ALKOHOL: INGEN ORDINÆR VARE

Transkript

1 ALKOHOL: INGEN ORDINÆR VARE ET SAMMENDRAG AV ANDRE UTGAVE ALCOHOL AND PUBLIC POLICY GROUP 1 SAMMENDRAG Denne artikkelen oppsummerer innholdet i Alcohol: No Ordinary Commodity (2. utgave). Bokens første del forklarer hvorfor alkohol ikke er noen ordinær eller hvilken som helst vare, og går gjennom epidemiologiske data som viser at alkohol i vesentlig grad bidrar til den globale byrden av sykdom, uførhet og død. Denne delen dokumenterer også hvordan et lite antall globale selskaper som har konsolidert den internasjonale produksjonen av øl og brennevin i senere tid utvider virksomheten i Øst Europa, Asia, Afrika og Latin Amerika. I bokens andre del gis en kritisk gjennomgang av den vitenskapelige dokumentasjonen på effekten av ulike strategier og tiltak som kan forebygge alkoholrelaterte skader eller begrense disse til et minimum. Disse strategiene omfatter: priser og avgifter, regulering av tilgjengeligheten av alkohol, endring av drikkekontekst, tiltak mot promillekjøring, regulering av reklame og markedsføring, informasjons og holdningsskapende tiltak, samt behandling og tidlig intervensjon. Den siste delen av boken omhandler alkoholpolitiske beslutningsprosesser på lokalt, nasjonalt og internasjonalt nivå, og rangerer effekten av de ulike strategiene ut fra et folkehelseperspektiv. Samlet sett omfatter de mest kostnadseffektive strategiene avgifter, tilgjengelighetsrestriksjoner, tiltak mot promillekjøring, tidlig intervensjon overfor personer med risikofylt konsum, og behandling av alkoholavhengige. 1 The alcohol and Public Policy Group består av Thomas Babor, Raul Caetano, Sally Casswell, Griffith Edwards, Norman Giesbrecht, Kathryn Graham, Joel Grube, Linda Hill, Harold Holder, Ross Homel, Michael Livingston, Esa Österberg, Jürgen Rehm, Robin Room og Ingeborg Rossow. 1

2 DEN ALKOHOLPOLITISKE AGENDA I et globalt folkehelseperspektiv er alkohol en av de viktigste årsakene til uførhet, sykdom og død. Med den økende globaliseringen av handel, og produksjon og markedsføring av alkohol, må alkoholpolitikken forstås ikke bare i et nasjonalt, men også internasjonalt perspektiv. Det samme gjelder alkoholforskningen, ikke minst forskning på alkoholpolitikk. I løpet av de siste 50 årene har det skjedd betydelige fremskritt i den forskningsbaserte kunnskapen om forholdet mellom alkohol og helse. Ideelt sett burde akkumulert forskningsbasert kunnskap danne grunnlag for offentlig debatt og politikkutforming. Men mye av forskningen formidles i akademiske publikasjoner uten at man ser relevansen av kunnskapen for alkoholpolitikken. For å imøtekomme behovet for en analyse av den politisk relevante alkoholforskningslitteraturen, publiserte forfatterne den første utgaven av Alcohol: No Ordinary Commodity i 2003, og fortsatte dermed en tradisjon for helhetlige oppsummeringer som går tilbake til 1975 [1, 2]. Den reviderte, andre utgaven av Alcohol: No Ordinary Commodity [3] gjenspeiler den betydelige økningen i det vitenskapelige grunnlaget for effektive virkemidler i alkoholpolitikken siden den opprinnelige utgivelsen. Den andre utgaven tar også i betraktning det faktum at mange deler av verden som tradisjonelt har hatt et relativt lavt alkoholforbruk og liten kontroll med alkoholen (f.eks. Afrika sør for Sahara og deler av Asia), er vitne til en økning i den kommersielle produksjonen og sofistikerte markedsføringskampanjer fra alkoholbransjens side. INGEN ORDINÆR VARE Alkohol er en viktig vare i økonomisk forstand. Alkohol skaper sysselsetting i blant annet barer, restauranter og landbruket og skaffer staten utenlandsk valuta ved eksport og avgiftsinntekter ved salg. Men alle de økonomiske fordelene ved produksjon, salg og konsum av denne varen er imidlertid forbundet med betydelige negative konsekvenser for samfunnet. Det er tre viktige mekanismer som forklarer hvordan alkohol forårsaker somatiske, psykiske og sosiale skader og problemer: (1) toksiske virkninger, (2) rus og (3) avhengighet. Alkohol har direkte og indirekte toksiske virkninger på mange av kroppens organer og kretsløp [4]. Ved langvarig omfattende alkoholinntak og stadig beruselse utvikles et syndrom av gjensidig sammenhengende adferdsmessige, fysiske og kognitive symptomer, kalt alkoholavhengighet. Mekanismene for toksisitet, rus og avhengighet henger sammen med måten folk konsumerer alkohol på, kalt drikkemønstre. Drikkemønstre som fører til forhøyet alkoholkonsentrasjon i blodet, resulterer i problemer forbundet med beruselse, som ulykker, skader og vold. Drikkemønstre som fremmer hyppig og høyt alkoholforbruk, er forbundet med kroniske helseproblemer som skrumplever, hjerte og karsykdom og depresjon. Vedvarende og omfattende alkoholinntak kan også føre til alkoholavhengighet, og derved svekket evne til å kontrollere drikkingens hyppighet og mengde. Av disse grunner er ikke alkohol noen ordinær forbruksvare. 2

