Klar beskjed om kirurgisk røyk

Transkript

1 Klar beskjed om kirurgisk røyk

2 page 2

3 Forord Etter innførelsen av laserkirurgi på midten av 80-tallet er det utviklet undervisnings- og opplæringsprogrammer for leger, sykepleiere og teknikere med tanke på å håndtere sikkerhetsproblemer. Utsug av røyk har vært og er fortsatt en vesentlig komponent i disse sikkerhetstiltakene. Elektrokirurgi er en mye eldre teknologi, men den røyken som dannes i forbindelse med operasjonene, har aldri fått den samme oppmerksomheten som ved laserkirurgi, selv om et stort antall vitenskapelige publikasjoner omtaler røykens skadelige virkninger. Flere av disse publikasjonene danner grunnlaget for dette heftet (se litteraturlisten). Formålet er å oppsummere og presisere fakta om kirurgisk røyk og spesielt den som dannes i forbindelse med elektrokirurgi: Hvordan oppstår kirurgisk røyk? Hva består den av? Hvordan påvirker den helsen? Hvordan kan den kontrolleres? Det dannes røyk og aerosoler i forbindelse med kirurgiske operasjoner hvor det brukes energibaserte instrumenter, f.eks. instrumenter til elektrokirurgi, laser og ultralyd. Men det finnes ingen generell standard for hvilke begreper som skal brukes for å beskrive disse gassene og partiklene. Begreper som røyk, røykutslipp og aerosoler blir ofte brukt for forskjellige partikler [1, 4, 9]. I denne gjennomgangen er det brukt de mest vanlige definisjonene, og begrepet røyk brukes om resultatet av elektrokirurgi og laserkirurgi, mens begrepet aerosoler brukes til å betegne resultatene av ultralydskalpeller og andre elektriske høyhastighetsinstrumenter utgave LiNA Medical Aps Formervangen 5, 2600 Glostrup info@lina-medical.com LiNA Medical ApS, 2011 LiNA er et varemerke som tilhører LiNA Medical ApS side 3

4 Årsakene til kirurgisk røyk og aerosoler Elektrokirurgi I forbindelse med elektrokirurgi foregår skjæringen ved at cellenes temperatur stiger til over kokepunktet. Som følge av dette eksploderer celleveggene, og væsken fordamper og spres i luften. Koaguleringsstrømmen får temperaturen i vevet til å stige langsommere. Det vil etter hvert finne sted en karbonisering hvis det tilføres strøm i lang tid. Karbonisert vev vil dermed også inngå i de partikler som slippes ut i luften. Laserkirurgi Laserkirurgi er en varmefrigjørende teknologi som utvikler en lignende type kirurgisk røyk som den som fremkommer ved elektrokirurgi og med lignende partikler [9]. Ultralydskalpeller Ultralydskalpeller frembringer vibrasjoner ved en meget høy frekvens som brukes til skjæring og koagulering. Vevet fordamper ved lavere temperaturer enn i forbindelse med elektrokirurgi, og det utvikles dermed aerosoler. Ortopedkirurgi Elektriske høyhastighetsinstrumenter, f.eks. sag og bor som brukes til bl.a. ortopedkirurgi, blir varme under bruk og kjøles ned ved hjelp av væske som helles over. Kombinasjonen av væske, instrumentbevegelse, varme og ødelagt vev sender en tåke av aerosoler ut i operasjonssalen. side 4

5 Hvordan påvirker kirurgisk røyk helsen Kirurgisk røyk kan ha en skadelig virkning på pasientenes og operasjonspersonalets helse på grunn av: Partiklenes egenskaper Partiklenes størrelse Konsentrasjon Det finnes tallrike forsøk som dokumenterer den kirurgiske røykens helseskadelige virkning. Røykens sammensetning og partiklenes størrelsesfordeling avhenger i høy grad av typen kirurgi og behandlet vev samt det anvendte energinivået [5, 6, 8, 9]. De dataene som vises her i heftet, er de som rapporteres oftest i litteraturen. side 5

