Gjennomgang av pleiefaktor m.m. sykehjemmene i Alta. Rapport fra RO mars 2011

Transkript

1 Gjennomgang av pleiefaktor m.m. sykehjemmene i Alta Rapport fra RO mars 2011

2 Innholdsfortegnelse Innhold Oppdraget... 3 ROs løsning... 3 Ressursbruk og prioritering... 4 Kostnader og kvalitet i pleie- og omsorgssektoren... 6 Struktur og sammensetning av pleie- og omsorgstjenestene... 8 Pleiefaktor... 9 Sammenlignende kartlegging av ressursbruk Organisering og struktur Gruppestørrelse, bemanningsplan og pleiefaktor Arbeidstid, stillingsstørrelse og turnus Avslutning og tilråding

3 Oppdraget Alta kommune (oppdragsgiver) inviterte i e-post 4. januar 2011 RO til å komme med et tilbud på rådgiverbistand knyttet til at kommunestyret i budsjettbehandling for 2011 ønsket en gjennomgang av pleiefaktorene på sykehjemmene i kommunen. Videre sies det i forespørselen at administrasjonen tolker dette dithen at dette dreier seg om gjennomgang av bemanning og turnuser ved våre 6 sykehjem og ved sykestua. Oppdragsgiver sier videre i e-posten at Vi vet av IPLOS og KOSTRA-analyser at vi har forholdsvis kostbar sykehjemsdrift. Vi vet også at vi har relativt høy pleiefaktor. Mye av dette er begrunnet i bygninger og strukturer. Dette forklares slik til slutt: Bemanningen ved sykehjemmene ble i hovedsak fastsatt i moderniseringsfasen for 8 10 år siden. Grovt sett har vi avdelinger med 8 pasienter med en dagbemanning på 3 og en aftensbemanning på 2, men med visse tilpasninger i forhold til avdelingsstørrelse og funksjoner. E-posten formulerer til slutt en slik bestilling: Vi ønsker oss en ekstern gjennomgang av turnusdriften ved vår sykehjem med fokus på Mulige endringer innenfor eksisterende strukturer Strukturelle endringer i forhold til dagens drift, herunder hvordan kan avdelinger samarbeide bedre. ROs løsning ROs tilbud ble fremsatt i e-post 5. januar Tilbudet ble akseptert i e-post 6. januar. I tilbudet beskriver RO en analyse som bygger på dokumentgjennomgang og virksomhetsbesøk/intervjuprogram og som munner ut i en rapport. Rapporten er dette dokumentet. I tilbudet gjøres det en vurdering av den sammenhengen ressursbruken ved sykehjem alltid står i og at pleiefaktor er et utydelig begrep som må forstås i en videre sammenheng. Dette formuleres bl.a. slik: At kostnadene er høye, kan bero på at man har høy pleiefaktor, men kan også skrive seg fra mange små deltidsstillinger, fra høyt sykefravær og stor vikarbruk, fra kostbare avtaler lokalt om arbeids- og fritid osv. Videre påpeker RO i tilbudet den videre sammenhengen dette står i slik: Det vil jo også være slik at forvaltning og tjenestetildeling vil være avgjørende for kostnadene, men dette er bare dersom det er aktuelt å justere ned antallet sykehjemsplasser i forhold til tiltak lenger ned i omsorgstrappa. Dersom antallet sykehjemsplasser er fast og sykehjemmene har en tydelig bestilling som de leverer ut fra, vil jo kostnadene i mindre grad påvirkes av tildelingspraksisen. RO har imidlertid i mange oppdrag i andre kommuner sett også på tildelingspraksis og konstruksjonen av omsorgstrappa for å spare ressurser, i tillegg til å gjennomgå personalbruken eller turnuspraksisen på sykehjem. I samtaler med den sentrale administrasjonen fikk RO aksept for å se spørsmålet om pleiefaktor i en større sammenheng slik at rapporten også skulle si noe om struktur, organisering og prioritering innenfor sektoren når dette kunne ha sammenheng med ressursbruk/pleiefaktor på sykehjem. 3

4 Ressursbruk og prioritering For å sette ressursbruken i sykehjemmene i Alta inn i en sammenheng har RO valgt å sammenligne med Stjørdal kommune. Ressursbruken i sykehjemmene må også sees i sammenheng med hvordan kommunen prioriterer eldreomsorgen generelt. Når RO velger Stjørdal som sammenligning har det en tredelt begrunnelse: For det første har Stjørdal lenge arbeidet med å utvikle en tjenesteprofil med tydelig prioritering av hjemmetjenestene. For det andre har Stjørdal lenge hatt god ressursstyring og er av de kommunene i landet som bruker minst ressurser (relativt sett) på sine pleie- og omsorgstjenester. Dette gjør at både RO og andre rådgivningsmiljøer, for eksempel Agenda, bruker kommunen for å illustrere betydningen av å ha en tydelig strategi over tid. For det tredje er RO lokalisert i Stjørdal og kjenner derfor kommunen relativt godt samtidig som de to kommunene er sammenlignbare i størrelse (innbyggertall). I tillegg har begge kommunene stor befolkningsvekst. I en rapport fra SINTEF Helsetjenesteforskning våren 2009 gjennomgås eldreomsorgen i Norske kommuner. 1 Her har SINTEF beregnet hvor mye av ressursene i pleie og omsorg som går til eldreomsorgen. Dette er beregnet for hver kommune ut fra å koble KOSTRA-data på ressursbruk med IPLOS-data på behov. Gjennom IPLOS registreres mottakernes alder og det gir mulighet til å trekke ut tall for eldreomsorgen. Det vises til rapporten for dokumentasjon og beskrivelse av hvordan tallene framkommer (s. 146 og videre). SINTEF viser at på nasjonalt nivå går 62,9 % av ressursene til eldreomsorg og sier om forskjellene mellom kommunene (s. 147): Det er imidlertid betydelige variasjoner mellom kommunene når det gjelder hvor stor andel av de totale ressursene i pleie og omsorg som går til eldreomsorg. I 50 kommuner går mindre enn 50 prosent av ressursene til eldreomsorg, mens for 22 kommuner går mer enn 90 prosent av de totale utgiftene til pleie og omsorg til eldre. Hvor stor andel av utgiftene til pleie- og omsorgstjenester som går til yngre brukere, henger i noen grad sammen med kommunestørrelse. Små kommuner bruker ofte en større del av utgiftene på eldre innbyggere. I SINTEFs rapport er det ikke gjengitt data på kommunenivå. RO har sett på grunnlagsdataene for denne rapporten og trekker her fram noen av funnene som danner bakgrunn for SINTEFs analyser. 1 Beate M. Huseby og Bård Paulsen: Eldreomsorgen i Norge: Helt utilstrekkelig eller best i verden. SINTEF A11522 Rapport mai Oppdragsgiver er KS. 4

