Søvnsykdommer, polysomnografi og MSLT

Transkript

1 Søvnsykdommer, polysomnografi og MSLT Harald Schraders forelesning (revidert og utvidet T. Sand v2) Vi måler søvn med elektroencefalografi (EEG), elektrookulografi (EOG) og elektromyografi (EMG) O2 O1 F4 F3 Og F3-A2 O1-A2

2 PSG: Søvnstadiene skal bestemmes! Våken (W) REM (R) Stadium I (N1*) Stadium II (N2*) Stadium III og IV (N3*) Rechtschaffen & Kales 1968 Nytt system (AASM 2007)* Alfarytme Theta, alfa Theta (Vertexbølger) Søvnspindler Hz Delta > 75 uv >20% Mye EMG, blunking Lite EMG, raske øyebevegelser Langsomme øyebevegelser Moderat EMG, lite øyebevegelser Moderat EMG, lite øyebevegelser REM: Rapid Eye Movements EMG: elektromyografisk spenning Multippel søvnlatens test (MSLT) Indikasjon: Mistanke om narkolepsi 4-5 innsovninger under EEG registrering om dagen Måler innsovningstid (Normalt > 5-8 minutter hos voksne) Registrerer sleep onset REM (rapid eye movements) : Normalt < 2 SOREM av 4-5

3 Søvnlatens måles til Stadium I søvn Langsomme øyebevegelser Theta-aktivitet NY ICSD 3 På nett (AASM) I 2014 Insomnidiagnostikken er endret «Environmental Sleep disorder» er tatt ut Isolerte symptomer/normalvarianter er flyttet til relevant underkapittel

4 Nyeste klassifisering av primære søvnsykdommer (ICSD-3, 2014, Insomnier Innsovningsproblemer eller nattlig/tidlig oppvåkning: for lite søvn Søvnrelaterte pusteforstyrrelser*(medfører ofte hypersomni) Pustestopp (obstruktiv, sentral, snorking) Sentralnervøs hypersomni. Narkolepsi (søvnanfall, anfall med lammelse) Døgnrytmeforstyrrelse (circadian forstyrrelse). Forsinket søvnfasesyndrom Parasomni. Mareritt, nattskrekk, søvngjengeri, RBD, enuresis Søvnrelatert bevegelsesforstyrrelse Rastløse ben, leggkramper, bruksisme Normalvarianter er omtalt under hovedkapitelet (for eksempel langsover, kortsover, innsovningsrykninger, snakke i søvne, snorking) Prevalens av innsovningsvansker i Norge Kvinner 49 % aldri eller nesten aldri 42 % enkelte ganger eller i enkelte perioder 9.1 % nesten hver kveld/natt Kronisk insomni 7.4 % Menn 58 % aldri eller nesten aldri 36 % enkelte ganger eller i enkelte perioder 5.7 % nesten hver kveld/natt

5 I. Insomniene (kriterier er endret fra ICSD 2) Kronisk insomi (minst 3 måneder,+ minst 3 ganger per uke,+ problemer på dagtid) Paradox insomni (tidligere sleep state misinterpretation ) er et (av mange) symptom, ikke egen undergruppe i ny klassifikasjon Akutt («short term») insomni Isolerte symptomer og normalvarianter Kortsover For lang tid i sengen Insomni opptrer ofte sammen med andre sykdommer ( komorbiditet ): Bør allikevel behandle søvnforstyrrelsen i tillegg til andre sykdommer Insomni ved psykiatrisk sykdom Depresjon Bipolar sykdom Insomni relatert til somatisk sykdom Migrene, Spenningshodepine Kroniske smertesyndromer, Rheumatologi Kreft, indremedisinsk sykdom, intensivpasienter, Insomni relatert til medikamenter

