SpA: «State of the art» Diakonhjemmet Sykehus

Transkript

1 SpA: «State of the art» Diakonhjemmet Sykehus Nasjonal Kompetansetjeneste for Revmatologisk Rehabilitering April 2015 Hanne Dagfinrud

2 Spondyloartritt (SpA) Debut: ung voksen Kronisk, systemisk inflammasjon, destruksjon og/eller patologisk nyformasjon av bein Kliniske trekk: smerter, stivhet og redusert bevegelighet i virvelsøyle, bekkenledd og thorax tretthet (fatigue)

3 Aksial spondyloartritt 3

4 5

5 SpA et nytt konsept Bakgrunnen for om-definering av klassifikasjonskriteriene er forsinket diagnose (7-8 år etter symptomdebut) Negative konsekvenser av forsinket diagnose Introduksjon av biologiske medikamenter har økt betydningen av å komme i gang med rett behandling til rett tid

6 Non-Radiographic axial SpA Radiographic axial SpA (AS) Rudwaleit et al. ARD 2009;68:

7

8 Ikke alle pasientene utvikler røntgenologiske forandringer (Poddubnyy & Sieper 2012) Ankyloserende spondylitt 8

9 Fra AS til aksial SpA Hensikt med nye kriterier Å identifisere pasienter med inflammatorisk ryggsmerte uten endringer på røntgen (tidlig diagnose) Nye muligheter i forhold til tidlig behandling Medikamentell behandling (dempe betennelse) Fysioterapi (begrense sykdomskonsekvenser) Prevalens Kjønnsfordeling Kliniske trekk og sykdomsforløp (van der Hejide et al. 2009, Dougados et al. 2011)

10

11

12

13

14

15 15

16 16

17 Varierende behov Flere pasienter, men behov for tiltak/behandling varierer Tidlig i forløpet: informasjon, rådgivning, hjelp til å komme i gang med trening Flere pasienter, men tidlig intervensjon og rådgivning kan gi bedre prognose Tidlig diagnose: viktig vindu også for ikke-medikamentell behandling

18 Risiko for hjertekar-sykdom De siste årene har en rekke store studier vist at pasienter med revmatiske sykdommer har betydelig økt risiko for hjerte-karsykdommer (Brophy et al 2012, Bakland et al. 2011, Mathieu et al. 2011, Bremander et al. 2011, Sazbo et al. 2011, Peters et al. 2010, Kang et al. 2010, Peters et al. 2011, Kitas et al 2010, Moyssakis et al. 2009, Han et al. 2006) Årsaksmekanismer: både en høyere forekomst av tradisjonelle risikofaktorer (metabolsk syndrom) og systemisk inflammasjon bidrar selvstendig og samlet til en økt risiko (Peters et al 2011, Kitas et al 2010)

19 Ny kunnskap Ny klassifisering - endring i pasientkarakteristika Ny kunnskap om komorbiditet øker betydning av tidlig behandling/informasjon Endringer av betydning for fysioterapi

20 Bedret behandlingsmulighet Revolusjonerende utvikling innen farmakologisk behandling av de inflammatoriske leddsykdommene Men: 20-40% av de som har behov vil av ulike årsaker ikke vil kunne dra nytte av denne nye biologiske behandlingen (Dougados, Lancet 2012)

21 «Does physiotherapy still have a place in the treatment of AS? Despite the advances in the pharmacological therapy of ankylosing spondylitis, physical therapy remains an essential part of the management plan (Elyan et al 2008) The success obtained with TNF inhibitors does not preclude the need for physical therapy or exercise, which plays a central role in AS patients management also in the era of biological drugs (Giannotti 2014)

22 Surgery d i s e a s e c o u r s e ASAS/EULAR recommendations for the management of AS Education, exercise, physical therapy, rehabilitation, patient associations, self help groups Axial disease NSAIDs Peripheral disease Sulfasalazine Local corticosteroids TNF blockers 22

23 Betydningen av ikke-medikamentell behandling er forsterket Den ikke-medikamentelle behandlingen har lange tradisjoner og står støtt på bred konsensus og erfaring Ny kunnskap utvider rasjonalet for og øker betydningen av ikke-medikamentelle tiltak Hypoteser til avklaring: Kan trening ha spesifikke sykdomsmodifiserende effekter? Har trening større potensiale enn vi har utnyttet?

