Depresjon ved demens en faglig utfordring

Transkript

1 Maria Lage Barca, doktorgradstipendiat og psykiater, Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse Depresjon ved demens en faglig utfordring «Depresjon forekommer ofte hos pasienter med demens, men det er fortsatt mange som verken får diagnose eller behandling.» Det skriver Maria Lage Barca i denne artikkelen som tar opp risikofaktorer, forløp, diagnostikk og behandling av depresjon ved demens. Depresjon og demens er de to hyppigste psykiatriske lidelsene hos eldre og de kan være til stede samtidig. Forholdet mellom kognitiv svikt, som er det viktigste tegn på at demens foreligger, og depresjon, kan variere. Alvorlig depresjon kan føre til kognitiv svikt (en tilstand som heter pseudodemens), depresjon og demens kan opptre samtidig på grunn av samme underliggende årsak, eller depresjon kan forekomme som en tilleggssykdom til demens (1). Denne artikkelen beskriver depresjon som kommer etter at en demenssykdom har utviklet seg. Forekomst Forekomsten av depresjon ved demens viser seg å være omtrent 20 prosent for en depressiv sykdom (2, 3) og 50 prosent for depressive symptomer (4). Å ha depressive symptomer betyr at man ikke har mange nok symptomer til å tilfredsstille betingelsene for en depresjonsdiagnose. Høyest forekomst er rapportert fra undersøkelser i sykehjem. En norsk undersøkelse (5) viste at depresjon er det hyppigste psykiske symptom ved demens hos sykehjemsbeboere. Førti prosent av disse pasientene hadde depressive symptomer (6, 7) og 24.5 prosent hadde depresjon, definert som Cornell skåre over syv (7). «pasienter med demens står overfor mye stress tidlig i sykdomsforløpet» Mulige årsaksmekanismer Generelt kan depresjon ha mange årsaker. Det samme gjelder for depresjon ved demens, hvor både psykososiale og biologiske faktorer kan øke risikoen. Årsakene til depresjon ved demens er derfor sammensatt. Det fins to hovedteorier som prøver å forklare hvorfor pasienter med demens har depresjon: den psykologiske og den biologiske teorien. Den psykologiske teorien sier at pasienter med demens kan utvikle depresjon fordi de har innsikt i sin kognitive svikt, svikt i dagliglivets aktiviteter og manglende evne til å delta i sosialt liv. Denne teorien er fortsatt kontroversiell (8), fordi den ikke er bekreftet i alle studier (9). Likevel må vi huske at pasienter med demens står overfor mye stress tidlig i sykdomsforløpet, særlig når det gjelder tap av yrkesaktivitet og manglende evne til å delta i sosialt liv. Noen pasienter fortsetter å dra til kontoret, selv om de ikke har plikter på jobben lenger. De drar for å føle at de fortsatt har en funksjon i yrket. Personer med demens kan bli stresset fordi de har innsikt i at de er avhengige av andres hjelp i dagliglivets aktiviteter. Noen typer kognitiv svikt, som for eksempel språkproblemer, kan også påvirke pasientens humør. Personer som ikke lenger klarer å snakke flytende kan bli frustrerte i sosiale anledninger og unngå sosialt samvær. Dessuten kan orienteringsproblemer føre til nedsatt stemningsleie når de for eksempel ikke husker hvor de bor eller hvorfor de bor der, særlig hvis de er på sykehjem. Den biologiske teorien støtter seg på funn fra studier som viser at pasienter med demens taper store mengder av signalsubstanser i hjernen, som serotonin og noradrenalin. Dette skjer på grunn av skader på nerveceller i monoaminerge kjerneområder (10). Teorien er kontroversiell fordi disse resultatene ikke er bekreftet i alle studier hvor man har målt konsentrasjon av serotonin og noradrenalin (11). Det er også mulig at depresjon ved demens er knyttet til endringer i inflammatoriske markører i hjernen. Det viser seg at depresjon er assosiert med 1

