VARSEL OM AT ARBEIDSTILSYNET VURDERER Å KREVE BEDRIFTSINTERN GRANSKNING AV ARBEIDSULYKKE

Transkript

1 - - VAR DATO /14411 DERES DATO DERES REFERANSE Arbeidstilsynet VAR SAKSBEHANDLER Mariann Nordal tlf Hemne Kommune, Sodin skole Trondheimsveien KYRKSÆTERØRA VARSEL OM AT ARBEIDSTILSYNET VURDERER Å KREVE BEDRIFTSINTERN GRANSKNING AV ARBEIDSULYKKE Arbeidstilsynet mottok melding om arbeidsulykke ved Hemne Kommune den Ulykken skjedde ved Sodin skole den Ved å melde ulykken til Arbeidstilsynet, har virksomheten oppfylt plikten for slik varsling i henhold til arbeidsmiljøloven 5-2. Arbeidstilsynet og Politiet har ikke ressurser til å granske alle alvorlige arbeidsulykker. Når en melding kommer inn, vil vi måtte foreta en lbrholdsvis streng prioritering ut fra alvorlighetsgrad og skadepotensiatet. 1dette tilfellet fant Arbeidstilsynet og ikke rykke ut. Arbeidstilsynet ønsker å innhente nærmere informasjon om bakgrunn for ulykken og hvilke tiltak som virksomheten vurderer som nødvendig for å unngå arbeidsulykker i fremtiden. Arbeidstilsynet er pliktig til å varsle virksomheten om hvilke tiltak vi vurderer å gjøre. Hensikten med dette brevet er at dere skal kunne gi oss tilbakemelding til de pålegg med frister som er vurdert. Bedriftsintern ransknin : Når en ulykke skjer i en virksomhet, er det viktig å iverksette en intern granskning av ulykken med formål å skaffe seg nok kunnskap om hva som faktisk skjedde og avdekke de forhold som ledet frem til ulykken, i den hensikt å kunne forebygge og avverge liknende hendelser i fremtiden. all ulykkesgranskning er det avgjørende å skaffe frem best mulig kunnskap om hva som skjedde rent teknisk, for deretter å se på de organisatoriske/"bakenforliggende" årsakene til at ulykken skjedde. Det sies ofte at en ulykke skjedde på grunn av "menneskelig svikt". Det sies sjelden noe orn hvorfor personen handlet feil; om det var tidspress for å få jobben gjort, om det var mangelfull opplæring, feil valg av verneutstyr, uklarheter mht utførelsesmetode (manglende/mangelfull risikovurdering), personens mentale tilstand, etc. Virksomheten har plikt til å forebygge skader og sykdom, jfr. arbeidsmiljøloven 4-1 (2). I forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) er det stilt krav om systematikk i dette arbeidet. Kravet om bedriftsintern granskning utiedes av internkontrollforskriftens 5, 2. ledd pkt. 6. Farer og problemer skal systematisk kartlegges og tilhørende planer og tiltak for å redusere risikoforholdene skal utarbeides. Arbeidstakerne/representanter for arbeidstakerne (vemeombud og evt. tillitsvalgte) skal medvirke ved kartlegging og tiltaksplanlegging, jfr. arbeidsmiljøloven 2-3 (1). Ofte har ikke POSTADRESSE E-POST TELEFON ORGANISASJONSNR Postboks 4720 Sluppen post@arbeidstilsynet.no Trondheim INTERNETT TELEFAKS Norge