6 Partiklenes egenskaper Kirurgisk røyk inneholder kjemikalier, ikke-levedyktige partikler, levedyktige bakterier og virus samt levedyktige celler. Kjemikalier Den overordnede sammensetningen av elektrokirurgisk røyk er 95 % vann og 5 % cellulære rester (blod- og vevspartikler, virus og bakterier) og kjemikalier [9]. De kjemikalier som hovedsakelig er til stede i elektrokirurgisk røyk, er hydrokarboner, nitriler, fettsyrer og fenoler [6]. Andre kjemikalier som er til stede i mindre mengder, omfatter hydrogencyanid, formaldehyd og benzen [7]. I forbindelse med laserkirurgi omfatter de frigitte kjemikaliene benzen, formaldehyd, akrolein, karbonmonoksid og hydrogencyanid. Foruten den kvalmende lukten kan kjemiske toksiner gi pulmonal irritasjon og inflammasjon i luftveiene [6]. Særlig benzen, xylen, toluen og etylbenzen er mutagener som kan gi hodepine samt irritasjon og sårhet i øyne, nese og hals [2, 7]. Benzen er også et kjent kreftfremkallende stoff som man overhodet ikke bør utsettes for [17]. Det er funnet gasser som karbonmonoksid og metan med et mutagent og kreftfremkallende potensial som minner om sigarettrøykens [1]. Kjemikalier identifisert i elektrokirurgisk røyk [5, 7] Akrolein Akrylonitril Ammoniakk Benzen 1,3-butadien Karbonmonoksid Formaldehyd 2-furankarboksaldehyd Hydrogencyanid Metan Toluen (hydrokarbon) Xylen side 6

7 Ved sammenligning med de anbefalte grenseverdiene kan konsentrasjonen av mutagene og kreftfremkallende kjemikalier i kirurgisk røyk ikke anses som uvesentlige [5, 7] : Part per million Konsentrasjon i kirurgisk røyk Eksponeringsgrense 0 Amonia 1.3 Butadiene 2-Furancarbox aldehylde Toluene Acrylonitrile Hydrogen cyanide Levedyktige celler Det er funnet humant papillomvirus (HPV)-DNA i røyk som er dannet ved inngrep med elektrokirurgisk slyngeeksisjon (LEEP - loop electrosurgical excision procedure). Det trengs imidlertid flere forsøk for å undersøke DNA-ets levedyktighet [19]. Et forskningsteam har vist at det kan samles inn levedyktige bakterier fra røyk som dannes i forbindelse med laserkirurgi [20]. Ultralydskalpellens fordampningsprosess oppstår ved lav temperatur og skaper partikler som består av vev, blod og restprodukter fra blod. På grunn av den lave temperaturen sammenlignet med elektrokirurgi og laserkirurgi er det større risiko for at den kjølige aerosolen inneholder infeksjoner og levedyktig materiale [7]. Levedyktig HIV-1 kan finnes i kjølige aerosoler som dannes av blod som inneholder HIV-1, og som er utsatt for ortopedkirurgiske høyhastighetsinstrumenter [16]. side 7

8 Størrelse Ikke-levedyktige partikler kan være skadelige avhengig av størrelsen. Partikler som dannes av energibaserte instrumenter, dekker et bredt spekter av størrelser. Jo mindre de er, desto lenger beveger de seg, og de kan til og med spres i hele operasjonssalen. Partikler som er 5 μm eller større, setter seg i neseveggene, i svelget, i luftrøret og i luftrørsgrenen. Partikler opp til 5 μm omtales ofte som lung-damaging dust (støv som skader lungene) siden de kan trenge ned i de dypeste delene av lungene. Rotter som gjentatte ganger ble utsatt for røyk av denne typen, fikk patologiske forandringer av lungene [10]. De minste partiklene finnes i elektrokirurgisk røyk og har en gjennomsnittlig størrelse på 0,07 μm [9]. Partikler i røyk fra laserkirurgi er på cirka 0,31 μm, og 77 % av partikkelmaterialet er 1,1 μm eller mindre [2, 7]. I aerosoler fra ultralydskalpeller måler partiklene mellom 0,35 og 6,5 μm [7]. Størrelsesfordeling av forskjellige partikler [5] Partikkeltype Størrelse (mikron Virus 0,01 til 0,3 HIV 0,18 HPV 0,045 Tobakksrøyk 0,1 til 3,0 Kirurgisk røyk 0,1 til 5,0 Bakterier 0,3 til 15,0 Støv som skader lungene 0,5 til 5,0 Minste synlige partikler 20 side 8

