylomer). Denne vaksinen benyttes i dag i barnevaksinasjonsprogrammet. En ny 9- valent iv vaksine Gardasil 9 beskytter mot ytterligere fem høyrisiko HPV-typer. Denne siste vaksinen er på vei inn på det norske markedet. (2) HPV-vaksinene produseres med en molekylærbiologisk teknikk, og virker ved at antistoffer transporteres fra lymfesystemet/blodkar og ut i slimhinnene, og hindrer festing av viruspartikler til basalceller. Dette hindrer infeksjon og stopper virusets livssyklus. Siden vaksinen virker forebyggende har den best effekt når den gis før seksuell debut. Fordi HPV-vaksinasjon er av relativt ny dato, er det uvisst hvor lang immunitet vaksinasjonen vil gi. Man regner med at vaksinen gir en meget langvarig effekt, kanskje livslang. Oppfølgingsstudier viser at det fortsatt foreligger god beskyttelse etter 8-10 års oppfølging. Folkehelseinstituttet oppgir i sin informasjon overfor jenter som skal vaksineres at de vaksinerte vil bli fulgt opp, slik at det kan vurderes en oppfriskningsdose dersom dette vil vise seg nødvendig (3). Vaksinen settes med sprøyte i overarmen. Det gis tre doser som settes i løpet av ett år. Humant papillomavirus (HPV) og HPV-infeksjon Papillomavirus er svært utbredt i naturen og forårsaker godartede svulster og kreftsvulster både hos mennesker og dyr. De virus som infiserer mennesker, kalles humant papillomavirus (HPV). HPV er nødvendig, men ikke tilstrekkelig for utvikling av kreft i livmorhals. Kreft i vulva, vagina, anus, penis og svelget er også i varierende grad forårsaket av HPV. Epidemiologiske studier har gitt grunnlag for å dele de ulike HPVtypene inn i såkalte lavrisiko- og høyrisikotyper. Til sammen minst 12 typer klassifiseres som høyrisiko, eller kreftfremkallende. (2) Det er anslått at opptil 20 % av den generelle befolkningen til en hver tid er smittet, og at over 70 % av seksuelt aktive vil få en HPV-infeksjon en eller annen gang i løpet av livet (2). HPV smitter hovedsakelig ved vaginalt eller analt samleie. Viruset infiserer både hud og slimhinner. Vanligvis forsvinner infeksjonen etter 6 til 18 måneder. Der immunforsvaret ikke klarer å kvitte seg med viruset forblir det en infeksjon som er en risiko for utvikling av kreft. ii Bivalent vaksine beskytter mot to HPV genotyper iii Kvadrivalent vaksine beskytter mot fire HPV genotyper iv Nivalent vaksine beskytter mot ni HPV genotyper post@prioritering.no 3 / 20

4 HPV-relatert kreft HPV er en viktig årsak til kreft og forstadier til kreft i livmorhals, vulva (ytre kjønnsorganer), vagina (skjede), svelget (tungerot, mandler og øvrige deler av munnsvelget), anus (endetarmskanalen) og penis. SAKSFRAMLEGG Livmorhalskreft HVP-infeksjon er første trinn i en rekke celleforandringer som kan føre til livmorhalskreft, en prosess som kan ta opptil år. Disse celleforandringene (eller forstadiene) til livmorhalskreft graderes etter alvorlighet. HPV har blitt påvist i nesten 100 % av alle tilfeller av livmorhalskreft på verdensbasis, hvorav HPV 16 og 18 utgjør omtrent 70 %. Årlig forekomst v i tiårsperioden fra 2004 til 2013 har vært på mellom 269 og 317 tilfeller. I samme tiårsperiode døde 774 kvinner av denne kreftformen. Vaginalkreft (kreft i skjeden) Vaginalkreft er en sjelden kreftform, men rammer særlig eldre kvinner. Årlig forekomst i tiårsperioden 2004 til 2013 har vært mellom 12 og 23 tilfeller. En antar at mellom 40 og 65 % av tilfellene er forårsaket av HPV. I samme tiårsperiode døde 45 kvinner av kreft i vagina. Vulvakreft (kreft i ytre kjønnsorganer hos kvinner) Vulvakreft er en sjelden kreftform, som deles i to hovedgrupper etter årsaksfaktorer. Den formen som forekommer hos yngre kvinner er assosiert med høy forekomst av HPV. Årlig forekomst av vulvakreft i tiårsperioden 2004 til 2013 har vært mellom 64 og 102 tilfeller. En antar at mellom 39 og 51 % av tilfellene er forårsaket av HPV. I samme tiårsperiode døde 242 kvinner av kreft i de ytre kjønnsorganer. Kreft i svelget Kreft i svelget er en samlebetegnelse for kreft i tungerot, mandel og øvrige deler av munnsvelget. Kunnskapen om at i Norge og mange andre vestlige land er HPV-infeksjon en sentral årsaksfaktor for kreftutvikling i svelget er av relativt ny dato. Forekomsten av denne kreftformen er sterkt økende, og er omtrent tre ganger hyppigere hos menn enn hos kvinner. Årlig forekomst for kvinner i tiårsperioden 2004 til 2013 har vært mellom 21 og 45 tilfeller, mens for menn har den vært mellom 70 og 125 i samme periode. En antar at mellom 55 og 76 % av tilfellene er forårsaket av HPV. I samme tiårsperiode døde 202 personer av denne kreftformen. Analkreft Analkreft er to til fire ganger vanligere hos kvinner enn hos menn. Analkreft gjennomgår forstadier til kreft på samme måte som livmorhalskreft, og disse forstadiene kan oppdages med celleprøve. Eventuelle forstadier er vanskelig å behandle. Årlig forekomst av analkreft for kvinner i tiårsperioden 2004 til 2013 har vært mellom 38 og 52 tilfeller, mens for menn har den vært mellom 13 og 34 i samme periode. En antar at omkring 90 % av tilfellene er forårsaket av HPV. I samme tiårsperiode døde 149 personer av denne v I betydningen nye tilfeller post@prioritering.no 4 / 20

