Førerkort og rusmidler: lar det seg kombinere? Lars Slørdal NTNU/St. Olavs hospital

Transkript

1 Førerkort og rusmidler: lar det seg kombinere? Lars Slørdal NTNU/St. Olavs hospital

2 «Abstract» NEI!!! Mine potensielle interessekonflikter: Tidligere ansatt ved SRI Tidligere medlem i DRK Tidligere medlem i begge «faste grenser»-gruppene

3

4 Folkehelseinstituttets veikantundersøkelser: Ca. 1,5 % kjører til enhver tid ruspåvirket tilsvarende 0,2 eller mer 1,1 % medikamenter 0,4 % illegale rusmidler 0,2 % alkohol Tilsvarer > rusturer i Norge daglig

5 Folkehelseinstituttets undersøkelser av førere som omkommer i trafikkulykker: ; 1077 omkomne, blodprøver fra 63 % undersøkt Påvirkning hos 42 % 16 % medikamenter 14 % illegale rusmidler 25 % alkohol

6 Relativ risiko Alkohol og ulykkesrisiko i trafikken Promille Relativ ulykkesrisiko i forhold til edru kjøring 0,2 1,03 0,5 1,38 0,8 2,69 1,2 8,90 Blodalkoholkonsentrasjon; g/dl

7 Walsh et al., Addiction 2008; 103: 1258 Alkohol og kjøreatferd Kjørerelatert atferdsnivå Automatisert atferd Kontrollatferd Utførelses- og planleggingsatferd Eksempler Kjørerelatert på atferdsnivå ferdigheter relatert til atferdsnivå Styring Følging av kjørebanen Reaksjon på plutselige hendelser Fartstilpasning Avstandstilpasning Forbikjøring Delt oppmerksomhet Planlegging av kjørerute Risikovurdering Informasjonsprosessering Bedømning av egne ferdigheter

8 Prosentandel av tilfeldig kontrollerte førere med promille > 0,5 Kilde: Folkehelseinstituttet BE: Belgia CZ: Tsjekkia DK: Danmark ES: Spania FI: Finland HU: Ungarn IT: Italia LT: Litauen NL: Nederland NO: Norge PL: Polen PT: Portugal

9 Kilde: Folkehelseinstituttet Rusmiddelfunn blant førere mistenkt for påvirket kjøring i Norge

10 Potensielt trafikkfarlige medikamenter Mange medikamenter i Felleskatalogen kan gi prestasjonsforringende påvirkning Noen (ca. 180) er merket med varseltrekant Gråsone: «Forsiktighet ved betjening av maskiner, motorkjøretøyer o.l. inntil pasientens reaksjon er klarlagt.» (Eks. fra FK-teksten til Lamictal som ikke er merket med varseltrekant).

11 Potensielt trafikkfarlige medikamenter Sju hovedgrupper Benzodiazepiner/Z-hypnotika Opioider Første generasjons antihistaminer Sentralstimulantia Antidepressiva Antipsykotika Antiepileptika

12 Alkohol, andre rusmidler eller legemidler hva er farligst i trafikken? Stoffer/kombinasjoner OR 1. Alkohol + ett eller flere psykoaktive stoffer Alkohol alene To eller flere illegale stoffer To eller flere psykoaktive medikamenter Ett enkelt illegalt stoff Ett enkelt psykoaktivt medikament 1.7 Gjerde et al., Accid Anal Prev 2011; 43: 1197

13 Hvordan blir ruskjøring pådømt? Promille Bot Fengsel Inndraging av førerkort 0,2-0,5 1,5 månedslønner Vanligvis ikke Vanligvis ikke (max 1 år) 0,5-1,2 1,5 månedslønner Vanligvis betinget Minst 1 år over 1,2 1,5 månedslønner Ubetinget (minst 21 dager) Vanligvis 2-5 år Ved utmåling av straffen tas særlig hensyn til graden av påvirkning og hvilke farer kjøringen har medført. Også personlige forhold kan komme inn og påvirke dommen i positiv eller negativ retning.

