Smertetilstand hos 11årig gutt: illustrasjon av allianse, samtidighet og fastlegens muligheter. Psykologspesialist Hanne Dahlin BUP BUK

Transkript

1 Smertetilstand hos 11årig gutt: illustrasjon av allianse, samtidighet og fastlegens muligheter. Psykologspesialist Hanne Dahlin BUP BUK

2 Premiss i alt endringsarbeid med barn og unge: Konteksten: stor betydning for symtomer, funksjonsnivå, læring, trivsel - helse: Barn er til enhver tid gjenstand for massiv påvirkning (positiv og negativ, kronisk og via enkelthendelser) - fra familie, skole, jevnaldermiljø (=Samtidighet) OG de påvirker selv sin kontekst (= transaksjon) Konsekvens: Det er nødvendighet med tverrfaglig utformede endringstiltak OG samtidighet ift innsats fra ulike instanser og yrkesgrupper i enkelte faser av endringsarbeidet. Refleksjon: Praksisen med kun å viderehenvise til individuelll psykisk helsehjelp for barn (..og å vente på effekten ) er lite egnet/ikke så nyttig ift psykiske helsevansker hos barn. Legens unike medisinske bidrag gir legitimitet til andre yrkesgrupper til å fylle og utøve sine roller. Særlig viktig i møte med familie med overdreven fokus på kroppslige plager og lite anerkjennelse av pågående belastning.

3 Hva karakteriserer ofte barn og unge med langvarig smerte? Overaktivitet Inaktivitet Emosjonelle problemer Frykt, nedstemthet, kognitive vansker etc Tap av overskudd Vanskelig på skolen Smerte Stress Tap av funksjon Usikkerhet om helse Sosiale problemer

4 Terapeutisk allianse: Samarbeidsforholdet mellom behandler og pasient»gjensidig tillit og tilknytning»enighet om målsetting»samarbeid om oppgaver Virksomme faktorer i terapi Ekstraterapeutiske faktorer 40 % Metode 15 % Håp 15 % Terapeutisk allianse 30 % Hubble, Duncan & Miller, -99 En god terapeutisk allianse er et grunnleggende premiss for alt terapeutisk arbeid (Hubble, Duncan & Miller, 1999, Norcross 2002)

5 Pragmatisk definisjon: langvarig smerte er en sammensatte lidelse med betydelige somatiske symptomer der biopsykososiale faktorer er spesielt tett vevet sammen og der ingen anerkjent diagnose alene - fullt ut kan forklare symptomene. Bup og Buk s felles tilnærming: 1.Disponerende, utløsende, og opprettholdende faktorer bredt. 2.Intervensjonene starter med å søke allianse rundt de mest tungtveiende opprettholdende faktorene som vi finner sammen. 3.Kartleggingen og intervensjoner organiseres gjennom individuelle kliniske møter, foreldresamtaler og familietimer.

6 Forløpet bup og buk: november oktober 12. Status ved oppstart og slutt: Skolefraværet ved oppstart: 95 %. I de neste 2 årene varierer skolefraværet mellom 80 % og 20 %. Status ved avslutning: 2 %. Fars helseatferd: hardt arbeidende næringslivsleder, avbrutt av dager med intense smerter antatt migrene - sengeliggende. Langvarige søvnvansker. Mors helseatferd: arbeider 10 prosent etter fall fra hest for 2 år siden, AAP pga ryggplager. Informerer Bup om depresjon etter skaden. Diagnose gutt etter 6mnd: Atypisk depresjon (maskert depresjon), akse 5: utilbørlig press. Antagelse om evnerik gutt. Diagnose ved avslutning: lett-moderat depressiv episode. Akse 2: Normale evner. Akse 5: Forelder psykisk syk.