5 kreftformen. Peniskreft Omtrent halvparten av kreft i penis er assosiert med HPV-infeksjon. Median alder ved diagnose er 68 år. Årlig forekomst av peniskreft i tiårsperioden 2004 til 2013 har vært mellom 29 og 45 tilfeller. I samme tiårsperiode døde totalt 66 menn av kreft i penis. Kjønnsvorter Kjønnsvorter (kondylomer) skyldes særlig HPV-typene 6 og 11. Kjønnsvorter er svært vanlige, tilbakevendende og godartede. Selv om de ikke medfører en livstruende sykdom, vil de påvirke pasientens livskvalitet. Det er estimert rundt nye tilfeller årlig blant menn i Europa, og en har sett en økning av forekomst de siste tiårene (4). Kunnskapssenteret viser til en nordisk undersøkelse som viser at omkring 10 % av alle kvinner har blitt diagnostisert med kjønnsvorter innen de fyller 45 år, og har ut fra dette regnet ut at insidensen for kjønnsvorter (begge kjønn) er på 540 av personer årlig (5). Annen HPV-relatert sykdom Det finnes en antatt, men ikke tilstrekkelig dokumentert sammenheng mellom HPVinfeksjon og kreft i hode- og halsregionen (6). HPV spiller også en rolle i den sjeldne sykdommen Recurrent respiratory papillomatosis, der man antar en sammenheng mellom kjønnsvorter hos mor og HPV-smitte til barnet under svangerskap og fødsel (7). Ingen av disse sykdommene er medtatt i kunnskapsgrunnlaget, og er derfor ikke omtalt videre. HPV-vaksinering av jenter i Norge HPV-vaksine ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet for jenter på 7. klassetrinn (11-12 år gamle) skoleåret 2009/2010 for å forebygge livmorhalskreft. Per mai 2016 gis det også informasjon før vaksinasjon om at vaksinen har en sannsynlig beskyttende effekt på andre HPV-relaterte krefttyper (3). Den kvadrivalente vaksinen benyttes i programmet. Vaksinasjonsdekningen er økende, og er nå på 79 % for 16 år gamle jenter (8). For jenter født i 2002 hadde 86 % fått første dose per juni 2015 (2). Det ble høsten 2015 annonsert at det er satt av penger i statsbudsjettet til et opphentingsprogram som vil tilby alle kvinner opptil 26 år gratis HPV-vaksine (9). Folkehelseinstituttet har i april 2016 landet på at den bivalente vaksinen skal benyttes (10). Programmet er ment å vare fra høsten 2016 og ut kvinner vil få tilbud om vaksine gjennom opphentingsprogrammet. Bivirkninger vaksine Over 60 millioner er vaksinert mot HPV på verdensbasis. Over 30 millioner har blitt vaksinert med Gardasil, som benyttes i Norge. Nærmere jenter er så langt vaksinert i Norge. Det er mottatt 645 bivirkningsmeldinger, hvorav 52 hendelser (8 post@prioritering.no 5 / 20

6 prosent) klassifiseres som alvorlige medisinske hendelser. Det er ikke meldt om dødsfall som kan knyttes til vaksinen (11). I 2015 var det både i Norge og internasjonalt oppmerksomhet rundt en mulig sammenheng mellom vaksinasjon mot HPV og utvikling av autonom dysfunksjon vi. Etter at Folkehelseinstituttet sendte ut brev til aktuelt helsepersonell med oppfordring om å være spesielt oppmerksomme på autonome dysfunksjoner, ble det registrert en økning i antall alvorlige hendelser meldt inn vii. Flere av meldingene dreide seg om hendelser etter vaksine flere år tilbake i tid. De europeiske legemiddelmyndighetene (EMA) har i en egen granskning gjennomgått all tilgjengelig data for vaksinen og konkluderte i november 2015 med at det ikke er grunnlag for å mistenke at HPV-vaksinen gir noen økt risiko for utvikling av autonom dysfunksjon (2). Vaksine mot HPV er ikke en ny vaksine. Selv om det er lite data som gjelder menn, så er vaksinen godt undersøkt på jenter og kvinner. Oppfatningen hos EMA viii, PRAC ix, WHO og nasjonale legemiddelmyndigheter er at vaksinen er sikker og fordelene ved å vaksinere langt overgår ulempene ved mulige bivirkninger. Folkehelseinstituttets arbeidsgruppe anser det som sannsynlig at det ikke vil være annerledes for gutter (2). Formålet med HPV-vaksine til gutter Folkehelseinstituttet begrunner sin anbefaling av HPV-vaksine også for gutter med at sykdomsbyrden hos menn forårsaket av HPV er tilstrekkelig stor til at det er grunn til å innføre vaksinen til gutter som en del av barnevaksinasjonsprogrammet (2). Formålet med vaksineringen må derfor anses å være en individuell beskyttelse av gutter/menn. Det understrekes samtidig at en bieffekt vil være å redusere den samlede forekomsten av HPV i befolkningen. HPV-vaksinasjon i andre land Mange land gjennomfører HPV-vaksinasjon av jenter. Flere land anbefaler også vaksine for gutter (Østerrike, Tyskland, USA, Canada og Australia), men har i varierende grad innført dette (5). Australia har innført vaksinen for gutter i sitt nasjonale vaksinasjonsprogram (12). I Sverige igangsettes det i disse dager et arbeid med sikte på å framskaffe et kunnskapsgrunnlag for å vurdere vaksinering av gutter. Dette arbeidet ventes ferdig våren 2017, og det er ventet en påfølgende beslutning i regjeringen i 2018 eller 2019 x. vi Autonom dysfunksjon er en svikt i funksjonene til det autonome, det vil si det automatiske, ikkeviljestyrte delen av nervesystemet. vii Fra 6 alvorlige hendelser i 2014 til 19 i Deriblant 10 tilfeller av postviralt tretthetssyndrom og/eller kronisk utmattelsessyndrom (CFS)/myalgisk encefalomyelit (ME) og 5 mulige tilfeller av POTS (postural ortostatisk tachykardi syndrom). viii EMA: European Medicines Agency. Europeiske helsemyndigheter. ix PRAC: Pharmacovigilance Risk Assessment Committee. En komité under EMA med ansvar for monitorering og beslutninger knyttet til sikkerhet av legemidler. x Opplysning i e-post fra Folkhälsomyndigheten i Sverige v/ Ann Lindstrand, enhetschef post@prioritering.no 6 / 20

