På vakt Pasientsikkerhet. Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder

Transkript

1 Nasjonal enhet for pasientsikkerhet På vakt Pasientsikkerhet Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder

2 Den nasjonale kvalitetsstrategien Tjenester av god kvalitet t er: virkningsfulle (fører til helsegevinst) trygge og sikre (pasientsikkerhet) involverer brukerne og gi dem innflytelse samordnet og preget av kontinuitet it t utnytter ressursene på en god måte tilgjengelig og rettferdig fordelt

3 Pasientsikkerhet - definisjon: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser

4 Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet Formål: å redusere uønskede hendelser på utvalgte innsatsområder i kampanjeperioden. Tiltakene skal være kunnskapsbaserte, og resultatene av kampanjeinnsatsen målbar. Kampanjen skal legge grunnlaget for varige resultater, både på innsatsområdene og på kvalitet og pasientsikkerhet generelt.

5 Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet forts. Å etablere et sekretariat som skal forberede en nasjonal kampanje for pasientsikkerhet. To områder skal inngå: sikker legemiddelbruk og sykehusinfeksjoner

6 Hva skal skje i praksis? Eksempel infeksjonsområdet: Sjekkliste* j for trygg kirurgi og forebygging g av infeksjon brukes på alle operasjonsstuer og/eller sengeposter Etterlevelse l av sjekklisten per pasient registreres i DIPS og i Extranett *Sjekkliste: Trygg kirurgi Antibiotika profylakse Normotemperatur Hårfjerning Bilde fra den skotske kampanjen Kampanjetavler finnes på alle relevante avdelinger/poster for å skape dialog rundt resultatene: Graf over etterlevelse av sjekkliste Graf over antall operasjoner siden siste infeksjon Antall pasientskader per 100 innleggelse for sykehuset (GTT) Lokal veileder er pådriver for aktivitet, forbedring og registrering av resultater

7 Sekretariatet Unni Krogstad, forsker, ansvarlig innsatsområder Ellen Deilkås, lege, GTT, pasientsikkerhetskultur, ledelse Ingrid Sperre Saunes, forsker, måling Kristine Walter Longva, kampanjekoordinator Nanna Fredheim, informasjon, kommunikasjonsansvarlig Jo-Inge Myhre, student medisin, hospitant

8 Pasientsikkerhetskampanjen e ets a organisering oga g Styringsgruppe Sekretariat Fagråd valg av områder, (tiltak, indikatorer og forankring) Ekspertgruppe infeksjon Ekspertgruppe pp legemidler Ekspertgruppe hjerneslag Ekspertgruppe psykiatri

9 Deltagere i styringsgruppen Bjørn-Inge Larsen, helsedirektør, (leder) Bente Mikkelsen, administrerende direktør, Helse Sør-Øst Gunnar Bovim, administrerende direktør, Helse Midt-Norge Bjørn Iversen, overlege infeksjonsovervåkning, Folkehelsa Geir Riise, generalsekretær, Legeforeningen Lisbeth Normann, forbundsleder, Sykepleierforbundet Ivar Vollset, ass. direktør, Legemiddelverket Liv Aarum, general sekretær, FFO Gudrun Grindaker, direktør satsinger og ledelse, KS Sigrid id Askum, prosjektleder satsinger og ledelse, l KS

10 Hovedmål: 1. Færre pasientskader (Totalt med 30 eller 40%?) 2. Bygge varige systemer/strukturer for og kompetanse innenfor pasientsikkerhet ikk 3. Forbedre pasientsikkerhetskultur

11 Målepyramide Dødelighet: HSMR 30 D Diagnosespesifikk dødelighet Måling av pasientskader (strukturert journalgjennomgang GTT Dødelighet innen DRG med lav forventet dødelighet Pasienters/brukeres erfaringer Pasientsikkerhetskultur Pasientsikkerhetsbarometer Utfallsmål knyttet til de ulike innsatsområdene P ålk tt ttil d lik Prosessmål knyttet til de ulike innsatsområdene

12 Global Trigger Tool Strukturert journal-undersøkelse Lage tilfeldig utvalg av journaler fra sykehusopphold Filtrere frem journaler som dokumenterer pasientskade ved hjelp av en liste med standardiserte kriterier Undersøke journalene (inkludert lab dokumentasjon, sykepleiejournal, kurveføring) for å avdekke om det har skjedd en pasientskade 40 journaler per måned per sykehus, tilsvarer to dagsverk måned