3 DRIKKEMØNSTRE OG TRENDER I ALKOHOLFORBRUKET Alkoholforbruket varierer enormt, ikke bare fra land til land, men også over tid og mellom ulike befolkningsgrupper. Alkoholforbruket per innbygger er høyest i høyinntektsland, det er lavere i Afrika og deler av Asia, og det er spesielt lavt på det indiske subkontinentet og i muslimske land og samfunn. Vest Europa, Russland og andre ikke muslimske deler av den tidligere Sovjetunionen, har nå de høyeste forbruksnivåene per innbygger, men nivået er også høyt i flere latinamerikanske land [4, 5]. Med få unntak har det vært en utflating eller nedgang i alkoholkonsumet i mange av landene med høyt alkoholforbruk fra tidlig på 1970 tallet til tidlig på 2000 tallet, spesielt i de tradisjonelt vinproduserende landene i Europa og Sør Amerika [6]. Økning i forbruket per innbygger har derimot blitt observert i fremvoksende alkoholmarkeder i mange lavinntekts og middelsinntektsland [5]. Når forbruket per innbygger øker i en befolkning, øker også forbruket blant dem som drikker mest, i likhet med utbredelsen av stordrikkere og forekomsten av alkoholrelaterte skadevirkninger [7, 8]. Mye av variasjonen i alkoholforbruket fra en del av verden til en annen, kan tilskrives forskjeller i andelen voksne som avstår fra å drikke overhodet. Dette tyder på at forbruket per innbygger vil øke kraftig hvis andelen avholdende går ned, særlig i utviklingslandene, hvor avholdenhet er vanlig. Alkoholbrukere er oftest menn, og avholdende oftest kvinner. Blant alkoholbrukerne drikker menn gjerne «tettere» (dvs. til beruselse eller i store mengder hver gang) enn kvinner gjør. I eldre aldersgrupper er avholdenhet og sjelden drikking mer utbredt, mens yngre voksne oftere blir beruset [9]. Forekomsten av helsemessige og sosiale problemer som følge av drikking, varierer med både drikkemønsteret og totalmengden av alkohol som konsumeres i befolkningen. Dette kan være med å forklare hvorfor strategier og tiltak for forebygging varierer fra samfunn til samfunn. DEN GLOBALE SYKDOMSBYRDEN KNYTTET TIL ALKOHOLBRUK Alkohol er årsak til ca. 4 % av dødsfallene på verdensbasis, og årsak til 4,65 % av den globale sykdomsbyrden i form av tapte friske leveår. Dette plasserer alkohol ved siden av tobakk som en av de viktigste årsakene til død og uførhet som kan forebygges [4, 10]. I høyinntektsland er alkohol den tredje viktigste risikofaktoren for tap av friske leveår, mens den i fremvoksende økonomier som Kina er den viktigste av 26 undersøkte risikofaktorer. Blant de viktigste alkoholrelaterte skadene på individnivå er hjerte karsykdommer, brystkreft, tuberkulose, trafikkulykker, skrumplever og selvmord. Samlet sett står ulykker, selvmord og vold for den største delen av sykdomsbyrden som kan tilskrives alkohol. Sammenhengen mellom alkoholkonsum og risikoen for de fleste sykdomsutfall kan uttrykkes gjennom spesifikke dose/respons forhold. Drikkemønstre spiller også en stor rolle for omfanget av tapte friske leveår. Alkoholberuselse øker risikoen for koronar hjertesykdom (KHS), trafikkulykker og andre ulykker, selvmord og vold [4]. Moderat alkoholinntak kan redusere risikoen for KHS hos enkelte individer, men er også blitt forbundet med økt risiko for kreft og andre sykdomstilstander. Alkoholforbruket er også en risikofaktor for en lang rekke sosiale problemer [11]. Selv om det finnes belegg for en direkte årsakssammenheng mellom alkoholforbruk og vold [12], er forholdet mer komplekst når det gjelder problemer som skilsmisse, barnemishandling og problemer i arbeidslivet. 3

4 Alkoholforbruk kan ha negative konsekvenser for andre personer enn den som drikker ved blant annet alkoholrelatert kriminalitet (f.eks. vold i hjemmet), familieproblemer, trafikkulykker og problemer på arbeidsplassen. Totalt sett bidrar alkohol både til helsemessige og sosiale problemer. ALKOHOLBRANSJENS STRATEGIER OG GLOBALE STRUKTUR Alkoholbransjen er en viktig, men lite studert del av den sammenhengen drikkemønstre læres og praktiseres i, spesielt med veksten i moderne industriell produksjon, spredningen av nye produkter (f.eks. koffein og alkoholholdige «energidrikker» og rusbrus) og utvikling av sofistikerte markedsføringsteknikker. På nasjonalt nivå omfatter bransjen produsenter og importører av øl, vin og brennevin, foruten barer, restauranter, alkoholutsalg og ofte dagligvarebutikker som selger alkohol. Alkohol betraktes som en viktig vare når det gjelder forretningsmuligheter og jobber i detaljhandelen samt hotell og restaurantbransjen. I de senere år har det internasjonale alkoholmarkedet blitt dominert av noen få store selskaper [13, 14]. I 2005 ble 60 % av alt kommersielt brygget øl i verden produsert av globale selskaper, hvorav 44 % av de fire største: Inbev, Anheuser Busch, SABMiller og Heineken. En lignende utvikling har skjedd i brennevinsbransjen, hvor Diageo og Pernod Ricard nå styrer noen av verdens ledende merker. Disse selskapenes størrelse og lønnsomhet styrker den integrerte markedsføringen på globalt nivå. Størrelsen gjør det også mulig å benytte betydelige ressurser direkte eller indirekte til å fremme bransjens politiske interesser. Denne utviklingen utfordrer folkehelsesektoren og myndigheter til å svare med nasjonale og globale folkehelsestrategier for å begrense de helsemessige og sosiale konsekvensene av det ekspanderende globale markedet for alkoholholdige drikkevarer. Det antas ofte at en industrialisert alkoholtilførsel vil ha positive økonomiske virkninger for lavinntektsland, men grunnlaget for denne antagelsen er tvilsomt, særlig når det gjelder det å skape arbeidsplasser [15]. Forskning tyder på at alkoholproblemene øker med økonomisk utvikling [16]. Mange utviklingsland har alkohollover og politikk, men de har ofte ikke ressurser nok til håndhevelse. ALKOHOLPOLITIKKENS INTERNASJONALE KONTEKST Politikken for kontroll med alkoholen på nasjonalt og lokalt nivå, har kommet under økende press på grunn av konflikt med den internasjonale handelspolitikken, som gjerne betrakter alkoholholdige drikkevarer som ordinære varer, i likhet med melk og brød [17]. I begynnelsen av år 2000 fantes det 127 registrerte handelsavtaler hos World Trade Organization, hvorav de fleste kommer til anvendelse i handelen med alkoholholdige drikkevarer. Handelsavtaler krever vanligvis at regjeringene reduserer og på sikt fjerner all toll og andre hindre for internasjonal handel. Når alkohol betraktes som en ordinær vare, hemmer disse avtalene ofte alkoholkontrollpolitikken. Med økende vektlegging av frihandel og frie markeder, har internasjonale organisasjoner som EU presset på for å oppheve statlige alkoholmonopol og andre tilgjengelighetsrestriksjoner på alkohol, og stridigheter om handelsavtaler har resultert i nedsatte skatter og ulike former for økt tilgjengelighet [18, 19]. Virkningene av de internasjonale handelsavtalene kan likevel ikke alene klandres for mangel på effektiv alkoholkontrollpolitikk på nasjonalt nivå. Selv om handelsavtaler legger bånd på hvordan innenlandske 4