6 Insomnibehandling Medikamentell korttidsbehandling med hypnotika Søvnhygiene, stimuluskontroll, selvhjelpsbøker Kognitiv adferdsterapi (kan læres av almennleger etter kurs) mest effektiv på lang sikt for kronisk insomni Søvnpoliklinikk ved Østmarka for behandling av svært alvorlige tilfeller Nasjonalt kompetansesenter i Bergen (SOVNO) mye informasjon på nettet! IV. Forstyrret circadian rytme (primære søvnrytmeforstyrrelser) Forsinket søvnfasesyndrom (DSPD) Fremskutt søvnfasesyndrom Fri (uregelmessig) rytme Ikke-24 timer rytme (induserte søvnrytmeforstyrrelser) Jetlag Skiftarbeid Andre tilstander ++ DSPD: Legger seg etter 02 Klarer ikke stå opp 07 Uthvilt hvis de får sove 7 timer

7 Prevalens av forsinket søvnfasesyndrom 0.17 % (95 % CI: ) tilsvarende ca voksne i Norge Opptil 8.4% av tenåringer har DSPD i spørreundersøkelse Schrader 1993 Saxvig 2012

8 Behandling av forsinket søvnfasesyndrom Melatonin 3-5 mg melatonin omkring kl Lysterapi Eksponering for en dagslyslignende lyskilde med Lux (målt i pannen) i 1/2 til 1 time om morgenen etter nadir, dvs. før arbeid eller skole. Behandling av forsinket søvnfasesyndrom Kronoterapi Utsetting av leggetid med 3 timer hvert døgn inntil pasienten etter 6-7 døgn har havnet på en akseptabel leggetid omkring kl

9 Snorking 9 % av alle menn snorker hver natt Øker med alderen til 70 år Obstruktiv søvnapné syndromet (OSAS) Prevalens av OSAS i den generelle befolkning 2-4 %

10 II Søvnrelaterte pusteforstyrrelser Sentrale søvnapné primær sentral søvnapné Sentral søvnapne med Cheyne Stokes ++ Obstruktiv søvnapné (OSA) Søvnrelatert hypoventilasjon Central alveolær hypoventilasjon Andre sykdommer nevromuskulær sykdom Søvnrelatert hypoksemi Isolerte symptomer og normalvarianter Snorking Cathatrenia («groaning») forlenget ekspirasjon i REM? Symptomer ved OSAS I Sterk snorking og/eller pustestopp hver natt Dårlig søvnkvalitet og/eller motorisk uro om natten Økt søvnighet eller tretthet på dagtid (ikke hos alle)

11 Symptomer ved OSAS II Lett redusert intellektuell yteevne (opptil 78%?) Konsentrsasjons- og hukommelsesproblemer Emosjonell irritabilitet Morgenhodepine (36 %) Sosiale og yrkesmessige problemer Partnerskapskonflikter Trafikk- og arbeidsulykker Seksuelle problemer Nycturi/nocturnal enurese Kvinne 41år 183 cm 126 kg BMI 37 dagtrøtt, sovner, snorker/apneer bemerket av ektemann AI 45 AHI 61 ODI 73 Fjernet mandler 6 år gml Søvnprofilen Øye EEG EMG Luftstrøm Respir.- bevegelse O2-metning Mf 226

12 Ingen enighet om hypopne Nasal trykk anbefalt Termistor brukes som reserve <70% i minst 10 sekunder OG 3% O2 fall ELLER EEG-arousal* apne hypopne *frekvensøkning i EEG-signalet > 3 sekunder, aasm2012a -anbefalt AASM 2012(alternativ b) hypopne <70% i minst 10 sekunder OG 4% O2 fall Gir lavere indeks, men korrelerer antagelig bedre med risiko for sykdom. Brukes av mange ØNH og lungeavd Brukes ved KNF StOlav i 2014

13 Obstruktivt søvnapnesyndrom Definisjoner Apne/hypopneindeks: Lett: > 5/time Middels: > 15/time Alvorlig: > 30/time Dagtrøtthet og/eller søvnighet Apné/hypopné-varighet: > 10 sekunder Nocturnale apneer/hypopneer Hypoksemi økte respiratoriske anstrengelser Hyppige oppvåkninger OBS! Ikke alle OSASpasienter har dårlig søvn eller dagsøvnighet! Økt dagsøvnighet Forstyrret søvnarkitektur med redusert non-rem søvnstadium og REM søvn Sosiale og psykologiske problemer