13 Mål Et mål for pasientskade Antall pasientskader per 1000 liggedøgn Antall pasientskader per 100 sykehusopphold Etterprøve spesialisthelsetjenesten over tid Sykehus HF RHF nivå Evaluere effekt av pasientsikkerhetskampanjen Lite ressurskrevende å gjennomføre

14 Gjennomføring i kampanjen på sykehusnivå Resultatene t følges i en tidsserie i og analyseres med statistisk prosesskontroll Krever mindre datamengder enn ved tverrsnittsundersøkelse Felles webløsning for dataregistrering og analyse i kampanjen Data blir tilgjengelig lokalt og sentralt

15 Evaluering av kampanjen Resultatene som framkommer med hjelp av GTT på alle sykehus for 2010 Tverrsnittsundersøkelse av alle undersøkte journaler 480 journaler fra hvert sykehus Data foreligger i Web løsning og behøver ikke å samles inn for seg Gir overordnet, nasjonalt måletall for omfang av pasientskader før kampanjestart.

16 Anbefalinger godkjent i styringsgruppen Global Trigger Tool brukes som målemetode for forekomst av pasientskade i kampanjen Oppstart av opplæring i november Kampanjens oppstart innebærer bla å lage baseline 1.kvartal 2011 Indikator Antall skader per 100 innleggelser Antall skader per 1000 liggedøgn Grunnlagsmål for evaluering av kampanjen lages på grunnlag av baseline målingen Resultater av journalundersøkelsen følges på Sykehusnivå HF nivå RHF nivå Nasjonal rapportering av om sykehusene måler pasientskade med journalundersøkelse med GTT på sykehusnivå

17 Hovedmål: 1. Færre pasientskader (Totalt med 30%?) 2. Bygge varige systemer/strukturer for pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskultur

18 Vedr hovedmål 2: Bygge varige systemer/strukturer for pasientsikkerhet : Etablere målesystem og rapportering for pasientsikkerhet ikk t Ledelsesrutiner som sikrer etterspørsel etter aktivitet, data, rapportering (pasientsikkerhetsvisitter) Tverrfaglige pasientsikkerhetsmøter i hver behandlingsenhet

19 Hovedmål: 1. Færre pasientskader (Totalt med 30%?) 2. Bygge varige systemer/strukturer for og kompetanse innenfor pasientsikkerhet ikk 3. Forbedre pasientsikkerhetskultur

20 Forbedre pasientsikkerhetskultur Pasientsikkerhet på agendaen på alle møter i lederlinjen, li inkl styrene Pasientsikkerhetsvisitter Faste pasientsikkerhetsmøter på avdelingen/post Reaksjonsmønster ifm uønskede hendelser; systemfokus fremfor f individfokus idf Etablere et system som lærer av feil Måle pasientsikkerhetskultur Si unnskyld til pasienter som vi skader

21 I am so sorry Akio Toyoda

22 : 1. Opprette akutt-team i sykehus 2. Etablere kunnskapsbasert behandling av akutt hjerteinfarkt (7 definerte tiltak) 3. Forebygge medisineringsfeil ved å gjennomføre samstemming av medisinlister (medication reconciliation) 4. Forebygge sepsis i forbindelse med sentralt venekateter ved å gjennomføre 5 definerte tiltak 5. Forebygge postoperative sårinfeksjoner ved å gjennomføre 4 definerte tiltak 6. Forebygge lungebetennelse i forbindelse med respiratorbehandling ved å gjennomføre 4 definerte tiltak

23 Kriterier for valg av innsatsområde Områder med stort t potensial for klinisk i k forbedring i Norge Tiltak som er dokumentert effektive Gode data og metoder for å evaluere effekt av tiltak Støtte tt i norske fagmiljøer

24 Anbefalinger Å velge satsingsområder som ligger nær de områdene som allerede arbeides med i flere helseforetak slik at kampanjen blir et tilbud om veiledning og tilføring av ressurser på områder som det likevel (skal) arbeides på

