Ren trønderenergi. Perinataldagene 2011 en stor suksess

Transkript

1 Ren trønderenergi Perinataldagene 2011 en stor suksess Alf Meberg, Sykehuset i Vestfold, Tønsberg Det store skiltet lyste mot oss på Værnes: Marit Bjørgen ren trønderenergi! Og det var det det var trønderenergi på perinataldagene Et flott arrangement på Hotell Britannia med ca 250 deltakere fra hele landet, internasjonale forelesere og 13 utstillere. CPAP-symposium Som opptakt arrangerte firmaet CareFusion et symposium om CPAP-behandling og non-ivasiv ventilering. Tom Lenhooven, Nederland gjennomgikk bakgrunnen for CPAPbehandling og nasal back-up ventilasjon (nasal intermittent positive pressure ventilation; NIPPV). Baldvin Jonsson, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm snakket om de kliniske perspektivene. Jonsson understreket at nasal CPAP reduserer behovet for intubering og frekvensen av bronkopulmonal dysplasi (BPD). CPAP med NIPPV reduserer oksygenbehovet ved RDS, og minsket behovet for reintubering etter respiratorbehandling. NIPPV synes således å være en forbedring av den konvensjonelle CPAPbehandlingen. Pågående studier vil avklare effektene nærmere. Til slutt presenterte Johan Lerjestam, CareFusion en del tekniske forbedringer av CPAP-systemet, bl a nye og mykere prongs og en tiltalende fikseringsmetodikk for prong og slanger med mykt, selvklebende stoffmateriale rundt barnets hode. Perinataldagene Perinataldagene startet tradisjonen tro med velkomst av lederen, Guttorm Haugen, etterfulgt av et Leder for Norsk Perinatalmedisinsk Forening, Guttorm Haugen, ønsker velkommen til Perinataldagene kunstnerisk innslag. Oskar Larsen, født 15 uker prematurt, spilte gitar og sang Åge Alexandersens Medvind og Leva livet, og Simon & Garfunkels Bridge over troubled water. Det var et flott innslag som rørte alles hjerter, og applausen var lang og varm. Perinatalomsorg Det faglige programmet startet med Mike Robson, sjef for en av de største fødeavdelingene i Dublin, Irland - også kjent for Robson s ten. Hans forelesning Important issues in the provision of perinatal care fokuserte på organisering, det kliniske arbeidet, pasientsikkerhet og en rekke andre aspekter. Det er resultatene som teller, ikke retningslinjene for hva man skal gjøre. For mye informasjon kan være et problem, og likeledes for mye ressurser. Objektive registreringer av egen virksomhet er viktig. You only know what you measure, sa Robson, som mente at Norsk Perinatalmedisinske Forening var et svært viktig forum connecting people fra ulike profesjoner. Prenatal diagnostikk Guttorm Haugen, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet snakket om amniocentese og chorionic villous sampling (CVS; biopsi fra placenta). I Norge gjøres ca 1200 amniocenteser og 250 CVS per år. Korrigert risiko for spontanabort etter inngrepene er trolig 0,5-1%. Danske undersøkelsr viser at tidlig ultralydscreening (sent i første trimester) reduserer behovet for amniocentese og CVS. En