5 regelverk utarbeides, tillater de også at myndighetene treffer spesielle tiltak for å beskytte miljøet og menneskers helse. Innsigelser mot restriksjoner på tilgjengelighet og markedsføring av alkohol er imøtegått ved at restriksjonene er begrunnet som både nødvendige og veltilpassete for å oppnå klart definerte mål for regjeringers helsepolitikk. Restriktiv politikk har likevel ofte sider som beskytter lokale økonomiske interesser, noe som kan gjøre den vanskelige å forsvare. På internasjonalt nivå må overveielser vedrørende alkohol og folkehelse ha forrang fremfor frihandelsinteresser [17]. STRATEGIER OG TILTAK FOR Å REDUSERE ALKOHOLRELATERTE PROBLEMER Alkoholpolitikk er vidt definert som ethvert målbevisst tiltak eller beslutning fra myndigheters side for å forebygge eller begrense alkoholrelaterte problemer. Politikken kan iverksette en bestemt strategi med hensyn til alkoholproblemer (f.eks. øke alkoholskattene eller promillekontrollene) eller allokere ressurser til forebygging eller behandling. En effektiv politikk bygger på et informasjonsgrunnlag og er basert på holdbar teori, hvilket øker sannsynligheten for at en politikk som er effektiv på ett sted også vil være effektiv andre steder. Forskningen kan angi hvilke strategier som har vist effekt med hensyn til folkehelse, og hvilke som ikke har det. Tabell 1 viser de sju hovedområdene av alkoholpolitiske virkemidler, og beskriver de teoretiske antagelsene bak hvert av disse, samt hvilke bestemte tiltak som er blitt funnet å være de beste ut fra følgende kriterier: at de har effekt med hensyn til å begrense forbruk og skader, mengden forskning som underbygger dette, samt om funnene er overførbare mellom forskjellige land og kulturer. 5

6 Tabell 1. Underliggende teoretiske antagelser for sju brede alkoholpolitiske områder, og de «beste praksisene» som er identifisert innenfor hvert område. Politisk tilnærming Teoretisk antagelse Beste praksis Alkoholavgifter og andre former for priskontroll Økende økonomisk kostnad ved alkohol i forhold til andre varer vil redusere etterspørselen Alkoholavgifter Regulering av fysisk tilgjengelighet gjennom restriksjoner på salgs og skjenketider og antall salgs og skjenkesteder Endring av drikkekonteksten Tiltak mot promillekjøring Informasjons og holdningsskapende tiltak: Gi informasjon til voksne og unge mennesker, spesielt gjennom massemedia og skolebaserte programmer Regulering av alkoholreklame og annen markedsføring Kartlegging av risikofylt konsum og tidlig intervensjon i helsevesenet; øke tilgjengeligheten av behandlingsprogrammer Redusert tilførsel ved innskrenkning av fysisk tilgjengelighet vil øke anstrengelsen ved anskaffelse av alkohol, og dermed redusere total konsumert mengde, i tillegg til alkoholrelaterte problemer Tiltak i konteksten hvor alkohol drikkes kan begrense alkoholforbruket og redusere den alkoholrelaterte volden Avskrekking, straff og sosialt press vil redusere promillekjøring Helseinformasjon som øker kunnskapen og forandrer holdninger, vil forebygge alkoholproblemer Redusert eksponering for markedsføring som normaliserer drikking og forbinder det med sosiale ambisjoner, vil svekke rekrutteringen av drikkere og redusere tett drikking hos unge mennesker Alkoholavhengighet kan forebygges ved å motivere pasienter med risikofylt konsum til å drikke moderat; diverse behandlingsformer kan hjelpe pasienter med alkoholavhengighet til å slutte å drikke Forbud mot salg, lovfestet minstealder for kjøp, statlig monopol på detaljsalg, restriksjoner på tider og dager som alkohol kan selges/skjenkes, restriksjoner på antall salgs og skjenkesteder, forskjellig tilgjengelighet etter alkoholstyrke Strengere håndhevelse av lover og forskrifter på serveringssteder Tilfeldige og synlige promilleprøver, lavere promillegrenser, inndragning av førerkort ved promillekjøring, lavere promillegrense for unge bilførere («nulltoleranse»), graderte førerkort for ferske bilførere Ingen Lovbestemte restriksjoner på eksponering Kartlegging av og kortvarig avgrenset rådgivning til pasienter med risikofylt alkoholkonsum, deltakelse i selvhjelpsgrupper Basert på konsensusestimater av effektivitet, mengden vitenskapelig belegg og tester på tvers av landegrensene, fikk disse strategiene to eller flere pluss (på en skala fra 0-3) i alle tre kategorier.. 6

7 1. KONTROLL MED ØKONOMISK TILGJENGELIGHET: PRISER OG AVGIFTER Myndigheter har lenge benyttet seg av tollsatser på import av alkohol samt avgifter på innenlandsk produksjon, både som en inntektskilde og for å redusere mengden alkoholrelaterte skader. Mange titalls studier, herunder et økende antall i utviklingsland, har vist at økte alkoholpriser reduserer alkoholforbruket og alkoholrelaterte problemer, deriblant dødelighet, kriminalitet og trafikkulykker (se [17, 20, 21]). Funnene tyder på at virkningene av pris gjelder for alle grupper av alkoholkonsumenter, inkludert sårbare grupper som ungdom og alkoholmisbrukere. Noen myndigheter har lagt restriksjoner på rabattsalg eller fastsatt minimumspriser for salg av alkoholholdige drikkevarer. Selv om grunnlagsmaterialet er noe begrenset, tyder det på at en økning i minimumsprisen på de billigste drikkevarene har en effektiv virkning på stordrikkere, og bidrar til redusert skadeomfang [22]. Annen forskning [23] viser at alkoholkonsumet kan reduseres ved å øke prisen på drikkevarer (f.eks. rusbrus) som er utviklet og markedsført på en måte som appellerer til unge mennesker. Til tross for at avgifter har en klar effekt på begrensning av alkoholrelaterte skader, synes denne strategien å være underutnyttet. I de siste tiårene har den reelle prisen på alkoholholdige drikkevarer gått ned i mange land, samtidig som andre kontrollpolitiske tiltak er blitt liberalisert eller avviklet [19, 24, 25]. Slik prisnedgang kan delvis skyldes at myndigheter ikke har økt avgiftsnivået i samsvar med inflasjon og inntektsøkning. I noen tilfeller er alkoholavgiftene blitt redusert for å begrense smugling eller grensehandel, eller for å rette seg etter handelsavtaler. Når myndighetene eier utsalgsstedene for alkohol kan regulering av alkoholtilgjengeligheten skje på omfattende vis. Det er godt grunnlag for å hevde at statlige monopol for salg av alkohol begrenser alkoholkonsumet og alkoholrelaterte problemer, og at opphevelse av slike monopol kan øke det totale alkoholkonsumet, særlig når privatisering fører til flere utsalgssteder, utvidede salgstider og svekket håndhevelse av forbud mot salg til mindreårige [29, 30]. Heving av minimumsalderen for alkoholkjøp resulterer i mindre alkoholsalg til unge mennesker og færre problemer, i alle fall ved en viss håndhevelse. Det er godt dokumentert at endringer i aldersgrensen for kjøp av alkohol har betydelig effekt på så vel trafikkdødsfall som andre skader [23, 31, 32] REGULERING AV ALKOHOLTILGJENGELIGHET Restriksjoner på alkoholtilgjengelighet fokuserer på regulering av steder, tider og kontekster hvor forbrukerne kan skaffe seg alkohol, og omfatter såvel delvis som fullstendig forbud mot alkoholsalg. Det er store variasjoner i reguleringen av alkoholtilgjengelighet. En rekke land har statlige monopoler for noen typer detaljsalg, og mange islamske stater og enkelte andre steder praktiserer totalt forbud. På den annen side er det i mange utviklingsland bekymring for at billig, ofte hjemmeprodusert eller ulovlig alkohol for det meste er uregulert [17]. Forskning viser klart at konsumet og de alkoholrelaterte problemene øker med økende alkoholtilgjengelighet, hva enten gjennom kommersielle eller sosiale kilder. Når tilgjengeligheten derimot reduseres, avtar alkoholbruken og de relaterte problemene. Dette er best vist i studier av endringer i tilgjengelighet i detaljutsalg, herunder reduksjon i salgstider og begrensning i antall salgs og skjenkesteder[16, 26 28]. Konsekvent håndhevelse av regelverket er viktig for effekt av tiltakene. Inndragning av lisenser er ofte det mest direkte og umiddelbare håndhevelsesvirkemiddelet.