5 Beskrivelse av enkeltindikatorer Alta Stjørdal Prosent mottakere av hjemmetjenester 67 år ,7 Prosent mottakere av hjemmetjenester 80 år + 38,1 40,8 Rate per 1000 innb. 67 år + med institusjonsplass 78,6 27,6 Prosent dekningsgrad (hj.tj. + institusj.tj.) totalt 67 år + 24,6 21,5 Brutto driftsutgifter til eldreomsorg per innbygger 67 år Brutto driftsutgifter til hjemmetjenester per 1000 innbygger 67 år Brutto driftsutgifter til institusjonsplasser per 1000 innbygger 67 år Årsverk brukerrettet tjeneste til eldreomsorg totalt per 1000 innbygger 67 år Gjennomsnittlig ant. timer med hjemmetjenester per uke per eldre mottaker 2,27 7,3 Andel av brutto driftsutgifter i pleie og omsorg som går til 67 år + 54,4 63,5 Prosent av brutto driftsutgifter til institusjonsplasser 87 % 45 % I SINTEFs rapport grupperes alle landets kommuner i forhold til hvor mye ressurser kommunen bruker på omsorgstjenester til eldre og i forhold til hvordan ressursene er fordelt på hjemmetjenester og institusjonstjenester. Alta er plassert i en gruppe som kjennetegnes av å ha høy dekning av institusjonstjenester og lav dekning eller nivå på hjemmetjenester. Indikatorene som er gjengitt i tabellen over viser altså at Alta bruker relativt mer på institusjonstjenestene til eldre tjenestemottakere enn det Stjørdal gjør, regnet per innbygger over 67 år, men at Stjørdal bruker mer av ressursene på hjemmetjenester. Sammenlignet med Stjørdal er det altså i forhold til prioriteringen mellom hjemmetjenester og institusjonstjenester at Alta har et potensial for endring og for eventuell ressurssparing. Det er imidlertid viktig å se dette i sammenheng med at tjenestene totalt sett bruker mer ressurser per innbygger enn det Stjørdal og andre hjemmetjenesteorienterte kommuner gjør. Alta har tidligere hatt en gjennomgang av ressursbruken i pleie- og omsorgstjenestene, rapport fra denne gjennomgangen viser det samme som SINTEFs rapport. 2 I konklusjonen sier denne rapporten om prioritering og omsorgspolitikk (s. 8): Det er svake samspillseffekter mellom hjemmetjenesten og botilbudene. Dette skyldes svak differensiering mellom boligpolitikk og pleie- og omsorgspolitikk. Botilbudene har i ganske stor grad blitt benyttet som et sted å flytte til, selv om behovet for tjenester har vært begrenset. Det tilbys altså heldøgns omsorg (HDO) eller kommunalt eid/disponert bolig til personer som ikke har dette behovet. Når boligene er opptatt oppstår en uønsket situasjon når brukere som faktisk har behov for HDO ikke får dette tilbudet. Løsningen for disse blir ofte sykehjemsplass. Konkret om sykehjem sier rapporten (s. 10): Sykehjem brukerne har bare delvis adekvate kjennetegn til å være på øverste trinn i trappen. Kapasiteten utnyttes altså ikke effektivt nok. Den økonomiske konsekvensen av de valg som er gjort er beregnet til 7,4 mill. kr. 2 Drifts- og ressursanalyse for pleie- og omsorgssektoren. Rapport Rune Devold AS

6 RO har ikke grunnlag for å gå god for Devolds beregning her, men støtter hovedkonklusjonen som et generelt inntrykk, nemlig at Alta har valgt en modell for sine prioriteringer innenfor sektoren med hovedvekt på sykehjemsløsninger og at dette er spesielt ressurskrevende. Kostnader og kvalitet i pleie- og omsorgssektoren KS FoU har i 2010 bedt forskningsmiljøer konkurrere om et oppdrag knyttet til å si noe om hvordan kommunene har satt sammen sine tjenester og hvordan denne sammensetningen eventuelt påvirker ressursbehovet og ressursbruken. Oppdraget gikk til Telemarksforskning 3 som kom med sin rapport nå i februar RO tar med noen konklusjoner fra denne rapporten fordi det er det siste som er gjort innenfor forskning på dette og fordi den sier noe om hvor viktig det er for en kommune å være bevisst på hvordan tjenestene bygges opp, hvordan man prioriterer tjenesteområdene og hvordan forskjellig prioritering resulterer i forskjeller i ressursbruk. En av konklusjonene i rapporten er at kommunens økonomiske frihet er den faktoren som i størst grad sier noe om den sannsynlige ressursbruken: Kommunens korrigerte frie inntekter har positiv effekt på tjenesteomfanget og synes å være den enkeltfaktoren som har størst betydning for forskjellene i dekningsgrad mellom kommuner. Dette er ikke noe nytt, verken i forbindelse med pleie- og omsorgssektoren eller i forbindelse med andre typer kommunale tjenester. Sannsynligvis er inntektsulikhetene den viktigste kilden til de ubalanser man observerer på kommuneområdet. Dette betyr at man kan forvente at Alta, som er en kommune med relativt høye frie inntekter 4 skal bruke relativt mye ressurser også på sine pleie- og omsorgstjenester. En annen konklusjon fra denne rapporten er at det er mulig for kommunene å utnytte stordriftsfordeler gjennom å satse spesielt på en type tjenester: Vår tilnærming innebærer derfor at vi studerer variasjon i kostnader og størrelse mellom kommuner, og dersom vi finner ikke-utnyttede stordriftsfordeler for tjeneste X, så følger det av at hovedtyngden av de små kommunene har høyere kostnader per produsert X enn store kommuner. For institusjonstjenestene innebærer det en forutsetning om at de store kommunene faktisk utnytter stordriftsmulighetene. En stor kommune med behov for 1000 institusjonsplasser vil ikke ha utnyttet stordriftsfordelene dersom de bygger mange små institusjoner som tilsvarer størrelsen av en institusjon i en kommune med et behov for 10 plasser. I den grad det finnes kommuner som ikke utnytter eventuelle stordriftsfordeler i institusjonstilbudet, så vil det innebære at vi undervurderer stordriftsfordelene i våre beregninger. Vi finner store ikke-utnyttede stordriftsfordeler for alle de fire eldreomsorgstjenestene, eller det som kalles produktspesifikke stordriftsfordeler. 3 Hjelmbrekke, Sigbjørn, Løyland, Knut og Møller, Geir: Kostnader og kvalitet i pleie- og omsorgssektoren Rapport nr Telemarksforskning Alta tilhører kommunegruppe 12 i statistikkene fra SSB, gruppen defineres slik: Mellomstore kommuner med middels bundne kostnader per innbygger, høye frie disponible inntekter. 6

