FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3872*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3872* YRKESSKADE Angina pectoris og psykiske lidelser etter FN-tjeneste YFL 11a). Forsikrede (f. 46) var i FN-tjeneste i Libanon mai 95 da han ble utsatt for en arbeidsulykke, idet han under omlasting i transporttjenesten fikk en bildør mot munnen. Han fikk store skader med brudd på kjevebenet, samt ødelagte tenner. I slutten av juni 95 var han videre sjåfør i en bil som det ble rettet sperreild mot. Forsikrede hevder disse hendelsene er årsaken til at han i dag er 100 % ufør som følge av angina pectoris, samt psykiske plager. Selskapet har godkjent hendelsen med bildøren som en arbeidsulykke og erstattet tannskadene, men det godkjenner ikke hendelsen der det ble rettet sperreild mot forsikrede som en arbeidsulykke. Selskapet er videre uenig i at det er årsakssammenheng mellom hendelsene og forsikredes uførhet. Trygdekontoret har godkjent skaden forsikrede var utsatt for i mai, samt hjertelidelsen som oppsto under FN- tjenesten som yrkesskade. TVISTEBELØP: 40 G. Sekretariatets redegjørelse: sak LO Saken gjelder SPKs anvendelse av YFL 11, herunder spørsmålet om tannskaden og skyteepisode kan betegnes som arbeidsulykke, og om det er årsakssammenheng mellom disse hendelsene og forsikredes uførhet. Tidslinje: forhøyet hypertensjon økning i forverring av symptom tannskade utsatt for dimittert blodtrykk blodtrykket hypertensjon på angina sperreild fra mai 95 juni 95 sommer-95. Forsikrede var i FN-tjeneste i Libanon mai 95 da han ble utsatt for en arbeidsulykke, idet han under omlasting i transporttjenesten fikk en bildør mot munnen. Han fikk store skader med brudd på kjevebenet, samt ødelagte tenner. Vedrørende hendelsen har fenrik M.H forklart: (Forsikrede) fikk skade på tennene i forbindelse med en tjenestereise I forbindelse med utlasting av bilen fikk han den ene bildøren mot munnen og det er blitt en skade på en bro han har i overkjeven. Etter et besøk hos tannlegen i er det slått fast av broen er slått skjev. En tann i underkjeven er også brukket. I slutten av juni 95 var forsikrede sjåfør i en bil som det ble rettet sperreild mot. Forsikrede har forklart: På tur til behandling i var jeg utsatt for en skyteepisode syd om. Av en eller annen grunn som jeg ikke vet, åpnet DFF ild med automatvåpen foran og bak bilen. Jeg hoppet ut av bilen og gjorde meg til kjenne, snakket med en DFF soldat (befal) som bare ristet på hodet. Jeg kjørte da til og rapporterte hendelsen til oberst som igjen skrev rapport om hendelsen til FN. Etter denne hendelsen så fikk jeg søvnproblemer i hele juli og til jeg reiste fra 19. juli 95. Smertene i brystet begynte da jeg hadde oppstilling med troppen 10. juli 95.