2 A 2 virksomheten tilstrekkelig kompetanse til å vurdere alle omstendighetene rundt en ulykke. Objektiviteten kan også være en barriere mot å avdekke de egentlige årsakene til at ulykken skjedde, og dermed redusere den forebyggende effekten av ulykkesgranskningen. Dersom virksomheten ikke har den nødvendige kompetanse til å gjennomføre en bedriftsintern ulykkesgranskning, plikter virksomheten å innhente nødvendig sakkyndig kompetanse, jfr. arbeidsrniljøloven 3-2 (1). Sakkyndig kompetanse kan eksempelvis innhentes fra beciriftshelsetjenesten. Vår erfaring tilsier de fleste virksomheter har ct stort forbedringspotensiale mht å avdekke de bakenforliggende organisatoriske faktorene og til å finne frem til avbøtende forebyggende tiltak. Internkontrodrutiner for senere ransknin er Selv om denne saken tar utgangspunkt i den konkrete ulykken som beskrevet innledningsvis, cr det viktig å presisere at virksomheten ottså plikter å etablere rutiner for intern granskning av alle fremtidige ulykker, j fr. intemkontrollforskriften 5, 2. ledd pkt. 7. Under denne bestemmelsen kommer også en plikt tit etablere et system for rapportering og granskning av tilløp til ulykker med stort skadepotensiale. A evaluere tilløp til ulykker og sette i verk forebyggende tiltak, vil gi ei viktig bidrag til ulykkcsreduksjon i næringslivet. Varsel om pålegg: Arbeidstilsynet har hjemmel til å gi pålegg og til å sette vilkår, jf arbeidsmiljøloven 18-6 første og sjette ledd. På bakgrunn av saksutredningen ovenfor vurderer vi å gi følgende pålegg: Virksomheten pålegges å gjennomføre en kartlegging av alle trinn i hendelsesforløpet i forbindelse med ulykken, både de direkte og de bakenforliggende organisatoriske (indirekte) årsakenc. Kartleggingen skal munne ut i en tiltaksplan med formm å forebygge tilsvarende ulykker i fremtiden. Tiltaksplanen skal inneholde oversikt over avdekte årsakcr (både direkte og indirekte), frister for gjennomføring, samt hvem som står ansvarlig for gjennomforingen av tiltakene, jf forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter 5, 2. ledd pkt 6 Frist: Påleggct anses ikke som oppfylt før Arbeidstilsynet har mottatt kopi av kartlegging og plan for gjennomføring av tiltak. Virksomheten pålegges å utarbeide og iverksette skriftlige rutiner som sikrer at bedriftsintern granskning utføres ved fremtidige ulykker eller tilløp til ulykker med stort skadepotensiale, jf forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter 5, 2. ledd pkt. 7. Frist: Pålegget anses ikke som oppfylt før Arbeidstilsynet har fått kopi av virksomhetens rutiner i forbindelse mcd ulykker. Hvis dere har kommentarer til fremstillingen, eller til de pålegg med frister som er vurdert, ber vi dere gi skriftlig tilbakemelding innen:

3 V. A 3 Hører vi ikke noe fra virksomheten innen fristen, vil det bli fattet vedtak om pålegg i tråd med det som er beskrevet i dette varselet. Vedtaket vil deretter bli sendt til virksomheten. Vi ber om at vårt referansenummer 2013/14411 oppgis ved svar. Med hilsen Arbeidstilsynet Midt-Norge Inger Marie Seth tilsynsleder Mariann Nordal (sign.) seniorinspektør (sign.) Delte brevet er godkjent elektronisk i Arbeidstilsynet og har derfor ingen signatur. Kopi til: Verneombud Vedlegg: Beskrivelse av hvilke skader som omfattes av begrepet "alvorlig skade" og som omfattes av meldeplikten etter arbeidsmiljøloven 5-2 (1). Kartleggingsskjema for bedriftsintern granskning av ulykke Handlingsplan basert på bedriftsintern kartlegging Bedriftsintern ulykkesgranskning eksempler på bakenforliggende organisatoriske faktorer

4 A 4 Vedlegg 1 Beskrivelse av skader som omfattes av begrepet "alvorli kade", og som omrattes av meldeplikten etter arbeidsmiljoloven 5-2 (1). I. I lodeskade/hjemerystelse med tap av bevissthet ogieller andre alvorlige konsekvenser 2 Skjelettskade (unntatt enkle brister eller brudd på fingre eller tær) 3 Indre skader (skader på indre organer som lunger, nyrer, milt osv.) 4 Tap av kroppsdel (amputasjon av legemsdel eller deler av slike) 5 Forgiftning (med fare for varige helseskader), for cksempel hydrogensulfid-forgiftning 6 Bevissthetstap på grunn av arbeidsmiljofaktorer som fl cks. oksygenmangel 7 1-orbrenning, frostskade eller etseskade (alle rullhudsskader (3. grad) og/eller delhudsskader (2. grad) i ansiktet, på hender, føtter eller i anogenitalområdet, samt alle delhudsskader større enn 5% av kroppsoverflaten 8 Generell nedkjøling (hypotermi) 9 Skade som krever sykehusbehandling, unntatt enklere poliklinisk bchandling