2 CareFusion laget et flott symposium om CPAP-behandling som innledning til perinataldagene i Trondheim. Til venstre Helle Klæboe, CareFusion med assistent. Til høyre får en av hovedforeleserne, Mike Robson, Dublin en T-skjorte med foreningens logo (modifisert til en mer rocka utgave) av ordstyrer Pepe Salvesen. målrettet trisomidiagnostikk (trisomi 21, 13 og 15) gir et raskt svar (ca 1 uke). I nær fremtid vil trolig påvisning av cell-free fetal DNA i blodprøve fra mor stå sentralt for diagnostikk av genetiske feil hos fosteret, og i vesentlig grad erstatte invasive prosedyrer. Blodtransfusjoner Harm-Gerd Blaas, Nasjonalt senter for fostermedisin, Trondheim snakket om erfaringer med blodtransfusjoner til foster. Slik transfusjon ble først utført i Norge i Dopplerregistreringer i arteria cerebri media gir indikasjoner på om fosteret har en alvorlig anemi i behov av transfusjon. 78% av indikasjonene er Rhimmunisering. Fosteret anesteseres og blodet gis i navlevenen nær placentafestet. I Trondheim er 376 transfusjoner gitt til 101 foster i årene Erfaringene er meget gode, og barnet kan oftest fødes på hjemstedet. EXIT-prosedyre Blaas presenterte også en spennende kasuistikk over en tvillinggraviditet hvor det ene fosteret hadde en stor tumor på halsen med fare for kompresjon av luftveiene etter fødselen. Det ble gjort keisersnitt under infusjon av varm Ringer-oppløsning for å opprettholde volumet av fostervann. Barnet ble intubert straks hodet var fremfødt. Deretter ble forløsningen fullført, og barnet ble operert dagen etter. Langtidsresultatet var meget godt. Hele EXIT-prosedyren ble filmet. Presentasjonen var både imponerende og dramatisk. 28 fagpersoner deltok under inngrepet, og i forkant var det lagt stor vekt på organisering og praktisk trening. Medikamenter - smertelindring I en sesjon om smertebehandling snakket Roar Dyrkorn, St. Olavs hospital om medikamenter til gravide og ammende. Ca 50% av alle gravide bruker et eller flere legemidler. 2-4% av nyfødte har misdannelser, men koblingen til medikamentbruken er oftest usikkert. Heparin, penicillin, jern, folat og antacida er ufarlige medikamenter. Paracetamol og ibuprofen er også trygt å bruke, mens ACE-hemmere og AT-IIantagonister er kontraindisert (bl a pga rsiko for nyreskader hos fosteret og intrauterin død). Amming gir vanligvis liten overgang av medikamenter til barnet. Sjeldne genetiske feil i medikamentmetabolismen har imidlertid forårsaken alvorlige forgiftningstilstander hos barnet (spesielt etter bruk av opiatholdige medikamenter hos den ammende).

3 Elisabeth Norman, Lund, Sverige snakket om trakeal intubasjon av nyfødte. Ved elektive intuberinger har barnet rett på smertefrihet. Oftest brukes et morfinpreparat (morfin, fentanyl) sammen med sedasjon (diazepampreparat), evt også muskelparalyse (curare). Det er viktig å vente ca 10 min for å få smertelindring av morfinpreparater. Sedering og muskelparalyse gjør det teknisk lettere å intubere. I Lund prøves ut et regime med fire ulike medikamenter (atropin, opiat, barbiturat, curare) i kombinasjon (Rapid Sequence Intubation) til små premature. Regimet virker lovende, men studien er ikke avsluttet. Bente Johanne Vederhus, Haukeland Universitetssykehus hadde gjort en spennende studie om smertetoleranse hos premature med fødselsvekt < 1000 g og født før 28 uker. Barna ble ved ca 18 års alder sammenlignet med en kontrollgruppe av fullbårne. Ungdommene holdt armen i isvann i inntil 3 minutter som smertestimulus. Gutter tolererte generelt smerter bedre enn piker, og premature hadde nær samme smerteterskel som pikene i kontrollgruppen. Langsom fremgang av fødsel I en sesjon om langsom fremgang under fødsel sa Ellen Blix, Universitetssykehuset Nord- Norge, Tromsø at åpningstiden normalt hos føstegangsfødende var inntil 18 timer og hos fleregangfødende inntil 12 timer. Veteraner i Norsk Perinatalmedisinsk Forening og i norsk og internasjonal perinatalmedisin: øverst Trond Markestad, Ola Didrik Saugstad og Lillian Berge. I midten: Andrew Whitelaw, Jan Holt og Mike Robson. Nederst: Hans Jørgen Guthe og Harm-Gerd Blaas.