8 Regulering av tilgjengeligheten har generelt betydelig effekt. Kostnaden ved å innskrenke alkoholtilgjengeligheten er lav sammenlignet med kostnadene ved de helsemessige konsekvensene av alkoholbruk. Men tilgjengelighetsbegrensning har også noen uheldige konsekvenser, deriblant et økt illegalt marked (f.eks. hjemmeproduksjon og ulovlig import). 3. ENDRING AV DRIKKEKONTEKSTEN Alkohol konsumeres på mange steder. Forskning tyder på at serveringssteder kan forebygge alkoholrelaterte problemer ved opplæring av serveringspersonale i ansvarlig alkoholservering og forebygging og håndtering av aggresjon [33, 34]. Ansvarlig alkoholservering er riktignok bare effektivt dersom det ledsages av kontroller og sanksjoner. Bedret håndhevelse av lover og regler fra politiets og myndighetenes side er sannsynligvis virkningsfullt, spesielt trussel om lisensinndragning ved brudd på salgs og skjenkebestemmelser, og dersom lovverket tillater det å stille servitører og eiere til ansvar for skadevirkninger som følge av overskjenking. Lokalsamfunnsprosjekt, hvor eksempelvis lokale organisasjoner samarbeider med politiet, kan være effektivt for å redusere problemadferd på skjenkesteder, trolig fordi man da inkorporerer flere og ulike tiltak[35, 36]. Men slike programmer krever omfattende ressurser og langsiktig engasjement, herunder forsterket og vedvarende håndheving av lover og regler. 4. TILTAK MOT PROMILLEKJØRING Alkohol er en viktig risikofaktor for dødsfall og skader i trafikken, og en kilde til stor bekymring i fremvoksende alkoholmarkeder med økende omfang av bilkjøring. Tradisjonelt har håndhevelsen av lovgivning mot promillekjøring vært basert på at det å bli tatt vil skremme folk fra å kjøre etter at de har drukket. Den ene straffemetoden som synes å ha solid effekt på promillekjøring, er inndragning eller annullering av førerkortet ved promillekjøring [37, 38]. Forskningen tyder på at lover som setter et rimelig lavt nivå for den høyeste alkoholkonsentrasjonen i blodet som det er lovlig å kjøre med (f.eks. promillegrense på 0,5), kombinert med stor publisitet omkring håndhevelsen, gir en betydelig reduksjon i promillekjøringen og de alkoholrelaterte trafikkdødsfallene. Dette er et nødvendig første skritt i en effektiv politikk mot promillekjøring [39, 40]. Det er godt dokumentert at hyppige, godt synlige og tilfeldige promillekontroller kan ha en vedvarende reduserende effekt på promillekjøring og relaterte ulykker, skader og dødsfall [41, 42]. Det mest effektive tiltaket er tilfeldige promillekontroller med blåseprøver. Politikontroller med alkotesting på utvalgte kontrollposter øker også allmennhetens oppfattelse av sannsynligheten for å bli tatt. Flere tiltak reduserer gjentakelse av promillekjøring, herunder rådgivning og terapi, samt inndragning av førerkort og sperre på tenningslåsen som gjør det umulig å starte bilen før føreren har tatt en promilletest (blåseprøve) [43]. Andre tiltak for å begrense omfang av promillekjøring er oppfordringer om en dedikert edru sjåfør i en gruppe og tjenester for trygg hjemtransport, men disse er ikke vist å ha noen virkning på omfang av alkoholrelaterte ulykker [44]. 8

