Forsikringsklagenemnda Avkortning

Transkript

1 Forsikringsklagenemnda Avkortning Uttalelse FKN Codan Forsikring Ulykke Falt ned ca 15 m. ved skliing på trappegelender på kjøpesenter under kveld på byen alkoholpåvirket FAL Forsikrede (f. 1981) var dekket under en Personalforsikring som omfattet fritidsskade da han kl falt ned ca 15 m. fra et trappegelender på et kjøpesenter. Det fremgikk av politidokumentene at forsikrede var sammen med en kamerat ute på byen og hadde oppsøkt et utested i 5. etasje inne på et kjøpesenter, men at dette var stengt for natten. Det fremgikk videre at forsikrede hadde satt seg på rekkverket i 5. etasje med ryggen mot trappehuset for å seile ned etasjene. Han hadde da falt ned og landet i sikkerhetsnettet som var i nederste etasje. Selskapet avkortet erstatningen med 75 % etter FAL 13-9 under henvisning til grov uaktsomhet. SKADE: Medisinsk invaliditet ikke fastsatt, 4,5 g avh. av alder og inv.grad. Codans Avkortning: 75 %. Forsikringsklagenemnda Avkortning bemerker: Spørsmålet er om Codan kan foreta en avkortning på 75 % etter en fritidsulykke, jf. FAL Utgangspunktet er at selskapet kan foreta avkortning dersom sikrede grovt uaktsomt har fremkalt forsikringstilfellet, jf. FAL 13-9 første ledd første punktum og selskapets vilkår. Forsikringstilfellet er fremkalt ved grov uaktsomhet dersom sikredes adferd fremstår som sterkt klanderverdig, og handlemåten representerer et markert avvik fra vanlig forsvarlig handlemåte. Nemnda har behandlet flere saker hvor en sikret som har inntatt alkohol, har fremkalt et forsikringstilfelle ved fall. Selv om hver enkelt sak skal undergis individuell behandling, kan det fra disse sakene trekkes ut visse retningslinjer for vurderingen i vår skadesak. I AKN 2206 ble det uttalt at det i utgangspunktet ikke var grovt uaktsomt å innta alkohol som medførte en promille på 1,3, men at et slikt inntak innebar økt oppmerksomhet i forhold til risikofylte situasjoner. Dette innebærer at det ikke er sterkt klanderverdig av en sikret å innta betydelige menger alkohol, så lenge vedkommende ikke utsetter seg for aktiviteter som stiller særlig store krav til oppmerksomhet eller kroppsbeherskelse. Saksdokumentene gir grunnlag for å legges til grunn at sikrede hadde inntatt en slik mengde alkohol at balanse- og vurderingsevne var svekket. Nemnda finner det sterkt klanderverdig av sikrede å sette seg på trapperekkverket i 5. etasje for å skli ned til første etasje, i stedet for å gå ned trappene. Han utsatte seg for en unødvendig stor skaderisiko som han ville ha unngått dersom han hadde benyttet trappen. Siktede befant seg i 5. etasje, og det er ikke tvilsomt at han utsatte seg for en stor Side 1 av 5

2 risiko ved å skulle skli ned gelenderet til første etasje. Det er også årsakssammenheng mellom den grove uaktsomheten og skaden. Siktede opptrådte således grovt uaktsomt, og selskapet kan da foreta avkortning. Avkortningens størrelse skal fastsettes etter skyldgraden, skadeforløpet, om sikrede var i selvforskyldt rus, hvilken virkning nedsettelse eller bortfall av selskapets anfall vil få og forholdene ellers, jf. FAL 13-9 første ledd siste punktum. Nemnda finner av avkortningen på 75 % er høyere enn praksis i liknende saker. Nemnda finner at avkortningen bør reduseres til 50 %. Det legges da til grunn at sikrede ikke ble påført en varig betydelig personskade ved fallet. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold i avkortning, men avkortningens størrelse reduseres. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Sidsel B. Lindseth (leder), Bjørn Trøhaugen og Thomas Nortvedt. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HH av Saken gjelder Codans avkortning etter en fritidsulykke under FAL 13-9 og spørsmålet om forsikrede handlet grovt uaktsomt og i så fall avkortningens størrelse. Angående hendelsesforløpet siteres fra politidokumentene: Ca kl 0108 fikk vi melding om en brannalarm som var utløst på X. Vi ankom stedet noen minutter etter vi fikk meldingen. Da hadde S-05 og S-21 ankommet stedet. Vi fikk da vite at en mann lå i trappegangen i underetasjen. Mannen lå i et sikkerhetsnett midt i trappegangen. Han blødde fra hodet. Han var bevisstløs, men hadde pust og puls. Ambulanse og brannvesenet kom raskt til åstedet og vi bisto med å få mannen ut av nettet og opp i en båre. Mannen ble kjørt til H. sykehus av ambulanse... Pb.V. tok kontakt med RR (vitne), heretter kalla vitne. Han stod like ved hvor (forsikrede) lå og vitnet viftet med armene og var ute av seg. Jeg kontaktet han og tok han med utenfor bygget. Vitnet fortalte at han og (forsikrede) hadde vært ute på byen sammen, (forsikrede) og vitnet var kollegaer og (forsikrede) bodde på T.hotell i R.gt. sammen med sin kjæreste. Hun hadde gått til hotellet tidligere på kvelden. Vitnet fortalte videre at kameratene hadde drukket alkohol og ville inn på restaurant E. i X. De hadde oppdaget at stedet var lukket og stengt, og ville da gå fra stedet. (Forsikrede) hadde satt seg på rekkverket for å seile ned etasjene. E. restaurant ligger i 5. etasje og det var i denne etasjen (forsikrede) hadde satt seg på rekkverket. Vitnet sa videre at (forsikrede) falt ned fra rekkverket, og ned i underetasjen, og han landet i netting. Vitnet løp etter. Vitnet sjekket (forsikredes) pust og puls, og så løp han ut mot utgangen for å slå inn brannalarmen. Vitnet forklarte han hadde mistet telefonen sin samme kveld og han slo inn alarmen for å varsle hjelp til sin skadde kamerat. Etter han hadde gjort dette løp han ut i S. gaten for å skaffe kyndig hjelp. Han fikk kontakt med en dame, BB, som kom til og hjalp med førstehjelp. Vitnet virket beruset og han så mange ganger et det hele så ut som en tegneserie. Forsikrede var en periode innlagt på S sykehus og i forbindelse med overflytting til annet sykehus forelå innkomstjournal av hvorfra hitsettes: Pasienten kommer sammen med sin mor. Oppegående, fin hudfarge, godt stemningsleie. Ingen symptomer for akutte sykdommer i øyeblikket. Henviser til overflytting notatet fra S. sykehus, for utfyllende opplysninger. Side 2 av 5

3 Pasienten og moren referere til at pasienten har hatt god fremgang. Tidligere hadde pasienten veldig høy puls ved fysisk aktivitet, refererer til at det i dag at det skulle være over 200. Per i dag har pasienten lavere puls og har hatt løpetur alene rundt S. sykehus. Pulsen gikk ikke så høyt. Refererer også til at det er blitt bedre hukommelse, det er også bedre med simultankapasiteten. det er fortsatt noen "huller" i dette. Fra firmaet der pasienten jobbet som er et transportfirma, de har hatt regelmessig kontakt med pasienten. Han har hatt en kontorjobb for og organiserer med transport, det trengs flere "baller i luften". Pasienten har klart dette bra. Han er interessert i at vi kan ta kontakt med jobben for et besøk. Angående ordletningsvansker, det er blitt bedre. I tillegg refereres det til at pasienten har snakket fort i hele sitt liv og at alt han gjør, gjøres i raskt tempo. Kravet ble meldt selskapet som i brev av varslet avkortning på 75 % under henvisning til grov uaktsomhet. Fra selskapets brev hitsettes: Vi har mottatt politidokumentene i saken hvor det kommer frem at skadelidte var påvirket av alkohol da han falt ned fra gelenderet. Det fremkommer videre at dette må anses for å være årsaken til at hendelsen fant sted. På denne bakgrunn varsles med dette at selskapet vil avkorte en eventuell erstatning, jf. vilkårenes pkt , jf. forsikringsavtaleloven 13-8 og Vurderingstemaet ved avkorting er hvorvidt skadelidte grovt uaktsomt har fremkalt skadetilfellet. Forsøk på å skli ned på et usikret trappegelender fra femte etasje er svært risikofylt. Av politidokumentene samt skadelidtes handlingsmønster synes det åpenbart at skadelidte har hatt en sterk grad av beruselse som har påvirket handlingsforløpet. Forholdet må således karakteriseres som grovt uaktsomt. Av den medisinske dokumentasjonen, som på nåværende tidspunkt foreligger, ser det ut som om skadelidte har kommet fra hendelsen med moderate skader, fallets