4 Til venstre foreningens nye leder, Britt Nakstad, AHUS og til høyre foreningens profesjonelle kongressforbindelse gjennom alle år, Jørn Kristiansen, Lillehammer. Med jordmor kontinuerlig til stede ble fødselen redusert gjennomsnittlig ½ time, og ledsaget av mindre bruk av smertelindring og operative forløsninger. Rutinemessig amniotomi reduserer ikke fødselens varighet. Epidural anestesi gir 15 min lengre utdrivningstid, mens oxytocin forkorter fødselen, men ofte medfører bieffekter pga hyperstimulering. I Norge får ca 50% av førstegangsfødende og 15% fleregangsfødende oxytocin. Den utstrakte bruken av oxytocin må vurderes kritisk, og felles retningslinjer etableres, sa Blix. Oxytocin var også tema for foredrag av Elsa Lindkjønn fra Stavanger Universitetssykehus. Etter etablering av mer restriktive retningslinjer hadde bruken av oxytocin gått ned fra 22% til 15%. Som en følge av dette hadde sectiofrekvensen blitt redusert fra 14,7% til 12%, operative vaginale fødseler fra 14,1% til 12,3%, og totalrupturer fra 2,2% til 1,6%. 15% av de akutte snittene, 18% av de vaginale operative forløsningene og 16% av rupturene kunne relateres til riestimulering med oxytocin. Svenske studier har vist at 78% av fødselsasfyksiene var relatert til oxytocinbruk. Mike Robson, Dublin promoterte filosofien active management of labor. Kvinnen skulle være sikker på You will never be left alone og Your labor will be limited to 12 hours. Utslettet mormunn er kriterum for at fødselen er i gang, og man gjør da amniotomi. 50% av førstegangsfødende får oxytocin, men man er forsiktig med doseringen, og gir ikke oxytocin ved tegn til føtalt distress. Robson predikerte at kvinner i fremtiden ville ønske minimal management, og foretrekke en kort fødsel, fortrinnsvis vaginalt. Mange ville imidlertid ønske elektivt keisersnitt. Torbjørn Eggebø, Stavanger Universitetssykehus viste hvordan man med ultralyd fra vaginalinngangen kunne kartlegge barnets hode i fødselskanalen og dermed gi et objektivt mål for å predikere hvor lang tid som stod igjen til barnet var ute. Stopper fødselen opp med hodet i et høyt nivå ( 50 mm fra vaginalinngangen) føder bare 18% vaginalt, mot 93% hvis hodet står 40 mm fra vaginalinngangen. Ultralyd er klart bedre enn å vurdere hodets posisjon ved palpasjon. Nyfødtscreeningen I en sesjon om nyfødtscreeningen snakket Terje Rootwelt,

5 Stor interesse for utstillerne. Her en av foreningens støttespillere gjennom mange år, Kari Nilsen fra Nor-Dax, med en interessert tilhører. Nederst: Panel som diskuterer nyfødtscreeningen: fra venstre Trond Markestad, Terje Rootwelt og Rolf Pettersen. Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet om forekomst, klinikk og behandling av metabolske sykdommer. Hver for seg er de sjeldne, men samlet et ikke ubetydelig problem. Totalt er det beskrevet ca 700 ulike metabolske sykdommer. Klinikken varierer fra et kritisk neonatalt intoksikasjonsbilde med metabolsk acidose og kramper til barn med langsomt progredierende psykomotorisk utviklingshemning. Generell screening krever god sensitivitet og spesifisitet av prøven, og at antall falske positive resultater reduseres mest mulig. Trond Markestad, Universitetet i Bergen presiserte at strenge kriterier måtte oppfylles for å innføre universell screening av nyfødte (alvorlig sykdom, latensfase, god test, behandling som nytter m m) (WHOs kriterier). All diskusjon om etikk må bygge på medisinske fakta.