7 I Storbritannia er det igangsatt et arbeid av den nasjonale «Joint committee on vaccination and immunisation», oppnevnt av Helsedepartementet, for å vurdere HPVvaksinering av alle gutter, og konklusjonen er ventet i begynnelsen av I november 2015 anbefalte samme organ at det innføres et eget vaksinasjonsprogram for menn som har sex med menn (13). Danmark har ikke foretatt noen ny vurdering siden 2007, da vurderingene bak innføringen av HPV-vaksinering av jenter ble foretatt. Det er også utfordringer knyttet til oppslutningen omkring vaksinering av jenter, og dekningsgraden er synkende (14). WHO anbefaler ikke vaksinering av gutter som første prioritet (15). Fordeling av HPV-relatert sykdomsbyrde mellom kjønnene Sykdomsbyrden av HPV-relatert kreft er størst hos kvinner, viser tall fra Antall nye tilfeller av livmorhalskreft de senere 10-årene er nedadgående i samsvar med innføringen av Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. I tillegg vaksineres en stor andel av jentene. På samme tid har det vært en markant prosentvis økning i kreft i svelget, og ved denne kreftformen er kreftbyrden desidert størst hos menn. Kreftregisteret estimerte en økning på 125 % for kreft i svelget fra 2003 til Denne prognosen ble oppnådd allerede i En slik økning er også blitt observert i USA (2). Analkreft har kun en svak økning i Norge, mens forekomsten av kreft i penis ikke synes å ha endret seg signifikant (4). Den aller høyeste kreftrisikoen finnes for analkreft i gruppen menn som har sex med menn (4). Da Kreftregisteret publiserte krefttallene for Norge i 2014, ble det vist beregninger som viser at forekomsten av de andre HPV-relaterte kreftformene er i ferd med å passere livmorhalskreft. I 2014 fikk 338 kvinner i Norge livmorhalskreft, mens det er nesten 300 tilfeller av de andre kreftformene som er forbundet med HPV. Av differansen kan vi regne med at circa 150 skyldes HPV og rammer menn. Kreftregisteret sier selv at dette er basert på konservative estimater, slik at andelen i realiteten kan ligge høyere (6). FHI sin arbeidsgruppe skriver: «Selv om trenden for antall krefttilfeller er stigende (hos menn), er det grunn til å tro at dagens vaksinasjonsprogram, som kun omfatter jentene, etter hvert vil snu denne trenden og også redusere antall krefttilfeller hos menn betraktelig. Dette skyldes flokkbeskyttelse som oppstår ved at man ved å vaksinere jentene også vil redusere heteroseksuell smitterisiko til guttene.»(2) Effekt av vaksinen HPV-vaksinasjon er et folkehelsetiltak og tiltakets effekt vil først bli synlig år eller tiår etter at vaksineringen er innført. For å vurdere innføring er det likevel påkrevet å få belyst det en vet om tiltakets effekt så langt. Det er manglende data på vaksinens beskyttende effekt mot kreft i svelget og lite data på post@prioritering.no 7 / 20

8 vaksinens beskyttende effekt mot kreft i penis og anus samt tilsvarende forstadier (2). Folkehelseinstituttets arbeidsgruppe skriver i sin rapport at «likevel mener arbeidsgruppen at de biologiske forutsetningene er til stede, og overveiende sannsynlig, for at vaksinen også vil virke mot kreft og forstadier til kreft i anus og penis, og mot kreft i svelget.» (2) Også WHOs International Agency for Research on Cancer har konkludert med at det er tilstrekkelig dokumentert at HPV-virus forårsaker kreftutvikling for menn i penis, anus og svelg (4). Det samlede datagrunnlaget for vaksinens effekt for gutter utgjøres av tre ulike kilder: 1) Kunnskapssenterets rapport «Effect of HPV-vaccination of boys» (nr 1/2015) 2) Vaksineprodusentenes preparatomtaler 3) Data fra en artikkel av Emily Burger og hennes kolleger (16) Kunnskapssenterets kunnskapsoppsummering baserer seg i hovedsak på en stor, randomisert kontrollert studie som viser resultatet av å gi kvadrivalent HPV-vaksine til gutter mellom 16 og 26 år, og som derfor kun delvis er sammenlignbare med de år gamle guttene som er tiltenkt vaksinering i Norge. Fordi en del av individene inkludert i studien allerede var blitt smittet av HPV, ble muligens effekten en annen (dårligere) enn den ville blitt i en gruppe år gamle gutter (nesten utelukkende ikke-smittede) (4). Emily Burger og hennes kolleger har utført en modellberegning som viser prosentvis forandring i insidensraten for forskjellige kreftformer ved vaksinering av jenter (71 % dekningsgrad) sammenlignet med ingen vaksinering og vaksinering av begge kjønn sammenlignet med ingen vaksinering. I artikkelen legges til grunn at for menn beskytter vaksinen 90 % mot alle sykdomsutfall som skyldes HPV-typene som vaksinen skal beskytte mot, en beskyttelsesgrad som skal være vist i en systematisk oppsummering (17). Dette effektestimatet ligger høyt, og effekten er ikke differensiert mellom de ulike sykdomsutfallene. Folkehelseinstituttet har i sin rapport ikke foretatt en systematisk gjennomgang av annen forskning på området. Med den tiden sekretariatet har hatt til rådighet i denne saken har det ikke vært mulig å foreta en slik gjennomgang. Fordi forstadier til kreft i dag kan oppdages og behandles, anses det derfor som uetisk å avvente utviklingen av kreft i kliniske studier, og det benyttes derfor andre mål på effekt i de kliniske studiene. Effekten av HPV-vaksine måles på flere måter i studiene: immunrespons, virusinfeksjon, påvisning av kjønnsvorter, forstadier til kreft og kreftforekomst. Det er flere årsaker til at det finnes lite dokumentasjon på vaksineeffekt for gutter. En viktig årsak er at kunnskap om sammenheng mellom HPV og kreft hos menn er av nyere dato, at enkelte av kreftformene er sjeldne (kreft i penis og anuskreft hos menn), at det for kreft i svelget ikke finnes kjente forstadier og at menn i gjennomsnitt er eldre når den HPV-relaterte kreften er utviklet, slik at det tar lenger tid fra vaksinasjon til det er mulig post@prioritering.no 8 / 20

9 å se konsekvenser for kreftforekomsten. Det vil ta tid og mange studiedeltakere for å påvise en eventuell beskyttende effekt (4). I det følgende vises de effektdata som foreligger for menn: Tabell 1: Oversikt over effektdokumentasjon Sykdom Kreft i svelget Kreft i anus Dokumentert effekt? Nei Ja, på forstadier Kreft i penis Ikke signifikant Kjønnsvorter Ja Kreft i svelget Ingen av de inkluderte referansene i Kunnskapssenterets kunnskapsoppsummering rapporterer på effekt av HPV-vaksine på kreft i svelget. Burger har i sin artikkel tatt utgangspunkt i at kreft i svelget blant menn har en insidensrate xi på 3,8 og at denne reduseres til 2,2 med vaksine. Kreft i anus Kunnskapssenteret konkluderer i sin rapport med at blant menn som har sex med menn vil HPV-vaksinasjon muligens føre til færre forstadier til analkreft. Det vises samtidig til at en stor del av kreft i anus og forstadier til denne kreftformen later til å skyldes andre HPV-typer enn de som dekkes av dagens HPV-vaksiner. I sin helseøkonomiske vurdering har Kunnskapssenteret lagt inn en relativ risikoreduksjon for analkreft og tilhørende forstadier på 54 % ved vaksinering. Data publisert i preparatomtalen for den kvadrivalente vaksinen viser beskyttende effekt på 86,6 % mot forstadier til kreft i anus forårsaket av HPV-16 og HPV-18 i en gruppe menn som har sex med menn (2). Burger og hennes kolleger har i sin artikkel tatt utgangspunkt i at analkreft blant menn har en insidensrate på 0,9 og at denne reduseres til 0,2 med vaksine. Kreft i penis Data publisert i preparatomtalen for den kvadrivalente vaksinen viser beskyttende effekt mot forstadier til kreft i penis, men denne effekten er ikke statistisk signifikant. Kunnskapssenteret konkluderer i sin rapport med at de ikke kan konkludere om vaksinen forebygger forstadier til kreft på penis, fordi det er meldt om få hendelser. Burger og hennes kolleger har i sin artikkel tatt utgangspunkt i at kreft i penis har en xi Antall nye tilfeller i en gitt periode. Per post@prioritering.no 9 / 20