5 Pr Å Vedlegg 2. Kartleggingsskjema bedriftsintern ulykkesgranskning. Bedriftsintern ulykkesgransking Kartlegging. I. Hvem kom til skade? Navn: Stilling: Jobb på ulykkestidspunktet: Erfaring, opplæring og utdannelse som er relevant i forhold til jobben: Hvor og når skjedde ulykken/skaden? Ulykkesstedet (arbeidsplass og adresse): Dato og klokkeslett: Antall arbeidede timer på ulykkestidspunktet: Beskrivelse av personskade? Skadens art: Skadede legemsdeler: Behandling: Prognose i forhold til arbeidsførhet: Tilrettelegging: Hvordan var hendelsesforløpet? Navn på vitner og andre involverte: Beskrivelse av hendelsesforløpet trinn for trinn: Hva var årsakene til ulykken/skaden? Alle direkte årsaker: Alle bakenforliggende årsaker:

6 A 6 Vedlegg 3. Handlingsplan basert på bcdri ftsintern ulykkesgranskning. Handlingsplan etter bedriftsintern ulykkesgransking Alledirekte årsaker til ulykken/skaden: Frist for Ansvarlig for Dato Forebyggende tiltak relatert til gjennomføring gjennomføring utført årsak: sign. Alle bakenforliggende organisatoriske årsaker til ul kken:

7 r A 7 Vedlegg 4. Eksempler på direkte og bakenforliggende organisatoriske faktorer i forbindelse med ulykker. Typiske direkte årsaker til arbeidsulykker eller tilløp til arbeidsulykker: regler, forskrifter, instrukser eller rutiner for sikker arbeidsutførelse ble ikke fulgt personlig verneutstyr ble ikke brukt, ble brukt feil, var skadet eller var ødelagt farlig arbeid ble ikke avbrutt feil arbeidsmetode eller fremgangsmåte ble benyttet feil bruk av arbeidsutstyr eller skader på disse feil eller skader på arbeidsmateriale, produkt, emne arbeidsutstyrs bevegelige deler var ikke tilstrekkelig vernet mot berøring manglende eller utilstrekkelig sikring trangc, utilgjengelige eller uhensiktsmessige lokaler svakheter i utformingen av arbeidsplassen fysiske forhold (feil temperatur, støy, feil belysning etc.) kjemiske forhold (gass, røyk, damp, brann, eksplosjon ete.) trusler eller voldsutøvelse Typiske bakenforliggende organisatoriske årsaker til arbeidsulykker eller tilløp til arbeidsulykker: Manglende eller utilstrekkelig oversikt eller kunnskaper om kravene i arbeidsmiljøloven med tilhørende forskrifter. (Nærmere oversikt over gjeldende regelverk finnes på Arbeidstilsynets internettsider: Manglende eller utilstrekkelig: sikkerhetsplanlegging før arbeidet ble igangsatt og oppfølging av disse kontroll for å sikre at arbeidet ble gjennomført i samsvar med gjeldende krav opplæring av arbeidstakerne og ledelsen i systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid dårlig fungerende vemetjeneste informasjons- og kommunikasjonslinjer medvirkning fra arbeidstakerne og deres representanter opplæring, øvelse og instruksjon oppgavefordeling og uklare ansvarsforhold samordning og koordinering av ulike arbeidsoppgaver når flere arbeidsgivere samtidig driver virksomhet på samme arbeidsplass vurdering ved innkjøp av tilfredsstillende maskiner, arbeidsutstyr, verneutstyr ete. vedlikehold, ettersyn, rengjøring, orden etc. på arbeidsplassen rutiner for å forebygge helseskader og arbeidsulykker avviksrapporteringssystem Unnlatelse av å: gjennomføre skriftlig dokumenterbar risikovurdering av farer og problemer ved arbeidet / arbeidsutstyret, og på den bakgrunn iverksette risikoreduserende tiltak