7 Her ser vi altså også at forskerne mener at det å utnytte stordriftsfordeler som ligger i at store kommuner kan satse spesielt innenfor et område, forutsetter at kommunen ikke har delt opp vedkommende tjeneste slik at man likevel har mange små enheter. For Alta er dette grunn til å merke seg spesielt fordi kommunen på den ene siden har satset på særskilt på institusjonstjenestene og dermed skulle dra nytte av stordriftsfordeler, men samtidig har delt opp tjenesten i mange små institusjoner som gjør at effekten av stordrift likevel ikke er til stede. Rapporten kommer også inn på forskjellen mellom de kommunene som har satset på stordrift innenfor institusjonstjenestene og de som har satset på heldøgnsbemannede omsorgsboliger. Her sies det at det er mer ressurseffektivt å satse på bemannede omsorgsboliger enn på institusjonstjenester. På den annen side mener Telemarksforskning at grunnen til at boligalternativet er mest ressurseffektivt, kan ligge i lavere bemanning. Men målt i kroner er det imidlertid fortsatt slik at heldøgnsbemannede omsorgsboliger har lavest kostnader. Det er også relativt billigere å drive omsorgsboliger med heldøgnsbemanning. På bakgrunn av erfaringer i de seks casekommunene mener vi dette, i hvert fall delvis, kan forklares med at det settes inn mindre ressurser der. Når vi samtidig finner eksempler på at beboerne ikke skiller seg fra beboere på institusjon, kan de lave kostnadene i praksis bety at man tilbyr dårligere kvalitet på omsorgstjenestene. Flytter alle personer i gjennomsnittskommunen som mottar tjenester i omsorgsboliger med heldøgnsbemanning til langtidsopphold i institusjon, og vise versa, finner vi at kostnadsfordelen er klart størst ved overflytting fra langtidsopphold til heldøgnsbemannede omsorgsboliger. Her bemerker RO at ressursbruken i bemannede omsorgsboliger nettopp skal gjenspeile brukernes samlede assistanse- og omsorgsbehov. Det betyr at det alltid skal være tilstrekkelig bemanning i boligene fordi personalstyrken til enhver tid skal kunne justeres opp og ned i forhold til de vedtakene brukerne i boligene har. Det er også tenkelig å oppnå denne effekten på et sykehjem, det fordrer at man begynner å gjøre tjenestebeskrivende enkeltvedtak også for beboere på langtidsopphold i sykehjem. Dette er det ikke noe til hinder for å gjøre med dagens lovverk, og det er mulig at ny helse- og omsorgslov vil kreve det. Til slutt i rekken av sitater fra denne ferske rapporten tar RO med et som viser at det er effektivt å satse på korttidsplasser når disse plassene virkelig opprettholdes som korttidsplasser: Korttidsopphold i institusjon kan, dersom det organiseres på en god måte, bidra til å avlaste og smøre pleie- og omsorgssektoren. God kapasitet på korttidsopphold vil kunne gi gunstige kostnadsmessige effekter ved at kommunene dermed reduserer omfanget av institusjonsplasser og erstatter det med flere hjemmebaserte tjenester. Høy kommunal egenfinansieringsgrad og dyre plasser svekker imidlertid kommunenes incentiver til å bygge ut kapasiteten. 7

8 Dette er viktig for Alta kommune som er i ferd med å gjøre det ene sykehjemmet til et rent korttidstilbud, noe det altså er tydelig forskningsmessig støtte for når det gjelder effektiv utnyttelse av ressursene. Det er ellers i mange forskningsarbeider påvist hvordan effektiv bruk av korttidsplasser, både gjennom å ha mange slike tilgjengelig og fremfor alt gjennom økt sirkulasjon per korttidsseng, er viktig for en ressurseffektiv pleie- og omsorgstjeneste. Her vises til artikler publisert av H.K. Otterstad og H. Tønseth. 5 Hovedpoenget til Otterstad og Tønseth er at det ikke er en sammenheng mellom det å ha relativt mange sykehjemsplasser og det å ha liten eller ingen kø til sykehjem. Om en kommune har tilstrekkelig med sykehjemsplasser mener forskerne må sees ut fra om det til enhver tid er en ledig plass når noen trenger den. Det som er viktig da er at det er tilstrekkelig antall korttidsplasser og et det er høy sirkulasjon i disse. Men en slik sirkulasjon har som hovedforutsetning en mer omfattende og intensiv bruk av hjemmebaserte tjenester og et større innslag av kommunale boliger med mulighet for heldøgns pleie og omsorg. Struktur og sammensetning av pleie- og omsorgstjenestene RO har vist hvordan erfaring og forskning viser at det er en tydelig sammenheng mellom den strukturen en kommune velger å ha på sine pleie- og omsorgstjenester og ressursbruken i tjenestene. Alta er i ferd med å bygge opp en tjeneste med stor kapasitet innenfor korttidsplasser, dette er en strategi RO mener er rett. Det kan være interessant i denne sammenhengen å anføre at Otterstad og Tønseth mener at myndighetene burde komme med en anbefaling i forhold til antallet utskrivninger fra korttidsplasser i året. De mener at en balansert pleie- og omsorgstjeneste forutsetter 35 utskrivninger per 100 innbygger 80 år+ i året. Siden Alta i dag har ca innbyggere over 80 år, betyr det at Alta bør ha (5*35) 175 utskrivninger i året fra sine korttidsplasser. Dersom gjennomsnittlig liggetid per korttidsplass er 30, (gjennomsnittlig liggetid var 28 dg i landets korttidsplasser i 2005 i følge Otterstad og Tønseth), betyr det at Alta trenger 14 korttidsplasser i dag og 16 i Dette forutsetter at alle korttidsplassene hele tiden opprettholdes som korttidsplasser og med gjennomsnittlig liggetid på mindre enn 30 døgn. Dersom alle plassene som i dag er på Helsesenteret driftes som korttidsplasser, vil det altså være mer enn tilstrekkelig for årene framover. Dette vil også åpne for at det er plassene på Helsesenteret som etter hvert blir spesialiserte sykehjemsplasser slik samhandlingsreformen omtaler det. Det vil si plasser til rehabilitering og palliasjon 7 i tillegg til kurativ behandling. FoU-rapporten fra Telemarksforskning (fotnote 3) viser altså at det er ressursmessig fornuftig å samle innsatsen om noen få tjenesteområder og at det gir effektiv drift. Alta har samlet innsatsen omkring institusjonstjenester, men har samtidig spredt denne tjenesten på 5 Otterstad H.K. og Tønseth H. (2007): Store forskjeller i sykehjemsdrift og tilgjengelighet, Aldring og eldre nr NOVA, Oslo Otterstad H. K. og Tønseth H. (2009): Eldreomsorgen i krise. Hva er problemet, hvor er løsningene?, Aldring og eldre nr. 3-4, NOVA, Oslo Presentasjon HUHS-møte , Per Prebensen. 7 Palliasjon forstås her som lindrende behandling/smertebehandling for pasienter med kort forventet levetid og hvor kurativ behandling er avsluttet. 8