10 insidensrate på 2,0 og at denne reduseres til 1,1 med vaksine. Eksterne genitale lesjoner og kjønnsvorter Data publisert i preparatomtalen for den kvadrivalente vaksinen viser beskyttende effekt mot eksterne genitale lesjoner og kjønnsvorter. Kunnskapssenteret konkluderer i sin rapport med at kvadrivalent HPV-vaksine trolig forebygger lesjoner på ytre kjønnsorganer, og da særlig kjønnsvorter, hos gutter og menn i alderen 16 til 26 år. En inkludert studie viser en reduksjon i risiko på 67 % for alle eksterne lesjoner og 61 % reduksjon i risiko for kjønnsvorter. I sin helseøkonomiske vurdering har Kunnskapssenteret funnet at menn etter 100 år med vaksinasjon vil ha 82 % færre kjønnsvorter, at reduksjonen vil være på over 50 % allerede etter 20 år og er det utfallet som raskest vil vise effekt. Direkte versus indirekte effekt av HPV-vaksinering Selv om formålet med å HPV-vaksinere gutter i hovedsak er å gi en direkte individuell beskyttelse, får også denne vaksineringen en effekt for sykdomsbyrden hos kvinner. Ett av mandatpunktene Folkehelseinstituttets arbeidsgruppe hadde, var å vurdere i hvilken grad vaksinering av gutter vil bidra til reduksjon av HPV-infeksjon hos jenter/kvinner. Med dagens vaksinedekning på 80 % vil hver femte kvinne være uvaksinert. Ved å vaksinere gutter vil ikke-vaksinerte jenter i større grad være indirekte beskyttet gjennom redusert smittepress. I den nevnte studien til Burger, basert på norske data, er det estimert en forventet tilleggsbeskyttelse hos jenter ved også å vaksinere guttene xii. Ved å vaksinere guttene i tillegg til jentene vil man forvente en prosentvis reduksjon på mellom 6 og 21 % for kreft i livmorhalsen, vulva, vagina, anus og svelget for kvinner. For menn vil en vaksinering av kun jenter medføre en nedgang på henholdsvis 29 %, 52 % og 33 % for krefttypene peniskreft, analkreft og kreft i svelget på grunn av flokkbeskyttelsen. Ved vaksinering av gutter i tillegg til jenter betyr det, i følge Burger og hennes kolleger, en ytterligere beskyttelse på 18 % for peniskreft, 46 % for analkreft og 22 % for kreft i svelget (16). Kunnskapssenteret viser i sin rapport at etter en 100-års periode ble insidensen for de inkluderte utfallene mellom 3 og 13 prosentpoeng lavere ved å vaksinere begge kjønn sammenlignet med å beholde dagens vaksinasjonsprogram for jenter med dagens dekningsgrad. Den største reduksjonen gjaldt kjønnsvorter hos gutter (4). Færre kreftformer var inkludert i denne analysen enn i analysen til Burger. Kostnadseffektivitet For å oppfylle det tredje prioriteringskriteriet må tiltaket i tillegg til å hjelpe mot alvorlig sykdom og ha effekt, også være kostnadseffektivt. Det innebærer en forventning om at tiltakets pris skal stå i et rimelig forhold til den effekten tiltaket gir. xii Antatt tre doser med 71 % dekningsgrad hos begge kjønn i tillegg til 100 % beskyttelse og livslang varighet. post@prioritering.no 10 / 20

11 Kunnskapssenteret gjennomførte på oppdrag fra Folkehelseinstituttet en helseøkonomisk evaluering av HPV-vaksinasjon for gutter. Denne evalueringen ble utgitt som en rapport, «Cost-effectiveness of HPV-vaccination of boys aged 12 in a Norwegian setting» (rapport 2/2015). I rapporten ble kostnadseffektiviteten av å vaksinere 12-årige gutter og jenter undersøkt, sammenlignet med å fortsette med dagens vaksinering av kun 12-årige jenter. Det er foretatt en beregning av kostnadseffektivitet i et samfunnsperspektiv. I en helseøkomomisk analyse kan mange faktorer være beheftet med usikkerhet. I en analyse legges det inn ulike antakelser/parametere i modellen før beregningene utføres. Disse blir viktige premisser for konklusjonene, uten at det i alle sammenhenger er åpenbart hvilke tall og størrelser som skal legges inn. Disse vurderingene gjøres med bakgrunn i den best tilgjengelige kunnskap, men må ofte basere seg på en grad av skjønn. I analysen fra Kunnskapssenteret er det undersøkt hvordan det å endre ulike antakelser/parametere i analysen får betydning for resultatet. Gjennom en slik scenarioanalyse synliggjøres at tallene som er lagt inn i grunnmodellen er usikre og kan endres, og ikke representerer størrelser som ikke kan tenkes å være annerledes. I analysen endres kun en variabel av gangen for å synliggjøre den relative betydningen, mens det i virkeligheten kan oppstå situasjoner der flere variabler endres på samme tid. Å konkludere med om en gitt pris er kostnadseffektiv eller ikke, forutsetter at det finnes en referanseverdi som analysen gjøres i forhold til, en grenseverdi for betalingsvillighet xiii. En slik fastsatt eller vedtatt sum har vi ikke i Norge. I grunnmodellen (hovedanalysen) er det lagt inn vaksinering med 3 doser av den kvadrivalente vaksinen til 82 % av jenter og gutter på 12 år, til en pris av 1 113,40 kr per dose. Det ble valgt en tidshorisont på 100 år. Det er beregnet en såkalt inkrementell kostnadseffektivitetsratio i form av kroner per vunnet kvalitetsjusterte leveår (QALY). En slik ratio illustrerer hvordan endringer i vaksineprisen påvirker nivået på pris per QALY (kvalitetsjusterte leveår). I et samfunnsperspektiv blir prisen per vunnet kvalitetsjusterte leveår kr. Denne summen ligger et godt stykke over den prisen per QALY som har vært vanlig å akseptere i norsk helsetjeneste, slik at Kunnskapssenteret konkluderer i sin analyse med at en slik vaksinering «sannsynligvis ikke er kostnadseffektiv» (5). Vaksinepris I analysen er det valgt en vaksinepris på 1113,40 kroner per dose, som representerer AUP (Apotekenes utsalgspris). Med en vaksinepris på henholdsvis 250 kroner, 500 kroner og 750 kroner per dose, vil pris per vunnet kvalitetsjusterte leveår endres til henholdsvis kroner, kroner og kroner. Folkehelseinstituttet xiii Grenseverdi for IKER (inkrementell kostnadseffektivitetsratio) post@prioritering.no 11 / 20