14 Trafikkulykker ved OSAS 7 ggr. hyppigere med enkeltbil-ulykker enn hos kontroller 12 ggr. hyppigere med enkeltbil-ulykker dersom man har OSAS med søvnepisoder på dagtid Andre finner noe mindre økning av risiko Haraldsson, ORL, 1990 Narkolepsi Søvnanfall og perioder med søvnighet på dagtid Katapleksi (70-90%) Søvnparalyse (30-50%) Hypnagoge eller hypnopompe hallusinasjoner (20-40%) Automatisk atferd Forstyrret nattesøvn (60-80%)

15 III. Sentralnervøs hypersomnier Narkolepsi type 1 med katapleksi og hypokretinmangel Narkolepsi type 2 uten katapleksi, hypokretin er oftest normal Idiopatisk hypersomni Kleine-Levin syndromet (rekurrent/periodisk hypersomni) Hypersomni sekundært til andre tilstander Medisinske Psykiatriske Medikamenter Narkolepsi- epidemiologi Prevalens: % Polysomnografisk kontrollert prevalens (Hublin et al., 1994): % (95% CI: ) Tilfeller i Norge: Kvinner:menn 1:1 Økt forekomst etter Pandemrix (Norden)

16 2 sec Katapleksi - utløsende faktorer Latter Overraskelse Sinne Frykt Glede Forventning Sportslige begivenheter

17 Katapleksi Hos 70-90% av narkolepsipasienter: Narkolepsi med katapleksi Alder ved debut: år Hyppighet: Fra noen få anfall i livet til utallige anfall om dagen Varighet: Fra 1-2 sekunder til 5-10 min

18 Søvnparalyse Alder ved debut: år Hyppighet: Variabel, ofte bare noen få anfall i året Varighet: 1-4 min Gjennomsnittlige søvnlatenstider (min)(± SD) hos normale og hos narkolepsipasienter ved MSLT min Normale Narkolepsi

19 Multippel søvnlatens test (MSLT): sleep onset REM (SOREM)

20 Søvnprofil ved narkolepsi: mange oppvåkninger REM- søvn Søvn Drøm Atoni Søvnanfall Hypnagoge hallusinasjoner Katapleksi Søvnparalyse

21 HLA DRB ved narkolepsi Hos % narkolepsipasienter i alle internasjonale populasjoner Generell befolkning i Norge: 29 % Tidligere ble HLA DR2 også brukt lav forekomst hos afroamerikanere Ikke målbar hypokretin i CSF: narkolepsi med katapleksi Ripley et al.neurology, 2001

22 Første oppdagere Gautvik et al de Lecea et al Hypocretin fra hypothalamus har en svak sekvenslikhet med incretin hormon familie Hypokretin (orexin) neuropeptider har betydning for opprettholdelse av våkenhet Hypokretin-1 (Hctr-1) reseptorer mest i ventromedial hypothalamus, raphe dorsalis og LC. Hypokretin-2 (hctr-2) reseptorer mest i paraventriculær nucleus og nucleus accumbens

23 Hypokretiner og narkolepsi Defekt i genet som koder for hypokretin 2- reseptorer i hjernen hos narkoleptiske hunder 85-95% reduksjon av hypokretinholdige nevroner i hypotalamus hos narkolepsipasienter Fravær av hypokretin i CSF hos de fleste narkolepsipasienter (Ripley et al., 2001: 37 av 42). Fravær av hypokretin i kortex og pons hos narkolepsipasienter Behandling av økt søvntrang Dextro-amfetamin 5-80 mg/dag, gj mg/dag (økt frisetting og redusert gjenopptak av katekolaminer, og (i noe mindre grad) serotonin) Dexedrin R Metamina R Dexamin R (Dextro- og levo-amfetamin)

24 Amfetamin: Bivirkninger Emosjonell irritabilitet Forandring av stemningsleie Toleranseutvikling/doseøkning Anoreksi/vekttap Paradoksal økt søvnighet Hypertensjon/tachykardi Behandling av økt søvntrang Metylfenidat 5-80 mg/dag, gj mg/dag (økt frisetting og redusert gjenopptak av katekolaminer, og (i noe mindre grad) serotonin) Ritalin R Ritalin R med modifisert frisetting Concerta R Mindre bivirkninger enn amfetamin?