14 Primo 2010: Ønske fra lovgiver om å harmonisere lovbestemmelsene i alle andre typer DUI-saker med alkoholsaker En gruppe fikk i oppdrag å foreslå «straffbarhetsgrense» og «straffeutmålingsgrenser» for andre rusmidler enn etanol To runder med innspill (forskriftsfestet hhv og 2016)

15 Omforente kriterier 1: Kriterier for fastsettelse av straffbarhetsgrenser: Stoffene har en uomtvistelig berusende/bedøvende effekt Stoffene må ha virkninger som medfører at bruk kan føre til økt ulykkesrisiko Stoffene brukes illegalt eller uten forskrivning fra lege Stoffene kan påvises i blod

16 Omforente kriterier 2: Kriterium for fastsettelse av straffeutmålingsgrenser: Dokumentasjon på doseavhengig effekt, altså at økt konsentrasjon av et stoff øker påvirkningsgrad

17 Kunnskapstilfang 1: Studier som oppfylte følgende kriterier ble inkludert: Trafikkrelaterte tester Alkohol som referansestoff (positiv kontroll) Konsentrasjonsmålinger i blod eller serum/plasma Antall forsøkspersoner i undersøkelsen større eller lik 8 personer

18 Kunnskapstilfang 2: Ved fravær av slike studier, ble det inkludert studier etter følgende kriterier: Studier uten positiv kontroll, men som har målt vingling i vegbanen (SDLP) på en standardisert måte Studier med annet stoff enn alkohol som referansestoff (positiv kontroll) Studier uten farmakokinetiske målinger (men hvor konsentrasjonsnivåene kan estimeres ut fra andre studier). Noen «politiske» avgjørelser ble tatt; jfr. hallusinogener (LSD, ketamin) og GHB

19 Faste grenser Justering av lovverket, gyldig fra /16 Gjelder illegal bruk, ikke forskrevne midler Tar ikke hensyn til toleransefenomener «Administrative grenser» som i alkoholsaker - straffbarhetsgrense (tilsvarende 0,2 promille) for 28 stoffer - straffeutmålingsgrenser (tilsvarende 0,5 og 1,2 promille) for 22 stoffer Fortsatt sakkyndig vurdering når det gjelder forskrevne midler og kombinasjoner av flere stoffer

20

21 Straffbarhets- og straffeutmålingsgrenser for 22 stoffer Straffbarhetsgrenser for 6 stoffer Ekvivalenstabeller for 15 benzodiazepiner/ Z-hypnotika og for 3 opioider

22 Hva med legemidler på resept? Bruk iht. leges forskrivning; faste grenser gjelder ikke Men påvirket kjøring er fortsatt ikke lovlig! Med resept får man fratrekk for toleransefenomener som i liten grad skjer ved behovsbruk! som i liten grad inntrer for benzodiazepiner?? Man kan bli dømt selv om legemidlet er forskrevet ved kort tids medisinering: Informer pasienten! ved langtidsbruk: Forskrivende lege må vurdere om helsekrav til førerkort er oppfylt, om midlertidig kjøreforbud skal ilegges, eller om meldeplikt inntrer

23 Meldeplikten og andre plikter: Meldeplikten er hjemlet i Helsepersonelloven 34. Meldeforskriften 2 pkt 2: Dersom legen antar at innehaver av førerkort har en midlertidig helsesvekkelse som ikke vil vare ut over 6 mnd, skal han gjøre vedkommende oppmerksom på at han i følge førerkortforskriftens 11 a ikke har lov til å føre motorvogn. Det må noteres i journalen at advarsel er gitt. Pasienten er juridisk forpliktet til ikke å kjøre motorvogn. I noen tilfeller vil forbruket/situasjonen gjøre det naturlig med skriftlig melding til pasienten og fylkesmannen umiddelbart. Dersom tilstanden antas å vare mer enn seks måneder, utløses meldeplikten og forskrift om leges melding om at innehaver av førerkort ikke fyller helsemessige krav. Legen skal gi skriftlig melding til pasienten og fylkesmannen (ikke politiet eller trafikkstasjonen). Førerkortinnehaveren skal innlevere førerkortet til politiet. Meldeplikten går foran taushetsplikten, jfr. Helsepersonelloven 21 og forskriftens 5.

