Ankel, bakfot og hæl. Marius Molund Fot og ankelseksjonen OUS Ullevål

Transkript

1 Ankel, bakfot og hæl Marius Molund Fot og ankelseksjonen OUS Ullevål

2 Takk til Kjetil Hvaal for lån av bilder

3 Disposisjon Anatomi/ biomekanikk Undersøkelse og utredning Aktuelle tilstander akutte kroniske

4 Anamnese Anamnese Skade? Debut, varighet Når gjør det vondt Hvor gjør det vondt Tidligere behandling/ utredning

5 Undersøkelse Inspiser alignement, hevelse osv Funksjonelle tester Palper

6 Undersøkelse Vær systematisk tenk regioner og anatomi Radiologisk utredning ved behov

7 Laterale smerter Anterolat impingement Lateral malleol Sinus tarsi Proc. Ant calc Peroneus sener n. suralis 5. Met frakturer

8 Kasus 30 år gammel kvinne Distorsjonstraume under løp i skogen, forsatt smerter etter 3mndr Verst under og etter aktivitet Initial undersøkelse på legevakten kl 2330 var forstuet ankel

9 Smerte utbredelse/ ømhet ved lateral leddbåndskade

10 LTFA, LCF, LTFP Subjektiv instabilitet mer utpreget enn smerter Synovitt kan gi smerter Økt laksitet korrelerer usikkert med instabilit

11 Gradering av skaden har ikke behandlingmessig konsekvens

12 Konservativ vs operativ behandling av akutt leddbåndskade i ankel Cochrane 2006/ studier, 1950 pts 6 outcomes Argumenter for kirurgisk behandling Tilbake til samme aktivetsnivå Mindre smerte ved opr Mindre instabilitet Kortere periode med hevelse Argumenter for konservativ behandlin Lengre postopr. Rehab tid Økt stivhet etter operasjon Dårligere postopr ROM Kir komplikasjonser Not enough evidence from randomised trials to say whether surgery is useful for treating acute ankle sprain in adults

13 Funksjonell rehabilitering

14 Fase 1 (0-48 t) RICE R(est) Krykker avlaste, ikke teste I(ce) Is/kaldt vann: 20 min hver 3-4 timer C(ompression) - Kontinuerlig 48 timer E(levation) - Kontinuerlig 48 timer

15 Fase 2 (dager) Øvelser- gjenvinne ROM Redusere hevelse

16 Fase 3 (uker) Mål: Gjenvinne styrke og propriocepsjon Daglig progressivt treningsprogram Lineær bevegelse: Tå-reis, huk, jogging, hopp fremover, hoppetau side bevegelse : 8-tall, sidehopp Proprioceptiv trening Tape/brace i risikosituasjon

17 Når tilbake til idrett Ligamentskaden tilhelet (-> 6 mnd)? Full smertefri ROM Normal peroneal styrke? Normal proprioceptiv funksjon? (-> 10 uker)

18 Bruk av tape eller brace Handoll et al.: Cochrane Database Syst Rev., studier, 8279 pts The main finding was a significant reduction in number of ankle sprains w. semi rigid orthoses or air-cast during high risk sports (e.g. soccer, basketball) There was limited evidence for reduction in ankle sprain for those w. previous ankle sprains who did ankle disk training exercises 6-12 mndr for å forebygge ny skade?

19 De som ikke blir bra Subjektiv følelse av instabilitet sjelden smerter Fremre skuffetest og talar tilt test Rtg CT el MR ved usikker diagnose

20 Behandling Ny runde fysioterapi Kirurgi

21 Kirurgisk behandling Hos yngre og aktive Direkte ligament reparasjon am Brostrøm Anatomisk ligament rekonstruksjon med senegraft

22 Brostrøm er førstevalg suksessrate 85-95%

23 Radiologisk diagnose av syndemoseskade Rtg ev med stresstesting CT begge ankler MR

24 MR har høy sensitivitet i diagnostisering av syndesmoseskader Oae, 2003

25 Klassifisering og behandling av syndesmoseskader Type 1 stabil uten diastase: ~funksjonell rehabilitering Type 2 diastase under stresstest: immob NWB 4 uker, deretter WBAT 2-4 uker, rtg, funksjonell rehab. Type 3 åpenbar diastase: ORIF; rev + skrue(r ) Clanton, Garvey, Surgery of the foot and ankle 2007

26 Peroneus lesjoner Tenosynovitt (peritendinitt) Splittruptur Peroneus luksasjon

27

28 Klinikk Tidligere ankelinstabilitet, residiverende overtråkk Akutt ved inversjons/plantarfleksjonstraume Cavovarus Smerter ved aktiv eversjon mot motstand Ankelinstabilitet

29 - diagnose Rtg (ekskludere f.eks osteofytter) MR (transverse og coronale snitt, sagittale mindre verdifulle) Se etter væske, synovitt og splittruptur K.Hvaal

30 - behandling Akutt : RICE Subakutt (2-6 uker) + immobilisering Kronisk > 6 uker vurdere kirurgi K.Hvaal

