Gjennombruddskonseptet. Aleidis Skard Brandrud Kvalitetsrådgiver Ullevål universitetssykehus

Transkript

1 Gjennombruddskonseptet Aleidis Skard Brandrud Kvalitetsrådgiver Ullevål universitetssykehus 1

2 Gjennombruddskonseptet 1. Tverrfaglig gigantprosjekt (20-30 avd) 2. Eksperter sikrer faglig tyngde 3. Infrastruktur for forbedring 4. Metode for systematisk forbedring 5. Prosjektstyring (korte tidsfrister) 6. Intens veiledning (tilpasses behovet) 7. Synergi, samskaping, erfaringsoverføring og konkurranse 2

3 Konseptutvikling ved Institute for Healthcare Improvement (IHI, Boston) Breakthrough Series (BTS) brukt i USA siden Oversatt og tatt i bruk av Den norske lægeforening (Dnlf) i 1998 Nøkkelpersoner IHI: Donald M. Berwick, MD, MPP Thomas W. Nolan, PhD Paul B. Batalden, MD Paul E. Plsek, ingeniør 3

4 Profesjonell kunnskap + forbedringskunnskap = forbedring Profesjonell Kunnskap - fag - spesialiteter - verdier Forbedrings- Kunnskap - systemtenkning - variasjon - psykologi - erfaringslæring Tradisjonell forbedring Kontinuerlig forbedring Paul Batalden

5 Profesjonell kunnskap Dersom det er et gap mellom det en vet og det en gjør - har en et område for forbedring. ABNA: Achievable Benefit Not Achieved! IHI 5

6 Forbedringskunnskap Every system is perfectly designed to get exactly the results it gets (Don Berwick, Institute for Healthcare Improvement) 6

7 Forbedringskunnskap 2-3% Innovatørene 10-15% Veiviserne 35% Tidlig majoritet 35% Sen majoritet 15% Bremseklossene Law of innovation Everett M Rogers: Diffusion of Innovations 7

8 Ambisiøse se mål, m, men edruelige tiltak- som prøves ut i liten skala i prioritert rekkefølge før f r de evt justeres og innføres Improvement knowledge III D A Changes that result in improvement P S S P S Theories and ideas D A A P D. data driven change... 8

9 Forbedringskunnskap: SPC (Statistisk prosesskontroll) Forbedringer handler om prosesser - SPC er spesielt konstruert med tanke på forbedring og styring av prosesser Prosess-data er oftest små tall - med SPC kan man trekke sikre konklusjoner av små tall Alle prosesser varierer - med SPC ser man forskjell på tilfeldige og spesielle variasjoner Alle data inneholder støy - SPC viser hva som er støy og hva som er signaler 9

10 Kontrolldiagram 1 Diagrammet viser et signifikant nivåskifte i ønsket retning etter endring (gjennomsnittlig 50% reduksjon i beltetid per episode ved Akuttpsyk. Avd.UUS). Graden av variasjon er også redusert (dette er et mål i seg selv) Det forekommer noen sporadiske avvik (observasjoner utenfor kontrollgrensen) som avdelingen tilskriver noen få spesielle pasienter som ikke influeres av de nye forbedringstiltakene 10

11 Gjennombruddsmetoden: Demings forbedringssyklus Hva er det vi ønsker å oppnå? (tallfestet mål) Hvilke forandringer kan vi gjøre som vil resultere i forbedring? Hvordan kan vi vite at en forandring er en forbedring? (måling) Act Plan Study Do ( Focus PDSA : Langley, Nolan & Nolan 1994) 11

12 Gjennombrudds-metoden er løsningsorientert Løsningsorientert Man utvikler en ide/eller en visjon, setter seg et tallfestet mål, og finner ut hva man vil gjøre for å komme dit Problemorientert Man velger et problem, og leter problemets årsaker med den hensikt å fjerne årsakene 12

13 Gjennombruddsprosessen Spesialforening velger forbedringsområde Invitasjon til avdelingene Etablering av ekspertgruppe Forslag til forbedringsområder Etablering av tverrfaglige forbedringsteam Forbedringsseminarer (FS) Veiledning FS 1 FS 2 FS 3 Nasjonal konferanse 6-7 måneder (Hans Asbjørn Holm,Dnlf) 13

