Stressmestring. Hvilke faktorer stresser ambulansearbeideren, og hvordan kan han eller hun fjerne eller redusere disse.

Transkript

1 Stressmestring Hvilke faktorer stresser ambulansearbeideren, og hvordan kan han eller hun fjerne eller redusere disse. Praksisoppgave for Finn K. Karstensen, våren 2007, Nasjonal Paramedic-utdanning

2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING Bakgrunn for å skrive om emnet Hensikt Avgrensning Oppbygning av oppgaven STRESS Reaksjoner på stress Fysiologiske stressreaksjoner Psykosomatiske reaksjoner Psykologiske stressreaksjoner Forsvarsmekanismer Stressor MESTRINGSTEORIER Critical Incident Stress Management (CISM) Lazarus og Folkman Meichenbaums mestringsmodell Haviks kontrollmodell STRESSMESTRING Forebygging av stress Mestring av stressor KONKLUSJON/OPPSUMMERING LITTERATUR VEDLEGG

3 1 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn for å skrive om emnet Denne oppgaven skrives som et ledd i min utdannelse til Nasjonal Paramedic på Høgskolen i Lillehammer (HIL). Hovedgrunnlag for denne oppgaven har vært min ambulansepraksis under studiet (Karstensen 2006), men jeg trekker også inn viktige erfaringer fra mitt femårige virke i ambulansetjenesten i Oslo og Akershus. Under min ambulansepraksis ved HIL har nesten halvparten av ambulanseoppdragene vært akutte oppdrag (med blålys og eventuelt sirene), og tre av oppdragene ble utført i samarbeid med politiet da de innebar risiko for skade på innsatspersonellet (oss). 11 av pasientene (over 20 %) var såpass dårlige, at det innebar direkte fare for pasientenes liv dersom vi ikke hadde kommet. Dette er ingen spesielt belastende periode i forhold til mitt yrke, og er derfor et godt grunnlag for å beskrive hvilket stressnivå som utspeiles i ambulansetjenesten. 1.2 Hensikt Helt siden starten av min karriere i ambulansetjenesten, har jeg vært spesielt opptatt av begrensning av yrkesrelatert stress. Utarbeidelsen av denne oppgaven har krevd forberedelser i form av konkretisering av problemstilling, innhenting av litteratur, systematisering av denne, og til slutt en konkludering/presisering av stressmomenter og tiltak som kan/bør rettes mot disse. Målet med oppgaven er å avdekke mulige stressmomenter i ambulanseyrket, og finne tiltak som kan rettes mot disse. Dersom oppgaven gir tilgang til ukjent kunnskap om stressfaktorer og mottiltak, er oppgavens hensikt nådd. 1.3 Avgrensning Mestring av stress er viktig i mange situasjoner, og har mye å si for hvordan en person klarer seg i hverdagen. Denne oppgaven vil jeg avgrense til å omhandle stressfaktorer som gjør seg gjeldende i ambulanseyrket. Det er likevel viktig å vite at stress relatert til utenfor arbeidet, også påvirker ens adferd på jobb. Dersom man ikke klarer å legge av seg det som stresser en hjemme, vil dette også føre til forhøyet stressnivå når man er på jobb. Anvendt litteratur er hovedsakelig hentet fra pensum til Nasjonal Paramedic utdanning på HIL, men noe er også hentet fra andre anerkjente forfattere om stressmestring, da pensumlitteratur om emnet ut over Sanders (2005) og Fonne (2006) er begrenset. 2

4 1.4 Oppbygning av oppgaven I kapittel 2 vil jeg ta for meg begrepene stress og stressor. Her vil jeg også gå gjennom de forkjellige typene reaksjoner et menneske kan ha på stress. Videre kommer jeg til å ta for meg en del stressorer i ambulanseyrket, samt forskjellige psykologiske forsvarsmekanismer. Kapittel 3 vil omhandle anerkjente mestringsteorier. I kapittel 4 ønsker jeg å drøfte problemstillingen stress og mestringen av denne i forhold til de forskjellige stressorene beskrevet i kapittel 2. Til slutt ønsker jeg å bruke kapittel 5 til å oppsummere oppgaven, samt trekke noen konklusjoner angående stressmestring i ambulansetjenesten. 2 STRESS Hva er stress? Er det noe som bare er der, eller kan man mestre den på forskjellig måte? Kan man også trene på å mestre stress bedre? Noen vil si at stress er å ha for mye å gjøre. Andre kan si at det er å ikke strekke til, ikke ha nok kunnskap om oppgaven man skal utføre, eller være forbundet med å gjøre oppgaver man ikke liker. Finnes det konkrete, entydige faktorer som gjør oss stresset? Fonne (2007) definerer stress som: et resultat av ubalanse mellom krav og ressurser til å møte disse kravene oppfattelse av trussel, utfordring eller andre endringer i ens miljø den samlede effekt av fysiske og mentale påkjenninger på et individ negativ/positiv komponent individuell evaluering av en gitt situasjon ikke-spesifikk reaksjon på en belastning Professor Hans Selye brakte ordet stress inn i medisinsk terminologi i 1950 (Sanders (2005). Han sa at det finnes to typer stress; positiv og negativ. Vi snakker om positivt stress dersom kroppen reagerer positivt på stimuli, og negativt stress dersom den reagerer negativt på stimuli. Jeg vil i det følgende konsentrere meg om negativt stress. I følge Kaufmann (1998) kan en stressor defineres som den utløsende kilden/årsaken til stress. Med andre ord er det stressoren som gjør at vi blir stresset, og som må fjernes for å redusere stressnivået. 3

5 2.1 Reaksjoner på stress Det hevdes at lite til moderate mengder stress faktisk øker prestasjonsevnen (Fonne 2006, se også vedlegg 1 og 2). Dette fordi da øker oppmerksomheter til personen, og kvaliteten på arbeidet som utføres tilsvarende. Ved større mengder stress blir personen hyperoppmerksom, overser detaljer, og klarer ikke opprettholde samme kvalitet på arbeidet lenger. (se også vedlegg 4 for faresignaler og symptomer på stress). I følge Sanders (2005) og Fonne (2007) vil en person som utsettes for uoverkommelig mengde stress reagere på en av tre måter; fight, flight, eller fright/freeze. Med dette menes at han/hun enten blir i kampmodus og forbereder seg for innsats, eller så blir vedkommende redd og fjerner seg selv fra stressoren, eller så blir han/hun apatisk og handlingslammet. Dersom en spesifikk stressor derimot varer over lenger tid, vil personens reaksjon på denne endre seg. For eksempel vil en ambulansearbeider som har kjørt uttrykning med ambulanse i flere år etter hvert reagere mindre stressende kjøring i høy hastighet med blålys og sirener. Denne stressoren har da blitt så vanlig at kroppen ikke gjør motstand mot hendelsen. Vedvarende belastende stressor vil til slutt gjøre at kroppen blir utmattet (jf punkt 2.2). Ambulansearbeideren kan for eksempel bli så vant til pasienter med livstruende skader at han/hun til slutt ikke affiseres av dette. Dette vil igjen kunne føre til at personen ikke lenger reagerer godt på noen form for stress (Sanders 2005) Fysiologiske stressreaksjoner Dersom kroppens normale selvreguleringsmekanismer ikke lenger strekker til overfor de krav organismen er utsatt for, vil en stressreaksjon kunne inntre. Denne beskrives fysiologisk som en nevroendokrin aktivering (Nielsen 2000, side 456), og kan gi utslag som hjertebank, kaldsvetting, magesmerter, og tørr munn (Lazarus og Folkman (1984). Professor Selye oppdaget at mennesket går gjennom tre faser for respons på stress over tid; alarm/beredskap, motstand, og utmattelse (Nielsen 2000, Sanders 2005). Under alarmfasen blir kroppen trigget av stress slik at fysiologiske prosesser blir satt i gang. Man får forhøyet aktivitet i hjernens hypofysebinyrebarksystem, det autonome nervesystemet øker utskillelsen av adrenalin, blodsukkeret stiger, hjertet slår raskere, og kroppen settes i alarm beredskap. Når dette er gjort går organismen over i motstandsfasen hvor kroppens evne til å motstå påkjenninger er maksimal. I denne fasen utskilles stresshormonene kortison, adrenalin, og noradrenalin i 4

6 blodet, med påfølgende skjerpet oppmerksomhet. Dersom organismen ikke lykkes i å tilpasse seg stressorene, eller disse varer over så lang tid at motstandskreftene ebber ut, sier vi at utmattelsesfasen inntrer. I denne fasen bryter organismen etter hvert sammen, og man kan få psykosomatiske lidelser som magesår, høyt blodtrykk, og forskjellige hjertelidelser grunnet økt belastning på organene. Stress vil også øke faren for svikt i immunsystemet, med fare for infeksjonssykdommer (Nielsen 2000) Psykosomatiske reaksjoner Stressrelatert kroppslig sykdom kalles gjerne psykosomatiske eller psykofysiologiske lidelser. Stressende hendelser griper da direkte inn kroppens fysiologiske mekanismer, og fører til fysiske plager. I følge Cullberg (1990) gjengitt i Nielsen (2000) må det foreligge en særlig følsomhet eller skade i et organ som blir styrt av nervesystemet, for at en fullt utviklet psykosomatisk sykdom kan inntre. Jeg ønsker kort å ramse opp noen av de fysiske kroppslike plagene som i følge Nielsen (2000) og Fonne (2007) kan relateres til stress: høyt blodtrykk kan komme av stressrelatert spenning som øker stimuleringen fra hjernens vasomotoriske senter, slik at arteriolene trekker seg sammen hjerteinfarkt grunnet stressorer som fører til uheldig livsstil med høyt blodtrykk, økt belastning på hjertet, innsnevring av blodårer, og plakkdannelser i disse magesår hvor stressor er utløsende faktor til emosjonell belastning astma bronkiale grunnet psykologiske stressorer som utløser anfall muskelspenninger, spenningshodepine, tretthet, smerter i kjevemusklene, ryggsmerter, kort pust, hjerteflimmer, søvnforstyrrelser, spiseforstyrrelser, og rusmisbruk (nikotin, alkohol, narkotika) er andre kjente symptomer på stress Psykologiske stressreaksjoner Psykologiske reaksjoner på stress vil først og fremst virke emosjonelt, men kan også svekke kognitive funksjoner som persepsjon, resonnering, og vurderingsevne. Jeg ønsker bare kort å ramse opp disse etter Lazarus og Folkman (1984), Nielsen (2000), og Fonne (2007); Emosjonelle reaksjoner: sinne, fiendtlighet, frykt, irritasjon, engstelse, mistenksomhet, sorg, relasjonsproblemer, angst, uro, tristhet, hjelpeløshet, negativisme, kynisme, sinne, fortvilelse, depresjon, og/eller apati. 5

7 Kognitive reaksjoner: svekket oppmerksomhet, hukommelse, og/eller fleksibilitetsevne, konsentrasjonsvansker, unyansert tankegang, opplevelse av kaos, tilbaketrekning, beslutningsvansker, og/eller fastlåsthet Forsvarsmekanismer Som følge av økt psykisk stress vil kroppen selv ofte forsøke å finne måter å begrense denne på. Anna Freud har forsket på disse psykologiske forsvarsmekanismene, og kommet frem til at blant annet følgende reaksjoner er vanlige ved stress (Nielsen 2000, se også vedlegg 3 for en oversikt over vanlige forsvarsmekanismer i forbindelse med stress): fortrenging er en grunnleggende forsvarsmekanisme, og innebærer at vedkommende utelukker en forestilling, ønske, eller følelse fra bevisstheten projisering innebærer bebreidelse av andre, eller tillegging av våre egne uønskede motiver, tanker og følelser til andre isolering kjennetegnes ved at det følelsesmessige innholdet i en handling avskjermes i fra bevisstheten, mens selve handlingen forblir bevisst intellektualisering er å snakke om vanskelige temaer i abstrakte, teoretiske, eller tekniske vendinger for å unngå følelsesmessig engasjement reaksjonsdannelse er å hindre en følelsesmessig impuls å føre til atferdsmessig utrykk, og isteden omdanne denne til et motsatt atferdsmessig utrykk kompensering kjennetegnes ved at man bruker tid og krefter for å bli flink på et område, fordi man er tilsvarende dårlig på et helt annet område regresjon er tilbakevending til et tidligere og mindre differensiert psykisk utviklingsnivå, som inneholder trygghetsfaktorer og trøst av ulike slag 2.2 Stressor Et menneske kan utsettes for mange forskjellige stressorer, og jeg ønsker i det følgende å ta for meg de stresskildene jeg anser mest relevante i ambulanseyrket. Opplevelse av fare for eget liv Vi har regelmessig oppdrag som medfører en viss risiko for eget liv og helse, og noen av disse blir også karakterisert som skarpe oppdrag, hvor man ofte samarbeider med politiet. I min ambulansepraksis som ligger til grunn for oppgaven, hadde jeg tre slike oppdrag. Oppdragene 6

8 kan allikevel ikke utelukkende karakteriseres som stressende oppdrag av den grunn. Som nevnt er stress individuelt, og følgelig må også opplevelsen av frykt for eget liv være til stede dersom oppdragene kan kalles stressende. Det er ikke selve hendelsen som gjør den stressende, men hvordan individet reagerer på stressoren. Trussel mot egne verdier og mål Ambulansetjenesten i Oslo-Akershus har en medisinsk operativ manual (MOM), som gir tips og veileding for hvordan arbeidet bør utføres, samt nedtegnelse av medisinske prosedyrer og medikamenter som skal brukes (Flingtorp 2004). MOM en er med andre ord en bok om hvordan arbeidet skal utføres, og hvilke mål ambulansetjenesten har for pasientene. Dersom ambulansearbeideren identifiserer seg med disse målene, men noen av disse ikke lar seg gjennomføre, kan dette medføre til økt stress for vedkommende. Det er lett å kunne måle egen innsats i forhold til nedtegnede mål og prosedyrer, og ambulansearbeideren kan da føle at han/hun ikke strekker til i arbeidsutførelsen. Andre stressorer i forhold til egne verdier og mål kan være mangelfulle arbeidsredskap. Det vil si at de omkringliggende forhold ikke er tilpasset arbeidsoppgavene til ambulansearbeideren. Eksempler på dette kan være kjøretøy, medisinsk utstyr, utdanning, og så videre. Dersom disse ikke innehar de kvaliteter ambulansearbeideren føler er riktig i forhold til de arbeidsoppgavene han/hun skal utføre, vil dette kunne være en stressor for vedkommende. Tidsfaktoren På mange ambulanseoppdrag jobber man mot tiden. Pasienten som venter på oss er kanskje dårlig, og forverres med tiden som går. I ambulansepraksisen min hadde jeg 23 oppdrag hvor vi måtte kjøre uttrykning på grunn av pasientens mulige alvorlige tilstand. Det er helt klart at dette også vil være med på å øke stresset under oppdraget. Videre blir også tiden vi bruker på et oppdrag grunnlag for statistikk, og evaluering av effektiviteten i jobben. Dette alene kan være en stressor dersom ambulansearbeideren fokuserer unødig på dette. Redselen for å feile Noen pasienter er vanskelige å vurdere, og man finner følgelig lite eller ingenting å ta tak i når det gjelder årsak til lidelse. Redselen for å feilvurdere en pasient kan være en meget stor og belastende stressor. Når ambulansearbeideren så har valgt å kjøre pasienten til sykehus, kan det også være en stressor i ettertid dersom han/hun lurer på om han/hun valgte riktig omsorgsnivå. Dersom man har valgt for lavt omsorgsnivå kan dette føre til helsemessige 7

9 konsekvenser for pasienten, og dersom man velger for høyt omsorgsnivå vil man tilføre unødig arbeid til motagende helsepersonell. Feil valg av nivå vil med andre ord uansett føre til økt belastning. Et annet stressmoment kan være medisinering av pasienter. Å gi for lite/mye eller i verste fall feil medikament, kan få store konsekvenser for pasienten. Dersom ambulansearbeideren er usikker på seg selv, vil også dette kunne medføre uønsket stress. For lite eller mye informasjon Når ambulansen kalles ut på oppdrag er det ønskelig med informasjon om oppdraget fra akutt medisinsk kommunikasjonssentral (AMK). I Oslo-Akershus er denne primært tilgjengelig som tekst på en dataskjerm i ambulansen. Noen ganger står det lite informasjon på skjermen, og det har hendt at bare står ordet sykdom har stått i problemstillingsfeltet. Dette gir oss ingen pekepinn på hva som feiler pasienten, og man får for lite informasjon i forhold til ønsket mengde. Andre ganger kan det stå så mye på dataskjermen, slik at det blir for mye å forholde seg til. Man må da nullstille seg på nytt, og heller prøve å finne ut problemstillingen selv ved ankomst pasienten. Det kan også være vanskelig å innhente informasjon av pasienten dersom han/hun er bevisstløs, eller har nedsatt kommunikasjonsevne (apopleksi, dement). Motsatt kan det hende at pasienten gir oss for mye informasjon, slik at det kan bli vanskelig for oss å sile ut det som er interessant. Dette vil også være mulige stressorer. Utmattelse Enkelte dager kan det være så pass mye å gjøre på ambulansen at man ikke får tid til å hvile mellom øktene, og man får følgelig ikke anledning til å hente seg inn igjen. Etter en stund vil dette føre til utmattelse, som også kan være med på å høyne stressnivået. En annen årsak til utmattelse kan være at oppdragene i seg selv er så krevende at man til slutt blir sliten/utmattet. Pasientens helse Hovedfokuset i ambulansetjenesten vil alltid være pasientenes helse og vel, og jevnlig er ambulansearbeideren ute på oppdrag til mennesker som er potensielt livstruende skadd. Under min ambulansepraksis hadde jeg blant annet ett oppdrag hvor en person hadde 5 dype knivstikk i magen og var potensielt kritisk skadd. Dette var en stor stressor for meg, i og med at jeg ønsket pasientens beste. Situasjoner hvor mennesker er alvorlig skadd/syke vil med andre ord øke stressnivået til ambulansearbeideren, hvor stressoren er pasientens helse. 8

10 Mangel på debrifing & anerkjennelse Å prate ut om ting etter stygge hendelser er viktig for å hindre at begeret fylles opp. Dersom ambulansetjenesten ikke finner rom til dette, vil mangelen på debrifing etter hvert kunne bli en stor stressor for den enkelte. De fleste av oss har også behov for anerkjennelse og ros for ting man gjør bra, og uteblivelse av denne kan det føre til unødig tankevirksomhet og grublerier. 3 MESTRINGSTEORIER 3.1 Critical Incident Stress Management (CISM) CISM ble utviklet av Jeff Mitchell på bakgrunn av tidlig 70-talls konsept om debrifing etter kritiske hendelser (Sanders 2005). Oversatt til norsk betyr CISM omtrent; stressmestring ved kritiske hendelser. Denne modellen tar for seg forskjellige belastende stressorer en Ambulansearbeider kan bli utsatt for, og teknikker for å mestre disse. CISM er med andre ord utviklet for å gi innsatspersonell muligheten til å ventilere sine følelser angående oppdrag eller hendelser som gjør stort inntrykk (Sanders 2005). Den er også rettet mot å hjelpe innsatspersonellet til å forstå hvorfor de får de reaksjonene de får, og at disse er normale. Det er vanlig å skille mellom defusing og debrifing i disse sammenhengene. Defusing er en rask utblåsning /lettelse av følelser innen åtte timer etter en hendelse, og består kun av involvert personell og eventuelt støtte kollega ordninger. Mens debrifing er en mer formell utblåsning en stund etter hendelsen, forbeholdt involvert personell og spesialtrenet CISM-personell. Se også vedlegg 5 som viser mulige situasjoner hvor CISM er aktuelt å bruke. Sanders (2005, side 37) ramser opp 10 egenskaper som kjennetegner CISM; 1. øvelser med trening på stressende situasjoner for alt personell 2. hjelp til opplagt stresset personell på et skadested 3. individuelle konsultasjoner når en eller to personer er påvirket etter en hendelse 4. tilretteleggelse for defusing øyeblikkelig etter en større alvorlig hendelse 5. hjelp til å komme seg videre etter en større alvorlig hendelse 6. debrifing for innsatspersonellet 24 til 72 timer etter en stressende hendelse 7. oppfølgingstiltak for å sikre at innsatspersonellet får hentet seg inn igjen 8. spesiell debrifing til sivile ved mangelfullt tilbud på sådant i lokalmiljøet 9. støtte under rutinemessige diskusjoner av en hendelse med innsatspersonell 10. rådgivning til ledelse under større alvorlige hendelser 9

11 I tillegg til CISM finnes også andre tiltak for å håndtere stress på. Noen eksempler på dette er oppfølgningsprogram for ansatte, rådgivning, ektefelle støtte programmer, familierådgivning program, prestelige tilbud, og periodiske evalueringer av stressnivået til den enkelte (Sanders 2005). Se også vedlegg 6 om andre teknikker for å redusere kriserelatert stress. 3.2 Lazarus og Folkman Lazarus og Folkman (1984) beskriver mestring som en prosess, og definerer den som: kontinuerlig skiftende kognitive og atferdsmessige bestrebelser på å mestre spesifikke indre og/eller ytre krav, som etter personens oppfatning tærer på, eller overstiger hans ressurser (gjengitt i Reitan (2000) side 56). Mestring handler altså om hvordan mennesker forholder seg til belastende livssituasjoner. Lazarus og Folkman betegner sin mestringsteori som kognitiv, da den tar utgangspunkt i menneskets evne til å tenke og vurdere. Den kognitive vurderingen av en hendelse og den mening situasjonen tillegges, avgjør hvor stressfylt den oppleves. Lazarus understreker at emosjonene kommer som et resultat av den kognitive vurderingen. En ambulansearbeider under uttrykning til en hjertestans, vil sannsynligvis mestre situasjonen forskjellig alt etter som hvordan han/hun vurderer situasjonen. Dersom vedkommende tror han/hun har de egenskapene som trengs for å gjøre en god jobb, vil han/hun kanskje mestre situasjonen annerledes enn om han/hun tror han/hun ikke har de egenskapene som trengs for å gjøre jobben. Disse vurderingene påvirker i sin tur også ambulansearbeiderens emosjonelle reaksjoner (Eide og Eide 2000), og vil være med på å øke eller redusere følelsen av stress. Lazarus og Folkman skiller mellom emosjonsfokusert og problemfokusert mestring. Ved emosjonsfokusert mestring forsøker en å gjøre noe med opplevelsen av situasjonen, mens problemfokusert mestring omfatter ulike typer aktive strategier for å løse selve problemet. Et eksempel på emosjonsfokusert mestring kan være at en ambulansearbeider føler seg usikker på diagnostisering av barn, og føler han/hun ikke strekker til på det området. Vedkommende kan løse dette ved å prøve å slippe unna alle oppdrag hvor barn er involvert, velge å alltid ta med seg barnet til en lege, eller han/hun kan konsultere en lege. På denne måten henter han/hun inn kompetanse på et fagområde hvor han/hun selv ikke strekker til. Problemfokusert mestring velges fortrinnsvis når personen selv mener å ha gode muligheter til å mestre situasjonen. Han/hun gjør da en aktiv handling for å fjerne selve stressoren. I mitt 10

12 eksempel kan ambulansearbeideren velge denne løsningen ved å tilegne seg ny kunnskap om emnet. Han/hun vil da øke sine ferdigheter om barn, og følgelig redusere stressoren. 3.3 Meichenbaums mestringsmodell Donald Maichenbaum utviklet en metode for regulering av stressrelaterte følelser i Han tok utgangspunk i at stressintensiteten er påvirkbar i forhold til hva vi forteller oss selv om den situasjonen vi befinner oss i. Ved å trene mennesker til å være mer bevisst på hvordan de snakker med seg selv under press og belastning, kan de lettere kontrollere stressnivået til stressoren (Nielsen 2000, side 458). Denne metoden kalles også kognitiv psykoterapi fordi den systematisk anvender psykologiske prinsipper og virkemidler for å redusere stressoren. Praktiske eksempler på dette kan være at ambulansearbeideren under stressende forhold sier til seg selv; ABCDE, ta en ting av gangen, husk å puste ordentlig, eller dette har jeg gjort før, så dette kan jeg. Med dette kan han/hun kanskje redusere stressoren. 3.4 Haviks kontrollmodell Sentralt i mestringsteori står som tidligere nevnt begrepet kontroll; personlig kontroll og opplevd kontroll. En kanskje mindre kjent men allikevel relevant teoretiker er Havik (1989). Han beskriver sine mestringsstrategier i form av tre komponenter; kognitiv, instrumentell, og emosjonell kontroll. Kognitiv kontroll Å inneha kognitiv kontroll innebærer å ha tilgang på informasjon som gjør at en situasjon kan oppleves som forutsigbar og entydig (Havik 1989). I ambulanseyrket vil det da være viktig å ha god kunnskap om jobben man skal gjøre. Denne kunnskapen kan man erverve gjennom utdanning og/eller erfaring. Man opparbeider seg også kunnskap underveis mens man jobber, og vil sannsynligvis ha større kognitiv kontroll dersom man har jobbet lenge. Å være mentalt forberedt vil også styrke ambulansearbeiderens mestringsevne (Havik 1989, Eide og Eide 2000). En viktig grunntanke innen kontrollperspektivet er altså at informasjon fremmer mestring. Kunnskap blir dermed alfa og omega, og hjelper ambulansearbeideren til å kunne forutse hva som skal skje. Dette gir grunnlag for oversikt, forutsigbarhet og en styrket opplevelse av kontroll (Havik 1989, Eide og Eide 2000). 11

13 Instrumentell kontroll Instrumentell kontroll brukes om individets muligheter gjennom egen aktivitet å forebygge unødig negativ utvikling, samt øke sannsynligheten for at situasjonen vil utvikle seg i positiv retning. Å ha instrumentell kontroll vil dermed si å inneha midler til å gjøre det praktiske som kan gjøres for å løse problemer og vanskeligheter man står overfor (Havik 1989, Eide og Eide 2000). Å utvikle instrumentell kontroll forutsetter ikke bare at ambulansearbeideren forstår hva som skal gjøres, men også at han/hun også ser meningen i å gjøre det. Det vil her være naturlig å fokusere på utstyret man har til rådighet. Dersom man har kontroll på medisinsk utstyr, riktig kompetanse i forhold til oppgaver, egnet kjøretøy, og så videre, så kan man si at man har instrumentell kontroll. Emosjonell kontroll Sistnevnte kontroll innebærer å opprettholde rimelig grad av emosjonell likevekt, slik at personen ikke kommer i affekt og mister taket på situasjonen (Havik 1989, Eide og Eide 2000). Å slippe følelser til er en forutsetning for å kunne opprettholde emosjonell balanse. Nærhet og støtte fra en omsorgsperson kan også være viktig for å komme seg videre i prosessen (Havik 1989, Eide og Eide 2000). Dersom man har fast makker på ambulansen vil dette være til god hjelp for å skaffe emosjonell kontroll. Ambulansearbeideren vil sannsynligvis føle for å bearbeide følelser og reaksjoner, og å lette det emosjonelle trykket. Dette er også nødvendig for at hensiktsmessig mestring skal finne sted (Eide og Eide 2000). 4 STRESSMESTRING I dette kapittelet vil jeg først ta for meg forskjellige metoder som kan benyttes for å redusere uønsket stress i ambulanseyrket. Deretter vil jeg drøfte hvert enkelt stressor nevnt under punkt 2.2 ved hjelp av mestringsteorien fra kapittel Forebygging av stress En metode som kan redusere mengden stressorer er økt forutsigbarhet. Denne kan man skaffe seg gjennom forberedelser og innhenting av opplysninger, slik at man får økt kunnskap i forhold til den aktuelle stressoren (Nielsen 2000). I forhold til et konkret ambulanseoppdrag kan man mentalt forberede seg på det som venter en, og kanskje også legge en foreløpig plan for aktivitet ved ankomst, for å redusere noe av stresset som venter oss i oppdraget. 12

14 Øvelse i stressmestring vil også kunne redusere stressoren når man møter denne senere. Dette kan gjøres ved mental og/eller praktisk trening på stressende hendelser. Man kan for eksempel lage en øvelse på en konkret hendelse, som ambulansearbeideren skal trene på. Ved senere reelt tilfelle vil han/hun da sannsynligvis mestre denne stressoren bedre. Sosialt nettverk har dokumentert virkning på stress og mental kapasitet (jf Kringelen (1982) i Nielsen 2000). Manglende sosialt nettverk, eller alvorlig svikt i sådant, øker sjansen for at stressreaksjonene blir segmentert, og for psykosomatiske lidelser jf punkt Mens et menneske som har et velfungerende sosialt nettverk ofte er bedre rustet til å takle disse stressorene. Vedkommende vil da også ha flere/bedre muligheter til støtte og hjelp når han/hun blir utsatt for stressende situasjoner. 4.2 Mestring av stressor Opplevelse av fare for eget liv En måte å redusere denne stressoren på, er ved å unngå å komme i slike farlige situasjoner. Ambulansearbeideren kan søke lærdom om forskjellige varsler på faresituasjoner gjennom skole, kurs, eller egen studie. Han/hun vil da kunne gjøre nytte av disse varslene på arbeidsplassen, og kan fange opp en farlig situasjon tidligere, slik at disse kanskje også kan unngås. Hos psykisk ustabile pasienter kan provokasjon fra ambulansearbeiderens side være det lille som skal til for at pasienten flipper ut. Rolig fremtreden er derfor viktig for å redusere faren for at slike truende situasjoner oppstår. God dialog med samarbeidspartnere kan også være verdifullt i forhold til å få samlet inn nok informasjon til å kunne unngå farlige situasjoner. Dersom ambulansearbeideren skaffer seg informasjon slik at situasjonen oppleves mer forutsigbar og entydig, vil man kunne si at han/hun innehar kognitiv kontroll (jf Haviks kontrollmodell pkt 3.4). Instrumentell kontroll har ambulansearbeideren først når han/hun også har de redskapene han/hun trenger for å føle seg trygg. Dette kan være radio- og telefonsamband, hjelm, sikre ambulanser, og så videre. AMK vil også være en viktig informasjonskilde til mulige faremomenter på ambulanseoppdrag, og ved samarbeid med politi og/eller brannvesen vil disse også være med på å trygge omgivelsene, slik at opplevelsen av fare for eget liv helt eller delvis uteblir. 13

15 Trussel mot egne verdier og mål Medisinsk operativ manual vil som tidligere nevnt kunne bli en stressor dersom ambulansearbeideren ikke praktiserer disse prosedyrene til fulle. I så fall bør han/hun kanskje gå igjennom MOM en, og tilegne seg den kunnskapen han/hun mangler i forhold til nedtegnede mål. Dersom vedkommende klarer dette snakker vi om at ambulansearbeideren har/får kognitiv kontroll (jf Havik). Det vil da være viktig for vedkommende å føle at han/hun mestrer MOM en, slik at denne ikke blir en stressor. Dersom man vet at man kan alle prosedyrene, er det ingen ting å være redd for i forhold til mestringen av disse. Endring av MOM ens innhold kan også være en mulig løsning dersom den nedtegnede prosedyren ikke lenger har noen hensikt, eller lar seg gjennomføre av en eller annen årsak. Fra å være en stressor kan MOM en faktisk bli et av redskapene som gjør at ambulansearbeideren føler instrumentell kontroll. Dette fordi MOM en blir et viktig redskap i forhold til kvalitetssikring, og som oppslagsbok for prosedyrer. Stressorer som mangelfulle arbeidsredskap og/eller andre arbeidsforhold kan også reduseres/fjernes ved at arbeidsforholdene legges bedre til rette enten ved egen innsats, eller ved at arbeidsgiver endrer ønskede momenter. Tidsfaktoren Stressoren om tidsnød er det kanskje vanskeligere å gjøre noe med for den enkelte ambulansearbeider. At pasientene er dårlige og krever rask respons og handling vil ikke endre seg med det første. En mestringsteknikk som kanskje kan være anvendbare i disse tilfellene kan være Lazarus og Folkmans emosjonsfokuserte mestringsteknikk (pkt 3.2). Ambulansearbeideren kan her ikke gjøre noe med selve stressoren (problemfokusert), men må gå i sitt eget sinn og forsøke å redusere stressoren der i stedet. Ved å skifte fokus, eller distansere seg følelsesmessig fra hendelsen/stressoren, kan han/hun begrense stressoren. I følge Meichenbaums mestringsmodell (pkt 3.3) kan han/hun også redusere stressoren ved å for eksempel si til seg selv: tiden rår jeg ikke over, eller jeg kommer så fort jeg kan. Ambulansearbeideren får dermed en forklarning som han/hun også slår seg til ro med. Statistikk som brukes i ambulansetjenesten om tidsforbruket til den enkelte kan også være en stressor dersom man fokuserer mye på dette aspektet. Kanskje ambulansearbeideren da bør skjerme seg noe for denne informasjonen, eller prøve å få en mer avslappet holdning til denne. Statistikken er i utgangspunktet et lederverktøy for å få bedre oversikt over bedriftens resultater. Lederen kan da følgelig redusere ambulansearbeiderens innsyn i denne, dersom denne er en unødig stressor for ambulansearbeideren. 14

16 Redselen for å feile Vurdering av pasienter kan av og til være vanskelig, og redselen for å yte for dårlig helsehjelp kan fort gjøre seg gjeldende. I så fall vil denne være en stressor, og det er viktig å finne en måte å fjerne/redusere denne på. Sannsynligvis vil stressoren reduseres med tiden etter hvert som ambulansearbeideren får større klinisk erfaring, men det vil uansett være ønskelig å minimalisere denne så mye som mulig allerede fra begynnelsen av karrieren. Kanskje dette er noe av grunnen til at man går to år i lære sammen med en erfaren ambulansearbeider under grunnutdannelsen. På denne måten opparbeider man seg også klinisk erfaring før man begynner å jobbe selvstendig som ambulansearbeider. Videre kan det være aktuelt for ambulansearbeideren å ta videreutdannelse i for eksempel akuttmedisin eller farmakologi for å få mer medisinsk kunnskap, og følgelig redusere stressoren. Kurs og/eller egenstudie vil også kunne bidra til økt kompetanse for å vurdere pasienten, ta vanskelige avgjørelser, og å velge riktig behandlingstilbud til vedkommende. Disse momentene vil etter Lazarus og Folkman kunne karakteriseres som problemfokusert mestring. Dersom ambulansearbeideren også fokuserer på å redusere de negative følelsene som ligger i redselen for å feile, kan man også si at han/hun har et emosjonsfokusert mestringsfokus. Andre tiltak for å redusere uønsket stress kan være muligheten for konsultasjon og bistand av annet helsepersonell (for eksempel lege). Dermed vil ambulansearbeideren ikke lenger føle at han/hun står helt alene, men kan få råd og hente inn annen kunnskap ved behov. Meichenbaums mestringsmodell vil også være verdifull som redskap i denne sammenhengen for å redusere stressoren. Ved å si positive ord som: dette kan jeg, eller ikke fokuser på helheten, men ta en ting av gangen, vil vedkommende trolig redusere stressnivået noe. For lite eller mye informasjon Informasjon i forkant av ambulanseoppdraget, eller underveis i ambulansen til pasienten, er gjerne ønskelig for å kunne være forberedt på det som venter en, og for å kunne legge noen slagplaner allerede før vår ankomst pasienten. Dersom erfaringen er at man ofte ikke får tilstrekkelig informasjon av for eksempel AMK, vil dette være en unødvendig stressor. Som tidligere nevnt vil også for mye informasjon kunne være en stressor dersom denne ikke er differensiert. I begge disse tilfellene kan det være hensiktsmessig å si i fra til AMK, slik at man kanskje får den informasjonsmengden som er ønskelig i fremtiden. Dette er en problemorientert mestringsstrategi (jf Lazarus og Folkman), og kan være med på å redusere fremtidige stressorer. På de oppdragene hvor man ikke får hentet inn ønsket 15

17 informasjonsmengde kan faktisk også Meichenbaums mestringsmodell benyttes. Ambulansearbeideren kan da si til seg selv: jeg har vært borti det meste nå, så jeg finner nok ut av dette også eller dersom det er noe jeg ikke skjønner kan jeg jo bare konsultere legen. Pasientens informasjon til oss kan vi best regulere ved å stille gode spørsmål, og å eventuelt omformulere spørsmålene dersom man ikke får adekvat svar i første forsøk. Hos en pasient som har nedsatt kommunikasjonsevne er det ikke fullt så lett, og visuell undersøkelse er kanskje den eneste måten vi kan innhente informasjon om pasienten. Pårørende og/eller vitner kan også inneha verdifull informasjon som kan kaste lys over pasientens problem eller lidelse. Utmattelse Høyt aktivitetsnivå på ambulansestasjonen som fører til utmattelse er egentlig et ledelsesproblem, men er et ansvar som den enkelte ambulansearbeider også må ta tak i. Ved for høy arbeidsbelastning bør ledelsen endre på turnus og vaktordning slik at ikke dette går nevneverdig ut over kvaliteten til arbeidet som utføres. CISM er en anerkjent metode for å sikre at ambulansearbeideren får hentet seg inn igjen etter belastende hendelser (pkt 3.1). Se avsnittet nedenfor for anvendelse av denne stressmestringsmetoden. På vakter med ekstraordinær arbeidsmengde kan det også være nødvendig å gjøre ekstra vaktbytter, for å sikre at ambulansearbeideren ikke er utslitt. Dette kan av og til være vanskelig for ledelsen å finne ut av, og det er da den enkeltes ansvar å si i fra at nå må han/hun ha pause. Enten i form av en liten pust i bakken, eller at vedkommende kanskje går hjem, og at en annen overtar vakten. Dersom man er ærlig og sier i fra når man er sliten, og påpasselig med å få hvilt ut mellom øktene, vil dette trolig også redusere stressoren som utmattelse kan være. En opplagt og uthvilt ambulansearbeider vil sannsynligvis ha høyere psykisk smertegrense enn en som er sliten og trett. Positiv tankegang kan også være med på å øke energien, samt redusere den stressoren det er å være utmattet (jf Meichenbaum) Pasientens helse Stressoren om hvordan det går/gikk med pasienten vil stadig være til stedet og noen pasienter husker man bedre enn andre. Svært syke/skadde barn, stygge bilulykker, og tragiske dødsfall er ofte vanskeligst å legge fra seg. Det er da viktig med rutiner for defusing og debrifing (jf CISM). Involvert personell vil ikke alltid selv klare å fange opp behovet for dette etter en hendelse, så mye av ansvaret for defusing/debrifing må ligge på AMK/ledelsen. Det er derfor også viktig at ambulansetjenesten har gode rutiner for å fange opp de personene som 16

18 trenger en utblåsning. Mennesker som stadig utsettes for slike psykiske belastninger, vil ofte etter hvert ta i bruk bevisst eller ubevisst psykologiske forsvarsmekanismer (i følge Anna Freud, pkt 2.3) som; fortrenging, isolering, og intellektualisering. Disse går kort sagt ut på å filtrere bort de negative følelsene som følger med stressoren. Man fokuserer på å utføre en god jobb, og fortrenger (de naturlige) følelsene rundt hendelsen. Dette er også i tråd med Lazarus og Folkmans emosjonsfokuserte mestringsteknikk, hvor ambulansearbeideren forsøker å mestre de følelsene han/hun har i forhold til pasientens (dårlige) helse. Det er ikke nødvendigvis bare negativt å benytte seg av slike psykologiske forsvarsmekanismer eller emosjonsfokuserte mestringsteknikker. Ambulansearbeiderens psyke vil dermed kunne skånes for sterke inntrykk, og/eller man kan få luftet ut det man trenger hjelp til å lufte ut gjennom debrief eller emosjonell førstehjelp og krisehåndtering (EFOK) som benyttes i Oslo-Akershus. Donald Meichenbaums mestringsmodell kan også redusere stressoren om pasientens helse, dersom ambulansearbeideren for eksempel sier til seg selv: vi har gjort alt som vi kan, når ikke dette nytter, nytter ingen ting, eller hun slapp i hvert fall å lide. Mangel på debrifing & anerkjennelse Dersom man jobber i en ambulansetjeneste hvor debrifing og/eller EFOK-lignende tiltak ikke har innpass, vil utlufting etter psykisk belastende oppdrag vanskelig la seg gjøre. Man vil da sakte men sikkert fylle begeret med vonde minner og spørsmål, som man ikke har fått bearbeidet godt nok. En måte å redusere denne stressoren er nettopp å innføre CISM, eller lignende ordning hvor man får muligheten til å snakke om det som føltes vanskelig i forhold til et spesielt oppdrag. En ambulansearbeider som er utsatt for store psykiske påkjenninger i forbindelse med et oppdrag, bør man alltid få tilbud om defusing/debrifing for å lettere kunne håndtere denne påkjenningen. Dyrkjøpt erfaring viser at man kommer raskere videre dersom man våger å snakke om det man føler, og ikke stenger alt inne. Haviks kontrollmodell poengterer også viktigheten i å slippe løs følelsene for å kunne oppnå emosjonell kontroll. Denne tilstanden kalles også emosjonell likevekt (Havik 1989). En måte å kunne oppnå emosjonell kontroll er ved at man kjører med en fast kollega/makker. Dermed vil man etter hvert bli kjent med hverandre, og tør kanskje dele personlige følelser i forhold til vanskelige oppdrag og lignende. Dette gjør at man ikke sitter inne med følelser og spørsmål som man kanskje har behov for å lufte for å oppnå emosjonell likevekt. Mangel på anerkjennelse og ros vil etter hvert også kunne bli en stressor dersom man føler at man fortjener positiv oppmerksomhet. De fleste av oss liker å høre at vi gjør en god jobb, og 17

19 uteblivelse av dette kan fort tolkes dit hen at man gjør en dårlig jobb. Det er derfor viktig at ledelsen ser dette aspektet og følger opp sine ansatte. Dersom så ikke er tilfelle kan ambulansearbeideren forsøke å redusere denne stressoren ved å bruke Meichenbaums mestringsmodell. Han/hun kan da prøve å overbevise seg selv om at han/hun er en flink ambulansearbeider, og fokusere på de positive egenskapene han/hun selv mener å ha. 5 KONKLUSJON/OPPSUMMERING I denne oppgaven har jeg valgt å belyse temaet stress i ambulansetjenesten. Stresskilder er definert som stressor, og kilder til stress i ambulanseyrket brakt på banen. Anerkjente teorier og metoder skrevet angående stress og mestringen av denne er også gjennomgått i forhold til stressorene i ambulanseyrket. Under drøftningen i kapittel 4 har jeg gått igjennom flere potensielle stressorer i ambulanseyrket, og forsøkt å fjerne eller redusere disse ved hjelp av mestringsteoriene behandlet i kapittel 3. Det er lett å fokusere på det tekniske ved arbeidet, og hva som skal til for å yte best mulig behandling til pasienten. Det avholdes tester, prøver, og øvelser for å holde seg à jour. Et område som kanskje har vært (og fortsatt er) forsømt, er nettopp fokus på alle stressorene man blir utsatt for som ambulansearbeider. Dersom man blir klar over hvilke situasjoner som gir økt stress, og hvilke faktorer som kan være med på å redusere eller forsterke opplevelsen av stress, vil man få en reell mulighet til å unngå stress, eller til å forbedre mestringen av denne. Økt mestring av stressor vil bidra til økt mental kapasitet, samt redusere faren for utbrenthet, søvnløshet, uro, nervøsitet, angst, frykt, og psykosomatiske lidelser som nevnt i kapittel 2. Stressmestring vil derfor være en av de viktigste egenskapene en ambulansearbeider kan ha. Det spiller ingen rolle hvor mye kunnskap ambulansearbeideren har, dersom han/hun blir så stresset av en stressor at han/hun ikke klarer å bruke denne kunnskapen. Det hjelper ikke å være best i klassen dersom man ikke klarer å utføre det man er best i. 18

20 LITTERATUR Eide, H., Eide, T. (2000). Kommunikasjon i relasjoner: samhandling, konfliktløsning, etikk. Oslo: Ad Notam Gyldendal. Flingtorp, L. D., Næss, A. C., Juvkam, P. C., Østensvig, M., Vaageng, W., Klüver, J., Gunnarsson, J. (2004). Medisinsk Operativ Manual. Oslo: Ullevål universitetssykehus HF. Fonne, V. (2006). Stress og stress Mestring. Forsvarets sanitet: Flymedisinsk institutt. Havik, O. E. (1989). En generell modell for psykiske reaksjoner ved somatisk sykdom. Oslo: Nordisk Psykologi, nr 41/1989 Karstensen, F. K. (2006). Ambulansepraksis uke 1, 2, 3, og 4. Fjellhamar: F. K. Karstensen Kaufmann, A. (1998). Psykologi, organisasjon og ledelse. Bergen: Fagbokforlaget. Lazarus, R. S., Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. New York: Spring Publishing Company. Nielsen, G. H. (2000). En innføringsbok i psykologi for universiteter og høgskoler. Kapittel 20; Stress og mestring av stress. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag as. Reitan, A. M., et al (2000). Krise og mestring. Kreftsykepleie: pasient utfordring - handling. Oslo: Akribe Forlag. Sanders, M. J. (2005). Mosby s Paremedic Textbook. Third Edition. St. Louis, Missouri: Elsevier Mosby. 19

21 VEDLEGG Vedlegg 1 stressnivåer av Fonne (2007) side 7 Vedlegg 2 populistisk fremstilling av stressnivåer av Fonne (2007) side 8 20

22 Vedlegg 3 Forsvarsmekanismer hentet hos Sanders (2005) side 35 21

23 Vedlegg 4 Faresignaler og symptomer på stress hentet hos Sanders (2005) side 34 Vedlegg 5 Mulige situasjoner hvor CISM bør brukes i følge Sanders (2005) side 37 Vedlegg 6 Teknikker for å redusere kriserelatert stress hentet hos Sanders (2005) side 37 22