31 Kirurgisk teknikk Tenosynovektomi Recessere degenerative områder ( slanke senen) evt tenodese Eksidere bøttehanklesjon Tubulere Behandle evt cavovarus K.Hvaal

32 Peroneus dislokasjon ( Ankelens Bankartlesjon) Vanlig mekanisme: Dorsifleksjon/Inversjon med peroneuskontraksjon Alpinski/trafikkulykker

33 Superior Peroneus Retinakel SPR

34 Grader (Eckert & Davis) Grad 2 Grad 3 Grad 1

35 Grad?

36 Behandling Akutt skade Gips / tape 5 uker gir ~50% suksess ( Obs 44 74% senere kirurgi (McLennan, Am J Sports Med, 1980, Escalas, JBJS, 1980) Akutt operasjon - reinsersjon av SPR med osteosutur advokeres av flere (Arrowsmith, Poll. JBJS 1984.)

37 Rekonstruksjonsmetoder SPR reinsersjon SPR rekonstruksjon (Ellis Jones) Rerouting (Sarmiento & Wolf) Benblokkprosedyrer (Kelly, DuVries) Fordypningsprosedyrer (Zollner & Clancy)

38 Vår metode 3,5 mm borehull, Dore ned kanalen Modifisert Zollner/Clancy teknikk SPR reinsersjon med osteosutur

39 Fremre smerter Bløtdels og benet impingement Nerveentrapment

40 Fremre impingement Ikke uvanlig hos idrettsutøvere Kan oppstå etter traume Osteofytter ofte asymptomatiske, men kan gi symptomer etter traume

41 Klinikk Anteromediale smerter- benet impingement Anterolaterale smerter- bløtdels impingement Økende smerter ved samtidig dorsifleksjon

42

43 Utredning Rtg og MR

44 Behandling Scopisk reseksjon av ostefytt eller bløtdeler Best resultat ved ikke samtidig artrose Tidlig mobilisering

45 N.Peroneus Profundus (DPN), TTS ant. Residiverende ankelskader/overtråkk Arthrose (osteofytter fotrygg) Fractur sequelae Ganglion Trange/små sko Os intermetatsarsale (Religion) Behandling: redusere trykk (sko/atferd/ev kirurgi)

46 Mediale smerter posteromedialt

47 Kasus Mann 45 år Alltid hatt litt flate føtter Idrett på rekreasjonsnivå noe ble bare vondt og på medialsiden Kan ikke gå mosjonstur Også ille ved langvarig stående

48 Tarsal tunnel syndrom Impingement av n. tibialis eller en av dens avgreninger

49 Tarsal tunnel Klinisk Statiske smerter (venestuvning) med utstråling Parestesier i foten Impingement 1. gren av lat. plantare nerve Spalte alt hvis operasjon Obs tenk andre diagnoser

50 Undersøkelse Positiv tinel tegn Positiv stillingsprovokasjonstest Undersøk nøye distal sensorikk langs alle nerver Alignement i bakfot

51

52 80% kan ha en påvisbar årsak til nervekompresjon Tidligere traume, ganglion, varicer, varus eller valgus, osteofytter osv

53 Utredning MR Nevrografi????

54 Behandling Ortoser for å korrigere feilstillinger Medikamenter liten erfaring Kirurgi

55 Kirurgi Fjern utløsende årsak Dekomprimer alt

56 Mediale smerter - u med. mall

57 «Aldri» deltoidligamentet

58 Tibialis post. dysfunksjon Vanligste årsak til ervervet calcaneovalgus hos voksne Etiologi Calcaneovalgus (!) overvekt

59 Diagnose: Bortfall av fysiologisk varus under tåreis Svekket kraft for inversjon Hengende fotbue (= overstrekk av springlig.) Øm, hoven medialt MR: ødem ( spettet grå T1, kontinuitetsbrudd ikke vanlig)

60

61 T2, Tib. Post. ruptur

62

63 Stadier Stadium I Smerter, tenosynovitt Bevart kraft og lengde på senen Ingen malalignement Klarer tåreis, med variserende hæl

64 Stadier Stadium II Forlengelse og degenerasjon av senen Deformitet Klarer ikke en fots tåreis Fortsatt fleksibel deformitet

65 Stadier Stadium III Fiksert deformitet calcaneovalgus Stram akilles Ofte mer smerter lateralt pga impingement enn medialt

66 Stadier og behandling Stadium I (Johnson & Strom, 1989) kons gips evt synovektomi Stadium II kons initialt, så balanserende operasjon: Debridement, FDL transfer, Calc. Ostet., TMT 1 dese Stadium III: trippel dese

67 Kasuistikk 14 år gml jente Overtråkk 1 år siden Vedvarende smerter medialt Rtg neg Ingen instabilitet, heller noe stiv i bakfot

68 Tarsal koalisjon Ungdom med langvarige smerter i fotroten/under ankelen etter å ha forstuet ankelen Calcaneovalgus Øm subtalart Liten ST ROM evt sideforskjell. Obs økt sidebevegelighet i ankel Peroneus smerter

