Barnebrudd. Del 2. Behandling

Transkript

1 Barnebrudd Del 2 Behandling

2 Dagens trippel... Håndleddsbrudd Albuebrudd Kravebeinsbrudd Utgjør ;lsammen ca halvparten av alle barnebrudd

3 Distale radiusfrakturer hos barn Eller håndleddsbrudd, om man vil

4 Epidemiologi % av alle barnebrudd Flere gutter enn jenter 80 % av bruddene skjer utendørs De aller fleste behandles konservativt Ca 10 % pinnes Alder (median) - Gutter - Jenter - Totalt 11,4 10,5 11,0 Antall gutter 291 (60,0 %) Venstre side 244 (50,3 %) Skadested - Utendørs - Hjemme - Skolen - Barnehagen Behandling - Konservativt (u rep) - Reponering og gisping - Operasjon (pinning) 396 (81,6 %) 118 (24,4 %) 147 (30,4 %) 28 (5,8 %) 409 (84,3 %) 30 (6,2 %) 46 (9,5 %) Tabell: 485 distale radiusfrakturer hos barn fra barnebruddregisteret i Akershus

5 Aldersfordeling Gjennomsnittsalder: Metafysærefrakturer ca 10 år Epifsyiolyser ca 12 år Når fysene lukkes i års alder faller insidensen

6 Ankle Tibia shaft Forearm 100 Clavicle 80 Distal humerus 60 Foot 40 Hand 20 Distal radius 0

7 Skademekanisme distale radius Sport Soccer Distal radius 69 (15.8 %) Playground 44 (10 %) Snowboard 41 (9.4 %) Bicycle 38 (8.7 %) Rollerblades/ rollerskates 32 (7.3 %) Snowsledge 17 (3.9 %) Skates 12 (2.8 %) Trampoline 12 (2.8 %) Handball/volley- ball/ basketball 10 (2.3 %) Alpline ski 10 (2.3 %) Nordic ski 5 (1.1 %) MarBal Arts 2 (0.5 %) Other Total number 144 (33.0 %) 436 = 51.2 % Randsborg 2011

8 Klinikk og diagnostikk Smerter og hevelse over håndleddet Nevrovaskulære utfall er sjeldent Åpne frakturer også sjeldent Rtg er diagnostisk Feilstillingen måles vha. fysen, som normalt står 90 på radius α Randsborg 2011

9 Klassifisering Bruddene deles inn i: A: Buckle B: Greenstick C: Komplett D: Epifsyiolyse A B C D Randsborg Ahus 2011

10 Fordeling av bruddtyper Bruddtype Antall Prosent Buckle Greenstick Komplett 17 6 Epifysiolyse Uklassifiserbare 4 1 Totalt Randsborg og Sivertsen, Ahus, 2009

11 Å skille mellom buckle og greenstick A B C A: Buckle (eller torus) frakturer karakteriseres med en kompresjonssvikt - men ikke diskontinuitet - av korteks B: Ved greenstickfrakturer er det en diskontinuitet i korteks på bruddets distraksjonsside, men intakt korteks på kompresjonssiden Randsborg, Ahus, 2011

12 Ulik bruddtype har ulik stabilitet *Randsborg PH, Sivertsen EA. Distal radius fractures in children: substantial difference in stability between buckle and greenstick fractures,acta Orthop. 2009

13 Behandling og oppfølging: Buckle og greenstick Buckle frakturer er stabile* Behandles med gipslaske som barn/foreldre kan ta av selv etter 3 uker Greenstickfrakturer er ustabile, og beveger seg i gips, også etter en uke. Vi anbefaler røntgenkontroll etter en uke for å oppdage brudd som glir. Stabilitet av greenstickfrakturer *Randsborg PH, Sivertsen EA. Distal radius fractures in children: substantial difference in stability between buckle and greenstick fractures,acta Orthop. 2009

14 Komplette frakturer Komplette frakturer er ustabile Man bør alltid vurdere pinning Ved konservativ behandling bør de kontrolleres etter 5 og 10 dager. De glir ofte! Randsborg, Ahus, 2011

15 Bruddklassifikasjoner generelt Være klinisk relevant. Gi behandlingsmessige og prognostiske konsekvenser Buckle, greenstick, komplette brudd og epifysiolyser behandles ulikt og følges opp ulikt. Klassifikasjonen er klinisk relevant Ha god reliabilitet????? Dette er ikke tidligere undersøkt

16 Metode De 105 første håndleddsbruddene hos pasienter under 16 år som ble behandlet på LLV i 2007 ble inkludert i studien. 12 leger fra avdelingen ble invitert til å delta. 4 overleger, 4 erfarne assistentleger (i primæsjiktet) og 4 leger fra legevakta. Bildene ble klassifisert til en av fire kategoriene ved to anledninger. Den andre runden var minst tre måneder senere og rekkefølgen på bildene var endret. Bedømmerne fikk ingen informasjon om pasientene og ingen feedback mellom vurderingsrundene.

