Behandlingsprinsipper: tenner med nekrotisk/infisert pulpa; behandling av apikal periodontitt

Transkript

1 Behandlingsprinsipper: tenner med nekrotisk/infisert pulpa; behandling av apikal periodontitt Dag Ørstavik UiO 2008 Litt egenreklame: Sykdomslære og prinsipper, ikke tekniske detaljer Textbook of Endodontology: Chapter 6; Clinical Endodontics Chapter 5 Se også: Behandlingsresultater og prognose på websiden: Infected pulp; apical periodontitis Vital Instrumentation & irrigation Dressing Filled & Complete? Root canal infection Time 1

2 Infected pulp; apical periodontitis Instrumentation & irrigation Dressing Vital Filled & Complete T=0 T=+6m Instrumentering: Apex 1,5mm, bredde ISO040+ Irrigering: Dakin s væske, EDTA 1517% Innlegg: Kalsiumhydroxid mettet pasta Fylling: AH+ og guttaperka; tett toppfylling Standard behandling Isolasjon og aseptikk: se websidens klinikkrutiner og om kofferdam Mekanisk og kjemisk eliminasjon av mikrober: NaOCl, EDTA, [CHX,] Ca(OH) 2. Samme webside. Permanent rotfylling med koronal forsegling: Guttaperka og sealer; standardisert teknikk, lateral kondensering, tett underfylling, tett koronal restaurering. Cave compositem! Prøve A PI PD Prøvning av infeksjonskontroll Ved kanalåpning Etter første gangs instrumentering Starten av annen seanse Desinfeksjon av rotkanalen: bakteriologiske studier Law A, Messer H. Endod Oct;30(10):68994 S 91 Sh 00 YBD 94 Ø 91 P 02 Avg Før behandling Etter irrigasjon Etter innlegg 25 % forblir infisert!! Institusjoner optimal behandling; nye metoder oppdager flere mikrober Primær rotkanalinfeksjon The involved microbiota is dominated by anaerobic bacteria, particularly Gramnegative species such as Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Filifactor, Campylobacter and Treponema. Grampositive anaerobes, Peptostreptococcus, Eubacterium, and Pseudoramibacter, as well as facultative or microaerophilic streptococci can also be commonly found in primary intraradicular infections. (Essential Endodontology 2008) 2

3 Sekundær rotkanalinfeksjon Species commonly associated with secondary infections include facultative organisms, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus species, E. coli, other enteric rods, Candida species, and E. faecalis, all of them not usually found in primary infections. (Essential Endodontology 2008) + 1 year Persisterende rotkanalinfeksjon The microbiota of persistent infections usually consists of fewer species than primary infections. Grampositive facultative bacteria, particularly E. faecalis, are predominant. Fungi can also be found, in frequencies significantly higher when compared with primary infections. (Essential Endodontology 2008) + 1 year Ekstraradikulær infeksjon The most common extraradicular infection, independent of the intraradicular infection, is apical actinomycosis, caused by Actinomyces species or P. propionicum (From Siqueira tbp) Hvor er mikrobene? Hva kan vi gjøre med dem? Instrumentering Irrigasjon Innlegg Fylling P Kofferdam og aseptikk vdelinger/endodonti/klinikkrutiner/in dex.html Kofferdam etter kanallokalisering ved infiserte kasus! Tett gingivalt oppbygging eller TempBond eller lignende, tanntråd knyttet Nytt instrumentoppsett, sterile instrumenter Medikamentenes funksjoner (1) Fukting av kanalveggene og utspyling av debris (2) Drepe mikrober. (3) Løse opp vevsrester. (4) Fjerne smearlaget og løse opp ytr dentin (5) Rense områder utenfor mekanisk rekkeviddde (Innlegg) Ca(OH)2: desinfiserer og fyller fra Sundqvist & Figdor, in Essential Endodontology, 1. utgave