høyde tatt i betraktning. Avkortingen kan finne sted under hensyn til skyldgrad, skadeforløp, om skadelidte var i selvforskyldt beruselse og konsekvensene av avkortingen. Avkortingen i saker med beruselse er streng og skadelidte tok en markert og helt unødvendig risiko. Forholdet er vurdert til å medføre en avkorting på 75 %. Selskapet innhentet epikrise fra S sykehus av hvorfra hitsettes: Han har varierende og nedsatt konsentrasjon, oppmerksomhet og arbeidsminne. Nedsatt verbal hukommelse som ses i sammenheng med konsentrasjon. Meget god visuell hukommelse. Nedsatte språkfunksjoner. Pasienten har hatt god fremgang kognitivt under oppholdet her ved HS og KReSS D.. Han er roligere. Forløp og vurdering: Pasienten ble vurdert av tverrfaglig team, S. sykehus, KReSS D., kognitiv rehabilitering. Pasienten har vist veldig god fremgang. Han kommer til avtaler på egenhånd, presis. Bruker uke timeplan. Han kjenner selv a han har god oversikt over dagen. Har ikke hatt problemer med rom retning. Nevropsykologisk test har initialt vist varierende oppmerksomhet og konsentrasjon, nedsatt verbal hukommelse. Dette sees i sammenheng med konsentrasjon, meget god visuell hukommelse og nedsatt språkfunksjon. Lesehastigheten ligger noe under normal området. Innholdsforståelse ved tekstlesing er noe nedsatt og han har nedsatt ordforråd. Det antas at hans logiske rasjonering er å være som før. Det ble påvist ved oppholdet at pasienten har vist stor fremgang språklig, opplever at han har raskere ord mobilisering og større ordforråd. Han merker selv fremgang i lesehastighet og forståelse. Han har fremdeles noe ordletning problemer. Det ble tatt nevropsykologisk test for førerkort vurdering i slutten av oppholdet. Den viser god visuell oppmerksomhet til begge sider, meget god reaksjonsevne og god psykomotorisk tempo og mental effektivitet-impulshemming ligger i grenseområdet mellom midtre og nedre normal området. Nedsatt finmotorisk tempo på venstre hånd samt noe nedsatt delt oppmerksomhet. Normal rom retning evne. Pasienten er innenfor normalområdet på de fleste tester for førerkort vurdering og kompenserer for nedsatt finmotorisk tempo samt delt oppmerksomhet. I tillegg har han vist en meget god fremgang som også er forventet fremover. Derfor ble han kognitivt klarert for førerkort. Side 3 av 5

4 Fysisk sett har pasienten hatt viss fremgang. Det ble tatt kondisjonstest som viste at oksygen opptaket var 83 % av forventet, som er noe redusert. Puls registrering viser lavere puls frekvens enn forventet. Pasienten selv er motivert for videre trening. Ved innleggelsen har han trent på S. helsestudio med spinning, bosu, svømming og daglige gå turer. Det har vært møte med arbeidsgiver på arbeidsstedet og det ble tatt kontakt med NAV arbeid B. Han ble henvist videre til NAV trygd, slik at pasienten skal få støtte for å komme tilbake til jobb. Pasienten var til arbeids prøving og han og arbeidsgiver var fornøyd med resultatet. Pasienten skal begynne delvis og gradvis på jobb etter nyttår. Han har fått 100 % sykemelding til og med og deretter skal han begynne på aktiv sykemelding, for å identifisere hvor mange % han kan jobbe videre. Videre kan fastlegen hjelpe han til å skrive del sykemelding for den % som passer best til den første perioden. Anbefales at pasienten ikke jobber 100 % før mai måned, da han skal tilbake til et oppfølging opphold her på KReSS D. Det ble opprettet individuell plan med en koordinator, pasienten skal fortsette med videre trening ved NIMI Det anbefales at han fortsetter med å arbeide selvstendig med språk bevisstgjøring, lesetempo og innholdsforståelse i tekst. Forsikrede klagde til FKK som tok saken opp med selskapet. Selskapet viste til AKN 1985 og 2108 og mente disse var sammenlignbare. Fra selskapets brev hitsettes: Av vitneforklaring fra skadelidtes kamerat som var med han da ulykken skjedde, jf. politidokumentene, kommer det frem at skadelidte var beruset. Videre konkluderer politiet i sin etterforskning at ulykken kunne vært unngått