9 Penetrasjonsdybde av partikler i luftveiene [2] Partikel størrelse side 9

10 Konsentrasjon Konsentrasjonen av partikler i operasjonssalen kan øke med en faktor 17 innen fem minutter etter at bruken av elektrokirurgiske instrumenter starter. Konsentrasjonsnivået forblir høyt så lenge instrumentene er aktivert, og hele operasjonssalen blir omfattet på grunn av luftsirkulasjonen [9]. En studie viser at elektrokirurgisk peritonektomi med høy energi produserer 10 ganger flere ultrafine partikler (i området 0,02-1 μm) enn kolorektal kreftkirurgi, selv ved bruk av en transportabel røykutsuger. Dette ble målt tett på kirurgens pusteområde [8]. Den røyken som dannes ved elektrokirurgi, beveger seg vekk fra operasjonsstedet, forbi operasjonspersonalet og pasienten. Det maksimale nivå av ultrafine partikler (0,02-1 μm), målt 3 meter fra operasjonsstedet, er mellom 15 % og 30 % av nivået i kirurgens pusteområde, selv ved bruk av røykutsug [8]. side 10

11 Laparoskopiske prosedyrer Den risiko som er forbundet med kirurgisk røyk / aerosoler i forbindelse med laparoskopiske prosedyrer, kan utvides til pasienten: Visuell obstruksjon av operasjonsområdet Røyk og aerosoler som setter seg på laparoskopets linse eller forblir en tåke, kan svekke presisjonen i det kirurgiske inngrepet. Dessuten kan et nedsatt syn forlenge operasjonen. Mutagene kjemikalier Karbonmonoksid (CO) er en vesentlig komponent i kirurgisk røyk. Et forskningsteam påviste et økt nivå av CO i pasientens blod etter kolecystektomi [7]. Dette kan resultere i at pasienten blir kvalm og får hodepine. Rekurrens av tumor ved trokarhullet En av de mekanismer som er foreslått som forklaring på dette fenomenet, er avleiring av levedyktige celler som overføres med gass som lekker gjennom trokarhullet hvor en tumor ble tatt ut. Dette er også kjent som skorstenseffekten [20]. side 11

12 Kliniske effekter av kirurgisk røyk Den kirurgiske røykens mutagene og kreftfremkallende potensial er blitt påvist i dyremodeller [18]. Virkningen på pasienter og operasjonspersonale er vurdert hovedsakelig ut fra sammensetningen og komponentenes skadelige virkninger. Alp et al. har utarbeidet en liste over symptomene som kirurgisk røyk kan forårsake [3]. Tomita et al. viste at røyken som sendes ut fra laserablasjonen av 1 gram vev, kan sammenlignes med belastningen fra 3 sigaretter. I forbindelse med elektrokirurgi svarer det til 6 sigaretter [21]. Selv om hyppig utsettelse for kirurgisk røyk ikke later til å øke operasjonssykepleiernes risiko for lungekreft [18], tyder annen forskning på at effekten av kirurgisk røyk er kumulativ og kan være skadelig: I Norge har en 44-årig laserkirurg fått laryngeal papillomatose. Ved en analyse viste det seg at vevet inneholdt humant papillomvirus (HPV)-DNA-type 6 og 11. Siden kirurgen hadde gitt laserbehandling til pasienter med anogenitale vorter, som skal inneholde de samme virustypene, foreslår forfatterne av publikasjonen at papillomene kan være forårsaket av inhalert virus som fantes i laserrøyken [14]. I USA har en nylig undersøkelse blant 750 operasjonssykepleiere vist en økende forekomst av allergier, sinusproblemer, astma og bronkitt sammenlignet med den generelle befolkningen i USA. Forekomsten hos sykepleierne er i visse tilfeller mer enn det dobbelte av den hyppigheten som finnes i resten av befolkningen. Dette resultatet kan ha forbindelse med sykepleiernes gjentatte utsettelse for kirurgisk røyk [15]. Sammenligning av forekomsten av luftveissykdommer [15] Luftveissykdom Resultater av undersøkelse Forekomst i USA Allergier 24,23% 18,38% Sinusinfeksjoner/-problemer 22,93% 10,33% Astma 10,87% 6,4% Bronkitt 9,04% 4,45% side 12