14 GB s infrastruktur for forbedring Organisasjon for tilrettelegging og oppfølging av forbedringsarbeidet Prosjektledelse Ekspertgruppe Veiledergruppe Dnlf s sekretariat Fora for samarbeid, synergi, læring sammenligning og synliggjøring Forbedringsgrupper Telefonmøter Avdelingsmøter og veilederbesøk Forbedringsseminarer Guruer og presentasjoner Ide- og erfaringsutveksling 14

15 Aktiviteter for arbeidsgruppene FS FS FS-3 Posterpresentasjon Posterpresentasjon Telefonkonferanse Telefonkonferanse Leveres til veileder: Mål og fremdriftsplan Selvevaluering Innsendes til veileder: Statusrapport Selvevaluering Innsendes til veileder: Sluttrapport Selvevaluering 15

16 IHI s gjennombruddsserier IHI s første 11 Breakthrough-series Keisersnitt Forskrivningspraksis Intensiv behandling Terminalomsorg Diabetes Hjertekirurgi Asthmaskole Ryggsmerter Med.bivirkninger Forsyningsfunksjonen Ventetider 16

17 Dnlfs Gjennombruddsprosjekter Obstetrikk: Keisersnitt 26 norske + 2 svenske fødeavdelinger Anestesi: Intensivmedisin 20 norske intensivavdelinger Psykiatri: Tvangsbehandling 22 norske akuttpsykiatriske avdelinger 17

18 Gjennombrudd UUS-2002 Tema: Effektive behandlingsforløp 16 arbeidsgrupper fra Medisinsk divisjon En av gruppene samarbeider med OOU (Oslo Ortpediske Universitetsklinikk) En gruppe fra VAS (Vest-Agder Sentr.s.hus) 18

19 GB Visjon GB Keisersnitt Alle som trenger keisersnitt skal få det, men ingen andre Klargjøre indikasjonstallet Redusere variasjonen i keisersnittshyppighet Variasjonsbredde 1997: Gruppe -1 og -2 avd: 8 % - 16 % 19

20 Resultat av endrede behandlingsrutiner ved BSS 1999 BSS Reduserte sectio-frekvensen fra 14 til 12% Sectiofrekvensen v seteleie redusert fra 62 til 44% Vy rutine: vente med å indusere vannavgang. Kvinnen reiser hjem og venter timer på fødsel. Det skal ikke taes cervixprøver uten infeksjonstegn Resultat: Ingen sectio grunnet mislykket induksjon etter endring Ingen økning i infeksjoner hos mor/barn Flertallet gir utrykk for at det er en lettelse å vente hjemme Frigjort senger og tid til de som er i fødsel Betydelig reduksjon i antall cervixprøver 20

21 Kontrolldiagram 2 Målet til prosjektgruppen fra Intensiv Haukeland s.hus. var å redusere liggetiden på respirator med 20% Tiltaket var å unngå oversedering, forordne, vurdere og styre sedasjonsnivået ved hjelp av en MAAS-skala Diagrammet viser en gjennomsnittlig reduksjon på 30% i liggetiden på respirator Graden av variasjon er også redusert (dette er et mål i seg selv) Det forekommer noen sporadiske avvik (observasjoner utenfor kontrollgrensen) som tilskrives andre årsaker enn sedasjonsnivået. Et søylediagram viser at flertallet blant helsepersonellet syntes det var lett å styre sedasjonsnivået ved hjelp av MAAS 21

22 Breakthrough Intensiv care GB Results Haukeland university hospital Mean ventilator time reduced by 30% 7,4 5,3 days Mean length of stay in the ICU reduced from 9,0 8,3 days Reduced use of medicines (M 35%, D 15%) (Guttorm Brattebø) 22