7 Depresjon /negativ affekt Det er evidens for at depresjon / negativ affekt er assosiert med overgangen fra akutt til langvarig smerte (Pincus et al. 2001; Bair et al 2003) Katastrofetenkning kan være en felles faktor for depresjon og smerte (Linton & Bergbom 2011) Unngåelse vil hindre avkreftelse av overdrevne negative forventinger og bidra til å opprettholde negativ affekt

8 Smerte som en trussel Hvordan vi evaluerer smerten avhenger av tidligere erfaringer, læring og kontekst Evaluering av smerte kan aktivere frykt og vedvarende stress

9 Følgende yrkesgrupper og instanser deltok i arbeidet i de ulike fasene Nov-10- Februar 11: Barnenevrolog og ergoterapeut (BUK), barnepsykolog og voksenpsykolog (Bup). Mars august 11: Barnenevrolog (hver 6-8 uke), kommunal ergoterapeut, skolen (kontaktlærer, kommunalt skoleteam), barnepsykolog og familieterapeut (bup). August desember 11: Barnenevrolog (hver 4mnd) kommunal ergoterapeut, skolen, tverrfaglige møter alle hjelpere (minus nevrolog) og foresatte: hver 8-10 uke. Psykologistudent (bup) kartlegger evner. Foreldresamtaler (bup).fastlegen: henviser foresatte til Familievernkontoret (som foreldre og par), rask oppstart. Januar- juni 12: Barnenevrolog (hver 6 mnd), kommunal ergoterapeut, Familievernkontor ( barnepsykolog deltar 3 ganger). Fastlege: møter med foresatte og barnepsykolog i januar og juni. August oktober 15: Avslutningstime med ungdom, foresatte, barnenevrolog og barnepsykolog oktober 13.

10 Følgende vurderinger og bilder vokste frem. Nov-13- Februar 14: Nevrolog: spenningshodepine med innslag av migrene. Ergoterapeut: veksler mellom overaktivitet og underaktivitet, stille kamp mellom gutt og foresatte om riktig aktivitet tilbyr interessekartlegging og aktivitetsplan. Bup: kartlegging med gutt og foresatte hver for seg. Mitt eneste problem er hodepinen. Og at jeg skuffer mine foreldre.. Savner vennene mine. Gutt oppleves litt uvirkelig og forstrekt kognitivt, strever med å tre frem subejktivt. Eager to please., Kontaktsøkende. Han har sporet av sin egen selvutvikling. Mistanke om atypisk depresjon. Adrian Psykologen : Det høres veldig konstruert ut. Han er en evnerik gutt som alltid har vært annerledes.kan han ha sosiall angst.? Foresatte Tilbud: Undervisning ift nevrofysiologiske mekanismer ved langvarig smerte, råd ift jevnt aktivitetsnivå, blant annet noen timer skole hver eneste dag.

11 Mars-august -11 Bup: Gjennomføres familiesamtaler, deretter samspillsobservasjoner med tilbakevisnings timer. Samspillsobservasjon: omsnudde roller mellom mor og gutt, og stor emosjonell distanse mellom far og gutt. Vurderes som betydelig kilde til stress og en opprettholdende faktor. Allianseresultat: Foresatte lytter, men strever med å anerkjenne vurderingen. Målsettingen med å skape økt felles fokus og kontakt mellom gutt og foresatte, lykkes ikke. Tilbudet gjøres derfor om til parallelle timer: individuelle timer med aktivitet og samtale Individuelle timer tilbys gutt for å vedlikeholde det som er sunt og levende i ham; kontaktsøkenhet, lekenhet, og tilbyr kognitivt kart : skape mening. Gjør suicidalitetsvurderinger. Foreldresamtaler: foresatte støtter ikke hverandres forsøk på å få gutt på skolen, motarbeider hverandre, uintendert. Far: holder fast på migrenemistanke, frykter psykose, og suicidalitet. Far og gutt beskriver mor som ustabil ift stemning og irritabilitet, mor ligger mye til sengs. Gutt rapporterer akutt hodepine også ved plikter (gå i postkasse, hive søppel, rydde rommet). Gutt trer frem mer som vanlig gutt med skolevegring, på tross av smertesympt.