2 økning av flere pro-inflammatoriske cytokiner i blod. Cytokiner er proteiner som blir laget i en rekke celler i kroppen og som trer i aksjon ved inflammatoriske reaksjoner. De kan sette i gang en rekke kjemiske endringer i hele kroppen. Hvis dette blir bekreftet i flere store studier kan cytokiner i fremtiden bli en markør som kan brukes til å regulere behandlingen av pasienter med depresjon ved demens, for eksempel med anti-inflammatoriske medikamenter. Risikofaktorer Noen pasienter har en forhøyet risiko for å utvikle en depresjon når de får en demenssykdom. Dette gjelder for eksempel kvinner, personer med tidlig debut av demens, personer som tidligere har hatt en depresjon og personer hvor depresjon forekommer hyppig blant andre familiemedlemmer (8). Hvorfor kvinner er mer utsatt enn menn kan ha mange forklaringer. Mest sannsynlig er det at kvinner bedre kan gi uttrykk for sine følelser, slik at depresjon blir oppdaget. Forholdet mellom forekomst av depresjon og grad av demens er kontroversielt. De fleste undersøkelser viser at depresjon forekommer hyppigst i begynnelsen av en demenstilstand (2, 3), men en oversiktsundersøkelse viste at forekomsten av depresjon er like høy ved lett, moderat og alvorlig demens (12). Ifølge noen studier har man funnet at depresjon er hyppigere hos dem med et kort opphold i sykehjem enn hos dem med langvarig opphold. Snowdon et. al. viste at pasienter som har bodd på sykehjem kortere enn tre måneder hadde mest depresjon (13). Det kan bety at de første måneder på sykehjem med tap av autonomi og daglig kontakt med familie, er de vanskeligste og kan føre til depresjon. Én studie viser at pasienter med dårlig fysisk helse har mer depresjon enn dem med god helse (5). Forløp Insidens av depresjon ved demens (forekomsten av nye tilfeller) er omtrent 14 prosent per år (14). Depresjon ved demens viser seg å ha tendens til å bli langvarig; om lag halvparten av deprimerte pasienter med samtidig demens er fortsatt deprimerte etter ett år (15). Pasienter med alvorlig depresjon har høyere sjanse for å ha en vedvarende depresjon. Depresjon ved demens fører til negative konsekvenser for pasientene og omsorgsgiverne, som ytterligere forverret evne til å ivareta dagliglivets aktiviteter, hyppigere innleggelse i sykehjem, forverring av livskvalitet både for pasienter og pårørende (16), økt omsorgsbyrde, samt depresjon og høyere sykelighet hos omsorgsgivere. Det er fortsatt ikke entydig om depresjon fører til høyere dødelighet. Én studie viste at depresjonssykdom førte til høyere mortalitet, men det samme gjaldt ikke for depresjonssymptomer. En annen studie fant ikke at depresjon førte til høyere mortalitet (17, 18). Diagnostiske utfordringer Til tross for høy forekomst av depresjon hos personer med demens, er det fortsatt mange pasienter som verken får diagnose eller adekvat behandling (19). Det kan skyldes at det ikke er lett å diagnostisere tilstanden. Mange symptomer ved depresjon overlapper med demenssymptomene, som svekkede følelsesmessige reaksjoner, apati og tap av interesse (20). Atferdssymptomer, som for eksempel agitasjon, kan tolkes som demens- eller depresjonssymptomer, og dette kan være en utfordring i tolkningen av hva slike symptomer skyldes. Eldre pasienter med demens kan i tillegg ha mange somatiske sykdommer, og det kan være vanskelig å vite om depressive symptomer som redusert appetitt, vekttap, søvnforstyrrelse, psykomotorisk svekkelse og tretthet virkelig skyldes depresjon og ikke en somatisk sykdom. Dessuten er det høyst sannsynlig slik at pasienter med demens klager mindre og har mindre evne til å vise depressiv atferd. Særlig gjelder dette personer med alvorlig grad av demens som har stor hukommelsessvikt og språkproblemer. «de første måneder på sykehjem, med tap av autonomi og daglig kontakt med familien, er de vanskeligste og kan føre til depresjon.» «Depresjon hos pasienter med demens uttrykker seg annerledes enn hos dem uten demens.» Depresjon hos pasienter med demens uttrykker seg annerledes enn hos dem uten demens. Det er vanligere at pasienter med demens har såkalte motivasjonssymptomer, som manglende motivasjon og manglende glede. Dessuten er det ifølge mange beskrivelser i litteraturen slik at symptomer som angst, irritabilitet, agitasjon (uro, vandring, engstelse), vrangforestillinger og hallusinasjoner er vanligere ved depresjon hos personer med enn hos dem uten demens. Sosial isolasjon og irritabilitet er andre symptomer som kan være tegn på depresjon hos pasienter med demens. På den annen side er det mindre vanlig at personer med demens har typiske stemningssymptomer, det vil si tristhet, skyldfølelse, håpløshet og selvmordstanker (20-23). Motivasjonssymptomer er svært vanlig hos pasienter med alvorlig demens og kan like gjerne skyldes demenssykdommen som en depresjonstilstand. Diagnostikk Depresjonssymptomer kan variere mye i løpet av dagen. Det er utviklet nye instrumenter både for å 2

3 kartlegge og vurdere symptomer og for å diagnostisere depresjon hos pasienter med demens, som for eksempel Cornell skala for depresjon ved demens (24). Skalaen består av spørsmål til pasientens omsorgsgiver om hvorvidt 19 ulike symptomer foreligger. Deretter gjør man et kort intervju med pasienten for å sjekke at svarene ikke avviker fra det inntrykket man har fått. Man kan skåre 0, 1, 2 eller «umulig å vurdere». Sistnevnte betyr for «Pasienter med demens får kognitiv svikt først, mens pasienter med depresjon får redusert stemningsleie først.» eksempel at man ikke kan klare å vurdere selvmordstanker hos en pasient med afasi. Skåren varierer mellom 0-38 poeng. Skalaen er egnet til pasienter med lett, moderat og alvorlig grad av demens, samt til pasienter uten demens. Den er nyttig som et verktøy for å vurdere depresjon hos pasienter i sykehjem, hvor omtrent 80 prosent av pasientene har demens (6). Cornell-skalaen er gyldig og pålitelig (repeterbar). Imidlertid fins det forskjellige cut-off grenser for vurdering av depresjon i forskjellige land. Sett under ett er det likevel slik at en skåre over 6 eller 7 representerer en tilstand med klinisk relevante depressive symptomer. En skåre over 12 eller 13 representerer moderat eller alvorlig grad av depresjon. Den vanligste måten å stille en psykiatrisk diagnose på er å sammenstille pasientens symptomer og vurdere om de har et mønster som er kjent hos pasienter med en psykisk lidelse. For å få en psykiatrisk sykdomsdiagnose må det foreligge et visst lidelsestrykk og tilstanden må være av en alvorlighetsgrad som hemmer pasientens livsutfoldelse. Mange eldre pasienter kan ha flere symptomer som ligner på en depressiv sykdom, men dersom de ikke har alle kjennetegnene eller alvorlighetsgraden ikke er tilstrekkelig, sier man at pasienter har klinisk betydningsfulle depressive symptomer, men ingen depressiv sykdom. Denne fremgangsmåten brukes også for pasienter med demens. For å få en depresjonsdiagnose ifølge ICD-10 må minst fire symptomer være til stede i løpet av de siste to ukene (se Tekstboks 1). Man kan også bruke DSM-IV kriteriene for Major Depressiv Episode, men ifølge disse kriteriene må minst fem av symptomene være til stede mesteparten av dagen, nesten (Tekstboks 2). Det er utviklet nye kriterier for å diagnostisere depresjon hos pasienter med demens: the Provisional Criteria for Depression of Alzheimer s Disease (PCD-dAD). De ligner de diagnostiske kriteriene for alvorlig depresjon (major depression), i DSM-IV, men det fins noen forskjeller. For å få en depresjonsdiagnose ifølge disse nye kriteriene behøver bare tre «For å få en psykiatrisk sykdomsdiagnose må ( ) tilstanden være av en alvorlighetsgrad som hemmer pasientens livsutfoldelse.» symptomer å være tilstede. Symptomene trenger ikke å være til stede mesteparten av dagen, nesten hver dag, som i DSM-IV. Dessuten regnes to symptomer i tillegg som depresjonssymptomer: sosial isolasjon eller tilbaketrekning og irritabilitet (Tekstboks 2) (25). Etter å ha vurdert om det foreligger depressive symptomer er det viktig å gjøre en differensialdiagnostisk vurdering og skille depresjon fra andre tilstander. Først og fremst må man kunne skille mellom depresjon ved demens og det vi kaller pseudodemens, det vil si en ekte depresjon som kan se ut som en demens fordi den deprimerte pasienten har sviktende hukommelse. Pasienter med demens får kognitiv svikt først, mens pasienter med depresjon får redusert stemningsleie først. Pasienter med demens er stemningslabile, har ofte språkproblemer og visuospatiell svikt, men de kan glede seg innimellom. Hos pasienter med depresjon er det motsatt: De er kontinuering nedstemt, har ingen språkproblemer, ingen visuospatiell svikt og kan ikke glede seg overhodet. Man må undersøke om det kan ligge en fysisk lidelse bak depresjonssymptomene. Det krever at man utfører en grundig somatisk undersøkelse som kan inkludere CT eller MR hvis aktuelt. Noen medikamenter kan også forårsake depresjon, som for eksempel kortisol, benzodiazepiner, opioider og digoxin. Hvis forandringen i stemningsleiet er akutt, må man huske på at delirium kan foreligge. Behandling Behandlingen består av å gi antidepressive legemidler og igangsette miljøtiltak, helst begge deler. Samtalebehandling som psykoterapi, enten det er kognitiv psykoterapi eller annen form, er ikke aktuelt på grunn av pasientens hukommelsessvikt. Når det gjelder legemidler fins det ifølge Cochrane meget svake bevis for at bruk av antidepressiver er effektive hos personer med lett/moderat grad av demens (26). Likevel kan man forsøke å bruke antidepressive legemidler, helst serotonin reopptakshemmere (SSRI) som har færre bivirkninger enn andre antidepressiver (27). Den samme regelen gjelder for pasienter med demens som for dem uten: «Start low, go slow». Man må huske at pasienter med demens er sårbare ved bruk av legemidler som har en sentralnervøs antikolinerg effekt, slik det er tilfelle for trisykliske antidepressiver. Antidepressiver bør brukes i minst fire uker, og hvis behandlingen er effektiv bør den vedvare i seks måneder. Hvis det første valget av legemiddel ikke er effektivt, kan et annet antidepressivt legemiddel forsøkes. Ved alvorlig depresjon (med 3

4 suicidalitet) eller «terapirestistent» depresjon bør pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten for å prøve kombinasjonsbehandling av to antidepressiver, tilleggsbehandling med litium, thyronin, antipsykotika eller elektrosjokkbehandling. Studier har vist at aktiviteter som gir pasienten gode opplevelser effektivt kan redusere depresjon hos pasienter med demens (28). Siden det bare er svake bevis for at medikamenter er effektive, er det viktig å sette i gang miljøbehandling først (29). Fysisk aktivitet kan være av stor betydning. En pilotstudie i norske sykehjem inkluderte 55 pasienter med og uten demens, og i denne studien kunne man vise at fysisk aktivitet førte til mindre depressive symptomer (29). En annen norsk studie viste at endring av institusjonsmiljø, som for eksempel sosiale aktiviteter i én til to timers varighet samt undervisning av personalet, førte til mindre depresjon og uro, og personalet følte seg tryggere og mer tilfreds i jobben (30). Konklusjon Depresjon er hyppig hos pasienter med demens, men det er fortsatt mange personer som verken får diagnose eller behandling. Det fins noen grupper som har forhøyet risiko for å få denne tilstanden og de må observeres nøye. Depresjon fører til ulike negative konsekvenser og det fins behandling. Derfor må man øke innsatsen for å diagnostisere og behandle depresjon hos personer med demens. maria.barca@aldringoghelse.no Hele artikkelen med referanser finnes på D&As hjemmeside Tekstboks 1 Depresjon ifølge ICD-10 Kjernesymptomer Senket stemningsleie i en grad som er uvanlig for personen og som er til stede mesteparten av dagen nesten og som ikke influeres av ytre omstendigheter Tap av interesse for og glede ved aktiviteter som normalt er lystbetonte Nedsatt energi og økt trettbarhet Ledsagende symptomer Svekket selvfølelse og selvtillit Skyldfølelse og følelse av verdiløshet Tilbakevendende selvmordstanker Nedsatt tenke- eller konsentrasjonsevne, som fører til ubesluttsomhet Endret psykomotorisk atferd med uro eller retardasjon Søvnforstyrrelse av hvilken som helst art Redusert eller økt appetitt med vektendring Mild depressiv episode Moderat depressiv episode Alvorlig depressiv episode Minst to av de tre kjernesymptomer er til stede. Pasienten er vanligvis bekymret (plaget, ulykkelig) over disse, men vil sannsynligvis være i stand til å fortsette med de fleste aktiviteter. I tillegg må ett eller flere ledsagende symptomer være til stede (minst fire totalt). Minst to av tre kjernesymptomer er til stede og i tillegg noen av de ledsagende symptomene, slik at totalt antall symptomer blir minst seks. Det er sannsynlig at pasienten har store problemer med å fortsette med ordinære aktiviteter. Uten psykotiske symptomer: Alle tre kjernesymptomene må være til stede og i tillegg noen av de ledsagende symptomene, slik at totalt antall symptomer blir minst åtte. Det må ikke være psykotiske symptomer. Med psykotiske symptomer: Episode med depresjon som beskrevet over, men med hallusinasjoner, vrangforestillinger, psykomotorisk retardasjon eller så alvorlig stupor at ordinære sosiale aktiviteter ikke kan utføres. Det kan oppstå livsfare som følge av risiko for selvmord. Hallusinasjonene og vrangforestillingene kan være, eller ikke være, i samsvar med stemningsleiet. 4

5 Tekstboks 2 Major Depressiv Episode (DSM-IV) PDC-dAD Antall symptomer Fem eller flere symptomer må være til stede i løpet av de siste to ukene Tre eller flere symptomer må være til stede i løpet av de siste to ukene Symptomer Nedsatt stemningsleie mesteparten av dagen, nesten Markert manglende interesse eller glede ved alle, eller nesten alle aktiviteter, mesteparten av dagen, nesten Nedsatt eller økt appetitt, mesteparten av dagen, nesten Søvnforstyrrelser, nesten Agitasjon eller retardasjon, nesten Trettbarhet eller nedsatt energi, nesten Dårlig selvfølelse eller skyld, nesten Tanke- og konsentrasjonsforstyrrelser Tanker om død eller selvmord Klinisk nedsatt stemningsleie Redusert opplevelse av glede ved sosiale kontakter og vanlige aktiviteter Appetittforstyrrelse Søvnforstyrrelser Agitasjon eller retardasjon Trettbarhet eller nedsatt energi Dårlig selvfølelse, håpløshet eller skyld Tanke- og konsentrasjonsforstyrrelser Tanker om død eller selvmord Sosial isolasjon eller tilbaketrekning Irritabilitet 5

6 Referanser 1. Cummings JL (1989) Dementia and depression: an evolving enigma. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. Summer;1(3): Burns A, Jacoby R, Levy R (1990) Psychiatric phenomena in Alzheimer s disease. III: Disorders of mood. Br J Psychiatry. Jul;157:81-6, Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JA, Norton MC, Steffens DC, Breitner JC. Mental and Behavioural Disturbances in Dementia: findings from the Cache County Study on memory and aging. Am J Geriatr Psychiatry. 2000;157: Garre-Olmo J, Lopez-Pousa S, Vilalta-Franch J, Turon-Estrada A, Hernandez-Ferrandiz M, Lozano-Gallego M, et al. Evolution of depressive symptoms in Alzheimer disease: one-year followup. Alzheimer Dis Assoc Disord Apr-Jun;17(2): Barca ML, Selbaek G, Laks J, Engedal K (2008) Factors associated with depression in Norwegian nursing homes. Int J Geriatr Psychiatry. Oct Selbaek G, Kirkevold O, Engedal K (2007) The prevalence of psychiatric symptoms and behavioural disturbances and the use of psychotropic drugs in Norwegian nursing homes. Int J Geriatr Psychiatry. Sep;22(9): Barca ML, Selbaek G, Laks J, Engedal K (2008) The pattern of depressive symptoms and factor analysis of the Cornell Scale among patients in Norwegian nursing homes. Int J Geriatr Psychiatry. 23 (10): Evans DL, Charney DS, Lewis L (2006) The physician s guide to depression and bipolar disorder. 1st ed.: McGraw-Hill. 9. Verhey FR, Ponds RW, Rozendaal N, Jolles J (1995) Depression, insight, and personality changes in Alzheimer s disease and vascular dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol. Jan;8(1): Zubenko GS, Moossy J (1988) Major depression in primary dementia. Clinical and neuropathologic correlates. Arch Neurol. Nov;45(11): Hoogendijk WJ, Sommer IE, Pool CW (1999) Lack of association between depression and loss of neuronsin the locus coeruleus in Alzheimer s disease. Arch Gen Psychiatry. 56: Verkaik R, Nuyen J, Schellevis F, Francke A (2007) The relationship between severity of Alzheimer s disease and prevalence of comorbid depressive symptoms and depression: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry. Nov;22(11): Snowdon J, Donnelly N (1986) A study of depression in nursing homes. J Psychiatr Res. 20(4): Foster JF, Cataldo JK, Boksay IJ (1991) Incidence of depression in a medical long term care facility: findings from a restricted sample of new admissions. Int J Geriatr Psychiatry. 6: Smalbrugge M, Jongenelis L, Pot AM, Eefsting JA, Ribbe MW, Beekman AT (2006) Incidence and outcome of depressive symptoms in nursing home patients in the Netherlands. Am J Geriatr Psychiatry. Dec;14(12): Gonzalez-Salvador T, Lyketsos CG, Baker A, Hovanec L, Roques C, Brandt J, et al. (2000) Quality of life in dementia patients in long-term care. Int J Geriatr Psychiatry. Feb;15(2): Rovner BW, German PS, Brant L (1991) Depression and mortality in nursing homes. JAMA. 1265: Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP (1992) Depression and mortality among institutionalized aged. J Gerontol. Jan;47(1):P Snowdon J, Burgess E, Vaugham R, Miller R (1996b) Use of antidepressants and the prevalence of depression and cognitive impairment in Sydney nursing homes. Int J Geriatr Psychiatry. 1: Olin JT, Katz IR, Meyers BS, Schneider LS, Lebowitz BD (2002) Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease: rationale and background. Am J Geriatr Psychiatry. Mar-Apr;10(2): Janzing JG, Hooijer C, van `t Hof MA, Zitman FG (2002) Depression in subjects with and without dementia: a comparison using GMS-AGECAT. Int J Geriatr Psychiatry. Jan;17(1): Li YS, Meyer JS, Thornby J (2001) Longitudinal follow-up of depressive symptoms among normal versus cognitively impaired elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 16: Zubenko GS, Zubenko WN, McPherson S, Spoor E, Marin DB, Farlow MR, et al. (2003) A collaborative study of the emergence and clinical features of the major depressive syndrome of Alzheimer s disease. Am J Psychiatry. May;160(5): Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, Shamoian CA (1988) Cornell Scale for Depression in Dementia. Biol Psychiatry. 23: Olin JT, Schneider LS, Katz IR, Meyers BS, Alexopoulos GS, Breitner JC, et al. (2002) Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry. Mar-Apr;10(2): Bains J, Birks JS, Dening TD (2006) Antidepressants for treating depression in dementia (Review). Cochrane database of systematic reviews. 6(3): Thompson S, Herrmann N, Rapoport MJ, Lanctot KL (2007) Efficacy and safety of antidepressants for treatment of depression in Alzheimer s disease: a metaanalysis. Can J Psychiatry. Apr;52(4): Teri L, Logsdon RG, Uomoto J, McCurry SM. Behavioral treatment of depression in dementia patients: a controlled clinical trial (1997) J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. Jul;52(4):P Lyketsos CG, Olin J (2002) Depression in Alzheimer s disease: overview and treatment. Biol Psychiatry. Aug 1;52(3):