VEDLEGG 1. Bergen,

Transkript

1 VEDLEGG 1 Bergen, Avvik 07 Gjennomført opplæring Tekst i avvik07 frå Statens strålevern: Mange ansatte som bruker eller er involvert i bruk av ioniserende stråling har ikke fått opplæring i strålevern og strålebruk og/eller apparatspesifikk opplæring. Tekst i pålegg 5: Helse Bergen HF pålegges å sørge for at alle ansatte som er involvert i medisinsk røntgenbruk, har fått opplæring i strålevern og strålebruk og apparatspesifikk opplæring (avvik 7). I brev «Vedtak om pålegg» fra Statens strålevern datert heter det: For at pålegget skal anses oppfylt skal Strålevernet innen fristen ha mottatt dokumentasjon som viser at helseforetaket ivaretar strålevernforskriftens krav til opplæring i strålevern og strålebruk og apparatspesifikk opplæring. Dokumentasjonen må inneholde en bekreftelse på at alle ansatte som skal ha opplæring i henhold til helseforetakets opplæringsplan og kravdokument, har fått opplæring pr. 01. juli Pålegget er hjemlet i Strålevernforskriften 43: 43. Opplæring i strålevern og medisinsk strålebruk Personell skal ha årlig relevant opplæring i strålevern og strålebruk i forhold til arbeidsmetoder og den enkeltes arbeidsoppgaver. Alt berørt personell skal ha apparatspesifikk opplæring som inkluderer forhold som påvirker stråledose og bildekvalitet før ny apparatur eller nye metoder tas i klinisk bruk. All opplæring skal være dokumenterbar i forhold til omfang og innhold for den enkelte arbeidstaker. Frist for tilbakemelding til Strålevernet er satt til 01. juli Ut fra ovenstående forhold vil Helse Bergen HF tilbakemelde ved å besvare punktene nedenfor: A. Dokumentasjon som viser at helseforetaket ivaretar strålevernforskriftens krav til opplæring i strålevern og strålebruk og apparatspesifikk opplæring B. Bekreftelse på at alle ansatte, som skal ha opplæring i henhold til helseforetakets opplæringsplan og kravdokument, har fått opplæring Dette dokument inneholder følgende bokmerker: Relevante instrukser Vedlegg 1-B-1: Instrukser til Strålebrukansvarlig ved Radiologisk avdeling Vedlegg 1-B-2: Kompetansekrav til Strålebrukansvarlig ved Radiologisk avdeling Vedlegg 1-B-3: Instrukser til Strålebruker ved Radiologisk avdeling Vedlegg 1-B-4: Kompetansekrav til Strålebruker ved Radiologisk avdeling Vedlegg 1-B-5: Utskrift fra Kompetanseportalen; Kompetanseplan - Strålebrukansvarlig Røntgenutstyr Vedlegg 1-B-6: Utskrift fra Kompetanseportalen; Kompetanseplan - Strålebruker Røntgenutstyr Vedlegg 1-B-7: Beskrivelse av Kompetanseportalen (For å navigere frem og tilbake mellom tekst og bokmerker: Alt- + pil-tilbake/-frem-taster kan benyttes) 1

2 Våre tiltak knyttet til punkt A: A. Dokumentasjon som viser at helseforetaket ivaretar strålevernforskriftens krav til opplæring i strålevern og strålebruk og apparatspesifikk opplæring Helse Bergen HF følger opp myndighetskravet vedrørende opplæring ved å gi instrukser i «Kravdokument Strålebruk» (forventes kjent, siste versjon med revisjonsdato vedlegges, vedlegg 1-A, samt de 4 tilhørende vedleggene 1-A- 1-4). Instruksene synliggjør hvilke krav som stilles til hvilke funksjoner/ personer (Strålemedbruker/ Strålebruker/ Strålebrukansvarlig/ N2-leder). Instrukser i «Kravdokument Strålebruk» bør etter vår vurdering tilfredsstille 43 i Strålevernforskriften når det gjelder krav til dokumentasjon, hvilken opplæring som skal gis og til hvilke personer. I vår tilbakemelding på avvik 08/pålegg 6 «Dokumentasjon på opplæring» ga vi en beskrivelse av hvordan dokumentasjonen av opplæring skal være, og vi beskrev innhold i opplæring, omfang og verifikasjon av gitt opplæring. Relevante instrukser fra revidert «Kravdokument Strålebruk» er for ordens skyld tatt med nederst i dette dokumentet. Avvik 08 ble lukket av Statens strålevern i brev av Vi forstår det slik at Strålevernet derved allerede har gitt aksept for våre tiltak. Sammendrag punkt A: I «Kravdokument Strålebruk» (vedlegg 1-A) finnes instrukser på hvilken opplæring som skal gis og til hvilke personer. Instrukser i «Kravdokument Strålebruk» bør etter vår vurdering tilfredsstille 43 i Strålevernforskriften når det gjelder krav til opplæring. Dette ble akseptert av Statens strålevern for avvik 08 «Dokumentasjon på opplæring», og dette avviket er lukket i Deres brev datert Våre tiltak knyttet til punkt B: B. Bekreftelse på at alle ansatte, som skal ha opplæring i henhold til helseforetakets opplæringsplan og kravdokument, har fått opplæring Ut fra tekst i pålegget snakker vi om «alle ansatte som er involvert i medisinsk røntgenbruk». Denne tilbakemelding vil derfor bare omhandle denne kategori ansatte. Vi velger å dele punkt B opp i to underpunkter; B 1. Opplæring i henhold til helseforetakets opplæringsplan og kravdokument B 2. Bekreftelse på at alle ansatte har fått slik opplæring Nedenfor vil disse to underpunkter vil bli behandlet hver for seg. B 1. Opplæring i henhold til helseforetakets opplæringsplan og kravdokument Vi vil her beskrive hvordan Helse Bergen HF sørger for at opplæring blir gitt i henhold til kravdokumentet «Kravdokument Strålebruk» og foretakets opplæringsplan innen strålebruk. 2

3 «Kravdokument Strålebruk» inneholder instrukser med krav til opplæring og disse instrukser er beskrevet i punkt A ovenfor. Opplæringsplanen, gjeldende fra , finnes i «Kravdokument Strålebruk», i vedlegg 1 «Felles regler Detaljkrav» og er gjengitt nedenfor: OPPLÆRINGSPLAN INNEN STRÅLEBRUK OG STRÅLEVERN FOR ANSATTE I HELSE BERGEN HF I Helse Bergen gjelder følgende opplæringsplan i 3 nivå: 1. Informasjon til alle nyansatte Informasjon om strålebruk og strålevern i Helse Bergen HF* skal bli en del av det obligatoriske kurset for alle nyansatte. Det vil bli gitt informasjon om Kravdokument Strålebruk og dokumentets innhold. *Strålevernansvarlig i Helse Bergen HF, i samråd med Seksjon for Læring og kompetanse ved FoU-avdelingen, er ansvarlig for denne informasjonen. 2. Grunnopplæring a. Del 1: Trygghet Generell informasjon om hvor Helse Bergen HF bruker strålekilder. Generell informasjon om strålevern i Helse Bergen HF Kurset er beregnet på alle ansatte i Helse Bergen HF som i sitt arbeid kan komme i kontakt med strålekilder, men som ikke er radiograf eller radiolog/ kardiolog/onkolog. b. Del 2: Sikkerhet Generell informasjon om sikker bruk og betjening av strålekilder. Kurset er beregnet på ansatte i Helse Bergen HF som skal betjene/ bruke strålekilder, men som ikke er radiograf eller radiolog/ kardiolog/ onkolog. c. Del 3: C-buer Generell informasjon om sikker bruk og betjening av c-buer. Kurset er beregnet på ansatte i Helse Bergen HF som skal betjene/ bruke c- buer. Alle kursene er basert på bruk av foretakets e-læringsportal med personlig eksamen og tilbakemelding til leder om bestått eksamen. Seksjon for medisinsk fysikk ved Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk er ansvarlig for vedlikehold og oppdatering av det faglige innhold i kursene. 3. Apparat og metodespesifikk opplæring Opplæringsplan/Kompetanseplan tilpasset hver enhet (divisjon, klinikk, avdeling) må beskrive: a. hvilke ansatte som skal ha utdanning eller opplæring slik at de har tilstrekkelige kvalifikasjoner eller kunnskap innen sikker bruk av stråling og strålevern. Dette gjelder både for de som betjener utstyret og de som assisterer. b. hvilket personell som skal ha apparat- og/eller metodespesifikk opplæring. Programmet skal vektlegge slik spesifikk opplæring før ny apparatur eller nye metoder taes i klinisk bruk. c. hvordan personell, som rutinemessig arbeider med røntgenundersøkelser av barn, screeningvirksomhet og høydoseprosedyrer som CT, angiografi eller intervensjonsradiologi, skal få opplæring. d. hvordan opplæringen blir skriftlig dokumentert. Det skal fremgå hvilken opplæring ulike personellkategorier har fått ( rett opplæring til rett person ), inkl. rutiner for daglig oppstart og nedkjøring av utstyret. 3