24 Utnyttes potensialet for helseeffekter av trening? Undersøkte kvaliteten på intervensjonene ved å sammenlikne dem med gjeldende anbefalinger for å oppnå fysiologiske effekter av trening: 12 studier (826 pasienter) 11 hadde fokus på bevegelighet, svært små effekter (ES ) Små effekter og mangel på relevante utfallsmål Kondisjon og/eller muskelstyrke var inkludert i fem av programmene, men ikke tilstrekkelig dosert og målt ( AC&R 2011)

25 Helsegevinst av fysisk aktivitet Prospektiv cohortestudie, , Taiwan. Gjelder alle alders-og kjønnsgrupper Wen et al, Lancet 2011

26 Trening som terapeutisk verktøy for å begrense inflammasjon og kliniske symptomer (Perandini et al 2012) Den fysiopatologiske kaskade som fører til dårlig klinisk utfall: inflammasjon som trigger, trening som potensiell sykdomsbegrenser (Perandini et al 2012)

27

28 Oppsummering - behandling Betydning av ikke-medikamentell behandling har økt, på tross av medikamentell revolusjon Ny kunnskap om sykdommen Høy risiko for hjerte- og karsykdom Det kliniske bildet av pasienten har endret seg Skyldes både tidligere diagnose og bedre medikamenter Flere av pasientene har ikke og vil heller ikke få nedsatt bevegelighet Nye studier viser at intensiv trening ikke øker sykdomsaktivitet Potensialet for sykdomsmodifiserende effekter kan være større enn studier har vist til nå

29 Varierte kliniske trekk og forløp Grad av og type kliniske trekk varierer Tilstivning har vært styrende for funksjonsvurdering og behandlingsmål Med nye kriterier: en andel av pasientene vil sannsynligvis ikke utvikle strukturelle forandringer Fysisk funksjon er betraktet som et viktig utfall for å evaluere sykdomsforløp og effekt av intervensjoner Viktig å reflektere pasientens perspektiv: pasientrapportering

30 30

31 Fysisk funksjon: BASFI BASFI er selvrapportert Utvikling basert på pasienter med AS (ikke SpA) Hensikt: definere og monitorere fysisk funksjon, utviklet i 1994 Validitet: utviklet av ekspertgruppe av revmatologer, fysiot, pasienter, forskere Åtte spørsmål om fysisk funksjon knyttet til de typiske kliniske trekkene: (bøye, rekke, stå, vri, endre posisjon etc) og to spørsmål om ADL NRS eller VAS (0-10), med anker «lett» til «umulig» Lite tidkrevende (<3 minutter), enkel scoring Skala: tendens til clustering i nedre ende av skala, median rundt 2 Tak-effekt, spesielt tidlig i forløpet

32 Bakgrunn: performance-tester kunne gi et mer objektivt bilde av pasienters funksjonsbegrensninger Mål: undersøke sammenheng mellom selvrapportering og performance Metode: 126 AS pasienter gjennomførte: BASFI + åtte tilsvarende performance-tester AR&T 2012 Hver test scoret for gjennomføring (tid eller poeng), anstrengelse og smerte 32

33 33

34 Konklusjon: Når pasienter vurderer sin funksjon på BASFI, trekker de også inn vurdering av smerte og anstrengelse Performance-tester kan gi mer «objektiv» informasjon om funksjon 34

35 Rheumatology 2013 Prospektiv studie: i hvilken grad viser pasienter som er definert som ikke-respondere etter 3 måneders TNF-behandling bedring på performance-baserte tester av fysisk funksjon? 82 pasienter med AS, 33% (27 pas) kategorisert som ikke-respondere (ASAS20) Undersøker samsvar mellom: 20% bedring på performance tester og respons på TNF (ASAS20) 20% bedring på performance tester og 20% bedring på BASFI

36

37 Etter 3 måneder med anti-tnf-terapi viste 48% (13/27) av pasientene som var definert som ASAS20 non-respondere bedring på performance-testene 57% (17/30) av de som ikke rapporterte bedring på BASFI scoret bedre på performance-testene Bruk av performance tester gir ny/tilleggs informasjon i evaluering av utfall etter TNF-behandling Van Weeley et al 2013