24 Helsedirektoratet: IS-1348 (2010 og 2011) og IS-2070 ( m.m.): Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker Noen problemområder når det gjelder kunnskapsgrunnlag konsekvens grenseoppgang sykdom/terapi rolleforståelse

25 IS1348 (2010) IS-1348 (2011) TCA gabapentin, pregabalin

26 IS-2070 (2013) En del viktige medikamenter og grensene for døgndoser i forhold til helsekravet for førerkort og dispensasjonspraksis Medikamentgrupper Medikament t/2(*) Oppfyller helsekravene Dispensasjon for lavere klasser gis Dispensasjon for høyere klasser kan gis Dispensasjon for lavere klasser kan gis Dispensasjon for høyere klasser gis ikke Dispensasjon uansett klasse gis ikke Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende medikamenter Diazepam (20-50 t) 10 mg mg mg > 20 mg Oksazepam (10-15 t) 30 mg mg > 65 mg mg Alprazolam (**) (12 t) 0,5-1 mg > 1,0 mg Klonazepam (**) (30-40 t) 0,5-1 mg > 1,0 mg Nitrazepam (21-28 t) 7,5 mg 7,6-10 mg mg > 15 mg Flunitrazepam (18-26 t) 1 mg 1,1-1,5 mg 1,6-2 mg > 2 mg Zopiklon (4-6 t) 7,5 mg 7,6-10 mg mg > 15 mg Zolpidem (0,8-4 t) 10 mg mg mg > 20 mg Opioider (***) Antihistaminer som sedativum Alimemazin (5 t) 10 mg mg mg > 20 mg Antihistaminer ellers (****) Antipsykotika (****) Antidepressiva (****) Antiepileptika (****) (*****) Prometazin (13 t) 25 mg mg mg > 75 mg Hydroksyzin (15-25 t) 25 mg mg mg > 75 mg

27 Toleransefenomener «.toleranseutvikling for benzodiazepiner er uttalt for de subjektive effektene og lite uttalt for de objektive målbare effektene relevant for bilkjøring» IS-2070 Risiko (odds ratio) for hospitalisering etter trafikkulykke som funksjon av tid etter forskrivning (Neutel, Ann Epidemiol 1995; 5: 239) Tid 1. uke 2. uke 3. uke 4. uke 2. måned BZD hypnotika* 9,1 5,0 2,8 2,7 1,4 BZD anxiolytika** 13,5 1,9 1,4 0,8 1,2 Andre sedativa 2,5 3,0 1,5 1,8 2,5 *) triazolam og flurazepam **) oksazepam, lorazepam, diazepam

28 Foreløpig sist ut: IS-2070 Utarbeidet i 2015, skulle først implementeres 1. februar 2016, utsatt gjentatte ganger, iverksettes 1. oktober 2016?

29 Hva mener veilederen om legemidler? Benzodiazepiner og z-hypnotika: Helsekrav (for førerkortgruppe 1) oppfylt for oksazepam (inntil 30 mg/døgn), diazepam (10 mg/døgn), nitrazepam (10 mg/døgn), zopiklon (7,5 mg/døgn) og zolpidem (10 mg/døgn), men ikke for andre benzodiazepiner, karenstid 8 timer Opioider: Helsekrav oppfylt hvis klar indikasjon, minst en uke etter siste doseøkning, legemidlene er langtidsvirkende og maksimal døgndose er < 300 mg morfinekvivalenter, karenstid 8 timer Antihistaminer: Helsekrav oppfylt ved bruk av alimemazin (30 mg/døgn), prometazin (25 mg/døgn) og hydroxyzin (30 mg/døgn), karenstid 8 timer Antipsykotika, antiepileptika, antidepressiva: Helsekrav oppfylt ved stabil medisinering

30 Her bryter resonnementene sammen når det gjelder. Doseekvivalens (diazepam=nitrazepam=zopiklon=zolpidem?) Halveringstider (diazepam>nitrazepam>zopiklon>zolpidem!) Etablert viten om gruppeeffekter (et benzodiazepin er et benzodiazepin er et benzodiazepin!!) Hvorfor karenstid for SR-opioider? Ukvalifisert synsing om førstegenerasjons antihistaminer! Og hva med andre midler som for eksempel pregabalin?

31 Alimemazin; farmakokinetikk Tabletter 10 mg eller mikstur 5 mg/ml T max etter 3-4 timer T 1/ timer Omfattende levermetabolisme

32 Noen konklusjoner og noen spørsmål: Ruspåvirket kjøring i Norge karakteriseres av lav forekomst og høye deteksjonsrater Helsepersonell har vanskelige dobbeltroller på denne arenaen Skal sanksjonære tiltak bygges på viten - og koordineres?