REHABILITERING I NORDHORDLAND

Transkript

1 REHABILITERING I NORDHORDLAND INNLEDING Styrking av rehabiliteringstilbudet for innbyggerne i Nordhordland har lenge blitt trukket frem som et ønske og et behov, både fra primær- og spesialisthelsetjenesten. På bakgrunn av føringene fra møtet i Samarbeidsutvalget den ble det besluttet å etablere en arbeidsgruppe som fikk i oppdrag å vurdere tiltak for å styrke rehabiliteringstilbudet i Nordhordland. Vedtak i sak 24/10 Samarbeidsutvalget for Nordhordland fra Samarbeidsutvalget for Nordhordland slutter seg til en oppstart av satsing på rehabilitering. Dette arbeidet og de prioriteringer som gjøres må også raskt kunne tilpasses politiske føringer og sentrale satsningsområder. Arbeidsgruppen bes om å komme med fortløpende tilbakemeldinger til SU for sitt arbeid og sine prioriteringer. Første bestilling til gruppen er å definere et ønsket nivå på det rehabiliteringstilbudet som bør etableres i Nordhordland. Dernest må det tas stilling til hvordan det er praktisk mulig å utforme et tjenestetilbud med den kvalitet og det omfang som skisseres i en slik kravspesifikasjon Nordhordlandsrapporten avdekket at ingen av de 7 kommunene som deltok i Nordhordlandsprosjektet har etablert et tilbud med øremerkete senger eller spesielle funksjoner for å ivareta rehabilitering av egne innbyggere. Dette står i kontrast til for eksempel Bergen kommunes omfattende tilbud, med over 120 senger, og tilbud i alle bydeler. Flere kommuner i Nordhordland gir rehabiliteringstilbud til sine innbyggere. Styrken oppgis å være at en er fleksibel og skreddersyr et tilbud for opptrenging rundt den enkeltes behov ut fra tilgjengelige ressurser. Manglende systematikk i tilnærmingen angis som en utfordring. Gjennom dialogmøter med kommunene fremgår det at det mangler grunnlag for å treffe vedtak om rehabiliteringstjenester(manglende vedtak gir blant annet svakere rettigheter og svekker klagegangen i forhold til tjenester). Haraldsplass Diakonale Sykehus, som er lokalsykehus for Nordhordlandskommunene, har allerede omgjort senger øremerket rehabilitering og elektiv utredning av pasienter over 70 år til akuttgeriastriske senger. Ved denne enhet oppgir en tydelig å merke mangelen på et kommunalt supplerende rehabiliteringstilbud i Nordhordland. De private rehabiliteringsinstitusjonene er knyttet til spesialisthelsetjenesten. Innføring av Vurderingsenhet for henvisninger fra primærhelsetjenesten har medført endrete forutsetninger for tilgang på tilbudet. 1

2 BAKGRUNN Rehabilitering er en av fire lovpålagte oppgaver i kommunene i følge lov om helsetjenester i kommunene 1-3(1982). Kommunene har ansvar for at alle som bor og oppholder seg i kommunene tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for habilitering og rehabilitering. I lov om pasientrettigheter(2004) er retten til nødvendig helsehjelp regulert. Dette innebærer at kommunene har plikt til å legge til rette for blant annet medisinsk rehabilitering. Hovedansvaret for rehabilitering er i følge forskrift om habilitering og rehabilitering lagt til kommunene. Dette ansvaret innebærer både en samlet planlegging av kommunens rehabiliteringstilbud, i tilegg planlegging, koordinering og gjennomføring av den enkelte brukers rehabilitering. I kommunene i Nordhordland er det behov for et mer omfattende tilbud på institusjonsnivå og et mer organisert tilbud på hjemmenivå. Det er forventet at kommunene vil få et økt ansvar for rehabiliteringstjenesten i årene som kommer. I forslag til Nasjonal helse- og omsorgsplan er