38

39 Konklusjon: Mål: å velge ut et begrenset antall performance-tester som er reliable, responsive og genererer informasjon på lik linje med alle 8 testene De utvalgte testene kombinerers til et kriteriesett for bedring i fysisk funksjon: AS Performance-based Improvement (ASPI) Improver on the ASPI : improvement 20% on at least one of the three performance-based tests and absence of deterioration on the potential remaining tests

40

41

42 Fremoverbøyning Bending: Patients are instructed to bend forward from the waist and pick up six pens from the floor without an aid and place them on a shelf one by one. Details A shelf is placed at the same height as the crista iliaca on the right side of the patient. Six pens are placed on the floor in front of the patient (with a distance of 50 cm from the heel of the patient s foot to the centre of the pen). Patients are instructed to bend forward from the waist and pick up the six pens from the floor without an aid and place them on the shelf one by one using either one of the hands. All six pens have to be placed on the shelf.

43 Ta på sokker Patients stand barefooted with a pair of socks in one hand and are instructed to put on the socks without help or aids. Details A table and chair are placed 35 cm on the left and right side of the patient, respectively (Figure 3). Test socks in the patient s size are provided. Patients stand with the socks in one hand between the table and chair and are instructed to put on the socks without help or aids.

44 Reise seg fra liggende på gulv Patients commenced the test lying supine on the mat and are instructed to get up without help. Details A mat of 100 x 200 cm is used. A table and chair are placed to the right and left side of the mat, respectively. Patients commence the test lying supine on the mat and are instructed to get up without help. Upon standing, the patient has to be in a position in front of the mat (Figure 4 and 5). This test is repeated three times. The mean value of three repetitions is used.

45 Monitorering av sykdomsaktivitet Ingen gullstandard, sykdomsaktivitet hos pasienter med axspa er summen av mange aspekter, kan antakelig ikke måles med en enkelt variabel

46 BASDAI vs ASDAS BASDAI: pasientrapportert, publ for 20 år siden Måler ikke alle aspekter av sykdomsaktivitet (Machado 2011) Enkel sumscore; veier ikke de enkelte kliniske aspekter, ikke hensyn til relativ viktighet eller overlapp Mangler spesifikt mål på inflammasjon ASDAS: den statistiske utviklingen av ASDAS sikrer at hvert item tilfører ekstra informasjon som ikke er dekket i de andre (ikke overlapp)

47 47

48 48

49 49

50 50

51 Nyttig forskning

52 ARD 2012 The burden of inflammation is quite comparable in patients with axspa regardless of disease activity. These data clearly challenge the concept of the recommended cut-off point of BASDAI 4

53 ARD 2012

54 Høy ASDAS øker CVD risk

55 Ny forskning: To analyse the long-term relationship between disease activity and radiographic damage in the spine in patients with ankylosing spondylitis (AS). Conclusions: This is the first study showing that disease activity contributes longitudinally to radiographic progression in the spine in AS. This effect is more pronounced in men and in the earlier phases of the disease

56 Kan beinnydannelse begrenses? Ankylose: en reparativ respons til en inflammatorisk og beindestruktiv prosess Forventet at anti-tnf-terapier ville kunne forhindre ankylosering gjennom undertrykking av inflammasjon Resultatet av tre studier som sammenliknet radiografisk progresjon over to år (minimums tidsramme) hos pasienter som var med i anti-tnf-studier med en historisk kohort av AS pasienter støtter ikke hypotesen om at TNF har denne effekten (NB: begrensninger i studiene (sykd severity, små samples, ikke tilstrekkelig inflammsupresjon, ulikt inntak av nsaids) 56

57 Kan beinnydannelse begrenses? Prosessene for inflammasjon og bein-nydannelse går langs ukoplede «pathways» straks de har blitt aktivert Betydn for terapi: bein-nydannelse eget fokus Sein diagnose hindrer innsikt i disse mekanismene, siden pasienter ikke undersøkes før både inflammasjon og reparasjonsprosesser er vel etablert 57

58 Maksymowych 2012

59 Gir TNF-behandling økt abdominalt fett? Konklusjon: SpA-pasienter som får biologisk behandling har økt tendens til abdominalt fett (VAT og SAT) etter 1 og 2 års behandling

60 Nyttig nettsted