6 Fysisk trening for gravide er bra mente Signe N. Stafle. Hun presenterte en flott undersøkelse om dette temaet (se teksten nedenfor). Skrekken er å finne feil som ikke betyr noe, og påføre pasienten en feilaktig alvorlig prognose. Mye av debatten omkring den nye screeningstrategien har dreiet seg om prøvene ved nyfødtscreeningen skal representere en biobank hvor materialet også kan brukes i andre sammenhenger. Rolf Pettersen, Oslo Universitetssykehus leder nyfødtscreeningen i Norge. Han beskrev arbeidet med den nye screeningstrategien (23 ulike sykdommer skal screenes for fra 2012). Han predikerte at barn hvert år ville unngå død eller alvorlige skader som følge av programmet. Nyfødtscreeningen er ikke obligatorisk, men foretas etter fyldestgjørende informasjon til foreldrene (brosjyre). Prøven skal tas snarest etter 48 timer etter fødselen. Pensjonert overlege Karen Helene Ørstavik, Universitetet i Oslo utfordret forsamlingen i en morsom quiz, hvor vi skulle gjenkjenne ulike syndromer på bilder hun viste på lerretet. Deretter var det kjendiser som stod for tur. Vi var åpenbart bedre på kjendiser enn på syndromer. Ørstavik presiserte at det ofte er de små detaljene som gjør at klokkene ringer, og at syndromtanken blir aktivert. Fødselsskader - asfyksi I en sesjon om fødselsskader og asfyksi holdt Lars E. Hansen, Statens Helsetilsyn et karismatisk foredrag. Det fleste feil er gjort før, sa Hansen. Feil kan dreie seg om personlig svikt eller systemsvikt. Alt er i prinsipp åpent for offentligheten (unntatt rus og psykiske helseforhold hos helsearbeiderne). Helseforetakene har plikt til å legge forholdene til rette for at arbeidsforholdene gir mulighet for ansvarlighet i arbeidet (Helsepersonellovens 16). Autorisasjon mistes i prinsipp bare etter drap, nedlasting av barneporno og rasisme. Den etablerte havarikommisjonen har hittil rykket ut i 4/20 innrapporterte saker, og har prioriterer de sakene som vil ha størst læringseffekt. Feil ved små fødeavdelinger skyldes først og fremst avvik fra kriteriene om seleksjon av riskogravide/fødsler til større sykehus. Kommunikasjonen mellom jordmødre og vakthavende obstetriker må bedres. Dere må pinadø reise hjem og fikse det, sa Hansen, og truet med Arnold Schwartzeneggers berømte replikk I ll be back. Branka Yli, Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet har nettopp disputert for doktorgrad på et arbeid om fosterovervåkning. Fødselsasfyksi er en av de viktigste årsaker til neonatal død. Hun beskrev ulike metoder for å vurdere fosterets tilstand (CTG, skalp-ph, laktat, STAN). Laktat og ph er likeverdige, men man mislykkes ofte med prøvetagningen. STAN medvirker til bedre tolkning av unormale CTG-mønstere. Vi må redusere bruken av restimulering, få en bedre tolkning av CTG med veileder for klassifisering av de ulike mønstere, reagere raskt når vi får nok informasjon og få til et bedre team-arbeid, sa Branka. Ola Didrik Saugstad, Pediatrisk Forskningsinstitutt, Rikshospitalet presenterte de nye retningslinjene for resuscitering av nyfødte. 10% av alle nyfødte trenger pustehjelp. Første minutt er the golden minute hvor registrering av hjertefrekvens og respirasjon står sentralt. Man behøver ikke å suge i øvre luftveier, og starter ventileringen med romluft. Oksygen gis hvis man starter med ytre hjertekompresjon, og kompresjon/ ventilasjon gjøres som før i ratio 3/1. Hjertekompresjon startes hvis hjertefrekvensen er under 60 per minutt tross adekvat ventilasjon i 30 sekunder. Da median hjertefrekvens er 100 ved 1 minutt vil 50% ha lavere frekvens enn denne. Økning i hjertefrekvensen er derfor en bedre parameter på at det man gjør er riktig, sa Saugstad. Pulsoksymetri får nå en sentral plass, og en oksygenmetning (fortrinnsvis høyre hånd/håndledd) på 85-95% bør gradvis oppnåes i løpet av de første 10 minuttene (lengre tid hos premature). Det viktigste medikamentet er adrenalin,