13 Risiko i forbindelse med kirurgisk røyk [3] Akutte og kroniske inflammatoriske endringer i luftveiene (emfysem, astma, kronisk bronkitt) Hypoksi/svimmelhet Øyeirritasjon Kvalme/oppkast Hodepine Nysing Matthet Svimmelhet Karsinom Dermatitt Kardiovaskulær dysfunksjon Irritasjon i halsen Nedsatt tåresekresjon Kolikk Angst Anemi Leukemi Lesjoner i nese og svelg Humant immunsviktvirus Hepatitt side 13

14 Beskyttelse mot kirurgisk røyk Personlig sikkerhet Operasjonsmasker Operasjonsmasker er det hyppigst anvendte standardutstyret som brukes i forbindelse med kirurgiske prosedyrer for å beskytte pasienter og helsepersonell mot mikroorganismer og kroppsvæsker i aerosolform. Men de blokkerer bare for store dråper eller partikler over 5 μm. Derfor gir operasjonsmasker bare liten eller ingen beskyttelse mot gassfasen av røyken eller aerosolen [2]. Respiratorer Disse maskene med høy filtrasjon er effektive ned til 0,1 μm og kan forhindre at man utsettes for luftbårne smittestoffer. Virus kan imidlertid være mindre enn 0,1 μm [9]. En filtrasjonsevne på minst 95 % (N95) foretrekkes. For at de skal være effektive, er det nødvendig med regelmessig testing av respirasjonsmaskenes passform for å sikre at det er fullstendig tett mellom masken og brukeren. Test av passform skal utføres av utdannet personell ved hjelp av egnede og spesifikke instrumenter. Tekniske kontroller (isolere eller fjerne røyk fra operasjonssalen) Generell ventilasjon i operasjonssalen Som en tommelfingerregel skal luften i operasjonssalen skiftes ut minst 15 ganger i timen. Dette kravet er imidlertid langt fra tilstrekkelig for å fjerne den helseskadelige kirurgiske røyken før den påvirker personene i rommet. Faktisk tar det etter en elektrokirurgisk operasjon opp til 20 minutter å få partikkelkonsentrasjonen ned til opprinnelig nivå kun ved hjelp av operasjonssalens ventilasjonssystem [9]. side 14