9 Effektive tiltak overfor unge bilførere, som har høyere risiko for trafikkulykker, omfatter nulltoleransepolitikk (dvs. sette alkoholkonsentrasjonen i blodet (AKB) til et nivå så nær 0 % som mulig) og bruk av gradert førerkort for ferske bilførere (dvs. tidsbegrensning og andre krav til kjøringen i løpet av de første årene man har førerkort) [45, 46]. Tradisjonelle mottiltak som kjøreopplæring og skolebaserte opplæringsprogrammer er enten ineffektive eller gir blandede resultater. Til tross for bransjens påstander om at den holder seg til regler for ansvarlig reklame, er ikke den ugunstige innflytelsen som følge av eksponering for markedsføringens budskap tatt godt nok hensyn til i de frivillige reglene for innholdet i alkoholreklamen som bransjen har innført for å regulere seg selv. Selvregulering ved hjelp av bransjens egne regler ser ikke ut til å forhindre den typen markedsføring som har virkning på unge mennesker [17, 50]. Forskning som viser effekten av den nåværende mengden markedsføring på rekruttering av stordrikkere blant unge, tyder på at det er behov for et totalforbud for å begrense eksponeringen for alkoholmarkedsføring, et forbud som er i stand til å virke på tvers av landegrensene RESTRIKSJONER PÅ MARKEDSFØRING Markedsføring av alkohol er verdensomspennende. Mange land er nå gjenstand for mengder av sofistikert markedsføring som man ikke har sett tidligere, både gjennom tradisjonelle medier (f.eks. TV, radio og presse), nye medier (f.eks. internett og mobiltelefoner), sponsoravtaler og direkte markedsføring, inkludert merkevarer og utstilling på salgssteder. Forskning viser at unge menneskers eksponering for alkoholmarkedsføring fremskynder drikkedebuten og øker alkoholinntaket hos dem som allerede drikker. Mengden av slik forskning er nå betydelig (f.eks. [47 49]), og den viser konsekvent at markedsføring har effekt på unge mennesker. Markedsføring bidrar utvilsomt til rekruttering av unge mennesker til konsumentenes rekker, og til å utvide alkoholkonsumentenes andel av befolkningen i fremvoksende markeder. Lovgivning som legger restriksjoner på alkoholreklame er et veletablert forebyggende tiltak som benyttes av myndigheter mange steder i verden, til tross for motstand fra alkoholbransjen. Mange reklameforbud har imidlertid vært delvise; f eks kun vært anvendt på brennevin, på bestemte TV tider eller for statseide medier, og de har kun dekket noen av de mediene hvor markedsføringen gjøres. Disse forbudene fungerer ofte side om side med bransjens egne regler, som spesifiserer innholdet i eller de tillatte formene for alkoholreklame. Ved å nedlegge totalt eller delvis forbud mot reklame, oppnås på kort sikt i beste fall små virkninger på det totale konsumet i en befolkning, dels fordi produsentene og selgerne simpelthen kan bruke reklameressursene på tillatte markedsføringsformer i stedet. Mer omfattende restriksjoner på eksponering (f.eks. i Frankrike) er ikke blitt undersøkt. Det faktum at eksponering for markedsføring har betydning for alkoholforbruket, setter spørsmålet om kontroll med reklamen høyt på den politiske agendaen. I hvilken grad effektive restriksjoner ville redusere forbruket og skadene forbundet med dette hos de yngste aldersgruppene, forblir et åpent spørsmål. Basert på det teoretiske og empiriske forskningsgrunnlaget, er det mest sannsynlige scenarioet at omfattende restriksjoner ville ha en virkning.

10 6. INFORMASJONSTILTAK OG HOLDNINGSSKAPENDE STRATEGIER Informasjonstiltak og holdningsskapende strategier er noe av det mest populære man gjør for å forebygge alkoholrelaterte problemer. Noen skolebaserte programmer for opplæring om alkohol har vist seg å øke kunnskapen om alkohol og endre holdningene til den, men drikkeadferden forblir oftest upåvirket [51]. Mange programmer omfatter både trening i grensesetting og korrigering av ungdommers tendens til å overestimere hvor utbredt alkoholbruk er og hvor positivt det oppfattes blant jevnaldrende. Vitenskapelige evalueringer av disse programmene har gitt blandede resultater, og virkningene er som regel beskjedne og kortvarige, med mindre de følges kontinuerlig opp [52]. Noen programmer omfatter både informasjon til elevene og tiltak rettet mot familier eller lokalsamfunn. Evalueringer tyder på at selv ikke disse omfattende programmene nødvendigvis er tilstrekkelig til å utsette drikkedebuten eller holde fast ved en liten nedgang i drikkingen utover programmets varighet. De beste effektene har man sett i forbindelse med programmer rettet mot høyrisikogrupper, en tilnærmingsmåte som er beslektet med kartlegging og tidlig intervensjon [52 54]. Offentlige mediekampanjer brukes gjerne for å spre budskap fra helsemyndigheter og frivillige organisasjoner (NGO er) om blant annet ansvarlig omgang med alkohol og, farene ved promillekjøring og beslektede emner, men de er oftest ineffektive og lykkes ikke i å motvirke de sofistikerte budskapene som fremmer alkoholkonsumet gjennom hyppig reklame i massemedia [17]. Sett under ett synes informasjonstiltak og holdningsskapende strategier i beste fall å ha liten effekt. Der positive effekter har vært vist, er de bare kortvarige. Et fokus utelukkende på å informere og overbevise den enkelte om å forandre sin drikkeadferd uten å forandre de bredere omgivelsene, kan ikke regnes som en effektiv strategi. I primærhelsetjenesten kan man kartlegge pasienter som har et høyt alkoholforbruk men som ikke er avhengige. Tidlig intervensjon består i kortvarige og begrensete tiltak hvor helsepersonell gir råd og tilbakemeldinger til disse pasientene. Det er godt dokumentert at slike tiltak kan gi betydelige reduksjoner i alkoholinntak og alkoholrelaterte problemer for disse pasientene. Til tross for fordelene ved slike begrensete tiltak, har det vist seg vanskelig å få helsepersonell til å gjennomføre slike tiltak. Spesialisert behandling omfatter avrusing, poliklinisk behandling og behandling i døgninstitusjon. Avrusning er hovedsakelig rettet mot pasienter med langvarig misbruk (særlig de som har dårlig ernæring), som løper risiko for abstinenssymptomer. Tilføring av tiamin og multivitaminer er et rimelig tiltak som forebygger alkoholrelaterte nevrologiske forstyrrelser. Effektiv medisinering er blitt benyttet BEHANDLING OG TIDLIG INTERVENSJON I løpet av de siste 50 årene har det vært en jevn vekst, først og fremst i høyinntektsland, i tilgangen på spesialiserte medisinske, psykiatriske og sosiale tjenester for personer med skadelig alkoholbruk. Behandlingen omfatter typisk en rekke tiltak fra diagnostisk vurdering til terapeutiske tiltak og oppfølging. Det finnes mer enn 40 ulike behandlingsmetoder som er blitt evaluert i randomiserte kliniske forsøk [55]. Disse gjennomføres blant annet i frittstående botiltak, somatiske eller psykiatriske sykehus, i polikliniske enheter og innenfor primærhelsetjenesten. I noen land har man samordnet og integrert tjenester.