det sagt at: (.)Ved oppbygging av lokalmedisinske sentre og samarbeid mellom flere kommuner, vil kommunene kunne settes i stand til å ta et større ansvar for habilitering og rehabilitering. Som et av tiltakene for å styrke rehabiliteringstjenesten er det i planen presisert at; Helsedirektoratet vil få i oppdrag å gjennomgå rehabiliteringsfeltet for å avklare hva som skal være kommunenes og spesialisthelsetjenestens ansvar og oppgaver, i lys av samhandlingsreformen. Spesialisthelsetjenesten driver mer kompleks rehabilitering som involverer flere ulike profesjoner. Pasienter vil ofte ha behov for rehabilitering på flere ulike nivå i løpet av en rehabiliteringsprosess. Helsetilsynet gjennomfører i disse dager et landsomfattende tilsyn med helsetjenesten til eldre og det blir i flere tilsynssaker sett spesielt på rehabiliteringstilbudet. De avvik som er meldt i de kommunene der vi har lest tilsynsrapporten, er avvik på systemnivå. Det er avvik i forhold til organisering av tjenesten og journalføring. Avvikene i disse rapportene påpeker svakheter organisatorisk som kan føre til dårligere flyt i tjenestene, der målet er helhetlige og sammenhengende tjenester uten unødige brudd og forsinkelser. ( ref: Odda, Os og Lindås) Arbeidsgruppen legger til grunn at det er lønnsomt å rehabilitere, både samfunnsøkonomisk og menneskelig. Det finnes etter hvert et godt forskningsmessig belegg for å kunne si at en ved å rehabilitere eldre vil kunne utsette tidspunkt for behov av fast sykehjemsplass. Vi vet at den eldre del av befolkningen vil øke i fremtiden og det vil gi et økt press på sykehjemstjenesten. Rapporten Medisinsk rehabilitering i sykehjem effekt på funksjon og forbruk av tjenester viser at rehabilitering i sykehjem virker, selv om effektene ikke er store. Det kan gjøre eldre pasienter mer mobile og selvhjulpne i hjemmene, men forutsetter seleksjon av pasienter, tverrfaglighet og en drift som er innrettet mot rehabilitering. (MEDISIN OG VITENSKAP_Klinikk og forskning - Medisinsk rehabilitering i sykehjem effekt på funksjon og forbruk av tjenester, A Valen-Sendstad, O C Rø, K Laake ) 2

3 Arbeidsgruppens sammensetning. Tove Legernes (leder), lege spesialist i allmennmedisin Regionrådet Nordhordland Kim Sperstad, Rehabiliteringskoordinator HDS Anne-Berit Kolås, Brukerutvalget HB Charlotte Nielsen, ledende fysioterapeut og rehabiliteringskoordinator Masfjorden kommune Monika Kvamme, avdelingsleder for pleie- og omsorg og hjemmebaserte tjenester, Austrheim Kommune Tone Mongstad, seksjonsleder ReHabiliteringsklinikken HB Heidi Borchgrevink, Rådgiver, Reg. kompetansesenter for habilitering og rehabilitering, HB Anne Hildegunn Færøy, samhandlingskoordinator, Regionrådet Janne Ferstad, sykepleier Geriatrisk seksjon,hds Mål for arbeidsgruppen. Utrede organisatorisk grunnlag og kravspesifikasjon til et egnet rehabiliteringstilbud for innbyggerne i Nordhordlandskommunene (Modalen, Fedje, Lindås, Meland, Radøy, Austrheim, Masfjorden og Osterøy) og Gulen. Et slikt tilbud må være tilpasset nivået for slike tjenester i omegnskommunene, og ha pasientens beste interesse til grunn. Mandat: Arbeidsgruppen skal komme med en tilråding i forhold til etablering av et tverrfaglig kommunalt rehabiliteringstilbud for innbyggerne i Nordhordland. Det skal skisseres ulike modeller for lokalisering av felles tjenesteyting og organisering av tilbudet, og gjerne angis en trinnvis etablering. Herunder skal ressursbehov framkomme. Arbeidsgruppen skal vurdere tilbud som er adekvat for ulike diagnosegrupper og grader