15 Veggsug Et sugehåndtak koblet til veggsug er en måte å suge ut små mengder kirurgisk røyk på. Det bør det brukes et røykfilter for å unngå tetting av rørene på grunn av opphopning av cellemateriale [15]. Men de fleste energibaserte kirurgiske prosedyrer vil kreve en svært høy aspirasjonsstrøm for effektivt å suge ut den dannede røyken. Transportable røykutsugingsapparater Den mest effektive måten å minske risikoen ved kirurgisk røyk på er å bruke et transportabelt røykutsugingsapparat [12, 13]. Et slikt apparat bør skape sug direkte rundt kilden til røyken. Det er påvist at håndtak med røykutsugingsfunksjon vil gi bedre resultater enn et sugehåndtak som holdes av en assistent [5, 10]. For eksempel vil et håndholdt sugehåndtak resultere i et nivå av ultrafine partikler kirurgens pusteområdet som er mer enn 5 høyere enn nivået et elektrokirurgisk håndtak med påsatt røykutsuging [8]. Den nødvendige aspirasjonsstrømmen er et emne som svært få har undersøkt. Anbefalingene varierer fra en innfangingshastighet på minst 30 m per minutt ved munnstykket til et sug på 810 l per minutt ved røykutsugingsapparatet [9]. Det viktigste er imidlertid å måle aspirasjonsstrømmen (l/min) ved munnstykket som skal være innenfor en avstand på 2 cm fra røykkilden for at man skal kunne oppnå best resultat [12, 17]. Det ideelle røykutsugingsapparatet Aspirasjon konstant tett på kilden til røyken (2 cm) Filtrering av partikler under 0,1 μm med en virkningsgrad på 99,999 % [12,] Fjerning av lukt Ingen resirkulering av den filtrerte luften Lavt støynivå Ingen forstyrrelser av den kirurgiske prosedyren side 15

16 Laparaskopisk kirurgi Laparaskopisk kirurgi utgjør en annen type utfordring. Kirurgisk røyk og aerosoler skal regelmessig føres bort fra peritoneum for ikke å skade pasienten. På den annen side skal den utstrømmende luften filtreres for å beskytte operasjonspersonalet. Det finnes filtre, såkalte passive filtre, som kan kobles til trokarer for å oppnå dette formålet. Den ideelle profilen for et slikt filter er i litteraturen definert som [1] : Flerlagsfilter: forfilter, høyeffektivt filter og aktivert karbonfilter Ventil for frigivelse av gass uten sporbar lukt (indikator for filtereffekt) Justerbar gasstrøm fra peritoneum, hvor maksimal strømningskapasitet bør tillate rask utveksling av gasser (12 l/min ved 15 mm Hg) Steril og emballert i dobbeltforseglet pose for presentasjon i operasjonsområdet Klar til bruk: ingen montering nødvendig Lett å koble til trokaren uten lekkasje i koblingen Langvarig yteevne selv med forhøyede nivåer av fukt i utsivende gass fra pneumoperitoneum Dessuten vil filteret, når det er forbundet med veggsuget, sikre en komplett eliminasjon av farene ved kirurgisk røyk uten at det er risiko for en forurensning av selve veggsuget. Administrative tiltak Foruten det nødvendige utstyret for utsuging av røyk er sykehusets arbeidsprosedyrer samt utdannelses- og opplæringsprogrammer for helsepersonell av den største viktighet for å sikre at det aktivt tas skritt for å beskytte personale og pasienter mot kirurgisk røyk [15]. side 16

17 Kirurgisk røyk: En voksende bekymring på verdensplan Tilbake på nittitallet ble det i USA og Nord-Europa uttrykt økende bekymring over de helseskadelige effektene av røyk fra elektrokirurgi og laserkirurgi på sykehuspersonalets og pasientenes helse. Sykepleierorganisasjoner og nasjonale myndigheter har siden utarbeidet anbefalinger for å forbedre arbeidsmiljøet i så måte, om enn med varierende resultater. Norge Ifølge arbeidsmiljøloven skal fysiske arbeidsmiljøfaktorer som bygnings- og utstyrsmessige forhold, inneklima, lysforhold, støy, stråling o.l. være fullt forsvarlig ut fra hensynet til arbeidstakernes helse, miljø, sikkerhet og velferd. Ved håndtering av kjemikalier eller biologisk materiale skal arbeidsmiljøet være tilrettelagt slik at arbeidstaker er sikret mot ulykker, helseskader og særlig ubehag. Danmark I Danmark er EU-direktivet om minstekrav til sikkerhet og helse på arbeidsplassen (89/654/ EØF) blitt innarbeidet som et regulativ med spesifikke bestemmelser for fjerning av luftforurensning fra alle arbeidsplasser. Videre er resirkulering av filtrert luft forbudt. En søknad til regjeringen om dispensasjon i forbindelse med resirkulering av filtrert luft under kirurgiske prosedyrer ble avslått i side 17