4 Bakterievekst etter instrumentering: in vitro; E. faecalis Instrument % Red. NiTi # NiTi # NiTi # * GT hand 0.12t Profile 0.06t/# Siqueira et al Understøttet i flere kliniske studier; Shuping, Sigurdsson, Trope, Orstavik et al Endodontics What is endodontic success? What is endodontic failure? Many things, but one common factor: a lesion What is a lesion? A granuloma or a cyst Caused by (exclusively) microbes in the root canal system How do we improve? By recognizing etiology Endodontisk prognose Hva er endodontisk suksess? Hva er endodontisk mislykket behandling? Ymse former av infeksjon med en røntgenologisk lesjon Hva er en lesjon? Et granulom eller en cyste Den eneste årsak er infeksjon i rotkanalsystemet Hvordan kan vi forbedre oss? Ved å erkjenne etiologien og rette all behandling mot den En nødvendig distinksjon: Den vitale pulpa et spørsmål om aseptikk Enkelt: Vi desinfiserer for å opprettholde aseptikk; vi bruker prosedyrer utviklet for infiserte pulpae for å være på den sikre siden Den nekrotiske, infiserte pulpa utfordringen Effektiv desinfeksjon er nødvendig for et vellykket resultat Trenger vi å forbedre oss? Hvordan går det i praksis? Institusjoner infiserte tenner: 7085% suksess suksess Epidemiiologiske studier alle diagnoser: 6070% suksess Waltimo et al., 2005 Konklusjonen er klar: bakterier i kanalen ved fylling er årsaken til dårlig prognose 4

5 Utvalgte etterundersøkelser på utfallet av rotbhandling av tenner med kronisk apikal periodontitt (Essential Endodontology 2008) Forfatter Sjögren, et al Trope et al Weiger et al Abitbol 2001 Peters & Wesselink 2002 Institusjoner optimal behandling % suksess Klorhexidin dreper E. faecalis inntil 0,45 mm inn i dentintubuli Bacterial growth (optical density) Depth into dentin, mm Saline 7d NaOCL 7d CHX 7d Komorowski et al. 2000, Substantivity of ChlorhexidineTreated Bovine Root Dentin Inhibition of antibacterial effect Pulpal tissue Smear Hydroxyapatite Collagen Microbes: alive or dead All above inhibit disinfection: emphasis also on mechanical cleansing cfu% 1 Effect of physiological state Ca(OH) 2 Old and starving bacteria are more resistant to medicaments h 12h 48h '' 3'' 30'' 60'' 3' 6' 10' From Portenier et al., 2005 Effect of physiological state Ca(OH) 2 E. faecalis bound to collagen becomes more resistant to the antimicrobial effect of calcium hydroxide. This finding may contribute to our understanding of why E. faecalis cannot be eliminated easily from the dentinal tubules using medicaments such as calcium hydroxide. Kayaoglu & Orstavik, in prep Prognose & epidemiologi Suksess og feilslag Bruk i andre restaureringer Forhold til alternative behandlinger (= ekstraksjon) og relative prognoser Forholdet til periodontale problemer Tverrsnittsresultater i befolkningen 5

6

7 Variables Age Smoking Number of services from the dentist Community Dent Oral Epidemiol Feb;31(1):5967 Risk indicators for apical periodontitis LiseLotte Kirkevang and Ann Wenzel Category 2029 (n = 111) 3039 (n = 153) 4049 (n = 169) 5059 (n = 144) 60+ (n = 36) No (n = 325) Yes (n = 250) 0 (n = 82) 15 (n = 309) 69 (n = 127) 1019 (n =56) 20+ (n = 12) Adjusted OR % CI (P) (0.15) (0.61) (0.59) (0.43) 2.84 (0.05) (0.00) (0.70) (0.90) (0.07) Adjusted odds ratio (OR) with 95% confidence intervals (CI) and Pvalues. Remaining teeth, avg per person Variables Number of teeth Category 118 (n = 22) Adjusted OR 95% CI (P) 30 Rootfilled teeth, % of teeth Apical periodontitis, % of teeth Eriksen 1998 Number of secondary caries 1927 (n = 280) 28 (n = 311) 0 (n = 403) 1 (n = 141) (0.54) (0.12) (0.88) Number of inadequate coronal fillings Number of root fillings 2 (n = 69) 02 (n = 474) 3 (n = 134) 0 (n = 295) (0.05) (0.02) (n = 140) 2 (n = 178) (0.00) (0.00) 5 Adjusted odds ratio (OR) with 95% confidence intervals (CI) and Pvalues AGE, years 7