av funksjonssvikt for personer over 70 år. Arbeidsgruppen skal utrede grunnlaget for å utarbeide en ansvarsfordeling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten om rehabiliteringspasienter. Herunder kommer også behov knyttet til et forpliktende samarbeid om veiledning og kompetanseoppbygging. Arbeidsgruppen skal ta stilling til utvikling av en interkommunal rehabiliteringsplan. Arbeidsgruppen skal tilpasse sitt arbeid til øvrige samarbeidsprosjekt, her under arbeid knyttet til utredning/etablering av et lokalmedisinsk senter m.v. Oppfølging av mennesker med kroniske sykdommer, som har behov for tjenester fra begge helsenivå har ofte preg av rehabilitering. Derfor ser en det i første omgang som aktuelt å forsøke å innlemme deler av fokus på kronikergruppen i det ovenfor skisserte arbeid. Blant annet vil det være aktuelt å sette fokus på arbeidsfordelig og tilrettelegging av oppfølging av denne gruppen dersom utviklingen mot at spesialisthelsetjenesten i økende grad skal befatte seg med diagnostisering og utredning varer ved. Rehabilitering av pasienter med kroniske tilstander må også sees på som viktig forebyggende og helsefremmede arbeid. Denne pasientgruppen er blant de som i størst grad har behov for godt koordinerte tjenester, samt at de utgjør en stor pasientgruppe. 3

4 HVA INNEBÆRER REHABILITERING? Rehabiliteringsbegrepet betegner en prosess der målsettingen er å gjøre den enkelte best mulig i stand til å leve et meningsfylt liv ut fra de fysiske og psykiske forutsetninger som er til stede og ut fra individuelle ønsker. Stortingsmelding 21 er tydelig på at ulike faggrupper og sektorer kan ha sin egen forståelse av og tilnæring til hva rehabiliteringsbegrepet omfatter. Få begrep benyttes på så ulike måter. Manglende forståelse skaper problemer for organisering av tjenesten, kommunikasjon mellom aktørene, utvikling av felles mål for pasienten, og ikke minst respekt for andre aktørers virksomhet. Arbeidsgruppen legger til grunn definisjon som brukes i stortingsmelding 21( Ansvar og meistring ) Rehabilitering er tidsavgrensede planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innstast for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Følgende elementer er sentrale i rehabiliteringsprosessen; Rehabiliteringen planlegges og gjennomføres ut fra brukerens individuelle behov. Selv om bistand fra helsepersonell og andre yrkesgrupper er nødvendig, er det helt avgjørende at brukeren deltar aktivt i sin egen rehabiliteringsprosess. Det planlagte og systematiske samarbeidet mellom flere aktører skal ha klare mål og prosessen skal være tidsavgrenset. For mange vil imidlertid rehabiliteringsprosessen pågå i perioder over lang tid, og for noen i perioder så lenge de lever. KRAVSPESIFIKASJON Døgnbasert rehabilitering; Døgnbasert rehabilitering foregår i et avgrenset tidsrom, der brukeren bor på institusjonen under rehabiliteringsoppholdet. Døgnbasert rehabilitering kan være knytt til sykehjem, interkommunal rehabiliteringsavdeling, privat rehabiliteringsinstitusjon eller rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Dag rehabilitering; Dag rehabilitering bør være knyttet til en rehabiliteringsinstitusjon, for å samle kompetanse og skape et størst mulig fagmiljø. Dag-rehabilitering vil kunne være aktuelt for pasienter som er friske nok til å reise frem og tilbake til et slikt tilbud. Dag rehabilitering vil i liten grad kunne erstatte rehabiliteringssenger i et interkommunalt tiltak. På grunn av lange reiseavstander i deler av Nordhordland vil dette være et tilbud for de som bor i rimelig nærhet til et slikt tilbud. 4