12 August-des 11 Gutt erklærer seg seg som frisk; vil gå 100 % på skole. Foresatte er enig i dette. Evnekartlegging viser normale evner. Informasjonen brukes aktivt av skolen, i skolemøter, i foreldresamtaler i denne perioden.

13 Januar- juni 2012 Barnenevrolog (hver 6 mnd), kommunal ergoterapeut, Familievernkontor (barnepsykolog deltar 3 ganger sammen med foresatte). Fastlege: møter med foresatte og barnepsykolog i januar og juni. Målsetting med å invitere fastlege: Få fokus på foresattes egen helseatferd, beskrive utfordringen med manglende complience ift råd, oppfordre direkte til å (forsøke å) fokusere foresattes udiagnostiserte og uavhjulpne helseplager.

14 Fastlegens muligheter: intervensjoner og roller Tilby relevant medisinsk utredning og evaluer nøye foresattes og barneklients -mottak av utredningsresultatet. Intervensjonsideer: Hvis barnet vurderes som friskt, men med ufarlige plager og noen virker skuffet/ forvirret: vurder å tilby oppfølgingstimer til foresatte hvor deres bekymring kan tas imot og vurderes. Tilby bred kartlegging av pågående belastninger i barnets liv, i denne rekkefølgen: Barnehage/skole (diskrepans mellom forventninger og forutsetninger?) Barnets sosiale jevnalder liv (mobbing og/ el utenforskap av andre grunner?),trivsel i familien (søskens og foresattes helse, stemning og fungering). Forslag, for eksempel ved egen opplevd usikkerhet: Inviter evt inn helsesøster og/ el pedagogisk ansvarlig i denne kartleggingen, sammen med foresatte og tidvis også barnet. Iverksett små intervensjoner utifra common sense, forbli i saken, evaluer sammen med foresatte. Henvis evt til en av kommunens mange barnehjelpere, utifra helsesøster/pedagogisk ansvarlig`s lokalkunnskap om tilgjengelig lavterskelhjelp. 3. Har du som fastlege for flere i familien, kjennskap til samtidighet ift psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet el alvorlig somatisk sykdom el skade hos foresatte, bruk plikten du har ift Helsepersonell-lovens 10 a, 3-ledd til å kartlegge hvilke behov mindreårige har for informasjon og oppfølging (se særlig pk 2.3 ). Øyvind: bør det legges ved en link her?)

15 Fastlegens egne muligheter Allianse med barne- og ungdomsklienten: fordrer tillatelser fra de foresatte! Har jeg nok kompetanse og mot alene? Vurdere å gå sammen med aktuell og lett tilgjengelig hjelper for å påstarte relevante intervensjoner. Kartlegge psykososial belastning: samtidighet av sykdom og belastning i familien, og i barnets skole- og jevnalder miljø. Aktuelle intervensjoner: Kartlegge bekymring, unngåelse og katastrofetekning: aktuelle intervensjoner: Undervise foreldre og barn om smerteopprettholdende atferd: særlig unngåelse og sentral senistivisering.

16 Sentral sensitivisering - Repetert eller langvarig nocisepsjon gir økt følsomhet i nervesystemet. Nervesystemet er plastisk - Langvarig stressreaksjon øker smertesensitivitet Viktig og sentralt å utrede helhetlig etter den biopsykososiale modellen

17 Opprettholdende faktorer : Kontinuerlig strev med - samtidighet 1.complience og allianse med de foresatte om behandlingsoppgaver og relevante mål utifra våre vurderinger 2. modell-læringen i familien ift sykdomsatferd, 3.manglende anerkjennelse av pågående belastninger: -prestasjonsmessig tilkortkommenhet -å ha foresatte med egne helseproblemer - av relasjonelle konflikter i familien.

18 Takk for oppmerksomheten