12 har selv anslått at prisen vil ligge mellom 200 og 400 kroner per dose etter deres innkjøp (18). Med en slik pris vil prisen per kvalitetsjusterte leveår ligge i et intervall mellom circa kroner og circa kroner. Deler av dette intervallet har i større grad blitt ansett å være kostnadseffektiv behandling i norsk helsetjeneste. Den endelig framforhandlede prisen på vaksinen vil sannsynligvis ikke bli kjent. Antall doser I Norge settes det per i dag tre doser HPV-vaksine. Kunnskapssenteret har lagt inn i sin analyse at gutter og jenter i gjennomsnitt fikk henholdsvis 2,54 og 2,78 doser. To av vaksinene, den kvadrivalente og den bivalente, er godkjent med kun to doser dersom de som vaksineres er under 14 år. I både Sverige og Danmark er det nylig innført vaksinering med to doser istedenfor tre for jenter på år i de nasjonale vaksinasjonsprogrammene. Scenarioanalysen viser at pris per kvalitetsjusterte leveår reduseres med omtrent 22 % når antall doser reduseres til to (5). Antall doser vil også få betydning på totalprisen på den innkjøpte vaksinen, selv om det på grunn av anbudsregimet ikke er noen automatikk i at prisen blir redusert med en tredjedel. Dekningsgrad Om en øker dekningsgraden for jenter fra 82 prosent (som er lagt inn i grunnmodellen) til 92 prosent, uten å vaksinere gutter, gir det med de samme forutsetningene for øvrig en pris per vunnet QALY på kroner (5). Det er med andre ord en mer kostnadseffektiv strategi ut fra den opprinnelige analysen med pris på 1113, 40 kroner per dose. Også med en lavere vaksinepris vil dette dermed være en strategi med lavere budsjettkonsekvenser og som er mer kostnadseffektiv enn å utvide vaksineringen til også å gjelde gutter. HPV-typer inkludert i vaksinen I Kunnskapssenterets analyse er det lagt til grunn at det vaksineres med den kvadrivalente vaksinen (slik det gjøres i dag). Denne vaksinen gir god beskyttelse også mot kjønnsvorter i motsetning til den bivalente vaksinen, som ikke har effekt på kjønnsvorter. Å ekskludere vaksineeffekten på kjønnsvorter fra analysen gir betydelig lavere helsegevinst. For at den bivalente vaksinen skal være like kostnadseffektiv som den kvadrivalente vaksinen, må prisen per dose for den bivalente vaksinen i analysen være omtrent 550 kroner eller lavere (gitt at den kvadrivalente koster 1113,40kr). Også med andre vaksinepriser vil den bivalente vaksinen måtte være betydelig lavere for å gi samme pris per kvalitetsjusterte leveår (5). På den annen side er det ikke foretatt beregninger knyttet til den nivalente vaksinen som nå er på vei inn på markedet. Det er sannsynlig at den vil ha bedre effekt, men det er usikkert hvor mye. Prisen vil også kunne være høyere, men dette vil avgjøres av den prisen som oppnås gjennom anbudsprosesser. Fordi det er samme produsent av den kvadrivalente og den nivalente vaksinen, så finnes det også en mulighet for at produsenten kan velge å trekke den kvadrivalente vaksinen fra markedet (19). post@prioritering.no 12 / 20

13 Kreftformer I Kunnskapssenterets hovedanalyse, som ligger til grunn for kostnadseffektivitetsestimatet, er vaksinens effekt begrenset til livmor- og vulvakreft og forstadier til disse, samt kjønnsvorter. Vaksinens effekt på utfall knyttet til vaginalkreft, analkreft, peniskreft eller kreft i svelget er derfor ikke inkludert i hovedanalysen, hovedsakelig på grunn av manglende dokumentasjon. I en scenarioanalyse er det likevel lagt inn vaksineeffekt på vaginal- og analkreft, og forstadier til disse. Dette fører til en reduksjon i pris per QALY til kroner, altså en del lavere enn summen fra hovedanalysen. Fordi det mangler effektdokumentasjon for kreft i svelget eller peniskreft, er dette ikke medregnet i noen kostnadseffektivitetsberegninger. Tap av livskvalitet versus leveår Størsteparten av helsegevinsten i analysen skriver seg fra bedre livskvalitet hos dem som unngår å få kjønnsvorter. I mindre grad bidrar vunne leveår som følge av at man unngår dødsfall som følge av HPV-relatert kreft. Konisering xiv I analysen er inkludert effekt av koniseringsrelaterte tidligfødsler og konsekvenser av disse på kostnader og helsegevinster. Det er ikke gitt at dette skal inkluderes i analysen og Kunnskapssenteret skriver selv at dette er et uvanlig valg. Dersom denne effekten ekskluderes gir det en høyere pris per kvalitetsjusterte leveår (5). Seksuell adferd Resultatene i analysen baserer seg på en simulert befolkning der sex mellom personer av samme kjønn ikke er medregnet (5). Screeningprogrammet Screeningprogrammet Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft forutsettes i analysen å fortsette slik som i dag. Det er imidlertid ikke gitt at deltakelsen vil være den samme etter hvert som vaksinens fulle effekt vil slå inn, og dermed heller ikke vurderingene knyttet til videreføring av programmet. Det er mange faktorer som er lagt inn i hovedanalysen som innebærer usikkerhet eller der en kan se for seg andre valg. Kunnskapssenteret har selv redegjort åpent for disse usikkerhetene i sin rapport. Samlet betyr dette at resultatene av analysen er beheftet med usikkerhet. Det samlede bildet er at vaksinepris er svært avgjørende for analysen og for betydningen av kostnadseffektivitet, og at prisen må mye ned før en når de nivåene som oppfattes å være betalingsvilligheten i norsk helsetjeneste. Selv om effekt på kreft i svelget hadde vært inkludert i beregningene, er det ikke trolig at det ville endret mye på bildet, jamfør den beskjedne endringen i pris per QALY ved å inkludere forstadier til vaginal- og xiv Konisering er et lite inngrep der den nederste delen av livmorhalsen, livmortappen, fjernes. Det er et inngrep som gjøres for å forhindre celleforandringer fra å utvikle seg til livmorhalskreft. post@prioritering.no 13 / 20