11 til behandling av alkoholabstinens. Behandling som forhindrer utvikling av de alvorligste abstinenssymptomene, kan redde liv. Flere ulike behandlingsmetoder er blitt inkorporert i forskjellige enheter for å behandle pasienters drikkeproblemer, fremme avholdenhet fra alkohol og forebygge tilbakefall. Når man sammenlikner effekt av poliklinisk behandling og institusjonsbehandling, finner man tilsvarende resultater i de fleste studier [57]. Behandlingsmetoder med best vitenskapelig belegg for effekt er adferdsterapi, gruppeterapi, familiebehandling og motivasjonsforbedring. Forskningen på farmakologiske virkemidler for å redusere alkoholsuget og andre forløpere for tilbakefall (medikamenter som øker alkoholfølsomheten, medikamenter som direkte reduserer drikkingen og medisinering for behandling av komorbid psykopatologi), har gjort fremskritt. Likevel har de ekstra virkningene av behandling med legemidler vært marginale utover standard rådgivning og adferdsterapi [58, 59]. Selvhjelpsgrupper bestående av alkoholikere under rehabilitering, er ofte et billig alternativ og supplement til behandlingen. Selvhjelpsgrupper basert på tolv trinnsprogrammet til Anonyme alkoholikere (AA) har oppstått verden over. I noen land vokser det også frem andre tiltak, ofte rettet mot så vel familien som misbrukeren. Forskning tyder på at AA kan gi en tilleggseffekt i kombinasjon med spesialisert behandling, og at bare det å delta på AA møter kan være bedre enn ingen tiltak i det hele tatt [60]. DEN POLITISKE ARENA Alkoholpolitikk utarbeides og iverksettes på ulike myndighetsnivåer og av ulike myndighetsorganer. Det juridiske rammeverket omfatter nasjonale og undernasjonale lover, herunder statlig tilsyn med produksjon, eksport og import av alkohol, kontroll med engros og detaljsalg, nedre aldersgrenser for kjøp av alkohol, anholdelse av promillekjørere, restriksjoner på markedsføring av alkohol og støtte til effektive behandlings og forebyggingstiltak. Av denne grunn har politikken på nasjonalt nivå sjelden én beslutningsfattende myndighet, derimot er ulike sider ved politikken gjerne delegert til et mangfold av forskjellige, av og til konkurrerende, beslutningsfattende myndigheter, som helsedepartementet og skattemyndighetene. Interessegrupper i allmennheten, ofte representert av NGO er, bidrar til prosessen for utarbeidelse av politikk i mange land. Alkoholspørsmål er i det siste blitt gjenstand for økende oppmerksomhet fra helsepersonell, noe som gjenspeiler en endring i organiseringen av helse og velferdstjenester, i tillegg til økende profesjonalisering av omsorgsyrkene. Internasjonale organer som Verdens helseorganisasjon kan også spille en viktig rolle. I mange land er allmennhetens interesser dårlig ivaretatt. Kommersielle interesser har i økende grad fylt dette rommet på den politiske arenaen. Selv om alkoholindustrien ikke er en ensartet gruppe med hensyn til motiver, makt eller virksomhet, er krav til profitt gjerne felles for produsenter, detaljselgere og andre grupper i bransjen. De største alkoholproduserende selskapene har gjennom de siste 25 år opprettet mer enn 30 organisasjoner for «sosiale aspekter», hovedsakelig i Europa, USA og senere i de fremvoksende markedene i Asia og Afrika [61, 62]. Slike organisasjoner vil typisk fremme budskap som støtter 11

12 ineffektive tiltak for å redusere skadevirkninger [63]. Erfaring tyder på at samarbeid med alkoholindustrien sannsynligvis fører til ineffektiv eller utvannet politikk både fra myndigheters og NGOers side, og helst bør unngås [64]. Innsikt i hvem som er de forskjellige aktørene på den alkoholpolitiske arenaen, kan bedre vår forståelse av den følgende fundamentale konklusjonen: Alkoholpolitikk er ofte et resultat av konkurrerende interesser, verdier og ideologier. ALKOHOLPOLITIKK: EN VEILEDNING Tabell 1 viser de «beste praksisene» som representerer de mest effektive og velbegrunnede politiske strategiene for å redusere alkoholrelaterte skadevirkninger. Mange av tiltakene er allmenngyldige tiltak som innskrenker den fysiske og økonomiske tilgjengeligheten av alkohol. At alkoholavgifter og restriksjoner som begrenser åpningstidene, plasseringen og antallet av utsalgsstedene for alkohol er effektive tiltak, har betydelig støtte i forskningen. Håndhevelse av minstealder for kjøp av alkohol er en annen svært effektiv strategi. Gitt at de virker bredt, er den forventede effekten av disse tiltakene på folkehelsen ganske betydelig, spesielt når det uformelle markedet og den illegale alkoholproduksjonen kan kontrolleres. Mange tiltak mot promillekjøring er også effektive, særlig når sannsynligheten for pågripelse øker, og slike tiltak inngår i kjernen av en mangesidig alkoholpolitikk. Forskning viser også at behandling av alkoholproblemer kan være effektivt, men kan være kostbart å iverksette og opprettholde. På befolkningsnivå er betydningen av behandling relativt begrenset i forhold til bruk av andre strategier og tiltak, ettersom effekten kommer et fåtall til gode. Ikke desto mindre har behandlingstiltak et potensial til å påvirke dem som drikker mest i et samfunn, og kunne ved god utbredelse derfor senke alkoholforbruket i befolkningen. Selv om forskningsgrunnlaget er begrenset, er det sannsynlig at et totalforbud mot all slags markedsføring vil kunne ha en virkning på alkoholkonsumet blant unge mennesker, spesielt hvis omdirigeringen av reklamemidlene til andre kanaler ble stanset. Det er ikke grunnlag for å hevde at alkoholbransjens foretrukne alternativ til markedsføringsrestriksjoner frivillig selvregulering beskytter sårbare befolkningsgrupper mot eksponering for alkoholreklame og andre markedsføringspraksiser. Forskningen på effekt av ulike tiltak som kan endre drikkekonteksten har vært økende, og vi tror nå at slike tiltak kan ha beskjedne effekter. Ettersom tiltakene anvendes på skjenkesteder, hvor vanligvis en mindre del av det samlete konsumet skjer, vil dette begrense deres betydning for folkehelsen. Til tross for en økende mengde forskning med bruk av randomiserte, kontrollerte studier, er det kun svakt belegg for effekten av programmer som kombinerer opplysningstiltak med mer intensive tiltak i familien og lokalsamfunnet. Likeledes har kampanjer for «ansvarlig drikking» i massemedia, liten effekt. Selv om undervisnings og opplysningstiltak når svært bredt ut, har de liten effekt på befolkningsnivå, og det er kun nyere program rettet mot college studenter med risikofylt konsum, som virker lovende. Politiske virkemidler er gjerne utformet i samsvar med eksisterende betingelser, og iverksettingen av virkemidlene skjer gjerne på en fragmentert, oppstykket og lite koordinert måte. Dette skyldes tildels at man dekker et spekter av ulike strategier, og dels at det er forskjellige departementer, avdelinger og 12