9 6 forskjellige sykehjem. Dermed oppnås ikke den stordriftsfordelen som det er potensiale for. Tallene viser da også, som kommunen selv er klar over, at pleie- og omsorgstjenestene er dyre og at sykehjemstjenestene i seg selv også er dyre. Dersom det er effektiv ressursutnyttelse som er målet, ville det vært rett å samle institusjonstjenestene langt sterkere enn det gjøres i dag. Dessuten ville det være ressursmessig mer fordelaktig å samle tjenestene om hjemmetjenester gitt i omsorgsbolig med personale. Pleiefaktor I sin bestilling av rådgiverbistand sier lederen for helse- og sosialsektoren (heretter kalt leder h/s): Vi vet av IPLOS og KOSTRA-analyser at vi har forholdsvis kostbar sykehjemsdrift. Vi vet også at vi har relativt høy pleiefaktor. Mye av dette er begrunnet i bygninger og strukturer. Bestillingen fra kommunen viser også til at politikerne har ønsket en gjennomgang av pleiefaktor for sykehjemmene i Alta. Det ligger ikke noe formelt krav om innsparinger i dette, men RO har valgt å tolke bestillingen som at gjennomgangen skal avklare hvorvidt det er noe ved pleiefaktor og bemanning som gir åpning for bedre ressursutnyttelse. I alle fall er begrepet pleiefaktor sentralt for den gjennomgangen som RO har gjort og som denne rapporten dokumenterer. I en rapport 8 etter en forvaltningsrevisjon definerer kommunerevisjonen i Oslo begrepet slik: Pleiefaktor er en måleenhet for forholdet mellom registrerte årsverk til pleie og beboerne på institusjon. Det finnes ikke standard for pleiefaktor i sykehjem, verken i lov eller forskrift. I følge en rapport fra Helsetilsynet i 2000, refereres det til en allment brukt norm på ca. 0,70. Pleiefaktor er imidlertid bare en parameter som kan indikere en sammenheng mellom pasientantall og kvalitet, og må brukes som sådan. Pleiefaktor er altså et tall som angir forholdet mellom antallet registrerte årsverk i pleien og antall beboere eller pasienter. Dersom det er 20 årsverk i en institusjon som har 20 pasienter er pleiefaktoren 1.0, dersom det er 18 årsverk i den samme institusjonen, er pleiefaktoren 0,9. Fagorganiserte har jobbet for at det skal fastsettes en statlig norm for pleiefaktor i sykehjem uten å nå igjennom. RO registrerer at det er stor forskjell mellom sykehjem i Norge når det gjelder dette og har skrevet om det i mange rapporter. I en rapport til Grimstad 9 har RO for eksempel sagt dette om pleiefaktor i sykehjem: Institusjonstjenestene er som RO har påpekt i KOSTRA-gjennomgangen og som støttes av Agenda, dyre i drift i Grimstad. Etter hva RO kan se har tjenestene en pleiefaktor på ca. 0,8 0,9 noe som er omtrent på linje med registrerte gjennomsnittstall for sykehjem i Norge. 8 Kvalitet i sykehjem. Langerud sykehjem. Oslo kommune, kommunerevisjonen. Rapport 8/2005 Lokalisert på: ment/forvxrevxrapp/rapport%20nr%208.pdf 9 Utredning av fremtidens pleie og omsorgstjenester i Grimstad med forslag til tiltak. Rapport fra RO (2009). Lokalisert på: %20og%20omsorgstjenester%20i%20Grimstad.pdf 9

10 På den ene siden finnes det altså ikke noen norm for pleiefaktor, på den annen side finnes det registrerte tall for pleiefaktor slik at det er mulig å si noe om et gjennomsnitt. For å gi et bilde av hvordan det er ellers i landet, har RO her altså gjengitt tall for pleiefaktor fra forskjellige kilder. Her tas også med tall fra en forskningsrapport 10 RO og Sintef Helsetjenesteforskning utarbeidet på bestilling fra norsk Sykepleieforbund, Fagforbundet og Den norske Lægeforening i Om pleiebemanning konkluderer forskerne bak rapporten slik: Det er stor spredning i antall pleieårsverk per døgnplass i avdelingene. Laveste antall årsverk per døgnplass er 0,62 mens høyeste er 0,90. Gjennomsnittet er 0,79 pleieårsverk per døgnplass. RO har registrert produksjonsdata for sykehjem vi har vært inne i den senere tid gjennom å samle inn data i en ressursrapport for å kunne sammenligne ressursbruk i sykehjem med grunnlagsdata som er kvalitetssikret. Dette kommer RO tilbake til senere i denne rapporten. Her gjengis en beregning av pleiefaktor i sykehjemmene i Alta med ressursrapporten fra kommunen som grunnlag. Betania (samlet for Furuly og Bossekop): 1,1 Kåfjord 1,1 Ekornsvingen 1,2 Elvebakken 1,1 Helsesenteret 1,0 For de andre sykehjemmene RO har registrert ressursbruk på og sammenligner Alta med, varierer pleiefaktoren fra 0,9 til 1,0. RO mener på bakgrunn av dette å kunne fastslå at pleiefaktoren for sykehjemmene i Alta ligger over det som er gjennomsnittet for norske sykehjem, at det er vanlig å drifte sykehjem med en pleiefaktor på 0,7 0,9 og at pleiefaktoren også på sykehjemmene i Alta varierer. At kommunen har en høy pleiefaktor har kommunen som sagt allerede slått fast gjennom egne vurderinger. Med 134 sykehjemsplasser vil altså en gjennomsnittlig reduksjon i pleiefaktor med 0,1 bety færre hele stillinger. I sitatet ovenfor fra revisjonsrapporten fra Oslo kommune (henvisning: fotnote nr. 8) sies det at pleiefaktor er en parameter som kan indikere en sammenheng mellom pasienttall og kvalitet. At det faktisk kan påvises en slik sammenheng, var også grunnlaget for den tidligere siterte rapporten fra Sintef Helsetjenesteforskning, se fotnote nr. 10. Oppdragsgiverne antok i utgangspunktet at det ville være mulig å dokumentere en sammenheng mellom kvalitet og bemanning i sykehjem. Forskerne valgte å måle kvalitet i denne sammenhengen som den kvaliteten som rapporteres av de ansatte på et sett med kvalitetsindikatorer. Konklusjonen om dette gir imidlertid grunn til forundring, i det ingen slik sammenheng kunne påvises. Rapporten konkluderer slik om dette: For ukedagene ellers, og for kveld/natt, er det ingen sammenhenger mellom faktisk bemanning og de ansattes vurderinger av bemanningssituasjonen. Det er en klar 10 Paulsen B, Harsvik T, Halvorsen T og Nygård L: Bemanning og tjenestetilbud i sykehjem. Rapport Sintef, Helsetjenesteforskning, Trondheim september