14 analkreft. Antall doser betyr noe for kostnadseffektivitetsanalysen, men får aller størst betydning for budsjettkonsekvensene. Burger og hennes kolleger har også utført en kostnadseffektivitetsanalyse for HPVvaksinering av gutter i Norge (16). Deres funn var en pris per kvalitetsjusterte leveår på kroner med en vaksinepris på 450 kroner per dose. Denne analysen gir en lavere pris per QALY enn Kunnskapssenterets, noe som skyldes at det er inkludert andre parametere. Totalkostnader Om også gutter skal vaksineres mot HPV, vil det være behov for innkjøp av ytterligere doser vaksine årlig (forutsatt tre doser til hvert barn). I de helseøkonomiske beregningene som ligger til grunn for vurderingen av kostnadseffektivitet benyttes AUP (Apotekenes utsalgspris) på kr 1 113,40 som pris per dose (pris per desember 2014). Når vaksine kjøpes inn gjennom anbud for å benyttes i program, er det sannsynlig at prisen blir lavere. Folkehelseinstituttet oppgir at de i dag betaler 18 millioner kroner årlig for vaksinering av jentene xv. Folkehelseinstituttet omtaler ikke totalkostnader for vaksinering i sin arbeidsgrupperapport, men har gjort dette i oversendelsesbrevet til Helse- og omsorgsdepartementet. De legger til grunn vaksinering med den kvadrivalente vaksinen, som i dag gis til jentene, og at prisen per dose sannsynligvis vil ligge i spennet mellom 200 og 400 kroner per dose. Med en slik vaksinepris vil kostnaden for innkjøp av vaksine ligge på mellom 18 og 36 millioner kroner. I tillegg vil det påløpe økte utgifter til lager, forsendelse og merarbeid i skolehelsetjenesten. Valg av annen vaksine vil kunne gi en sannsynlig høyere pris (ved nivalent vaksine) eller sannsynlig lavere pris (ved bivalent vaksine). En lavere pris forutsetter en effektiv anbudskonkurranse, og det er knyttet usikkerhet til den endelige kostnaden. I forbindelse med anbudskonkurranse på innkjøp av hepatitt B-vaksine lykkes ikke Folkehelseinstituttet å få i havn en avtale om en pris som har gjort det mulig å innføre vaksinen (20). Arbeidsgruppens anbefaling og begrunnelse Flertallet i Folkehelseinstituttets arbeidsgruppe anbefaler at vaksine mot HPV tilbys til gutter som en del av barnevaksinasjonsprogrammet. Anbefalingen om vaksinering av gutter forutsetter at man får en god pris på vaksinen. Arbeidsgruppens mindretall Norsk samfunnsmedisinsk forenings representant i arbeidsguppen, Leif Edvard Muruvik Vonen, støtter ikke anbefalingen om innføring av HPV-vaksine til gutter i barnevaksinasjonsprogrammet. Han har utarbeidet et notat som begrunner standpunktet, og dette ligger ved saken som et saksdokument. xv Opplyst i e-post av Britt Wolden, avdelingsdirektør ved FHI post@prioritering.no 14 / 20

15 DEL 3: DRØFTING SAKSFRAMLEGG Finnes det alternative strategier? Det er mulig å se for seg vaksinasjon av gutter som en av flere alternative strategier til dagens vaksinering av kun jenter. Andre alternative strategier kan være å øke dagens dekningsgrad for vaksinering av jenter, å innføre et eget vaksineringsprogram rettet mot menn som har sex med menn (MSM) eller å innføre et screeningprogram for HPVinfeksjon hos menn. Øke dagens dekningsgrad for HPV-vaksinering av jenter Kunnskapssenteret har i sin rapport funnet at det å vaksinere gutter i tillegg til jenter gir en større helsegevinst målt i HPV-relatert sykdom enn det å øke dekningsgraden blant jenter med 10 prosentpoeng (5). Burger på sin side finner at helsegevinsten vil bli større ved å øke dekningsgraden til 90 % hos jentene fremfor også å vaksinere guttene (16). Kunnskapssenteret tar utgangspunkt i en vaksinedekning blant jenter på 82 %, mens Burger tar utgangspunkt i 71 %. Begge analysene konkluderer med at det er en mer kostnadseffektiv strategi å vaksinere flere av jentene enn å innføre vaksinasjon for både gutter og jenter. Oppslutningen om andre vaksiner i barnevaksinasjonsprogrammet ligger høyere enn dagens HPV-oppslutning, så det er ikke utenkelig at dekningsgraden blant jentene vil kunne økes noe. En slik strategi vil derimot ikke beskytte MSM. Strategien vil kreve mye informasjonsarbeid i skolehelsetjenesten, og sekretariatet har ikke noe sted funnet en vurdering av om det er sannsynlig at en slik dekningsgrad vil kunne oppnås eller til hvilken pris. Erfaringer fra Danmark, der oppslutningen av andre (og siste) vaksinedose i 2015 gikk ned med 14 prosentpoeng til 57 %, viser at det også er tilfeller det vaksinedekningen går nedover. Dekningsgraden er sårbar, og påvirkes av oppmerksomhet og usikkerhet omkring vaksinens bivirkninger (14). Innføre eget vaksinasjonsprogram for menn som har sex med menn Å innføre en form for egen målrettet vaksinering av gruppen menn som har sex med menn kunne være en alternativ strategi til det å tilby vaksinen til alle gutter innenfor barnevaksinasjonsprogrammet. Gruppa har høy risiko, og vil ikke nyte godt av flokkbeskyttelsen som vil oppstå som følge av dagens vaksinering av kun jenter. En slik strategi vil være langt mindre ressurskrevende målt i antall ekstra vaksinedoser og vil kunne gi en helsegevinst. Det er likevel svakheter og utfordringer ved en slik strategi. For de aller fleste vil spørsmålet om vaksinering trolig oppstå etter de første seksuelle erfaringene med andre menn, på et tidspunkt der vaksinen gir lavere effekt. Det er også usikkert hvordan en best kan nå gruppa med et tilbud om vaksinasjon. Det post@prioritering.no 15 / 20