17 Figure 3: Box-plot demonstrating the difference in intraobserver agreement between a) junior registrars, b) senior registrars and c) consultants.

18 Type of follow up No follow up scheduled Number of patients Number of clinical follow-ups Number of radiological examination s After 1 week only After 1 week and at plaster removal 65 Buckle fractures At plaster removal only Unknown 3 Total Follow up of 65 buckle fractures. The fractures were defined as a buckle if it was rated as such by at least 6 of the 8 most experienced doctors on both readings

19 So what? Ferske leger klassifiserer færre brudd som buckle. Dette fører til unødvendige kontroller. På Ahus med ca 300 buckle frakturer årlig vil man kunne unngå 330 unødvendige kliniske kontroller og over 150 unødvendige røntgenkontroller. Uerfarne leger bør spørre en mer erfaren lege om bruddet behøver kontroll (er buckle) Det er bedre med en telefon enn en unødvendig kontroll

20 Hva slags fraktur er dette? Buckle: 0 Greenstick: 0 Komplett: 16 Epifysiolyse: 8

23 Komplikasjoner metafysære frakturer Buckle frakturer gir ikke komplikasjoner utover trykksår fra gipsen. Malunion er den vanligste komplikasjonen etter greenstick og komplette brudd Som regel vil det rette seg pga remodelleringspotensialet Hos eldre barn som ikke rekker å remodellere ferdig før vekststans kan det bli kosmetisk skjemmende og plagsomt. Korreksjonsosteotomi kan bli nødvendig

24 Remodellering i distale radius 4 uker 6 mnd

25 Hvilke brudd skal reponeres/pinnes? Sagittalplan Frontalplan Alder Gutter Jenter > Tabell: Forslag til akseptable vinkelfeilstilllinger etter alder og kjønn Basert på anbefalinger fra Rockwood & Wilkins, de Courtivron, Karolinska Instituts kompendium og EPOS symposium i Gøteborg 2009

26 Behandling Epifysiolyser Epifysiolyser deles inn etter Salter-Harris klassifikasjonen Type 2 er vanligst i distale radius Epifysiolyser bør ikke reponeres dersom det er gått mer enn 3 dager siden skaden pga risiko for vekstforstyrrelser I II III IV V

27 Epifysiolyser fortsetter Pinning kan gi mindre risiko for vekstforstyrrelse enn lukket reposisjon alene. Pinnene stabiliserer fyseskiven og hindrer bevegelse i bruddet som kan skade vekstsonen?? Men pinning gjennom fysen kan også gi vekstforstyrrelse Jeg pinner alle som reponeres i narkose.

28 Komplikasjoner: vekstforstyrrelse Epifysiolyser kan gi vekstforstyrrelse (4-5 % av de dislokerte) Sen reponering og re-reponering øker risikoen Vanligst med vekstforstyrrelse i radius: Ulna vokser forbi og gir radialdeviasjon i håndleddet. Ulnardeviasjon ved affeksjon av ulna forekommer også Ubehandlede epifysiolyser har stor remodelleringspotensiale. La derfor eldre (> 3 dager) skader være i fred.

29 Vekstforstyrrelse: Eks. 1 Vekstforstyrrelse etter epifysiolyse. Bruddet ble re-reponert tre dager etter skaden. Et år senere klagde pasienten over økende feilstilling i håndleddet. Røntgen viser vekststans i distale radius. Radius er forlenget og leddflaten rekonstruert. Randsborg, Ahus, 2011

30 Vekstforstyrrelse: Eks. 2 3 uker etter skaden 14 mnd senere Denne disloserte epifysiolysen kom til sykehuset tre uker etter skaden. Bruddet ble behandlet konservativt uten reposisjonsforsøk, og 14 mnd etter skaden var frakturen fullstendig remodellert Randsborg, Ahus, 2011

31 Disloserte suprakondylære humerusfrakturer hos barn Albuebrudd Sivertsen og Randsborg, Ahus, 2008

32 Bakgrunn Supracondylære humerusfrakturer er det nest vanligste bruddet blant barn etter distale radius Dislokerte brudd har risiko for alvorlige komplikasjoner som compartmentsyndrom, Volkmanns ischemi, heterotopisk bendannelse og cubitus varus Formålet med studien var å etterundersøke pasienter operert med lukket reponering og perkutan pinning mtp komplikasjoner og feilstillinger.