25 Behandling av økt søvntrang Modafinil mg/dag (alfa1 reseptor agonist) Modiodal R Ny trend: Førstvalgspreparat i europeisk konsenusrapport (Biliard 06/10) Norske retningslinjer på nett. Hvorfor virker disse medisinene: CNS nevroner i REM søvn

26 Behandling av aksessoriske symptomer 1 Trisykliske antidepressiva har anticholinerg effekt Klomipramin mg/dag, gj mg/dag Anafranil R 3 Behandlingseffekt av klomipramin på aksessoriske symptomer (N = 13; gj.beh.varighet 19 mdr.; range: 4-45 mdr.) 8/13 fri for katapleksi 8/9 fri for søvnparalyse Før Etter Katapleksi Søvnparalyse Hypnagoge hallusinasjoner Schrader. Tidsskr Nor Lægeforen, 1981

27 Klomipramin Bivirkninger Libido nedsettelse Impotens Xerostomi med tannemaljeskade Miksjonsforstyrrelser Ekstremitetsbevegelser under søvn Alternativ behandling av aksessoriske symptomer 2 Selektive Serotonin Reopptakshemmere Fluvoksamin Fevarin R Fluoksetin Fontex R Paroxetin Seroxat R Katapleksianfall: Schrader et al Acta Neurol Scand 1986

28 Natriumoxybat er et natriumsalt av GHB (Xyrem ) Startdose: 4.5 g/døgn (9 ml mikstur) fordelt på 2 like doser. Evt. langsom opptrapping til max. 9g/døgn. Tas ved leggetid og så 2 ½ til 4 timer senere. Pris for 90 g: 3644 NOK Årskostnad ved 6 g/ døgn: NOK Fordel: Virker også på søvnighet! (Førstevalg i USA?) Alternative medikamenter Selektiv noradrenalin- og serotoninreopptakshemmere mot aksessoriske symptomer venlafaksin 37,5 300 mg duloksetin mg Unntaksvis forsøkes MAO-B-hemmeren selegilin (5 40 mg om morgenen) mot sterk søvntrang og katapleksi hos pasienter som kan gjennomføre en tyraminfattig diett. OBS: mange av virkestoffene har ikke narkolepsi eller katapleksi som godkjent indikasjon.

29 VI. Søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser Restless legs syndromet (RLS) Periodiske benbevegelse (PLMD) Søvnrelaterte leggkramper Søvnrelatert bruxisme Søvnrelaterte rytmiske rytmiske bevegelser Benign søvnmyoklonus hos spebarn Propriospinal innsovningsmyoklonus Søvnrelaterte, sekundært til Medisinsk tilstand Medikamenter Normalvarianter Hypnic jerks, fragmentær myoklonus, fottremor Restless legs syndromet (RLS, rastløse ben ) og periodiske ektremitetsbevegelser under søvn (PES= periodic leg movements =PLM) Insomni (restless legs) Økt diurnal søvnighet (hvis PLM forstyrrer søvnkvaliteten)

30 Restless legs syndromet ( rastløse bein ) Prevalens i gen. befolk.: ca. 5 % -10 % Øker med alderen Kvinner > menn > 30 % etter 60 års alderen Se Kinge og Ulfberg TDNLF 2009 Diagnostiske kriterier for rastløse bein Obligatoriske kriterier Et påtrengende behov for å bevege beina, vanligvis ledsaget av ubehagelige følelser i beina Symptomene forverres ved hvile og inaktivitet Symptomene opphører helt eller delvis ved bevegelse av beina Symptomene forverres om kvelden eller natten Kliniske trekk til støtte for diagnosen Andre i familien har rastløse bein God respons på behandling med dopaminerge preparater Periodiske beinbevegelser under søvn eller i våken tilstand Andre trekk ved rastløse bein Vanligvis kronisk forløp Søvnproblemer Normal generell og nevrologisk status ved den primære formen