5 Ambulant team; Arbeidsgruppen legger til grunn at det finnes to ulike måter å bygge opp en ambulant tjeneste: Som et team som jobber med koordinering, tilrettelegging og veiledning (også i forhold til enkeltpasienter), men kun på systemnivå. Og som et ambulant fagteam som yter tverrfaglige tjenester hjemme hos pasienten. Den siste arbeidsformen er lite aktuell som et interkommunalt tiltak pga. store reiseavstander i Nordhordland, men kan være en god måte å organisere kommunal rehabilitering på (jfr. erfaringer fra Slagbehandlingskjeden i Bergen og Trondheim.) Ambulant team vil imidlertid altså ikke kunne erstatte interkommunale rehabiliteringssenger, men må regnes som en viktig ressurs i overgangen mellom sykehus, rehabiliteringsinstitusjon og hjem. Personale som ivaretar døgnrehabiliteringstilbud bør ivareta ambulante tjenester på systemnivå, særlig i forhold til vurdering av inntak - ved behov + utskriving/overføring av pasient fra interkommunalt døgntilbud til ordinær oppfølging i eget hjem på regelmessig basis. Dvs i for- eller etterkant av døgntilbud til konkrete enkeltbrukere. Overføringssituasjonen fra et rehabiliteringsopphold og ut til ordinær hverdag/tjenestetilbud er alltid en kritisk faktor for alle rehabiliteringstilbud. En koordinator for det ambulante teamet bør allokere ressurser og innsats. I tilegg bør et ambulant team kunne bidra i veileding og kursing av personell ute i kommunene. Kompetansekrav. Hva bør være innholdet i et rehabiliteringstilbud? Bergen kommune har utarbeidet en metodebok for kommunal rehabilitering. Denne metodeboken sier mye verdifullt om struktur for organisering av rehabiliteringsforløp. Herunder målsettingsmøter sammen med bruker, bruk av rehabiliteringsplan og Individuell plan, etc. Denne metodeboken anbefaler arbeidsgruppen et en tar i bruk som et utgangspunkt for å systematisere tjenesten i Nordhordland. Peter Hjort var en av Norges fremste»eksperter» på rehabiliteringsfeltet og har spesielt konsentrert seg om eldreomsorgen. Han sa bl.a.: «For å lykkes med rehabilitering MÅ rehabiliteringsenheten ligge i et eget hus - eller med stengte dører til andre avdelinger, uten det vil dere aldri lykkes». Kontinuitet hos dem som jobber med rehabilitering er en forutsetning for å oppnå gode resultater hos den som trenger slik tjeneste. Det må være målbar effekt av arbeidet med å sikre god kvalitet på tilgjengelighet, behandlingsresultat, pasientsikkerhet og pasient- og brukertilfredshet. For å ivareta pasientenes behov for likeverdige helsetjenester / rehabiliteringstjenester må det kunne stilles krav til kommunene om: a) Rehabiliteringsavdeling (dag og døgnavdeling), eventuelt som interkommunalt samarbeid eller i Lokalmedisinske sentra. Tidlig oppfølging mot og rehabilitering i hjemmet. b) Profesjoner i rehabilitering som ergoterapeut, sykepleier med særlig kompetanse, fysioterapeut, sosionom, samt tilgang til lege, psykolog og logoped. Disse faggruppene bør være et minstekrav i rehabilitering. Brukerutvalgene framhever dette spesielt. 5