33 Gartland klassifikasjon Type I Type II Type III Gartland JJ. Management of supracondylar fractures of the humerus in children. Surg Gynecol Obstet 1959 Aug;109(2): Randsborg et al. Ahus 2009

34 RESULTATER SKADEMEKANISME Antall Prosent Trampoline 22 19,3 Lekestativ 19 16,7 Fall ute (Uspesifisert) 16 14,0 Fall inne (Uspesifisert) 12 10,5 Sykkel 8 7,0 Huske 8 7,0 Fall fra tre 7 6,1 Fall i barnehagen (uspesifisert) 5 4,4 Fall fra seng eller sofa 4 3,5 Fall fra hest 2 1,8 Fotball 2 1,8 Fall fra gjerde 2 1,8 Ukjent 6 5,3 Totalt % Randsborg et al. Ahus 2009

35 Komplikasjoner Nedsatt/endret sensibilitet - Radialis - Ulnaris - Medianus Totalt n (prosent) 10 (8,8 %) Gartland 2 n (prosent) 1 (0,8%) Tap av motorikk n. ulnaris Karskade Kompartmentsyndrom Pinneinfeksjon 4 (3,5%) 2 2 Dyp infeksjon Reoperasjon 7 (6,1%) 1 6 Diverse annet Gartland 3 n (prosent) 9 (7,9 %) Total 22 (19,3%) 5 (4,4%) 17 (14,9%) P = 0,04

36 Reoperasjoner (7 = 6,1%) 5 reosteosynteser pga suboptimal stilling postoperativt 1 reoperasjon med evakuering av hematom pga smerter 1 eksplorering av n ulnaris på RH etter 3 mnd 6 av 7 reoperasjoner var Gartland 3 frakturer

37 Etterundersøkelse (i snitt 4,3 år etter skaden) Klinikk og spørreundersøkelse Ekstensjon / Fleksjon Cubitus vinkel Pronasjon/supinasjon Nevrovaskulær status Kvikk DASH Global tilfredshetsscore (skala 1-10) Alle vinklene måles med goniometer Randsborg et al. Ahus 2009

38 Frisk side måles til sammenligning!! Randsborg et al. Ahus 2009

39 Varus feilstilling Vas score fordeling blant pasienter med eller uten cubitus varus feilstilling 10,00 7,7 9,6 8,00 VAS score 6,00-7 4,00 p<0, Varus Valgus N = 11 N = 69 Randsborg et al. Ahus 2009

40 Konklusjon Pinning av disloserte suprakondylære humerusfrakturer er en trygg metode med gode resultater Vi hadde ingen alvorlige permanente nevrovaskulære komplikasjoner Cubitus varus er den vanligste komplikasjonen Studien er støttet av:

41

42 Kravebeinsbrudd hos barn Vanligste brudd ved fødsel (90 % av disse) Et av de vanligste barnebrudd: 8-15% 0 10 år: 90% midtre 1/3, resten laterale år: like tall, men flere dislokerte frakturer

43 Epidemiologi Økende insidens siste 50 årene pga endret aktivitetsmøster?

44 Sport Playground Soccer Bicycle Handball/volley- ball/basketball Rollerblades/ rollerskates Snowsledge Alpine ski Nordic Snowboard Skates Trampoline Horsebackriding MarBal Arts Total number Clavicle Fracture Total Percentage of total fractures Annual incidence / 10 4 Total fractures Clavicle Fracture Mean age, (SD) range All fractures 10.0 (3.8) Clavicle 8.5 (4.5) Boys (%) Manipulated or operated (%) (18.1) (61.7) 76 (71.0) 2 (1.9)

45 Behandling

46 Barn 0-12 år Tilheler stort sett alltid Stor remodelleringsevne Konservativ behandling

47 Konservativ behandling Udislokerte frakturer konservativ behandling uten kontroll (bortsett fra ved fortsatte smerter etter 6 uker. ) Fatle som smertestillene Fraktur med komplett dislokasjon: ktr 7 dgr + 6 uker

48 Utfordringer: år Ulik fysiologisk alder Studie fra Ahus*, selvrapportert resultater 4,7 år etter kravebeinsbrudd 185 pasienter år 9 ble operert En nonunion Glimrende til gode resultater for de konservativt behandlede pasientene (DASH score og Oxford Shoulder Score) Konklusjon: Konservativ behandling er fremdeles gullstandard for de aller, aller fleste barn Long-term Patient-reported Outcome After Fractures of the Clavicle in Patients Aged 10 to 18 Years. Randsborg PH, Fuglesang HF, Røtterud JH, Hammer OL, Sivertsen EA. J Pediatr Orthop. 2013

49 Operasjon - indikasjoner Åpne frakturer Nerve-/karskader Truende hudperforasjon

50 Operasjon?

51 ESIN

52

53 Anbefaling Over 12 år med mindre enn 2 år lengdevekst igjen: Rtg: Dislokasjon med mer enn 2 benbredder/forkortning 2 cm Klinikk impingement av muskulatur

54 Tilheling

55

56 8 uker postop

57 TAKK for oppmerksomheten