4 e. hvordan enheten har ajourførte lister som dokumenterer hvilke opplæring den enkelte person har fått. f. hvor ofte den enkelte person skal gjenta hvilke opplæring. Punktene d, e og f er av en slik art at foretaksledelsen anbefaler bruk av e- læringsportalen der dette er mulig. Vi har følgende kommentarer i forhold til de tre punktene i opplæringsplanen: 1. Informasjon til alle nyansatte Alle nyansatte skal ha informasjon om strålebruk og får dette når de gjennomfører e- læringskurset «Nyansatte». Kurset hadde tidligere informasjon om strålebruk, men ny versjon mangler denne informasjon. Arbeidet er startet, slik at i ny utgave av kurset, vil det bli gitt kort informasjon om foretaksledelsens instrukser til strålebruk i «Kravdokument Strålebruk» og vise til organisasjonskart, funksjoner og ansvarsområder. Strålevernansvarlig og leder ved seksjon for fag og utdanning, FOU-avdelingen, vil sørge for at denne informasjon vil bli innarbeidet innen 01. oktober En dokumentasjon på at kurset er gjennomført vil bli synlig i den ansattes Kompetanseportal, og vil også være synlig for relevant leder. Hvis Staten strålevern ønsker utskrift av antall medarbeider (ca 1200 nyansatte/år) som har tatt dette obligatoriske kurset, kan dette oversendes. 2. Grunnopplæring Helse Bergen HF har for tiden 3 kurs for ansatte som ikke har relevant profesjonsutdanning, men som har ulike funksjoner innen strålebruk: a. Ansatte som kan komme i kontakt med strålekilder b. Ansatte som skal betjene/ bruke strålekilder c. Ansatte som skal betjene/ bruke c-buer Kategori a gjelder strålemedbrukere, og dette er svært mange ansatte (eksempelvis renhold/ portører/ service/ sykepleiere/ hjelpepleiere). Kursets mål er å informere og å prøve å skape trygghet hos den enkelte strålemedbruker ved å synliggjøre og bevisstgjøre om de trygghetstiltak vi gjør og har gjort innen foretaket. I vedlegg 1-B har vi en foreløpig oversikt over hvor det finnes strålemedbrukere ved de ulike avdelinger/ klinikker/ divisjoner som har røntgenutstyr og hvilken profesjon disse strålemedbrukere har. I oversikten har vi også navngitt strålebrukansvarlige som er knyttet til strålemedbrukerne. Det er strålebrukansvarlig som har ansvar for å utarbeide opplæringsplan/ kompetanseplan for sine strålemedbrukere. Vi har startet et samarbeid med OUS slik at vi kan få tilgang til deres e-læringskurs «Strålevern for operasjonssykepleiere». Vi har fått tillatelse, men implementering gjenstår. Vi tenker oss at dette kurset skal inngå i krav om kurs for strålemedbrukere i Helse Bergen HF. Når dette skjer, vil opplæringsplanen nødvendigvis måtte bli oppdatert. Kategori b og c gjelder alle strålebrukere uten relevant profesjonsutdanning. Vi har startet arbeidet med å få en oversikt over hvor disse finnes på de ulike avdelinger/ divisjoner/ klinikker og hvilken profesjon strålebrukerne har. I vedlegg 1-B har vi en foreløpig oversikt over disse strålebrukerne, også her med navngitte aktuelle strålebrukansvarlige. Det er strålebrukansvarlig som har ansvar for å utarbeide opplæringsplan/ kompetanseplan for sine strålebrukere. 4

5 3. Apparat og metodespesifikk opplæring Denne del av opplæringsplanen går direkte på den enkelte enhet som bruker strålekilder, og i opplæringsplanen stilles det spesifikke krav, punktene a-f, for hvordan og hva opplæringen/ kompetanseplanen skal inneholde. Ansvaret for at dette blir gjort er tillagt den enkelte strålebruksansvarlig. Strålebrukansvarlig må sørge for at det blir utarbeidet kompetanseplaner til relevante grupper og/ eller personer. En foreløpig oversikt over navngitte strålebrukansvarlige ved relevante enheter er vist i vedlegg 1-B. I vårt arbeid med tilbakemeldingene etter tilsynet fra Statens strålevern, ser vi at innhold i punktene a-f kan virke uklare, og denne del av opplæringsplanen vil bli revidert. Sammendrag B 1: Helse Bergen HF stiller krav til lederne om at opplæring skal skje i henhold til helseforetakets opplæringsplan og «Kravdokument Strålebruk». Krav til innhold i opplæringen er beskrevet under dette punktet ovenfor. B 2. Bekreftelse på at alle ansatte har fått slik opplæring I vår tilbakemelding for avvik 08 «Dokumentasjon på opplæring» har vi beskrevet hvordan Helse Bergen dokumenterer opplæring. Dette skal skje ved bruk av Kompetanseportalen (se vedlegg 1-B-7) og ved at den enkelte ansatt besvarer sjekkpunktene i sin kompetanseplan; underforstått bekrefter at vedkommende blant annet har fått nødvendig opplæring. Strålebrukansvarlig skal verifisere besvarelsen. Dette blir beskrevet nærmere nedenfor. Kompetanseplaner med sjekkpunkt / Kompetansekrav Ifølge «Kravdokument Strålebruk» (KD) skal det utarbeides kompetanseplaner ved den enkelte enhet. Kompetanseplanen i Kompetanseportalen (KP) er todelt; Innledning og Fagkompetanse. Innledningen inneholder tidsramme, litteratur og beskrivelse, punkter som skal være en introduksjon slik at våre medarbeidere lettere skal kunne besvare det enkelte sjekkpunkt/ kompetansekrav under delen Fagkompetanse. Hvert sjekkpunkt viser til en eller flere relevante instrukser i KD. Strålebrukansvarlig (SBA) må få bekreftet at sjekkpunkt og instrukser har blitt lest og forstått og blir etterlevd. Instrukser kan være vanskelig å forstå, og for å forenkle har vi bestemt at sjekkpunktene i KP skal inneholde «kompetansekrav», korte og forståelige krav som viser til aktuelle instrukser i KD. Instruksene er altså retningsgivende for de kompetansekrav som stilles til den enkelte medarbeider. Eksempler på instrukser til SBA og strålebruker (SB) ved Radiologisk avdeling finnes i vedlegg 1-B-1 og vedlegg 1-B-3. Disse vedleggene inneholder utdrag av relevante instrukser i KD, og vi har valgt å ta ut disse i et eget dokument for å være sikker på at vi får med alle relevante instrukser når vi skal utarbeide kompetansekravene. Eksempler på kompetansekrav (sjekkpunkt) til SBA og SB ved Radiologisk avdeling finnes i vedlegg 1-B-2 og vedlegg 1-B-4. 5