6 Kommunal rehabilitering i sykehjem Det må være definert et tidsavgrenset behov for tverrfaglig rehabilitering, som er så omfattende, at det er behov for hel døgnsopphold i institusjon. Den mest vanlige modellen har vært og er fortsatt bruk av en allerede eksisterende sykehjemsavdeling med omgjøring og øremerking av «rehabiliteringssenger». Rehabilitering i sykehjem er en viktig arena for døgnrehabilitering, og bør i størst mulig grad være skjermet fra langtidsopphold og helst fra andre typer korttidsopphold dersom dette er mulig. Kommunal rehabiliteringstjeneste har ikke krav til spesifikke yrkesgrupper, eller størrelse på stillinger. Det stilles imidlertid krav til funksjon som vil kreve tilgang på kompetanse. Dette vil innbærer at tilgang på ressurs til fysioterapeut, lege og ergoterapeut må være større enn ved en ordinær korttidsavdeling i sykehjem, mens nivået på pleietjenesten ikke trenger å være forsterket i forhold til ordinær pleiefaktor i sykehjem. I tillegg vil enkelte brukere ha behov for involvering av ytterligere faggrupper, som for eksempel logoped, syns - eller audiopedagog og tjenester fra NAV/sosionom etc. Det må være tilgang til disse faggrupper/tjenester innenfor dette tilbudet ved behov. Interkommunal rehabilitering Målet er å kunne gi et rehabiliteringsopphold til de som har størst behov, og som kan nyttiggjøre seg tverrfaglig intensiv rehabilitering. En forutsetter at disse pasientene er ferdig vurdert og behandlet i spesialisthelsetjenesten. Det forutsettes at en interkommunal rehabiliteringsenhet skal gi et tilbud til de pasientene som er vurdert til å trenge rehabilitering på et nivå som den enkelte kommune ikke har mulighet til å gi. Slik arbeidsgruppen vurderer det, må en stille et økt krav når det gjelder både antall faggrupper og kompetanse i et interkommunalt rehabiliteringstilbud. Det vil her være nødvendig at en oppretter en egen enhet med lege, fysioterapeut og ergoterapeut i institusjonen. En må også forutsette at resten av personalet sykepleiere og hjelpepleiere har videreutdanning i rehabilitering. I tillegg vil en måtte ha tilgang på minimum sosionom, logoped, syns- og/eller audiopedagog og psykolog. DIMENSJONERING Hvor mange senger øremerket rehabilitering som bør etableres i hver kommune finner en ikke eksakte tall på. Flere kommuner har imidlertid etablert kommunal rehabiliteringstjeneste og vi kan dra erfaring fra disse kommunene. Bergen kommune har etablert rehabiliteringssenger ved sykehjem i alle bydeler, og har i tilegg et by omfattende tilbud for yngre (50-70 år) ved Hospitalet Betanien. Arna bydel med ca innbyggere er etablert med 6 rehabiliteringssenger, disse har fungert fra Årstad bydel med innbyggere har 26 rehabiliteringssenger. Kvam kommune med ca 8500 innbyggere har 6 rehabiliteringssenger. 6

7 Asker kommune med innbyggere har 8 rehabiliteringssenger. Bærum kommune med innbyggere har 50 rehabiliteringssenger. Arbeidsgruppen mener at en pekepinn på hva som kunne være et rett antall rehabiliteringssenger i en interkommunal rehabiliteringsavdeling ligger rundt 5-6 pr innbyggere. Dette burde kunne være et utgangspunkt for oppstart i Nordhordlandskommune. Oppbygning av rehabiliteringstilbudet i Nordhordland er et tiltak for å oppfylle målsettingen om å bo lengst mulig hjemme og å vende raskest mulig tilbake fra institusjon etter behandling/institusjonsopphold. ANBEFALINGER FRA GRUPPEN Arbeidsgruppen anbefaler at det etableres rehabiliteringstilbud knyttet til sykehjem i alle Nordhordlandskommunene. Tilbudet bør minimum inneholde et forsterket tilbud om fysioterapi og opplæring og bruk av tverrfaglige metodiske verktøy/planer for alle faggrupper, samt systematisk kompetanseoppbygging overfor pleiepersonell. Det bør også være tilgang til ergoterapitjenester, og det må forutsettes en legeressurs som er tilstrekkelig til at denne kan inngå i et tverrfaglig samarbeid. Mange pasienter vil ha god nytte av rehabilitering i rehabiliteringssenger på sykehjem