31 Periodiske ekstremitetsbevegelser under søvn (PLM) er et fysiologisk reaksjonsmønster (funn) som vanligvis observeres under søvnregistrering Dorsalfleksjon av stortå Delvis fleksjon av ankel, knær og hofter Av og til bevegelser i overekstremitetene Kan hos noen være årsaken til dårlig søvnkvalitet (PLM-disorder=PLMD) 30 minutter NREM Polysomnografi fra kasus, mann 57 år *elektromyografi fra forsiden av leggen viser PLM 3 minutter NREM luftstrøm pustebevegelser SaO2 Hjertefrekvens EMG* tibialis anterior med sek mellomrom

32 Kasus Mann 57 år, mangeårig snorking, nesetett Respiratorisk polygrafi: AHI=3/time (normal) Skjema For lite søvn og gjentatte oppvåkninger, RLS: 4 av 4 oblig.kriterier, henvist PSG PSG: LM indeks 15/time (dyp nrem) Henvist nevrolog for medikamentell beh. PLM gir EEG-arousal (oppvåkningsreaksjon som noen ganger medfører dårlig søvnkvalitet og symptomer på dagtid)

33 PLM- teknisk definisjon for nevrofysiologer Varighet: 0.5 til 10.0 sekunder Interval: 5-90 sekunder (gj sek.) Antall per periode : > 3 PLM index: > 4 perioder per natt LM indeks: > 15 LM/time (i perioder) Restless legs og PLM Kan være familiær (15-30 %) Etiologi og patogenese ukjent (jernmangel? endring i jern-homeostase i hjernen? Redusert ferritin og økt transferrin i CSF) Redusert dopaminerg nevrotransmisjon? Økt eksitabilitet i segmentale CNS-reflekser? Patofysiologisk mekanisme i hjernestamme eller medulla spinalis? Vanlig under graviditet (siste trimester): unngå medikamentell behandling!

34 RLS og PLM Behandling Søvnhygiene, unngå kaffe/alkohol. Fysisk aktivitet. Unngå SSRI på kveldstid. Massasje/vannbad Jerntilskudd ved lavt Ferritin < 50mg/l PLM uten RLS-symptomer eller insomni behandles ikke Medikamentell behandling av RLS bør ofte være en spesialistoppgave (fare for augmentation symptomforverring - av L-dopa) Vanlig L-dopa preparat 1 time før sengetid, ev. kombinbert med depot L-dopa ved sengetid Dopamin reseptor agonister (eks. pramipexol, ropinirol, kabergolin) eller rotigotin ( Neupro ) depotplaster Gabapentin, evt Karbamazepin Benzodiazepin (eks. klonazepam mg, 1 time før sengetid), unntaksvis Opioider (eks. Oksykodon, tramadol), unntaksvis V. Parasomniene Non-REM oppvåkningsforstyrrelser Konfusjonell oppvåkning (fra N3 ofte fast tid tidlig på natten) Søvngjengeri ( sleepwalking ) Pavor nocturnus ( sleep terror ) Søvnrelatert spiseforstyrrelse REM-assosierte parasomnier Adferdsforstyrrelser (RBD) Rekurrent isolert søvnparalyse Mareritt Andre (enuresis, hallusinasjoner, exploading head, ++)

35 Somnambulisme (søvngjengeri) Størst forekomst rundt 12 års alderen % av alle barn med episoder med somnambulisme 3 % av forøvrig friske barn med hyppige episoder Barn kun unntaksvis tegn på psykopatologi Sjelden med startalder etter puberteten eller persistens til voksen alder De fleste som utvikler søvngjengeri i voksen alder har personlighetsforstyrrelser Nattlige skrekkanfall (pavor nocturnus) Hos ca. 3 % før puberteten Hos voksne under 1 % (ofte psykopatologi) Behandle med planlagt vekking før vanlig tidspunkt for anfall i 1 mnd

36 REM søvn relatert adferdsforstyrrelse Vanlig ved parkinsonisme Mangler REM-atoni: «Lever ut» drømmer Kan forårsake alvorlig skade på sengepartner Klonazepam eller melatonin effektiv beh? RBD case Mann 62 år Uro, fekting, latter, sparking ca 04 Kjent OSAS, greier ikke bruke CPAP Opp 4 ganger per natt pga blæreproblem Har sparket kona ut av sengen