23 Kontrolldiagram 3 Diagrammet viser et signifikant nivåskifte i ønsket retning etter endring, med over 50% reduksjon i antall aggressive utbrudd ved Regional observasjonsenhet ved Aker sykehus, Dikemark. Graden av variasjon er betydelig redusert (dette er et mål i seg selv) Det forekommer noen sporadiske avvik (observasjoner utenfor kontrollgrensen) som avdelingen tilskriver noen få spesielle pasienter som ikke influeres av de nye forbedringstiltakene 23

24 GB

25 GB-prosjektenes spin-off: Anestesien: Nyopprettet tverrfaglig forum for intensivleger og intensivsykepleiere høsten 2000 Psykiatrien: Tverrfaglig akuttpsykiatrisk forum januar 2002 Prosjekt datainnsamling til forskning i alle tre prosjektene Nyopprettet svensk GB-prosjekt med 21 intensiv-avdelinger involvert (anestesiolog Pehr Guldbrand) Balanced scorecard-prosjekt Hjerte-Lunge- senteret, samarbeid mellom Ullevål universitetssykehus + Dnlf Konsept for balansert styring av sykehus (Brandrud, De Grève og Andersen) Erfaringsoverføring til andre forbedringsprosjekter 25

26 Hvor lang tid tar en forbedringssyklus? Changes that result in improvement P D S A S P S Theories and ideas D A A P D. data driven change... 26

27 Gjennombrudd eller sammenbrudd? Betydelig arbeid Går ut over fritiden Ekstra registreringsarbeid prosjekt i prosjektet Korte tidsfrister Alle ser hva du ikke rekker Krav til dokumentasjon Lite helsepersonell å avse/ hjelp å få til prosjektarbeidet Motstand mot endring 27

28 Suksessfaktorer: Konseptet (1) Dnlf står bak gir innflytelse, også overfor andre faggrupper Initiativet kommer utenfra/ovenifra appellerer i mindre grad til interne jantelover Beslutningene treffes innenfra/nedenfra sikrer avdelingens eierforhold til prosjektet Ledelsens forpliktende støtte sikres Ledelsen inviteres til å delta ved veilederbesøket og evt til forbedringsseminaret Egen henvendelse til ledelsen fra Dnlf underveis om nødvendig 28

29 Suksessfaktorer: Konseptet (2) Ekspertgruppe gir prosjektet faglig tyngde Fremgangsmåten er systematisk & skreddersydd prosjektarbeiderne merker knapt nok at de arbeider etter en strukturert metode før de ser seg tilbake Utholdende veiledning etter behov Aktive veiledere blir størst verdsatt Veilederne er erfarne og skolerte, og driver erfaringsutveksling seg imellom for å bli enda bedre Just in time undervisning og veiledning Felles mål, hardt arbeid, korte tidsfrister Innen neste onsdag 29

30 Suksessfaktorer: Konseptet (3) Et vinner-konsept - What s in it for me? Du er med på noe viktig - et nasjonalt løft Konkurranse - synergi - erfaringsutveksling Kreativitet belønnes med interesse fra andre Du blir sett, hørt og respektert Du får tilbakemelding og oppfølging underveis Du hører, møter og blir sett av de faglige guruene Du får reell innflytelse på endringene Du er med på the winning team Infrastruktur for forbedring 30

31 Suksessfaktorer: Konseptet (4) Tverrfaglighet: Alle faggrupper med innflytelse på de prosessene som skal forbedres er involvert. Legene er mye lettere å få med seg i dette konseptet enn det som er vanlig i andre kvalitetsutviklingsprosjekter Samarbeidet er preget av likeverd Gruppelederne valgt av gruppen etter hvem som er egnet og har lyst, tid og ressurser 31

32 Suksessfaktorer: Metoden (1) Vektlegger mål og målinger Er forberedt på motstand Apellere til profesjonenes interesse for faglig kvalitet, og ønske om å gjøre det beste for pasienten Vi trenger å prøve det ut her, ikke nok at det virket langt der borte, under helt andre forhold Understrek betydningen av sikkerhet f. eks. ha kapasitet for hastekeisersnitt Forslagene må være konkrete og klinisk utprøvbare, ikke moraliserende ( try harder ) Ingen ny liturgi (TQM, QA, CQI, ISO-9000 etc) (Etter Dag Hofoss) 32