og vil kunne nå sine mål ved å få et tilbud i egen kommune. Kommunene vil ved å etablere rehabiliteringstjeneste i egne sykehjem kunne etablere system for et robust og faglig godt tilbud som vil komme annen aktivitet ved sykehjemmet til gode. Noen større kommuner vil kunne ha et grunnlag for å etablere tilbud om dag-rehabilitering, mens alle kommuner i størst mulig grad bør kunne tilrettelegge for hjemmebasert rehabilitering opp til et visst nivå. Ved å etablere system for rehabilitering i egen kommune vil en innad i kommune være bedre rustet til å gjøre gode vurderinger med tanke på å avgjøre på hvilket nivå pasientene/ egne innbyggere har behov for rehabilitering. Personell knyttet til dette rehabiliteringstilbudet bør inngå i et interkommunalt nettverk. Modalen kommune har kommet med et tilbud der de kan gi rehabiliteringstjeneste til flere brukere enn det de har i egen kommune. Vi har drøftet dette i arbeidsgruppen og kommet frem til at Modalen sitt tilbud best kan bli gitt som et supplement til de ulike kommunene sin egen rehabiliteringstjeneste. Fordeler med et rehabiliteringstilbud i Modalen; 1. Institusjonen står klar med ledige senger, og et tilbud her kan etableres relativt raskt. Bygningsmessig godt tilrettelagt. 2. De Nordhordlandskommunene som har benyttet seg av tilbudet i Modalene har opplevd å få gode tjenester. 3. Modalen er villig til å bygge opp den kompetansen som kreves for et kommunalt rehabiliteringstilbud. 4. System for målrettet rehabilitering kan realiseres innen kort tid. 7

8 Ulemper med et rehabiliteringstilbud i Modalen; 1. Langt å reise for de aller fleste som vil benytte dette tilbudet. 2. Utfordring å beholde kompetanse over tid. 3. Det vil i mindre grad ligge til rette for at denne institusjonen vil kunne inngå som en del av et fremtidig senter for kompetanse i regionen. Arbeidsgruppen mener Modalen sitt tilbud er et godt tilbud som et tilskudd til kommunale rehabiliteringssenger, men vi mener en i Modalen vanskelig vil kunne bygge eller beholde og sørge for optimal utbredelse av den kompetanse som er ønskelig på et interkommunalt rehabiliteringsnivå. Arbeidsgruppen anbefaler at det i tillegg etableres et interkommunalt rehabiliteringstilbud i Nordhordland med økt tilgang på tverrfaglige ressurser og kompetanse, dvs utover det en kan forvente at en vil kunne klare å etablere i hver enkelt kommune. Tilbudet bør bygges opp rundt dedikerte døgnplasser i en egen rehabiliteringsavdeling, men bør også omfatte drift av et interkommunalt nettverk, samt ambulant systemarbeid. Det anses som mest hensiktsmessig å knytte en slik avdeling til et sentralt plassert sykehjem, eventuelt et fremtidig lokalmedisinsk senter/helsehus. Signalene om at kommunene få et økt ansvar for rehabiliteringstjenesten og i tillegg føringene i samhandlingsreformen vil stille økt krav til kompetanse i kommunehelsetjenesten. Denne kompetansen vil en lettere kunne bygge opp og beholde i et interkommunalt tilbud. Arbeidsgruppen har diskutert om dette tilbudet bør bygges opp rundt spesifikke diagnosegrupper og medlemmene har ulikt syn på dette. Det kan være lettere å bygge opp en rehabiliteringsenhet rundt bestemte diagnosegrupper, da det konkretiserer hvilke pasienter dette dreier seg om. En vil således anbefale at en bygger det interkommunale tilbudet opp rundt diagnosegrupper, f.eks pasienter med slag, KOLS eller bruddskader. Det er likevel viktig å påpeke at en funksjonsvurdering er det som ligger til grunn for søknad om et rehabiliteringstilbud, og at et slikt tilbud