6 Vi har lagt ut disse kompetansekrav i KP, vedlegg 1-B-5 og vedlegg 1-B-6. Derfor kan aktuelle strålebrukere/ strålebrukansvarlige ved Radiologisk avdeling i prinsippet i dag bli bedt om å besvare sjekkpunktene/ kompetansekravene slik at vi kan få dokumentert deres opplæring og kompetanse. Imidlertid har arbeidet med slik bekreftelse/ dokumentasjon vist seg å bli mye mer omfattende enn vi først antok. Vi er ikke fornøyd med nåværende presentasjon/ layout i KP fordi vi er usikker på om beskrivelse og ordlyd i kompetansekravene vil bli forstått. Dette mener vi er viktig for å få en best mulig positiv kommunikasjon med de som skal bekrefte kompetansekravene i KP. Flere avdelinger og klinikker er selvsagt informert om dette arbeidet, men vi har ikke fått utarbeidet nødvendig informasjon til SBA, og SBA har ikke fått informert sine medarbeidere. Av denne grunn har vi valgt å utsette bruken av KP. Strålevernansvarlig leder arbeidet med å utarbeide de spesifikke instrukser og tilhørende kompetansekrav, slik som vist i ovenfor nevnte vedlegg. Sammen med medlemmer i «Senter for strålebruk» prøver vi å utarbeide generelle instrukser og kompetansekrav for ulike grupper (generell røntgen, bruk av c-buer, røntgen på operasjonsstuer, etc.) slik at disse kan være et utgangspunkt når kompetanseplaner skal utarbeides. Eksemplene fra Radiologisk avdeling vil, noe omformet, trolig være en god mal for ledere som er ansvarlig ved bruk av røntgenutstyr og som derved er ansvarlig for å utarbeide kompetanseplaner ved sin enhet, altså Strålebrukansvarlige og N 2-ledere. Vår opprinnelige plan for tilbakemelding til Strålevernet var å bruke instrukser/ kompetansekrav fra Radiologisk avdeling som mal for å utarbeide tilsvarende instrukser/ kompetansekrav for utvalgte seksjoner ved Hjerteavdelingen, Kirurgisk serviceklinikk og Lungeavdelingen. Deretter skulle aktuelle SBA bli bedt om å be sine SB og/eller Strålemedbrukere (SMB) å besvare sjekkpunktene i KP slik at dokumentasjon kunne bli oversendt Strålevernet. Som vedlegg 1-B viser, snakker vi totalt innen Helse Bergen HF om svært mange enheter/ seksjoner/ grupper og personer. Et grundig forarbeid er viktig for å lykkes i denne type arbeid. Viktige faktorer er godt samspill med relevante ledere, grundig informasjon til ens medarbeidere og kompetansekrav som er gjenkjennelige og forståelige. Først etter solid forarbeid bør vi starte implementering og be våre medarbeidere om å gå inn i Kompetanseportalen. Relevante N 2-ledere vil bli bedt om å gjennomgå Vedlegg 1-B slik at innhold her blir verifisert. Et anslag av antall SMB og SB skal da også bli angitt. Mens vi arbeidet med å få gode formuleringer i kompetansekravene, fant vi det nødvendig å gjøre en større revisjon av «Kravdokument Strålebruk» - for å prøve å gjøre instruksene så forståelige som mulig. Dette har vært et nyttig, men svært ressurskrevende arbeid. I revisjonsarbeidet har vi sett at vi må bli mer tydelig i krav til kompetanse/ opplæring av leger i spesialistutdanning (radiolog, kardiolog, etc.) Dette er opplæringstillinger (LIS-leger), og opplæringen går over flere år. Ved ny revisjon i KD vil dette bli innarbeidet, se kompleksiteten i vedlegg 1-B når det gjelder nytt røngtenapparat ved hybridlab, som skal brukes av flere avdelinger og profesjoner. Statens strålevern kjenner omfanget av tilbakemeldingene fra Helse Bergen HF etter tilsynet i november 2011 og i mars Alle tilbakemeldingene har vært i henhold til 6

7 tidsfristene. Strålevernet har dags dato lukket 13 av 16 avvik. Vår tilbakemelding for avvik 03 og avvik 10 ble sendt Strålevernet 26. mars 2013 og er til behandling. Arbeidsbelastningen ved disse tilbakemeldingene har vært stor og har involvert mange avdelinger/ klinikker/ divisjoner. Planlegging for tilbakemelding av aktuelle avvik 07 startet tidlig, men det praktiske arbeidet med tilbakemeldingen for avviket startet først opp rett etter siste tidsfrist 01. april. Dette arbeidet har vist seg å bli mer omfattende enn vi først antok, og Helse Bergen kan i dag ikke bekrefte at ansatte har fått opplæring «i henhold til helseforetakets opplæringsplan og kravdokument». Det skjer selvsagt opplæring i strålebruk og strålevern ved de ulike enheter til enhver tid, og denne opplæring blir dokumentert på ulike måter, eksempelvis i e- læringsportalen. Men vi kan altså ikke dokumentere/ bekrefte, slik vi har angitt i avvik 08, ved å bruke Kompetanseportalen og slik Strålevernet ber om «i henhold til opplæringsplan og kravdokument». Siden tilsynet fra Statens strålevern i november 2011/ mars 2012 har Helse Bergen kommet inn i en positiv fase med sitt arbeid relatert til strålebruk og strålevern. Sammendrag punkt B-2.: Ovenfor stående betraktninger er årsaken til at Helse Bergen HF i denne tilbakemelding ikke kan komme med noen bekreftelse på at «alle ansatte, som er involvert i medisinsk strålebruk og som skal ha opplæring i henhold til helseforetakets opplæringsplan og kravdokument, har fått opplæring». Statens strålevern ber om en bekreftelse på at ansatte har fått opplæring. Nedenfor er en sammendrag av status og en plan for hvordan opplæring vil bli bekreftet/ dokumentert. Sammendrag punkt B: Alle nyansatte skal ha informasjon om strålebruk og skal få dette ved å gjennomføre e-læringskurset «Nyansatte». Strålevernansvarlig og leder ved seksjon for fag og utdanning, FOUavdelingen, vil sørge for at informasjon om strålebruk vil bli innarbeidet i e- læringskurset «Nyansatte» innen 01. oktober Hvis Staten strålevern ønsker utskrift av antall medarbeidere (ca 1200 nyansatte/år) som har tatt det obligatoriske kurset «Nyansatt», kan dette oversendes. N 2- ledere og SBA har blitt og vil fortsatt bli instruert om hvilket ansvar de har, kfr. ledelsens gjennomgang og instrukser i «Kravdokument Strålebruk» og opplæringsplan i dokuments vedlegg 1 - slik som Helse Bergen tilbakemeldte på avvik 12 «Strålevernorganisasjon» (Avviket er lukket i brev datert fra Statens strålevern). Ved mange enheter stiller Strålebrukansvarlig krav til sine medarbeidere om at de tre e-læringskursene skal være tatt årlig. E-læringskursene blir altså innarbeidet i kompetansekravene. Dette blir dokumentert i den ansattes Kompetanseportal som leder har tilgang til. Helse Bergen HF har utarbeidet en foreløpig oversikt som viser profesjon til SMB, SB og SBA ved de ulike avdelinger/ klinikker/ divisjoner som bruker røntgenutstyr, se vedlegg 1-B. Ifølge opplæringsplanen skal og må disse 7