13 administrative enheter som hver har ansvar for deler av alkoholpolitikken. De færreste land har derfor en helhetlig, omfattende alkoholpolitikk, men snarere fragmenterte reguleringer og tiltak som noen ganger er basert på svært forskjellige antagelser om alkoholens rolle i samfunnet og hvordan alkoholproblemene er. En klarere folkehelseorientering, og en bedre integrering og koordinering av tiltak vil være viktig for å lykkes med en mer effektiv alkoholpolitikk I dag er mulighetene bedre enn noen gang for å utforme en evidensbasert alkoholpolitikk som best mulig tjener allmennhetens interesser. Likevel er det altfor sjelden at forskningsbasert kunnskap ligger til grunn for tiltak for å begrense alkoholrelaterte problemer. I mange tilfelle iverksettes strategier og tiltak som er vist å ikke ha effekt eller som ikke er evaluert. Ettersom alkohol ikke er noen ordinær vare, har allmennheten rett til å forvente en kunnskapsbasert utforming av alkoholpolitikken. TAKK Arbeidet med denne boken ble sponset av det britiske Society for the Study of Addiction og Pan American Health Organization (PAHO). Funnene og konklusjonene representerer kun konsensusoppfatningen blant dens 15 forfattere, og ingen av disse mottok hverken direkte eller indirekte støtte for sin deltagelse fra noen sponsende eller andre organisasjoner som kunne innebære interessekonflikt. Vi takker dr. Jean O'Reilly for hennes hjelp under arbeidet. REFERANSER 1. Bruun K., Edwards G., Lumio M., Mäkelä K., Pan L., PophamR. E. et al. Alcohol Control Policies in Public Health Perspective.Helsinki, Finland: Finnish Foundation for Alcohol Studies; Edwards G., Anderson P., Babor T. F., Casswell S., FerrenceR., Giesbrecht N. et al. Alcohol Policy and the Public Good.Oxford, UK: Oxford University Press; Babor T., Caetano R., Casswell S., Edwards G., Giesbrecht N.,Graham K. et al. Alcohol: No Ordinary Commodity Researchand Public Policy. Oxford, UK: Oxford University Press; Rehm J., Mathers C., Popova S., Thavorncharoensap M.,Teerawattananon Y., Patra J. Global burden of disease and injury and economic cost attributable to alcohol use and alcohol use disorders. Lancet 2009; 373: World Health Organization. Global Status Report on Alcohol. Geneva, Switzerland: World Health Organization; Available at: (accessed 12 July 2009). 6. Gual A., Colom J. Why has alcohol consumption declined in countries of southern Europe? Addiction 1997; 92 (Suppl.1): 21 31S. 13

14 7. Skog O. J. The collectivity of drinking cultures: a theory of the distribution of alcohol consumption. Br J Addict 1985;80: Skog O. J. Commentary on Gmel and Rehm s interpretation of the theory of collectivity in drinking culture. Drug Alcohol Rev 2001; 20: Wilsnack R.W.,Wilsnack S. C., Kristjanson A. F., Vogeltanz Holm N. D., Gmel G. Gender and alcohol consumption: patterns from the multinational GENACIS project. Addiction 2009; 104: Ezzati M., Lopez A. D., Rodgers A., Murray C. J. L. Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Geneva,Switzerland: World Health Organization; Klingemann H., Gmel G. Introduction. Social consequences of alcohol the forgotten dimension? In: Klingemann H.,Gmel G., editors. Mapping of Social Consequences of Alcohol Consumption. Dordrecht, the Netherlands: Kluwer; 2001,p Room R., Rossow I. The share of violence attributable to drinking. J Subst Use 2001; 6: Hill L. The alcohol industry. In: Quar S., Heggenhougen H. K., editors. International Encyclopaedia of Public Health. London, UK: Elsevier; 2008, p Jernigan D. H. The global alcohol industry: an overview. Addiction 2009; 104 (Suppl. 1): Baumberg B. The Value of Alcohol Policies: a Review of the Likely Economic Costs and Benefits of Policies to Reduce Alcohol Related Harm on the Global Level. Background Paper Prepared for thewhoexpert Committee on Problems Related to Alcohol Consumption (second report). Geneva:World Health Organization; Room R., Jernigan D., Carlini Marlatt B., Gureje O., Mäkelä K., Marshall M. et al. Alcohol in Developing Societies: A Public Health Approach. Helsinki: Finnish Foundation for Alcohol Studies/World Health Organization; World Health Organization (WHO). WHO Expert Committee on Problems Related to Alcohol Consumption (second report). WHO Technical Report Series 944. Geneva: WHO; Anderson P., Baumberg B. Alcohol in Europe: A Public Health Perspective: A Report for the European Commission. Luxembourg: Institute of Alcohol Studies, European Communities; Österberg E., Karlsson T., editors. Alcohol Policies in EU Member States and Norway: A Collection of Country Reports. Helsinki, Finland: STAKES; Wagenaar A. C., Salois M. J., Komro K. A. Effects of beverage alcohol price and tax levels on drinking: a meta analysis of 1003 estimates from 112 studies. Addiction 2009; 104: Anderson P., Chisholm D., Fuhr D. Effectiveness and costeffectiveness of policies and programmes to reduce the harm caused by alcohol. Lancet 2009; 373:

15 22. Gruenewald P. J., Ponicki W. R., Holder H. D., Romelsjö A. Alcohol prices, beverage quality, and the demand for alcohol: quality substitutions and price elasticities. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30: Toumbourou J.W., Stockwell T., Neighbors C., Marlatt G. A., Sturge J., Rehm J. Interventions to reduce harm associated with adolesce nt substance use. Lancet 2007; 369: Cook P. J. Paying the Tab: The Economics of Alcohol Policy. Princeton, NJ: Princeton University Press; Leppänen K., Sullström R., Suoniemi I. The Consumption of Alcohol in Fourteen European Countries: A Comparative Econometric Analysis. Helsinki: STAKES; Stockwell T., Chikritzhs T. Do relaxed trading hours for bars and clubs mean more relaxed drinking? A review of international research on the impacts of changes to permitted hours of drinking. Crime Prev Commun Saf 2009; 11: Livingston M., Chikritzhs T., Room R. Changing the density of alcohol outlets to reduce alcohol related problems. Drug Alcohol Rev 2007; 26: Gruenewald P. J. The spatial ecology of alcohol problems: niche theory and assortative drinking. Addiction 2007; 102: Holder H. D., Kuhlhorn E., Nordlund S., Osterberg E., Romelsjo A., Ugland T. European Integration and Nordic Alcohol Policies. Changes in Alcohol Controls and Consequences in Finland, Norway and Sweden, Aldershot: Ashgate; Holder H., editor. Alcohol Monopoly and Public Health: Potential Effects of Privatization of the Swedish Alcohol Retail Monopoly. Stockholm: Swedish National Institute of Public Health; Voas R. B., Tippetts A. S. Relationship of Alcohol Safety Laws to Drinking Drivers in Fatal Crashes. Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration; Wagenaar A. C., Toomey T. L. Effects of minimum drinking age laws: review and analyses of the literature from J Stud Alcohol 2002; 63: S Graham K. Preventive interventions for on premise drinking: a promising but underresearched area of prevention. Contemp Drug Probl 2000; 27: Lee K., Chinnock P. 2006) Interventions in the alcohol server setting for preventing injuries. Cochrane Database Syst Rev Issue 2. Art. no.: CD pub2. DOI: / CD pub Wallin E., Gripenberg J., Andréasson S. Overserving at licensed premises in Stockholm: effects of a community action program. J Stud Alcohol 2005; 66: Warburton A. L., Shepherd J. P. Tackling alcohol related violence in city centres: effect of emergency medicine and police intervention. Emerg Med J 2006; 23:

16 37. Miller T. R., Lestina D. C., Spicer R. S. Highway crash costs in the United States by driver age, blood alcohol level, victim age, and restraint use. Accid Anal Prev 1998; 30: Wagenaar A. C., Maldonado Molina M. Effects of drivers license suspension policies on alcohol related crash involvement: long term follow up in forty six states. Alcohol Clin Exp Res 2007; 31: Homel R. Random breath testing in Australia: getting it to work according to specifications. Addiction 1993; 88 (Suppl.1): 27 33S. 40. Desapriya E. B. R., Shimizu S., Pike I., Subzwari S., Scime G. Impact of lowering the legal blood alcohol concentration limit to 0.03 on male, female and teenage drivers involved alcohol related crashes in Japan. Int J Injury Control Saf Prom 2007; 14: Shults R. A., Elder R.W., Sleet D. A., Nichols J. L., Alao M. A.,Carande Kulis V. G. et al. and the Task Force on Community Preventive Services. Reviews of evidence regarding interventions to reduce alcoholimpaired driving. Am J Prev Med 2001; 21: Elder R. W., Shults R. A., Sleet D. A., Nichols J. L., Zaza S., Thompson R. S. Effectiveness of sobriety checkpoints for reducing alcohol involved crashes. Traffic Injury Prev 2002; 3: Marques P. R. The alcohol ignition interlock and other technologies for the prediction and control of impaired drivers. In: Verster J. C., Pandi Perumal S. R., Ramaekers J. G., de Gier J. J., editors. Drugs, Driving, and Traffic Safety. Basel: Birkhäuser; 2009, p Ditter S. M., Elder R. W., Shults R. A., Sleet D. A., Compton R., Nichols J. L. and the Task Force on Community Preventive Services. Effectiveness of designated driver programs for reducing alcoholimpaired driving: a systematic review. Am J Prev Med 2005; 28: Zwerling C., Jones M. P. Evaluation of the effectiveness of low blood alcohol concentration laws for younger drivers. Am J Prev Med 1999; 16 (Suppl. 1): Hartling L., Wiebe N., Russell K., Petruk J., Spinola C., Klassen T. P. 2004) Graduated driver licensing for reducing motor vehicle crashes among young drivers. Cochrane Database Syst Rev Issue 2. Art. no. CD DOI: / CD pub Casswell S. Alcohol brands in young peoples everyday lives: new developments in marketing. Alcohol Alcohol 2004; 6: Snyder L., Milici F., Slater M., Sun H., Strizhakova Y. Effects of advertising exposure on drinking among youth. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160:

17 49. Anderson P., de Bruijn A., Angus K., Gordon R., Hastings G. Impact of alcohol advertising and media exposure on adolescent alcohol use: a systematic review of longitudinal studies. Alcohol Alcohol 2009; 44: Booth A., Meier P., Stockwell T., Sutton A., Wilkinson A., Wong R. Independent Review of the Effects of Alcohol Pricing and Promotion. Part A: Systematic Reviews. Sheffield, UK: School of Health and Related Research, University of Sheffield; Available at: (2008) Publichealth/Healthimprovement/Alcoholmisuse/DH_ (accessed 30 January 2009). 51. Perry C. L., Williams C. L., Komro K. A., Veblen Mortenson S., Forster J. L., Bernsten Lachter R. et al. Project Northland phase II: Community action to reduce adolescent alcohol use. Paper presented at the Kettil Bruun Society Thematic Meeting, February, Russell, Bay of Islands, New Zealand, Foxcroft D. R., Ireland D., Lowe G., Breen R. 2002) Primary prevention for alcohol misuse in young people. Cochrane Database Syst Rev Issue 3. Art no. CD DOI: ? CD Johannessen K., Collins C., Mills Novoa B., Glider P. A. A Practical Guide to Alcohol Abuse Prevention: A Campus Case Study in Implementing Social Norms and Environmental Management Approaches. Tucson, AZ: Campus Health Services, University of Arizona; Perkins H. W., Craig D. W. A Multifaceted Social Norms Approach to Reduce High Risk Drinking: Lessons from Hobart and William Smith Colleges. Newton, MA: Higher Education Center for Alcohol and other Drug Prevention, Department of Education; Miller W. R., Brown J. M., Simpson T. L., Handmaker N. S., Bien T. H., Luckie L. F. et al.what works? A methodological analysis of the alcohol treatment outcome literature. In: Hester R. K., Miller W. R., editors. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: Effective Alternatives, 2nd edn. Boston, MA: Allyn and Bacon; 1995, p Whitlock E. P., Polen M. R., Green C. A., Orlean T., Klein J. Behavioral counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2004; 140: Finney J. W., Hahn A. C., Moos R. H. The effectiveness of inpatient and outpatient treatment for alcohol abuse: the need to focus on mediators and moderators of setting effects. Addiction 1996; 91: Anton R. F., O Malley S. S., Ciraulo D. A., Cisler R. A., Couper D., Donovan D. M. et al. for the COMBINE Study Research Group. Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence: the COMBINE Study: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295: Kranzler H. R., Van Kirk J. Naltrexone and acamprosate in the treatment of alcoholism: a metaanalysis. Alcohol Clin Exp Res 2001; 25: Ouimette P. C., Finney J. W., Gima K., Moos R. H. A comparative evaluation of substance abuse treatment: examining mechanisms underlying patient treatment matching hypotheses for 12 step and cognitive behavioral treatments for substance abuse. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23: Anderson P. The beverage alcohol industry s social aspects organizations: a public health warning. Addiction 2005; 99:

18 62. International Center for Alcohol Policies (ICAP). The Structure of the Beverage Alcohol Industry. ICAP Report 17. Washington, DC: ICAP; Bakke O., Endal D. Vested interests in addiction research and policy. Alcohol policies out of context: drinks industry supplanting government role in alcohol policies in sub Saharan Africa. Addiction 2010; 105: Stenius K., Babor T. F. The alcohol industry and public interest science. Addiction (online early access); DOI: /j x. 18