må kunne gis til alle som vurderes å kunne ha nytte av det, uansett diagnose. Kommunene vil måtte ta ansvar for et rehabiliteringstilbud til innbyggere med andre diagnoser en de ovennevnte, og en må kunne gi et tilbud til yngre brukere. Det vil være mulig å kjøpe rehabiliteringstjenester på privat institusjon som et alternativ til interkommunal og kommunal rehabilitering. Åstveit Helsesenter kan tilby slike plasser til kommunene, og arbeidsgruppen ser dette som et velegnet mulig kortsiktig og tidsbegrenset alternativ til et eget interkommunalt tilbud. Det er imidlertid arbeidsgruppens klare anbefaling at en bygger tjeneste og kompetanse i egen region, og at en starter planarbeidet i forhold til å realisere dette snarest mulig. 8

9 ANBEFALT MODELL FOR REHABILITERINGSTJENESTE I NORDHORDLAND Kommunalt rehabiliterings tilbud Interkommunalt Rehabiliterings tilbud Interkommunalt tverrfaglig behandlingsteam 1. Kommunalt rehabiliteringstilbud; Gjerne med noen øremerkede senger på et sykehjem, men evnt kombinert med et lokalt dag basert tilbud eller en ambulant arbeidsform. Forventes å ha tilgang på færre faggrupper enn det interkommunale tilbudet. 2. Interkommunalt rehabiliteringstilbud; 6-10 plasser i egen avdeling knyttet til sykehjem/framtidig helsehus, primært ønskelig med sentral beliggenhet i forhold til befolkningskonsentrasjonen. Dette er en del av det interkommunale tilbudet. Etablere tilbud som kommunene ikke kan etablere selv. 3. Interkommunalt tverrfaglig behandlingsteam; Gir behandling på interkommunalavdeling, men jobber også ambulant med systemorientert veileding av kommunalt personell knyttet opp mot enkelt pasienter etter utskrivning. Kan være sammensatt av personell fra ulike kommuner som arbeider ambulant. Dette vil kunne gi økt kompetanse tilbake til kommunene. 9

10 FORSLAG TIL TILTAK: Arbeidsgruppen tilrår at rehabiliteringstilbudet i Nordhordland blir differensiert mellom et kommunalt og et interkommunalt tilbud slik det er skissert under; KOMMUNALT TILBUD - Vedtak om at den enkelte kommune omgjør eksisterende sykehjemsplasser til rehabiliteringsplasser innen , samt vurdere å opprette ambulant tjeneste i kommunen. - Vedtaket utløser systematisk veilednings- og kompetanseoppbyggingspakke fra spesialisthelsetjenesten, som er formidlet av *Kunnskapsutviklingssenteret. - Etablering av et rehabiliteringsnettverk i Nordhordland ila 2012, koordinert av Fagrådet for fysioterapeuter på oppdrag fra Helseutvalget. - Den enkelte kommune kan inngå avtale med Modalen kommune som et alternativ eller supplement til kommunal døgnrehabilitering. INTERKOMMUNALT TILBUD - Rehabilitering blir sett som et viktig element i en Regional helse- og omsorgsplan. Det forutsettes at arbeidsgruppens rapport om rehabiliteringstjeneste inngår i dette arbeidet. - Interkommunal rehabilitering bør inngå som et viktig element i et fremtidig interkommunalt Helsehus i regionen. - Satsing på systematisk hospitering (både i 1. og 2. linjetjenesten) for å bygge kompetanse - Gjennomføre praktisk prosjektering av løsningen - Vurdere avtale med Åstveit Helsesenter om å kjøpe plasser der som et midlertidig alternativ til interkommunal rehabilitering. Medlemmene i arbeidsgruppen: Tove Legernes Monika Kvamme Tone Mongstad Kim Sperstad Heidi Borchgrevink Anne-Berit Kolås Charlotte Nielsen Anne Hildegunn Færøy Janne Ferstad * Kunnskapsutviklingssenteret: Kunnskapsutviklingssenteret skal bidra til et systematisk arbeid med kompetanseheving og kompetanseutveksling mellom HDS, HB og Nordhordlandskommunene. 10