11 bivariat sammenheng mellom den subjektive vurderingen av bemanningssituasjonen og samtlige kvalitetsmål: ved avdelinger der de ansatte generelt opplever at bemanningen er tilstrekkelig skåres tilbudet til beboerne høyt på alle kvalitetsmål. Vi fant ingen tilsvarende bivariate sammenhenger mellom faktisk pleiebemanning og mål på kvalitet. Dette stemmer godt overens med det RO har erfart gjennom mange år; gitt at pleiefaktoren ligger rundt gjennomsnittstallet (ca. 0,8), viser ikke målinger av pasienttilfredshet noen forskjeller som tyder på at det er entydig sammenheng mellom opplevd kvalitet og pleiefaktor. Konkret betyr dette at sykehjem i Norge driftes med like god kvalitet uavhengig av om pleiefaktoren er 0,9 eller 1,2. Det er imidlertid viktig for RO i denne sammenhengen å understreke at det ikke er noen enkle løsninger på dette som for eksempel at det skulle være mulig i løpet av kort tid å spare ressurser ved å gå ned på pleiefaktoren. Det er lite meningsfylt å vedta en bestemt pleiefaktor uten å se den i sammenheng med en rekke andre faktorer. Innledningsvis i denne rapporten har RO prøvd å sette bemanning på sykehjem inn i en generell sammenheng med helse- og omsorgstjenestene i Alta. Dette for å illustrere at bemanningsfaktor er en indikator som sier noe om de valgene som er gjort i oppbyggingen av tjenestene med henblikk på total ressursbruk, struktur og prioritering av tjenesteområder. Sammenlignende kartlegging av ressursbruk RO har i 20 år gjort sammenlignende analyser av organisering, tjenesteutøvelse og ressursbruk i kommunenes pleie- og omsorgstjenester. Gjennom mange slike oppdrag har RO erfart at det er vanskelig å finne tall for ressursbruk som er direkte sammenlignbare. Etter hvert har KOSTRA-tallene blitt kvalitetssikret slik at de i større grad kan brukes til sammenligning. Men fremdeles er det slik at kommuner rapporterer forskjellig når det gjelder å plassere utgifter. KOSTRA-tallene er også aggregerte tall på kommunenivå og man må gå inn på avdelingsnivå for å kunne sammenligne sykehjem med hverandre. På grunn av denne erfaringen har RO utarbeidet et rapporteringsskjema som danner grunnlag for sammenlignende økonomianalyser av sykehjem. I tillegg til sykehjemmene i Alta har RO så langt tall fra 6 andre sykehjem som kan brukes i denne sammenhengen. Alta har svart på det samme skjemaet som de andre sykehjemmene slik at RO har samme grunnlag for alle sykehjemmene som sammenlignes. Sammenligningene gjøres i hovedsak gjennom kroner per døgnplass (per bruker). I noen tilfeller gjennom prosentandeler. Her forklares hvordan de enkelte tallene som brukes i tabellen senere i dokumentet framkommer og hvordan tallene henger sammen. 11

12 Antall plasser (døgnplasser): - en døgnplass er en døgnplass uavhengig av om den brukes til korttids- eller langtidsopphold - en dagplass eller en nattplass anses som en halv døgnplass - en ser bort fra dødtid i forbindelse med ut- og innskriving - hvis det har vært ledige plasser over en periode, må en skjønnsmessig redusere antall plasser og beskrive tallstørrelsene i rapporten (for oppdragskommunen) - hvis det har vært overbelegg i en periode, må en skjønnsmessig øke antall plasser og beskrive tallstørrelsene i rapporten (for oppdragskommunen) Direkte brukerrettet innsats: brutto lønnsutgifter: I brutto lønnsutgifter er syke- og svangerskapstilskudd fra NAV ikke trukket fra som inntekt. Brutto lønn brukerrettet innsats: Brutto lønnsutgifter = Brutto lønnsutgifter per plass Antall døgnplasser Vask av tøy: Lønnsutg. vask av tøy + driftsutg. vask av tøy = Vask av tøy: kostnader per plass Antall døgnplasser Matutgifter: Mat (lønn) + mat (driftsutgifter) = Mat: kostnader per plass Antall døgnplasser Medisinsk forbruksmateriell: Med. forbruksmateriell = Med. forbr.materiell per plass Antall døgnplasser Andre driftsutgifter: I tallgrunnlaget defineres andre driftsutgifter som følgende: - it og telefoni - møbler - tekniske hjelpemidler/senger - laboratoriekostnader - porto og kontorrekvisita - løsøre - diverse til leders disposisjon Summen av disse postene blir andre driftsutgifter. Det blir viktig å kontrollere at utgifter som ikke skal inngå holdes utenfor (se tallgrunnlaget som definerer hva som skal holdes utenfor). Andre driftsutgifter = Andre driftsutgifter per plass Antall døgnplasser 12

13 Brukerrettet innsats i prosent av totalen: Brukerrettet innsats brutto lønnsutgifter + Vask av tøy (både lønn og drift) + Mat (både lønn og drift) + Medisinsk forbruksmateriell + Andre driftsutgifter = Totale utgifter Viktig å understreke at totale utgifter i dette regnestykket ikke er totale utgifter for kommunen. For eksempel tar vi ikke med energikostnader. Brukerrettet innsats i prosent: 100 X Brukerrettet brutto lønn = Prosent br.rettet innsats Totale utgifter Brukerrettet innsats kan sies å være virksomhetens primære funksjon, mens øvrige funksjoner (tøy, forbruksmateriell osv.) kan anses mer som sekundære funksjoner. Ut fra denne synsvinkel kan det anses som et mål å bruke en størst mulig del av samlede utgifter til direkte brukerrettet innsats. Overtid: Overtid i kroner = Overtid i kroner per plass Antall døgnplasser En planlagt virksomhet skal i svært sjeldne tilfeller måtte leie inn vikarer som krever overtid. Overtid skal kun være nødvendig i ekstraordinære situasjoner der det viser seg at inngåtte avtaler må gjøres om i siste liten. Overtid bør alltid være avtalt med nærmeste overordnet. Variabel lønn: Søn- og helligdagstillegg + Ekstrahjelp + Overtid + Vikarer ved svangerskap og sykefravær + Andre vikarinnleie og ferievikarer + Uniformsgodtgjørelse + Kurs/konferanser pleiepersonell (lønn når de er på kurs) = Variabel lønn samlet Variabel lønn i prosent av samlet, brutto lønnsutgifter brukerrettet innsats. Variabel lønn i % av brutto lønn: 100 X Variabel lønn samlet = Variabel lønn i % Samlet brutto lønn brukerrettet innsats Noe variabel lønn må en ha jamfør ferievikarer, vikarer ved sykefravær eller obligatorisk tillegg for arbeid i helg. Likevel er det et tegn på god styring at variabel lønn utgjør en mindre 13

14 prosentandel av samlede lønnsutgifter. God styring på variabel lønn er preget av forhandlinger og diskusjoner for å iaktta følgende: - en søker å greie seg med mindre timer for vikaren enn for den faste vakten - en søker å benytte billigere vikarer enn den faste vakten - avspasering gjøres avtalt slik at en unngår å måtte leie vikar for avspaseringen - vikarer som ikke genererer overtid leies inn - kontinuerlig vurdering av om mertid skal føres som timer eller som avspasering - en viss prioritering av innleie av vikarer for vikarene for å bygge opp realkompetanse og tilhørighet blant vikarene Et regnskapsmessig tegn på god styring er at prosentandelen variabel lønn er liten. En god indikasjon på styring er at en har etablert et system, en forståelse, av mål og kjøreregler for denne typen diskusjon og forhandlinger som oppleves planlagt og rettferdighet. Et alternativ til styring er at ansatte selv styrer dette, uten enighet om mål og kjøreregler. Hypotesen er at det er ved denne typen virksomheter at vikarsystemet oppleves urettferdig. Sammenligningen nedenfor er i to tabeller, den første er en tabell over de sykehjemmene RO har i databasen fra tidligere, den andre tabellen er en sammenstilling av tallene fra sykehjemmene i Alta. I den første tabellen identifiseres ikke sykehjemmene med kommunenavn, men som A kommune, B kommune og C kommune. For A kommune har altså RO tall fra tre sykehjem, for B kommune to og i C kommune finns bare ett sykehjem. I den andre tabellen er tallene for de private sykehjemmene Furuly og Bossekop slått sammen og rapporteres under ett som Betania. A komm. 1 A komm. 2 A komm. 3 B komm. 1 B komm. 2 C komm. Antall plasser Sirkulasjonsfaktor Gjennomsnittlig IPLOS-skår 3,9 3,3 4,1 Sykefravær 13,7 5,7 8,4 10,6 16,4 10,1 Lønnsutgifter pr. plass/år brukerrettet Kostnader matproduksjon pr. plass/år Kostnader medisinsk forbruksmateriell pr. pl./år Direkte brukerrettet innsats i % av totalen ,6 88,5 85,7 77,1 80,5 89,8 Overtid pr. plass/år Variabel lønn i % av total 18,5 13,6 13,4 33,7 46,6 14

15 Kåfjord Ekornsvingen Elvebakken Helsesenter Betania Antall plasser Sirkulasjonsfaktor 1,5 1,69 1,6 5,1 Gjennomsnittlig IPLOS-skår 3,3 3,9 3,8 3,0 3,8 Sykefravær 10,8 13,4 11,5 14,1 11,3 Lønnsutgifter pr. plass/år brukerrettet Kostnader matproduksjon pr. plass/år Kostnader medisinsk forbruksmateriell pr. pl./år Direkte brukerrettet innsats i % av totalen ,9 88,7 87,1 89,4 90,2 Overtid pr. plass/år Variabel lønn i % av total 15,5 20,5 18,6 22,8 20,4 RO har i denne sammenstillingen ikke tatt med alle de forskjellige elementene som ligger i utgifter per plass. Totalen er likevel relativt til å stole på. For noen elementer har kommunene stipulert tall fordi de i regnskapet framstår som samlede tall for sykehjemsdriften i kommunen, for eksempel for vask av tøy og for andre driftsutgifter. Tallene gir altså et noenlunde riktig bilde av kostnadene og kan brukes for å vurdere tjenestene i kommunene opp mot hverandre. Tallene i tabellene bekrefter det som Alta kommune framholdt i bestillingen av oppdraget; nemlig at kommunen har en relativt kostbar sykehjemstjeneste, og at de høye kostnadene er knyttet til høye personalkostnader/lønnsutgifter. Videre viser tabellen at kostnadene varierer også innenfor Alta kommune selv. Det ligger ikke inne som et element i denne analysen å vurdere privat sykehjemsdrift opp mot den kommunale, tabellen viser jo også at driften er noenlunde sammenlignbar for alle sykehjemmene i kommunen. Det må også anmerkes at Ekornsvingen ser ut til å ha ekstra høye utgifter, noe av dette kan forklares med at sykehjemmet har ansvaret for drift av trygghetsalarm, ekstra bemanning for dette er av kommunen oppgitt til å utgjøre 33% stilling, det vil si ca kr per år og kr per plass per år. Kåfjord og Ekornsvingen har høye tall for overtid, noe som opplagt er med på å forklare at de ligger høyt i lønnsutgifter per plass. Jevnt over ligger sykehjemmene i Alta høyt på utgifter til variabel lønn i prosent av totale utgifter til lønn, dette er også noe som kan forklare høye totale utgifter. Mens utgiftene til lønn for de sykehjemmene RO har tall for i den første tabellen ligger mellom 528 tusen kroner og 633 tusen kroner, ligger de samme tallene i Alta mellom 655 og 755 tusen kroner per plass per år. Grovt regnet kan det se ut som at en sykehjemsplass i Alta koster rundt kr mer per plass i året i lønnsutgifter enn det gjør i de andre kommunene. 15

16 Organisering og struktur Dette kapitlet i rapporten bygger på dokumentasjon som er gjort tilgjengelig for RO for å beskrive tjenestene samt på et intervjuprogram hvor RO møtte representanter for administrasjonen og for ansatte på sykehjemmene. Den strategiske ledelsen av helse- og omsorgssektoren er plassert på helsesenteret og dermed vekk fra resten av kommunens toppledelse. Dette begrunnes med at det er på helsesenteret fagfolkene er samlet og at det er viktig at ledelsen har tett kontakt med fagmiljøet. På den annen side er det flere som er kritiske til dette fordi man mener det er viktig at ledelsen av sektoren er representert daglig med resten av kommunens strategiske ledelse og at sektoren får større og større betydning noe som må gjenspeiles i toppledelsen. Alta kommune har bevisst satset på å bygge ut og kvalitetssikre sykehjemsplassene sine. Rundt århundreskiftet ble det tatt et løft for å pusse opp plassene og for å sikre enkeltrom til alle. Videre valgte Alta å satse på sykehjemsplassene for å dra nytte av statlig tilskudd som ble gitt til dette formålet. Kommunen valgte å opprettholde mange små enheter selv om man var klar over at dette ville bety å se bort fra stordriftsfordeler man kunne oppnå gjennom en sentralisering. Som tidligere påpekt i rapporten har kommunen selv i dokumenter vist at det er kostbart å drifte så mange institusjonsplasser og at det er ekstra kostbart å drifte disse institusjonsplassene i mange små enheter. Slik RO forstår det, er det enighet i kommunen om at institusjonsdriften også framover skal ha flere enheter. Ved den store satsningen på oppgradering av sykehjemsplassene ble det etter råd fra ekstern rådgiver besluttet at drifta skulle bygges opp rundt grupper på 8 pasienter. Dette gjenspeiler seg også i dag, på helsesenteret består gruppene av en på 8 og en på 13. RO oppfatter generelt at gruppene er svært autonome og at det i liten grad er samarbeid om å utnytte personalet på tvers av gruppene bortsett fra på natt. Det er stor grad av automatikk i å leie inn vikar dersom noen er borte, det er i liten grad kultur for å la være å leie inn for å spare ressurser (noe som ellers er vanlig på sykehjem RO ellers kjenner). Det er heller ikke vanlig at avdelinger hjelper hverandre når noen har litt slakke og andre har stort arbeidspress. Alta kommune har en målsetting om at plassene på helsesenteret etter hvert skal bli korttidsplasser. Denne prosessen er kommet godt i gang og det oppgis at man allerede skriver ut pasienter til eget hjem i større grad. Så langt er gruppa med 8 plasser i praksis korttidsplasser sammen med 2 av 13-gruppa. Sykehjemmet opplever at denne omleggingen stiller nye og skjerpede krav til dokumentasjon og administrasjon. I budsjettkommentarene for 2011 sier leder h/s at det vil være mest økonomisk å legge ned en hel institusjon dersom man skal redusere på antallet sykehjemsplasser. Videre sies det at en slik reduksjon vil ha som sannsynlige konsekvenser lengre ventetid på institusjonsplasser, økt trykk på hjemmetjenesten, dagbøter i forhold til ferdigbehandlede pasienter, redusert samla kvalitet i tillegg til at det vil være i strid med den demografiske utviklingen. Som konkret eksempel bruker budsjettkommentarene mulig nedlegging av Ekornsvingen som beregnes å ha en gevinst på 5 mill. kr, når det er brukt 4 5 mill. kr på å styrke hjemmetjenesten. (RO mener at denne rekka med konsekvenser er noe upresis, kommuner 16

17 klarer seg svært godt med langt færre sykehjemsplasser enn det Alta har, for eksempel Stjørdal, så det er ikke noe som tilsier at ikke Alta skal klare seg med langt færre sykehjemsplasser enn det kommunen har i dag. Det gjelder selv med øket antall eldre.) Alta har en egen vikartjeneste, i følge opplysninger som gis i intervjuene koster det institusjonene 3000 kr per vakt å leie vikarene herfra. Noen sier at det fører til merarbeid å bruke vikartjenesten og at det er vanskelig å få sykepleiere til å ta vakter på kveld og helg. Det oppleves også ofte at vikartjenesten er booket fullt ut når man har behov for ekstravakt. Flere påpeker at det er mange vakante helgestillinger og at det er vanskelig å få besatt de små stillingene som bare har helgetjeneste. Det er vanlig å dekke inn disse gjennom tremåneders kontrakter. Sykehjemmene har felles ordning med tilsynsleger, flere mener at det er for lite legetilsyn. (Her må RO påpeke at Alta i følge KOSTRA-tall har en høy dekning av legetjenester og langt mer enn det de fleste andre kommuner har.) Flere sier at det blir mye behov for vikarer fordi det er mange prosjekter ansatte deltar i. Det oppgis at det ikke er fastlagt hva kommunen skal gjøre med behovet for lindrende enhet eller avdeling; skal behovet for denne tjenesten dekkes gjennom at det opprettes en avdeling for dette, eller skal flere avdelinger tilby tjenesten. Dette henger også sammen med at man mener at kommunen i større grad burde spesialisere institusjonene i større grad slik at ikke alle skal gjøre alt. For å effektivisere og spare ressurser er det skjært ned på vaktlengder noe som har ført til at det har blitt en skeivfordeling av ubekvemme vakter, når det diskuteres å innføre ny turnus fører kortvakter til at det blir en vakt mer i turnus og at det forsvinner en langhelg. Til tider har det vært svært stort sykefravær, spesielt var det stort i desember hvor det er eksempel på at avdelinger hadde et sykefravær på %. Leder h/s presenterte i HUHS-møte resultater fra en arbeidsgruppe i forbindelse med kommunedelplan for helse og sosial, sentrale elementer i forhold til kommunens strategiske valg. Her kom han inn på et regneeksempel for å synliggjøre hva nattjenestene koster kommunen med så mange små institusjoner. RO gjengir her dette eksemplet fra leder h/s sin presentasjon. 17

18 Gruppestørrelse, bemanningsplan og pleiefaktor Som RO har vist tidligere, er sykehjemmene fysisk bygd opp rundt pasientgrupper på 8. Dette er bestemmende for bemanningsplanene og dermed for pleiefaktorene. I følge bemanningsplanene skal det være tre pleiere på dagvakt og to på kveldsvakt og ca. en på nattevakt (nattevaktturnus sees i større grad på tvers av gruppene, og av leder h/s sitt framlegg på HUHS-møte som er gjengitt i et bilde i forrige avsnitt, framgår det at det gjennomsnittlig er en nattevakt per 9,6 pasient). For å synliggjøre hva gruppestørrelsen betyr for bemanningen, tar RO her som eksempel gjennomgangen av bemanning på Langerud sykehjem i Oslo i revisjonsrapporten det er vist til tidligere, se fotnote nr. 8. På langtidsavdelingene bor det 100 pasienter fordelt på 5 like store avdelinger. En slik avdeling er i følge rapporten bemannet med 4 hjelpepleiere, 1 sykepleier og 1 aktivitør (3- timers vakt). I tillegg er det en praktikant fra kjøkken. Dette gir altså 6 pleiere på dag, eller 3 pleiere per 10 pasienter. På kveld er det 3 pleiere på hele avdelingen, på natt en pleier på hver avdeling og en sykepleier med ansvar for alle 5 avdelingene. Dette gir en pleiefaktor på 0,64. På sykehjemmet i kommune C i sammenligningstabellen side 9 i denne rapporten er det 9 pleiere på 27 pasienter på dagtid, eller 3 pleiere per 9 pasienter. Dette gir en pleiefaktor på 0,9. Som tidligere vist, sier revisjonen i Oslo at det ikke finns noen nasjonal standard for pleiefaktor eller standard for bemanning. Eksemplene viser at pleiefaktor henger nøye sammen med gruppestørrelse og at dersom man skal redusere pleiefaktor vesentlig, må man øke gruppestørrelsen. Det igjen forutsetter at sykehjemmene er innrettet slik rent bygningsmessig at det er praktisk mulig med større grupper. 18