16 finnes enkelte helsetilbud der helsepersonell særlig kommer i kontakt med menn som har sex med menn, men her finnes geografiske ulikheter. Det finnes også ulike risikokategorier innenfor gruppa MSM, slik at en felles strategi for å nå vaksinekandidatene kan være vanskelig. Det finnes naturlig nok ingen oversikt som muliggjør et systematisk vaksineringsarbeid. I Storbritannia, der et slikt program ble anbefalt i slutten av 2015, ble det anbefalt et program der vaksinen tilbys gjennom klinikker for seksuell helse og på steder der HIV-pasienter behandles. Også her ble det trukket fram en rekke faktorer som vanskeliggjør et vellykket vaksinasjonsregime (13). Screening for kreft som rammer menn For kreft i svelget finnes det ingen kjente forstadier. Det er derfor vanskelig å forebygge denne kreftformen, annet enn ved vaksinering. På penis og i analkanalen forårsaker HPV forstadier til kreft som kan oppdages ved hjelp av klinisk undesøkelse, HPV-testing, celleprøve og anoskopi, eventuelt med biopsi. Bortsett fra HIV-positive MSM er prevalensen av disse kreftformene imidlertid så lav at det ikke er kostnadseffektivt å screene etter forstadier. Det er også begrenset dokumentasjon for at behandling av forstadier på penis og i analkanalen vil forebygge kreft, og det er uvisst hvor mange personer med forstadier som må behandles for å unngå ett tilfelle av kreft (2). Vurdering opp mot prioriteringskriteriene Rådet er vant til å se tiltak i helsetjenesten opp mot de tre såkalte «Lønningkriteriene» fra NOU 1997:18 «Prioritering på ny». Selv om disse kriteriene ikke er nedfelt i lov eller forskrift som ligger til grunn for vurdering av befolkningsrettede tiltak, er de tre kriteriene fortsatt det eneste rammeverket rådet har som utgangspunkt for prioritering Det er liten tvil om at de ulike kreftformene som kan oppstå som følge av HPV-infeksjon er alvorlig sykdom. Kjønnsvorter er derimot en tilstand som er mindre alvorlig enn kreft, men der helsetjenesten likevel tilbyr behandling. Er en tilstand som det tilbys behandling for også alvorlig nok til at det skal benyttes ressurser på å forebygge den samme tilstanden? Spørsmålet er særlig relevant fordi størstedelen av helsegevinsten som ligger til grunn for de helseøkonomiske vurderingene utgjøres av nettopp kjønnsvorter. Dokumentasjonen for vaksinens effekt på de kreftformene som rammer menn er svak eller finnes ikke. Det er forståelige grunner til at det er slik, og fordi man jo heller ikke har funnet at det ikke er effekt, så ekskluderer ikke mangelen på dokumentasjon muligheten for at vaksinen har god effekt på alle disse kreftformene. Rådet bør likevel ta stilling til om vaksinens effekt på kreftforekomst er tilstrekkelig sannsynliggjort gjennom kunnskapsgrunnlaget. Vaksinen har en sannsynlig kostnad på mellom 18 og 36 millioner. Dersom prisen blir presset ned mot 200 kroner per dose, vil en kunne si at prisen befinner seg på et nivå vi vanligvis forbinder med kostnadseffektiv behandling i norsk helsetjeneste. Det er likevel slik at vaksinekostnadene har en alternativkostnad. Vil et beløp i denne størrelsesorden ha en annen og bedre utnyttelse i norsk helsetjeneste i dag? post@prioritering.no 16 / 20

17 Fortrenger HPV-vaksine andre vaksiner? I dag vaksineres kun noen barn mot hepatitt B innenfor barnevaksinasjonsprogrammet. I februar 2015 ble det besluttet av regjeringen at vaksineringen skulle tilbys alle barn, og det ble satt i gang en anbudskonkurranse for å kjøpe inn vaksinen (20). I august ble det besluttet ikke å tilby vaksine likevel, fordi prisen ble for dyr. Det er fortsatt en mulighet for at vaksinasjon til alle barn vil tilbys fra 2017, fordi det vil igangsettes en ny anbudsrunde. I vurderingen av HPV-vaksine til gutter, bør det tas med at også andre vaksiner «står på vent», og rådet bør derfor vurdere å se disse vaksinene opp mot hverandre i en prioriteringsdiskusjon. Fortrenger HPV-vaksinasjon andre oppgaver? I IS 1798 «Utviklingsstrategi for helsestasjon og skolehelsetjenesten» (21) er det beregnet tid som medgår til vaksinering; 45 minutter per elev til utførelse og 15 minutter per klasse til informasjon. En klasse med 28 elever betyr timers vaksineringsarbeid, avhengig av om en deler kjønnene når informasjon skal gis. Folkehelseinstituttet skriver i sin rapport at «ved en eventuell innføring av HPV-vaksine til gutter vil det være nødvendig å øke bemanningen for å sikre forsvarlighet ved vaksinasjon, noe som gjøres ved alle andre vaksineringer av hele skoleklasser. Dette vil komme på «toppen» av en hverdag som er fylt med mange «må-oppgaver» fra før og ikke minst «stengt dør» for en elev som akkurat da trengte å snakke med helsesøster. Arbeidsgruppen er av den oppfatning at vaksinering av gutter vil øke arbeidsbyrden for helsesøstrene, og at mer ressurser vil være nødvendig hvis det ikke skal gå utover andre gjøremål» (2). Helsesøstrene skriver i sitt innspill til rådet xvi at dersom «enda en oppgave legges til uten at det foregår en reell styrking er det en risiko for avvik». Deres konklusjon er likevel at HPV-vaksine til gutter vil være et positivt og viktig bidrag i folkehelsearbeidet med tanke på alvorlighetsgraden av sykdommen det vaksineres mot». De peker også på at det å innføre vaksinen styrker muligheten til å etablere en relasjon til guttene i 7. klasse. Det er den kommunale helse- og omsorgstjenesten som må håndtere det økte bemanningsbehovet. Individuelt ansvar og andre etiske forhold Det er mulig å argumentere for vaksinasjon av gutter ut fra et likhetsprinsipp, der begge kjønn bør ha en selvstendig rett til å velge å vaksineres mot alvorlig sykdom. Det å skulle basere seg på indirekte beskyttelse gjennom flokkbeskyttelse gir ikke samme trygghet eller like stor forebyggende effekt. I tillegg vil dette kunne gå ut over menn som velger ikke-vaksinerte partnere, som andre menn eller kvinner fra land uten HPV-vaksinasjon (2). HPV har tradisjonelt blitt betraktet som noe som rammer kvinner, og at det derfor er xvi Se saksdokument vedlagt saken post@prioritering.no 17 / 20