37 Funn Insomni (<5 timer søvn, latens 89 min, søvneffektivitet 51%) MSLT 7 min AHI 51/t ODI 43/t PLM 5/t

38 Natteveting (enuresis nocturna) Primær: Barn over 5 år som aldri har oppnådd å være tørr om natten Sekundær: Barn som har hatt minst 3-6 måneder med tørrhet om natten Hos 10 % av 6- åringer Hos 3 % av 12 - åringer De fleste organisk og psykisk friske. Natteveting (enuresis nocturna) Behandling Igangsetting av betingede reflekser med matte hvor det første urindråper lukker en strømkrets og gir akustisk signal Imipramin mg/kg vesp. Hos 50 % opphør og hos % betydlig bedring. Hos 60 % tilbakefall ved seponering. Syntetisk analog til vasopressin, desmopressin (Minirin), i en dose på mikrogram som nasalspray ved sengetid

39 Differnsialdiagnoser: Andre tilstander som kan forekomme spesielt under søvn Frontallappsepilepsi Andre søvnrelaterte epilepsiformer med språklig / kognitiv regresjon (LKS, CSWS) Klasehodepine Søvn-migrene Refluks (fra magesekken) Hjerteinfarkt (siste del av natten) Krybbedød Plutselig spebarnsdød (krybbedød) Hyppigst i alderen 2-4 måneder 10 % eldre enn 6 måneder 1 % eldre enn 1 år I Norge 1989: : 40 (Etter informasjon om å la barna sove i ryggleie)

40 Patofysiologi og risikofaktorer ved plutselig spebarnsdød Mangelfull modning av cardiorespiratorisk autonom kontroll under søvn Forhøyet vekkingsterskel under søvn Svikt i det serotoninerge system i hjernestammen Økt risiko ved: Maveleie Røyk, under svangerskap Søvn mellom foreldre i deres seng (når en eller begge foreldre nylig har røykt eller inntatt rusmidler). Ved samsoving må barnet ha egen lett og liten dyne og sengen må være bred og fast slik at babyen får god plass, ikke kan trille ut eller falle ned i en sprekk. Stoffmisbruk (spesielt kokain og opioider Prematuritet Noen andre syndromer med søvnrelaterte symptomer Fatal insomni prionsykdom, mutasjon i PRNP genet, thalamisk hypometabolisme/atrofi mangler søvnspindler og delta Kroniske muskelsmertesyndromer (fibromyalgi) Hyperarousal Alfa-delta søvn (uspesifikt funn)

41 Appendiks 1 Diverse skjema som brukes som supplement til PSG/MSLT Søvndagbok er et viktig diagnostisk instrument

42 EPWORTH søvnighetsskala (0-24) er normalt Eksempelet viser ESS= =12: lett hypersomni Situasjon Sitter og leser Ser på TV Ville aldri sovne En viss sjanse for å sovne 1 Middels sjanse for å sovne Stor sjanse for å sovne Sitter, inaktiv, på et offentlig sted (f.eks. på teater/kino eller møte) Som passasjer på en én-times biltur uten 0 pause Legger deg ned for å hvile om ettermiddagen 1 Sitter og snakker med noen 0 Sitter stille etter lunsj (uten alkoholinntak) 3 I en bil som har stoppet opp i trafikken i noen minutter Takk for at du besvarte spørreskjemaet! Har du merket følgende besvær i løpet av siste 3 måneder: (Vennligst kryss av ett sted på hver linje) Karolinska søvn spørreskjema (utdrag) aldri sjelden noen ganger per år iblant noen ganger per måned for det meste flere ganger per uke alltid, hver dag For lite søvn (minst 1 time under ditt søvnbehov) Snorking (i følge andre) Pustepauser under søvn (i følge andre) Utilsiktede søvnepisoder ( hodet dupper ) på fritiden

43 Spørre om Høyde:..m Vekt:.kg BMI=vekt/h² (Assosiert med søvnapné) Halsomkrets:.cm Assosiert med søvnapné Røyker du (daglig/en sjelden gang/nei):.. Faste medisiner:.tidligere.. sykdommer/sykehusinnleggelser: