Helene P. Økland Spanskesyken i USA og raseforskjeller i sykelighet, dødelighet og letalitet Et dypdykk i litteraturen

Transkript

1 Universitetet i Sørøst-Norge Fakultet for USN handelshøyskolen Institutt for økonomi, historie og samfunnsvitenskap Mastergradsavhandling Studieprogram: Lektorutdanning i historie Høst 2019 Helene P. Økland Spanskesyken i USA og raseforskjeller i sykelighet, dødelighet og letalitet Et dypdykk i litteraturen

2 Universitetet i Sørøst-Norge Fakultet for USN handelshøyskolen Institutt for økonomi, historie og samfunnsvitenskap Postboks Kongsberg Helene P. Økland Denne avhandlingen representerer 60 studiepoeng 1 av 120

3 Sammendrag Spanskesyken var en verdensomspennende influensapandemi som spredde seg hurtig og med høy dødelighet. Omkring mennesker døde som følge av sykdommen i USA, og det var svært få områder som forble uberørte. I 2003 fastslo historikeren og geografen Alfred W. Crosby at afroamerikanerne i USA så ut til å ha lavere sykelighet og generelt mindre fatale utfall av spanskesyke enn de hvite, høsten Bakgrunnen for dette var, ifølge Crosby, at afroamerikanerne hadde hatt større eksponering for en mildere pandemibølge av spanskesyke om sommeren Under andre epidemier var det vanlig at de mest vanskeligstilte i samfunnet ble rammet i større grad enn de som var bedre stilt i samfunnet. På denne tiden var USA preget av segregering og diskriminering av afroamerikanere. De opplevde undertrykkelse, vold og rasisme, og befant seg generelt nederst på den sosiale rangstigen. Dermed var det på et vis forventet at de skulle vært mest preget av spanskesyken, ut fra allmenne forestillinger om sosial ulikhet i helse. Det ser ut til at det ikke var det som skjedde. I denne masteroppgaven er det påstanden til Crosby jeg har undersøkt. Ved å bruke forskjellige typer data har jeg vært i stand til å skape et helhetlig bilde over situasjonen, og forsøkt å besvare spørsmål som oppstår i forbindelse med funnene. De ulike typene data jeg har undersøkt omfatter observasjoner fra militærleirer i USA, og Europa som sammenligning. Jeg har også studert informasjon om influensadødelighet blant forsikringstakere, «hus til hus» -spørreundersøkelser og befolkningsdata med informasjon fra fødsels- og dødsregistre. Fra disse dataene har jeg hentet ut informasjon om influensasykelighet, influensadødelighet og hvor stor prosentandel av de syke som døde. Disse tallene var på forhånd delt inn basert på rasetilhørighet (svart og hvit) som jeg har fortolket som uttrykk for sosial status. Da jeg slo sammen resultatene viste det seg at sykeligheten var lavere blant afroamerikanerne enn blant de hvite. Det viste seg også at i løpet av oktober og november 1918 var dødeligheten høyere blant de hvite enn for afroamerikanerne. Derimot viste det seg at det var en høyere prosentandel av de syke afroamerikanerne som døde av spanskesyken, enn av de syke hvite. Videre i oppgaven har jeg diskutert, og i så stor grad som mulig, forsøkt å sammenfatte mulige årsaker bak dette. 2 av 120

4 Forord Jeg vil først starte med å takke hovedveileder Ole Georg Moseng. Takk for god støtte og veiledning gjennom dette året. Takk for gode ideer og innspill, og for gode samtaler på veiledninger. Jeg har hatt stort utbytte av veiledningstimene og takk for at du har vært en god diskusjonspartner. Det har vært til stor hjelp at du kommer med innfallsvinkler og forslag som jeg ikke hadde kommet på selv. Jeg vil også si takk for at du fikk kontaktet meg med biveileder Svenn-Erik Mamelund. Jeg vil også rette en stor takk til Svenn-Erik Mamelund, som uten å nøle sa seg villig til å fungere som biveileder, og som i praksis har tatt på seg et større ansvar enn en biveileder egentlig har. Takk for at du har vært tålmodig, og for godt samarbeid, både på masteren og artikkelen vi i løpet av prosessen skrev sammen. Uten Mamelund sin hjelp hadde jeg ikke funnet alt kildematerialet eller hatt denne vinklingen på oppgaven. Takk for ditt engasjement og støtte gjennom dette året. Videre vil jeg takke venner og familie for all støtte underveis i prosessen. Jeg vil også takke klassen min som har vært diskusjonspartnere og gode å ha i utfordrende perioder. Det har vært fint å ha vært gjennom dette sammen. Takk for fem fine år. Til slutt vil jeg takke samboeren min Joakim som har vært en stor støtte gjennom hele prosessen. Takk for all hjelp til å lese gjennom og å diskutere underveis. 3 av 120

5 Innholdsfortegnelse Kapittel 1: Introduksjon Tema Bakgrunn for valg av tema Problemstilling Faglig avgrensing Begreper Kapittel 2: Historisk kontekst Historisk bakgrunn USA Spanskesyken Spanskesyken i USA Sosiale kår et segregert samfunn Arbeid og diskriminering i offentlig sektor Migrasjon fra sør til nord håpet om en bedre tilværelse Segregering i militæret Svartes helsetilbud Afroamerikanerne og spanskesyken Kapittel 3: Kildematerialets styrker og svakheter, beskrivelser og resultater Kildematerialets styrker og svakheter Forsikringsdata: Spanskesyken blant lønna arbeidstakere Militærdata: Undersøkelser av forholdene i militærleirer Surveyundersøkelser: Spørreundersøkelser om spanskesykens innvirkning i sivile hushold Befolkningsdata: Offisielle helse- og befolkningsstatistikker, nasjonale fødsels- og dødsregistreringer Kildematerialets beskrivelser Spanskesyken blant lønna arbeidstakere Spanskesyken i amerikanske militærleirer Influensaepidemien i militærleiren Camp A.A. Humphreys, VA Forholdene i de amerikanske militærleirene Camp Knox og Camp Zachary Taylor, Kentucky Forholdene i Camp Pike, Ark., med fokus på lungebetennelse som en følgesykdom av 120

6 3.2.6 W. H. Frost og spørreundersøkelsen av epidemiens herjinger i 11 lokaliteter i USA R. H. Brittens videre analyser av spørreundersøkelser gjennomført under spanskesyken, av befolkningen i 12 lokaliteter i USA Resultater Resultater fra forsikringsselskaper: Spanskesyke blant lønna arbeidstakere Spanskesyken i det amerikanske militæret Spanskesyken blant soldatene i Camp A.A. Humphreys, VA Spanskesyken i militærleirene Camp Zachary Taylor og Camp Knox, Kentucky. Forholdet mellom sykdommen og soldatene Spanskesyke blant soldatene i militærleiren Camp Pike, Arkansas Spørreundersøkelser om spanskesyken i det sivile resultatene fra Frost sitt arbeid Spanskesyken i 12 områder: Brittens funn i arbeidet med spanskesyken Befolkningsdata Kapittel 4: Diskusjon: Var de svarte mer eller mindre ramma av spanskesyken? Samla resultater Influensa Lungebetennelse Det store bildet Hva kan ha vært grunnen til lav influensamorbiditet, men høyere mortalitet og letalitet blant svarte? Crosbys hypotese Et uventet funn hvorfor var det lavere morbiditet blant svarte? Et uforklarlig brudd på influensamortaliteten? Hvorfor hadde de svarte lavere morbiditet og mortalitet enn de hvite, men ikke lavere letalitet? Migrasjonen en forbindelse til sykelighet? Alternative hypoteser Mindre mottakelige for øvre luftveisinfeksjoner «Harvesting» Utvelging Underrapportering Kapittel 5: Oppsummering og konklusjon Oppsummering Konklusjon Litteraturliste av 120

7 Kapittel 1: Introduksjon 1.1 Tema Influensapandemien «Spanskesyken» fra 1918 til 1920 blir regnet som den største i historien, og omfanget av sykdommen var størst siste kvartalet av Forskere anslår at mellom 50 millioner og 100 millioner mennesker på verdensbasis døde som følge av sykdommen i løpet av et år. 1 Det vil med andre ord si at omtrent en tredjedel av verdens befolkning i samtiden ble smittet av viruset. Spanskesyken var, som nevnt over, en pandemi en sykdom som spredte seg globalt. I USA tok influensapandemien livet av omtrent mennesker. 2 Våren og sommeren 1918 var preget av milde influensautbrudd, men disse var ikke svært dødelige og de fleste som ble smittet av influensa denne perioden kom seg igjen. Dette var den første bølgen med spanskesyke som traff befolkningen. Utover sensommeren var det en nedgang av nye tilfeller influensa og det kunne virke som om sykdommen holdt på å forsvinne. Tvert imot - i september begynte det smått å oppstå nye utbrudd med influensa, før det eksploderte i oktober. Høstbølgen var i gang for fullt. Denne bølgen varte fra september/oktober til desember Etter en liten nedgang i insidens, nye tilfeller av sykdom, steig insidensen igjen i januar. Vinterbølgen var den tredje bølgen og varte fram til mars, men var mildere enn høstbølgen. Ut over våren og sommeren 1919 var det en jevn nedgang i nye tilfeller av influensa, og de verste bølgene var over. Influensa skyldes et virus, og består av tre ulike typer: A, B og C, der type A er det viruset som er knyttet til pandemier. 3 Influensaviruset muterer og endrer seg fra år til år, noe som fører til at immunsystemet vårt ikke gjenkjenner sykdommen når den nye virusversjonen invaderer kroppen. 4 Dermed oppstår det nye influensaepidemier hvert år. Hadde dette vært et virus som ikke muterte hadde det ikke oppstått influensaepidemier slik vi kjenner de i dag vi kunne ha utviklet immunitet mot viruset. I dag har vi influensavaksiner som blir basert på influensavirus som sirkulerte på sørlig halvkule, når det er vinter der, men sommer på 1 Svenn-Erik Mamelund, «Spanish Influenza and beyond: The case of Norway», (Doktorgradsavhandling, Universitet I Oslo, 2004), s. 1 2 Siddharth Chandra, Julia Christensen, Svenn-Erik Mamelund, & Paneth Nigel. "Short-term Birth Sequelae of the Influenza Pandemic in the United States: State-Level Analysis." American Journal of Epidemiology 187, no. 12 (2018), s Svenn-Erik Mamelund, «Spanskesyken i Norge Diffusjon og demografiske konsekvenser», (Hovedfagsoppgave, Universitetet i Oslo, 1998), Aronsen et.al. Repeter! Sykdomslære 1, (Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS, 2010), s av 120

8 nordlige halvkule. Stort sett endrer ikke influensaviruset seg så radikalt at vaksinen ikke har effekt, men den vil ikke gi oss hundre prosent beskyttelse. Kroppen vår har et infeksjonsforsvar som skal kunne gjenkjenne og ødelegge mikroorganismer, virus og bakterier, som prøver å trenge inn i cellene våre. 5 Dette systemet er det som fører til at vi kan bli immune, resistente, mot sykdommer. Forsvarssystemet er fleksibelt og har en evne til å tilpasse seg de utfordringene som skulle dukke opp. Infeksjonsforsvaret er delt inn i to deler: den uspesifikke resistensen og den spesifikke resistensen. 6 Den uspesifikke resistensen kan beskrives som medfødt infeksjonsforsvar. 7 Mennesket er naturlig resistent overfor visse mikroorganismer. Genetikk spiller inn på den uspesifikke resistensen, og den kan være forskjellig fra individ til individ. Miljøfaktorer påvirker også resistensen. Underernæring og mangelsykdommer, for eksempel vitaminmangel, svekker motstandskraften i kroppen. Dermed kan krig og fattigdom gi økt risiko for spredning av - og økt sårbarhet for infeksjonssykdommer. 8 Den uspesifikke resistensen er rettet mot alle inntrengere, og behøver ikke å ha hatt tidligere kontakt med den angripende mikroorganismen. 9 Den spesifikke resistensen betyr at man har en spesifikk infeksjonsimmunitet. 10 Individet er da ikke mottakelig, altså immun, mot en bestemt mikroorganisme. For eksempel slik det er med meslinger har man hatt det en gang er kroppen immun for denne bestemte sykdommen resten av livet. Man kan utvikle langvarig immunitet mot enkelte mikroorganismer, som meslinger, men den spesifikke immuniteten kan være svak og kortvarig overfor andre mikroorganismer. Influensaviruset er et eksempel på en slik mikroorganisme. 11 Den spesifikke resistensen er avhengig av tidligere kontakt med den inntrengende mikroorganismen for å fungere. 12 Normalt blir ikke influensaepidemier så omfattende at de sprer seg globalt, slik som spanskesyken gjorde, men opp gjennom historien har det vært flere verdensomspennende 5 Tor Lea. Immunologi og immuniologiske teknikker (Bergen: Fagbokforlaget, 2006), s. IV-V. 6 Rolf Schøyen. Mikroorganismer og sykdom. Lærebok i mikrobiologi og infeksjonssykdommer for helsepersonell. (Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS, 2011), s Ibid, s Ibid, s Ibid, s Ibid, s av 120

9 influensapandemier. Disse har oppstått 3-4 ganger hvert århundre siden 1500-tallet. En av dem som oppstod før spanskesyken i 1918, var den russiske influensa. Den russiske influensa dukket opp i 1889 og spredte seg raskt over hele verden. 13 Influensapandemien var den første pandemien som oppstod i en globalisert verden. På denne tiden var det flere og lengre jernbaner enn tidligere, i tillegg til at det tok mindre enn seks dager med båt for å krysse Atlanterhavet. Influensapandemien nådde høydepunktet sitt i USA 70 dager etter at den hadde sitt høydepunkt i St. Petersburg. Letaliteten (hvor mange som døde av de syke) varierte fra 0,1 % til 0,28 %, en tidel av letaliteten for spanskesyken i Forskere har spekulert om de som opplevde den russiske influensa i 1889, og sesonginfluensa både før og etter 1889, utviklet en form for resistens mot spanskesyken, og at dette kan være en grunn til at eldre ikke ble rammet like hardt som det var forventet. 14 Mamelund (2011) trekker fram ulike teorier om hvorfor det var høyere sykelighet og dødelighet blant unge voksne enn blant de eldre under spanskesyken i Den første går ut på at viruset var for virulent for immunsystemet til unge voksne, den andre antyder at det var mangelfull immunitet i de som var yngre enn 30 år, og at de over 30 år hadde en pre-eksisterende immunitet som følge av at de hadde blitt eksponert for lignende virustyper tidligere i livet. 15 Det som er vanlig under infeksjonssykdommer, som influensa, er at de samfunnsgruppene som har dårligst helse, dårligst medisinsk tilsyn, og lever under problematiske hygieniske miljøer - og i generelt fattigere kår - er de som er mest utsatt for smitte. På begynnelsen av 1900-tallet oppstod uventa sammenhenger mellom influensa og etnisitet. I samtiden var afroamerikanerne en samfunnsgruppe som ikke skåret bra på de nevnte variablene over, ikke på grunn av hudfarge, men fordi sammenhengen mellom etnisitet og dårlige levekår var sterke. Etnisk tilhørighet, ut fra sosial struktur, sa noe om hvor gode eller dårlige levekår et menneske hadde. Afroamerikanerne lå lavt nede på den sosiale skalaen, og var dermed en av gruppene i samfunnet som hadde dårligst levekår. Ut fra alminnelige epidemiologiske tendenser burde spanskesyken rammet afroamerikanerne hardere enn amerikanerne med europeisk opphav, men en rekke studier som ble utført under 13 Alain-Jacques Valleron, Anne Vori, Spohie Valtat, Sofia Meurisse, Fabrice Carrat, og Pierre-Yves Boëlle. «Transmissibility and geographic spread of the 1889 influenza pandemic», PNAS, Nr. 19, (2010), s Steinar Aas, «Spanskesjuka den siste store pandemien» i Årbok for Narvik 2010, red. Museum Nord-Ofoten Museum (Narvik: Museum Nord-Ofoten Museum, 2010), Svenn-Erik Mamelund. "Geography May Explain Adult Mortality from the Influenza Pandemic." Epidemics 3, no. 1 (2011), s av 120

10 eller kort tid etter spanskesyken, viser at forholdene var omvendt. Historiker og samfunnsgeograf Alfred W. Crosby kommenterte i 2003: Black Americans, locked in a caste of poverty invariably have had a much higher death rate from respiratory disease than whites except for the period pf the pandemic of Spanish influenza. 16 Dette var altså, ifølge Crosby, den eneste gangen i det 20. århundre at de svarte amerikanerne både hadde lavere morbiditet (sykelighet) og mortalitet (dødelighet), enn de hvite. 17 Det er dette uventede forholdet som ligger til grunn for denne masteroppgaven. Crosby skriver videre: During fall 1918 the incidence of flu and related fatalities among blacks was lower than for the whites in the army, where both groups had approximately the same treatment, as well as in civilian life, where Afro-American quarters, food, and medical care were clearly inferior to those of Caucasians. 18 I militæret, der tilsynelatende både hvite og svarte skal ha levd under samme militærdisiplin og kontroll, skal det altså ha vært flere hvite enn svarte som ble syke av spanskesyken. Også i det sivile liv var det en tydelig ubalanse mellom den hvite og den svarte befolkningen. Militæret var forbeholdt menn, men afroamerikanske kvinner var også generelt mindre rammet sammenlignet med de hvite kvinnene. Crosby kommenterte videre: «[ ] the puerperal death rate of black women and the death rate from all causes of all blacks between ages of 20 and 45 years of age were below those of their white counterparts [ ]» Bakgrunn for valg av tema Spanskesyken var en svært omfattende og alvorlig hendelse på verdensbasis. De aller fleste samfunn ble rammet, og det var ingen måte å behandle sykdommen på. I årene 2018/2019 er det hundre år siden sykdommen var et faktum. Det meste av forskningen på spanskesyken gjort i Norge er det samfunnsgeografen og demografen Svenn-Erik Mamelund som har stått for. Forskningen omkring spanskesyken er langt fra uttømmende. De forholdene i USA som 16 Alfred W. Crosby, America s Forgotten Pandemic. The Influenza of (New York: Cambridge University Press, 2003), s Ibid, s Ibid, s Ibid, s av 120

11 avdekker sammenhengene mellom spanskesyken og etnisitet som variabel har i liten grad vært gjenstand for fortolkende forskning. Forholdene i USA framstår som spesielt interessante å undersøke på bakgrunn av at det skjer et brudd under spanskesyken. Det dreier seg ikke om etnisitet i utgangspunktet. Dårlige sosiale kår ble aldri målt eller gjort rede for i undersøkelsene av sykelighet og dødelighet under spanskesyken, som denne masteroppgaven omfatter. Derimot trekker de fram etnisitet som en variabel i mange tilfeller. Forholdet mellom den svarte og den hvite befolkningen må derfor oppfattes som en form for «proxy», det vil si en variabel som langt på vei kan sies å representere den variabelen som undersøkelsen egentlig omfatter: sosiale kår. 1.3 Problemstilling Problemstillingen for avhandlingen tar utgangspunkt i Crosbys (2003) påstand om at forekomsten av influensapandemien i 1918 var høyere blant hvite enn svarte i USA. 20 Den skal også ta utgangspunkt i, og undersøke, hans påstand om at mange av de svarte ble eksponert for en mild vår og sommerepidemi, noe som førte til at et flertall av de var immune da den fatale høstbølgen slo til. Med andre ord: tidligere eksponering for et mildere influensavirus kan ha ført til at de svarte utviklet en slags resistens mot det mer aggressive viruset som blusset opp om høsten. Dermed går videre undersøkelser i denne masteroppgaven ut på å se på om forekomsten av spanskesyken faktisk var høyere blant den hvite befolkningen enn den svarte befolkningen i USA under spanskesykens herjinger. Hvilken rase hadde høyest sykelighet og dødelighet? Dersom de svarte led mindre av spanskesyken sammenlignet med de hvite, hva kan ha vært årsakene til dette? Hvordan kunne en samfunnsgruppe, som under normale, årlige infeksjonssykdommer led mest, komme best ut av en infeksjonsepidemi som var den verste verden hadde sett til nå? I et forsøk på å finne svarene på disse spørsmålene skal resultater fra ulike datasett sammenstilles for å finne mulige sammenhenger og forklaringer. 1.4 Faglig avgrensing Som tidligere nevnt avgrenses tidsperioden til 1918 og 1919, men år fra 1911 til 1917 er inkludert for å kunne sammenligne ordinære influensa-år (sesonginfluensa) med 20 Alfred W. Crosby, (2003), s av 120

12 spanskesyken i 1918/1919. Det faglige materialet som blir tatt i bruk tar utgangspunkt i forskning innen forsikringstakere, soldater i det amerikanske militæret, surveydata som dekker spørreundersøkelser i det sivile og befolkningsdata. Ved å variere på typen data vil det sannsynligvis gi et resultat som kan være generelt gjeldende for befolkningen. Forsikringsdataene tar utgangspunkt i en artikkel, arbeidet til Lee K. Frankel og Louis I. Dublin (1919), og dekker lønna arbeidstakere fra USA og Canada, med hovedvekt på USA. Disse dataene går grundigere inn på mortalitet (dødelighet) per måned gjennom hele den pandemiske perioden, og deler også inn informasjonen basert på kjønn, rase og alder. Militærdata blir dekket av fire artikler, I. W. Brewer (1918), Deane C. Howard & Albert G. Love (1920), Baldwin Lucke, Toynbee Wight & Edwin Kime (1919) og Eugene L. Opie, Allen W. Freeman, Francis C. Small & Thomas M. Rivers (1919). Disse artiklene tar for seg informasjon om unge, fysisk og psykisk sterke menn. Ingen kvinner blir dekket i disse dataene da militæret var utelukkende kun for menn. Her blir både sykelighet og dødelighet dekket, fordelt på de to rasene. Surveydataene blir representert i to artikler, der informasjonen er basert på muntlig innhenting av data fra sivilbefolkningen. W. H. Frost (1920) og Rollo H. Britten (1932) dekker dette materialet. Befolkningsdata blir dekka i tre artikler, men disse artiklene tar kun for seg hele år, i stedet for å gå ned på månedsnivå. Disse gir et overblikk over den generelle befolkningen, og består av arbeidene til Margaret Weden (2007), Edwin O. Jordan (1927) og Thomas A. Garret (2008). 1.5 Begreper Morbiditet er et annet begrep for sykelighet og er en viktig måleenhet i datamaterialet for å finne ut hvor stor del av befolkningen som ble rammet av spanskesyken. Sykelighet dekker en sykdoms prevalens og insidens. 21 Prevalens betyr andelen av en gitt sykdom i en befolkning på et bestemt måletidspunkt, mens insidens betyr antall nye tilfeller av sykdommen i en befolkning innenfor et tidsintervall. Både prevalens og insidens er i denne sammenhengen avgrenset til deler av 1918 og deler av Mortalitet betyr det samme som befolkningsdødelighet, og vil si antall døde gitt i en viss tidsperiode i en avgrenset befolkning. 22 I denne sammenhengen vil dødeligheten eller mortaliteten være avgrenset til 1918/1919 og ta for seg befolkningen i USA. Letaliteten kan 21 Camilla Stoltenberg, Sykelighet. Hentet fra 22 Frøydis Langmark, Mortalitet. Hentet fra 11 av 120

13 forveksles med mortalitet, men det er vesentlige forskjeller. Letalitet betyr sykdomsdødelighet, og vil si den delen av de syke som dør. 23 Mortalitet derimot tar for seg alle i en befolkning som dør av den gitte sykdommen. Morbiditet og mortalitet henger sammen på den måten at vi kan finne ut hvor stor andel av befolkningen som ble syke og hvor mange som faktisk døde. Disse to til sammen utgjør letaliteten. Morbiditet og mortalitet viser i hvor stor grad sykdommen er dødelig eller ei. Vi kan også finne ut om sykdommen slo hardere ut mot visse deler av befolkningen, både i smitte og dødelighet. Dette ser vi ut fra om det er høye eller lave verdier i datasettene i form av rater. De ulike artiklene tar for seg mortalitet og morbiditet i forskjellig grad. Noen artikler tar kun for seg morbiditet og andre kun mortalitet. Derfor er det en forutsetning å slå sammen sluttresultatene for å kunne få et generelt dekkende resultat. Noen begreper og uttrykk som er sentrale i kildematerialet kan være problematiske i politisk forstand, men i forbindelse med data som omhandler helse kan etnisitet og rase i noen spesielle sammenhenger få betydning som sentrale variabler. 24 Rasebegrepet har opp gjennom tidene vært misbrukt utenfor vitenskapens linjer, og lagt grunn for rasisme i ulike samfunn. I avhandlingen vil begrepet bli brukt i en medisinsk og sosial forstand, da det er en variabel i forhold til morbiditet og letalitet. Det finnes ingen direkte måte å måle rase som variabel på, men ut fra dataene brukt i masteroppgaven kan det trekkes konklusjoner på bakgrunn av begrepet. I dette tilfellet kan rase brukes som erstatning for sosial klasse som variabel. Grunnen ligger i at fattigdom ikke foreligger i datasettene som er tilgjengelig. Det vi vet er at afroamerikanerne i gjennomsnitt lå i det nedre sosiale sjiktet. Dette vil utdypes i kapittel 2. Dermed blir de som rase en variabel for fattigdom og dårlige sosiale kår. Mange forveksler etnisitet og rase som samme begrep, men det er forskjeller i de to begrepene som må tas høyde for. Begrepet etnisitet er et sosialt konstruert fenomen, og har flere betydninger: felles opprinnelsesland eller sosial bakgrunn, felles kultur og tradisjoner som er ført gjennom flere generasjoner, og felles språk eller religion Tidsskrift for Den norske legeforening, «Dødelighet, letalitet eller mortalitet?». Hentet fra 24 Kwame J. McKenzie & Natasha S. Crowcroft, «Race, etnicity, culture and science», British Medical Journal. Nr. 309, (1994), s Peter A. Senior & Raj Bhopal, «Ethnicity as a variable in epidemiological research», British Medical Journal. Nr. 309 (1994), s av 120

14 Rase er et begrep som har vært brukt i forbindelse med biologi, og beskriver skillelinjer av menneskeheten gjennom fysiske karaktertrekk. 26 Begrepet rase ble først tatt i bruk på attenhundretallet som en forklaring på evolusjonens utvikling og naturens evne til variasjon og tilpassing. Rase kan være en mulig variabel i forbindelse med sosiale og politiske fenomen, og kan også til en viss grad ha praktisk verdi innenfor medisin, men begrepets biologiske betydning har blitt misbrukt og problematisert siden andre verdenskrig. 27 Dermed har begrepet vært langt på vei umulig å bruke. Det er ingen sykdommer som er avgrenset til en rase, men geografiske avgrensninger er en variabel som spiller inn i forbindelse med sykdom. Begrepet rase har dermed mer verdi som en sosial variabel, fattigdom i dette tilfellet, enn en biologisk variabel når det gjelder sykdom. Rasebegrepet blir brukt for å beskrive morfologiske forskjeller, altså kroppsbygning, ved mennesker, og hudfarge er et eksempel på en slik forskjell. Dermed er det dette begrepet som vil bli brukt videre, på bakgrunn av at kildematerialet deler inn befolkningen etter hudfarge. Kildematerialet bruker begrepene «hvit» og «svart» for å dele inn befolkningen. Med hvite menes amerikanere med hovedsakelig europeisk avstamming, med lys hud og vestlige trekk. De svarte refererer til afroamerikanerne, som for en stor del, var etterkommere av slavene i USA. Videre vil disse bli referert til som svarte eller afroamerikanere. Ved å referere til individets hudfarge vil man ut fra et, langt på vei tvilsomt, vitenskapelig syn vise til individets rase. 28 Dersom individets hudfarge hadde sagt noe om etnisiteten ville det vært en subjektiv og upresis metode å fastslå noens etnisitet på. Selv om begrepene hvit og svart vil ha en noe annen betydning i moderne tid, vil det ikke bli brukt eufemismer da disse begrepene var en sosial realitet i samtiden. Dermed er det en forutsetning å forholde seg til de samme begrepene i masteroppgaven. Videre skal det redegjøres for uttrykkene «normale år» og «influensa-lungebetennelse». Tidligere i introduksjonen ble det nevnt at årene før 1918 vil bli brukt som sammenligning i forhold til influensamorbiditet og mortalitet under pandemien. De tidligere årene vil bli referert til som «normalen» eller normale år. Grunnen for å kalle dem dette ligger i at de legger et generelt grunnlag for utbredelsen av influensa under år uten pandemisk influensa. Normalen refererer til år med alminnelig sesonginfluensa som ikke var like fatale som spanskesyken. Begrepet er konstruert for å ha et sammenligningsgrunnlag. 26 Peter A. Senior & Raj Bhopal, (1994), s Ibid, s Ibid, s av 120

15 Ved «normale» år med influensa, er det de yngste og eldste aldersgruppene som har høyest mortalitet. 29 Det kan illustreres som en U-kurve. Samme kurve gjelder også for lungebetennelse under slike normale år. Når det er epidemier med influensa og/eller lungebetennelse, vil mortaliteten øke, men kurven forholder seg lik i formen. Allerede om våren (mars og april) 1918 endrer denne kurven seg i de aller mest utsatte områdene, byene. Kurven gikk over til å minne mer om en W, med høy mortalitet for spedbarn, unge voksne mellom 20 og 40 år, og de aller eldste. Unge voksne var under normale forhold de som klarte seg best, men noe skjedde i 1918 som var svært uvanlig fra andre år. De fleste som døde av spanskesyken, døde som følge av at andre sykdommer oppstod under, eller etter, influensainfeksjonen. Lungebetennelse var den vanligste følgesykdommen. Ut fra dette dukket utrykket «influensa-lungebetennelse» opp. I mange tilfeller var det vanskelig å skille mellom de to sykdommene, og det hendte også at de overlappet hverandre. Dermed blir det i mange tilfeller ikke et klart skille mellom influensa eller lungebetennelse, og i kildematerialet blir ofte de to sykdommene slått sammen og referert til som influensalungebetennelse. Av samme årsak blir også disse to sykdommene ofte slått sammen i internasjonal statistikk. 29 Alfred W. Crosby, (2003), s av 120

16 Kapittel 2: Historisk kontekst 2.1 Historisk bakgrunn 1918 var året «The Great War», første verdenskrig, endte. Krigen hadde pågått siden 1914 og var med på å forme det 20. århundret. 30 Selv om det lenge hadde vært ustabile forhold mellom de deltagende partene, kom utbruddet som et sjokk på resten av verden. 31 Krigen brøt ut som følge av mange faktorer: uro i Europa, våpenkappløp og stormaktenes iver etter flere kolonier. Det var to parter mot hverandre. Trippelalliansen bestod av et samarbeid mellom Tyskland, Italia og Østerrike-Ungarn. 32 Italia brøt denne avtalen mens krigen ennå pågikk, og gikk over til motstanderne trippelententen eller også kjent som de allierte. De allierte bestod av Storbritannia, Frankrike, Russland. USA blir med de allierte i USA I denne tidsperioden var Thomas Woodrow Wilson president i USA. I hans tid som president i USA kjempet han en kamp mot kvinnerettsforkjemperne. Han måtte til slutt gi etter for deres krav, men ikke før etter at første verdenskrig var over. 33 Han jobbet også aktivt med landets økonomiske situasjon, og oppfordret til konkurranse mellom bedrifter på en langsiktig basis. Han ønsket at styresmaktene skulle ta mindre del i forretningslivet, og jobbet samtidig for at arbeidsforholdene skulle bli bedre. Wilson var motstander av de svartes rettigheter, og begrenset påvirkningen afroamerikanerne hadde i den føderale regjeringen, selv om de allerede var få representanter. 34 Krigen og USA Et annet aspekt ved hans tid som president var at Wilson åpnet for at USA skulle involvere seg i krigen som foregikk i Europa. 35 Da nyhetene om krigen nådde USA, mente Woodrow Wilson at de skulle holde seg nøytrale. USA var et land som bestod av etterkommere av migranter, og nasjonalitetene var mange. 36 Det var ulike meninger om hvem amerikanerne holdt side med, da noen hadde tyske aner, andre hadde irske, men de aller fleste amerikanerne 30 Synnøve Veinan Hellerud, Siste nytt fra Vestfronten. En reise i sporene etter første verdenskrig. (Oslo: Spartacus Forlag AS, 2014), s Glenda Elizabeth Gilmore & Thomas J. Sugrue, These United States (New York: W.W. Norton & Company, Inc., 2015), s James Joll, The Origins of the First Worlds War. (London: Longman, 1992), s Glenda Elizabeth Gilmore & Thomas J. Sugrue, (2015), s Ibid, s Ibid, s av 120

17 hadde britiske aner. De fleste amerikanere ønsket ikke å blande seg inn i krigen som foregikk over Atlanteren, men i 1917 ble de første amerikanske troppene sendt til Europa. 37 Under krigen var det flere amerikanske skip som dro mellom USA og Storbritannia. 38 Presidenten gjorde det klart for tyskerne at dersom de torpederte noen av de amerikanske skipene måtte de stå til ansvar for de tapte livene. Tyskland sine ubåter var fryktet på havet, forårsaket mange dødsfall, og mange sivile amerikanere ble offer for denne krigføringen. Dette var en av grunnene til at befolkningen i USA ble svært delt i meiningen om de skulle delta i krigen eller ikke. USA hadde gjennom krigen lånt store summer penger til de allierte, og året før krigen endte hadde amerikanerne til sammen eksportert våpen til en verdi av 1 milliard amerikanske dollar til de allierte. 39 Dette viste at de var en nasjon med mange midler, og de begynte å bli en trussel mot Tyskland og deres allierte. Etter dekodingen av et telegram der tyskerne oppfordret mexicanerne til å bli med i krigen på Tysklands side trengte ikke Wilson en annen unnskyldning for å bli med i krigen. 40 USA hadde allerede investert enorme summer som skulle hjelpe de allierte til seier, i tillegg til at tyskerne hadde oppfordret en av amerikanernes nærmeste naboer til å angripe dem. Dermed var flertallet i kongressen for å inngå i krigshandlingene Spanskesyken De første tilfellene av spanskesyke ble oppdaget våren Viruset spredte seg raskt da sommeren kom, men få døde av sykdommen denne perioden. 42 Gjennom sommeren muterte trolig viruset til et svært dødelig et, og spanskesyken ble den epidemien vi kjenner den som. Mellom 50 og 100 millioner mennesker skal ha omkommet som følge av spanskesyken. 43 Influensaepidemien kom i tre bølger, stort sett over hele verden: sommerbølgen (1918), høstbølgen (1918) og vinterbølgen (1918/1919), men man slutta ikke å se tilfeller av spanskesyken før i Spanskesyken opphørte trolig som følge av at befolkningen hadde opparbeidet immunitet gjennom smitte, eller ved at de mest utsatte allerede var døde. 37 Glenda Elizabeth Gilmore & Thomas J. Sugrue, (2015), s Ibid, s Ibid, s Ibid, s Ibid, s Svenn-Erik Mamelund, (2004), s av 120

18 Gjennom 1920 var det kun de mest avsidesliggende områdene som opplevde influensatilfeller. 44 Det er uenighet om hvor spanskesyken oppstod. Det har kokt ned til tre teorier: Den ene teorien går ut på at viruset oppstod i Kina, og at viruset spredte seg fra Kina til USA, for videre å havne i Europa. 45 En annen teori tar utgangspunkt i at spanskesyken oppstod ved vestfronten og spredte seg videre til resten av verden via soldater. De fleste stiller seg bak teorien om at spanskesyken oppstod i en militærleir i USA: Camp Funston, Kansas, i mars Herifra skal viruset ha blitt ført med de amerikanske soldatene over til Europa og vestfronten. Da smitten kom til Europa var det enkelt for viruset å spre seg til de ulike troppene og deretter videre til resten av de europeiske landene. Gjennom denne reisen er det ikke usannsynlig at viruset ble utsatt for ulike påvirkninger, som førte til at det muterte og ble annerledes og mer fatalt enn «normale» influensavirus. Verdens befolkning var kjent med influensa som fenomen, da det var et årlig virus som kom og gikk uten videre alvorlige konsekvenser. Trolig var det ingen i samtiden som forutså utviklingen som viruset skulle vise seg å ha. Spanskesyken hadde noen trekk som gjorde den annerledes enn tidligere influensaepidemier. Som nevnt innledningsvis var dødelighetsmønsteret formet som en w-kurve; det var ikke de yngste og de eldste sykdommen gikk hardest ut over, men unge voksne som normalt skulle være bedre rustet mot en sykdom av denne typen. 47 Videre gikk den generelt hardere utover menn enn kvinner, på tross av at den rammet begge kjønn hardt. På verdensbasis var letaliteten, altså andelen døde av alle som ble syke, av spanskesyke på 3 til 5 prosent, og var ti ganger mer fatal enn noen annen influensaepidemi. Det siste aspektet som var spesielt med spanskesyken var at de som hadde vært syke slet med andre sykdommer og problemer i ettertid. 48 Noen fikk for eksempel sovesyke, andre havnet i midlertidig eller langvarig koma. Andre kunne slite med luftveissykdommer. Det var vanskelig å behandle de syke av flere grunner. For det første fantes det ikke noen vaksiner eller effektive medisiner. 49 Dette førte til at leger og sykepleiere ikke kunne gjøre mye annet enn å prøve å begrense smertene så godt de kunne. Ellers var helsepersonellet 44 Svenn-Erik Mamelund, (2004), s Ibid, s Ibid, s av 120

19 hjelpeløse i denne situasjonen, i tillegg til at mange nasjoner var underbemannet i forbindelse med krigen. Mange sykepleiere og leger var sendt til fronten for å bistå de sårede der. I tillegg ble helsepersonellet utsatt for influensasmitte og død på lik linje som pasientene Spanskesyken i USA Gjennom 1918 og 1919 døde amerikanere som følge av sykdommen. 50 Det var ikke før viruset angrep USA at det fikk oppmerksomhet fra det amerikanske folk. 51 I tillegg var USA innblandet i første verdenskrig, og det var dermed krigen som folk først og fremst var opptatt av. En bølge med influensa, som var en årlig sykdom, skapte ikke videre panikk fordi befolkningen ikke var klar over at influensaepidemien hadde spredd seg over hele verden i løpet av kort tid, eller at den kom til å bli så fatal som den gjorde. De første oppdagelsene - Høstbølgen Innen 23. september 1918 var det oppdaget spanskesyke i Camp Devens, Massachusetts, og den spredte seg videre til Upton i New York og Lee i Virginia. 52 På dette tidspunktet var det også rapportert om at spanskesyken hadde angrepet sivile fra Maine til Virginia, i tillegg til at den oppstod i avsidesliggende, spredte områder rundt om i USA. I Camp Devens lå forholdene til rette for en epidemi i den forstand at militærleiren var overfylt av soldater. USA hadde involvert seg i «Krigen som skulle ende alle kriger», og dermed var det rekruttert en større mengde soldater enn ved normale fredsår. Sannsynligvis var det slik i de andre militærleirene i USA også, da det var stor etterspørsel etter amerikanske soldater i Europa. Det blir ikke spesifisert når det aller første tilfellet av influensa ble oppdaget, men 20. august hadde major general Henry P. McCain annonsert at soldatene skulle bli sendt til Frankrike om fjorten uker, og dermed måtte treningen økes. Tre uker senere var hele den militære avdelingen hans syk. 53 Da legene først skulle stille diagnoser på pasientene ble influensatilfellene forvekslet med andre luftveisinfeksjoner, og de fikk dermed feil diagnose. Etter hvert som flere og flere kom inn med de samme symptomene var legene nødt til å revurdere den første diagnosen, og det ble da konkludert med at dette var en alvorlig type influensa. Etter det som skjedde i Camp Devens ble det beordret at ingen soldater skulle inn 50 Glenda Elizabeth Gilmore & Thomas J. Sugrue, (2015), s Alfred W. Crosby, (2003), s Ibid, s Ibid, s av 120

20 eller ut av militærleiren. Antall soldater skulle minkes og det skulle bli mer gulvareal per soldat. 54 Helsevesenets begrensninger Under spanskesykens herjinger var USAs sykepleiere og leger i mindretall i forhold til hva de normalt var. Krigen krevde mye helsepersonell på post og det førte til at helsevesenet hjemme i USA ikke hadde like stor kapasitet som tidligere. 55 Viruset spredte seg fort og under få uker var selv de mest avsidesliggende og isolerte områdene infisert. 56 Høstbølgen var den aller sterkeste og tok livet av flest. Da epidemien ble oppdaget var det mange som ikke var bekymret, og folket hadde tro på at det amerikanske helsevesenet hadde god nok teknologi til å beskytte innbyggerne mot viruset. 57 Realiteten var at legene ikke hadde kontroll over epidemien, og de hadde ikke midlene eller kunnskapen til å forhindre den fra å utvikle seg. De kunne heller ikke forklare hvorfor det fulgte en rekke sykdommer etter influensaviruset, og hvorfor disse sykdommene var de som oftest førte til død. 58 Mange leger brukte tiden sin til å prøve å utvikle en vaksine, men uten å vite årsaken bak spanskesyken var det lite de kunne gjøre, og sykdommen gikk sin gang helt til den selv trakk seg tilbake. Følgesykdommene en dødsdom? Da influensaen syntes å trekke seg tilbake, økte tilfellene av lungebetennelse. 59 Antibiotika ble ikke oppdaget før i , og det var ingen effektiv medisin som kunne behandle bakterielle sykdommer som lungebetennelse under spanskesyken. Dermed var lungebetennelse svært utbredt blant de som hadde vært smittet av spanskesyken. Det var flere som døde av lungebetennelse som følge av spanskesyken enn de som døde av selve influensaen. Ikke bare lungebetennelse, men også hjernehinnebetennelse, akutt diaré, brysthinnebetennelse (pleuritter), bronkitt og gulsot var noen av sykdommene som kunne 54 Alfred W. Crosby, (2003), s Nancy K. Bristow, ««You can t do anything for influenza». Doctors, nurses and the power of gender during the influenza pandemic in the United States» i The Spanish Influenza Pandemic of New Perspectives, red. Howard Phillips og David Killingray (New York: Routhledge, 2003), s Nancy K. Bristow, (2003), s Ibid, s Ibid, s Alfred W. Crosby, (2003), s Marianne L. Smebye, Kjell Bøvre og Sverre Dick Henriksen. «Antibiotika,» I Store medisinske leksikon, sist oppdatert 5. desember 2018, 19 av 120

21 oppstå etter at personen så ut til å bli kvitt spanskesyken. 61 Disse følgesykdommene var stort sett de direkte dødsårsakene, men spanskesyken hadde allerede lagt forholdene til rette for at følgesykdommene kunne ta plass i kroppen. Lungene var allerede svekket som følge av spanskesyken, og da ble det enkelt for luftveissykdommer og andre sykdommer å angripe. Lungene var ikke det eneste som ble svekket, men også den allmenne helsetilstanden. Dette førte til at immunforsvaret ble nedsatt, og forkjølelsessykdommer var utbredte ettersykdommer. 62 Rehabiliteringsprosessen var ofte lang og mange fikk varige mén. Noen pasienter mistet håret, noen utviklet midlertidig eller permanent døvhet, andre slet med søvnproblemer, og mange slet med utmattelse. 63 Det var ikke bare fysiske utfordringer, men også psykiske. Frykten for at spanskesyken skulle komme tilbake var en byrde for veldig mange som hadde blitt hardt rammet. Både gjennom sin egen sykdomshistorie, men også med tanke på tapet av kjente og kjære. Dermed var det ikke influensaviruset i seg selv som hadde de mest fatale følgene, men det som viruset la grobunn for gjorde spanskesyken så fryktet. Vår- og sommerbølgen Allerede i mars 1918 ble det lagt merke til en kraftig influensaepidemi, men den fikk ikke videre oppmerksomhet fra folk flest. Denne måneden ble over tusen arbeidere i Ford Motor Company smittet av influensa og var ikke i stand til å jobbe. 64 Samme måned var det atten tilfeller av influensa i Haskell, Kansas, der tre av dem endte med dødsfall. Videre ut over april og mai var det flere små influensautbrudd, men ingen tok seg bryet med å rapportere det slik som de gjorde på høsten. Crosby (2003) konkluderte: «Influenza wasn t a reportable disease: the only evidence of it that was registered with the various public health departments was the deaths, and most doctors ascribed them on the death certificates to uncomplicated cases of pneumonia». 65 Lungebetennelsen, den sykdommen legene mente pasienten døde av, var en helt vanlig sykdom å dø av, spesielt om våren og om vinteren. Dermed var dette en mer logisk dødsårsak enn at pasientene skulle ha omkommet som en følge av influensa, da dette var en sykdom de fleste ble friske av etter et par uker med sykdom. 61 Svenn-Erik Mamelund, «Spanskesyken i Norge Diffusjon og demografiske konsekvenser» (Hovedfagsoppgave, S-E. Mamelund, 1998), s Ibid, s Ibid, s Alfred W. Crosby, (2003), s av 120

22 Siden det ikke ble gjort systematiske rapporter over influensatilfellene om våren og sommeren, var det kun organisasjoner og institusjoner som hadde oversikt over antall syke. 66 Et eksempel var «San Quentin Prison», der 500 av 1900 innsatte ble syke. I «Camp Funston», Kansas, var det ifølge Crosby «masses of soldiers [ ] poured into the camp hospital with fever, headache, backache, and, in general, all the symptoms of grippe». 67 Dette ble rapportert 4. mars Etter influensaen fulgte lungebetennelse, hvorav 48 tilfeller av lungebetennelse endte med død. Dette var ikke en unormal høy mortalitet, og etter få uker gikk denne epidemien over, med få sporadiske tilfeller ut over våren og sommeren. I tillegg til Camp Funston var det over tretten andre militærleirer som opplevde den lille epidemien av influensa. Siden det ikke var mye influensa blant den sivile befolkningen ble det ikke rettet mye oppmerksomhet mot det som skjedde i militærleirene, og det blei avfeid som en normal, mild epidemi som var vanlig i alle leirer. Andre sykdommer var mer alvorlige i løpet av våren og sommeren, da særlig luftbårne sykdommer. Meslinger var den aller mest dødelige sykdommen i militæret før september i Lungebetennelse etterfulgte meslinger i de fleste tilfellene, og ofte endte dette med at pasienten omkom. Ut fra analyser av dødsattester hentet fra de 50 største byene i USA, viser det seg at vårbølgen var mer omfattende enn befolkningen i samtiden trodde. I mars og april var det influensautbrudd over alt i de 50 byene, og et uventet antall av befolkningen døde av influensa og/eller lungebetennelse. 69 Selv om dette antallet ikke var veldig stort var det større enn normal influensamortalitet. I obduksjoner la man også merke til at lungene til den avdøde var annerledes enn ved «normale» influensadødsfall: det ble konstatert hevelse med væske eller blødninger. 70 Som nevnt i kapittel 1 vet man at allerede om våren 1918 ble unge voksne rammet i større grad enn de pleide under årlige influensaepidemier, og de var ikke lenger like godt rustet for å unngå smitte eller død av verken influensa eller lungebetennelse. 71 Utover midtsommeren så det ut som om pandemien, som herjet rundt i hele verden, ikke var tilstedeværende i USA. 72 Tidlig om sommeren kom det flere skip inn til havnene rundt om i Nord-Amerika med syke passasjerer eller mannskap. Eksempelvis ankom fartøyet «Bergensfjord» New York den 4. august 1918, og båten hadde 200 tilfeller av 66 Alfred W. Crosby, (2003), s Ibid, s Ibid, s Ibid, s av 120

23 influensasykdom om bord. Tre var allerede døde, og 11 ble sendt på sykehuset. 73 Helsekommisjonæren i New York fryktet panikk grunnet skipene som ankom med den voldsomme sykdommen. Dermed prøvde han å dempe frykten, og påstod at det var kun de underernærte og de med dårlig helse som var under risiko. 74 Utenom noen få sporadiske tilfeller av mild influensa, kunne det virke som om vårepidemien førte til at amerikanerne hadde utviklet en form for immunitet for influensaen som herjet rundt om i resten av verden. 75 Uansett om det var immunitet eller ikke klarte ikke pandemien å trenge gjennom til USA i løpet av sommeren. Grunnen til dette kan komme av influensavirusets evne til å mutere, og viruset går konstant gjennom en forandring. 76 Gjennom sommeren var viruset innom millioner av verter og over alle verdens kontinent og øyer. Dette kan ha ført til at det endret seg genetisk i forhold til omgivelsene. Det hjalp ikke at transporten mellom de ulike verdensdelene økte som en følge av den første verdenskrigen, og dermed førte viruset mellom folk fra ulike deler av verden. 77 Det siste halve året krigen pågikk ble omtrent 1,5 millioner amerikanske soldater stasjonert i Europa, og soldatene kom dermed til et kontinent med pandemisk influensa. 78 Crosby konstaterte at: «The United States was not merely unprepared to control the spread of influenza. It had carefully, if unintentionally, prepared itself to expedite the cultivation and dissemination of just precisely the influenza virus of fall 1918». 79 USA var nå blitt svært utsatt for influensapandemien, og mennene i militæralder, altså unge, sterke og utholdende menn, var den mest utsatte gruppa for både influensa og for følgesykdommer som lungebetennelse og andre luftveissykdommer. 80 Det var også disse som var den største årsaken til at influensasmitten ble ført tilbake til USA igjen. I motsetning til resten av verden var helsesituasjonen i USA sommeren 1918 den beste noensinne. 81 I militæret kunne man melde om at dødsraten som følge av sykdom var nesten to 73 Alfred W. Crosby, (2003), s Ibid, s Ibid, s Ibid, s Ibid, s av 120

24 tredjedeler lavere enn for sivile, amerikanske menn i samme alder. I tillegg hadde «the Equitable Life Assurance Society of the United States» aldri hatt et bedre år enn det i 1918, til tross for den lille vårepidemien, og antall krav om utbetalinger på livsforsikringer i august var de laveste siden januar. Samtidig var det ikke bare nedgang i sykdom denne perioden. Antall tilfeller av luftveisinfeksjoner i den amerikanske hæren, både i USA og i Europa, steg igjen i august. Dette var merkelig i den forstand at det var denne måneden der luftveisinfeksjoner normalt var på sitt laveste gjennom et år, i tillegg skjedde det samtidig på hver sin side av Atlanterhavet. 82 Ble det gjort tiltak? Historiske kilder tilsier at perioden med spanskesyke i USA var en av de med flest antall dokumenterte «nonpharmaceutical interventions», eller sosiale distanseringstiltak. 83 Disse tiltakene skulle dempe spredningen av viruset, som allerede hadde svært lett for å spre seg fort. Tiltakene som ble gjort bestod av tre hovedkategorier: å isolere syke og/eller plassere individ med mistanke om smitte i karantene, stenge skoler og forby forsamlinger av mennesker. Eksempler på slike forbud var å stenge puber og salooner, lokaler som var ment for underholdning og sportsarrangement. Et forsamlingssted som ikke ble stengt eller regulert så vidt man vet, var butikker. Dette ble implementert i 43 amerikanske byer mellom 8. september 1918 til 22. februar Ofte innførte byene flere enn ett slikt tiltak om gangen. Under høstepidemien, som var den mest dødelige bølgen, prøvde «the Denver Post» å avlaste doktorene ved å skrive artikler som forklarte hvordan befolkningen kunne skille mellom en vanlig forkjølelse og influensa. 85 Om sensommeren 1918 ble skipa fra Europa kontrollerte for influensa i de amerikanske havnene. Det ansatte helsepersonellet, og annet hyret personell ved havnene, skulle hindre syke fra europeiske skip i å forlate fartøyene sine fram til helsemyndighetene hadde blitt varslet om tilfellet. 86 Havnene kunne ikke bli satt i karantene på grunn av krigen som pågikk. Hadde det skjedd ville ikke forsyninger eller tropper kunne bli sendt til vestfronten fort nok. I 82 Alfred W. Crosby, (2003), s Howard Markel, Harvey B Lipman, J. Alexander Navarro, Alexandra Sloan, Joseph R Michalsen, Alexandra Minna Stern, and Martin S Cetron. "Nonpharmaceutical Interventions Implemented by US Cities During the Influenza Pandemic." JAMA 298, no. 6 (2007), s Ibid, s Alfred W. Crosby, (2003), s Ibid, s av 120

25 tillegg så man ikke på influensa som en god nok grunn til å sette folk i karantene på dette tidspunktet Sosiale kår et segregert samfunn Afroamerikanere hadde lenge levd under vanskelige kår og undertrykkelse fra de hvite amerikanerne. Begynnelsen av det 20. århundret var preget av anti-svart vold, segregering støttet av staten, og overbevisninger om den hvite manns overlegenhet over andre raser. 88 Diskriminering og rasisme, særlig i sørstatene, førte til at mange svarte så seg nødt til å migrere nordover i håp om en bedre tilværelse. 89 I tillegg var industrialiseringen i nord sterkere, noe som også var en medvirkende årsak til at folk migrerte. President Wilsons visjon av det perfekte USA hadde ingen plass til den svarte befolkningen, og hvite menn fra sørstatene levde under gode forhold som følge av at de stod sterkt i Kongressen. 90 Alle offentlige steder bar preg av segregering, for eksempel skolene og private klubber. Både politisk og økonomisk innflytelse var noe som afroamerikanerne ikke hadde tilgang til. Tidligere presidenters forsøk på å integrere de svarte hadde for øyeblikket stoppet opp Arbeid og diskriminering i offentlig sektor Visse føderale jobber var like fullt åpne for svarte arbeidere. Disse sektorene var postvesenet og «the Treasury Department», finansdepartementet. 91 Under president Wilson steg segregeringen enda mer innenfor disse offentlige sektorene, og en postmester, Burleson, ønsket blant annet å fjerne svarte arbeidere fra togene som fraktet posten. 92 Han mente at segregering var det beste for både tjenesten og for de svarte, og dersom de svarte skulle fortsette som arbeidere på togene var de nødt til å få egne toalett, bad etc. Wilson og tilhengerne hans kunne ikke uten videre sparke de svarte arbeiderne, men de flyttet de heller til avdelinger som ikke var synlig for det offentlige. I finansdepartementet hadde hvite og svarte tidligere arbeidet side om side, men de ble i stor grad segregert under Wilson. Svarte og hvite fikk hver sine toaletter, hver sine kantiner og måtte arbeide på forskjellige steder. 93 Svarte arbeidere som tidligere hadde hatt høyere 87 Alfred W. Crosby, (2003), s Vanessa Northington Gamble, There Wasn't a Lot of Comforts in Those Days: African Americans, Public Health, and the 1918 Influenza Epidemic, Public Health Reports, nr 4. (2010), s Glenda Elizabeth Gilmore & Thomas J. Sugrue, (2015), s Ibid, s Ibid, s av 120

26 stillinger enn hvite ble nå degradert, og hvite ansatte skulle utelate ord som «Madame», «Sir» og andre høflige termer når de henvendte seg til svarte kolleger. Føderale firma som lå i sørstatene var de verste, og sparket alle sine ansette med afrikansk bakgrunn. 94 Til tross for dette var det ikke alle amerikanere som godtok hendelsene. Redaktøren for magasinet «The Crisis» gikk hardt ut mot måten afroamerikanere ble behandlet i sørstatene, noe som førte til at segregeringsprosessen slakket av Migrasjon fra sør til nord håpet om en bedre tilværelse På begynnelsen av 1900-tallet bodde 90 % av den svarte befolkningen i sørstatene. 95 De som flyttet nordover på begynnelsen av århundret kom fra de nordligste delene av sørstatene og var ofte bedre utdannet enn de andre. Mellom 1916 og 1930 eksploderer migrasjonen, og i dette tidsrommet migrerte til sammen en million afroamerikanere fra sørstatene. Grunnene til at de dro var mange. For det første var det mange som dro for å skaffe seg arbeid etter at segregeringen tok overhånd, andre dro fordi de fryktet for sin egen sikkerhet. Noen hadde blitt fratatt gårdene sine av de hvite, enten gjennom svindel eller vold, og andre ville ikke være foruten sivile og politiske rettigheter. 96 Forholdene i nord var ikke videre bedre, og de svarte opplevde blant annet rasisme og vanskeligheter med å få både arbeid og bosted. Noen jobbmuligheter åpnet seg i de stillingene hvite soldater tidligere hadde hatt. 97 Nå var de ute i krigen, og svarte migranter kunne dermed overta. I sør fikk de hvite etter hvert problemer ettersom flere og flere svarte dro. Afroamerikanerne var billig arbeidskraft, og plantasjeeierne ble stadig mer desperate etter å hindre dem fra å reise. 98 Tog ble stoppet og svarte ble tvunget av. Aviser fra nordstatene og agenter på utkikk etter å rekruttere svarte arbeidere til nordstatene, ble forbudt. Hvite plantasjeeiere strakk seg langt for å unngå at svarte fikk høre om mulighetene som fantes i nord. Nordstatene kunne friste med stadig mer politisk påvirkning og frihet, noe sørstatene ikke kunne tilby Segregering i militæret Etter at USA erklærte at de ble med i krigen, var det stort behov for å øke de militære styrkene. Det var de lokale styresmaktene som stod ansvarlig for å rekruttere soldater, og i noen stater kom det tydelig fram de store forskjellene på svarte og hvite. I Fulton County, 94 Glenda Elizabeth Gilmore & Thomas J. Sugrue, (2015), s Ibid, s av 120

27 Georgia, fikk 526 av 815 hvite unge gutter fritak, mens 6 av 202 svarte fikk fritak. 100 Dermed var det også en forskjellsbehandling når det kom til militærtjenesten, men det var fremdeles flere hvite i det amerikanske militæret siden den hvite befolkningen generelt var større enn den svarte. Før USA ble en del av krigen hadde svarte ledere sett på første verdenskrig som en konsekvens av europeernes grådighet i forbindelse med imperialismen i Afrika. 101 Senere så de på krigen som en måte å bevise svartes evner, og håpet om egne rettigheter begynte å vokse. I Des Moines, Iowa, ble den første rekruttleiren for svarte tropper med svarte offiserer som ledere, opprettet. Segregeringen i militærleirene skapte misnøye blant de svarte, for det var enda et tegn på at de var betraktet som underlegne de hvite. Da de svarte soldatene returnerte fra Europa etter krigens slutt, hadde de håp om at sivile rettigheter for afroamerikanere var neste steg i USA. 102 Slagordet «We return. We return from fighting. We return fighting. Make way for democracy!» gikk igjen blant de svarte soldatene som returnerte. I stedet for å bli hyllet for deres deltakelse i krigen ble de i stedet utsatt for vold og trakassering av hvite menn, særlig i sørstatene Svartes helsetilbud Da spanskesyken var på det verste i USA, slet afroamerikanerne allerede med diverse utfordringer. Dette gjaldt både sosiale problemer og vanskeligheter med å få tilgang til helsehjelp. 104 De slet med både høyere morbiditet og mortalitet for flere sykdommer, enn de hvite. W.E.B. Du Bois påstod at for sykdommer som lungebetennelse, tuberkulose og diare, hadde svarte to til tre ganger høyere mortalitet enn hvite. 105 Derimot var svarte bedre rustet mot skarlagensfeber, kreft og leversykdom enn hva de hvite var, men generelt var det de svarte som hadde høyest dødsrater når det kom til sykdom. Mellom 1900 og 1920 prøvde leger, både svarte og hvite, å finne ut hva som var årsaken til svartes høye morbiditet og mortalitet. 106 Hvite leger og forskere var farget av tanken om den svarte rases underlegenhet, og mente at det var biologiske årsaker som førte til at afroamerikanerne var mer utsatt for sykdommer. Svarte leger og forskere protesterte mot denne teorien, og prøvde å forklare at 100 Glenda Elizabeth Gilmore & Thomas J. Sugrue, (2015), s Ibid, s Vanessa Northington Gamble, (2010), s av 120

28 det lå i de sosioøkonomiske forskjellene, men de hvite fortsatte å tro på biologisk underlegenhet som årsaksforklaring. 107 Fordommer spilte dermed kraftig inn i det vitenskapelige også. Segregeringen og de rasistiske holdningene som preget denne perioden førte til at de svarte pasientene og medisinsk personell hadde begrenset tilgang til de ulike delene av helsevesenet. 108 De levde i nabolag der boforholdene lå godt til rette for smittespredning, og siden de hadde de høyeste sykelighets - og dødsratene vil det være sannsynlig at de trengte medisinsk hjelp i større grad enn hvite. På landsbasis ble de svarte enten nektet adgang til sykehusene, eller så ble de innkvartert på egne avdelinger. Avdelingene var plassert i dårlige omgivelser i forhold til hva sykehusene sørget for når det kom til de hvite. Det kunne være i kjellere eller varme og uventilerte rom. 109 Segregering gjaldt altså ikke bare i dagliglivet, men selv innen helsevesenet var segregeringen et stort problem, og afroamerikanerne fikk dermed ikke de samme helsetjenestene som de hvite. Likevel klarte de etter hvert å bygge sine egne sykehus og organisasjoner som skulle hjelpe dem til å ta vare på seg selv. 110 Disse institusjonene ble viktige under epidemien i Siden tilbudene og tilgangen til helsehjelp var så dårlige, var det noen svarte innen helsesystemet som så seg nødt til å ta grep. De begynte å jobbe for å forbedre helsa til den svarte befolkningen. 111 De presset også på myndighetene for nye boligreformer siden helsesituasjonen i svarte nabolag i nord hadde blitt noe verre som følge av migrasjonen i fra sør. De ønsket også at sanitetslovene skulle opprettholdes, slik at det kunne ryddes opp i de dårlig stilte nabolagene og på den måten skape bedre hygieniske forhold. Svart helsepersonell holdt også opplæring i personlig hygiene, særlig for de fattigste og de som nylig hadde flyttet fra sørstatene. 112 Det ble også arrangert kurs og aktiviteter som skulle fremme de svartes helse. Kvinnene spilte en spesielt viktig rolle her, da de tok initiativ til å delta og arrangere kursene. Selv om de hvite så ned på de svarte, ble ikke svarte fullstendig undergravd. Bakgrunnen for dette lå ikke i medmenneskelighet, men mer i egeninteresse. De hvite så på afroamerikanerne 107 Vanessa Northington Gamble, (2010), s Ibid, s Ibid, s Ibid, s Ibid, s av 120

29 og deres miljøer som skitne og en arena for en rekke sykdommer og sykdomsspredning. 113 Derfor trengte de hvite, for deres egen del, å gi de svarte noe grunnleggende hjelp. Dette resulterte imidlertid i at i stedet for se på svarte som offer for sykdom ble de sett på som en kilde til sykdommer Afroamerikanerne og spanskesyken I samtiden var den generelle oppfatningen at de svarte ble mindre rammet av spanskesyken enn de hvite, både når det gjaldt morbiditet og mortalitet. Selv om mange oppfattet spanskesyken som lite eksisterende blant de svarte, ble de også hardt rammet av epidemien. 114 De svarte avisene formidlet mye av de dagligdagse nyhetene, og det kunne virke som om spanskesyken ikke hadde like stor innvirkning på dagliglivet deres. Likevel skrev avisene om dødsfall som følge av spanskesyken. For å avgrense smittespredningen ble mange offentlige samlingsplasser stengt, blant annet kirkene. 115 I stedet ble det oppfordret til å ha gudstjenester privat. Selv om nasjonen ble rammet av en katastrofe opphørte ikke raseforskjellene når det kom til helsehjelp. 116 Segregeringen på sykehusene fortsatte, og hvite og svarte ble behandlet i adskilte avdelinger. Helsepersonellet behandlet pasientene som tilhørte sin egen rase, men etter hvert slapp svarte sykepleiere til i noen situasjoner av behandling av hvite. Særlig i deler av militæret så de seg nødt til å ta inn svarte sykepleiere, både i forbindelse med behandling av svarte soldater, men også behandling av hvite soldater. 117 Da spanskesyken var på retrett gikk forholdene tilbake til slik de hadde vært tidligere, og den svarte befolkningen opplevde like mye diskriminering og fordommer som før epidemien brøt ut. 113 Vanessa Northington Gamble, (2010), s Ibid, s Ibid, s Ibid, s av 120

30 Kapittel 3: Kildematerialets styrker og svakheter, beskrivelser og resultater Det er et stort, mangfoldig og uensartet kildemateriale som har inngått i undersøkelsen av svarte og hvites morbiditet, mortalitet og letalitet under spanskesyken i USA. Først er det nødvendig få et grep om hva som er styrkene og svakhetene til de ulike kildene slik at det er mulig å trekke ut konklusjoner med forbehold om eventuelle mangler, eller konklusjoner som blir støtta på bakgrunn av kildens styrke. Beskrivelsene av kildematerialet vil blant annet dreie seg om kvantitet og metoder, men også i noen tilfeller kontekstene de enkelte forskningsartiklene presenteres innenfor, for å gi oss bredere bilde av hvilke faktorer som kan ha spilt inn på resultatene av undersøkelsene. Konteksten kan være til hjelp med å trekke konklusjoner senere. Til slutt i dette kapittelet skal resultatene fra hver artikkel presenteres. Når alle resultatene ligger klart for oss vil de være med på å gi oss et grunnlag for å diskutere ulike element som kan styrke eller svekke Crosbys hypotese. Normalen Første halvdel av 1900-tallet falt dødsraten for smittsomme sykdommer i USA. Det kunne komme av bedre kosthold og økt kunnskap om personlig hygiene. 118 Mortaliteten var høyere i byene enn i landlige områder i året 1900, men byene i sørstatene var de som hadde den høyeste mortaliteten. 119 De regionale forskjellene i USA var store når det kom til klima og type sykdomsmiljø, i tillegg til at befolkningstettheten varierte sterkt. På tidlig 1900-tallet var det også varierende i hvor stor grad myndighetene i de ulike delene av USA la vekt på å spre kunnskap og legge til rette for opplysning om personlig hygiene. Dette kunne være noen av forklaringene på hvorfor det varierte fra område til område hvor lav mortaliteten for smittsomme sykdommer kunne være. James J. Feigenbaum, Christopher Muller og Elisabeth Wrigley-Field (2018) skriver at en årsak til høy mortalitet i sørstatene kom av en større andel afroamerikanere i disse enn i de andre statene i USA. 120 Utfordringene de stod overfor gjorde at de stort sett hadde større risiko for å dø av smittsomme sykdommer enn de hvite. Utfordringene var blant annet dårlig økonomisk sikkerhet, trygge boområder, medisinske innovasjoner og tilgang til sosiale programmer. De sier videre: 118 James J. Feigenbaum, Christopher Muller og Elisabeth Wrigley-Field, «Regional and Racial Inequality in Infectious Disease Mortality in U.S. Cities, », NBER Working Paper Series, nr (2018), s Ibid, s Ibid, s av 120

31 African Americans in cities faced such a high risk of death from infectious disease that it is as if they lived through the flu pandemic experienced by urban whites in every year from 1906 to Feigenbaum et.al. viser til forskning gjort av Black et.al. (2015) og Eriksson og Niemesh (2016), som forklarte at migrasjonen fra sør til nord økte mortaliteten blant de svarte, både for unge og eldre. En mulig grunn kunne være at migrantene dro inn til byene der mortaliteten i utgangspunktet allerede var høyere enn på landet. 122 For å kunne finne ut om morbiditeten, mortaliteten og letaliteten for influensa i 1918 var unormal er det nødvendig å ha noe å sammenligne med. To artikler som dekker det som i denne sammenhengen kan forstås som sykdomsforhold i normalår altså perioder før spanskesyken, som kan omtales som «normalen» - er Frankel og Dublin (1919), og A. G. Love og C. B. Davenport (1918). Frankel og Dublin (1919) dekker mortaliteten for en tiårsperiode fra og bruker dette som en norm for å sammenligne mortaliteten fordelt på kjønn, rase og alder i 1918 med hva som ble ansett som normalt. I var mortalitetsraten for influensalungebetennelse 0,0013 % (126 per ) for hvite menn, 0,0011 % (107 per ) for hvite kvinner. For svarte var raten på 0,0022 % (217 per ) for mennene og 0,0017 % (167 per ) for kvinnene. 123 Ut fra denne normalen var dødeligheten av influensa-lungebetennelse høyere blant svarte enn for hvite. De tar også med en normal som strekker seg fra oktober 1917 til september 1918, men med tanke på at det skal ha vært en vår/sommerepidemi kan det tenkes at noen av dødsfallene her skyldes pandemisk influensa. Dermed vil muligens ikke denne normalen være like komparativ brukbar som en normal som ikke dekker perioder med pandemisk influensa. Denne normalen hadde derimot vært svært verdifull dersom den gjaldt for oktober 1917 juni Da hadde den dekka samme periode som Frankel og Dublin definerer som pandemisk, bare året før. Frankel og Dublin skal undersøkes nærmere senere, siden de utgjør en del av kildematerialet som legger grunnlaget for videre undersøkelser. Arbeidet til A. G. Love og C. B. Davenport (1918) dekker hele året 1917, og tar for seg over en halv million innleggelser på sykehus av amerikanske soldater, både svarte og hvite. I motsetning til Frankel og Dublin sin artikkel skal jeg gå litt nærmere inn på Love og 121 James J. Feigenbaum, Christopher Muller og Elisabeth Wrigley-Field, (2018), s Ibid, s Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, «Influenza Mortality among Wage Earners and their Families. A preliminary statement of results», American Journal of Public Health IX, nr. 10 (1919), s av 120

32 Davenport (1918) sin artikkel nå fordi de ikke har med materiale for 1918 pandemien. Det var rapporterte innleggelser for hvite soldater og for de svarte soldatene i De svarte soldatene skal ifølge Love og Davenport ha vært mer åpne for å dra til legen ved sykdom enn de hvite: «[ ] the colored troops were about 19 % more liable to go on sick report than the white troops». Gitt at dette stemmer kan vi anta at rapportene inneholdt mange nok meldingen om sykdom for svarte, sånn at det var generelt gjeldene for de svarte soldatene i militæret i Imidlertid var det en større andel hvite i militæret enn svarte, så det kan være sannsynlig at rapportene for de hvite var mer representative enn det var for de svarte. Når det gjelder influensamorbiditeten 125 i 1917 var det de hvite soldatene som hadde høyest morbiditet. De hvites morbiditet var på 5,84 % (58,44 per 1000) og de svarte hadde en morbiditet på 2,78 % (27,83 per 1000). 126 Når det gjaldt lungebetennelse så var morbiditeten for både bronkopneumoni og lobær pneumoni (bakteriell lungebetennelse) høyere for de svarte soldatene. Ved bronchopneumoni hadde de svarte 0,7 % morbiditet (7,3 per 1000) og de hvite hadde 0,3 % (2,51 per 1000). Ved lobær pneumoni hadde de svarte 5,37 % morbiditet (53,69 per 1000), og de hvite hadde 1,15 % morbiditet (11,47 per 1000) Kildematerialets styrker og svakheter Gjennom et utvalg forskningsmateriale har det vært mulig å hente inn data for rase, kjønn og alder, og arbeide med dette gjennom kvantitative metoder. Forskningsmaterialet dekker lønna arbeidstakere registrert hos livsforsikringsselskaper (forsikringsdata), forhold blant soldater i amerikanske militærleirer (militærdata), spørreundersøkelser knyttet til spanskesyken blant de sivile, gjennomført av nøye utvalgte inspektører (surveydata), og til slutt nasjonalt registrerte fødsler og dødsfall (befolkningsdata). Data fra disse ulike kildematerialene kan bidra til å gi et bilde av spredning og dødelighet av sykdommen, blant ulike grupper i samfunnet. Samtidens forskning som brukte de ulike datasettene, utenom registrerte fødsels- og dødsfall (befolkningsdata), ble utført relativt kort tid etter epidemien, i tidsspennet All data fra de ulike forskningsartiklene er hentet ut og samlet i en felles tabell, og ved å sammenligne de forskjellige datasettene fra ulike typer 124 A. G. Love og C. B. Davenport, «A comparison of White and Colored Troops in Respect to Incidence of Disease», Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 5, no. 3 (1919), s Love og Davenport (1919) definerer influensa som influenza (all). Trolig betyr dette influensa både med og uten komplikasjoner. 126 A. G. Love og C. B. Davenport, (1919), s Ibid, s av 120

33 kilder vil det kunne vise om de forteller det samme, eller om det er motsetninger vi må ta høyde for. Framgangsmåten for datainnhentingen har bestått av å «grave» dypere ned i kildene ved å sjekke referanselistene på kryss, og prøve å samle inn det som finnes om morbiditet og mortalitet under spanskesyken blant hvite og svarte i USA. Forskningsrapportene tok ikke utgangspunkt i noen sentrale databaser fordi det ikke var lovpålagt å dokumentere dødsfall i de ulike statene før i Derfor er det ingen database som har dokumenterte dødsfall for staten før etter En felles svakhet for alle datasettene er at de ikke har oversikter fra sommeren 1918, med noen få unntak. De tidligste tallene kommer fra september 1918, og grunnen bak dette kan ligge i at sommerbølgen med influensa var mild og dermed ikke like fatal som epidemiens høydepunkt på høsten. Det finnes noen få tall over sommeren 1918 i et par rapporter fra militærdataene, og disse blir dekket senere i dette kapittelet Forsikringsdata: Spanskesyken blant lønna arbeidstakere Styrker Forsikringsdataene som er undersøkt kommer fra et livsforsikringsselskap som er dekka i arbeidet til Lee K. Frankel og Louis I. Dublin (1919). Tallene som kommer fram i denne type undersøkelser vil i stor grad være pålitelige, da forsikringsfirmaer var nødt til å ha tett oppfølging av forsikringstakerne sine. De måtte ha oversikt over hvor mange forsikringstakere de hadde, hvor mange som krevde inn forsikringspenger, i tillegg til en oversikt over hvem som døde. Dødsårsak vil dermed også være en del av disse forsikringsdataene. Svakheter Når det er sagt gir ikke forsikringsdataene et fullstendig bilde på sykdommens omfang i hele befolkningen. Forsikringer dekka kun den delen av befolkningen som hadde råd til å anskaffe seg livsforsikring, noe som dermed avgrenser materialet til yrkesaktive og deres familier. Dette vil med andre ord si at den fattigste delen av befolkningen ikke er representert i disse dataene. Dette gjelder både den hvite og svarte befolkningen, men det vil mest sannsynlig være et flertall av den svarte befolkningen som ikke blir dekka i denne datakategorien. I tillegg dekker artikkelen både USA og Canada, men hovedvekten ligger på USA. Dermed vil 128 James J. Feigenbaum, Christopher Muller & Elizabetg Wrigley-Field, Regional and Racial Inequality in Infectious Disease Mortality in U.S. Cities, , NBER Working Paper Series, nr (2018), s av 120

34 det være utrekninger som også dekker befolkning utenfor USA, men ifølge Frankel og Dublin skal ikke dette ha gitt utslag på resultatene for USA Militærdata: Undersøkelser av forholdene i militærleirer Styrker Flere forskningsarbeider fra tida etter spanskesyken tar for seg influensapandemi i militærleirer. Noen av de mest relevante er Howard & Love (1920), Brewer (1918), Lucke, Wight & Kime (1919) og Opie, Freeman, Small & Rivers (1919). Det må forutsettes å ha vært relativt kontrollerte forhold i militærleirene, dermed ble det registrert sykelighet og dødelighet blant både de svarte og de hvite soldatene. Disse formene for datasett er ideelle å ta med da militæret hadde god oppfølging av soldatene sine. Militæret må ha vært interessert i å vite hvor mange soldater som ble syke og hvor mange som døde av sykdom. En del av soldatene ble sendt over til Europa, men mye av informasjonen er fra militærleirer i USA. I motsetning til forsikringsdataene, som kun har lønna forsikringstakere, vil ikke militærdataene nødvendigvis splitte befolkningen inn etter økonomiske forhold. Militæret ønsket å ta inn unge, friske og sterke menn som var en ressurs for troppen. Aldersspennet på de som var i militærtjeneste gikk fra 18 til 40 år, og dekker dermed en variert gruppe menn. 130 Svakheter Det som militærdataene mangler er derimot sykelighet og dødelighet blant kvinner, uansett alder. Dessuten var det mange unge menn som ikke var skikket for militærtjeneste. Noen av disse var trolig svakere enn soldatene som blir dekka i forskningsmaterialet, både fysisk og psykisk. Den yngste og den eldste generasjonen er heller ikke representert i disse dataene, og alder vil dermed ikke være en variabel i disse dataene. I teorien skulle ikke friske, unge mennesker bli rammet hardt av influensa, men som det er blitt kjent var ikke dette tilfellet under pandemien. Forholdene i militærleirene var dessuten annerledes enn i det sivile livet. I leirene var de mange soldater i forhold til det tilgjengelige arealet, noe som førte til lite gulvplass per soldat. Dette gjorde at smitteforholdene lå bedre til rette i militærleirene sammenlignet med boforholdene til de sivile, som mest sannsynlig hadde mer plass per medlem av husstanden. 129 Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s Deane C. Howard og Albert G. Love, "INFLUENZA- U.S. Army," The Military Surgeon, nr. 46 (1920), s av 120

35 3.1.3 Surveyundersøkelser: Spørreundersøkelser om spanskesykens innvirkning i sivile hushold Styrker Surveydataene, altså spørreundersøkelser som tar utgangspunkt i spanskesykens innvirkning på det sivile husholdet, er behandlet av W. H. Frost (1920) og R. H. Britten (1932). Britten sin artikkel dekker noe av arbeidet til Frost og overlapper dermed noe av informasjonen. 131 En survey går ut på å samle inn data i form av å intervjue mennesker i en gitt målgruppe. I dette tilfellet ble familier i ulike deler av USA undersøkt av inspektører som arbeidet med informasjonsinnhenting fra de ulike husstandene under spanskesyken. 10 byer fra ulike deler av USA var inkludert i dette materialet: Baltimore (Maryland), Little Rock (Arkansas), San Francisco (California), San Antonio (Texas), Louisville (Kentucky), Spartanburg (South Carolina), Des Moines (Iowa), New London (Connecticut), Macon, and Augusta (Georgia). I tillegg til disse byene er også Charles County og Minor Maryland communities, som er små landlige områder, inkludert i dette materialet. I Charles County ble dessuten hele befolkningen undersøkt, og dette var et område som hadde flere svarte enn hvite innbyggere. Dermed var det et bredt spekter av befolkningen som ble undersøkt, i motsetning til militærdataene som kun tar for seg en avgrenset gruppe i samfunnet. I tillegg ville hjemmebesøk også dekke de tilfellene av mild influensa der individet ikke hadde oppsøkt lege. Hvilke byer og områder som skulle inngå i surveyen ble bestemt ut fra flere kriterier. 132 For det første kunne ikke områder eller byer med en populasjon mindre enn 5000 inngå i undersøkelsen da det ikke ville gi et generelt bilde av befolkningen. For det andre, i byer med en populasjon på over mennesker, skulle ikke mindre enn 5 % av befolkningen undersøkes. Kriteriene ble satt for å sikre at utvalget speilet befolkningens sykelighet og dødelighet så langt det var mulig. Mamelund et al. (2016) undersøkte om informasjonen fra surveyene faktisk gjenspeilet den generelle befolkningen, og de fant ut at det stemte: surveyene hadde et bredt spekter av variasjon i rase, alder og kjønn. 133 Dersom det ikke hadde vært det, ville spørreundersøkelsene (surveyene) ikke vært generelt dekkende for 131 Rollo H. Britten, «The Incidence of Epidemic Influenza, : A Further Analysis According to Age, Sex, and Color of the Records of Morbidity and Mortality Obtained in Surveys of 12 Locali ties», Public Health Reports ( ), nr. 6 (1932). 132 W. H. Frost, «Statistics of Influenza Morbidity: With Special Reference to Certain Factors in Case Incidence and Case Fatality», Assosiation of Schools of Public Health, nr. 11 (1920), s Svenn-Erik Mamelund, Bjørn Haneberg og Siri Mjaaland, «A Missed Summer Wave of the Influenza Pandemic: Evidence From Household Surveys in the United States and Norway». OFID, (2016). 34 av 120

36 befolkningen i USA og resultatene hadde ikke vært like verdifulle. Nå som man vet at disse undersøkelsene tok utgangspunkt i et bredt spekter av variasjoner i befolkningen, er de svært verdifulle som forskningsmateriale. Svakheter Informasjonen er basert på innhenting av data ved å intervjue folk. Dødsratene varierte fra husstand til husstand, og ratene som er tilgjengelige er dermed en gjennomsnittlig utregning og trolig ikke gjeldende for hver individuelle familie som ble undersøkt. Sykeligheten er mer nøyaktig, da de fleste familier og hushold ble smittet, og flere ble syke i forhold til de som døde. Inspektørene som utførte undersøkelsene hadde trolig også subjektive oppfatninger av hva som var rike, middels og fattige hushold og resultatene for sammenheng mellom sosiale forhold og pandemisk utfall vil dermed ikke være nøyaktige. 134 Vi vet heller ikke i hvor stor grad den svarte befolkningen ble undersøkt sammenlignet med den hvite befolkningen. Som nevnt i kapittel 2.3 var samfunnet i USA svært segregert, og det var mange fordommer mot den svarte befolkningen. Det kan tenkes at inspektørene la mer vekt på å undersøke hvite enn svarte på grunn av fordommer mot afroamerikanere, men dette er bare spekulasjoner. I byene og områdene som ble undersøkt var det et flertall av hvite kontra svarte, med ett unntak Charles County. 135 Charles County er et landlig område i Maryland, og ligger et lite stykke unna storbyen Baltimore. Hele befolkningen i Charles County inngikk i undersøkelsene fordi det var så få innbyggere her. Charles County hadde en befolkning på omtrent mennesker, mens Baltimore hadde en befolkning på omtrent Det kan ha vært forskjellsbehandling i de to ulike befolkningene når inspektørene gjennomførte dør-til-dørundersøkelsene. I tillegg kritiserer Frost sitt eget arbeid og mener at han ikke gir et generelt bilde for hele landet, og at observasjonene var så få og over for få byer. 137 På den andre siden trekker han fram at forskningen hans viser det samme som annen forskning på feltet og at dette dermed gir god nok støtte til å gjøre dataene hans pålitelige. Mamelund et al. (2016) har som nevnt allerede gjort undersøkelser på dette feltet, og bekreftet at materialet er representativt. I de fleste områdene dekka undersøkelsen hele perioden epidemien herjet, men i Louisville ble undersøkelsen avslutta før epidemiens slutt. Derfor er det mangel på data fra dette området. 134 W. H. Frost, (1920), s Rollo H. Britten, (1932), s Ibid, s W. H. Frost, (1920), s av 120

37 Med tanke på krigen som foregikk samtidig med epidemien var det en del faktorer som førte til at befolkningsestimatene ble upålitelige. 138 Blant annet var det mange menn som tjenestegjorde i Europa under krigen, eller de var stasjonert i militærleirer i USA. Dette betyr at de sprekeste og sterkeste mennene ikke nødvendigvis er inkludert i dette kildematerialet. Britten kritiserer selv feil ved kildematerialet han har brukt, og nevner tre faktorer som kunne føre til feilkalkuleringer. 139 For det første var det trolig informasjon om sykdomsforløpet i husholdet som ikke ble redegjort for da inspektørene dro rundt om til befolkningen for å hente inn data. Selv om undersøkelsene ble utført kort tid etter at epidemien var over, var det detaljer som trolig gikk tapt i prosessen, som for eksempel nøyaktige datoer for sykdomsforløpet. For det andre var det familienes egne diagnoser som ble notert, noe som kan ha ført til at informasjonen om sykdommene ikke har vært pålitelige. Diagnosene kom ikke fra en lege eller noen med medisinsk bakgrunn, og dermed kan familiens egne diagnoser ha vært feil. Likevel, med tanke på sykdommens uvanlige form, regner Britten med at dataene som ble hentet inn er tilstrekkelige for å dekke størsteparten av befolkningen. For det tredje var deler av personellet som arbeidet med innhentingen av data ikke spesielt opplært til dette, og hadde dermed ikke nødvendigvis den kompetansen som trengtes. Britten forsvarer det med at undersøkelsene var enkle å følge, selv om man manglet spesiell opplæring. 140 Ifølge Britten er det ingenting som tilsier at eventuelle svakheter ved deler av personellet skal ha ført til at kildematerialet ikke ble representativt for resten av befolkningen Befolkningsdata: Offisielle helse- og befolkningsstatistikker, nasjonale fødsels- og dødsregistreringer Denne typen data inneholder blant annet dødsattester for influensa og lungebetennelse som ble utstedt av leger. Disse tallene er blitt brukt i offisielle helse- og befolkningsstatistikker. Dødsfall som er dekka i offentlige statistikker er generelt gode, men en svakhet er at de fleste statene i USA ikke var en del av de områdene som drev registrering av nasjonale fødsels,- og dødstall. 142 Kun 19 stater var medlem på denne tiden. De fleste sørlige statene var ikke inkludert i disse nasjonale registreringene, og det var disse statene der det var den største andelen av svarte. Dette er en annen svakhet ved disse datasettene. Dette var spesielt et 138 Rollo H. Britten, (1932), s Ibid, s S. Chandra, J. Christensen, S-E. Mamelund and N. Paneth. (2018), s av 120

38 problem under høstepidemien Artikler som har brukt befolkningsdata er Weden (2007), Jordan (1927) og Garret (2008). 3.2 Kildematerialets beskrivelser Spanskesyken blant lønna arbeidstakere Artikkelen som dekker forsikringsdata er skrevet av Lee K. Frankel og Louis I. Dublin (1919). De avgrenset innhentingen av data til «the Industrial Department of the Metropolitan Life Insurance Company». 143 Denne delen av forsikringsselskapet dekket over 12 millioner av lønna forsikringstakere, og var spredt over hele USA og Canada, men hovedvekten ligger på arbeidstakere i USA. Frankel og Dublin (1919) dekker perioden fra oktober 1918 til juni 1919, og dermed er den største bølgen med influensa, høstbølgen, inkludert i dette materialet. Informasjonen om forsikringstakerne inkluderer rase, kjønn og alder. Under deres undersøkte periode var det utbetalinger som representerte dødsfall av influensalungebetennelse. 144 Dødsfallene var konsentrert til de første tre av de ni månedene, oktober, november og desember, noe som utgjøre tre fjerdedeler av alle registrerte forsikringstakerne som døde av influensa-lungebetennelse. Frankel og Dublin sin artikkel har slått sammen influensa- og lungebetennelse-dødsfall, trolig fordi det var vanskelig å skille mellom hva som var dødsfall av influensa og hva som var av lungebetennelse Spanskesyken i amerikanske militærleirer Britten (1932) trekker fram i sin artikkel at det i 1918 var høyere sykelighetsrate for luftveissykdommer for de hvite soldatene enn de svarte, i hele det amerikanske militæret. 145 I det amerikanske militæret var det 3,9 millioner soldater innen 11. november 1918, og av disse var svarte som tjenestegjorde under krigen. 146 Forholdet mellom antall svarte og hvite i det amerikanske militæret reflekterte rimelig nok det sivile samfunnet: Begge steder var det flere hvite enn svarte. Deane C. Howard og Albert G. Love (1920) tok for seg militærleirer over hele USA i tillegg til tropper stasjonert i Europa. De hadde også utfyllende informasjon om konteksten rundt militæret i 1918, en kontekst det er viktig å si noe om fordi den kan kaste lys over ulike faktorer og hva de hadde å si for utbredelsen av spanskesyken innad i militæret og mest sannsynlig hvordan spanskesyken angrep befolkningen generelt. Statistikken fra de amerikanske, militære styrkene gir et ganske korrekt innblikk i utbredelsen 143 Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s Rollo H. Britten, (1932), s Jennifer Keene. "A Comparative Study of White and Black American Soldiers during the First World War." Annales De Démographie Historique 103, no. 1 (2002), s av 120

39 av spanskesyken, lungebetennelse og andre luftveisfunksjoner, i løpet av pandemien Disse dataene dekker en gruppe på soldater, både de stasjonerte i USA og i utlandet. Selv om dette er en stor gruppe, vil den ikke være dekkende for hele USA. Det er fordi dette var unge menn i alderen 18 til 45 år som hadde blitt godkjent til militærtjeneste, der det var krav om å være både fysisk og psykisk sterk. Denne gruppa vil heller ikke være representativ for den sivile, mannlige befolkningen i samme alder nettopp fordi dette var de aller sterkeste. Ved vanlige sykdommer ville det være å forvente at denne gruppen menn ville være de som ble minst rammet av sykdom. Det viste seg derimot at dette ikke var tilfellet ved epidemien Mortaliteten fra influensa og lungebetennelse var faktisk høyere blant mennene i militærleirene sammenlignet med sivile menn i samme aldersgrupper. 148 Howard og Love mener dette kan komme av forskjellene i boforhold: i sivile hushold, «[ ] a man usually has a room to himself, or, at most, there may be two persons to a room [ ]». 149 Når det var så få personer fordelt på et rom ville det begrense dråpesmitte. I militærleirene var det annerledes, og soldatene var store deler av tiden i nær, fysisk kontakt med hverandre. In cantonments, troops were housed in large numbers in single rooms, ranging from 30 to 100 men per room, which circumstance increased the liability to contact and droplet infection from the sick to the well. 150 Samme situasjonen vil oppstå i brakker, der mennene er like tette på hverandre. De i brakkene ville mest sannsynlig ha blitt utsatt for smitte umiddelbart, og mange kan ha fått sykdommen samtidig. Dermed var dette miljøet en større arena for smittespredning sammenlignet med det sivile. Howard og Love undersøkte, som tidligere nevnt, både troppene i USA og de som var stasjonert i Europa. Undersøkelsene deres viste at spanskesyken var mye mindre utbredt og dødelig i de troppene som tilhørte «the Expeditonary Forces» i Frankrike, de stasjonerte troppene som skulle hjelpe utlandet i krig, enn troppene som var i hjemlandet. 151 Howard og Love trekker fram tre grunner til hvorfor dette var tilfelle. For det første var de hjemlige militærleirene overfylte av soldater. Mange var nylig rekrutterte som ikke hadde tilpasset seg 147 Deane C. Howard og Albert G. Love, (1920), s Ibid, s Ibid, s av 120

40 forholdene i leirene, og hadde heller ikke vært gjennom vår/sommerepidemiene. I tillegg var de samlet i store grupper over små områder, noe som la gode grunnlag for dråpesmitte. For det andre var forholdene helt annerledes for troppene i Frankrike. Her var troppene små og isolert fra hverandre, i tillegg opererte de ute i det åpne. Disse faktorene skal ha vært med på å gjøre soldatene her bedre rusta mot spanskesyken, men det var samtidig leirer i Frankrike og Europa der soldatene bodde tett i brakker, og tilstandene var ganske like som i USA. For det tredje hadde mange av de amerikanske soldatene, som var stasjonert i Frankrike, vært gjennom vinteren i militærleirene i USA. På dette tidspunktet kan de ha blitt utsatt for en mild type influensa hevder Howard og Love, og dermed utviklet en resistens mot spanskesyken. 152 Videre beskriver Howard og Love betydningen av geografiske forskjeller i utbredelsen av sykdommen. De mest fatale konsekvensene av spanskesyken var i statene i nord, øst og Midtvesten i USA. 153 Dette var stater der det var mange garnisoner, som var en form for innkvartering der forholdene lå best til rette for smittespredning. I statene i sør, og de langs Atlanterhavskysten, var det for det meste teltleirer. Forholdene her lå ikke like godt til rette for samme smittespredningen som i brakker, men det var flere eksempler på brakkeleirer med lave dødsrater og teltleirer med høye dødsrater. Dermed var dette ikke normen for alle leirene. Artikkelen sammenligner også sykdomsforholdene i 1918 med forholdene i 1917, og bruker dermed året 1917 som en normal. 154 Før 1917 var de registrerte dødsratene av influensa svært lave. Dette kan diskuteres om er korrekt eller ikke. Muligens var det ikke så omfattende influensa tidligere slik at de ikke tok seg bryet med å registrere alle dødsfallene. Året 1917 viste en dødsrate på 1,71 av 1000 for luftveisinfeksjoner. 155 Dette inkluderte influensa, lungebetennelse og andre vanlige luftveissykdommer. Det ble rapportert om tilfeller av influensa i den amerikanske hæren dette året. 156 Da hadde influensadødeligheten en rate med 0,02 per De militære styrkene var over seksdobla fra 1916 til 1917, og fra 1917 til 1918 blei styrkene nesten firedoblet. Dette førte til trangboddhet i leirene. Over i nyåret 1918 ble det rapportert om influensatilfeller i januar, mars og april. I tillegg til dette var det 152 Deane C. Howard og Albert G. Love, (1920), s Ibid, s Se kapittel Deane C. Howard og Albert G. Love, (1920), s Ibid, s Ibid, s av 120

41 mange dødelige tilfeller av lungebetennelse, men på dette tidspunktet hadde man ikke oppdaget at lungebetennelse kunne forverre situasjonen Influensaepidemien i militærleiren Camp A.A. Humphreys, VA. For å få et mer helhetlig bilde av spanskesyken i militærleirene, er det også relevant å vurdere rapporter fra enkeltleirer, og ikke kun oversikten over hele det amerikanske militæret. Spanskesyken invaderte Camp A. A. Humphreys, Virginia, i løpet av andre og tredje uka september Pandemien fortsatte ut til den tredje uka i oktober ifølge Brewer, og 413 soldater døde som følge av influensa og lungebetennelse i dette tidsrommet. Leiren hadde en styrke på mann, og 16 % av disse ble smittet av influensa. 28 % av disse igjen slet med lungebetennelse i tillegg. Totalt var letaliteten, andel syke som endte med å dø av sykdommen, 10 %. 160 Tidligere i sommermånedene hadde det vært sporadiske tilfeller av influensa, men Brewer legger vekt på at det ikke er klart om dette var kraftige forkjølelser og noen få tilfeller av influensa 161. Influensatilfellene om sommeren i militærleiren gikk ut over både svarte og hvite tropper, og det ble rapportert om tilfeller av influensa fra juni til august. Mellom 1. og 12. september er det et par spredte tilfeller i de ulike organisasjonene innen leiren, men det var ikke før etter 12. september at spanskesyken virkelig satte inn. Offiserene satte i kraft tiltak for å stoppe spredningen av sykdommen. Først og fremst opplyste de alle legene om trusselen, og innførte at det hver morgen skulle rapporteres hvor mange tilfeller av influensa det var i leiren. 162 Videre ble det skrevet en artikkel i militæravisen om hva influensa var og hva soldatene kunne gjøre for å hindre smittespredning. I tillegg ble kirurgene kommandert til å holde foredrag om luftveissykdommer, men de svarte troppene fikk ikke delta på disse foredragene. 163 Kommanderende offiser ønsket også å begrense trangboddheten i brakker og telt for å hindre smitten i å spre seg. Det lå også fokus på å ha mindre utmattende treninger og hvordan man kunne opprettholde bedre hygiene. De som ble syke skulle isoleres fra de andre og bli fulgt 158 Deane C. Howard og Albert G. Love, (1920), s I. W. Brewer, «Report of Epidemic of «Spanish Influenza», which Occurred at Camp A.A. Humphreys, VA., During September and October, 1918,» The Journal of Laboratory and Clinical Medicine IV, nr. 3 (1918), s Ibid, s Ibid, s av 120

42 opp av lege. Leiren var aldri under karantene, men det ble nødvendig å opprette midlertidige sykehus i andre deler av leiren da det ikke var nok kapasitet på militærsykehuset på basen. 164 Selv om de svarte og hvite soldatene tilsynelatende kunne ha mye av den samme disiplinen, altså at de levde under samme forhold og med de samme reglene, var det en større forskjell når det kom til hushold. De hvite troppene i Camp A. A. Humphreys bodde i brakker, mens de svarte troppene bodde i telt. Innad i Camp A. A. Humphreys var troppene delt inn i hvite og svarte militære enheter. De hvite militære enhetene var i flertall, siden det var en markant større andel hvite i Camp A. A. Humphreys. Gjennom perioden som blir undersøkt i Brewers artikkel er det en styrke på i alle de hvite militære enhetene. 165 De svarte militære enhetene hadde en styrke på til sammen mann, en fjerdedel av de hvite militære enhetene Forholdene i de amerikanske militærleirene Camp Knox og Camp Zachary Taylor, Kentucky Artikkelen til Baldwin Lucke, Toynbee Wight & Edwin Kime (1919) går nærmere inn på de medisinske aspektene ved viruset. Materialet er avgrenset til «Camp Zachary Taylor» og «Camp Knox», begge lokalisert i Kentucky. 167 Det første sikre tilfellet av spanskesyken i disse to leirene ble oppdaget 22. september Innen 31. oktober var epidemien nådd sitt høydepunkt her. Artikkelen formidler informasjon basert på obduksjoner av soldater som ble offer for spanskesyken, men de tar også kort for seg mortalitet og morbiditet blant hvite og svarte soldater. Den gjennomsnittlige styrken i Camp Zachary Taylor og i Camp Knox var på mann, hvorav av disse var svarte soldater, noe som utgjør en prosent på 9, Forholdene i Camp Pike, Ark., med fokus på lungebetennelse som en følgesykdom I likhet med Lucke, Wight og Kime (1919), fokuserer arbeidet til Eugene L. Opie, Allen W. Freeman, Francis C. Small & Thomas M. Rivers (1919) mer på det medisinske aspektet ved epidemien i militærleirene, mer spesifikt ved leiren Camp Pike, Arkansas. Artikkelen til Opie, Freeman, Small og Rivers tar også grundigere for seg lungebetennelse som en faktor, men innledningsvis sier de noe om forholdene i leiren generelt, og om forskjellene i morbiditet 164 I. W. Brewer, (1918), s Ibid, s Ibid, s Baldwin Lucke, Toynbee Wight & Edwin Kime, «Pathologic Anatomy and Bacteriology of Influenza. Epidemic of Autumn, 1918», Archives of Internal Medicine, 24, nr. 2 (1919), s Ibid, s av 120

43 mellom hvite og afroamerikanere. Totalt var det menn i leiren Camp Pike i løpet av oktober, ifølge Opie, Freeman, Blake, Small & Rivers (1919). Av disse var hvite menn og var svarte, afroamerikanske menn W. H. Frost og spørreundersøkelsen av epidemiens herjinger i 11 lokaliteter i USA I 1920 arbeidet Wade Hampton Frost, professor i epidemiologi, med en undersøkelse som tok for seg morbiditet og mortalitet ved influensa i 11 lokaliteter i USA: byene Louisville, New London, Macon, Spartanburg, San Francisco, Des Moines, Baltimore, Augusta, Little Rock og San Antonio, i tillegg til det som ble omtalt som «Minor communities» i Maryland. Byene varierte i fra en størrelse på til mennesker, «Minor Maryland communities» bestod av mindre byer og landlige områder i Maryland. 171 Informasjonen fra disse mindre områdene ble samlet under ett fordi de ikke var store nok til å inngå som egne områder i undersøkelsene. Hadde man delt disse mindre byene og områdene inn for seg selv, ville ikke informasjonen vært representativ for den generelle befolkningen fordi det var for lite undersøkelsesmateriale. Representativiteten til disse datasettene har vært vurdert som meget god. 172 Statistikken Frost diskuterer i denne artikkelen ble hentet inn av inspektører som jobbet for «Public Health Service». 173 De som ble undersøkt måtte oppgi navn, hudfarge, kjønn og alder, i tillegg til om de hadde vært smittet av influensa, lungebetennelse eller sykdom som kunne mistenkes for å ha vært influensa, siden 1. september I tillegg ble det undersøkt hvor mange som bodde i hvert hushold og den økonomiske situasjonen til de ulike husholdningene ble kategorisert inn i «[ ] well-to-do, moderate poor, or very poor». 175 Alle data til statistikken ble hentet inn så snart epidemien hadde trukket seg tilbake fra de gitte områdene. Dermed er ikke dataene fra de ulike områdene fra nøyaktig samme tidsspenn, men undersøkelsene ble gjennomført i løpet av høsten 1918 og vinteren Eugene L. Opie, Allen W. Freeman, Francis G. Blake, James C. Small & Thomas M. Rivers. «Pneumonia Following Influenza (at Camp Pike, Ark)», Journal of the American Medical Association, 72, nr. 8 (1919), s W. H. Frost, (1920), s Ibid, s Jfr. Mamelund et al. (2016) Ibid, s Ibid, s av 120

44 3.2.7 R. H. Brittens videre analyser av spørreundersøkelser gjennomført under spanskesyken, av befolkningen i 12 lokaliteter i USA Rollo H. Britten sin artikkel «The Incidence of Epidemic Influenza, : A Further Analysis According to Age, Sex, and Color of the Records of Morbidity and Mortality Obtained in Surveys of 12 Localities» er basert på en samling av surveydata som ble utført under epidemien 1918, og diskuterer tilfellene av influensa ut fra alder, kjønn og rase. 176 På samme måte som Frost (1920), er artikkelen basert på en rekke undersøkelser som ble utført av «The United States Public Health Service». Britten (1932) dekker blant annet de samme byene som Frost (1920): de 10 byene og «minor Maryland communities». Britten (1932) tar i tillegg for seg området Charles County, noe Frost (1920) ikke gjør. I Charles County ble hele befolkningen undersøkt, som det er redegjort for i kapittel Undersøkelsen forholdt seg til personer, der det var tilfeller av influensa. Av disse døde 730 personer Resultater Resultater fra forsikringsselskaper: Spanskesyke blant lønna arbeidstakere Gjennom den ni måneder lange perioden fra oktober til juni var dødsraten blant lønna arbeidstakere per tilsynelatende ganske så lik mellom svarte og hvite, i tillegg til å være ganske lik i forhold til kjønn. 178 For å se de store forskjellene må man ned på måneds og kvartalnivå. Over hele perioden på ni måneder hadde svarte, både menn og kvinner, en dødsrate på 767 per fra oktober 1918 til juni Hvite menn hadde en dødsrate på 789 (per ), mens hvite kvinner hadde en rate på 763 (per ). Dermed var det hvite kvinner som hadde lavest dødsrate fra oktober til juni, mens de hvite mennene hadde den høyeste dødsraten. Dersom vi sammenligner dødsratene ut fra de tre kvartalene oktober-desember 1918, januarmars 1919 og april- juni 1919, vil vi allerede se store forskjeller, både i samla dødsrater, og forskjeller i dødsrate basert på rase. Hvite kvinner og menn hadde en betydelig større dødsrate per i kvartalet oktober til desember 1918, sammenlignet med svarte menn og kvinner. Selv om både hvite og svarte hadde høye rater, hadde de hvite høyere dødsrater enn de svarte. Hvite menn var mest utsatt, og hadde en rate på hele Deretter fulgte de hvite kvinnene 176 Rollo H. Britten, (1932), s Ibid, s Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

45 med en rate på 1723, etterfulgt av svarte menn og kvinner som hadde ganske like rater som lå på litt over Se tabell 1. I januar- mars 1919 snur det, og de svarte har de høyeste dødsratene. Forholdene var dermed på vei tilbake til normalen fra der svarte hadde høyere dødsrater enn hvite. Oversikt over tallene fra er samlet i tabell 1. I januar mars 1919 er det svarte kvinner som har den høyeste dødsraten på 625, deretter kom svarte menn med en rate på 594, fulgt av hvite kvinner med en rate på 471 og hvite menn til sist med den laveste raten på I siste kvartalet av studien, april - juni 1919, viser tallene at dødsratene er gått ned til 184 for svarte menn, 174 for svarte kvinner, og helt nede i 95 for både hvite menn og hvite kvinner. Sammenligner vi tallene fra siste kvartal i studien med normalen fra , ser vi at dødsraten er under normalen. 181 Ser vi på dødsratene måned for måned viser tallene at oktober og november var de månedene influensaen var mest ødeleggende. 182 I oktober 1918 var dødsratene over 3000 per , eller over 3 % for de hvite: 3,7 % for hvite menn, 3,3 % for hvite kvinner. Hvite menn var mest utsatt, og hadde en dødsrate på 3674 (3,7 %), etterfulgt av hvite kvinner med en dødsrate på 3325 (3,3 %). I oktober hadde svarte menn en dødsrate på 2816 (2,8 %), mens de svarte kvinnene hadde en dødsrate på 2664 (2,7 %). Lignende mønster vises i november: de hvite hadde fremdeles høyere dødsrater enn svarte, men dødsratene gikk drastisk ned fra måneden før. Desember er et vendepunkt, og det er i denne måneden at den svarte befolkningen igjen har de høyeste dødsratene. 183 De følgende månedene skal ikke beskrives i detalj fordi mønsteret stort sett er det samme som for desember. Fra januar til april går dødsratene jevnt nedover, men fra mai til juni viser tallene at dødsratene var lavere enn sammenlignet med perioden oktober 1917 til september Spesielt er juni en måned med svært lave dødsrater blant begge kjønn og begge raser i undersøkelsen. Mai og juni måned har begge lavere dødelighet enn «normalen» dersom man sammenligner med perioden 1911 til 1917, og oktober 1917 til september Det som er viktig å være oppmerksom på her er at sammenligningen med en periode på ni måneder, ett kalenderår og en sjuårsperiode, ikke blir absolutt pålitelig. Ved å sammenligne en sjuårsperiode ( ) og en ett-årsperiode (oktober september 1918), med 179 Se Tabell Se Tabell Se Tabell Se Tabell Se Tabell 1 44 av 120

46 månedene oktober 1918 til juni 1919, blir ikke utfallet like nøyaktig som det hadde vært dersom vi hadde hatt tall for de samme ni månedene i de sju foregående årene. Tabell 1. Dødsrater for forsikringstakere i USA (og Canada) per Fra oktober 1918 til juni Fordelt på kjønn og rase. Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner Okt18-Jun Okt-Des18: Jan-Mar19: Apr-Jun19: Oktober (1918) November Desember Januar (1919) Februar Mars April Mai Juni Okt sep Tabell 1 Frankel og Dublin (1919), s 733. Med uthevelser, gjort av meg, for å indikere gruppene med høyest mortalitet. Dødsrater per Ifølge Frankel og Dublin skal luftveissykdommer ha gått hardere ut over menn enn kvinner under normale forhold. 185 Det inkluderer da også influensa-lungebetennelse. Epidemien derimot, skal ikke ha gått noe hardere ut over mennene enn kvinnene ut fra det Frankel og Dublin har funnet ut «[ ], we find in the quarter from January to March, 1919, that the death rates for males are even lower than for females». 186 Det er vanskelig å si noe om hvorfor dette skjer, men en hypotese som Frankel og Dublin framhever er influensaens mulige innvirkning på komplikasjoner i forbindelse med fødsel, som kunne føre til død. Det er ikke gjort videre forskning på dette feltet, og hypotesen blir derfor stående. 184 Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s Ibid, s av 120

47 Hvordan var forholdet mellom rase og influensaepidemien blant forsikringstakere? Det syns nødvendig å gå litt nærmere inn på hva Frankel og Dublin sier om influensaepidemien i forhold til de to gruppene, svarte og hvite. Under normale forhold gikk luftveissykdommer hardere ut over den mørkhuda befolkningen i USA enn den hvite. 187 Dette gjaldt begge kjønn, men Frankel og Dublin sier ingenting om dette gjaldt både morbidite t og mortalitet. Ut fra det de skriver kan det tolkes som at uttalelsen både gjelder morbiditet og mortalitet i de tidligere årene før spanskesyken. «[ ], from 1911 to 1917, influenzapneumonia showed an excess of 72 per cent colored males over white males, and of 56 per cent colored females over white females». 188 Denne uttalelsen viser også det som ble diskutert tidligere menn hadde høyere influensarate enn kvinner i normale influensaepidemier. Derimot snur situasjonen seg under spanskesyken, og de hvite får høyere dødsrater enn de svarte, ifølge Frankel og Dublin. Tallene er allerede blitt gjort rede for i Tabell Som tidligere nevnt, er det perioden fra oktober til november 1918 som går hardest ut over den hvite befolkningen. Fra desember til juni går tallene gradvis nedover og beveger seg mer mot et «normalt» år med influensa, og dødsraten blir igjen høyere blant den svarte befolkningen som er representert i dette materialet. Til tross for dette mener Frankel og Dublin at den hvite befolkningen alt i alt ble hardere rammet enn den svarte befolkningen av spanskesyken. 190 Med tanke på at de til vanlig hadde mye lavere dødsrater enn den svarte befolkningen, gir det mening. Kjønn, rase og alder Videre går Frankel og Dublin over til å ta for seg alder, og der de i tillegg deler inn i kjønn og etter rase. Når det kommer til alder er det vanlig at forekomsten av influensa-lungebetennelse er høyest for de yngste og de eldste aldersgruppene, både når det gjelder sykelighet og dødelighet. 191 Dette er grupper med et mindre aktivt eller svakere immunforsvar sammenlignet med unge voksne og voksne i yrkesdyktig alder. Dermed vil de være mer utsatt for å dø av sykdommer. Spanskesyken skilte seg ut fra andre influensaepidemier på akkurat dette punktet med alder. Unge voksne, som hadde sterkest immunforsvar og best helse av aldersgruppene, var en av de hardest rammede gruppene. 187 Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s Se Tabell Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

48 I artikkelen fra 1919 har Frankel og Dublin ført opp en tabell over dødsrater basert på alder, kjønn og hudfarge, og aldersgruppene er delt inn i 16 grupper som går fra 0 til over 75 år, i tillegg til «all ages». De sammenligner sjuårsperioden med oktober 1918-juni 1919, oktober-desember 1918, januar-mars 1919 og april-juni I tillegg har de brukt perioden som en «normal» for å finne ut hvor mye overskudd av mortalitet det var under spanskesyken. Under arbeidet med denne tabellen ble det oppdaget utregningsfeil fra Frankel og Dublin sin side, derfor har det blitt gjort et korrekturarbeid av meg for å rette opp i disse feilene. Den originale tabellen er inkludert under i Figur 1. Figur 1 Frankel og Dublin (1919), s Original figur, med utregningsfeil Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

49 Figur 2 er av veldig stort omfang, derfor har jeg videre i dette arbeidet valgt å dele den opp i individuelle tabeller: en periode fra oktober 1918 juni 1919, i tillegg til kvartalene oktoberdesember 1918, januar-mars 1919 og april-juni Det er for å forhåpentligvis gjøre dødsratene for de ni månedene med spanskesyke, og de tre kvartalene disse ni månedene blir delt inn i, noe mer oversiktlig. I tillegg til å dele tabellen inn i mindre tabeller med oversikt over dødsrater (delt inn etter alder) for den pandemiske perioden, er den også delt inn i mindre tabeller som sier noe om overskudd av mortalitet. Jeg har, som nevnt, oppdaget to utregningsfeil i Frankel og Dublin (1919) sin originale tabell. Disse utregningsfeilene har oppstått i forbindelse med å finne overskudd av mortalitet, altså hvor mye større eller mindre mortaliteten var for den gitte perioden, sammenlignet med normalraten fra For å finne ut hva som var overskudd av mortalitet i det gitte kvartalet, trakk de fra normalraten i de ulike aldersgruppene. Eksempel: for hvite menn i aldersgruppen 1 til 4 år er normalraten 261 (per ) og raten for oktober-desember 1918 er 2806 (per ). Ved å trekke normalraten fra dødsraten fra den pandemiske perioden, viser utregningen hva slags rate som var overskuddet av mortalitet. For hvite menn i aldersgruppen 1 til 4 år var overskuddet av mortalitet på 2545 fra oktober desember I arbeidet med artikkelen til Frankel og Dublin (1919) ble det utført kontrollutregninger av deres utregninger for å være sikker på at de ikke hadde hatt utregningsfeil. Tabell 3 inkluderer to korrigeringer av originaltabellen til Frankel og Dublin, i forbindelse med feil som oppstod under arbeidet med å kvalitetssikre tabellen. Feilene som ble oppdaget var følgende: I stedet for å trekke fra normalen ( ) for svarte kvinner i alderen 5 til 9 år når de skulle finne overskudd av mortalitet, la de heller til raten for normalen til raten for oktober 1918 til juni Frankel og Dublin kom fram til at overskuddet var på 758 per for denne gruppa, men overskuddet viste seg å være på 630. Selv om det ikke endrer konklusjonen om at de svarte kvinnene i denne aldersgruppen hadde høyest overskudd av mortalitet i denne perioden, er ikke verdiene like høye som det Frankel og Dublin (1919) kom fram til. Den andre feilen de gjorde tolkes som en skrivefeil i utrekningen av overskuddsmortalitet i aldersgruppen år for svarte kvinner, oktober til desember 1918, men det er ikke så store forskjeller at det gir noe utslag. Konklusjonen de kom fram til, basert på deres originale tabell, ble ikke påvirket av disse feilene, men verdiene er høyere eller noe lavere enn de egentlig skulle vært. Basert på dette blir den kvalitetssikrede tabellen inkludert her i tillegg til originalen, og det er den kvalitetssikrede tabellen som legger grunnlaget for videre 48 av 120

50 undersøkelser av mortalitetsforskjeller og overskudd av mortalitet i perioden oktober 1918 juni Tabell 2. Dødsrate per av influensa-lungebetennelse. Basert på alder, kjønn og gruppe. Perioden oktober 1918 til juni Alder Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner 1 til til til til til til til til til til til til til til til og over Alle aldere Tabell 2 Frankel og Dublin (1919). Tabellen har uthevet skrift, gjort av meg, basert på hvilket kjønn fra de to gruppene som har høyest dødsrate. Dødsrate per Regnefeil fra Frankel og Dublin (1919) er korrigert av meg (Figur 1). Tallene i Tabell 2 og Figur 2 viser at for både kvinner og menn er det høyest dødsrate blant de svarte i aldersgruppene fra ett til nitten år. For de over 19 år snur det, og den hvite gruppen har høyest dødelighet blant begge kjønna fra 20 til 39 år. Videre snur det tilbake igjen for de over 39 år, og de svarte har høyest mortalitet stort sett. I de eldste aldergruppene er det veldig varierende og det er ingen av gruppene som har tydelig høyere mortalitet her. For alle aldersgrupper samlet sett er det de hvite mennene som har høyest mortalitet fra oktober 1918 til juni Svarte kvinner og menn ligger likt, mens hvite kvinner har lavest mortalitet. Dette er de samme tallene som fra Tabell 1. Likevel må det påpekes at dette er veldig små forskjeller og vi må ned på relativt detaljert aldersnivå for å se de ordentlig store forskjellene. 193 Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

51 Det er analysen av de enkelte aldersgruppene som viser at hvite menn og kvinner i alderen år hadde betydelig høyere mortalitet enn de svarte i perioden oktober juni Igjen, dette gjelder kun for forsikringstakere som har tatt ut livsforsikring, og det kan ha vært andre tall for de aller fattigste i samfunnet, både for den hvite og den svarte befolkningen. Det var sannsynligvis ikke alle som hadde råd til livsforsikring Figur 2. Dødsrate per av influensa-lungebetennelse. Basert på alder, kjønn og gruppe. Perioden oktober 1918 til juni til 4 5 til 9 10 til til til til til til til til til til til til til og over Alle aldere Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner Figur 2 Frankel og Dublin (1919). 194 Basert på tabell 2. Tabell 3 og Figur 3 viser overskudd av mortalitet fra oktober 1918 til juni De yngste gruppene, 1-14, har et høyere overskudd av mortalitet blant de svarte, men i fra gruppa blir det et ganske likt overskudd. Fra år er det den hvite befolkningen som har høyest overskudd av mortalitet, deretter er det veldig varierende i de eldre gruppene. 194 Basert på tabellen til Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

52 Tabell 3. Oktober 1918 til Juni 1918, trukket fra dødsratene fra Overskudd av mortalitet. 195 Alder Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner 1 til til til til til til til til til til til til til til til og over Alle aldere Tabell 3 Frankel og Dublin (1919). 196 Tabellen har uthevet skrift, gjort av meg, basert på hvilket kjønn fra de to gruppene som har høyest dødsrate. Dødsrate per Verdt å merke seg er i aldersgruppa «75 og over», der overskuddet av mortalitet er negativt. Det vil si at flere i denne aldersgruppen skulle normalt dødd enn hva de faktisk gjorde. Det er de svarte som kommer best ut her. Dette kan komme av flere forskjellige faktorer, men flere forskere har spekulert i om det kan tenkes at den lave dødeligheten kom av at de eldre kunne ha tilegnet seg en form for resistens mot spanskesyken som følge av å gått gjennom influensaepidemien i 1889, og også vært eksponert for H1-lignende virustyper før Dette gjelder da for personer eldre enn 30 år i 1918, men denne pre-eksisterende immuniteten må ha vært høyest for de eldste. Dette bekreftes av økende negativ overdødelighet blant de aller eldste. Som det var for observert dødelighet i var også overskuddet av mortalitet fra oktober 1918 juni 1919 høyest for de hvite. 196 Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s Svenn-Erik Mamelund, (2011), s av 120

53 2500 Figur 3. Oktober 1918 til Juni 1918, trukket fra dødsratene fra Overskudd av mortalitet til 4 5 til 9 10 til til til til til til til til til til til til til og over Alle aldere Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner Figur 3 Frankel og Dublin (1919). 198 Basert på tabell 3. Fra å gå i dybden på en periode på ni måneder, skal jeg nå gå nærmere inn på kvartalene oktober- desember 1918, januar - mars 1919 og til slutt april - juni Først skal jeg ta for meg perioden oktober til desember Denne perioden var som tidligere nevnt den hardeste under hele spanskesyken, og det var da de fleste døde. 198 Basert på tabellen til Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

54 Tabell 4. Dødsrate per av influensa-lungebetennelse. Basert på alder, kjønn og gruppe. Perioden oktober til desember Alder Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner 1 til til til til til til til til til til til til til til til og over Alle aldere Tabell 4 Frankel og Dublin (1919). Tabellen har uthevet skrift, gjort av meg, basert på hvilket kjønn fra de to gruppene som har høyest dødsrate. Dødsrate per Fra alderen 1-14 år var det, som Tabell 4 og Figur 4 viser, høyest mortalitet blant den svarte befolkningen i perioden oktober til desember Deretter snur det og mortaliteten er høyere blant de hvite fram til alderen 54 år. Gruppene og år er de aldersgruppene med høyest mortalitetsrate. Mortaliteten i aldersgruppa 1-4 år var omtrent like høy som mortaliteten for de i alderen 25 til 34, og det er svært uvanlig at en aldersgruppe med unge voksne (25-34 år) skal ha så høye dødsrater. Dette er, igjen, en gruppe med unge, friske mennesker i en yrkesaktiv alder som, under normale forhold, er den gruppa mennesker som har best forutsetninger for å motstå influensavirus. Blant de eldre gruppene (55-75 og over) er det veldig varierende igjen hvem som har høyest dødsrate, både i forhold til kjønn og rase. 199 Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

55 Figur 4 Frankel og Dublin (1919). 200 Basert på tabell 4. Når det kommer til overskudd av mortalitet fra oktober til desember 1918 (Tabell 5 og Figur 5) er det den hvite gruppen mennesker som representerer de høyeste tallene. Fram til 14- årsalderen er det størst overskudd av mortalitet blant den svarte befolkningen, men ut over det er det dominert av den hvite. Aldersgruppene 25 til 34 år er også de som har det mest merkbare mortalitetsoverskuddet. Dermed er både observert mortalitet og overskudd av mortalitet høyest i disse aldersgruppene fra oktober til desember Det er også store forskjeller når man samler alle aldere gjennom perioden oktober til desember 1918 hadde hvite, uavhengig av alder, høyest mortalitet. 200 Basert på tabellen til Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

56 Tabell 5. Oktober til desember 1918, trukket fra dødsratene fra Overskudd av mortalitet. 201 Alder Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner 1 til til til til til til til til til til til til til til til og over Alle aldere Tabell 5 Frankel og Dublin (1919). Tabellen har uthevet skrift, gjort av meg, basert på hvilket kjønn fra de to gruppene som har høyest dødsrate. Dødsrate per Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

57 Figur 5. Oktober til desember 1918, trukket fra dødsratene fra Overskudd av mortalitet. 1 til 4 5 til 9 10 til til til til til til til til til til til til til og over Alle aldere Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner Figur 5 Frankel og Dublin (1919). 202 Basert på tabell 5. I følgende avsnitt velger jeg å slå sammen tabellene og grafene for observert mortalitet i de to siste kvartalene januar-mars 1919 og april-juni 1919 (se Tabell 6, Figur 6, Tabell 7, Figur 7, Tabell 8, Figur 8 og Figur 9). I denne perioden nærmer dødsratene seg normale tilstander igjen. De hvite får igjen de laveste dødsratene fra januar til juni 1919, selv om tallene er litt høyere enn under vanlige år. Dette gjelder for barn og voksne, uansett kjønn. Blant de eldre varierer det noe om det er hvite eller svarte, menn eller kvinner, som har høyest mortalitet og høyest overskudd av mortalitet. 202 Basert på tabellen til Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

58 Tabell 6. Dødsrater per av influensa-lungebetennelse. Basert på alder, kjønn og gruppe. Perioden januar til mars Alder Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner 1 til til til til til til til til til til til til til til til og over Alle aldere Tabell 6 Frankel og Dublin (1919). Tabellen har uthevet skrift, gjort av meg, basert på hvilket kjønn fra de to gruppene som har høyest dødsrate. Dødsrate per Figur 6. Dødsrate per av influensalungebetennelse. Basert på alder, kjønn og gruppe. Perioden januar til mars Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner Figur 6 Frankel og Dublin (1919). 204 Basert på tabell Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s Basert på tabellen til Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

59 Tabell 7. Dødsrater per av influensa-lungebetennelse. Basert på alder, kjønn og gruppe. Perioden april til juni Alder Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner 1 til til til til til til til til til til til til til til til og over Alle aldere Tabell 7 Frankel og Dublin (1919). Tabellen har uthevet skrift, gjort av meg, basert på hvilket kjønn fra de to gruppene som har høyest dødsrate. Dødsrate per Figur 7 Frankel og Dublin (1919). 206 Basert på tabell Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s Basert på tabellen til Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

60 Gjennom disse to kvartalene er det ikke noe uvanlig informasjon å hente ut av den observerte mortaliteten fra denne perioden. Det som derimot kan være interessant å se på er overskuddet av mortalitet i disse seks månedene. Resultatene for januar-mars er ikke de mest interessante i forhold til denne utviklingen. Gjennom januar-mars går mortaliteten ned og beveger seg mot normale tilstander. Svarte menn har et negativt utfall på overskuddsmortalitet i aldersgruppen 75 og over, se Figur 9. Det som derimot er mer interessant er overskudd av mortalitet gjennom april til juni Figur 8. Januar til mars 1919, trukket fra dødsratene fra Overskudd av mortalitet 1 til 4 5 til 9 10 til til til til til til til til til til til til til og over Alle aldere Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner Figur 8 Basert på tabell s. 736 i Frankel og Dublin (1919). 207 I kvartalet april til juni 1919 er det i de eldste aldersgruppene en nedgang i overskudd av mortalitet, noe som gjelder både de hvite og de svarte. Det er negativt overskudd av mortalitet, som vil si at ut fra «normalen» skulle dødeligheten vært høyere et år uten pandemisk influensa. Disse tre månedene, april til juni 1919, hadde altså lavere influensamortalitet enn snittet av sju normal-år ( ) som ikke var preget av pandemisk influensa. 207 Basert på tabellen til Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

61 Tabell 8. April til juni 1919, trukket fra dødsratene fra Overskudd av mortalitet. 208 Alder Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner 1 til til til til til til til til til til til til til til til og over Alle aldere Tabell 8 Frankel og Dublin (1919) Overskudd av mortalitet. Rater per Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s av 120

62 400 Figur 9. April til juni 1919, trukket fra dødsratene fra Overskudd av mortalitet Mørke menn Mørke kvinner Lyse menn Lyse kvinner Figur 9 Frankel og Dublin (1919). 209 Basert på tabell Spanskesyken i det amerikanske militæret Mye av kildematerialet som er tilgjengelig kommer fra det amerikanske militæret. I denne delen skal resultatene fra hele militæret, både de i USA og noe for Europa, bli presentert først. Deretter skal resultatene fra et utvalg av enkeltleirer presenteres: Camp A. A. Humphreys, Camp Zachary Taylor, Camp Knox og Camp Pike. Dette vil føre til at resultatene blir mer helhetlige for militæret, når både en generell oversikt og oversikter over enkeltleirer, legger grunnlaget for undersøkelsene. Britten (1932) omtaler svært kortfattet resultater fra hele militæret, og fant ut at morbiditeten for alle luftveisinfeksjoner (influensa, bronkitt og lungebetennelse) blant soldater generelt fra september til desember 1918, var 3,2 % for de hvite soldatene og 2,7 % for de svarte soldatene. 210 Dette gjaldt kun de soldatene stasjonert i USA. Howard og Love (1920) dekker hele kalenderåret 1918, og ikke bare den epidemiske perioden. Dette kan føre til at mye av datamaterialet inkluderer influensa som var mildere enn den som kom høsten Litteraturen over enkeltleirene derimot, tar kun for seg influensa i løpet av høsten 1918, og de vil dermed kaste lys over situasjonen under høstbølgen Basert på tabellen til Lee K. Frankel og Louis I. Dublin, (1919), s Rollo H. Britten, (1932), s av 120

63 Amerikanske tropper i USA og Europa influensamorbiditet, influensamortalitet og influensaletalitet i 1918 De første tilfellene av epidemisk influensa ble oppdaget i militærleirene tidlig september Det aller tidligste tilfellet ble oppdaget 7. september 1918 i leiren «Camp Devens, Massachusetts». Deretter spredte sykdommen seg raskt og det ble flere og flere tilfeller av spanskesyken i militærleirer over hele USA. Innen 20. september var epidemien svært utbredt og spanskesykens høstbølge var sprunget ut for fullt. Camp Devens hadde, 13 dager etter det første bekreftede sykdomstilfellet, tilfeller med influensa, 2000 tilfeller av lungebetennelse og 500 dødsfall. 212 Utviklingen og spredningen av spanskesyken i denne militærleiren utgjorde mye av det samme mønsteret som fulgte i de andre militærleirene i landet, og sykdommen spredte seg videre fra denne leiren til vest og sør. 213 Spredningen skjedde så fort at leirene i USA var rammet stort sett samtidig. 214 Den hurtige spredningen kan ha skjedd som følge av dårlige tiltak for å begrense smitten, og mye flytting av militærpersonell rundt om til de ulike leirene. Trolig skal 15 til 40 prosent av kommandoen ha vært smittet. Fra og med 13. september ble det store antallet syke mer og mer merkbart. Siste uka av september, og de første to ukene i oktober var høydepunktet for nye tilfeller av syke blant soldater stasjonert i USA. 215 Da ble det rapportert nye tilfeller i uka som endte 4. oktober, og uka etter. Deretter gikk tallene raskt nedover igjen, og i den tredje uka i oktober var nye sykdomstilfeller omtrent halvert. Andre halvdel av oktober viste seg å ha flest influensadødsfall. Midten av oktober var den perioden der flest tilfeller av lungebetennelse ble rapportert, sammen med dødsfall av samme sykdom. Uka som endte 11. oktober var den som hadde høyest influensasykelighet, flertall av nye tilfeller lungebetennelse, og høyest dødelighet av lungebetennelse. Utover året og inn i 1919 går alle tallene gradvis nedover, foruten en liten oppgang i januar. Howard og Love går ut fra at selve epidemien kom til militærleirene i september De spekulerer i om viruset kom fra utlandet eller om det var et mildt influensavirus fra våren og sommeren som muterte til et mer aggressivt virus som er det vi kjenner som spanskesyken Deane C. Howard og Albert G. Love, (1920), s Ibid, s Ibid, s Ibid, s Ibid, s av 120

64 Influensa var den sykdommen som førte til flest innleggelser i alle land der USA stilte med troppene sine, og det var totalt innleggelser i hæren som følge av dette. 217 Dette året var det dødsfall i det amerikanske militæret som følge av influensa, noe som gir en rate på 9,14 per Sammenlignet med året før, som hadde en influensadødsrate på 0,02 per 1000, steig altså raten drastisk på ett år. Dersom dødsfallene fra alle former for lungebetennelse og andre akutte luftveisinfeksjoner blir lagt til, utgjorde det dødsfall med en rate på 15,69 per 1000 i Dødsraten av luftveisinfeksjoner var så lav som 1,71 per 1000 i 1917, og dette viser altså hvor dramatisk spanskesyken var. Troppene i USA var de som hadde høyest influensadødsrate (12,02 per 1000), deretter fulgte troppene i Europa (6,07 per 1000). 219 Videre fulgte Panama, Hawaii etter det og til slutt hadde troppene på Filipinene lavest mortalitet. Ut fra rase var det de svarte troppene som hadde høyest influensadødsrate samla sett. 220 Raten deres var på 12,69 per 1000 (1,3 %). For de hvite troppene var dødsraten på 7,80 per 1000 (0,8 %). Howard og Love (1920) har to veldig sentrale tabeller i artikkelen sin. Den ene (Figur 10) tar for seg morbiditet, mortalitet og letalitet av influensa, med og uten komplikasjoner. 221 Tabellen er delt inn etter rase. Den andre tabellen (Figur 11) tar for seg morbiditet for influensa og primær lungebetennelse (der lungebetennelse ikke var en komplikasjon, men første sykdom) basert på rase og hjemstat til soldatene Deane C. Howard og Albert G. Love, (1920), s. 538, Ibid, s Ibid, s av 120

65 Figur 10 Howard & Love (1920). Tabell VI. 223 Figur 10 beskriver alle tilfeller av influensa, med og uten komplikasjoner, for hele det amerikanske militæret både i stasjonert i USA og de stasjonert i Europa. Tabellen er delt inn etter rase og morbiditet, mortalitet og letalitet (rate per 1000). Den viser at for både influensa (med og uten lungebetennelse og andre komplikasjoner), hadde svarte soldater høyere morbiditet, mortalitet og letalitet enn hvite soldater med noen få unntak i letaliteten (influensa med lobær lungebetennelse) Morbiditeten for hvite var ut fra tabellen 26,6 % og for de svarte var morbiditeten 29,8 %. Mortaliteten var 0,9 % for hvite soldater og 1,3 % for svarte soldater. Letaliteten var 0,3 % for hvite og 0,4 % for svarte, og det var dermed ikke 223 Deane C. Howard og Albert G. Love, (1920), s av 120

66 store forskjeller i letaliteten mellom hvite og svarte soldater. Det er viktig å merke seg at denne tabellen gjelder alle influensatilfeller gjennom hele 1918, og den er dermed ikke avgrenset til høsten 1918 som det andre kildematerialet over det amerikanske militæret. Under Figur 10 er det inkludert bildeteksten som hører til den originale tabellen i artikkelen til Howard og Love (1920). Den sier at det var noen forskjeller i morbiditet, mortalitet og letalitet hvis man så på de troppene i USA og sammenlignet de mot troppene i Europa. Av soldatene stasjonert i USA var morbiditeten blant hvite soldater 36,1 %, og blant svarte var morbiditeten 35,4 %. Dermed var morbiditeten for soldatene i USA noe høyere for de hvite enn de svarte. Når det gjelder mortaliteten var den fremdeles lavere for de hvite soldatene enn de svarte soldatene: hvite hadde en mortalitet på 1,2 % og de svarte hadde en mortalitet på 1,5 %. Howard og Love inkluderer ikke tall over letaliteten for amerikanske soldater i USA i denne bildeteksten. Når det gjaldt soldatene stasjonert i Europa var morbiditeten for de hvite soldatene 14,4 %, mens den var 20,6 % for de svarte soldatene. Her var altså forskjellene i morbiditet snudd, og i motsetning til hjemme i USA, hadde de svarte amerikanske soldatene stasjonert i Europa høyere morbiditet enn de hvite amerikanske soldatene i Europa. Mortaliteten for de hvite troppene i Europa var 0,5 % og 0,9 % for de svarte troppene. 65 av 120

67 Figur 11 Howard & Love (1920). Tabell VIII. 224 Figur 11 viser tabell VIII i artikkelen til Howard og Love (1920). Dette er den andre tabellen som er sentral, og sier noe om morbiditet for influensa og lungebetennelse blant de to rasegruppene, ut fra hvilken stat i USA de opprinnelig var fra. I de aller fleste statene er det høyere influensamorbiditet blant hvite soldater, men i South Carolina, Vermont, Maine, New Mexico, North Dakota, Washington, Nevada, Idaho, Arizona, Wyoming, Montana og Alaska 224 Deane C. Howard og Albert G. Love, (1920), s av 120

68 var insidensen høyere blant de svarte soldatene. 225 Når det gjelder morbiditet av lungebetennelse, var den høyere blant de svarte enn hos de hvite. Nebraska, Missouri, Indiana, West Virginia, Illinois, Ohio, Pennsylvania og Michigan er statene med høyere insidens for de hvite. Idaho og Oregon har kun oversikt over de hvite. 226 Denne tabellen er noe upålitelig på grunn av at det var så få svarte som bodde i nordstatene. Selv om den store migrasjonen førte til en befolkningsøkning av den svarte befolkningen i nord fra og med 1916, var ikke økningen nok til å gjøre data om svarte fra nordstatene pålitelige i denne tabellen. Det som likevel gjør at tabellen gir et pålitelig resultat, er resultatene som kommer fram av sørstatene. Her var morbiditeten for influensa høyere blant de hvite soldatene enn blant de svarte: 24,7 % influensamorbiditet for hvite, 15,4 % influensamorbiditet for svarte. 227 Mortalitetsratene for lungebetennelse i sørstatene viser at her var forekomsten av lungebetennelse høyere for de svarte enn for de hvite. Howard og Love (1920) går også nærmere inn på morbiditet, mortalitet og letalitet for alle former for lungebetennelse, basert på rase. Mortaliteten for lungebetennelse var på 15,81 per 1000 (1,6%) for de svarte, og 4,89 per 1000 (0,5 %) for de hvite. 228 Blant de hvite var det tilfeller av alle former lungebetennelse, og av disse var det som døde. 229 De hvite hadde dermed en lungebetennelse-letalitet på 30,7 %. Morbiditetsraten for lungebetennelse var på 44,11 (4,4 %) for de hvite, og de hadde også en mortalitetsrate på 13,52 (1,4 %). De svarte troppene var ramma av tilfeller av lungebetennelse og dødsfall, en lungebetennelse-letalitet på 24,4 %. Morbiditetsraten deres for lungebetennelse var på 115,28 (11,5 %) og mortalitetsraten var på 28,17 (2,8 %). Howard og Love (1920) skriver videre: It is apparent, then, that the colored race has an incidence rate nearly three times as high as that for the white, a death rate nearly twice as high, but a case mortality rate about 20 per cent lower for all pneumonia, [ ]. 230 Lungebetennelsen gikk altså mye hardere ut over de svarte soldatene sammenligna med de hvite, hvis vi ser på morbiditet og mortalitet. Når det kommer til letaliteten, var det faktisk 225 Deane C. Howard og Albert G. Love, (1920), s Helene Økland og Svenn-Erik Mamelund. Race and 1918 Influenza Pandemic in the United States: A Review of the Literature. International Journal of Environmental Research and Public Health 16, nr. 14 (2019), s Deane C. Howard og Albert G. Love, (1920), s Ibid, s av 120

69 flere syke hvite som døde av lungebetennelse, enn syke svarte som døde av sykdommen. Altså: det var færre hvite som fikk lungebetennelse enn svarte, men det var en større prosentandel av de hvite med lungebetennelse som faktisk døde, enn de svarte. Howard og Love (1920) kommer med en konklusjon i forhold til sykdomsforholdene basert på rase: It seems possible that the negro is less susceptible to influenza than the southern whites, but that he is much more susceptible to pneumonic infections, either primary or secondary. [ ] The apparent reason for the higher case mortality for influenza for the colored as compared with the whites is probably to be attributed to the fact that secondary pneumonia developed in a much larger percentage of the cases for colored. 231 Med andre ord opplevde Howard og Love (1920) ut fra sin forskning at de svarte var mindre mottakelige for influensaviruset enn de hvite fra sørstatene, men at de var mer mottakelige for lungebetennelse. Det kunne også virke som om de svarte var mer utsatt for å få lungebetennelse når de var smittet av spanskesyken, enn de hvite. Hva som kan ha vært årsaken skal diskuteres nærmere i kapittel Spanskesyken blant soldatene i Camp A.A. Humphreys, VA. I løpet av fem uker (13. september til 18. oktober 1918) var antall influensatilfeller oppe i i Camp A. A. Humphreys. Mellom 28. september og 4. oktober var epidemien på det verste med 2208 nye tilfeller på en uke, noe som utgjorde 52,2 % av influensatilfellene gjennom disse fem ukene. 232 Her er det helt klart at det er de hvite troppene som blir hardest rammet, men det må tas høyde for at dette er snakk om antall tilfeller og ikke rater. I den amerikanske hæren, også Camp A.A. Humphreys, var det betydelig flere hvite enn svarte, og enkle tall vil ikke gi et representativt bilde på forskjellene mellom svarte og hvite soldater. Hadde dette derimot vært oppgitt i rater, en prosent som er beregnet ut fra det totale tallet på soldatene i leiren, ville vi hatt et materiale som kunne sammenlignes svarte soldater satt opp mot hvite soldater. Derfor er det ikke tallene i tabellen under vi skal forholde oss til når vi skal se på forskjellene blant svarte og hvite. 231 Deane C. Howard og Albert G. Love, (1920), s I. W. Brewer, (1918), s av 120

70 Figur 12. Nye tilfeller av influensa i Camp Humphreys. Svarte og hvite soldater. 13. september oktober september september 28. sep - 4. okt september oktober Mørke Lyse Begge Figur 12 Brewer (1918), s. 39. Antall tilfeller av influensa i Camp A. A. Humpghreys fordelt på rase. 233 Forskjeller i sykelighet blant svarte og hvite tropper Brewer (1918) samlet alle tallene for forskjeller i morbiditet mellom hvite og svarte, inn i én tabell. Tabellen (resultatene illustrert i Figur 13) viser at samlet sett var de hvite militære enhetene de som hadde høyest influensainsidens, antall nye sykdomstilfeller, gjennom september og oktober Brewer (1918) merker dette som uvanlig og fremhever at svarte, under normale sykdomsår, generelt var mer utsatt for luftveissykdommer i forhold til 233 I. W. Brewer, (1918), s Ibid, s av 120

71 de hvite Figur 13. Ukentlig forekomst av nye tilfeller av influensa i hvite og svarte tropper. Rate per Brewer Hele perioden sep sep 28. sep - 4. okt okt okt Mørke Lyse Hele leiren Figur 13 Basert på tabellen til Brewer (1918). 236 Ut fra Figur 13 har vi sett at det var lavere morbiditetsrate generelt for de svarte troppene sammenlignet med de hvite gjennom perioden. I de siste ukene er det ikke de største forskjellene, men det er fremdeles de hvite som har høyest rate. Til tross for dette fant Brewer noen svarte tropper som hadde høyere rater enn de hvite troppene, men de svarte troppene hadde aldri samlet sett den høyeste insidensraten sammenlignet med de hvite. 237 Et aspekt som Brewer trekker fram er forskjellen i «42nd Company», et kompani med svarte soldater, og «The Engineer Officers Training School» og «The 6th Regiment», som var hvite militære enheter. Disse tre militære enhetene levde under svært like forhold, både i forhold til militærdisiplin og medisinsk behandling, ifølge Brewer. Det skulle derfor ikke være store forskjeller i morbiditeten. Likevel er det det svarte kompaniet, «42nd Company», som har den laveste morbiditeten. 238 Brewer diskuterer om dette kunne komme av at de svarte hadde mer gulvplass per person, i tillegg til at kompaniet drev aktiv forebygging mot sykdom gjennom å 235 I. W. Brewer, (1918), s Ibid, s av 120

72 isolere soldatene fra hverandre. 239 Måten de ble isolert fra hverandre på var ved at det ble hengt opp laken mellom sengene. 240 Ved å undersøke influensatilfellene ut fra tettheten av soldater per boenhet, fant Brewer ut at det hadde noe å si hvor tett på hverandre soldatene bodde. 241 Jo mer plass per person, desto mindre influensa-smitte var å se i de ulike troppene i kompaniene og regimentene. Militærenhetene med minst plass per boenhet hadde de høyeste influensaratene. Dermed er dette en tydelig faktor bak spredningen av spanskesyken i Camp A. A. Humphreys. Likevel er ikke disse dataene helt pålitelige da ingen hadde nøyaktige tall over hvor mange menn per brakke det var under epidemien, men Brewer fremhever fortsatt at gulvplass per person hadde noe å si. 242 Lungebetennelsens rolle «Influenza uncomplicated is not a cause of death» ifølge Brewer. 243 Dødsfallene skjedde som følge av komplikasjoner, da særlig lungebetennelse. 27,6 % av alle influensatilfellene i Camp A. A. Humphreys utviklet ulike former for lungebetennelse. Som det ble redegjort for i kapittel var lungebetennelse en vanlig sykdom å få etter spanskesyken. Grunnen lå i at lungene var såpass svekket at det gjorde det enkelt for andre luftveisinfeksjoner å angripe. Siden de ikke hadde effektive medisiner på denne tiden var det vanskelig å behandle lungebetennelsen, og mange døde av den. Gjennom hele perioden, fra september til oktober 1918, var dødsraten for lungebetennelse 15,5 per Brewer fastslo: Among the white troops in the incidence of pneumonia appears to vary with the density of population. [ ] the incidence of pneumonia is much higher among the colored troops although the percentage of cases of influenza in the hospital was much greater. 245 Basert på dette sitatet virker det som at selv om sykehuset stort sett behandlet influensatilfeller, hadde de svarte soldatene en høyere andel av lungebetennelse. Blant de hvite troppene var det varierende hvor mange som hadde eller fikk lungebetennelse som en følge av spanskesyken, mens blant de svarte troppene var det et konstant høyt antall soldater med lungebetennelse, ut fra slik Brewer beskriver det. Tabell XIII i Brewers artikkel viser at 239 I. W. Brewer, (1918), s Ibid, s Ibid, s Ibid, s Ibid, s Ibid, s av 120

73 morbiditetsraten for lungebetennelse, fra september til oktober 1918, var nokså lik blant de hvite og svarte troppene, men prosentandelen av de som ble behandlet på sykehusene for «influensa» var høyere blant de svarte enn de hvite. 246 Oppsummert fra Brewers rapport var det først og fremst ingen tvil om at boforholdene, med liten plass per soldat, spilte en rolle i omfanget av insidens. Eksponeringsrisikoen er større i nærvær med andre når det er snakk om dråpesmitte, som influensa. Disse soldatene omgikk hverandre hele døgnet, og bodde stort sett i trange brakker eller telt. Videre nevner han at det var forebyggende å henge opp laken for å skille sengene i brakkene. Med tanke på lite plass i brakkene vil jeg si meg enig, da dette gir hver enkelt person mer seperasjon fra de andre. Det vil derimot ikke ha vært like forebyggende når soldatene var tett på hverandre ellers i leiren. Til slutt konkluderer han med at de svarte troppene led mindre av selve spanskesyken enn de hvite, men at de hadde flere tilfeller der sykdommen ble forverret av lungebetennelse. Dette førte til at alt i alt var spanskesyken mer fatal blant de svarte troppene Spanskesyken i militærleirene Camp Zachary Taylor og Camp Knox, Kentucky. Forholdet mellom sykdommen og soldatene. I 1919 hentet B. Lucke, T. Wight og E. Kime (1919) inn informasjon om morbiditet og mortalitet for influensa blant hvite og svarte i perioden 22. september til 1. desember 1918 i militærleirene Camp Zachary Taylor og Camp Knox, Kentucky (Tabell 9). Morbiditeten for hvite soldater i militærleirene var 231 per 1000 (2,3 %) i perioden 22. september til 1. desember. Videre var mortalitetsraten på 16 per 1000 (1,6 %) mens letaliteten hadde en rate på 6,8 per 100 (6,8 %). De svarte hadde en morbiditetsrate på 70 (7 %) og en mortalitetsrate på 7 (0,7 %). Letaliteten, andel syke som døde, blant de svarte var på 10,2 per 100 (10,2 %), ifølge Lucke, Wight og Kime. 247 De fortsetter med: «It shows, then, that while the incidence of influenza was considerably less among the colored soldiers, the mortality among those that contracted the disease was considerably higher». 248 Det var dermed færre svarte enn hvite som ble smittet av spanskesyken, men av de svarte som faktisk ble syke var det flere av disse, sammenlignet med de hvite, som døde. Disse resultatene er de samme som Howard og Love (1920) og Brewer (1918) kommer fram til i sine undersøkelser. 246 I. W. Brewer, (1918), s Baldwin Lucke, Toynbee Wight & Edwi n Kime, (1919), s av 120

74 Tabell 9. Morbiditet, mortalitet og letalitet (CFR) blant hvite og svarte soldater i Camp Zachary Taylor og i Camp Knox. Fra september til desember Morbiditet Mortalitet CFR Hvite soldater 231/ /1000 6,8/100 Svarte soldater 70/1000 7/ ,2/100 Tabell 9 B. Lucke, T. Wight og E. Kime (1919), s Spanskesyke blant soldatene i militærleiren Camp Pike, Arkansas. 23. September 1918 ble det rapportert om 214 tilfeller av influensa i militærleiren Camp Pike, og alle disse ble sendt til militærsykehuset. 251 Influensaepidemien ble ikke oppdaget før dette tidspunktet fordi influensaviruset ble overskygget av et utbrudd med akutt bronkitt, og pasientene fikk derfor ikke diagnosen influensa. Det var nye tilfeller av influensa 27. september, og fra da til 3. oktober økte tallet med omtrent 1000 nye tilfeller hver dag. Dermed var det til sammen tilfeller av influensa i tidsrommet 20. september til 19. oktober. I løpet av to måneder, 1. september til 31. oktober, var det influensatilfeller, og tilfeller med lungebetennelse. Ut fra disse er det kun to, angivelig, som skal ha omkommet av influensa uten komplikasjoner. Av soldatene med lungebetennelse i tillegg til influensa, var det 466 som døde. 12,1 % av alle med influensa utviklet lungebetennelse, og mortaliteten for hele epidemien i Camp Pike var på 3,8 %. 252 Et kjennetegn ved epidemien i leiren var at den spredte seg fort, og det var ikke en eneste militær enhet som slapp unna smitten. 253 Epidemien var selektiv i den forstand at den hyppigere angrep menn som hadde vært i leiren i en måned eller kortere: De nyankomne soldatene hadde en syklighetsrate på 30,6 %, mens de som hadde vært i leiren før eller fra og med 15. august hadde en sykelighetsrate på 15,5 %. Dermed hadde de nyankomne dobbel så høy morbiditet som soldatene som hadde vært i leiren i løpet av sommeren. Dette gjaldt både for hvite og svarte soldater. 254 Morbiditetsraten av influensa var 24,6 % blant hvite menn og 13,3 blant svarte menn i Camp Pike, Arkansas. Opie et al. (1919) trodde ikke at forskjellene i morbiditet blant hvite og svarte kom av ulik grad av pre-eksisterende immunitet. De var 249 Baldwin Lucke, Toynbee Wight & Edwin Kime, (1919), s Eugene L. Opie, Allen W. Freeman, Francis G. Blake, James C. Small & Thomas M. Rivers (1919), s Ibid, s av 120