7 mens det sjeldent er behov for volumekspansjon. Hos premature kan man starte ventilasjon med lav oksygenkonsentrasjon (21-30%) og justere oksygentilførselen ledet av pulsoksymetri. Saugstad tok til orde for en revidert Apgar score, hvor bare hjertefrekvens og respirasjon ble registrert. Hjerneblødninger - CP Andrew Whitelaw, University of Bristol, England snakket om behandling av intraventrikulære hjerneblødninger. Disse er noe sjeldnere i dag pga bedre behandling, men følgetilstander etter slike blødninger er tallmessig like hyppige pga bedre overlevelse av ekstremt tidlig fødte. Fragil anatomi i hjernens germinallag, ustabilt blodtrykk, varierende cerebral blodstrøm, venøs trykkøkning og stase m m er viktige patogentiske faktorer. Ved de største blødningene (grad 4) som trenger shuntoperasjon for posthemaorrhagisk hydrocefalus får 85% cerebral parese (CP) og 1/3 synsforstyrrelser. Whitelaw har utviklet teknikken DRIFT (Drainage, Irrigation and Fibrinolytic Therapy) i behandlingen av store hjerneblødninger. I DRIFTgruppen reduseres andelen med alvorlige handicap, kognitiv svikt og lav mental utviklingsindeks i forhold til kontrollgruppen. Større studier vil kartlegge disse forholdene ytterligere. Lars Adde, NTNU, Trondheim presenterte sin forskning omkring predikasjon av CP ved bruk av en computerbasert analyse av barnas bevegelsesmønster i tidlig alder. Analysen blir objektiv og ikke basert på en subjektiv klinisk vurdering. Nøkkelordet er figety, små sirkulære bevegelser i hele kroppen. Metoden har god prediksjon (11/13 CP-tilfeller ble korrekt predikert ved 3 mndrs alder). En hendig koffert med videokamara, liggeunderlag m m er laget for korrekt filming av barnet. Stor stemning på banketten på Studentersamfunnet, hvor innslag fra sykehusrevyen ved St. Olav stod på programmet. Til høyre Pepe Salvesen, som hadde mange gode råd til sykehuspolitikere og administratorer. Filmene kan sendes til NTNU for computerized assessment. Et større internasjonalt nettverk er etablert for å kartlegge verdien av metoden ytterligere. Fysisk trening Siv Mørkved, St Olavs hospital og Signe N. Stafne, NTNU gjorde rede for verdien av et fysisk treningsprogram for gravide. Fysisk trening har ikke negative effekter for fødselsforløpet, og gir mindre risiko for urininkontinens etter fødselen (spesifikk bekkenbunnstrening), sa Mørkved. I en stor studie med 855 gravide randomisert til fysisk trening eller kontrollgruppe uten spesifikt treningsprogram ble svangerskapsdiabetes, rygg og bekkenplager, og urin- og analinkontinens vurdert. Det var ingen forskjeller mellom gruppene i parameterne for svangerskapsdiabetes, rygg/bekkenplager eller analinkontinens, mens forekomsten av urininkontinens ble signifikant redusert. Foreleserne anbefalte fysisk trening i grupper for gravide. Frie foredrag Ved siden av de inviterte foredragene var det 16 frie foredrag. Alle ble holdt i en felles plenumsesjon. Elisabeth B. Magnussen, St. Olavs hospital og NTNU, Trondheim vant pris for sitt foredrag om hypertensjon i svangerskapet og senere risiko for hjerte-karsykdom (obstrikk) og Johanne Vikin, NTNU, Trondheim for sitt arbeid om transkutan måling av gulsott hos nyfødte (nyfødtmedisin). Begge var flotte presentasjoner om viktige tema. Sosialt program I det sosiale programmet var det get-together party på Rockheim museum for norsk popmusikk, og bankett på Studentersamfunnet.

8 Mange prøvde diskomusikken begge steder, og alle storkoste seg. Trønderenergien smittet over på deltakerne fra den mørke kyststripen i sør til det nordlyse Finnmark. Guttorm Haugen, Rikshospitalet takket av som leder av foreningen, og Britt Nakstad, AHUS tok over som ny leder. Hun inviterte til neste års perinataldager i Oslo. Da er det 25-år siden foreningen ble stiftet, og stort jubileumsarrangement planlegges. n