19 Ellers er det selvsagt tenkelig at det er mulig å redusere pleiefaktoren noe gjennom at personale går mer på tvers av gruppene slik at gruppene i følge plan skal dele på noen av personalet. Dette er etter ROs erfaring vanskelig å få til i praksis og det vil også forutsette at det er en fysisk nærhet mellom gruppene slik at det er naturlig å gå i mellom. Det som bør være mulig er imidlertid å få til ordninger hvor personale kan gå mellom gruppene når det er noen borte i en gruppe for på den måten å få ned behovet for vikarinnleie eller overtid. Arbeidstid, stillingsstørrelse og turnus I følge den informasjon RO har, har alle sykehjemmene en turnus som går over 6 uker med fri fire helger. Dette er den mest vanlige måten å planlegge arbeidstid på i sykehjem i Norge. Det er i de siste årene gjort mange dokumenterte forsøk med andre, alternative måter å sette opp turnus på. Slike forsøk er i stor grad knyttet til å redusere den store bruken av små deltidsstillinger som anordnes for å fylle opp helger. Det har vært stor oppmerksomhet rundt disse spørsmålene, ikke minst fordi myndighetene har oppfordret kommunene til å redusere bruken av uønsket deltid. Her kan vises til rapporter o.l. fra flere forskningsmiljøer bl.a.: - Amble, Nina: Forsøk og erfaringer med arbeidstidsordninger som reduserer uønsket deltid i turnus en oppsummering. AFI-notat 4/08. - Amble, Nina: Evaluering av 3-3 turnus. Harstad kommune. AFI-notat 2/08. - Moland, Leif E.: Ønsket og uønsket deltid konsekvenser for arbeidstaker, arbeidsgiver og tjenestetilbud. Oslo: Fafo-rapport 2009:15. - Moland, Leif og Andersen, Rolf: Hva gjør norske kommuner med deltid? Oslo: Faforapport 2007:15. - Bråten, Mona og Nergaard, Kristine: Heltid en rett deltid en mulighet? Strategier for større stillinger innen privat tjenesteyting. Oslo: Fafo-rapport 2011:05. RO oppsummerer punktvis denne forskningen i forhold til det som er aktuelt i denne sammenhengen: Deltidsansatte som er misfornøyd med små stillinger, får et perifert forhold til arbeidsplassen og til kollegaer, det gjør at de er vanskeligere å lede. Enheter med mange ansatte i småstillinger har ekstra utfordringer i forhold til arbeidsmiljø og sykefravær, småstillinger er i seg selv en kostnadsdriver. Pleiefaktor er et mål på planlagt bemanning og regnes ut fra hele stillinger, når det deles opp i mange små stillinger utløser det større bruk av vikarvakter og arbeidstid til å administrere vikarbruken. Dette fører så til at den reelle pleiefaktoren øker uten at det synes i den daglige driften. I tillegg til at mange som ikke ønsker det jobber deltid, har mange fått gå i 80 % - stillinger ut fra eget ønske, noe som ytterligere øker behovet for deltidsstillinger. 19

20 Et stort omfang av små stillinger skaper en ond sirkel i seg selv fordi små stillinger ikke lar seg slå sammen til fulle stillinger på grunn av turnuskrasj. Turnuskrasj betyr at det ikke er mulig å slå sammen to eller flere småstillinger fordi arbeidstid da vil komme i konflikt med arbeidsmiljøloven. Den omfattende bruken av småstillinger skaper et A- og B-lag hvor A-laget er de som har fulle stillinger eller har fått delstillinger de har ønsket seg og som er avhengig av et B-lag som tar de ubekvemme vaktene for dem. B-laget må jobbe hardt for å få nok vakter til å kunne leve av lønna si, det innebærer at de gjerne har flere arbeidsgivere og til sammen har arbeidsordninger som går langt ut over arbeidsmiljølovens bestemmelser. Å være avhengig av å shoppe vakter har over tid negative helsevirkninger. Det er ikke mulig å gjøre noe med problemet med mange småstillinger uten at A- laget er villige til å ta på seg mer helgearbeid. Dette kan ordnes gjennom alternative turnuser som forhandlingsturnus, 5/2 turnus eller tillempet 3 3 turnus. Det kan også ordnes gjennom at de ansatte jobber langvakter i helgene, det vil si 8 12 timer som gjør at man gjør unna to arbeidshelger i løpet av én. Det å jobbe aktivt med planlegging og innføring av ny turnus viser seg å ha en svært gunstig innvirkning på sykefraværet, for eksempel erfarte Harstad kommune at sykefraværet gikk ned med 10 % slik at det lå på 1% 7% i de sykehjemsenhetene som hadde 3-3 turnus da rapporten ble skrevet. Avslutning og tilråding Som sagt innledningsvis var bestillingen til RO fra Alta kommune å gå igjennom sykehjemmene med fokus på pleiefaktor. RO har etter samråd med bestiller (leder h/s, rådmann) sett på tjenesten også i et større perspektiv, det vil si, sett på organisering, struktur, strategi, deltidsproblematikk og turnusspørsmål. Dette er gjort for å sette pleiefaktor inn i en større sammenheng og vise hvordan alt henger sammen med alt innenfor dette feltet. RO ønsker ikke å komme med noen anbefalinger til Alta kommune i forhold til spørsmål vi i utgangspunktet ikke var bedt om å gi en vurdering av, men RO mener at en del områder henger så nøye sammen med pleiefaktor at det likevel er greit å ta det med som en del av konklusjonen på rapporten. RO mener at sykehjemstjenestene i Alta har et godt faglig nivå så langt vi har kunnet registrere det. Tjenestene har et høyt utgiftsnivå slik det kan forventes i en kommune med høye frie inntekter. Dette nivået gjenspeiles også i at sykehjemmene har en høy pleiefaktor, det vil si at det er relativt mange ansatte per pasient, mens gjennomsnittet i landet ligger på rundt 0,8, har Alta en pleiefaktor på fra 1,0 til 1,2. Pleiefaktoren henger nøye sammen med gruppestørrelsen som er valgt og denne henger igjen sammen med utforming av bygningene. Dersom kommunen ønsker å redusere pleiefaktoren vesentlig må man også øke gruppestørrelsene, med gruppestørrelser på 10 i 20