2 Forsikrede blir dimittert sommeren 95 grunnet sykdom. Han blir senere 100 % ufør grunnet angina pectoris og hypertensjon og søker om yrkesskadeerstatning. Selskapet skriver at det iht. opplysninger i saken finner det godtgjort at forsikrede er påført en yrkesskade under tjenesten i Libanon. Dette dog under forutsetning at det ikke kommer nye og avvikende opplysninger i saken. Grunnet forsikredes vanskelige økonomiske situasjon utbetaler derfor selskapet et à konto beløp på kr Av utvalgte legeerklæringer fremgår. 1. Erklæring fra D.A : Denne pasienten har i noen år hatt en ukomplisert moderat hypertensjon. Dertil astma bronchiale. Pasienten utviklet i mai måned 92 en forverring av sin hypertensjon med betydelig hodepine og svimmelhetsfølelse. Han fikk da en episode med anstrengelsesrelatert smerte tvers over brystet. 2. Erklæring fra BN-lege : Denne pasienten har siden recap-undersøkelsen hos lege våren-95 ved gjentatte målinger fått påvist forhøyet blodtrykk. Med forhøyet blodtrykk, overvekt, røyking og kanskje også for høyt alkoholforbruk, er pasienten i risiko for å kunne få kompliserende sykdommer som for eksempel hjerte- kar- sykdommer. Han er pga. dette derfor ikke lenger medisinsk kvalifisert for fortsatt FN-tjeneste. 3. Legeerklæring fra D.A : Pasienten har hatt en mild hypertensjon siden 84 med økning i blodtrykket 89. Ble behandlet med antihypertensiva, men sluttet med beh. selv. Siden han påviste hypertensjon i Libanon hvor han tjenestegjorde i FN-styrken. I løpet av fikk han under oppstilling smerter i brystet retrosternalt med utstråling til halsen. Er vurdert av spesialist i indremedisin som konkluderer med at pas. har en sikker ang.pect. I tillegg kommer han fra en fam. med opphopning av hjerte/kar sykd. Pas. klager over smerter i brystet ved anstrengelse og i kaldt vær. Sympt. oppstod i løpet av Sykdommen har etter hvert forverret seg slik at han får smerter ved fysisk anstrengelse. Pas. har fra før en kjent astma. Han har også hatt en kjent hypertensjon. 4. Legeerklæring fra overlege N.P.H : Pasienten har hatt et forhøyet blodtrykk fra tidlig på 80-tallet. Han fikk stadig økning av hypertensjonen og måtte bruke tabletter som han av en eller annen grunn stoppet med uten å konferere med lege. Under arbeid i UNIFIL-styrken i Libanon ble det påvist forhøyet BT på nytt og det var så høgt at han ble sykepermittert. Han fikk også anfall med brystsmerter under samme tjeneste som i ettertid vel må kunne karakteriseres som angina-anfall selv om det ikke ble undersøkt nøyere. Det er hans anginøse smerter som har ført til uførheten, ikke hans forhøyete blodtrykk alene. Etter mitt skjønn er det ingen tvil om at hele pasientens uførhet hører hjemme under FTL 11. Det er imidlertid for tidlig å ta standpunkt til varig mén og til varig uførhet. 5. Legeerklæring fra E.U : Angina pectoris skyldes forsnevring av hjertets kransårer. Det er vel kanskje litt drøyt å si at hans uførhet er forårsaket av yrkesskaden i militæret, selv om plagene oppsto da. 6. Uttalelse fra Forsvarets sanitet : 1 Skrevet av R.M kommandørkaptein sjef kontor for helse og miljø 2/6

3 Etter det man kan forstå har (forsikrede) en sikker angina pectoris (hjertekrampe). Han mener angivelig selv at hans angina er utløst av en arbeidsulykke (skade på tenner og kjeve) og en skyteepisode under tjenestegjøring i Libanon. Det kan selvfølgelig ha skjedd at hans angina pectoris har manifestert seg første gang pga. disse traumatiske hendelsene. Imidlertid er det overveiende sannsynlig at hans angina pectoris er en følge av en rekke risikoelementer, både hva angår arv og livsførsel. Det er i følge legeerklæring til folketrygden understreket at (forsikrede) kommer fra en familie med betydelig opphopning av hjerte/karsykdommer, og en bror døde således av hjerteinfarkt 49 år gammel. Det er større grunn til å peke på følgende faktorer av betydning for utviklingen av angina pectoris og hvor livsstil (eller mangel på sådan) er vesentlig: overvekt, røking, høyt alkoholforbruk, forhøyet blodtrykk. Det er ikke nødvendig å gå i detalj hva angår disse ulike elementers betydning for sykdomsutviklingen, bare peke på følgende forhold: hans overvekt, røking, alkoholkonsum og hypertensjon har vært kjent og erkjent i en årrekke. Det er ved en rekke anledninger understreket at livstilsendringer har vært nødvendige, uten at (forsikrede) har forstått eller har villet forstå betydningen av dette. 7. Spesialisterklæring fra E.U : Han har i mange år gått med labilt blodtrykk som har vært noe dårlig behandlet, delvis fordi han selv en stund sluttet med medisinene. Hypertensjonen har ført til at han har utviklet noe grad av venstre ventrikkelhypertrofi bedømt utfra echokardiografi. Fra høsten 1995 har han utviklet symptomer tydende på angina pectoris. Myocard scintigrafi av hjertet har vist forandringer som kan passe med provosert grad av myocard ishemi og gir støtte til at hans plager fra brystet kan være betinget av trange hjertekransårer, men plagene må sies å være beskjedne. De medikamentelle behandlingen både hans hypertensjon og sannsynlige angina pectoris er trappet opp, og han har fått råd om livsstilsendringer, slanking og røykekutt. Det er lite sannsynlig at det er en årsakssammenheng mellom ulykken og hans helsemessige plager i dag hva gjelder hypertensjon og sannsynlige angina pectoris. Hypertensjon og angina pectoris er imidlertid som kjent assosiert med hverandre i patologisk henseende. Pasienten har fått psykiske etterdønninger etter sitt Libanon opphold i form av søvnplager. 8. Legeerklæring fra A.U.H hovedlege SPK : Når det i saken skrives at søker for første gang utviklet angina pectorissymptomer fra høsten 95, stemmer ikke dette. I alle fall en gang tidligere i 1992 har han hatt samme slags symptomer. Dr. (U)s konklusjon er dog den samme som min: Det foreligger ingen skaderelatert medisinsk invaliditet hva gjelder hypertensjon og angina pectoris. Det taes et mulig forbehold om psykiske plager; det nevnes i siste erklæring at søker har søvnvansker. Men for det første er dette ikke lett verifiserbart; for det andre ser det ut som om søker selv, og hans leger, legger liten vekt på dette. Søker ser heller ikke ut til å ha trengt/ønsket behandling av psykiater/psykolog. Folketrygden godkjenner skaden forsikrede var utsatt for mai 95 som yrkesskade og innvilger ménerstatning. Hjertelidelsen som oppsto under FN- tjenesten godkjennes også som yrkesskade og forsikrede innvilges på bakgrunn av denne uførepensjon. Etter at selskapet har gjennomgått alle sakens dokumenter, avslås kravet om yrkesskadeerstatning: På bakgrunn av de opplysninger som nå foreligger har vi som nevnt gått gjennom hele saken. Vi finner å måtte fastslå at det ikke er årsakssammenheng mellom Deres klients nåværende plager, 3/6

4 angina pectoris, og de hendelser som fant sted under hans FN-tjeneste i Libanon i Det foreligger derfor heller ikke grunnlag for å yte ham yrkesskadeerstatning ut over en eventuell ménerstatning for den tannskade han ble påført. Denne erstatningen vil være vesentlig lavere enn det a-konto-beløp som Deres klient allerede har fått utbetalt. A-konto-beløpet ble utbetalt blant annet med grunnlag i (forsikredes) opplysninger og det viser seg som nevnt nå at disse på ingen måte gir et korrekt bilde av saken. Forsikrede er uenig i selskapets vurdering og anfører vedrørende kravet til årsakssammenheng: Bestemmelsen om dette has i 11 2, siste ledd, og fastslår at arbeidstakerens særlige mottakelighet må være den helt overveiende (min uthevelse) årsak til skaden eller sykdommen. Nå kan det nok sies at (forsikrede) var disponert for så vel høyt blodtrykk som angina pectoris før han tiltrådte FN-tjenesten, han hadde dog ikke en slik mottakelighet for disse sykdommene at denne må ses som den helt overveiende årsak. Det senere konstaterte høye blodtrykk og hans angina pectoris må etter dette bli å bedømme som yrkessykdom som gir rett til dekning under yrkesskadeforsikringen. Det som her er anført støttes ved en sammenligning av årsakskravet i folketrygdloven. Jeg sikter her til folketrygdlovens 11-4, nr. 2, som (forsikrede) vil være omfattet av, og hvoretter enhver legemsskade eller sykdom som er påført eller oppstått under tjenestegjøringen er likestilt med yrkesskade. Ut fra sammenhengen mellom de to lover og de reelle hensyn som gjør seg gjeldende antas årsakskravet å måtte være det samme i begge lovene. Selskapet opprettholder sitt standpunkt om manglende årsakssammenheng og viser til at særreglene i Folketrygden for militærpersonell ikke gjelder ved vurderingen av hvorvidt det foreligger en yrkesskade etter bestemmelsene i yrkesskadeforsikringsloven. Forsikrede kontakter på ny selskapet: Etter en fullstendig ny gjennomgang av saksdokumentene finner jeg foranledning til å komme med disse anførslene til Deres avslag, jfr. Deres skriv av : Det foreligger i denne saken 3 skadeårsaker som har virket sammen etter de to hendelser som (forsikrede) var innblandet i og som har ført til fullstendig uførhet for han. Disse er psykiske traumer (bl.a. søvnløshet), kroniske smerter på grunn av tannskaden og angina pectoris fremprovosert ved at han ble beskutt. Når det gjelder den sist angitte sykdomsfølgen, kan det nok sies at (forsikrede) kan ha vært disponert for denne på forhånd, men årsaken til sykdommen må vurderes i relasjon til yrkesskadeforsikringslovens 11, 3. ledd som fastslår at det skal sees bort fra denne predisponering, med mindre den må ses som den helt overveiende årsak til sykdommen. Med den tvilsrisiko som her pålegges forsikringsgiver, kan det ikke sies å være godtgjort ved de foreliggende legeerklæringer at lovens vilkår for ansvarsfrihet er oppfylt. Årsaksspørsmålet må for øvrig vurderes opp mot de uttalelser som foreligger fra (forsikredes) foresatte om hvorledes han skjøttet sine tjenestlige plikter før hendelsen. Og det fester seg da utvilsomt det inntrykk at det virker mer enn usannsynlig at (forsikrede) skulle simulere de plager han strir med det tosidige mål å komme fri fra tjenesten og å oppnå yrkesskadeerstatning. Selskapet skriver til forsikrede og anfører at det heller ikke kan se at det er dokumentert noen årsakssammenheng mellom forsikredes uførhet og tannskaden. 2 YFL 4/6

5 Selskapet har i brev til FKK anført: Utbetalt erstatning Statens pensjonskasse fant det på det rene at tannskaden var yrkesskade. På denne bakgrunn og (forsikredes) fremstilling av saksforholdet for øvrig, utbetalte vi i 1996 et a-konto-beløp på kr Hans utgifter til behandling av tannskaden er dekket av arbeidsgiver og/eller folketrygden. I vårt utbetalingsbrev forutsatte vi uttrykkelig at det ikke kom inn nye og avvikende opplysninger i saken. På bakgrunn av opplysninger som senere er innhentet, finner vi at det bare er skaden med bildøren som er å anse som en yrkesskade og at erstatningsbeløpet vil være begrenset til ménerstatning etter en medisinsk invaliditetsgrad som vil være i størrelsesorden 20-30%. Dette vil gi et erstatningsbeløp på 1G, mens (forsikrede) som nevnt har fått utbetalt et a-konto-beløp på kr ,-. Saken er gammel og på bakgrunn av helsetilstand og økonomi i dag, har vi vært innstilt på ikke å kreve tilbakebetaling av det overskytende beløp og (forsikrede) har derfor fått tilbud om å akseptere a-konto-utbetalingen som et endelig oppgjør i saken. Årsakssammenheng m.v. Yrkesskadeerstatning forutsetter at det har skjedd en arbeidsulykke, det vil si en plutselig og uventet hending, og hendingen må være usedvanlig i forhold til det som er normalt i vedkommende arbeid. Det er på det rene at hendelsen med bildøren var en slik arbeidsulykke, og at tannskaden derfor gir rett til erstatning. Når det gjelder opplysningene om skyting, er det ikke dokumentert hva som skjedde, når det skjedde, hvor alvorlig hendelsen var eller hvilken rolle (forsikrede) spilte. Uansett kan vi ikke se at hendelsen kan anses som en arbeidsulykke. SPK finner at det ikke er årsakssammenheng mellom arbeidsulykken og (forsikredes) plager/helsetilstand i dag. Folketrygdlovens 13-4 (tidligere lov 11-4 nr 1, 3 og 4) definerer begrepet yrkesskade og yrkesskadeforsikringsloven, Hovedtariffavtalens fellesbestemmelser og særavtalen viser til folketrygdens definisjon. Folketrygdens særregler for militærpersonell kommer ikke til anvendelse etter disse andre regelverkene. Vi har etter hvert fått oversendt diverse legejournaler, spesialisterklæring fra og informasjon fra Forsvaret om (forsikredes) sykehistorie. Vi finner ikke at (forsikredes) psykiske plager og ervervsmessige uførhet i dag har sin årsak i yrkesskaden. Konklusjon SPK finner at det ikke foreligger en yrkessykdom likestil med yrkesskade, med unntak av tannskaden. (Forsikrede) ble skadet i munnen ved ulykken Årsaken til at han ble dimmitert og sendt hjem igjen sommeren 1995 var blant annet alkoholproblemer som var kjent lenge før han reiste til Libanon. Han hadde ikke høyere blodtrykk ved ankomst hjem til Norge enn han hadde da han dro. Vi nevner også at han uten å konsultere lege sluttet med blodtrykksmedisiner. Selv om man skulle finne at hans psykiske plager har sin bakgrunn i oppholdet i Libanon, så må disse i såfall anses som belastningsskader og slike dekkes som kjent ikke av yrkesskadeforsikringsordningene. For at forsikringen skal dekke psykiske problemer, må plagene kunne føres tilbake til en konkret hendelse, arbeidsulykke. Dette er ikke tilfelle i denne saken. Forsikrede skriver til selskapet og mener det må legges vekt på at den aktuelle skyteepisoden først utløste et hjerteinfarkt som så senere førte til angina pectoris. Det pekes videre på at det ikke synes sannsynliggjort at han var disponert for angina, og dette begrunnes med at han tross alt var medisinsk klarert for tjeneste i Libanon. Forsikrede ønsker saken forelagt Forsikringsskadenemnda som bes ta stilling til forsikredes krav om yrkesskadeerstatning. Selskapet har i brev til FKK gitt en del kommentarer til redegjørelsen. 5/6

6 Forsikrede har i en kommentar til redegjørelsen tilbakevist at han skal ha hatt alkoholproblemer under den tid han tjenestegjorde i forsvaret. Han imøtegår videre uttalelsen om at det er en opphopning av hjertekarsykdommer i hans familie. Tidligere uttalelser: latent sykdom utløst 1996 sammenheng ulykke og plager 2604 (2736) sykdom og/eller ulykke Forsikringsskadenemnda bemerker: Det er enighet om at uhellet med bildøren er en yrkesskade som betinger erstatning. Skader på tenner og kjeveben er gjort opp. Det er, såvidt nemnda forstår, ikke anført fra forsikredes side at angina pectoris og psykiske lidelser har sin årsak i dette uhellet. De omtvistede spørsmålene gjelder om sperreilden kan regnes som arbeidsulykke i lovens forstand og om forsikredes angina pectoris og psykiske lidelser skyldes denne hendelsen. Nemnda finner det ikke nødvendig å ta standpunkt til om sperreilden kan regnes som arbeidsulykke, idet det ikke under noen omstendighet kan legges til grunn at det er årsakssammenheng mellom denne hendelsen og forsikredes lidelser. Den foreliggende medisinske dokumentasjon viser ikke slik årsakssammenheng mellom hendelsen og hjertelidelsen. De psykiske plagene og forholdet til hendelsen i Libanon er ikke tilstrekkelig dokumentert for nemnda til at nemnda kan ta standpunkt til dette spørsmålet. Nemnda har notert seg at hjertelidelsen er godkjent av trygden som yrkesskade. Selv om det har en viss egenverdi at avgjørelsen av forsikringsspørsmålet er i samsvar med Folketrygdens avgjørelse i samme sak, kan det ikke forventes at selskapene skal følge trygden, når det er avgjørende grunner som taler imot dette. I denne saken er det ikke lagt frem for nemnda medisinsk dokumentasjon som sannsynliggjør i rimelig grad at hjertelidelsen er forårsaket av den aktuelle hendelsen. Nemnda kan derfor ikke konkludere i samsvar med trygdens avgjørelse. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Knudsen, Hauso, Lange og Slettmyr. 6/6