18 disse som må sørge for å unngå smitte. Folkehelseinstituttet legger vekt på i sin rapport at «ved å vaksinere guttene vil man ansvarliggjøre guttene ved å påpeke at HPV infiserer begge kjønn med påfølgende risiko for utvikling av kreft» (2). Samtidig er det snakk om å vaksinere gutter på år mot det som er en seksuelt overførbar sykdom. Det kan medføre en påtrykt seksuell bevissthet for barn å skulle forholde seg til problemstillinger knyttet til forebygging av et seksuelt overførbart virus xvii. Den gruppa blant gutter og menn som har klart høyest risiko for å bli smittet er menn som har sex med menn. Disse vil ikke nyte godt av den flokkimmuniteten som etter hvert vil oppstå som følge av at jentene vaksineres. En målrettet vaksinering av personer i risikogruppa vil i de fleste tilfeller komme senere enn ønskelig, og vil derfor ha langt lavere effekt enn om alle gutter hadde blitt vaksinert før seksuell debut. En generell vaksinering av alle gutter vil derfor ha et solidaritetsaspekt knyttet til seg, ved at en når de aller fleste høyrisikoindividene. Et annet forhold som rådet bør drøfte når nye vaksiner skal vurderes, er hvordan en slik innføring vil kunne påvirke tilliten til det norske barnevaksinasjonsprogrammet. Norske foreldre har svært høy tillit til barnevaksinasjonsprogrammet, noe den høye andelen vaksinerte viser. Det er et overordnet mål at denne tilliten skal forbli høy, og hvilke valg som helsemyndighetene gjør om nye, anbefalte vaksiner, er med på å påvirke befolkningens tillitsforhold og syn på vaksinasjon. Før innføringen av HPV-vaksinasjon for jenter, ble det i 2008 utarbeidet en rapport om etiske aspekter ved HPV-vaksinering av Kunnskapssenteret ved Bjørn Hofmann (22). Flere av de aspektene som ble trukket frem i den rapporten er fortsatt relevante i forbindelse med en vurdering av om gutter bør tilbys vaksinen. Resultatene fra den etiske vurderingen ble oppsummert på følgende måte: «Den potensielle nytten av HPV16/18-vaksine er stor, men moralsk utfordrende fordi kunnskapen om forbedret overlevelse og livskvalitet er usikker, og fordi vaksinen er ressurskrevende. Vaksinen er en intervensjon overfor friske mennesker som påkaller spesiell oppmerksomhet, særlig når kunnskap om virkninger og bivirkninger er usikre. Dessuten må man vurdere fremtidig nytte av forebyggende tiltak med usikkert utfall mot nytten av konkrete tiltak her og nå. HPV16/18-vaksine av barn reiser dessuten grunnleggende spørsmål om samtykke, som kan unngås ved å vente med vaksine til 16 års alder. Å gi riktig og god informasjon i forbindelse med HPV16/18-vaksine er særdeles viktig og vanskelig.» xvii Moment trukket fram av Bjørn Hofmann i e-post til sekretariatet post@prioritering.no 18 / 20

19 1. Norgeshelsa. Statistikkbank [lest ]. Tilgjengelig fra: 0%2Fobj%2FfCube%2Fvaksinasjon_C1&study=http%3A%2F%2F %3A80%2Fobj%2FfStudy%2Fvak sinasjon&context=http%3a%2f%2fnorgeshelsa.no%3a80%2fobj%2ffcatalog%2fnorgeshelsa 2. Vaksine mot humant papillomavirus (HPV). Rapport fra arbeidsgruppe nedsatt for å vurdere om HPVvaksine til gutter skal tilbys i program i Norge. Oslo: Folkehelseinstituttet. Rapport 2016:2. 3. Vaksine mot HPV (Humant papillomavirus). Publikumsinformasjon.: Folkehelseinstituttet [lest ]. 4. Juvet L, Sæterdal I, Couto E, Harboe I, Klemp M. Effect of HPV-vaccination of boys. Oslo: Kunnskapssenteret. Report No Jiménez E, Torkilseng E, Klemp M. Cost-effectiveness of HPV-vaccination of boys aged 12 in a Norwegian setting. Oslo: Kunnskapssenteret. Report no Snart like mye HPV-kreft som livmorhalskreft. Dagens medisin (8.des 2015). 7. Epidemiology of human papillomavirus infections. Up to date. 8. Flere jenter tar HPV-vaksine. Dagens medisin (21. april 2016). 9. Styrker innsats for likestilling [press release]. Regjeringen ved Barne-og likestillingsdepartementet, Folkehelseinstituttets valg av HPV-vaksine omstridt. Dagens medisin (25. april 2016). 11. Bivirkningsmeldinger av HPV-vaksine - oppdaterte tall per 31. desember 2015 Statens legemiddelverk [lest ]. Tilgjengelig fra: - oppdaterte-tall-per-31.-desember-2015.aspx 12. Human papillomavirus: Australian government - immunise Australia program [lest ]. Tilgjengelig fra: Joint Committee on vaccination and immunisation: Statement on HPV vaccination of men who have sex with men. 18. november 2015 utg: Department of health, UK government. 14. Børnevaccinationsprogrammet Årsrapport København: Sundhedsstyrelsen. 15. WHO. Recommendations for Routine Immunization. updtated 27 February 2015 utg.who; Position papers. 16. Burger E, Sy S, Nygard M, Kristiansen I, Kim J. Prevention of HPV-related cancers in Norway: costeffectiveness of expanding the HPV vaccination program to include pre-adolecent boys. PLoS One 2014;9 (3). 17. Schiller J, Castellsaugue X, Garland S. A review of Clinical Trials of Human Papillomavirus Prophylactic Vaccines. Vaccines 2012;30:F123-F Folkehelseinstituttet. Brev til Helse- og omsorgsdepartementet. HPV-vaksine til gutter - Anbefaling fra Folkehelseinstituttet. 29. januar Kristiansen IS. Utredning uten basis i prioriteringsforskriften Blogg [Internet]: Dagens medisin Tilgjengelig fra: post@prioritering.no 19 / 20

20 20. Utsetter hepatitt B-vaksine til alle spedbarn. Dagens medisin (27. august 2016). 21. Utviklingsstrategi for helsestasjon og skolehelsetjenesten. IS-1798 utg. Oslo: Helsedirektoratet; Hofmann B. Vaksiner mot humant papillomavirus (HPV). Etiske aspekter ved innføring av profylaktiske HPV-vaksiner. Kunnskapssenteret. Rapport No / 20