18 England Control of Substances Hazardous to Health Regulations (COSHH ), som er et regulativ for kontroll av helseskadelige stoffer, krever at utsettelse for stoffer som er helseskadelige, er passende kontrollert for å forhindre dårlig helse. I et device bulletin fra 2008 anbefaler MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (lovgivende myndighet for medisin og helseprodukter)) at det brukes røykutsugingssystemer i forbindelse med laserkirurgi. Det spesifiseres dessuten at masker og utsugingssystemer i operasjonssaler ikke er egnet som beskyttelse mot kirurgisk røyk. Frankrike Foruten et avsnitt om kirurgisk røyk i arbeidsloven (R ) finnes det anbefalinger fra C. CLIN Paris-Nord og det franske samfunn for sykehushygiene (SF2H) fra henholdsvis 2000 og 2004 som omhandler bruken av medisinsk utstyr (skalpell, lasere) utstyrt med røykutsug, og bruken av filtre når pneumoperitoneum tømmes under laparoskopiske prosedyrer. Canada I januar 2009 ble det utstedt en ny standard (CSA ) som dekker enhver type kirurgi som avgir røyk. Standarden inneholdt krav til bruk av røykutsug. De nye forskriftene fastsetter at sikkerhetsrepresentanter skal sørge for at kravene til røykfjerning etableres, gjennomføres, overvåkes med hensyn til overholdelse og revideres med jevne mellomrom. USA Det er ingen regler som krever fjerning av kirurgisk røyk i USA. Men det er en voksende bekymring fra den amerikanske foreningen av autoriserte operasjonssykepleiere (AORN). Det viktigste offisielle dokumentet er Hazard Controls No. 11, som er utstedt av NIOSH, det nasjonale arbeidsmiljøinstituttet. Det anbefaler utsuging og filtrering av kirurgisk røyk [13]. Australia Australian College of Operating Room Nurses (ACORN) representerer profesjonelle operasjonssykepleiere i hele Australia. Organisasjonenes veiledninger for praksis anbefaler at man forhindrer pasienter og helsepersonale i å utsettes for kirurgisk røyk ved hjelp av passende utstyr og prosedyrer. side 18

19 Utsuging av kirurgisk røyk: Et ekspertiseområde for LiNA Medical LiNA Medical er engasjert i å gjøre arbeidsmiljøet sikkert for alle som er til stede i operasjonssalen uten å svekke den kirurgiske prosedyrens effektivitet. Produktsortimentet omfatter innretninger som oppfyller de forskjellige kravene til elektrokirurgiske operasjoner: Håndtak for røykutsuging Shark-produktene er elektrokirurgiske engangshåndtak med fullt integrert røykaspirasjon og væskeoppsugningsfunksjon. En slank form og en kabel integrert i utsugingsslangen gjør dette produktet til det perfekte håndtak for sikker elektrokirurgi. Apparater for røykutsuging LiNA Medicals røykutsugingsapparater utgjør i kombinasjon med Shark-produktene en effektiv løsning for utsuging av elektrokirurgisk røyk. Apparatet er synkronisert med håndtaket og gir en lydsvak og kraftig aspirasjonsstrøm og en effektiv filtrering av partikler og lukt. side 19

20 Slangesett for røykutsuging Slangesettet kan tilføye en røykutsugingsfunksjon til enhver elektrokirurgisk penn ved hjelp av enkel fastlåsing. Slangen er koblet til LiNA Medicals røykutsugingsapparat og minsker den helseskadelige røyken. LiNA LapGuard Dette passive filteret for laparoskopiske prosedyrer, som er koblet til en trokar, holder pneumoperitoneum og operasjonssalen fri for helseskadelig røyk og vond lukt. side 20