75 følgelig kritiske til en vurdering av at immunitet i militærleiren oppstod som følge av eksponering for et mildere virus på et tidligere tidspunkt, altså H1N1-viruset til spanskesyken tidligere det året, eller en influensa-variant tidligere i livet. Opie et. al. (1919) trekker fram et eksempel fra «the negro tent colony at Fort Roots», der det i slutten av september ble sendt menn. 255 Soldatene som allerede var i denne leiren på dette tidspunktet hadde vært der minst seks uker, og det var ikke rapportert om tilfeller med influensa i denne teltleiren. Da de nye soldatene kom til leiren ble det rapportert om det første influensatilfellet bare få dager etter at de var ankommet. Mellom 30. september og 14. oktober var det 972 med influensa og 107 tilfeller av lungebetennelse. Soldatene som hadde vært i leiren i seks uker kan ha blitt eksponert for ulike influensalignende virus i miljøet de levde i, slik at kroppen kunne opprette en form for resistens mot disse mikroorganismene. Det kan også tenkes at disse soldatene ble smittet, men at de ikke ble alvorlig syke fordi viruset var mildere. Ved å bli eksponert for et slikt miljø over lengre tid vil kroppen lære seg til å forsvare seg selv. De nye soldatene kom fra et helt annet miljø, og immunforsvaret deres var ikke tilpasset det nye miljøet de kom til. Da kunne det være enklere for virus og bakterier å angripe kroppen, og personen hadde større risiko for å bli syk. Av de 972 tilfellene med influensa var 810 av disse nye soldater, mens 162 soldater var de som hadde vært i leiren en lengre periode. Morbiditetsraten for de nye afroamerikanske soldatene var på 43,6 prosent mens de svarte soldatene som hadde vært i leiren en periode før hadde en rate på 7,6 prosent. 256 Dette viser hvor mye mer utsatt for sykdom man var som ny soldat i leiren. At nye soldater var mer utsatt for å få spanskesyke var gjaldt for både hvite og svarte soldater. Lungebetennelsen slo enda hardere ut i leiren enn influensaen, da særlig blant nye soldater. Av alle pasientene med lungebetennelse utgjorde nye menn en prosent på 67, ,8 prosent av disse fikk lungebetennelse som en følgesykdom av influensa. Når det gjaldt de lengst-værende soldatene var det 11 prosent som utviklet lungebetennelse. De afroamerikanske soldatene var mest utsatt for lungebetennelse med en prosent på 19,8, mot de hvite der 12,7 prosent ble syke av lungebetennelse. Derimot var letaliteten av lungebetennelse 255 Eugene L. Opie, Allen W. Freeman, Francis G. Blake, James C. Small & Thomas M. Rivers (1919), s av 120

76 høyere blant de hvite enn de svarte. 31,7 % av hvite soldater med lungebetennelse døde, og 28,2 % av de svarte soldatene med lungebetennelse, døde. En av grunnene til at sykdommen spredte seg så raskt kom av et overfylt militærsykehus. Sykehuset hadde kapasitet til å ta inn pasienter, men allerede 24. september var det pasienter ved sykehuset. 258 Flere hundre nye pasienter kom til sykehuset hver dag, og 5. oktober nådde antall pasienter sitt maksimum: personer. Selv om sykehuset hadde et stort antall helsepersonell, ble en fjerdedel av de også syke. Dette førte trolig til et enormt press på de som enda var friske, som både måtte behandle soldatene og sine egne kolleger. De med mildest symptomer ble pleiet i brakkene eller i andre små separate bygninger. Når pasientene etter hvert ble friske, og trykket på sykehuset lettet, roet smitten seg og forholdene ble bedre Spørreundersøkelser om spanskesyken i det sivile resultatene fra Frost sitt arbeid Hva fant Frost ut i arbeidet som omhandlet spanskesyken blant den generelle sivile befolkningen? I arbeidet sitt gikk Frost inn på variasjonene av morbiditet innen rase, kjønn og alder. Han fant ut at de største variasjonene eksisterte på aldersnivå. Samlet var aldersgruppen 5-9 år den gruppa med høyest rate, men det var også uvanlig høyt i gruppene år. 260 Dette underbygger igjen at epidemien var selektiv og gikk hardere ut mot unge, friske mennesker enn gamle og syke. Dette kan knyttes til pre-eksisterende immunitet for de over 30 år, dersom de hadde vært eksponert for samme virustype tidligere. 261 Videre tar Frost for seg syklighetsraten blant alle aldersgruppene i de 11 lokalitetene som legger grunnlaget for dataene i artikkelen hans. Samlet var insidensraten 280 per 1000, men den laveste insidensraten hadde New London med en rate på 185 per Louisville hadde lavere rate, men tallene fra denne byen ble hentet inn før epidemien nådde høydepunktet. Insidensen i San Antonio var den høyeste med en rate på 535 per Når det gjelder aldersgruppene i disse 11 lokalitetene er mønsteret stort sett det samme: de yngste og de unge voksne har høyest morbiditet, mens de aller eldste har lav morbiditet Eugene L. Opie, Allen W. Freeman, Francis G. Blake, James C. Small & Thomas M. Rivers (1919), s Ibid, s W. H. Frost, (1920), s Se kapittel 1. Svenn-Erik Mamelund, (2011), s W. H. Frost, (1920), s Ibid, s av 120

77 Etter alder tar Frost for seg kjønnsaspektet, og konkluderer med at flere kvinner enn menn ble angrepet av viruset. 264 Bare ved noen få unntak hadde mennene høyere morbiditet enn kvinnene. I de 11 lokalitetene til sammen hadde menn høyere morbiditet fram til 10 år. Fra år var det omtrent likt. I årsalderen skjedde den mest dramatiske variasjonen. Menn hadde mye lavere morbiditet sammenlignet med kvinnene, særlig i 25 årsalderen. Deretter, fra år, hadde kvinnene lavere morbiditet enn mennene. Kvinnene fikk etter 45 årsalderen høyere morbiditet igjen, og det ble ganske like forhold i alderen år. 265 «These facts indicate that in general, females over the age of 15, especially between the ages of 15 and 45, were either more susceptible to infection or more generally and more intimately exposed than males of corresponding age». 266 Med andre ord må kvinner på en eller annen måte ha vært utsatt for en større eksponeringsrisiko enn mennene. Den høyere morbiditeten for kvinnene kom trolig av at mennene hadde blitt eksponert for vår/sommerbølgen 1918 i større grad enn det kvinnene hadde. 267 Frost har ikke laget en oversikt der han tar for seg variablene kjønn, alder og hudfarge i en og samme oversikt. Når det kom til å undersøke de to gruppene hvite og svarte ble det fremhevet at i alle lokalitetene var den hvite befolkningen større enn den svarte. 268 Dette førte til at i noen lokaliteter var andelen av svarte så liten at det ikke ga nok data til en statistisk sammenligning. Dermed er det bare sju av elleve lokaliteter som blir fremstilt i denne artikkelen når det kommer til rase (Tabell 10, Figur 14, Figur 15). Tabell 10. Influensamorbiditet per 1000 i sju av elleve lokaliteter. Frost Sted Mørke Lyse Begge Augusta Minor Maryland communities Little Rock Baltimore Spartanburg Macon Louisville Tabell 10 Frost (1920). 269 Influensamorbiditet per Ut fra rase. Uthevelser gjort av meg for å understreke hvilken gruppe som hadde høyest morbiditet. 264 W. H. Frost, (1920), s Ibid, s Ibid, s Svenn-Erik Mamelund, Bjørn Haneberg og Siri Mjaaland, (2016), s W. H. Frost, (1920), s Ibid, s. 588 og av 120

78 Figur 14 Frost (1920). 270 Basert på tabell 10. Ut fra tabellen og grafen kan vi se at det er høyest influensasykelighet blant den hvite befolkning, akkurat som tallene over morbiditet viser fra militærlitteraturen. Utenom litt mindre forskjeller i Minor Maryland communities og Little Rock, er det store forskjeller blant svarte og hvite. Minor Maryland communities og Little Rock er områder som ikke har det største kontaktnettverket i form av mange veier og havner på denne tiden. Dette er områder som ligger mer landlig til sammenlignet med f.eks. Baltimore. Frost kommenterer dette som uvanlig og påpeker at under normale forhold var det høyere influensamorbiditet blant den svarte befolkningen. 271 I tillegg nevner han at de svarte generelt levde under forhold som lå godt til rette for spredning av kontaktsykdommer. Han spekulerte ikke videre hva som kunne være årsaken til dette, men som nevnt i kapittel 2.3 levde afroamerikanerne under vanskelige kår, og de hadde dårlige helsetilbud. Letaliteten av influensa var høyest i New London, San Francisco, Baltimore og Minor Maryland communities. 272 Disse områdene har til felles at de ligger i nordstatene, men ved både Atlanterhavs og Stillehavskysten. I de sørlige og mer sentrale byene var letalitetsraten 270 Basert på tabllene til W. H. Frost, «Statistics of Influenza Morbidity: With Special Reference to Certain Factors in Case Incidence and Case Fatality», Assosiation of Schools of Public Health, nr. 11 (1920), s. 588 og W. H. Frost, (1920), s Ibid, s av 120

79 lavere. Letalitetsratene av influensa var dermed mye lavere i de sentrale delene av landet sammenlignet med de nordlige kystbyene. Når det gjelder letaliteten mellom kjønn og alder blir det i korte trekk observert at menn i alderen 15 til 60 år hadde høyere letalitet enn kvinner, men fra 60 år og over hadde kvinnene en høyere letalitet fram til de over 75 år. 273 Frost er selv noe skeptisk til om hans data er pålitelige når det kommer til letalitet blant kjønn og alder. Når det kommer til letalitet og hudfarge sier Frost: «[ ] the case fatality is found to have been generally higher among the colored, [ ]». Dermed går Frost ut fra at det var høyere letalitet blant de svarte, men han fortsetter med at tallene over døde var svært få. 274 I de landlige områdene Minor Maryland communities og Little Rock, var det høyere letalitet blant de hvite enn svarte. I Baltimore var det lik letalitet mellom de to, mens i Macon, Louisville, Augusta og Spartanburg var letaliteten høyere blant de svarte. Se Figur 15. Ut fra artikkelen til Frost vil dette altså bety at selv om det var høyere sykelighet blant de hvite, var det høyere letalitet blant de svarte. Prosentvis var det flere hvite enn svarte som ble syke, men prosentandelen av de som faktisk døde, var høyere blant de svarte. 273 W. H. Frost, (1920), s Ibid, s av 120

80 Figur 15 Frost (1920). 275 Original figur over letaliteten i de ulike lokalitetene, delt inn etter hudfarge. Målt i prosent Spanskesyken i 12 områder: Brittens funn i arbeidet med spanskesyken Britten undersøkte spørreundersøkelser fra 12 lokaliteter, og analyserte morbiditet og mortalitet i tre kategorier: alder, kjønn og hudfarge. Hvordan var de generelle forholdene blant befolkningen? Mellom en av tre, og en av fire personer (gjennomsnittlig), opplyste at de hadde hatt influensa i løpet av høstbølgen, og San Antonio var byen med høyest morbiditetsrate. 276 I denne byen ble det rapportert at en av to personer hadde hatt sykdommen. Britten diskuterer om det kunne være en sammenheng mellom geografiske områder og utbredelsen av spanskesyken, men konkluderer med at det ikke hadde noe å si for 275 W. H. Frost, (1920), s Rollo H. Britten, (1932), s av 120

81 sykelighetsraten for den generelle befolkningen. 277 Sentrale og sørlige lokaliteter ble satt opp mot hverandre for å se om det var en sammenheng mellom geografiske områder og hvor stor utbredelse sykdommen hadde, men uten å finne stor forskjeller. Spanskesyken og aldersperspektivet Flere rapporter fra epidemien viste at noen aldersgrupper var mer utsatt enn andre. 278 Det var flest tilfeller av influensa blant aldersgruppen 5 til 9 år. Videre var det igjen overraskende høye antall tilfeller av spanskesyke blant unge, friske mennesker, sammenlignet med vanlige influensa-år. Britten diskuterte om de høye tallene blant unge og de lavere tallene blant de eldre kom av at det ikke var vanlig å rapportere sykdom blant de eldre til autoritetene. Derfor kan det tenkes at det var mange mørketall over tilfeller av influensa i disse aldersgruppene. 279 Hvis dette stemmer kan det være en svakhet ved statistikken. Andre teorier, som er nevnt både i kapittel 1 og i kapittel 3, sier at de eldre hadde lavere morbiditet som følge av tidligere eksponering for viruset. 280 Spanskesyken og kjønn Britten fant ut at morbiditetsratene var høyere for kvinner enn for menn i de undersøkte områdene, akkurat som det Frost fant ut, men med noen få unntak. 281 En hypotese som Britten tar opp for å forklare årsaken bak høyere morbiditet blant kvinner enn menn, var den som gikk ut fra at det var kvinnen i familien som rapporterte om sykdommen til inspektørene. Hypotesen gikk ut fra at kvinnene husket sin egen sykdom bedre enn hva de gjorde med resten av familien, og at dette var grunnen til at det ble rapportert høyere morbiditet blant kvinnene enn mennene. Dette har Mamelund, Haneberg og Mjaaland (2016) også diskutert, men de går bort fra denne hypotesen om at kvinnene husket sin egen sykdom best. 282 Selv om det er visse forskjeller i morbiditeten blant kjønna, er de ikke så markerte at de utgjør store ulikheter Rollo H. Britten, (1932), s Ibid, s Svenn-Erik Mamelund, (2011), s Rollo H. Britten, (1932), s Svenn-Erik Mamelund, Bjørn Haneberg og Siri Mjaaland, (2016), s Rollo H. Britten, (1932), s av 120

82 Tilfeller av sykdom i den svarte befolkningen Videre går Britten inn på tilfeller av influensa blant den svarte befolkningen. Siden noen av byene hadde en betydelig andel av svart befolkning, var det relevant å gjennomføre en sammenligning av den svarte og den hvite befolkningen. 284 Under undersøkelsene ble det dessverre ikke regnet ut sykelighetsrater for den svarte befolkningen i alle lokalitetene som var en del av prosjektet. Noen av områdene hadde ikke en stor nok svarte befolkning, noe som ville ført til at tallene ikke hadde være representative for en generell populasjon, dersom de hadde blitt inkludert. Lokalitetene der de svarte ble undersøkt var i Louisville, Baltimore, Augusta, Macon, Spartanburg, Minor Maryland towns, Little Rock og Charles County (Figur 16). Frost undersøkte de samme områdene, utenom Charles County. I alle disse områdene, med unntak av Charles County, var sykelighetsraten høyere blant de hvite enn de svarte. 285 Britten fant også ut at i Augusta, Baltimore og Louisville var sykelighetsratene nesten dobbelt så høye for de hvite som for de svarte. Tilfeller av sykdom basert på både kjønn og rase Ut fra de 8 lokalitetene som det er hentet ut data fra, ble det også undersøkt sykelighet basert på rase og kjønn (Figur 16). I sju av åtte lokaliteter var morbiditeten høyere blant hvite menn kontra svarte menn. 286 Bare i Charles County, der det var flere svarte enn hvite beboere, var sykeligheten høyere blant svarte menn enn hvite menn. Blant kvinnene var det fem av åtte lokaliteter der det var høyere sykelighet blant hvite kvinner enn svarte kvinner. Little Rock, Minor Maryland towns og Charles County var de områdene der svarte kvinner hadde høyere sykelighet enn hvite kvinner. 287 Oversikten er tydeliggjort i Figur Rollo H. Britten, (1932), s Ibid, s Ibid, s av 120

83 Figur 16 Britten (1932). 288 Basert på originaltabell nr. 15 i Britten (1932). Lungebetennelsen sin rolle i spanskesyken Det var veldig varierende utfall av lungebetennelse, men byene med de laveste ratene lå i de sørlige, sentrale delene av USA. De som ble rammet i størst grad av lungebetennelse var barn fra 0-4 år, og unge voksne i alderen år, før ratene beveger seg nedover i de eldre aldersgrupper. 289 Aldersgruppen med den høyeste morbiditetsraten var år. Britten fremhevet at dette var uvanlig da morbiditeten av lungebetennelse, under vanlige epidemiske år, rammet de aller yngste og de eldste. 290 Kjønnsmessig viser dataene en tendens til høyere morbiditetsrater blant menn enn kvinner. Lungebetennelse og rase Generelt var det i Brittens undersøkelse høyere morbiditet av lungebetennelse blant den hvite befolkningen enn den svarte. Britten skriver «In some localities the colored population seemed almost to have escape the disease, while the white population was severely affected». 291 Ut fra det Britten beskriver kan det i samtiden ha vært en oppfatning at den svarte befolkningen unnslapp sykdommen sammenligna med de hvite. Videre observerer 288 Rollo H. Britten, (1932), s Ibid, s Ibid, s Ibid, s av 120

84 Britten at dette sammenfalt med at mortaliteten var høyere blant hvite enn svarte. 292 Figur 17 viser at sykelighetsraten for lungebetennelse var høyere blant de hvite i alle lokalitetene som inngikk i undersøkelsen. Figur 17 Britten (1932) Tabell Mortalitet og letalitet Det var svært krevende å skille om dødsfallet var en følge av influensa eller lungebetennelse fordi begge sykdommene spilte inn. 294 Derfor ble ofte dødsratene etter spanskesyken kategorisert som influensa-lungebetennelse. Dette går igjen i kildematerialet. Mortaliteten av influensa-lungebetennelse viste seg å være lavere enn Britten forventet. Det var flere faktorer som kunne forklare den lave mortaliteten i de undersøkte områdene. For det første kunne det tenkes at en del av befolkningen ikke dro til legen eller sykehusene, og at dødsfall dermed ikke kom med i statistikken. Dette kan ha vært med på å øke byens mortalitetsrate uten at det er blitt registrert. 295 For det andre var det en mulighet at personene som ble undersøkt av inspektørene glemte å fortelle om tidligere dødsfall i familien. Det kan tenkes at den intervjuede personen ikke tenkte over at dødsfallet kunne ha sammenheng med influensaepidemien. For det tredje var det ikke alle grupper i en populasjon som ble undersøkt, og dødsratene i disse gruppene kunne være oversett. Et eksempel på en sånn 292 Rollo H. Britten, (1932), s Ibid, s av 120

85 gruppe var pensjonater, større hus der man kunne leie ett eller flere rom over en kortere eller en lengre periode. 296 Letaliteten samlet for alle undersøkte områdene var på 1,70 per 100 tilfelle, altså 1,7% (Figur 18). 297 New London hadde den høyeste letalitetssraten av influensa med 3,14%, mens San Antonio hadde den laveste med 0,78 %. 298 Lungebetennelse alene hadde en letalitet på 25,5 per 100 i alle områdene til sammen, ekskludert Charles County. New London hadde den høyeste letalitetsraten når det gjaldt lungebetennelse. Her var raten på 33,8, og Des Moines, med sin letalitetsrate på 15,9, var området med lavest lungebetennelse-letalitet. 296 Rollo H. Britten, (1932), s Ibid, s av 120

86 Figur 18 Britten (1932). Letalitet for influensa og lungebetennelse. Oversikt over lokalitetene. Original tabell (tabell 25) og figur (figur 7) fra Britten (1932). 299 Britten diskuterer spørsmålet om det var influensaen eller lungebetennelse som førte til død, og kommer fram til flere hypoteser: «[ ] the fact that the case fatality of pneumonia was less variable than that of the epidemic as a whole, suggest that it was the presence of the secondary invaders which primarily determined the mortality». 300 Med dette antyder Britten at siden det ikke var så stor variasjon på lungebetennelse-letaliteten, måtte det ha vært en sekundær faktor inni bildet. Det var en sammenheng mellom lungebetennelsen og influensaen, og at spanskesyken i seg selv ikke var eneste årsak til dødsfallene. Tvert imot var 299 Rollo H. Britten, (1932), s Ibid, s av 120