8 grupper og/eller personer ha ulik opplæring og det må derfor stilles ulike kompetansekrav. Det er en for stor oppgave å gjennomføre denne opplæring innen 01. juli. I vedlegg 1-B-1, 2, 3 og 4 kan Strålevernet se forslag til instruks for SBA/ SB ved Radiologisk avdeling og tilhørende kompetansekrav. I vedlegg 1-B-5 og vedlegg 1-B-6 finnes utskrift av de kompetansekrav som i dag finnes i Kompetanseportalen. Helse Bergen HF vil innen 01. januar 2014 ha gjennomført informasjon, utarbeidet kompetansekrav og bedt utvalgte personer ved Radiologisk avdeling, Hjerteavdelingen, Kirurgisk serviceklinikk og Lungeavdelingen (kfr. vedlegg 1-B) dokumentere kravene i Kompetanseportalen. Innen 01. juli 2014 vil resterende avdelinger/ klinikker/ divisjoner (kfr. vedlegg 1-B) ha gjennomført tilsvarende arbeid. Hvis Staten strålevern ønsker å få oversendt de kompetanseplaner Helse Bergen HF stiller til grupper/ enkeltpersoner, kan dette oversendes etter 01. juli Hvis Staten strålevern ønsker å få oversendt utskrift av antall medarbeidere som har dokumentert opplæring i følge sin kompetanseplan, kan dette oversendes etter 01. juli Vedlegg 1-A: Vedlegg 1-B: «Kravdokument Strålebruk» med 4 vedlegg (egne filer) Oversikt over relevante enheter/ grupper/ personer som bruker strålekilder i Helse Bergen HF (egen fil) 8

9 Relevante instrukser fra revidert «Kravdokument Strålebruk», kfr. tekst ovenfor: Dokumentert opplæringsoversikt/ Kompetanseplan Strålebruk Oversikt over gjennomgått opplæring innen strålebruk for Strålebrukansvarlig, Strålebruker og Strålemedbruker skal dokumenteres og verifiseres i Kompetanseportalen. Innenfor den enkelte enhet gjelder: Kompetanseplanene skal finnes i Kompetanseportalen. Kompetanseportalen skal alltid være oppdatert. Strålebrukansvarlig skal følge med underveis på hvordan kompetanseplanene blir gjennomført og hva som gjenstår. Gjennomførte e-læringskurs blir automatisk overført til den enkeltes medarbeiders portal Strålebrukansvarlig skal ta ut rapporter på enhetsnivå og for den enkelte medarbeider. Strålebrukansvarlig skal verifisere mottatt opplæring for den enkelte medarbeider Godkjent Strålebruker Helsehjelp Røntgen- og MR strålekilder Strålebruker, som betjener røntgenapparat (inkl. avanserte C-buer) eller MR-apparat, skal være kompetent og skal: - være lege med spesialistutdanning innen sin fagdisiplin (i.e. radiolog, kardiolog, ortoped), tannlege med spesialistgodkjenning i kjeve- og ansiktsradiologi), radiograf eller stråleterapeut. - ha gjennomgått apparat- og metodespesifikk opplæring ifølge opplæringsplan ved enheten. Unntaksvis for C-bue: Strålebruker, som betjener avanserte C-buer, skal være kompetent og skal: - ha dokumentert nødvendige kunnskaper om strålebruk og strålevern - ha gjennomgått apparat- og metodespesifikk opplæring ifølge opplæringsplan ved enheten. - være utpekt av Strålebrukansvarlig. Strålebruker er den som, på vegne av Strålebrukansvarlig, gir eller påvirker stråledose til pasient eller andre som derved blir utsatt for stråling. SBA-HH, SB-HH Tilsvarende instruks finnes i instruks for Strålebruker for «Enkel Transportabel røntgenstrålekilde», «ConeBeam CT og Cone Beam Volumetric Tomography», «Høyenergetisk strålebehandling», «Gammakniv», «Nukleærmedisin», «Lysbehandlingsapparat» og «Støtteaktiviteter» Godkjent Strålebrukansvarlig Strålebruk Strålebrukansvarlig skal være kompetent og skal: - sørge for ressurser og hjelpemidler innen strålebruk og vern ved sin enhet. - ha gjennomgått e-læringskursene «Strålevern og trygghet», «Strålebruk og sikkerhet» og «C-bue og strålevern». - kunne bruke «Kravdokument Strålebruk». - kjenne sitt ansvar som Strålebrukansvarlig, eksempelvis å sørge for at det utarbeides opplæringsplan innen strålebruk ved sin enhet. Planen skal være ifølge «Opplæringsplan innen strålebruk og strålevern til ansatte i Helse Bergen HF" skal benyttes, se Vedlegg 1 "Fellesregler". - søke hjelp hos Seksjon for Medisinsk fysikk ved Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk eller Senter for strålebruk for å kunne følge opp strålevernrelaterte problemstillinger. - Strålebrukeransvarlig skal være utpekt av N 2- leder. Strålebrukansvarlig er den som har ansvar for strålebruken innen sitt ansvarsområde og/eller har personalansvar for strålebrukere og/eller strålemedbrukere. Strålebrukansvarlig bestemmer hvilke ressurser og hjelpemidler som skal anvendes til strålebruk og vern innen sitt ansvarsområde. N2-HH, N2-STØTTE, Opplæring Strålebruk Kompetanseplaner i Kompetanseportalen ved enheten skal følges. Opplæring i strålebruk skal gjentas som angitt i kompetanseplanen. Gjennomført, oppdatert opplæring skal dokumenteres i Kompetanseportalen og verifiseres i Kompetanseportalen av enhetsleder / Strålebrukansvarlig. Når Strålebruker er under opplæring, ligger ansvar for strålebruken hos Strålebruker som gir opplæring ( kjørelærerprinsippet ). SB-HH, SB-STØTTE, SMB Kompetanseplan Strålebruk Kompetanseplanen: 9

10 o skal legges inn i Kompetanseportalen. o skal inneholde informasjon om hvor ofte opplæring i strålebruk skal gjentas, avhengig av behov, fortrinnsvis årlig. o «Opplæringsplan innen strålebruk og strålevern til ansatte i Helse Bergen HF" skal benyttes, se Vedlegg 1 "Fellesregler". o Apparat- og metodespesifikk opplæring, som er tilpasset den enkelte enhetens strålebruk og de ansattes kompetanse, skal utvikles, dokumenteres og vedlikeholdes. o Kompetanseplan for Strålebrukansvarlig kan være ganske generell. o Kompetanseplan for Strålebruker og Strålemedbruker må bestemmes på den enkelte enhet av Strålebrukansvarlig. Gjennomført opplæring skal dokumenteres og verifiseres i Kompetanseportalen. Lokale kompetanseplaner for grupper av medarbeider (eksempelvis SBA, SB eller SMB), eventuelt tiltak for kompetanseheving av enkeltmedarbeidere (avtalt utviklingstiltak) skal utarbeides. o Eksisterende e-læringskurs skal fortrinnsvis benyttes. Strålebrukere og Strålemedbrukere skal ha spesifikk opplæring før ny apparatur eller nye metoder tas i rutinemessig bruk, både i Helsehjelp eller Støtteprosesser. Når Strålebruker er under opplæring, ligger ansvar for strålebruken hos Strålebruker som gir opplæring ( kjørelærerprinsippet ). N2-HH. N2-STØTTE, 10

11 Vedlegg 1-B-1 INSTRUKSER STRÅLEBRUK Dokument i arbeid Strålebrukansvarlig/ Seksjonsleder - Radiologisk avdeling Avgrensning av strålebruksområdet Kontrollert- og overvåket strålebruksområde skal fortrinnsvis være fysisk avgrenset. Der hvor fysisk avgrensning ikke er mulig, skal områdene være tydelig avmerket ihht. "Felles regler Strålebruk - Detaljkrav" gitt i Vedlegg Merking Strålebruk Merking skal være iht. felles regler for merking innen foretaket, se Vedlegg 1 "Fellesregler Strålebruk - Detaljkrav". Kontrollert- og Overvåket område skal være merket slik at personer blir gjort oppmerksom på hvor det er restriksjoner på adgang. Radioaktive strålekilder skal være merket med isotop, aktivitetsmengde på en gitt dato, samt serienummer eller annen informasjon som entydig identifiserer strålekilden. Dør inn til rom eller skap med radioaktive kilder skal ha standard varselskilt om ioniserende stråling, samt informerende tekst., SB-HH, SB-STØTTE Arbeidsoppgaver Gravid ansatt Strålebruk Ansatt, som ikke kan utelukke graviditet eller som er gravid, kan uten spesielle tiltak utføre vanlige arbeidsoppgaver hvis total årlig forventet stråledose er mindre enn 1.0 msv, kfr.hovedmål ansattesikkerhet., SB-HH, SB-STØTTE, SMB Nye strålekilder Strålekildene skal være i henhold til harmoniserte standarder fra Norsk Elektroteknisk Komité og Norsk Standardiseringsforbund. Alt stråleutstyr skal være tilpasset de respektive bruksområdene. Apparatur for medisinsk strålebruk skal, så langt kravene er relevante for slik apparatur, oppfylle de krav som fremkommer av lov 12. januar 1995 nr. 06 om medisinsk utstyr, og forskrifter gitt i medhold av loven. Dette omfatter blant annet krav om CE-merking. Fast plassert strålekilder i lukkede system for ikke-medisinsk strålebruk skal a) være skjermet slik at doseraten på overflaten ikke overstiger 5 µsv/t. b) ha lys- eller lydsignal som viser når stråling genereres om det er et røntgenapparat. c) ikke kunne generere stråling uten bruk av nøkkel eller kode om det er et røntgenapparat Teknisk beskrivelse nye strålekilder Det skal finnes teknisk dokumentasjon på apparaturens ytelse, bruksanvisning og beskrivelser for sikkerhet, strålevern og vedlikehold. Dokumentasjonen skal finnes på norsk eller engelsk, og skal følge relevante harmoniserte standarder Mottak nye strålekilder Ved mottak og klargjøring av strålekilder skal kontrollen omfatte alle parametere og forhold som kan påvirke stråledose og bildekvalitet, med spesielt fokus på optimalisering og tilhørende protokoller., SB-STØTTE Nødprosedyrer Strålebruk Det skal finnes nødprosedyrer ved strålebruk der dette er nødvendig. Dette er spesielt viktig ved bruk av radioaktive kilder. Der det finnes nødprosedyrer, skal det avholdes øvelser. Nødprosedyrer for redningsarbeid skal inneholde opplysninger om dosegrenser, merking og bruk av dosimeter., SB-HH, SB-STØTTE Berettiget strålebruk All strålebruk (både innen Helsehjelp og Støtteaktiviteter) i Helse Bergen HF skal være berettiget, herunder en vurdering av alternativ strålekilde til ioniserende stråling og til radioaktiv stråling. 11

12 4.4.3 Berettiget helsehjelp Strålebrukansvarlig Det skal brukes henvisning/rekvisisjon/ journal som begrunner at strålebruken innen helsehjelp er berettiget. Undersøkelser og behandlinger skal kun foretas etter henvisning fra helsepersonell med rekvisisjonsrett. Kravet gjelder ikke undersøkelser foretatt innenfor godkjent screeningprogram. Ved røntgendiagnostiske-, nukleærmedisinske- og MR-undersøkelser skal berettigelse vurderes mot faglige retningslinjer før undersøkelsene gjennomføres. I ikke-akutte tilfeller der undersøkelsen er særlig strålebelastende skal berettigelsen vurderes av relevant medisinsk spesialist. Dersom graviditet foreligger eller ikke kan utelukkes, skal vurderingen av berettigelse ta hensyn til forventet dose til embryo/foster, om undersøkelsen eller behandlingen kan utsettes med hensyn til kvinnens helsetilstand og om det finnes alternative metoder som innebærer mindre risiko for skader på embryo/foster. SBA-HH Optimalisering Protokoller Arbeidsprosedyrer Oppdatering Strålebruk skal alltid være optimalisert (i.e. valg av metode, apparatur og utstyr, vurdering av diagnostisk informasjon eller behandlingseffekt, praktisk gjennomførbarhet av undersøkelse eller behandling, samt vurdering av arbeidsteknikk og stråledose til pasient, spesielt dose til øyelinser, bryster, skjoldbruskkjertel og gonader). Alle protokoller på modalitet skal være optimalisert, og representative doser/ administrert aktivitet skal være sammenholdt med nasjonale referanseverdier der de finnes. Protokoller og eventuelle arbeidsprosedyrer innen strålebruk skal være oppdatert. Arbeidsprosedyrer skal finnes i EK., SB-HH, SB-STØTTE Anerkjent og forsvarlig strålebruk Strålebruk skal utføres etter anerkjente og forsvarlige metoder. Protokoller på modalitet skal være optimalisert med tanke på lave stråledoser Pasientdoser Strålebruk Stråledose til pasient skal dokumenteres/ journalføres i følge felles retningslinjer i Helse Bergen HF. SBA-HH, SB-HH Fosterdoser Helsehjelp Strålebruk Dersom graviditet foreligger eller ikke kan utelukkes, skal det rettes særskilt oppmerksomhet mot beskyttelse av embryo/foster, Hvis fosterdosen kan overstige 10 mgy, skal dosen estimeres basert på de faktiske eksponeringsparametrene og undersøkelsesprotokollene. SBA-HH, SB-HH Krav til rom med strålekilder I Helse Bergen HF skal stråleskjerming og tekniske sikkerhetssystem forfinnes der hvor det er nødvendig. Disse skal være konstruert slik at risiko for uhell og stråledoser til ansatte og andre personer er i følge hovedmål for strålebruk i Helse Bergen HF Dokumentasjon Helsehjelp Berettiget Strålebruk Strålebruk skal dokumenteres ved at relevant informasjon vedrørende utført undersøkelse/ behandling skal finnes i pasientjournal-systemet (eksempelvis radiologisvar, berettigelse eller betydelig fravik fra standard protokoll og/eller arbeidsprosedyre). SBA-HH, SB-HH Dokumentasjon Pasientdoser Røntgenundersøkelser Strålebruk All dokumentasjon (registrering) skal gjøres i enten RIS, PACS eller DIPS, og stråledose til pasient skal dokumenteres som følger: - CTDIvol [mgy] og DLP [mgycm] ved alle CT undersøkelser. o Ved CT på Hagavik skal kun CTDIw [mgy] registreres (manuelt). - DAP [Gycm2] ved angiografi, intervensjon, konvensjonelle røntgenundersøkelser av magetarmkanalen og undersøkelser som er spesielt innrettet på barn., SB-HH Dokumentasjon Strålebruker Strålebruker(e), som ikke er lege med relevant spesialistutdanning, radiograf, stråleterapeut eller medisinsk fysiker, skal være utpekt og dokumentasjon på dette skal finnes hos Strålebrukansvarlig. 12

13 Dokumentert opplæringsoversikt/ Kompetanseplan Strålebruk Oversikt over gjennomgått opplæring innen strålebruk for Strålebrukansvarlig, Strålebruker og Strålemedbruker skal dokumenteres og verifiseres i Kompetanseportalen. Innenfor den enkelte enhet gjelder: Kompetanseplanene skal finnes i Kompetanseportalen. Kompetanseportalen skal alltid være oppdatert. Strålebrukansvarlig skal følge med underveis på hvordan kompetanseplanene blir gjennomført og hva som gjenstår. Gjennomførte e-læringskurs blir automatisk overført til den enkeltes medarbeiders portal Strålebrukansvarlig skal ta ut rapporter på enhetsnivå og for den enkelte medarbeider. Strålebrukansvarlig skal verifisere mottatt opplæring for den enkelte medarbeider Dokumentert vedlikehold strålekilder Alt vedlikehold av strålekilder skal være dokumentert, inkludert: - teknisk måleprotokoll for hvert enkelt apparat, med resultat fra ferdigstilling, mottakskontroll og periodiske kontroller, samt vedlikeholds- og servicerapporter., SB-STØTTE Dokumentert vedlikehold utstyr Det skal dokumenteres at måleutstyr og sikkerhetsutstyr/-funksjon, som nyttes ved strålebruk, fungerer etter hensikten., SB-STØTTE Oversikt strålekilder Det skal føres oversikt over ioniserende og ikke-ioniserende strålekilder (eksempelvis UVC-kilder, klasse 4 lasere eller andre kraftige kilder for ikke-ioniserende stråling, som kan føre til at grenseverdier (stråledoser) etter eksisterende normer eller internasjonale retningslinjer overskrides). Oversikten skal angi plassering, kildetype, midlertidig forflytning, samt informasjon som entydig kan identifisere strålekilden (serienummer, produsent, modell, etc.). For radioaktive strålekilder skal oversikten også inneholde opplysninger om isotop og aktivitetsmengde på en gitt dato. For åpne radioaktive strålekilder skal kun isotop og aktivitet registreres. I Helse Bergen HB skal avdelingssjef ved Medisinsk-teknisk avdeling sørge for å holde denne oversikten oppdatert, unntatt for radioaktive kilder., avdelingssjef ved Medisinsk-teknisk avdeling Oversikt representative doser/administrert aktivitet til pasient Representative doser/administrert aktivitet til pasienter ved typiske røntgendiagnostiske og nukleærmedisinske undersøkelser skal samles inn for den enkelte modalitet i henhold til Statens strålevern sin hjemmeside, og i samarbeid med medisinsk fysiker. Seksjon for medisinsk fysikk skal holde oversikt over lokalt innsamlede representative doser/administrert aktivitet. -Seksjonsleder ved seksjon for medisinsk fysikk Egenkontroll Strålebrukansvarlig Strålebrukansvarlig skal fortløpende gjøre egnekontroll av strålebruk innen eget ansvarsområde og vedlikeholde egenkontroll-listene/ statuslistene som viser hvordan strålebruken tilfredsstiller kravene i dette kravdokumentet. Kravdokumentet bør leses før egenkontrollen gjøres. Strålebrukansvarlig skal be utvalgte representative strålebrukere/ strålemedbrukere gjøre egenkontroll innen eget ansvarsområde Egenkontroll Verifikasjon/ Revisjon Strålebruk Alle ledere skal vurdere behovet for verifikasjon og revisjon av egenkontrollen. Verifikasjonen og revisjonene skal dokumenteres. SVA, N2-HH, N2-STØTTE, Godkjent Strålebruker Helsehjelp Røntgen- og MR strålekilder Strålebruker, som betjener røntgenapparat (inkl. avanserte C-buer) eller MR-apparat, skal være kompetent og skal: - være lege med spesialistutdanning innen sin fagdisiplin (i.e. radiolog, kardiolog, ortoped), tannlege med spesialistgodkjenning i kjeve- og ansiktsradiologi), radiograf eller stråleterapeut. - ha gjennomgått apparat- og metodespesifikk opplæring ifølge opplæringsplan ved enheten. 13

14 Unntaksvis for C-bue: Strålebruker, som betjener avanserte C-buer, skal være kompetent og skal: - ha dokumentert nødvendige kunnskaper om strålebruk og strålevern - ha gjennomgått apparat- og metodespesifikk opplæring ifølge opplæringsplan ved enheten. - være utpekt av Strålebrukansvarlig. Strålebruker er den som, på vegne av Strålebrukansvarlig, gir eller påvirker stråledose til pasient eller andre som derved blir utsatt for stråling. SBA-HH, SB-HH Godkjent Strålebruker Helsehjelp Enkel Transportabel røntgenstrålekilde Strålebruker, som betjener enkel transportabel apparatur for fotografering og gjennomlysning eller enkel konvensjonell dentalrøntgenapparatur, skal være kompetent og skal: - være lege/ tannlege, radiograf eller unntaksvis personell som kun har gjennomført dokumentert grunnopplæring (i E-læringsportalen). - ha gjennomgått apparat- og metodespesifikk opplæring ifølge opplæringsplan ved enheten. Strålebruker, som ikke er lege, tannlege eller radiograf, skal være utpekt av Strålebrukansvarlig. Strålebruker er den som, på vegne av Strålebrukansvarlig, gir eller påvirker stråledose til pasient eller andre som derved blir utsatt for stråling. SBA-HH, SB-HH Godkjent Strålebrukansvarlig Strålebruk Strålebrukansvarlig skal være kompetent og skal: - sørge for ressurser og hjelpemidler innen strålebruk og vern ved sin enhet. - ha gjennomgått e-læringskursene «Strålevern og trygghet», «Strålebruk og sikkerhet» og «C-bue og strålevern». - kunne bruke «Kravdokument Strålebruk». - kjenne sitt ansvar som Strålebrukansvarlig, eksempelvis å sørge for at det utarbeides opplæringsplan innen strålebruk ved sin enhet. Planen skal være ifølge «Opplæringsplan innen strålebruk og strålevern til ansatte i Helse Bergen HF" skal benyttes, se Vedlegg 1 "Fellesregler". - søke hjelp hos Seksjon for Medisinsk fysikk ved Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk eller Senter for strålebruk for å kunne følge opp strålevernrelaterte problemstillinger. - Strålebrukeransvarlig skal være utpekt av N 2- leder. Strålebrukansvarlig er den som har ansvar for strålebruken innen sitt ansvarsområde og/eller har personalansvar for strålebrukere og/eller strålemedbrukere. Strålebrukansvarlig bestemmer hvilke ressurser og hjelpemidler som skal anvendes til strålebruk og vern innen sitt ansvarsområde. N2-HH, N2-STØTTE, Kompetanseplan Strålebruk Kompetanseplanen: o skal legges inn i Kompetanseportalen. o skal inneholde informasjon om hvor ofte opplæring i strålebruk skal gjentas, avhengig av behov, fortrinnsvis årlig. o «Opplæringsplan innen strålebruk og strålevern til ansatte i Helse Bergen HF" skal benyttes, se Vedlegg 1 "Fellesregler". o Apparat- og metodespesifikk opplæring, som er tilpasset den enkelte enhetens strålebruk og de ansattes kompetanse, skal utvikles, dokumenteres og vedlikeholdes. o Kompetanseplan for Strålebrukansvarlig kan være ganske generell. o Kompetanseplan for Strålebruker og Strålemedbruker må bestemmes på den enkelte enhet av Strålebrukansvarlig. Gjennomført opplæring skal dokumenteres og verifiseres i Kompetanseportalen. Lokale kompetanseplaner for grupper av medarbeider (eksempelvis SBA, SB eller SMB), eventuelt tiltak for kompetanseheving av enkeltmedarbeidere (avtalt utviklingstiltak) skal utarbeides. o Eksisterende e-læringskurs skal fortrinnsvis benyttes. Strålebrukere og Strålemedbrukere skal ha spesifikk opplæring før ny apparatur eller nye metoder tas i rutinemessig bruk, både i Helsehjelp eller Støtteprosesser. Når Strålebruker er under opplæring, ligger ansvar for strålebruken hos Strålebruker som gir opplæring ( kjørelærerprinsippet ). N2-HH. N2-STØTTE, Ressurser Strålebruk Ressursene skal være tilpasset enhetens art, aktiviteter og risikoforhold, og skal brukes i et omfang og form som er nødvendig for å etterleve krav fremsatt i Kravdokument Strålebruk. Det skal spesielt være tilstrekkelig kompetanse, bemanning og utstyr til å gjennomføre en berettiget og optimalisert strålebruk. Stort sett er strålebruk i Helse Bergen ifølge intensjon i strålevernforskriften underlagt godkjenning. Ut fra godkjenningskrav følger krav til kompetanse. FTL, N2-HH, N2-STØTTE, 14

15 Ressurser Røntgen- og MR diagnostikk I tilknytning til røntgen- og MR diagnostikk i Helse Bergen HF skal det inngå følgende personell: - Lege/ tannlege med spesialistgodkjenning innen sin fagdisiplin (eg. medisinsk radiologi, kjeve- og ansiktsradiologi, kardiologi, lungesykdommer ). Faglig ansvarlig lege(r) skal være utpekt. - Realfaglig personell på mastergradsnivå med realkompetanse innen røntgendiagnostikk. Antall skal være tilpasset virksomhetens omfang og kompleksitet slik at nødvendige arbeidsoppgaver blir ivaretatt (eg. optimalisering, dosimetri, kvalitetskontroll, etc.) Faglig ansvarlig fysiker skal ha ytterligere 2 års klinisk erfaring. - Godkjent Strålebruker Helsehjelp Røntgen- og MR strålekilder ifølge Kravdokument Strålebruk - Godkjent Strålebruker Støtteaktiviteter bør inngå for å ivareta nødvendig vedlikehold., kfr. Kravdokument Strålebruk Godkjente strålekilder Kun godkjent og egnet strålekilder skal benyttes. Røntgenapparaturen for dataassistert snittfotografering (CT), angiografi og intervensjon, konvensjonelle røntgenundersøkelser av magetarmkanalen og undersøkelser som er spesielt innrettet på barn skal være utstyrt med en anordning som gir et mål for stråledose til pasient under undersøkelsen. Radioaktive nuklider for nukleærmedisinsk bruk og Technetiumgeneratorer kan kun brukes ved Haukeland universitetssykehus. Klinisk mammografiundersøkelser og strålebehandling kan kun skje ved Haukeland universitetssykehus., SB-STØTTE Kontroll Vedlikehold strålekilder og utstyr Strålekilder i Helse Bergen HF skal være i en slik tilstand at risiko for ulykker, unormale hendelser og uønsket stråleeksponering er så lav som praktisk mulig. Kontroll og evt. kalibrering av strålekilder skal skje ved mottakskontroll, ved vedlikehold av betydning for dosimetrien og skal følge planlagte prosedyrer. Slik kontroll skal skje etter internasjonale protokoller eller nasjonale der det er gitt slike. Måleutstyr, sikkerhetsutstyr og funksjoner skal kontrolleres regelmessig. For kapslede radioaktive strålekilder skal det utføres lekkasjetest der hvor kildekapslingen regelmessig utsettes for mekanisk eller kjemisk slitasje og ved konkret mistanke om skade på kildekapslingen. All periodisk kvalitetskontroll av strålekilder og utstyr skal dokumenteres., SB-STØTTE Røntgen Nukleærmedisin Dosimetri Strålekilder Alle anordninger som gir et mål for pasientdose i røntgendiagnostikk og nukleærmedisin skal kalibreres/ verifiseres jevnlig., SB-STØTTE Begrenset manuell overføring av strålebruksdata Stråleapparatur skal være utformet slik at manuell overføring av strålebruksdata begrenses til et minimum Helseundersøkelse Strålebruk Arbeidstakere, som i sitt arbeid kan motta en effektiv stråledose (se Vedlegg 1 om "Fellesregler Strålebruk - Detaljkrav") på mer enn 6 msv pr. år eller en ekvivalent dose på mer enn 3/10 av dosegrensene, skal gjennomgå helseundersøkelse av lege, med kompetanse arbeidsmedisiner/ bedriftslege, før de settes til slikt arbeid. Deretter skal disse personene ha helseundersøkelse hvert 3. år eller oftere om det tilrås av lege. Helseundersøkelsen skal ta sikte på å avgjøre om det er medisinske grunner til hinder for at arbeidstakeren sysselsettes med ioniserende stråling eller om det er nødvendig med spesielle tiltak. Arbeidstakere skal henvises til HMS-senteret (Bedriftshelsetjenesten) for helseundersøkelse dersom vedkommende har blitt utsatt for en stråledose utover dosegrensene gitt i strålevernforskriften, vedkommende av spesielle grunner ønsker dette eller dersom lege har bestemt at vedkommende skal undersøkes. I Helse Bergen HF er det liten sannsynlighet for at noen medarbeidere kan motta stråledose som berettiger helseundersøkelse Persondosimeter Strålebruk Strålebrukere og Strålemedbrukere som utsettes for ioniserende stråling innen Kontrollert - eller Overvåket område (se Vedlegg 1 om "Fellesregler Strålebruk - Detaljkrav"), skal bære persondosimeter, fortrinnsvis på skulder eller ubeskyttet av blyfrakken. Strålebrukansvarlig skal sørge for at det blir gitt skriftlig informasjon om doseavlesningene. Strålebruker arbeider i et Kontrollert- eller Overvåket område hvis vedkommende gjennomfører mer enn 120 prosedyrer pr år. 15