dersom skadelidte hadde benyttet trappen og ikke forsøkt å skli på gelenderet i beruset tilstand. Vurderingstemaet ved avkorting er hvorvidt skadelidte grovt uaktsomt har fremkalt skadetilfellet. Skadelidte forsøkte å skli ned på et usikret trappegelender fra femte etasje. Dette er svært risikofylt. Av skadelidtes handlingsmønster synes det åpenbart at skadelidte har hatt en sterk grad av beruselse som har påvirket handlingsforløpet. Forholdet må karakteriseres som grovt uaktsomt. Av den medisinske dokumentasjonen, som på nåværende tidspunkt foreligger, ser det ut som om skadelidte har kommet fra hendelsen med moderate skader, fallets høyde tatt i betraktning. Se vedlagte journalnotater. Vi har dessverre ikke lyktes å få helt oppdaterte journaler, men vil forsøke videre dersom FKK finner behov for dette Avkortingen kan fmne sted under hensyn til skyldgrad, skadeforløp, om skadelidte var i selvforskyldt beruselse og konsekvensene av avkortingen. Avkortingen i saker med beruselse er streng og skadelidte tok en markert og helt unødvendig risiko. Forholdet er vurdert til å medføre en avkorting på 75 %. Det vises til tidligere avgjørelse av avkortingsnemnda: AKN-1985, hvor avkortingen ble vurdert til 50 %. Forholdet hadde en mindre grad av uaktsomhet enn dette tilfelle da skadelidte i saken kun lente seg over gelenderet og falt ned på balkong én etasje under. I herværende sak hoppet skadelidte opp på gelenderet i 5 etasje og falt ned. Han tok således en stor, åpenbar og helt unødvendig risiko, og var i tillegg beruset. Videre vises til AKN 2108, hvor avkortingen ble vurdert til 50 %. Skadelidte var i dette tilfellet også beruset, men ramlet over et gelender i forbindelse med et vennskapelig basketak. Man tok således ikke den åpenbare risikoen som i herværende sak. FKK tok saken opp med selskapet og viste til AKN 1985 hvor det ble akseptert en avkortning på 50 %. FKK stilte spørsmål ved om 75 % var for høyt i dette tilfelle sammenlignet med AKN Selskapet fastholdt sitt standpunkt. Fra brevet av til FKK hitsettes: I alle de sammenliknbare tilfellene har forsikrede befunnet seg bak sikringen (gelenderet) og enten lent seg over dette, eller snublet i beruset tilstand og falt ned. Alle har da i utgangspunket stått bak sikringen, og ikke forsert denne. Av politirapporten, jf. dok. 05, kommer frem at forsikrede falt bakover fra gelenderet og ned i trappehuset. Dette viser at forsikrede har satt seg oppe på gelenderet med ryggen mot trappehuset. Det vises videre til bildene fra politidokumentene der man ser at gelenderet er svært smalt. Forsikrede balanserte i beruset tilstand på dette smale gelenderet hvor det var fem etasjer ned samt kjeller. Ved å anslå at hver etasje, inkludert gulv og tak, har en høyde på to og en halv meter vil fallhøyden være 15 meter. Side 4 av 5

5 Forsikrede har i herværende sak bevisst eliminerte sikringen ved å sette seg oppe på denne. Dette ble gjort i beruset tilstand, jf. politidokumentene "oversendelse i ferdig etterforsket sak" pkt. 3 samt dok. 02 side 2. Det er alminnelig kjent at inntak av alkohol påvirker balansenervene og hemmer avstandsbedømmelsen. Når forsikrede tross denne viten helt uten rasjonell grunn velger å balansere på det smale trappegelenderet, og derved eksponere seg for en usikret høyde på om lag 15 meter, må dette betegnes som langt grovere enn tilfellene som er sammenliknet med i ovennevnte brev. Dette tilsier en streng reaksjon. Ved sammenlikning med andre saker, vil det være nærliggende å se hen til uttalelse fra Avkortingsnemnda i sak Av den medisinske dokumentasjonen som foreligger følger at skadelidte heldigvis har kommet fra hendelsen med moderate skader. Videre har skadelidte ingen forsørgerbyrde. Vi mener som følge av ovennevnte at avkortingen bør være på 75 %. Nemnda bes etter dette ta stilling til om forsikrede har opptrådt grovt uaktsomt og i så fall avkortingens størrelse. Tidligere uttalelser: beruset fallulykke/slåsskamp andre fall/hopp (1683) fall fra tak/vindu/veranda Side 5 av 5