Oppfølging av pasienter etter klaffekirurgi / - intervensjoner. Svend Aakhus OuS, Rikshospitalet ISB, NTNU

Transkript

1 Oppfølging av pasienter etter klaffekirurgi / - intervensjoner Svend Aakhus OuS, Rikshospitalet ISB, NTNU 1

2 Klaffebehandling Mekanisk en-lokks Mekanisk to-lokks Stentet bioprotese Stentless bioprotese Kateterbasert AVR Kirurgisk MVP Kateterbasert MVP 2

3 Kirurgisk mortalitet (30 dgr): Aortaventil: % Aortaventil + CABG: % Mitralplastikk: % Mitralventil: % Mitralventi + ACB: % TAVI: 7.1* 9.7%** EACTS, STS, UK og Tyskland 2009 *UK TAVI registry, **Moreno et al, Metaanalyse, J Inv Cardiol

4 ESC/EACTS Guidelines. Eur Heart J;33:2451 All patients who have undergone valve surgery require lifelong follow-up by a cardiologist in order to detect early deterioration in prosthetic function or ventricular function, or disease of another heart valve. Clinical assessment: yearly Echocardiogr: new symptoms or complications suspected Bioprostheses: echo yearly after the 5th year Cinefluoroscopy/MSCT useful if valve thrombus or pannus is suspected 4

5 Komplikasjoner Akutt Cerebralt insult Hjerteinfarkt Tamponade Arytmier/blokk Kronisk Cerebralt insult Blødninger (AK) 2 3 per 100 pas. år Endokarditt Ventilmalfunksjon Trombose 1 per 100 pas år Pannus Lekkasje Hemolyse Mismatch

6 Antikoagulasjon/platehemning Mekaniske ventiler AVR INR 2,5-3,0 MVR INR 3,0 3,5 Biologiske ventiler AVR: ASA 3 mnd MVR: warfarin 3 mnd TAVI + MitraClip Plavix + ASA 3 mnd ASA livslangt Selvstendig indikasjon for warfarin: Afli, LE Selvstendig indikasjon for ASA: IHD, CBVD

7 Ventil malfunksjon Degenerert biol AVR med perforasjon Mekanisk to-lokks AVR med pannus

8 Årsaker til øket gradient AVR Obstruksjon Venstre utløp Ventil Trykkgjennvinning Øket flow Pasient-ventil mismatch (PPM) Gorlin equation ΔP = [ CO ] k. A Ventilgradient relatert til: Transvalvular flow Effektivt åpningsareal 2

9 Eval. AVR: EkkoDoppler Maksimal blodstrømshast, Vmax < 3.0 m/s Middelgradient, ΔP =4 v 2 MG < 20 mmhg Aksellerasjonstid AT < 80 ms Doppler hastighet index DVI > 0.30 DVI Vmax = Vmax LVOT Vmax AV AVR VTI AV MG Vmax LVOT VTI LVOT Vmax AT DVI VTI = VTI LVOT VTI AV

10 Beregning av effektivt åpningsareal, EOA Doppler LVOT LVOT CSA Doppler AVR PW Doppler LVOT VTI LVOT Kontinuitetsligningen CSA LVOT = π(d/2) 2 CW Doppler AVR EOA > 1.2 cm2 EOA = CSA LVOT x VTI LVOT VTI AV VTI AV EOAi = EOA/BSA (cm 2 /m 2 ) 10

11 HEA SAa 1014 LVOT diameter, AVR Ao LVOTd AML Ingen standard for AVR dimensjon LVOT kan endre seg postoperativt Dvs. LVOT bør måles! 11

12 HSG Mekanisk ventil: gjennomlysning SAa 1014 Bevegelighet av lokk og hus Krever kunnskap om: Ventil type og egenskaper Åpningsvinkel på ventil-lokk 12

13 Vurdering av aortaventil Ekko parametre: Normal Mulig stenose Signifikant stenose Maks. hastighet, m/s <3 3-4 >4 Middelgradient, mmhg < >35 AT, ms < >100 CW jet profil Triangular Triangular to intermediate Rounded DVI <0.25 EOA, cm 2 > <0.8 Adapted from: Zoghbi WA et al JASE 2009;22:975 13

14 Pasient-ventil mismatch, PPM Definisjon: Klaffeareal er inadekvat for en pasient tross normal ventilfunksjon Prevalens: Pibarot P and Dumesnil JG. JACC 2000;36:1131 Uttalt PPM (EOAi<0.60 cm 2 /m 2 ): 6% Moderat PPM (EOAi cm 2 /m 2 ): 58% Normal (EOAi>0.85 cm 2 /m 2 ): 36% n=801 pts Howell NJ et al. Ann Thorac Surg 2010;89:60 14