33 Suksessfaktorer: Metoden (2) Forbedring betyr forenkling Ikke iverksett tidkrevende tiltak! Nesten umulig å få til endringer som gjør arbeidet tyngre, uansett hvor gode resultatene blir Demonstrere resultater Vise frem de gode resultatene via veggavis/avis/poster/rapporter/artikler Vise at den etablerte rutine ikke er fullgod Vise at endring ikke gjør skade (men ikke underslå uheldige resultater) Gjøre utprøvinger i liten skala før innføring av noe nytt (prøvekjøring gir nyttig erfaring og medeierfølelse, ikke nok å bli fortalt at det virket bra på New Zealand). (Etter Dag Hofoss) 33

34 Hva koster det? Reise og opphold på hotell, 3 seminarer à tre dager for alle deltakere Reise og oppholdsutgifter for ekspertgruppens og veilederkorpsets samlinger Reise og opphold for veiledere på 4 besøk Minimum 1/2 dagsverk pr uke pr deltaker i hele prosjektperioden 34

35 Kan gjennombruddskonseptet forbedres? Ytterligere vektlegging av mål og målinger Gi større rom for: kreativitet før mål og forbedringstiltak besluttes drøfting av forslag til mål og tiltak i forbedrings-gruppenes avdelinger før beslutningene treffes Et fast medlem av forbedringsgruppen får ansvaret for målingene helt fra prosjektstart Egne veiledere for målinger? Noen veiledere er gode på prosessveiledning, andre er gode på målinger Noen få er gode på begge deler 35

36 Konklusjon Gjennombrudd er mulig når det er. sterk ledelsesstøtte (lokalt og nasjonalt) tverrfaglig engasjement, sterk faglig forankring, de involverte eier prosessen, et åpent og støttende miljø med toleranse for at det er lov å prøve med risiko for å feile system- og prosessforståelse god veiledning (Hans Asbjørn Holm, Dnlf) 36

37 Referanser GB-prosjektenes forbedringsgrupper ved: Fødeavd BSS, Intensivavd. Haukeland &UUS, Avd for akuttpsykiatri, Akuttpsykiatrisk obs.enhet (den gang Aker s,hus) Batalden, P & Stolz, P (1993) A Framework for the Continual Improvement of Health Care: Building and Applying Professional and Improvement Knowledge to Test Changes in Daily Work. Journal of the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Vol. 19, no 10, Oct. 1993, Brandrud AS, Brattebø G, De Grève L (2001) Measuring and monitoring variation and change. The 6 th European Forum on Quality Improvement in Health Care Bologna, March Brandrud, AS (2001) Vil monitorering gi bedre kontroll over pasientforløpet, - hvordan unngå at ledere klusser med prosesser som fungerer som de skal? Ullevål sykehus. ISBN Brandrud & De Grève (2001) Erfaring med bruk av tidsserieanalyser (SPC). In-FORUM, Norsk Forum for Kvalitet i Helsetjenestens tidsskrift årgang 8 nr 2. Brandrud, De Grève, Smith & Andersen (2001) Konsept for balansert styring av sykehus. inforum, Norsk Forum for Kvalitet i Helsetjenestens tidsskrift årgang 8 nr 3. Brandrud, A.S. (1998) Systematisk forbedringsarbeid, gruppeledelse og gruppeprosess. Ullevål universitetssykehus. ISBN Carey RG, Lloyd RD (1995), Measuring Quality Improvement in Health Care New York: Quality Resources. ISBN Hofoss, D (2000) Statistisk prosesskontroll en enkel måte å undersøke om det går bedre eller verre på. inforum, Norsk Forum for Kvalitet i Helsetjenestens tidsskrift, årgang 7 nr 2. Langley,G. Nolan,K. Nolan,T. (1994) The Foundation of Improvement, Quality Progress, June Wheeler, Donald J. & Chambers, David S. (1992) Understanding Statistical Process Control. Knoxville, TN: SPC Press Wheeler, Donald J, Poling, Sheila R. (1998) Building Continual Improvement. SPC Press, Inc. Knoxville, Tennessee