21 Notater side 21

22 side 22 Notater

23 Litteraturliste 1. Surgical Smoke, a concern for infection control practitioners, Girolamo A. Ortolano, PhD, Joseph S. Cervia, MD, MBA, and Francis P. Canonica, PhD, Managing Infection Control, Auguct 2009, pages The potential alveolar hazard of carbon dioxide laser-induced smoke, Kunachak S, Sobhon P. J Med Assoc Thai. 1998, Apr;81(4): Surgical smoke and infection control - Alp E, Biji D, Bleichrodt RP, Hansson A, Voss A. - J Hosp Infect. 2006; 62: Analysis of Surgical Smoke Produced by Various Energy-Based Instruments and Effect on Laparoscopic Visibility - Kyle J. Weld, MD, Stephen Dryer, Caroline D. Ames, Kuk Cho, Chris Hogan, Myonghwa Lee, Pratim Biswas, and Jaime Landman, MD - Journal of Endourology, March 2007, Volume 21, Number 3, pages The visualisation of surgical smoke produced by energy delivery devices: significance and effectiveness of evacuation systems. - Tjeerd de Boorder, RudolfVerdaasdonk, John Klaessens - Proc. of SPIE Vol. 6440, 2007, 6440R 6. Chemical Composition of Smoke Produced by High-frequency Electrosurgery - O. S. Al Sahaf, I. Vega-Carrascal, F. O. Cunningham, J. P. McGrath & F. J. Bloomfield - Irish Journal of Medical Science, Surgical smoke-a review of the literature - Barrett WL, Garber SM - Business Briefing: Global Surgery. 2004; Peritonectomy with high voltage electrocautery generates higher levels of ultrafine smoke particles, S.N. Andreasson, H. Anundi, B. Sahlberg, C.-G. Ericsson, R. Walinder, G. Enlund, L. Pahlman, H. Mahteme - European Journal of Surgical Oncology (EJSO), The Hazards of Surgical Smoke, Brenda C. Ulmer, AORN Journal, April 2008, Vol. 87, No 4 - Pages Randomized clinical trial of suction versus standard clearance of the diathermy plume, S. H. Pillinger, L. Delbridge and D. R. Lewis, British Journal of Surgery 2003; 90: AORN Position Statement - Statement on Surgical Smoke and Bio-Aerosols, approved by House of Delegates, Anaheim, CA. April IFPN Guideline on Smoke Plume, IFPN, Hazard control 11 (HC11) - NIOSH - Publication no September Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon, P. Hallmo and O. Naess, Eur Arch Otorhinolaryngol, 1991; 248: Surgical smoke evacuation guidelines - compliance among perioperative nurses, PhD dissertation, Kay A. Ball, March 2009, Richmond Virginia (197 p.) 16. Human immunodeficiency virus-1 (HIV-1) in the vapors of surgical power instruments., Johnson GK, Robinson WS., Journal of medical virology, 1991; 33: Current attitudes and practices towards diathermy smoke, John Spearman, George Tsavellas, Paul Nichols, Annal Royal Coll Surg Engl 2007; 89: Operating room nursing and lung cancer risk in a cohort of female registered nurses, Margaret A Gates, Diane Feskanich, Frank E Speizer, Susan E Hankinson, Scand J Work Environ Health 2007; 33(2): Human Papillomavirus DNA in LEEP Plume, Anil K. Sood, Zahra Bahrani-Mostafavi, Jay Stoerker and I. Keith Stone, Infect Dis in Obstet and Gynecol. 1994; 2(4): Surgical Smoke, J. Fan, F. Chan and K. Chu, Asian Journal of Surgery, 2009; Volume 32, Issue 4, Pages Mutagenicity of Smoke Condensates Induced by CO2 - Laser Irradiation and Electrocauterization, Toshifumi Tomita, Shigenobu Mihashi, Kazuto Nagata, Setsuo Ueda, Masakazu Fujiki, Minoru Hirano, and Tomio Hirohata, Mutation Research, 1981, 89, side 23

24 LiNA Medical ApS Formervangen 5 DK-2600 Glostrup Denmark Tel.: Fax: info@lina-medical.com CVR: