Debatt om evidensbaserad praktik. KARL ELLLING ELLINGSEN OG DIRK LUNGWITZ Høy trivsel i voldsutsatt arbeidsmiljø 201

Transkript

1 Innhold JAN-HÅKAN HANSSON Om en kunskapsbaserad socialtjänst 194 Debatt om evidensbaserad praktik. KARL ELLLING ELLINGSEN OG DIRK LUNGWITZ Høy trivsel i voldsutsatt arbeidsmiljø 201 Nesten alle ansatte opplevde vold på jobben, men trivdes likevel i arbeidet, viser en ny undersøkelse. Hvordan er det mulig? MARITTA TÖRRÖNEN Finländska barns välfärd från vuxnas perspektiv 210 Hur ökar ojämlikheten i Finland och vilka konsekvenser har det i framtiden? INGER OTERHOLM Deltakelse og beslutninger i barnevernet 217 Fallgruver og begrensninger i et deltakerorientert perspektiv i barnevernet. JENS BONKE OG MARTIN D. MUNK Hvad skyldes social mobilitet i Danmark? 224 Indkomst- og utdannelsesmobiliteten er beskeden i Danmark. Hva skyldes det? 232 Bokomtaler 240 Nytt fra Norden 242 Bøker til redaksjonen 247 Kalender 248 Årsregister Leder på baksiden

2 JAN-HÅKAN HANSSON: Om en kunskapsbaserad socialtjänst Jan-Håkan Hansson Docent i socialt arbete Projektchef för Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten vid Socialstyrelsen, Sverige postadresse: Stockholm, Sverige jan-hakan.hansson@sos.se s Det är nu dags att presentera några andra aspekter och synsätt kring en kunskapsbaserad eller evidensbaserad socialtjänst än de som kommer till uttryck i några artiklar i vårens nummer av Nordisk Sosialt Arbeid. 1 Artiklarna i sig är förstås välkomna och en förhoppning är att debatt och diskussion måtte fortsätta länge än. Inlägg av den typ som presenteras i tidskriften har dock, enligt min uppfattning, en tendens att bygga på starkt vinklade premisser som i sin tur lätt leder till felaktiga eller förhastade slutsatser. I den här artikeln pekar jag på några alternativa premisser som också bör kunna leda till andra slutsatser. I samband med denna presentation behöver också några faktiska förhållanden redovisas när det gäller konkreta satsningar genom ett regeringsuppdrag för en fördjupad kunskapsutveckling inom socialtjänsten i Sverige. 2 Som sagt det kan vara dags för några alternativa premisser och därmed några alternativa slutsatser. Om definitioner av evidensbaserad praktik Ett kännetecken för många texter som diskuterar så kallad evidensbaserad praktik och evidensbaserad kunskap i ett kritiskt perspektiv, är att man tillskriver företeelserna egenskaper företrädarna aldrig har argumenterat för. Så är det i inläggen från NSA nr 2/2003 som bildar utgångspunkt för mitt resonemang i den här ar- 1 Björn Öystein Angel, Evidensbaserte programmer kunskapsformer og menneskesyn i sosialt arbeid, s och Sven-Axel Månsson, Att förstå sociala insatsers värde, s i Nordisk Sosialt Arbeid, no 2, årg 23, För en genomgång av de olika satsningar som gjorts och görs, se tikeln. De båda artiklarna rör sig dock på olika nivåer innehållsligt och är inte i den meningen direkt jämförbara med varandra Det förekommer en mängd missförstånd och mer eller mindre förenklade tolkningar av uttrycket evidensbaserad praktik. Ett sätt att bringa lite bättre ordning i diskussionen vore kanske att påminna om den definition David Sackett föreslog för ett antal år sedan (Sackett, 1997; 2000). Sackett tillhör en av de ledande företrädarna för så kallad evidensbaserad medicin. Så här låter hans definition: the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of EBM means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research (Sackett 1997, s. 1) I en senare utvecklad version inkluderas också patienters/brukares erfarenheter och synpunkter på sin egen vård och behandling: Evidencebased medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values (Sackett, 2000, s. 2). Det är viktigt att här notera att samtliga områden som Sackett tar upp, vetenskaplig kunskap, professionellas erfarenheter liksom brukares och klienters erfarenheter, bör ingå i det kunskapsunderlag som föreslås utgöra grunden för en evidensbaserad praktik. Dessa preciseringar av vad man kan och bör mena med evidensbaserad praktik ligger ganska långt ifrån det som Björn Öystein Angel talar om sin artikel. Angels tolkningar bygger på sammanblandningar av det praktiska arbetets innehåll och den forskning som bedrivs om denna praktiks resultat. Det uttrycks ofta en oro för att det sociala arbetets karakteristika ska associeras med en medicinsk praktik, som av många inom den sociala sektorn betraktas som endimensionell och i avsaknad av helhetssyn på mänskliga bekym-

3 Om en kunskapsbaserad socialtjänst mer och problem. Om vi utgår från den definition som Sackett föreslår (se ovan), så är det viktigt att ta fasta på den målrationalitet som enligt mitt sätt att se saken utgör den grundläggande utgångspunkten. Målrationalitet i det här sammanhanget handlar om att kvaliteten i det professionella arbetet avgörs av vilka konsekvenser det medför för den enskilde klientens eller brukarens del. Då är naturligtvis en mycket viktig utgångspunkt att på ett så tillförlitligt sätt som möjligt ta reda på resultatet av de insatser som görs liksom utfallet och värdet av de metoder som används i det sociala arbetet. Att stärka det sociala arbetets målrationalitet påverkar också det sociala arbetets karaktär av myndighetsutövning. 3 Det verkar inte riktigt rimligt att uttrycket evidens eller evidensbaserad praktik skulle behöva associeras med det medicinska området i någon annan mening än just tilltron till den typ av målrationalitet som refererats ovan, dvs. rimliga utgångspunkter för bästa professionella arbete oavsett vilket område det handlar om. Att definitionerna har föreslagits av en forskare inom hälso- och sjukvårdens område behöver väl knappast ligga sakargumenten till last. Det verkar inte heller rimligt att se användningen av uttrycket evidensbaserad praktik inom socialtjänsten som uttryck för det fenomen som man inom sociologin brukar kalla för medikalisering. 4 Med medikalisering menar jag i det här sammanhanget att ett traditionellt medicinskt sätt att hantera mänskliga bekymmer och sociala problem expanderar till att omfatta sådant som inte traditionellt hör hemma inom hälso- och sjukvårdens område. Däremot är det rimligt att tala om professionalisering av ett välfärdsområde och det är något annat än det man brukar mena med medikalisering. Enligt min uppfattning har socialtjänsten ett stort behov av att förstärka sin professionella roll och identitet, till exempel genom olika försök att utveckla en mer evidensbaserad praktik i enlighet med den definition som Sackett föreslog (se referens ovan). Då blir det viktigt att börja precisera vad 3 För en diskussion om relationen mellan målrationalitet och myndighetsutövning, se Bengt Börjeson (2003) Att forska är nödvändigt men hur? Plenarföredrag vid nordisk barnevernkongress på Island, augusti För en vitt accepterad definition och kritisk diskussion kring begreppet medikalisering, se till exempel Conrad, Peter & Schneider, Joseph W (1980) Deviance and Medicalisation. From Badness to Sickness. St. louis, Missouri: CV. Mosby Company. 5 För ett vidare resonemang kring detta se aktuell artikel av Tengvald (2003) i Perspektiv på kunskapsutveckling. Stockholm: Socialstyrelsen. 6 Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. som rimligen bör menas med god praktik- och klient/brukarnära forskning om det sociala arbetets resultat, de professionella yrkesutövarnas praktiska erfarenheter och brukares och klienters erfarenheter. 5 Om synen på användbar kunskap På delvis samma sätt som när det gäller evidensbaserad praktik så förekommer påståenden om evidensbaserad kunskap som bygger på starkt förenklade eller kanske förhastade premisser. Att få till stånd en gedigen kunskapsutveckling inom socialtjänsten som kan vara ett led i ett systematiskt förbättringsarbete kommer, när det iscensätts, att kräva mycket från många. Det svenska regeringsuppdraget 6 måste nog tolkas så att departement och myndigheter är beredda att ta ett tydligt ansvar i en process som kommer att ta lång tid och som kommer att kräva resurser och betydande arbetsinsatser från många olika intressenter. Rätten att som klient/patient/brukare få veta vad socialtjänstens olika insatser leder till vilka effekter och vilket värde de har för mig som använder socialtjänsten är ett centralt motiv för att satsa på en kunskapsutveckling som på sikt skulle kunna leverera svar på sådana frågor. Hur den ena eller den andra insatsen står sig i förhållande till andra möjliga insatser som, när vi fått sådan kunskap, ger möjligheter att på sikt kunna aktivt vara med och faktiskt välja vilken insats som bäst gagnar just mig i förhållande till de behov jag har av hjälp och stöd, speglar ett slags idealt tillstånd. Även i de situationer där möjligheten att välja är starkt begränsad är det ändå en viktig utgångspunkt att den enskilde klienten eller brukaren genom välgrundad information får möjligheter att diskutera sin egen behandling mot bakgrund av mer välgrundad kunskap om möjliga konsekvenser och att anhöriga också kan vara delaktiga i denna process. I det här sammanhanget är det viktigt att lyfta fram både kunskap som sammanställts i enskilda ärenden och i det lokala organisatoriska sammanhanget, och sådan kunskap som gör anspråk på att vara mer generell. Det kommer ibland att betyda att om man vill veta något med rimlig grad av vetenskaplig säkerhet, så behöver man arrangera studier där man använder kontrollgrupper, studier där man har kontroll på själva undersökningsgrupperna, där man använder longitudinella ansatser som innebär att man behöver samla in mycket information över lång tid om enskilda individer. Jag har all respekt för de olika etiska problem och svårigheter som kan uppkomma i samband 195

4 196 med sådana studier men jag är samtidigt övertygad om att många av dessa svårigheter går att överbrygga med bibehållen respekt för enskilda individers integritet och självbestämmande. Valet av forskningsmetoder för välgrundad kunskapsproduktion kommer förstås att styras av vad som är forskningsetiskt försvarbart och i övrigt i samklang med god forskning och praktik. Det betyder att vi ibland kan konstatera att vissa forskningsmetodiska arrangemang inte kommer att kunna fullföljas av just sådana forskningsetiska skäl. Men att oreflekterat avfärda till exempel kontrollgruppsarrangemang eller randomisering när man vill veta något om en speciell arbetsmetods utfall och värde vore ju att kasta ut barnet med badvattnet. Det vore djupt olyckligt att driva ett sådant resonemang om vissa metoders lämplighet eller olämplighet bara med hänvisning till någon förment tvivelaktig människosyn eller andra påstått grumliga värdepremisser. Argument som anför den enskildes utsatthet och potentiella kränkning inför att delta i systematiska forsknings- och utvärderingssammanhang har egentligen ganska lite empiriskt stöd. Engström och Armelius (2002) diskuterar just dessa frågor i en intressant studie om att använda ASI (Addiction Severity Index). 7 Kort sammanfattad visar deras undersökning att de flesta klienter som genomfört ASI-intervjun är positiva till den. Farhågorna för att kränka och utsätta klienten genom den systematik som ASI innebär tycks vara kraftig överdrivna och i varje fall finns inga systematiska belägg för det snarare tvärtom. Ett mer kunskapsstyrt arbetssätt handlar också om att kunna ifrågasätta (och ibland att slå hål på myter kring) modeller, metoder och arbetssätt för att få veta vilka insatser som inte fungerar, vilka som är verkningslösat eller i värsta fall skadliga för den enskilde eller för grupper av individer. Vi behöver veta för att kunna känna respekt och förtroende för välfärdstjänsterna och då är det svårt att se någon annan väg än kunskapsutveckling i form av social forskning som både kan bidra med ett kritiskt förståelseperspektiv och som genom sin uppläggning kan ge vägledning om vad som är effektivt och ger goda resultat. När denna kunskapsstyrda inriktning fått genomslag i det praktiska arbetet kan det skapa en situation där också vi som medborgare kan ha synpunkter på det arbete som bedrivs i ett så transparent sammanhang som 7 ASI är ett bedömningsinstrument som används inom missbrukarvården för att bland annat bedöma klienters livssituation och behov av hjälp. Jan-Håkan Hansson möjligt. Det borde skapa bättre förutsättningar för alla som behöver hjälp och stöd från socialtjänsten att få makt och inflytande över sin situation, och för anhöriga att få den information som de behöver. Det borde också skapa bättre förutsättningar för oss som medborgare att bedöma värdet av de kollektiva insatser som vi alla bidrar till, helt enkelt försäkra oss om att de är effektiva och gör nytta. Hösten 2002 kom en rapport från CUS Centrum för utvärdering av socialt arbete på Socialstyrelsen Med arbete som insats. Klienteffekter och samhällsekonomisk lönsamhet i socialt arbete (2002). Rapporten är skriven av Siv Nyström, Kari Jess och Haluk Soydan. Den handlar om ett par rehabiliteringsprogram och dessas effekter för grupper av deltagare i programmen. Den handlar också om en samhällsekonomisk analys och bedömning av programmens lönsamhet i ett samhällsperspektiv. På ett vetenskapligt övertygande sätt visas hur behandlingsprogram kan vara både effektiva ur enskilda klienters perspektiv och samtidigt vara samhällsekonomiskt lönsamma. I ett särskilt förord uppmärksammar Bengt Börjeson ett par viktiga aspekter. Han pekar på ett intressant och kanske självklart faktum nämligen att man i den refererade studien visar att välstrukturerade insatser faktiskt kan göra god nytta och hjälpa människor till ett bättre liv. På det sättet utmanar studien och dess resultat flera årtionden av behandlingspessimism och pekar på betydelsen av forskning kring det sociala arbetets vardagliga praktik. Så långt ett konkret exempel på vikten och nyttan med jämförande studier om insatsers utfall och värde för den enskilde. I en nyligen publicerad artikel i Socialvetenskaplig tidskrift (2002) reflekterar Bengt-Åke Armelius, psykoterapiforskare från Umeå, över den pågående debatten kring en kunskapsbaserad socialtjänst och den bitvis känsloladdade dimension som kraven på empiriskt grundad forskning om psykoterapimetoder skapade då och har skapat nu när det sociala arbetets metoder diskuteras. Situationen var enligt Armelius i stora stycken densamma när psykoterapiforskning debatterades för ett par decennier sedan. Man såg ingen nytta med forskning om olika metoders utfall och värde för den enskilde utan såg den som ett kontrollkrav från myndigheterna. Här några exempel på argument som förekom i debatten: Patienterna kommer att vara negativa till systematiska utvärderingar och känna sig kränkta. Man kan aldrig fånga den subtila relationen

5 Om en kunskapsbaserad socialtjänst FOTO: RED/AS mellan terapeut och klient, inte ens med en videoinspelning. Det går inte att mäta effekter av känslomässig natur. Psykoterapin har ett intentionellt språk medan forskning har ett extentionellt. De kan aldrig mötas. Empirisk forskning är positivistisk och influerad av medicin och naturvetenskap och passar därför inte in i psykoterapin. Det krävs en hermeneutisk eller humanvetenskaplig ansats. Varje fall är unikt och det går inte att generalisera från en patient till en annan. Psykoterapi är inte en rationell process utan styrs av det unika mötet mellan två subjekt och är därför inte möjligt att forska på. Man kommer inte att kunna mäta effekter av psykoterapi på ett för patienterna rättvisande sätt. Det är alldeles för komplext (s ). Terapeuterna kände sig hotade och tveksamma till värdet av någon form av forskning eftersom man ändå inte skulle kunna fånga in det väsentliga i terapin. Man var också rädd för att skada det kliniska arbetet, både för sin egen skull och för klienternas skull. De farhågorna har kommit på skam och idag är klinisk psykoterapiforskning och utvärdering ett naturligt inslag i flera behandlingssammanhang. Det här exemplet betyder inte att situationen för socialt arbete är exakt densamma nu som den var då i mitten av 1970-talet när psykoterapiforskning lanserades. Men argumenten liknar onekligen varandra en smula. Det betyder inte att inte en hel del av argumenten skulle vara fortsatt viktiga och innebära rimliga problematiseringar. Det är inte lätt att producera kunskap som skall vara viktiga inslag i översikter kring evidensbaserad kunskap om olika arbetsmetoders utfall och värde för den enskilde. Samtidigt är det viktigt att säga att behovet av sådan kunskap är mycket stort. Detta i sin tur bygger förstås på en tilltro till den vetenskapliga kunskapens betydelse som en kvalificerande grund för det praktiska arbetet. Temat genomskinlighet och kritiserbarhet SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) 8 gav hösten 2002 ut en kunskapsöversikt om vad som är att betrakta som evidensbaserade metoder för missbrukarvård. Rapporten 197

6 198 väckte både debatt och inbjöd till en intressant diskussion Jag skulle vilja ta upp en kommentar till SBU:s rapport som pekar på en viktig dimension i diskussionen om hur relevant kunskap i de här sammanhangen kan och bör se ut. Anders Bergmark, professor i socialt arbete vid Stockholms universitet, skrev hösten 2002 en artikel i tidskriften Alkohol & Narkotika (2002), Evidensbaserad kunskap: SBU-rapporten. Det var stimulerande att läsa en artikel som rullar upp ett antal kritiska punkter som hävdar att argumentationen i SBU-rapporten inte riktigt håller måttet, där han pekar på att bevisföringen är för svag eller för ofullständigt redovisad i den kunskapsöversikt om vad som är att betrakta som verksamt i missbrukarvård. Kritiska synpunkter återkommer också i den i december 2002 publicerade Utvärdering av FoU (Börjeson m.fl., 2002). Här ges exempel på en typ av diskussioner som är viktiga och angelägna att föra och som också väl illustrerar en typ av kunskap som äger en sådan genomskinlighet att den blir kritiserbar på ett konstruktivt sätt. När man diskuterar kunskapsöversikters uppläggning är det lätt att glömma en mer fundamental utgångspunkt, nämligen det faktum att vi faktiskt i stor utsträckning saknar primära, grundläggande studier som skulle kunna utgöra underlag för systematiska kunskapsöversikter. Det är viktigt att påminna om detta grundläggande dilemma att vi i så stor utsträckning saknar studier som har svenska förhållanden, eller för den delen också nordiska förhållanden, som utgångspunkt. Det ger relief åt alla farhågor om hegemoniska anspråk från förespråkarna som önskar prioritera sådana studier. Ibland verkar det finnas en föreställning om att naturvetenskapligt förankrade metoder för kunskapsproduktion om innehåll, resultat och utfall av olika insatser och arbetsmetoder inom socialtjänsten skapar avstånd, objektifierar och så att säga minskar förutsättningarna för ett gott och respektfullt bemötande av människor i behov av hjälp och stöd. Det finns betydande problem med en sådan ståndpunkt. Man skulle snarare kunna hävda att det behövs mer av just den sortens forskning så att olika sorters kunskap kan komplettera varandra i det allmänna förbättringsarbetet inom det sociala arbetet. Vi behöver förmodligen ge större utrymme åt det som ibland kallas för målrationalitet, instrumentell rationalitet eller i denna mening systematisk, empiriskt grundad vetenskaplig kunskap 8 SBU är en svensk statlig organisation som främst arbetar med systematiska kunskapsöversikter inom olika områden av hälsooch sjukvården. Jan-Håkan Hansson som grund för val av stödåtgärder m.m. Ju mer kunskap som produceras för att belysa ett område desto mer respekt kan man få för det komplicerade, tvetydiga och oförutsägbara. Det konstaterar också Bengt Börjeson i en essä med rubriken Att forska är nödvändigt (2002). Kanske detta är forskningens viktigaste bidrag. De stora bristerna inom det sociala arbetet är inte osäkerhet och ovisshet om det bästa handlingssättet, om den bästa metoden. De verkliga tillkortakommandena är tryggheten när man inte ser, vissheten när man inte vet, övertygelsen som aldrig utmanas, resultaten som inte granskas. Den blinda förvissningen är egentligen en likgiltighet för klientens anspråk. En rimlig slutsats är att en kunskapsproduktion som i större utsträckning intresserar sig för sociala metoder, det praktiska arbetet, bemötandet, och utfallet och värdet av dessa, kan innebära en maktförskjutning till brukarens fördel. Detta leder över till några synpunkter på betydelsen av evidensbaserad kunskap och dess relation till annan typ av kunskapsproduktion. Att tillskriva förespråkarna för evidensbaserad kunskap hegemoniska anspråk Det finns ett antingen-eller, svart och vitt-tänkande i diskussioner kring rätt sorts kunskap för ett professionellt socialt arbete. Det vore olyckligt om sådana schabloner får styra alltför mycket av den nödvändiga diskussion om vilken kunskap som behövs för att få ett bättre grepp om utfallet, effektiviteten och värdet av de metoder och konkreta arbetssätt vi använder oss av i socialt arbete. Evidensbaserat arbete innehåller som nämnts ovan minst tre komponenter, vetenskaplig kunskap om olika insatsers/metoders resultat och värde, kliniskt-praktiska erfarenheter hos den professionelle yrkesutövaren och klienters/brukares erfarenheter och uppfattningar. Om vi håller oss till den första punkten om vetenskaplig kunskap om metoders utfall och resultat och vilken typ av kunskapsproduktion som då är relevant bör man väl i ärlighetens namn påminna om den relativt omfattande diskussion som förekommer i forskarsamhället i dessa frågor. Det finns numera två tongivande internationella forskarnätverk som tagit på sig uppgiften att sammanställa och presentera systematiska översikter om vad vi vet kring olika metoders resultat och värde med hjälp av vetenskaplig kunskap Cochrane Collaboration för hälso- och sjukvårdens område och Campbell Collaboration för det sociala välfärdsområdet, inklusive kriminalvård och skola. 9 I dessa nät-

7 Om en kunskapsbaserad socialtjänst 9 För introduktioner till dessa nätverk se respektive hemsida. Sedan ett år tillbaka finns också ett nordiskt center i Köpenhamn. verk (och på andra ställen också) pågår livliga diskussioner om vilken typ av vetenskapliga studier som skall kunna inkluderas (och exkluderas) i de systematiska kunskapsöversikter som man arbetar fram i de båda nätverken. Förvisso anses av många så kallade randomiserade kontrollerade försök eller RCT (randomised controlled trials) vara ett slags golden standard för att kunna få tillräckligt hållfast kunskap om utfall och resultat av olika insatser. I de kriteriediskussioner som förs om vilka studier som skall kunna inkluderas i systematiska kunskapsöversikter pågår livliga diskussioner om hur också andra studier, som inte har denna strikta uppläggning, skall kunna nyttiggöras i sådana kunskapsöversikter, studier som tar hänsyn till tekniskt-metodiska svårigheter eller ibland etiska problem av att utgå från de relativt strikta kriterier som randomiserade, kontrollerade försök ställer. Enligt mitt sätt att se saken skulle fler diskussionsinlägg av den typ som Anders Bergmark gjorde med anledning av den tidigare nämnda SBU-rapporten gagna en sådan diskussion. Utgångspunkten är ju att ta fasta på den vetenskapliga kunskapens möjligheter att bidra till att bringa större klarhet i vad som fungerar och vad som inte fungerar i socialt arbete. Det ligger ganska långt ifrån det antingen-eller tänkande eller rädsla för hegemoniska anspråk som bland andra Månsson ger uttryck för i sitt inlägg. Det är väl snarare så att vi behöver mer av gedigna utfallsstudier/effektstudier och istället ta olika tillfällen som bjuds att diskutera kriterierfrågor och annat som behöver diskuteras för att de systematiska kunskapsöversikter som nu produceras av bland andra Campbelll Collaboration skall kunna inkludera studier som kan anses värdefulla utan att för den skull enbart vara hänvisad till renodlade randomiserade kontrollerade försöksbetingelser. Det kanske är lite för tidigt att avfärda debatt och diskussion genom att tala om gammalt vin i nya läglar (som om det de facto kan vara så mycket revolutionerande nytt i dessa vetenskapsteoretiska frågor) och hänvisa till positivism versus hermeneutik eller andra numera kanske lite överspelade dikotomier. Däremot finns det, enligt mitt sätt att se saken, viktiga organisatoriska, samhällssektoriella hinder som i den här diskussionen om den vetenskapliga kunskapens betydelse för förbättringsarbete kanske är väl så viktiga att diskutera. Kanske en del av den pågående debatten lika gärna kan ses som en illustration till de genuina svårigheter som det innebär att förena två delvis skilda logiker eller rationaliteter i kunskapsproduktion av relevans för socialt arbete? Å ena sidan den klassiska vetenskapliga professionens rationalitet vars mål i huvudsak formuleras internt inom universiteten (åtminstone hittills) och å andra sidan en profession eller yrkesgrupp vars mål formuleras utifrån välfärdsstatens behov av förbättring och nytta. Thomas Brante (2003) som skrivit en uppsats i FAS och Högskoleverkets genomlysning av forskning och utbildning i ämnet socialt arbete karakteriserar till och med forskning i socialt arbete som en hybridprofession, eftersom man här måste kombinera/integrera två skilda rationaliteter. Detta leder enligt Brante till spänningsförhållanden, inte i första hand mellan teori och praktik utan snarare i svårigheten att förena två olika rationaliteter innehållande två olika grundmålsättningar. I fallet socialt arbete handlar det om att kombinera en akademisk profession med en välfärdsstatsprofession inom ramar som fastställts av en politisk profession (a a. s.175). I Sverige pågår en relativt omfattande modellförsöksverksamhet 10 som kan ge intressanta bidrag till hur integration mellan universitets- och högskoleinstitutioner med sin forskning och sin professionsutbildning och kommunala socialtjänstorganisationer med sin praktiska verksamhet kan gestaltas och vilka möjligheter en sådan integration kan ge både för forskningen och utbildningen å ena sidan och den kommunala praktiken å den andra. Det kommer att dröja ett antal år innan vi kan få ordentliga svar på frågor om den typen av modellförsök kan bidra till en praktik som i högre utsträckning än hittills kommer att kunna styras av kunskap som vilar på gedigen vetenskaplig grund. Nåväl, utmaningar är till för att antas och frågan är hur långsiktig man kan vara och fortfarande uppfattas som meningsfull? Till sist kan bara konstateras att med utgångspremissen att en väsentlig och avgörande del i en evidensbaserad praktik utgörs av best available external clinical evidence from systematic research (se tidigare citat av Sackett) så kan inte rimligen kunskapsunderlaget för vardagsarbetet enbart utgöras av sådant som insamlats från lokala verkligheter. Det kan fortfarande vara värt att slå ett slag för det moderna projektet och vetenskapens plats i det sammanhanget. Att prioritera generaliseringsbar kunskap om vilka resultat man faktiskt kan uppnå inom de socialt inriktade välfärdstjäns- 10 Se det tidigare nämnda regeringsuppdraget om nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. 199

8 200 ternas arbetsområden verkar mer än rimligt. Det framstår som en uppfordrande anmodan från såväl ett brukar/klientperspektiv som ur ett professionsperspektiv. Litteratur Angel, Björn Öystein (2003). Evidensbaserte programmer kunskapsformer og menneskesyn i sosialt arbeid, Nordisk Sosialt Arbeid, no 2, årg 23, s Armelius, Bengt-Åke (2002). Diskussionen om evidensbaserad socialtjänst en dejà-vu upplevelse. Socialvetenskaplig tidskrift, årg. 9, nr 2 3, Bergmark, Anders (2002). Evidensbaserad kunskap: SBU-rapporten. Alkohol & Narkotika, häfte 5, s Brante, Thomas (2003). Konsolideringen av nya vetenskapliga fält exemplet forskning i socialt arbete. I Socialt arbete. En nationell genomlysning av ämnet. (Högskoleverkets rapportserie 2003:16R) Stockholm: Forskningsrådet för Arbetsliv och socialvetenskap och Högskoleverket. Börjeson, Bengt (2002). Att forska är nödvändigt. I Angsell, Gun-Lis (red.) 20 år av forskning och utveckling. Jubileumsskrift. FoU-enheten, Stockholms stad. Engström, Christer & Armelius, Bengt-Åke (2002). Klienters acceptans av strukturerade intervjuer i socialtjänsten, Nordisk Sosialt Arbeid, årg. 22, nr 4, s Månsson, Sven-Axel (2003). Att förstå sociala insatsers värde. Nordisk Sosialt Arbeid, årg. 22, nr 4, s Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten (SoS-rapport 2000:12). Stockholm: Socialstyrelsen. Nyström, Siv; Soydan, Haluk; Jess, Kari (2002). Med arbete som insats klienteffekter och samhällsekonomisk lönsamhet i socialt arbete (CUS-rapport //xx//). Stockholm: Socialstyrelsen. Sackett, David L. (1997). Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone. Sackett, David L. (2000). Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. (2:a upplagan) Edinburgh: Churchill Livingstone. Tengvald, Karin (2003) Evidensbaserad praktik om strävan att öka kunskaperna om verkningsfulla insatser. I Perspektiv på kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Stockholm: Socialstyrelsen. Utvärdering av FoU. En studie av FoU-enheter inriktade på individ- och familjeomsorg (2002). Stockholm: Socialstyrelsen. Summaries On knowledge-based social services There is considerable conceptual confusion about the expression evidence-based practice and knowledge, and this makes it difficult to achieve a good dialogue. The situation is not made any clearer by the contributions to NSA no. 2/2003. One of the leading representatives of evidence-based medicine (EBM), David Sackett, proposes the following definition: the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of EBM means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical Jan-Håkan Hansson evidence from systematic research (Sackett 1997, p. 2). A later version includes the experiences and viewpoints of patients/users. There is reason to focus on the goal rationality in the definition. The quality of professional work is determined by the consequences it has for the user. With this premise, the knowledge base of everyday work surely cannot be what is collected from local realities. It seems more than reasonable to give priority to generalizable knowledge about the results that can be achieved within the working sphere of socially geared welfare services. This seems to be called for from the perspective of both the user/client and the profession. Um þekkingargrundaða félagsráðgjöf Umræðan um hugtökin gagnreynd (evidensbaserad) starfsemi og þekking líður fyrir hugtakarugling sem kemur í veg fyrir vitræn skoðanaskipti. Greinarnar í NSA nr. 2/2003 bæta ekki úr skák. Einn af helstu talsmönnum gagnreyndrar læknisfræði (EBM), David Sackett, hefur lagt fram eftirfarandi skilgreiningu: yfirveguð, yfirlýst og skynsamleg notkun á bestu vitneskju sem í boði er þegar tekin er ákvörðun varðandi umönnun einstakra sjúklinga. Beiting EBM merkir að saman fer sérhæfð meðferð hvers einstaklings og hin besta aðfengna lækning sem gagnreynd er í kerfisbundnum rannsóknum. (Sackett 1997, bls. 2). Í seinni gerðum þessarar skilgreiningar er einnig gert ráð fyrir sjónarmiðum og reynslu sjúklinga/neytenda. Þessi skilgreining er mjög markviss. Gæði fagvinnunnar ákvarðast af þeim afleiðingum sem hún hefur fyrir neytandann. Með þessar forsendur að leiðarljósi nægir tæpast í daglegu starfi að treysta á þá þekkingu sem verður til í dagsins önn. Skynsamlegt er að leggja áherslu á algilda þekkingu á þeim árangri sem hægt er að ná í félagsþjónustu velferðarkerfisins. Þetta hlýtur að vera krafa bæði frá sjónarmiði neytenda/skjólstæðinga og af faglegum sjónarhóli. Tietoon perustuvista sosiaalipalveluista Ilmaisun näyttöön perustuvat käytännöt ja tieto ympärillä on suuri käsitteellinen sekaannus, mikä vaikeuttaa hyvän dialogin saavuttamista. Kirjoitukset NSA lehdessä 2/2003 eivät lainkaan selventäneet tilannetta. David Sackett, joka on johtavia näyttöön perustuvan lääketieteen (evidence-based medicine, EBM) edustajia, ehdottaa määritelmäksi: vallitsevan parhaan tietämyksen tarkka, eksplisiittinen ja arvostelukykyinen käyttö yksittäisten potilaiden hoitoa koskevassa päätöksenteossa. EBM:n käytäntö tarkoittaa, että yksittäinen kliininen asiantuntemus integroidaan parhaimman saatavilla olevan ulkoisen kliinisen näytön kanssa, joka pohjautuu systemaattiseen tutkimukseen. (Sackett 1997, p. 2). Myöhempään käsitteen versioon sisältyy myös potilaiden/asiakkaiden kokemuksia ja näkemyksiä. Määritelmässä on syytä keskittyä päämäärärationaalisuuteen: professionaalisen työn laatu määräytyy käyttäjille aiheutuneiden seurausten perusteella. Kun tämä on lähtökohtana, päivittäisen työn tietoperusta ei varmastikaan voi koostua paikallisista todellisuuksista kerätystä tiedosta. Vaikuttaa hyvinkin järkevältä antaa enemmän painoarvoa yleistettävälle tiedolle niistä tuloksista, jotka saadaan hyvinvointipalvelujen työympäristöstä. Tätä tuntuvat kysyvän niin ammattilaiset kuin käyttäjät/asiakkaatkin.

9 KARL ELLING ELLINGSEN OG DIRK LUNGWITZ: Høy trivsel i voldsutsatt arbeidsmiljø Basert på en undersøkelse fra våren 2002, har forfatterne gjennomført en analyse av forholdet mellom vold og trivsel på arbeidet. Undersøkelsen er gjennomført i Trondheim kommune, og informantene er ansatte som yter tjenester til psykisk utviklingshemmede som beskrives å ha krevende og utfordrende atferd. Analysen viser at nær sagt alle ansatte opplever vold på jobben, samtidig som at nitti prosent sier de trives. Arbeidsmiljø, muligheten til å påvirke egen arbeidshverdag og opplevelsen av å kunne nyttiggjøre sin kompetanse, er grunner som oppgis for den høye graden av trivsel. Innledning 1. januar 1999 ble et nytt lovtillegg i sosialtjenesteloven i Norge iverksatt. Lovtillegget regulerer bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede (Sosial og helsedepartementet 1998). Bakgrunnen for lovtillegget er at enkelte psykisk utviklingshemmede regelmessig utsettes for tvang som ledd i sitt tjenestetilbud. Slik tvangsbruk kan forekomme i forbindelse med at vedkommende skader seg selv, skader andre eller utfører handlinger som vurderes å være sosialt uakseptable, sosialt fornedrende eller brudd på norsk lov. På landsbasis er det anslått at det dreier seg om ca 1200 personer, uten at det dermed betyr at alle disse opplever bruk av tvang i sitt tjenestetilbud (Statens helsetilsyn 2000). Fram til 1. januar 1999 har det ikke vært tillatt å bruke tvang overfor psykisk utviklingshemmede i forbindelse med tjenesteyting hjemlet i sosialtjenesteloven. Bruk av tvang kunne bare skje når det var tale om nødverge eller nød- rettssituasjoner. Det nye lovtillegget innebærer under visse vilkår hjemmel om bruk av tvang. Lovtillegget er tidsbegrenset og det foregår nå en prosess for å vurdere om man skal gjøre tillegget permanent. Lovtillegget er ført inn som kapittel 6A i sosialtjenesteloven, og kalt Regulering og begrensing av bruk av tvang og makt overfor enkelte psykisk utviklingshemmede m.v.. Tilsvarende bestemmelser finnes i den danske lov om social service 109 b. som sier at kommunen eller amtskommunen kan træffe afgørelse om at anvende fysisk magt i form af at fastholde en person eller føre denne til et andet opholdsrum (Socialministeriet 2003). I Sverige og Finland finnes det ikke en motsvarende bestemmelse i sosialtjenestelovgivningen. I en kvantitativ undersøkelse foretatt våren 2002, har vi rettet søkelyset mot personalet. Vi har undersøkt hvordan noen bakenforliggende årsaker til bruk av tvang påvirker motivasjon og trivsel i arbeidet. Vi har spurt ansatte om i hvilken grad de utsettes for vold i arbeidet, og sammenholdt dette med hva de sier om trivsel i jobben. Vi har også spurt om det nye lovtillegget har ført til forandringer i arbeidet. Videre har vi samlet inn data om bakgrunnsvariabler som kjønn, alder, utdanning og hvor lenge man har jobbet ved samme sted. I denne artikkelen vil vi gi noen beskrivelser av arbeidsmiljøene med vekt på forholdet mellom å oppleve vold fra tjenestemottaker, og i hvilken grad man trives i jobben. Vi mener dette er et sentralt spørsmål i å forstå hva det er som motiverer ansatte for å bli i stillingene sine og dermed også hva som sikrer stabilitet og rekruttering av kvalifisert fagpersonell. Vi ser det også som en mulighet til å undersøke om vi kan finne kjennetegn hos de som jobber i disse miljøene. Undersøkelsen og metode Våren 2002 ble det gjennomført en kvantitativ undersøkelse (Hammervold og Aalberg 2002). Undersøkelsen springer ut fra samarbeidspro- Karl Elling Ellingsen vernepleier og cand.polit Førstelektor, Høgskolen i Sør-Trøndelag 7004 Trondheim Tlf: Fax kee@ahs.hist.no Dirk Lungwitz Sosiolog Arbeidsplass: NTNU, Institutt for sosiologi og statsvitenskap Tlf: e.mail: lungwitz@stud.ntnu.no s REFEREEBEDØMT Antatt for publisering august

10 202 sjektet Kompetanseutvikling alternativ til tvang og makt som ble gjennomført i regi av Trondheim kommune og Høgskolen i Sør- Trøndelag. Gjennom prosjektet ønsket man å gi høyere utdanning til ansatte som jobbet ved enheter hvor man yter tjenester til personer med utfordrende atfred. Kompetanse ble sett som et viktig grunnlag for å finne fram til løsninger uten bruk av tvang i tjenestene. Ledelsen i kommunen så det som et problem at mange ansatte i disse miljøene manglet fagutdanning, og at få hadde utdanning på høgskole eller universitetsnivå. Høy utdanning ble sett som et bidrag til å løse samhandlingssituasjoner med brukere uten bruk av tvang. I prosjektet hadde man kontakt med seks arbeidsmiljø som yter tjenester til psykisk utviklingshemmede som beskrives å ha krevende og utfordrende atferd. Den utfordrende atferden består blant annet i trusler om vold mot personalet, fysiske angrep på personalet, angrep mot personalet med gjenstander, ødeleggelse av inventar og gjenstander og forskjellige former for aggresjon. Enkelte av brukerne har også selvskadene atferd eksempelvis i form av slag mot hodet. De seks arbeidsmiljøene utgjør det kommunen kaller selvstendige enheter med egen enhetsleder. Tidligere kalte man enhetene avdelinger eller boliger. Når vi heretter benytter betegnelsen enheter, er det disse seks arbeidsmiljøene vi snakker om. Ved de seks enhetene er det totalt 118 ansatte i ulike stillingsstørrelser, og 16 personer som mottar omsorgstjenester ved de seks enhetene. Ved en av enhetene yter man tjenester til kun en person, og det er i alt femten hele stillinger ved enheten. Ved en annen enhet er det i alt seks brukere. Undersøkelsen besto i et spørreskjema som hver av de 118 ansatte ble bedt om å fylle ut. Det kom inn 92 svar som gir en god svarprosent på 78 %. I tillegg til opplysninger om alder, kjønn, utdanning og antall år ansatt ved samme sted, ble de ansatte bedt om å svare på spørsmål om de hadde vært utsatt for vold, om de trivdes på jobben, hvordan de opplever arbeidsmiljøet m.m. På flere av spørsmålene ba man informantene skåre på en skala, som igjen har dannet grunnlag for indeksbygging og regresjonsanalysen. Vi har ikke hatt tilsvarende undersøkelser fra andre kommuner i Norge som sammenlikningsgrunnlag, selv om flere av spørsmålene er vanlige i arbeidsmiljøundersøkelser. Vi har avgrenset vår undersøkelse til Trondheim kommune. Undersøkelsen er slik sett et case som kan danne grunnlag for senere sammenlikninger med kommuner i Norge eller de øvrige nordiske landene. Karl Elling Ellingsen og Dirk Lungwitz Utvalget av de seks undersøkte enhetene er gjort på grunnlag av at enhetene yter tjenester til de mest krevende brukerne. Her kan man innvende at utvelgelsen bygger på en antakelse som i seg selv kan være verdt å undersøke nærmer. Kan det for eksempel tenkes at enheter som ikke yter tjenester til personer med krevende og utfordrende atferd, også har noen av de samme problemene eller utfordringene som de enhetene vi undersøkte? De enhetene vi har undersøkt, er enheter med noe av den høyeste bemanningsfaktoren som benyttes i kommunen. Ved en av enhetene har man en personaldekning tilsvarende 3:1, og som vil si at det i alt kreves 15 hele stillinger for å dekke en døgnkontinuerlig turnus hvor det til en hver tid er tre ansatte på jobb. Dette er en svært høy bemanningsfaktor. Den laveste bemanningsfaktoren ved noen av de seks utvalgte enhetene er 1:1, som tilsvarer fem hele stillinger og derved minst et personale på arbeid til enhver tid per tjenestemottaker. På tross av de overveielser vi har gjort i forhold til utvalgte enheter, har vi ikke tatt det for gitt at høy bemanningsfaktor nødvendigvis eller kun skyldes utagering eller annen form for krevende atferd hos tjenestemottaker, på samme måte som vi heller ikke kun ser tjenestemottakers atferd som årsak til tvangsbruk overfor vedkommende. Et annet metodisk spørsmål som vi har drøftet, er om Trondheim kommune er representativ for Norge, eller om kommunen er i en særstilling på noen måte. Vi betegner undersøkelsen som et casestudie. Eventuelle undersøkelser i andre kommuner kan sammenholdes med de resultatene vi har fra Trondheim kommune. Komparative studier vil kunne svare på om de resultatene vi har funnet i Trondheim er særegne eller av mer generell art. Ansattes bakgrunn Ansattes utdanning eller eventuelt mangel på utdanning, er en av bakgrunnsvariablene vi har ønsket å finne ut av. Bakgrunnen for dette knytter seg til rapporter som slår fast at de fleste av dem som yter tjenester til psykisk utviklingshemmede, mangler fagutdanning for det arbeid de utfører. Fra Statens helsetilsyn foreligger det undersøkelser ti år etter HVPU- reformen (avviklingen av det Fylkeskommunale Helsevernet for psykisk utviklingshemmede) som viser at det fortsatt er mangel på personale med tilstrekkelig kvalifikasjoner, og en ustabil personalsituasjon (Statens helsetilsyn 2000). Sosial- og helsedepartementet sier i en rapport (2000) at kommunene mangler fagpersoner med utdanning,

11 Høy trivsel i voldsutsatt arbeidsmiljø og at de løser dette problemet ved å engasjere ufaglært arbeidskraft. Kommunene rapporterer at de har problemer med kompetanse i forhold til ergoterapi, multihandikappede og atferdsproblematikk (Sosial- og helsedepartementet 2000). I en offentlig utredning fra 1994 som heter Kompetanseutvikling i arbeid med psykisk utviklingshemmede fremkommer det at 72 % av de som arbeider i direkte kontakt med utviklingshemmede, ikke har noen form for formell utdanning innen helse- og sosialfag (NOU 1994:8, s.18). I utredningen vises det også til at det i det tidligere HVPU, hadde kun 20 % av de ansatte høgere utdanning. 80 % av disse hadde ledende stillinger uten mye direkte klientarbeid (ibid). Det tilsvarer at knapt 4 % av de ansatte som utfører direkte klientarbeid, er personer med høgere utdanning. Også i rapporten fra Statens helsetilsyn (2000) og fra Sosial- og helsedepartementet (2000) pekes det på mangelen på faglært arbeidskraft. Dette bildet bekreftes av ledelsen i Trondheim kommune, som så sent som i 1998 så det som et problem at mange ansatte som yter tjenester til de mest krevende psykisk utviklingshemmede, mangler fagutdanning eller har fagutdanning på lavere nivå (Ellingsen 2003). Dette er bildet selv etter at man har økt utdanningskapasiteten til helse- og sosialfagene ved universiteter og høgskoler fra i 1990 til i Kanskje noe av det mest overraskende fra undersøkelsen våren 2002 er at så mange som femti prosent av de som svarer, har utdanning på høgskolenivå eller universitetsutdannelse innen helse- og sosialfagene, og går i stillinger som miljøterapeuter. I følge tallene fra utredningen i 1994 (NOU 1994:8), hadde vi ventet at i underkant av 10 % av respondentene hadde utdanning fra høgskole eller universitet basert på opplysningen om at 72 % var ansatte uten noen form for utdanning fra helse- og sosialfagene. Vi betrakter funnene som gledelig overraskende. Undersøkelsen viser at ansatte med høgskole og universitetsutdanning utfører like mye direkte klientarbeid som øvrige stillingskategorier. Dette kan være en naturlig konsekvens av at flere får høyere utdanning, og hvor noen fortsatt må stå for det direkte klientarbeidet. Omfanget av det direkte klientarbeidet kan også handle om bevisste valg hos de med høyere utdanning. Den nye og flatere organisasjonsstrukturen i kommunen, kan også ha medført mer direkte klientarbeid. Psykisk utviklingshemmede som går til angrep på seg selv eller andre, har ofte mottatt omsorgstjenester fra mannlige ansatt med en begrunnelse i behov for fysisk styrke for å møte utagering og vold. Dette bekreftes fra miljøene selv og fra ledelsen i kommunen. Man er oppmerksom på at en jevn kjønnsfordeling har betydning for hvordan tjenestemottaker opplever situasjonen, og for arbeidsmiljøet. Det kan være et viktig ledd i ivaretakelsen av personens integritet og verdighet, at personen kan velge å motta hjelp for eksempel til personlig hygiene fra en person av samme kjønn. Kjønn har med identitet å gjøre, og er viktig med tanke på rollemodeller. Kvinner og menn tenderer i retning av å velge kjønnsspesifikke aktiviteter. Kvinner og menn kan også ha forskjellig måte å løse konflikter på. Når det gjelder hvilken betydning kjønnsfordeling har for arbeidsmiljøet, henger dette naturlig sammen med hvordan man kan skape samhold og fellesskap avhengig av kjønnsfordelingen, og i hvilken grad man greier å ivareta arbeidsoppgavene avhengig av kjønnsfordelingen. Fra undersøkelsen finner vi at fordelingen mellom kvinner og menn er at 40 % av de ansatte er kvinner. Dette er også en jevnere kjønnsfordeling enn den man får inntrykk av ut fra beskrivelser om de aktuelle arbeidsmiljøene. Vi finner likevel en signifikant sammenheng mellom bemanningsfaktor og kjønn. I omsorgstjenester hvor bemanningsfaktoren er 1:1 jobber det flere kvinner enn menn. Når bemanningsfaktoren er 2:1 jobber det om lag like mange kvinner og menn, og når bemanningsfaktoren er 3:1 er fem av seks ansatte menn. Dette peker i retning av at omsorgssituasjoner som krever høy bemanning forbundet med fare for skade som følge av vold eller krevende og utfordrende atferd, fører til øking av andelen ansatte menn. Aldersammensetningen følger noen av de samme prinsippene som nevnt under kjønn. Fordi tjenestemottakerne varierer aldersmessig, og fordi man basert på alder har forskjellige kunnskaper og erfaringer, så vil en aldermessig bredde i sammensetningen av personalet også ha betydning for de tjenestene man yter. Oppfatningen om arbeidsmiljøene ved de undersøkte enhetene, er at det stort sett jobber yngre personer der, og at det er for tøft for eldre arbeidstakere. Undersøkelsen viser at vel 50 % av de som svarte er i alderen år. Totalt finner vi en alderspredning som rokker ved oppfatningen om at det kun ansettes unge menn uten utdanning, og som gjør at dette tegner seg som en feilaktig myte. Vold Vold er et ladet ord som knyttes til en handling utført av en person med den hensikt å påføre en annen skade, og at handlingen er intensjonell. Bjørkly (1997) definerer begrepene aggresjon og 203

12 204 vold hvor skillet går på alvorlighetsgraden. Aggresjon er atferd innrettet på å påføre fysisk skade på et annet individ. Han definerer aggressiv atferd som verbale trusler, fysiske trusler og fysiske angrep. I undersøkelsen som er gjennomført i Trondheim kommune, har man koblet definisjon av aggressiv atferd sammen med vold. Ut fra Bjørklys definisjon er det utledet fire typer av vold som man har spurt om forekommer i arbeidsmiljøene (Hammervold & Aalberg 2002). De fire kategoriene er verbale trusler, truende atferd, fysisk angrep, og angrep med gjenstander. Når det gjelder forekomsten av vold, viser tall fra Norge at 39 % av sykepleiere som jobber i hjemmesykepleien opplever farlige og skremmende situasjoner på jobb (Hanssen et al. 1999), mens 50 % av barnevernspedagogene, sosionomene og vernepleierne har vært utsatt for vold på sin nåværende arbeidsplass (Skarpaas og Hetle 1996). Virkningene av vold er mange, blant annet blir jobben mer stresspreget når faren for vold er til stede. Personer som utsettes for vold risikerer også selvsagt fysiske og psykiske skader. Vold har også betydning for brukeren selv, hans/ hennes fysiske og psykiske helse og for eventuelt andre personer i omgivelsene. Undersøkelsen fra de seks enhetene viser at 80 % utsettes for verbale trusler daglig, ukentlig eller av og til. Den siste svarkategorien aldri er valgt av 20 %. Sett i forhold til at flere av brukerne ikke har verbalt språk, er dette nær sagt alle. Dette viser seg å stemme når 97 % svarer at de utsettes for truende atferd daglig, ukentlig eller av og til. Hvis vi velger å lage et skille mellom trusler og det å faktisk bli utsatt for vold, er tallene fortsatt så godt som uendret; 94 % utsettes for fysisk angrep daglig, ukentlig eller av og til. I tillegg til fysiske angrep, blir 83 % utsatt for angrep med gjenstander daglig, ukentlig eller av og til. De øvrige respondentene svarte aldri. Det er ekstremt høye tall, når så mange som 94 % utsettes for fysiske angrep. Enten man vurderer den overhengende trusselen som mest angstskapende eller man ser selve voldsutøvelsen som mest problematisk, skårer disse arbeidsmiljøene svært høyt innen begge kategoriene. Her er det naturlig å vise tilbake til undersøkelsen foretatt av Skarpaas og Hetle (1996). Tallene fra deres undersøkelser vakte i seg selv stor oppmerksomhet mot et alvorlig arbeidsmiljøproblem. Når så nærmest alle i de miljøene en her undersøker opplever vold eller trusler om vold daglig, ukentlig eller av og til, dreier det seg om et svært omfattende arbeidsmiljøproblem. Undersøkelsen viser også at ansatte med høy utdanning er like utsatt for vold som ansatte med lavere eller ingen formell utdanning. Dette henger dels Karl Elling Ellingsen og Dirk Lungwitz sammen med at alle utfører mye direkte klientarbeid uavhengig av utdanningsnivå, hvor vold som nevnt er et særmerke ved miljøene. Motivasjon Vi har undersøkt i hvilken grad vold påvirker ansattes grad av trivsel. I spørreundersøkelsen ga vi informantene fem svaralternativer på spørsmålet om de trives på jobben. Disse har vi kodet om slik at vi i tabellen under har alternativene stemmer/ stemmer ikke. Opplevd vold på arbeidsplassen Trives godt på jobben daglig Ukentlig av og til Aldri Total Stemmer 81,8 % 86,4 % 96,3 % 100,0 % 89,5 % stemmer ikke 18,2 % 13,6 % 3,7 % 0,0 % 10,5 % Total 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % Når vi analyserer dataene, finner vi ingen signifikant sammenheng mellom opplevd vold på arbeidsplassen og om man trives. Rent umiddelbart kunne man forvente at ansatte som aldri utsettes for vold ville trives bedre enn de som utsettes for vold daglig. Vi ser en svak tendens i den retningen, men verdiene er altså ikke signifikante. Ut fra de dataene vi har, ser vi at vold ikke alene forklarer om ansatte trives på jobben. Vi kan ikke utelukke at vold er en potent faktor for opplevelse av mistrivsel, men som kan dempes eller motvirkes av andre faktorer. Det er slike faktorer vi leter etter når vi stiller spørsmål ved hvorfor så mange som 89 % av de ansatte trives på jobben til tross for at de utsettes for vold og trusler på arbeidsplassen. Herzberg et al. (1959) beskriver i sin To-Faktorer-Teori såkalte dissatisfiers eller kontekstfaktorer/ hygienefaktorer som påvirker de ansattes mistrivsel på jobb. Forfatterne nevner arbeidsbetingelser, relasjoner til både ledelsen og andre ansatte, bedriftspolitikk og administrasjonen, lønn, og arbeidsplassikkerheten som eksempler. Disse faktorer kan påvirkes positivt, men man vil aldri oppnå trivsel. For dette kreves såkalte satisfiers eller kontentfaktorer/ trivselsfaktorer. Her dreier det seg om arbeidsoppgaven i seg selv, muligheten til å yte noe, muligheten til å utvikle seg selv, mulighet til å overta ansvar, karrieremuligheter, og anerkjennelse for arbeidet sitt. Senere viste Herzberg (1968) at det trenges både horisontal utvidelse (job enlargement ) og vertikal utvidelse (job enrichment ) av arbeidsoppgaver. Argyris (1964) peker på at arbeidsmotivasjon, kompetanse for å løse problemer, og psykisk helse fremmes av en psykologisk suksess i jobben, som igjen øker det positive selvbilde til de ansatte. Emery

13 Høy trivsel i voldsutsatt arbeidsmiljø og Thorsrud (1976) peker på task-orientation som basis for helhetlige oppgaver, mangfold, muligheter for sosial interaksjon, autonomi og utviklingsmuligheter for de ansatte. Hacker (1986) og Ulich (1989) tar opp disse teorier og viser at motivasjon oppstår først og fremst gjennom muligheter og frirom for de ansatte og følger ofte av generelt høy kompetanse blant medlemmene i organisasjonen. Sentralt i deres bidrag om helhetlige oppgaver som avgjørende for de ansattes motivasjon kan regnes: a) selvbestemmelse av mål, gjerne også overordnete mål, b) planleggingsfunksjon kan ivaretas av medlemmene selv, c) valg av tiltak (inklusive nødvendige interaksjoner) for å oppnå målet, d) selvstendig utføring av tiltaket, og e) egen kontroll med tilbakemelding for å reflektere om tiltaket. Et av spørsmålene som dukker opp i kjølvannet av innføringen av sosialtjenestelovens kapittel 6A, er om loven gir for klare regler for hva som kan tillates, og hva som er det faglige spillerommet. Det er blant annet pekt på det paradoksale i en situasjon hvor utdanningsnivået hos ansatte øker, så innføres en lov som foreskriver en saksbehandling og faglig praksis som framstår svært stringent og regelbundet, og som slik sett kan virke å stå fjernt fra anvendelsen av et faglig skjønn (Ellingsen og Johansen 1999). Rothstein (1994) hevder at man må velge den styringsform som egner seg best, basert på oppgavens karakter og hvilke innsatsformer man har å velge mellom. I omsorgstjenester til utviklingshemmede med krevende og utfordrende atferd kreves det at man raskt kan gjøre tilpasninger av tilnærmingsmåter, endringer i forhold til bemanningsbehov, og forandringer i dagsplaner for å nevne noe. I følge Rothstein er dette en situasjon hvor man behøver en innsats som er interventionistisk i et system som er dynamisk. Selv nevner han kurativ socialvård som eksempel i denne situasjonen. Det er et begrep som har klare paralleller til situasjonen i de enhetene vi undersøker. Rothstein hevder at i situasjoner som krever dynamisk intervensjon, må mandatet som gis (for eksempel selve lovteksten), være upressist: Å andra sidan kan ett alltför strikt och detaljerat sådant regel- och kontrollsystem verka hindrande, exempelvis just på de omsorgskvalitéer eller den professionalism som man önskar i dessa verksamheter. Det kan också forhindra en rationell anpassning av verksomheten til medborgarnas/ klienternas varierade behov och önskemål, hindra kreativitet och utveckling av verksamheten. (Rothstein 1994, side 117). Vi finner derfor grunn til å peke på at selve lovteksten og hva loven dessuten regulerer, kan få stor betydning for hvordan faget oppfattes og utformes. Dersom profesjonene opplever seg regulert og faglig bundet av loven, kan man kanskje forvente å finne en sviktende motivasjon for å velge nettopp dette fagområdet. Det er derfor interessent å se nærmere på i hvilken grad ansatte trives på jobben og opplever motivasjon, nå etter at lovtillegget er gjort gjeldende og har virket en stund. Dette igjen kan danne grunnlag for senere komparative nordiske undersøkelser. I undersøkelsen fra Trondheim svarer hele 89 % at de trives på jobben. Vi har dermed klare tall som viser trivsel på jobben i et arbeidsmiljø preget av vold. Trives kvinner bedre enn menn? Svaret er at kvinner trives i like stor grad som menn i jobben. Har bemanningsfaktor betydning? Har utdanning betydning for trivsel? Datamaterialet viser ingen signifikante forskjeller for utdanning og alder. I regresjonsanalysen brukte vi to uavhengige variabler og to indekser for å få fram avgjørende faktorer for de ansattes syn på et godt arbeidsmiljø. Alder ble brukt som bakgrunnsvariabel, og holdningen om man trives på jobb var den andre uavhengige variabelen. Indeks I ble brukt for å belyse blant annet holdninger som mine meninger blir god mottatt i arbeidsmiljøet, arbeidsplassen har en god opplæring av nyansatte eller arbeidsplassen har en god bemanning for å yte god omsorg. Indeks II derimot rettet søkelyset mot brukeren, med variabler som fravær av makt og tvang gir et bedre arbeidsmiljø og tjenestemottaker bestemmer selv innholdet i dagen. De holdninger som er samlet i indeks I, påvirker positivt de ansattes syn på et godt arbeidsmiljø. Alder derimot har en negativ korrelasjon, mens indeks II ikke er signifikant. Med andre ord, unge arbeidstakere med høy utdanning, og som fikk en god opplæring i det praktiske når de begynte på jobb er de som er mest fornøyd med arbeidsmiljøet. En kan ikke la være å undres over at ansatte som utsettes for vold i den grad som her (96 %), likevel trives på jobben (89 %). Ansatte selv sier at de trives godt sammen kollegaene, at arbeidet er variert med stor grad av frihet, og at man opplever faglige utfordringer og mulighet for faglig jobbing. Det er også disse faktorene vi finner hos Hacker (1986) og Ulich (1989) når de trekker fram helhetlige oppgaver, og hvor begge forfatterne viser at motivasjon oppstår først og fremst gjennom muligheter og frirom for de ansatte, frirom som oppstår i forbindelse med en generelt høy kompetanse blant ansatte. 205

14 206 Vi har jo blant annet sett at den faglige kompetansen i arbeidsmiljøene er langt høyere enn hva man har trodd. Fra arbeidsmiljøene vi har undersøkt, vet vi at ansatte i stigende grad selv bidrar til faglig utvikling og planleggingen av tiltak, med støtte og veiledning fra blant annet rådgivere i habiliteringstjenesten. Ansatte har muligheten til å yte noe, muligheten til å utvikle seg selv, mulighet til å overta ansvar blant annet som følge av overgang til ny ledelsesmodell, karrieremuligheter, mulighet for videreutdanning og spesialisering, og anerkjennelse for arbeidet sitt. Vi ser altså både job enlargement og job enrichment, som Herzberg (1968) foreslo. Drøfting Vi har gjennom den undersøkelsen som er gjennomført i Trondheim kommune, fått tilgang på interessente data som igjen gir mulighet til å belyse flere aktuelle problemstillinger. Vi har eksempelvis data fra de enhetene vi undersøkte, som tyder på en markant endring med hensyn til fagutdanning. Videre undersøkelser kan gi svar på om dette er situasjonen også i landet for øvrig. Basert på opplysninger fra Socialpædagogernes Landsforbund, har man i Danmark en nærmest 100 % dekning av fagpersoner med treårig sosialpedagogutdanning i tilsvarende situasjoner. Her kunne det videre også vært av interesse å sammenligne med de øvrige nordiske landene. Vi nøyer oss i denne omgang med å stadfeste de data vi har funnet og ser behovet for ytterligere undersøkelser. Tilsvarende kan det være interessent å drøfte hvilken betydning det kan ha for oppfatningen fagmiljøene har av seg selv, dersom man eventuelt bygger på feiloppfatninger om kompetanse og rekrutteringer inn til yrket. Det er også av samfunnspolitisk interesse å drøfte om kommunene selv kan påvirke fagsammensetningen i disse arbeidsmiljøene gjennom organisering og politiske prosesser, eller om det først og fremst er regionale forhold knyttet til by og land/ sentral eller distriktmessig plassering. Vi har likevel valgt å konsentrer drøfting rundt temaet vold, tvang og trivsel. Vi ser noen åpenbare forklaringer på hvorfor ansatte kan trives i dette arbeidet, men forundres over at en så vidt voldspreget arbeidssituasjon er forenlig med trivsel. Vi har valgt å ordne denne drøftingen under to hovedområder hvor vi drøfter om det er mulig å trives med vold, og om vold og arbeidsmiljø er knyttet til hverandre på en spesiell måte. Aksept for vold? Karl Elling Ellingsen og Dirk Lungwitz I utgangspunktet er det lite positivt å si om vold. I beste fall kan man se vold som en uttrykksform, hvor alternativet synes å være resignasjon, oppgitthet, passivitet og apati. Ansatte som daglig, ukentlig eller av og til utsettes for vold, ofte også hard fysisk vold, står i en særlig utsatt posisjon som fordrer helt bestemte krav til personen og til arbeidsmiljøet for at vedkommende ikke skal komme i akutt krise.. Her er kunnskap og bearbeiding av følelser viktige faktorer i forhold til hvordan man takler volden. Hvis den ansatte gjennom teoretisk kunnskap og erfaring får innsikt i klientens livssituasjon, påvirker det den ansatte med hensyn til hva vedkommende tenker også om selve den situasjonen hvor vedkommende blir utsatt for vold. Den ansatte evner kanskje gjennom sin kunnskap å se årsaker eller rasjonale bak den volden som utøves, slik at angrepet ikke blir et personangrep. Slike tanker hos ansatte kan påvirke følelsene i retning av at man godt nok kjenner den fysiske smerten volden medfører, men ikke hat, bitterhet, eller ønske om hevn. Angstfølelsen vil imidlertid kunne være sterkt tilstede og kanskje forsterkes av vissheten om ikke å kunne forsvare seg rent instinktivt, men kontrollert. Når tankene og følelsene bearbeides slik antydet, fører det også til handlingsvalg og handlingsalternativer som man normalt ikke kan forvente når mennesker utsettes for vold. I tillegg til hva personen selv foretar seg av informasjonsinnhenting og bearbeiding av opplevelser knyttet til det å være utsatt for vold, er det også av avgjørende betydning at arbeidsgiver etablerer gode oppfølgingsrutiner for ansatte i slike miljøer. Ansatte som opplever så mye vold som vi finner i disse enhetene, må ha helt spesielle krav om tiltak innenfor Helse, miljø og sikkerhet (HMS). Ut fra undersøkelsen i Trondheim kommune kan ikke dette sies å være tilfredsstillende ivaretatt når så mange som 46 % svarer at arbeidsmiljøproblemene blir håndtert i noen grad, litt eller ikke i det hele tatt. Et annet forhold som også kan vies oppmerksomhet, er om vold i disse miljøene, også skaper en aksept og til og med forventning. Det vil være det motsatt av null toleranse, hvor all vold blir aksjonert mot, og sett som uakseptabel og ikke forventet. Dersom man utvikler et arbeidsmiljø hvor fortellingene som ansatte kommer med handler om episoder preget av vold, kan dette føre til forventninger eller til og med en aksept av vold. Dersom man i tillegg opplever en form for status i arbeidsmiljøet ved å tåle volden, kan man lett komme i en situasjon med motstriden-

15 Høy trivsel i voldsutsatt arbeidsmiljø de mål. Man uttrykker mål om å regulere eller fjerne de situasjonene hvor vold forekommer, men man får ros og kanskje også status dersom man makter å være i volden. Tilsvarende kan man studere andre voldsutsatte arbeidsmiljø. Et av trekkene er blant annet etablering av korpsånd (Bolstad 2003). Det kan se ut som at vold er noe man kan lære seg å leve med. Noe handler om personen selv, og noe handler om arbeidsmiljøet. I neste avsnitt drøfter vi betydning av arbeidsmiljø i lys av hva vi fant i undersøkelsen om ansattes motivasjon og trivsel på jobben. Motivasjon og trivsel Et godt arbeidsmiljø forutsetter ikke nødvendigvis fravær av arbeidsmiljøproblemer åpenbart i dette eksemplet hvor 89 % sier de trives på jobb selv om 96 % utsettes for vold. Et godt arbeidsmiljø henger blant annet sammen med hvordan arbeidsmiljøproblemer takles, men også av hvilken identitet og forventning man har til vold. Når det gjelder spørsmålet om hvordan volden som arbeidsmiljøproblem blir håndtert, svarer 46 % at arbeidsmiljøproblemene blir håndtert i noen grad, litt eller ikke i det hele tatt. Fordelingene i de tre kategoriene er nokså jevn, med ca 15 % i hver av dem. De resterende 54 % sier at problemet blir håndtert i stor grad. Ansvaret for å iverksette tiltak for å bearbeide eller å løse arbeidsmiljøproblemer i Arbeidsmiljøloven, er lagt hos arbeidsgiver, og etableringen av Helse, miljø og sikkerhetsutvalg (HMS) oppfattes som en administrativ forordning for å løse dette ansvaret. Ansvaret for å skape et godt arbeidsmiljø er også omfattet av Arbeidsmiljøloven, men her finnes det en tradisjon for at ansatte engasjerer seg i arbeidstiden og utenfor arbeidstiden for å skape et godt miljø. Her kan det tenkes at man har etablert et arbeidsmiljø med en kollektiv identitet knyttet til det å arbeide i et voldsutsatt yrke, og hvor man trives godt, og møtes utenom arbeidstiden privat. Likevel er man kritisk til den måten arbeidsgiver bidrar til å løse de problemer som volden skaper. Spørsmålet man kan reise, er om det ville vært mulig for ansatte å gi uttrykk for at man trives med et arbeide hvor man opplever vold. Vi har spurt informantene om fravær av makt og tvang rettet mot bruker, gir et bedre arbeidsmiljø. I mange tilfeller innebærer det at man avstår fra krav og forventninger rettet mot bruker. Eksempelvis betyr det at daglige arbeidsoppgaver ikke tvinges gjennom dersom bruker motsetter seg å utføre arbeidet. Dette igjen reduserer antallet situasjoner hvor bruker angriper ansatte og utøver vold eller viser aggresjon. Når vi analyserer svarene vi fikk, finner vi en signifikant sammenheng mellom hvem som mener dette stemmer og bemanningsfaktor. Der hvor bemanningsfaktoren er 2:1 eller høyere er det en klar sammenheng med å svare at fravær av tvang og makt gir et bedre arbeidsmiljø. I disse miljøene har man tidligere brukt tvang og makt, og i den grad det fortsatt skjer, er dette nå lovregulert og under faglig oppfølging. Samtidig viser resultatene at nettopp disse miljøene, nemlig de som jobber 3:1, trenger mer opplæring om hvordan de enkelte ansatte kan koordinere sine aktiviteter i forhold til hverandre. Loven legger også opp til alternative fremgangsmåter med fravær av tvang og makt, som med rimelighet fører til færre konfrontasjoner. Dette vises også på at det er en signifikant sammenheng mellom bemanningsfaktor og i hvilken grad det stemmer at tjenestemottaker er blitt mer passiv. Færre konfrontasjoner og krav gir mindre bruk av tvang og makt, og fører også til at personen oftere velger å avstå fra aktiviteter som tidligere ble gjennomført ved bruk av tvang og makt. Ut fra de analyser vi har gjennomført, kan det virke som at ansatte faktisk ønsker eller i det minste gir uttrykk for at arbeidsmiljøet bedres av, at tvangsbruken reduseres. Ansatte gir altså uttrykk for at de ikke ønsker eller søker situasjoner som kan føre til voldsepisoder. Spørsmålet er imidlertid om ansatte kan gi uttykk for at de eventuelt ønsker å gjennomføre planlagte aktiviteter, dersom det innebærer fortsatt bruk av tvang? Avslutning Et viktig utviklingstrekk ved de enhetene vi undersøkte er at ansatte har en høyere fagkompetanse enn hva man kunne forventet ut fra tilgjengelige utredninger. En del av de spørsmålene vi sitter igjen med, handler om dette skyldes at man i miljøer hvor man jobber med de mest krevende brukerne, fortsatt har en relativt sett romslig økonomisk situasjon, med stor frihet, og hvor arbeidsmiljøet styrkes av hendelser som kobler ansatte sammen til en slags kollektiv vi-følelse. Vi har som en motvekt til en slik forståelse, pekt på at ansatte besvarer spørsmålene slik at de dekkes av mange av de faktorene som vi ut fra motivasjonsteori, vet er viktige for trivsel. Når vi likevel ikke kan slå oss helt til ro med de svarene vi har fått på årsaker til trivsel og motivasjon, så skyldes det nettopp den omfattende volden som ansatte er utsatt for. Dersom ansatte opplever seg selv som delvis skyld i de episodene som oppstår knyttet til krav eller bruk 207

16 208 av tvang, kan det også være med på å forklare den noe overraksende positive innstillingen en finner hos ansatte. Når ansatte oppgir å trives i jobben til de grader som her, knytter vi det til at ansatte får være med i hele arbeidsprosessen, opplever en stor grad av faglig frihet og samarbeid mellom involverte fagmiljøer. Rekrutteringen til miljøene er god, som igjen fører til at ansatte møter kollegaer med høy utdanning og med faglig integritet. Dette igjen fører til at man mestrer selv svært utfordrende arbeidsoppgaver og makter å skape et engasjert og faglig interessent arbeidsmiljø. Stabiliteten i arbeidsmiljøet tilskriver vi den økende kunnskapen og kompetansen blant ansatte i en arbeidssituasjon med er relativt stort faglig frirom. Referanser Argyris, Chris (1964) Integrating the Individual and the Organization. New York: Wiley. Bolstad, Bente (2003) Fruktbart profesjonsmøte. Embla nr Oslo, FO (Fellesorganisasjonen for barnevernspedagoger, sosionomer og vernepleiere.) Bjørkly, Stål (1997) Aggresjon og vold. Oslo: Cappelen Akademiske Forlag AS. Ellingsen, Karl Elling og Johansen, Karl Johan (1999) Hvordan kan vi utvikle vårt faglige skjønn? I: Embla nr Oslo: Ellingsen, Karl Elling (2002) Omstilling fra instruks til samhandling. Kompetanseutvikling i arbeidsmiljøer som yter tjenester til utviklingshemmede med krevende og utfordrende atferd. Upublisert d.d. Ellingsen, Karl Elling (2003) Kompetanseutvikling alternativ til tvang og makt. Sluttrapport fra samarbeidsprosjektet mellom Trondheim kommune og Høgskolen i Sør-Trøndelag. AHS-rapport nr Trondheim: Tapir Akademisk forlag. Emery, Fred E. & Thorsrud, Einar (1976) Democracy at Work. Leiden: M. Nijhoff. Hacker, Winfried (1986) Arbeitspsychologie. I: Ulich, Eberhard (red.) Schriften zur Arbeitspsychologie, Band 41. Bern: Huber. Hammervold, Sigmund og Aalberg, Frode (2002) Lov om sosiale tjenester kapittel 6As innvirkning på arbeidsmiljø ved utvalgte enheter med utagerende atferd. Trondheim, Fordypningsoppgave levert Høgskolen i Sør-Trøndelag, Avdeling helse og sosialfag, Institutt for vernepleieutdanning. Hansen, Bjørn Petter, Stakseng, Oddvar, Stangeland, Arild og Urheim, Ragnar (1999) Sikkerhet og omsorg. Møte med aggresjon og vold. Bergen: Fagbokforlaget. Herzberg, Frederick (1968) Work and the Nature of Man. London: Staples Press. Herzberg, Frederick & Mausner, Bernard & Snyderman, Barbara (1959) The Motivation to Work. New York: Wiley. Kristiansen, Kristjana (1993) Normalisering og Verdsetting av Sosial Rolle. Oslo: Kommuneforlaget. NOU 1994: 8 Kompetanseutvikling i arbeid for psykisk utviklingshemmede. Oslo: Helse- og Sosialdepatementet. Rothstein, Bo (1994) Vad bör staten göra? Om välferdsstatens moraliska och politiska logikk. Stockholm: SNS Förlag. Rådet for vurdering av praksis og rettsikkerhet etter sosialtjenesteloven kap 6A (2002) Rapport fra rådet. Sandvin, Johans T. (2002) Meget er forskjellig men det er utenpå? Likheter og forskjeller i tjenester og omsorg for psykisk utviklingshemmede i Sverige og Norge. SOR Rapport nr , Bergen. Skarpaas, Ingebjørg og Hetle, Aslaug (1996) Vold og trusler mot helse- og sosialarbeidere: en kartleggingsundersøkelse blant medlemmer i Fellesorganisasjonen for barnevernpedagoger, sosionomer og vernepleiere. Notatserien 1/96. Oslo: Arbeidsforskningsinstituttet. Socialministeriet (2003) Lov om ændring af lov om social service (Magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten særlige døråbnere, fastholdelse og flytning). LOV nr 343 af 14/05/2003 Sosial og helsedepartementet (2000) Status for tilbudet til mennesker med psykisk utviklingshemming. Rundskriv I-19/2000. Oslo: Sosial og helsedepartementet. Sosial og helsedepartementet (1998) Rundskriv I-41/ 98 til lov om sosiale tjenester m.v. Rettigheter for og begrensning og kontroll med bruk av tvang og makt m.v. overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Statens helsetilsyn (2000) Utviklingshemmede med alvorlige atferdsavvik og/ eller psykiske lidelser. En kartlegging av spesialisthelsetjenestens tilbud og behov. Utredningsserie Oslo: Statens helsetilsyn. Ulich, Eberhard (1989) Arbeitspsychologische Konzepte der Aufgabengestaltung. I: Steffen Maas & Heinrich Oberquelle (red.) Software-Ergonomie `89: Aufgabenorientierte Systemgestaltung und Funktionalität, Stuttgart: Teubner. Summaries Karl Elling Ellingsen og Dirk Lungwitz High satisfaction in a violent work environment Based on a questionnaire survey from spring 2002, the authors investigate the milieu of persons with learning disabilities in the municipality of Trondheim. This survey shows that just 10 per cent of the employees are unskilled, while 50 per cent have a college or even university degree. These graduates spend the same amount of time on working directly toward their users as their unskilled colleagues. Results indicate that violence is the problem virtually all employees are confronted with. Nevertheless, feeling comfortable and enjoying the working environment is more important than numbers of staff. This indicates that a large staff does not guarantee a better outcome for the conditions of the working environment. To take a closer look at the conditions of the working environment in general, several questions were designed to illuminate the sources of motivation for the employees. Here, we detect some classical factors from motivation theory, such as potential for employees and disengagement from predefined rules, as decisive for the working climate.

17 Høy trivsel i voldsutsatt arbeidsmiljø Starfsánægja þrátt fyrir ofbeldi á vinnustað Í greininni er sagt frá spurningakönnun sem gerð var vorið 2002 meðal starfsfólks í Þrándheimi sem sinnti erfiðum þroskaheftum einstaklingum. Aðeins um 10 prósent starfsmannanna höfðu enga framhaldsmenntun en helmingur þeirra var með lengri eða skemmri háskólamenntun. Báðir hópar unnu þó beint með hinum þroskaheftu í sama mæli. Í ljós kom að starfsmennirnir mæta iðullega ofbeldi í starfi sínu en samt sögðu um 90 prósent þeirra að þeir kynnu vel við sig í starfi. Vinnuumhverfið, möguleiki á að hafa áhrif á daglega vinnu og tilfinningin um að geta nýtt hæfni sína virtist vega þyngra en fjöldi starfsmanna. Korkea tyytyväisyys väkivaltaisessa työympäristössä Artikkelissa analysoidaan kehitysvammaisten kanssa työskentelevien työntekijöiden työympäristöä. Tutkimus pohjautuu Trondheimin kunnassa keväällä 2002 suoritettuun kyselyyn. Tutkimuksessa ilmeni, että vain 10 prosenttia työntekijöistä on ammattitaidottomia, kun taas 50 prosentilla on opistotasoinen tai jopa yliopistotutkinto. Korkeasti koulutetut työntekijät käyttivät saman verran työaikaa suorassa kontaktissa palvelujen käyttäjien kanssa kuin ammattitaidottomat työntekijätkin. Tulokset osoittavat, että lähes kaikki työntekijät kohtaavat väkivaltaa. Tästä huolimatta työntekijöiden määrää tärkeämpää on tuntea olonsa mukavaksi ja nauttia työympäristöstä. Tämä merkitsee, että työntekijöiden suuri määrä ei takaa parempia edellytyksiä hyvälle työympäristölle. Useita kysymyksiä kehitettiin motivaation lähteiden analysoimiseksi, jotta voitaisiin tarkastella lähemmin yleisiä työympäristön ehtoja. Näin tutkimuksessa havaittiin, että jotkin motivaatioteorian klassiset tekijät, kuten työntekijöiden mahdollisuudet sekä sitoutumattomuus annettuihin sääntöihin, ovat määrääviä tekijöitä työpaikan ilmapiirille. 209

18 MARITTA TÖRRÖNEN: Finländska barns välfärd från vuxnas perspektiv Maritta Törrönen professor i socialt arbete Adress: Socialpolitiska institutionen Helsingfors Universitet BOX 18 FIN Helsingfors Universitet tel: maritta.torronen@helsinki.fi 210 s I artikeln diskuteras barns välfärd ur de vuxnas perspektiv. Respondenterna i den s.k. socialbarometern ansåg att förutsättningarna för välfärd i Finland år 2000 hade förbättrats avsevärt jämfört med början av 1990-talet. Trots detta tyder svaren på att en del av barnen mår dåligt. Det faktum att den ekonomiska välfärden inte fördelas jämnt mellan barnfamiljerna har enligt respondenterna förstärkts. Introduktion Lågkonjunkturen under 1990-talet skakade om hela det finländska samhället rejält. Många människor miste sina arbeten och arbetslösheten fick vidsträckta konsekvenser både på individ- och samhällsnivå. Ändå lyftes inte någon speciell grupp fram i samhällsdiskussionen. I mitten av 1990-talet, efter den ekonomiska krisens svåraste år, togs barnen med som en särskild grupp i samhällspolitiken: man började tala om barnpolitik. Allt fler forskare intresserade sig för barndomsfrågor (t.ex. Salmi & Huttunen & Ylipietilä 1996; Bardy & Salmi & Heino 2001; Järventie & Sauli 2001; Törrönen 2001a). Det ökande intresset för barns villkor i samhället har väckt frågor som: Vilken roll har barnen i dagens samhälle? Vilka är barnens rättigheter som medborgare? Hur kan barns tillhörighet i samhället främjas? Hur kan barn som lever i otrygga och riskfyllda förhållanden skyddas? I denna artikel diskuteras tolkningar av barns välfärd utgående från svaren i en enkät. Resultaten av denna så kallade socialbarometer finns publicerade på finska i en bok om barndomens välfärd (Lapsuuden hyvinvointi, Törrönen 2001a (red.)) och i en artikel om barns ojämlika villkor i samhället (Törrönen 2001b). Data I början av år 2001 samlade Centralförbundet för socialskydd och hälsa genom den så kallade socialbarometern in enkätdata om det sociala tillståndet bland medborgarna i samhället. Det var fösta gången man också ställde frågor om barns välfärd (se Sosiaalibarometri 2001; Törrönen 2001a). Frågeformuläret sändes ut till personer i alla kommuner utom på Åland och besvarades av 668 personer. Svarsprocenten var alltså 55. Respondenterna i enkäten var personer i ledande ställning vid kommunernas socialcentraler och hälsovårdsstationer, vid Folkpensionsanstalten och inom social- och hälsovårdens frivilligorganisationer. Rädda Barnen hade finansierat enkätundersökningen. Respondenterna fick i sina svar bedöma barns välfärd utifrån sitt egets verksamhetsområde. Socialbarometern som genomförs varje år producerar kvantitativ information som baserar sig på kvalitativa värden och erfarenheter. Respondenterna representerar en utvald grupp experter inom social- och hälsovården. En av socialbarometerns svagheter är att den inte berättar vad som faktiskt har gjorts på fältet utan enbart ger information om de sakkunnigas bedömningar av det som gjorts (Sosiaalibarometri 2001, 75-76). Respondenterna har inte heller ombetts definiera välfärden så som de själva uppfattar den. I denna artikel definieras därför välfärden som ett paraplybegrepp som innehåller subjektiva observationer av den objektiva eller mera synliga välfärden (Vornanen 2001, 21). Det analyserade datamaterialet förstås här alltså utifrån ett socialkonstruktionistiskt perspektiv. Det innebär att forskaren i data ser subjektiva upplevelser som sammankopplade med reella upplevelser och levnadsförhållanden, och accepterar att datamaterialet är subjektivt och avgränsat. Man kan alltså säga att respondenternas bedömningar mer gäller den yttre välfärden än den inre. Samtidigt bör man komma ihåg att

19 Finländska barns välfärd från vuxnas perspektiv vuxnas syn på barns välbefinnande hänger ihop med den uppfattning de har om barndomen och ungdomen. Uppfattningarna utgör konstruktioner, även om de också har en koppling till den sociala verkligheten. Varje respondent bedömde barns välfärd och de samhälleliga förhållandena utgående från sin egen synvinkel. Risker i barns välfärd Allmänt taget ansåg respondenterna i socialbarometern att förutsättningarna för välfärd år 2000 avsevärt hade förbättrats jämfört med början av 1990-talet. Över 40 % av respondenterna ansåg att finländarnas välfärd år 2000 var bra, medan motsvarande siffra år 1996 var under 20 %. Medborgarnas välfärd befrämjades enligt respondenterna av långvarigt arbete, familj och god hälsa. Också när det gällde barns välfärd ansågs familjen viktig. Respondenterna framhöll vikten av kontinuitet när det gällde arbete, familj och hälsa. Långvarig arbetslöshet ansågs medföra en risk för sämre välfärd. De faktorer som ansågs utgöra en risk för ökad psykisk och social deprivation var alltså ett liv utan familj, föräldrarnas långtidsarbetslöshet och faktorer som försämrade hälsan, till exempel narkotikamissbruk och psykiska problem. Finländsk barnskyddsforskning har visat att de vanligaste orsakerna till omhändertagande av barn är föräldrarnas sociala, mentala och ekonomiska svårigheter (jmf. Heino 1999, 20; Mäenpää & Törrönen 1996). Social- och hälsovårdssektorns utgifter har minskat sedan år Respondenterna i enkäten väntade sig att detta skulle synas i serviceutbudet, i hur man betjänade klienterna och i klienternas valmöjligheter. Trots detta ansåg respondenterna inte att serviceutbudet Figur 1: Kommunernas möjligheter att upprätthålla service för barn med nuvarande resurser enligt respondenterna. Tall i %. Dåliga Varken gode eller dåliga Goda N= Grundutbildning 3,5 18,6 77,9 624 Idrott 9,0 25,9 65,0 632 Hälsovård 12,9 30,8 56,4 637 Fritid 17,4 38,9 43,7 632 Socialservice 17,4 41,0 41,9 632 Kultur 20,8 38,8 40,4 631 Ungdomsvård 20,6 44,1 35,3 631 Eftermid.klubbar 25,3 38,6 36,2 620 hade försämrats så mycket som de hade väntat sig. Mest nöjda var respondenterna med den allmänna servicen, den service som är avsedd för alla barn. De var mest tillfredställda med t.ex grundutbildningen och möjligheterna till sportaktiviteter. De var också rätt nöjda med annan kommunal service för barn, såsom socialvård, hälsovård, kultur, ungdomsvård och fritidssysselsättningar. (Figur 1). Respondenternas svar tyder på att de flesta finländska barn mår bra. Men respondenterna är bekymrade över vissa barns situation. Enligt socialbarometern år 2001 har långtidsarbetslösa, alkoholmissbrukare och mentalvårdspatienter den sämsta prognosen. Om familjeförsörjare har problem med narkotika eller med den mentala hälsan eller om de har svårt att få arbete eller att behålla sitt arbete, så har detta konsekvenser inter bara för deras egen utan också för deras barns välfärd. Ungefär hälften av deltagarna i enkäten ansåg att levnadsförhållandena för de barn som är klienter inom barnskyddet är relativt goda. Servicesystemet fungerar ganska bra när det gäller att stöda barnens välbefinnande, men respondenterna är oroade för samma svårigheter som när det gäller vuxna: De barn som har svårigheter med sin mentala hälsa och sitt missbruk har den största risken för deprivation. Inom barnskyddet är det inte något nytt att det bakom omhändertagningarna oftast ligger långvariga och kumulativa svårigheter (Mäenpää & Törrönen 1996). Barnen kan känna sig otrygga, trötta och hungriga. De kanske måste vara ensamma hemma på kvällarna och nätterna. Barnen kan också ha en negativ bild av sig själva och känna sig ensamma och depriverade. (se t.ex. Järventie 2000, ) (Figur 2). Respondenterna ansåg att den grupp som mådde sämst var barn med missbruksproblem. Det kan bero på att man vanligen inte kopplar ihop missbruk och barndom. Överraskande är då att 7 % av respondenterna ansåg att de barn som hade missbruksproblem mådde bra och att 32 % ansåg att de mådde tillfredställande. Vad respondenterna menat med detta blir inte helt klart. De har kanske tänkt mera på barnens yttre välfärd än på deras subjektiva upplevelser. Definitionen på missbruk kan också variera. Respondenterna kan ha avsett att sådana unga, som dricker alkohol bara ibland, t.ex. på veckosluten, inte har några missbruksproblem. Det kan också vara fråga om att respondenterna, som är vuxna, betraktar de ungas alkoholanvändning som något naturligt som hör ungdomen till. 211

20 212 Figur 2. Olika barngruppers välbefinnande enligt respondenterna. Tall i %. Dåligt Respondenterna i enkätundersökningen ansåg inte att någon viss åldersgrupp var speciellt utsatt. Ändå ansåg 15 % att unga, unga vuxna och äldre hade en speciell risk för välfärdssvikt (Sosiaalibarometri 2001, 23). De mest utsatta var enligt respondenterna skolbarn i högstadiet. Riskerna ansågs öka i takt med att barnen växer. Var fjärde respondent var oroad över de finländska ungdomarnas välbefinnande. Den mest riskabla åldern ansågs vara mellan 13 och 18 år. Bara 22 % av respondenterna ansåg att välbefinnandet hos barn > år var bra, lite över hälften (54 %) ansåg att välbefinnandet var relativt bra och 27 % ansåg att det var dåligt. Man får väl då tolka svaren så att barn under 13 år enligt respondenterna lever en ganska bekymmerslös tillvaro. (Figur 3). Enligt figur 3 utgör åringarna den åldersgrupp, som de vuxna är mest oroade över. De åren beskrivs ofta som de svåraste i barnens liv (jfr. Aapola 1999). Vad ligger då bakom den uppfattningen? Kan barn i den åldern uttrycka sig bättre, synligare och mer högljutt? Är det för att mindre barn lever i skuggan av en uppfattning om barndomen som en skyddad period? Eller är den här åldern en tid då de unga är speciellt sårbara? (Figur 4) Ju äldre barn det var frågan om, desto mindre tyckte respondenterna att servicen förmådde stöda barnens välbefinnande. När det gällde barn under 12 år ansåg ungefär 80 % av respondenterna att barnen får ganska eller tillräckligt mycket stöd genom det nuvarande servicesystemet. Respondenternas uppfattning om barns deprivation kan delvis grunda sig på den negativa bild av barn som ges i offentligheten. Den bilden beskriver barns missbruk, oroligt och aggressivt beteende, likgiltighet eller att barn av obestäm- Tilfredsställande Goda N= Handikappade 6,9 41,2 51,9 605 Omhändertagna och placerade 16,1 43,2 40,8 584 Invandrare 20,0 53,8 26,2 515 Barn inom barnskyddets öppenvård 30,2 51,8 18,1 597 Barn med mentala problem 35,5 50,4 14,2 141 Barn med missbruksproblem 60,7 32,1 7,1 631 Trots att de barn, som mår sämst i Finland, utgör en liten minoritet, är deras situation alarmerande. En negativ kumulering kommer oftast fram hos sådana familjer som är klienter inom barnskyddet (Bardy & Barkman 2001, 199; se också Pölkki 2001; Hessle 1988). Haapasalo (1999, se också Haapasalo & Aaltonen 1999) har till exempel funnit att våldet kumuleras från en generation till nästa i familjer som är klienter inom barnskyddet. Riskfaktorerna när det gäller barns välfärd är inte entydiga. Samma levnadsförhållanden upplevs inte lika och har inte likadana konsekvenser i alla människors liv. Enbart på grund av riskberäkningar kan man inte förutse en människas liv. Ändå är det tydligt och också förståeligt att det mest belastande för barns välfärd är om riskerna är långvariga och kumuleras. Då försämras livskraften och framtidsvisionerna. Utsiktslöshet och hopplöshet skapar likgiltighet för barnet själv och för de närstående. Keltikangas-Järvinen (2000, 326) hävdar att de aktuella problemen, våldet, narkotikamissbruket och deprivationen hänger samman med att man inte bryr sig om vad som händer med en. Deltagarna i undersökningen om barns välfärd uppgav att de kände störst hjälplöshet när det gällde att stöda hemlösa och alkoholoch narkotikamissbrukare. De ansåg att de inte hade möjligheter att hjälpa narkotikamissbrukare. De ansåg också att de inte hade tillräckliga resurser för att ge service till mentalvårdspatienter, långtidsarbetslösa och familjer och barn som behövde stöd inom barnskyddet. Svaren antyder att respondenterna inte ansåg sig ha tillräckliga medel för att hjälpa människor i utsatta livssituationer. Vad säger detta om organisationernas sätt att fungera? Väärälä (2001, A5) anser att kritiken mot och nedmonteringen av välfärdsstaten har skapat en konkurrenssituation mellan olika social- och hälsovårdsorganisationer, vilket medför att ansvaret för sociala problem gärna flyttas vidare till andra tjänstemän. Väärälä frågar: Vart hör de fall som ingen vill ta hand on? Är vi villiga att integrera dessa personer i arbetslivet, utbildningen, boendet och demokratin? Eller kommer de bara att bli åsidosatta, marginaliserade och depriverade? Under våren 2001 diskuterade man i Finland t.ex. om det vore ändamålsenligt att flytta över ansvaret för de långtidsarbetslösa från arbetskraftsbyråerna till socialbyråerna, men inte heller socialbyråerna ville ha dem som klienter. Variationer i välfärd enligt ålder Maritta Törrönen