15 PPM og prognose SAa 1014 moderate PPM severe PPM n= 2576 Mohty D et al. JACC 2009;53:39 15

16 Hvordan forhindre PPM Pre-operativt Påvise LVOT/BSA diskrepans Valg av AVR : Ideelt bør ventilens EOA > 0.9 cm 2 x BSA (*) Per-operativt Maksimalisere EOA i valg av AVR Evt. vurdere stentless bioprotese, aortarotforstørrelse, eller homograft Post-operativt: Fange opp uttalt PPM (EOAi<0.60 cm 2 /m 2 ) SAa

17 Høy AVR gradient mek. AVR med pannus M 48 år 1986 Hall Kaster : Økende FD, nå NYHA III Vmax 3.8 m/s, MG 34 mmhg EOA 0.8 cm2, EOAi 0.4 cm2/m2 AT 110 ms, DVI 0.19 = STENOSE SAa 1014 ØT ØT

18 TAVI komplikasjon I Paravalvulær lekkasje PO 4 mnd AS Corevalve 29

19 TAVI komplikasjon II SAa 1014 Utvikling av ventilobstruksjon PO Mgrad 12 mmhg A 1.4 cm2 3 mnd Mgrad 52 mmhg A 0,7 cm2 Edwards 29 Sannsynlig trombe i AVR DS150925

20 Ventilmalfunksjon, TEE Lokkbevegelighet symmetrisk? Paravalvulære lekkasjer Størrelse, lokalisering? Ventilstabilitet Omgivende vev affisert? Patologiske strukturer: Vegetasjoner, tromber, abscesser Ofte nødvendig med ikke-standard bildeplan Nøye vurdering av hele ventilomkrets (hver 10. grad )

21 Mitralventil, normale forhold Protesetype: V max m/s Mean gradient mmhg Eff. Areal cm2 Biologisk (1) N= ± ± ±0.7 Mekanisk 2-lokks: Carbomedics 27-33* (2) N=22 1.4± ±1.2 PHT 81±17 ms * Ingen forskjell i parametre mellom ventilstørrelsene. (1) Oh JK et al. The Echomanual, 1999 (2) Bjørnerheim R et al. H Heart Valve Dis 1997;6:115

22 TTE: MVR med lekkasje SAa 1014 RA ΔP 6 mmhg, PHT 85 ms, areal 2,6 cm2, CO 6.4 L/min, TrP 41

23 TEE: MVR med PV lekkasje RA TEE viser stor paravalvulær lekkasje!

24 OnX27 MVR stor ventiltrombose SAa 1014 COO ΔP 19 mmhg, PHT 319, areal 0.7 cm2, TrP 57 mmhg

25 Mekanisk mitralventil Normal mek. mitralventil Trombosert mek. mitralventil Ventiltrombose: Fibrinolyse (rtpa mg + heparin) Ny ventilkirurgi

26 MVR bioprotese, endokarditt, TEE Ventilløsning samt stor PV lekkasje: Ny ventilkirurgi BC030633

27 Mitralring kontroll, feil? SAa 1014

28 Mitralring, løsning Mitralring løsning samt stor mitralinsuffisiens: Ny klaffekirurgi

29 MitraClip Funksjonell stor mitralinsuffisiens Pre Post SFB090842

30 MitraClip, kontroll Forventet restlekkasje Ingen stenose Mgrad 2 mmhg PHT 78 ms A 2.8 cm2 SFB090842

31 Når vurderes reoperasjon ved malfungerende ventil/ppm? SAa 1014 Protese-endokarditt (rot-infeksjon) Ventilløsning Ventiltrombose Symptomgivende: Obstruksjon Lekkasje, evt med hemolyse Betydelig PPM (EOAi < 0.60 cm 2 /m 2 ) Teknisk tilgjengelighet Individuell risikovurdering 31

32 Konklusjon Tilpasset kontrollopplegg for hver pasient Tidlig (3 mnd) baseline ekko viktig God antikoagulasjon/platehemming Endokardittprofylakse TEE ofte avgjørende ved ventilmalfunksjon Tomfilming ofte nyttig TAVI = bio-protese MitraClip er noe for seg selv

33 Ekkokardiografi etter klaffebehandling PO 3 mo 1 år 3 år 5 år 10 år Mekanisk prot. x x x x > 5 år: Årlig* Biologisk prot./ TAVI Klaffeplastikk/ MitraClip x x x x x x x x x x Endokard. op x x x x x Årlige kliniske kontroller så lenge det anses klinisk formålstjenlig Tilpasset etter: ESC Guidelines. Eur Heart J 2012

34 Takk! 34