69 Subtalar, fremre mediale fasett

70

71 Calcaneonavikular

72

73 Behandling koalisjon Først konservativ

74 Behandling koalisjon Subtalar: under 20% av leddet, pas under 15 år: Reseksjon, for øvrig ST artrodese Calcaneonavikular: reseksjon. Ved artrose i trippelleddene; trippelartrodese

75 Sentrale smerter Artrose OCD/ OLT

76 Artrose Belteformede fremre sentrale smerter Konservativ behandling i form av NSAID, støtdempende innleggssåler, fot-ankel ortose Ankelprotese høy revisjonsrate kun eldre kvinner? Artrodese god smertelindrende effekt, ofte sekundær artrose nærliggende ledd

77 OCD el OLT Sentrale smerter Ofte normal undersøkelse Traume bakenforliggende MR og el CT

78 Oppdatering OCD talus 52 studier , en randomisert OATS, BMS,ACI suksessrate 87, 85, 76 % OATS = donormorbitet (kne) ACI = dyrt BMS anbefales primært (Microfraktur, Steadman) Treatment of osteochondral lesions of the talus: a systematic review. Zengerink M, Struijs PA, Tol JL, van Dijk CN.Surg Sports Traumatol Arthrosc Oct 27.

79 Ankel OCD medialt

80

81

82 ACI talus

83 Hva gjør vi Ca 40% blir bra konservativt Ved fersk osteocondral skade vurdere fiksasjon Ved symptomgivende OCD scopisk reseksjon og steadman

84 Bakre smerter Os trigonum FHL tendinitt Haglund defomitet

85 Trigonum problematikk

86 Os trigonum Synchondrose Skades v. forsert inversjon og plantarfleksjon Posterolaterale smerter Smerter posterolat. v. forsert plantarfleksjon Evt. accentuasjon v. test for FHL Rtg / CT / MR Evt. Injeksjons test

87 Åpen kirurgi Bone Joint Surg Am Jun;85-A(6): Outcome of resection of a symptomatic os trigonum Abramowitz Y, Wollstein R, Barzilay Y, London E, Matan Y, Shabat S, Nyska M. Department of Orthopaedic Surgery, Hadassah Medical Center, Ein-Kerem, Jerusalem 91120, Israel. Posterolateral approach, , n= 41, 44 mdr. 8 sural nerve sensory loss; temporary 4 - permanent 4 1 Superficial wound infection 1 Reflex sympathetic dystrophy Highly satisfactory results. The main complication of this procedure is sural nerve injury

88 Åpen kirurgi Bone Joint Surg Am Jun;85-A(6): Outcome of resection of a symptomatic os trigonum Abramowitz Y, Wollstein R, Barzilay Y, London E, Matan Y, Shabat S, Nyska M. Department of Orthopaedic Surgery, Hadassah Medical Center, Ein-Kerem, Jerusalem 91120, Israel. Posterolateral approach, , n= 41, 44 mdr. 8 sural nerve sensory loss; temporary 4 - permanent 4 1 Superficial wound infection 1 Reflex sympathetic dystrophy Highly satisfactory results. The main complication of this procedure is sural nerve injury

89 Trigonoskopisk deling retinaculum FHL

90 Trigonoskopisk deling retinaculum FHL

91 Debridement/ excisjon bakre process

92 Hælsmerter

93 Plantarfascitt Startsmerter ved belastning Verst om morgenen Palpasjonsøm under hælen Kort gastroknemikus

94 Smertelokalisasjon

95

96 =Plantar fascitt Smertelokalisasjon i det proksimale plantarfasciefestet Overvekt år Kun 50% har hælspore på rtg

97 Diff. diagnoser som skal utelukkes RA ST artrose Abscess (diabetikere) Stress fx Tarsal tunnel syndrom Entrapment av 1. gren fra n. Lat. plant. (-> abd dig. V)

98 Utredning Klinisk undersøkelse Rtg : utelukke stressfraktur MR ikke indisert, ofte negativ

99 Behandling

100 Behandling Pasientinformasjon: Godartet, selvbegrensende, >90% bra med konservative tiltak 94/105 bra etter 10.9 mndr med konservative tiltak; Davis, Foot Ankle, 1994

101 God behandling Tøyningsøvelser for leggmuskulatur Prefabrikert støtabsorberende såle Lokale antiinflammatoriske tiltak (IS) Nattskinne

102 Usikker behandling Lokale steroider ESWT

103 Operativ behandling Kun unntaksvis Tilleggsindikasjon: tarsal tunnel s. Partiell medial plantar fascie deling Evt sporeavmeisling Dekompresjon av 1. gren og hele tarsal tunnelen Gastroknemiustenotomi?

104 Operativ behandling <50% fornøyde pas, Davies % komplikasjoner, Sammarco 1995, Kinley 1993

105 Bakre indre hælsmerter Kasuistikk 13 år gammel gutt med smerter i hælene Smerter i aktivitet, ikke i hvile Lite palpasjonsøm

106 Apofysitis calcaneus Mb Severs år Aktivitetsavhengige hælsmerter

107 Smertelokalisasjon

108 Behandling Redusere/endre idrett Støtdemping Is etter trening Selvbegrensende god prognose

109 Takk