25 Nasjonalt fagråd medlemmer Lars Mathisen Elisabeth Arntzen Anders Walløe Inger Katrine Bryne Hans Iver Børresen Hans Petter Næss Gunn Fredriksen Torild Heggestad Trine Magnus Barthold Vonen Arnfinn Aarnes Anette Hylen Ranhoff Janecke Thesen Margunn Ørn Ragnar Værnes Si Stig Hartug (leder) Sven Erik Gisvold Vibeke Bostrøm

26 Forslag fra andre kampanjer, fra litteratur og fra intervjuundersøkelsee i alle helseforetak Mobile akutt team (MET) 2 Forebygge adverse drug events 3 Forebygge CVK relaterte infeksjoner 4 Forebygge postoperative sårinfeksjoenr 5 Forebygge ventilator assosierte pneumonier 6 Gi evidence based behandling for å forhindre død av hjerteinfarkt 7 Forebygge trykksår 8 Unngå skadelige virkninger av høyrisiko medikamenter 9 Trygg kirurgi. Redusere komplikasjoner i forbindelse med kirurgi (sjekklister) 10 Gi Evidence Based behandling for medfødte hjertelidelser 11 Initiere endring i pasientsikkerhetskulturen i hele helsetjenesten 12 Forebygge dyp venetrombose 13 Redusere MRSA og MSSA infeksjoner 14 Håndhygiene 15 Ui Urinveisinfeksjoner ii kj i forbindelse med behandling bh og pleie 16 Legemiddelfeil på grunn av kommunikasjons og informasjonssvikt ved overflyttinger 17 Fallskader i forbindelse med institusjonsopphold 18 Unødvendige reinnleggelser 19 Oversett forverring av tilstand (Alert) 20 Samhandling / pasientforløp 21 Komplikasjoner ved hoftebrudd 22 Slagbehandling 23 Forsinkelse vedkreftsykdom

27 Anbefalinger fra fagrådet Rangering g Innsatsområde Vurdering 1 Sikker kirurgi Godt egnet 2 Legemiddelfeil- og skader 3 Postoperative sårinfeksjoner Godt egnet Godt egnet 4 Urinveisinfeksjoner Godt egnet 5 Infeksjoner ifm sentralt venekateter Mulig 6 Behandling av hjerneslag Mulig 7 Ventetid kreft Mulig 8 Fall i institusjoner Mulig 9 Trykksår Mulig 10 Tidlig rehabilitering i ved Ikke egnet hoftebrudd 11 Mobile akutt-team Ikke egnet

28 Satsningsområder Legemiddelskader Samstemming av medisinlister Riktig legemiddelbruk i sykehjem Sykehusinfeksjoner k Postoperative sårinfeksjoner CVK-relaterte blodbaneinfeksjoner Slagbehandling Psykiatri

29 Forebygging av postoperative infeksjoner Tiltak: Innføre sjekkliste: Trygg kirurgi Antibiotika profylakse Normotemperatur Hårfjerning Resultatmål: Infeksjonsinsidens målt v. NOIS data Keisersnitt Hofteleddsprotese (Colonkirurgi) Prosessmål: Etterlevelse av sjekkliste ( ja / nei)

30 Reduksjon av blodbaneinfeksjoner i forbindelse med sentrale katetre (Utvikles parallelt m FHI protokoll 2012) Tiltak: God håndhygiene (WHO- prosjekt) Maksimale smitteverntiltak tilt (håndhygiene, hodeplagg, maske, steril frakk, hansker) Klorhexidin-vask av hud Optimal kateterplassering (v subclavia) Daglig vurdering av behov for sentralt venekateter Resultatmål: Infeksjon per 1000 kateterdøgn (vanligst) Prosessmål: Dager siden siste infeksjon

31 1.Samstemming av medisinlister Tiltak: 1. Fastlegen oppdaterer medisinlistene til sine pasienter 2. Alle pas. ber fastlege om oppdatert medisinliste som oppbevares i veske/lommebok og tas med til all kontakt med helsevesen. 3. Utskrivende lege gir listen til pasient i utskrivingssamtale og sender samtidig til fastlege + sykehjem / annen omsorgsgiver Langsiktig mål: teknologisk løsning for en nasjonal prosedyre og standard for medisinliste Prosessmål: Antall legemiddelepikriser gitt til pasient og sendt til fastleger (DIPS?) Registrere antall legemiddellister med til sykehus? (Extranett)

32 2. Riktig legemiddelbruk i sykehjem Tiltak: 1. Legemiddelgjennomgang utføres senest to uker etter innkomst til sykehjem og kontrolleres /oppdateres ved første tilsyn etter at pasienter har vært innlagt i sykehus/vært hos spesialist/annen behandler 2. Sykepleier og lege samarbeider om prioriteringsliste til legemiddelgjennomgang gj g g 3. Alle pasienter har legemiddelgjennomgang to ganger årlig En nasjonal veileder for legemiddelgjennomgang utvikles i løpet av kampanjen Resultatmål: Antall indikatorlegemidler i sykehjem etter STOPP-kriteriene (Screening Tool of Older People s potentially inappropriate Prescriptions) Uro? Fall? Blødning? Reinnleggelser? (registreres lokalt pr uke / mnd på SPC diagram) GTT ( tilpasset for sykehjem avhengig av journalstandard) Prosessmål: Registrere antall legemiddelgjennomganger gj g g

33 Gjennomføring

34 Gjennomføring av På vakt Styring gjennom ordinær linje Oppdragsdokumenter for spesialisthelsetjenesten, Involvering av styrene Rapportering av resultater i linjen og til Extranett Kommunene inviteres inn Sekretariat Planlegge kampanjen og støtte implementeringen Kampanjenettside, database for registrering av data til lokalt og aggregering på nasjonalt nivå Opplæring og oppfølging av veiledere på Hfene og kommunene/undervisningssykehjemmene i k Bistå gjennomføring av regionale gjennombrudd

35 Implementering - Eks fra spesialisthelsetjenesten l tj t RHF Kampanjeledelse Informasjon om kampanjen, innsatsområder og milepæler. Pådriver, etterspørre resultater Vertskap for regionale gjennombrudd. Bidra til opplæring i GTT og erfaringsoverføring mellom helseforetak. Eks på org. fra Helse Midt: Arnt Egil Hasfjord er utpekt som kampanjeleder. HF Kampanjegrupper Ledelse med gjennomføringsansvar. g Organisere arbeidet i sine foretak. Pådriveransvar. Utpeke en veileder per HF. Gjennomføre pasientsikkerhetsvisitter. Eks på planer for org. på OUS: AD, fagsjef, f info. sjef, bruker og veileder. Avdeling / post Forbedringsgrupper Implementere innsatsområdene. Registre, følge og forbedre egne resultater. Delta på regionale samlinger. Eks på sammensetning av forbedringsgruppe: Tverrfaglig; Lege, sykepleier, brukerrep. og måleansvarlig.

36 Hva skal skje i praksis? Eksempel infeksjonsområdet: Sjekkliste* j for trygg kirurgi og forebygging g av infeksjon brukes på alle operasjonsstuer og/eller sengeposter Etterlevelse l av sjekklisten per pasient registreres i DIPS og i Extranett *Sjekkliste: Trygg kirurgi Antibiotika profylakse Normotemperatur Hårfjerning Bilde fra den skotske kampanjen Kampanjetavler finnes på alle relevante avdelinger/poster for å skape dialog rundt resultatene: Graf over etterlevelse av sjekkliste Graf over antall operasjoner siden siste infeksjon Antall pasientskader per 100 innleggelse for sykehuset (GTT) Lokal veileder er pådriver for aktivitet, forbedring og registrering av resultater

37 Arena for læring og veiledning Nasjonale samlinger Blant annet knyttet til helsekonferansen. Regionale samlinger Basert på gjennombruddsmodellen. Lokale Veiledere HF og undervisningssykehjem.

38 Basismåling av omfang av pasientskader i Norge Basismåling av pasientsikkerhetskultur Testing av innsatsområdene i piloter (1 kvartal 2011) Fastlegens legemiddelliste (Vestre Viken) Legemiddelgjennomgang (kommune) ( Trondheim) Forebygging av postoperative sårinfeksjoner (H- Bergen) Forebygging av SVK-relaterte blodbaneinfeksjoner (H- Bergen) Pasientsikkerhetsvisittter ( Nordland )

39 Fra piloter til nasjonal gjennomføring 2 kvartal 2011 Alle forventes å være i gang innen høsten 2011 Gjennomføre tiltak Bruke sjekklister Legge inn i Extranett