16 Strålemedbruker arbeider i et Kontrollert- eller Overvåket område hvis vedkommende deltar i mer enn 120 prosedyrer pr år og i gjennomsnitt står nærmere enn 2 meter fra primærfeltet., SB-HH, SB-STØTTE, SMB Arbeidstakerregister Strålebruk Helse Bergen HF føre ikke eget arbeidstakerregister over hvem som bærer persondosimeter fordi opplysninger om stråledose til enkeltpersoner kan fremskaffes fra Statens strålevern, som er vår leverandør av persondosimetri Bekreftelse Risikovurdering og Barrieretiltak Strålebruk Foretaksledelsens risikovurdering skal stadfestes av Strålebrukansvarlig eller Strålebrukansvarlig skal gjennomføre egen risikovurdering for egen strålebruk. Resultater fra egen risikovurdering skal dokumenteres og meldes til Strålevernansvarlig og Nivå 2-leder Forebyggende tiltak Strålebruk Nivå 2-leder og Strålebrukansvarlig skal årlig informere sine medarbeidere om «Kravdokument Strålebruk» og hvilket ansvar som er lagt på Strålebrukansvarlig, Strålebruker og Strålemedbruker. N2-HH, N2-STØTTE, Rapportering fra Strålebrukansvarlig Helsehjelp Det skal etter hvert årsskifte utarbeides en rapport til nivå 2-leder med opplysninger om: - om tilført radioaktivitet til pasienter og årlig antall gjennomførte nukleærmedisinske diagnostiske undersøkelser og behandlinger (kfr. Vedlegg 2, samt egne excell ark tilsendt fra Statens strålevern). - utslipp av radioaktive isotoper til avløp fra pasienter (målt/beregnet utslipp av alle radionukleider ihht. godkjenning, se Vedlegg 2). - stråledose til yrkeseksponerte (strålebrukere/ strålemedbrukere), som i en måleperiode har registrert en dosimeterdose H[10] større enn 3.0 msv, sammen med en oversikt over tiltak som er satt i verk. - stråledose til yrkeseksponerte som har mottatt en effektiv stråledose større enn 20mSv/år. På anmodning fra nivå 2- leder: - Gi opplysninger om årlig antall gjennomførte behandlinger og diagnostiske undersøkelser for ulike medisinske spørsmålsstillinger. - Gi opplysninger om representative stråledose/ representativ administrert aktivitet til pasient ved for typiske undersøkelser. - Gi opplysninger om registrert stråledose/ administrert radioaktivitet til pasient SBA-HH Meldinger til Statens strålevern Ved anskaffelse, bruk og håndtering av strålekilder som ikke kommer inn under godkjenningskrav, skal det sendes melding til Statens strålevern. Slike meldinger omfatter blant annet vanlig tannrøntgen (rørspenning mindre eller lik 75kV), OPG, cephalostater, osteoporoseapparat, laser klasse 4, intenst pulset lys (IPL) og solarievirksomhet. Helse Berge HF skal ikke utvide eller endre aktivitet vesentlig i forhold til gitte meldinger. Melding skal sendes ved avhending av strålekilder som er underlagt godkjenning eller meldeplikt. Skjema er tilgjengelig på Melding skal ikke sendes for radioaktive kilder som har aktivitet/-konsentrasjon under grenseverdier gitt i vedlegg til strålevernforskriften, Ved Haukeland universitetssykehus er Strålebrukansvarlig ved Medisinsk-teknisk avdeling ansvarlig for praktisk gjennomføring av elektroniske meldinger til Statens strålevern, og ved Voss sjukehus har strålebrukkoordinator tilsvarende ansvar. DIAGNOSTISK RØNTGEN og MR: All røntgen og MR apparatur skal meldes elektronisk til Statens strålevern med angivelse av bygningsmessig skjerming. NUKLEÆRMEDISIN: Alle radioaktive test- og kalibreringskilder skal meldes elektronisk til Statens strålevern. Kapslete radioaktve strålekilder meldes på mens åpne radioaktive strålekilder meldes via meldeskjema på Den som deltar i medisinsk forskning med bruk av åpne radioaktive kilder på mennesker skal gi melding til Statens strålevern, se Vedlegg 2. STRÅLEBEHANDLING: 16

17 Alle stråleterapiapparater skal meldes manuelt til Statens strålevern, mens radioaktive strålekilder meldes elektronisk på Melding sendes når strålekilder anskaffes, flyttes, taes ut av bruk eller avhendes. BLODBESTRÅLER: Melding skal sendes elektronisk på når kilden anskaffes, flyttes eller taes ut av bruk., SBA-STØTTE ved Medisinsk-teknisk avdeling og Strålebrukkoordinator ved Voss sjukehus Samsvarsdokumentasjon Strålebruk Når foretakets interessenter* ønsker informasjon og/eller bekreftelse på hvordan deres krav er ivaretatt, skal interessentene alltid bli bedt om å vise til konkrete krav. Det skal da utarbeide en relevant Samsvarsrapport Myndighetskrav Strålebruk som knytter myndighetskrav mot relevant styringsdokumentasjon og egenkontrollister. Tilsvarende skal det utarbeides en relevant Samsvarsrapport Policy Strålebruk som knytter policykrav via relevante mål, risiko og barrieretiltak mot relevant styringsdokumentasjon og egenkontrollister. Strålevernansvarlig skal være behjelpelig i å utarbeide denne dokumentasjon. (*Foretakets interessenter: pasienter, besøkende, pårørende, ansatte, ledere, adm.dir., styret, leverandører, samarbeidspartnere og myndigheter) SVA, N2-HH, N2-STØTTE, SKAL VI STRYKE DENNE? Skjerming av ansatte og tredjeperson Strålebruk Nødvendig skjerming skal praktiseres i samsvar med Hovedmål Ansattesikkerhet og Tredjepersonsikkerhet Strålebruk i kravdokumentet; for eksempel innblending, bruk av blyfrakk, avstand fra strålekilden, avlåsing eller bygningsmessige tiltak. Kardiologer og intervensjonsradiologer skal benytte blybriller hvis linsedose kan overstige 20mSv/år., SB-HH, SB-STØTTE, SMB Skjerming Sikkerhetsutstyr Strålebruk Stråleskjerming og annet sikkerhetsutstyr som personlig verneutstyr og tekniske sikkerhetssystemer, skal finnes der hvor det er nødvendig. Disse skal være konstruert og vedlikeholdt slik at risiko for uhell og stråledoser til ansatte og andre personer er så lav som praktisk mulig. Blyfrakker skal kontrolleres jevnlig, minimum annet hvert år. Strålenivå rett utenfor et lager for radioaktive isotoper skal ikke overstige 7.5 mikrosv/t Avviksbehandling Korrigerende tiltak Strålebruk Tiltak skal iverksettes for å avdekke og korrigere brudd på krav i Kravdokumentet og/ eller tilleggskrav som er gitt ved den aktuelle enhet, f.eks. brudd på / manglende barrieretiltak mot signifikant eller uakseptabel strålerisiko iht. risikorapport. Brudd eller mistanke om brudd på instruks i Kravdokument Strålebruk skal meldes i Synergi. N2-HH, N2-STØTTE, Rapportering uønsket strålehendelse til Statens strålevern Uønskede strålehendelser på alvorlighetsgrad 3 skal innen 3 arbeidsdager meldes til Statens strålevern av Strålebrukansvarlig, som sørger for at det gjøres en vurdering av alvorlighetsgrad. Melding skal sendes via e- post, postmottak@nrpa.no, på skjema* « med kopi til nivå 2- leder og Strålevernansvarlig (rune.hafslund@helse-bergen.no ). * Godkjenningsnummeret for stråleterapi, røntgendiagnostikk og nukleærmedisin er hhv. GF06-5, GG06-27 og GE Uønskete strålehendelser er: a) Hendelser som forårsaker eller kan ha forårsaket utilsiktet eksponering av arbeidstakere, pasient eller andre personer vesentlig utover normalnivåene. b) Tap eller tyveri av strålekilder. c) Utilsiktet utslipp av radioaktive stoffer til omgivelsene. d) Hendelser som medfører bestråling til allmennheten, slik at individ kan bli eksponert for mer enn 0,25 msv/år. e) Vesentlig teknisk svikt av strålevernmessig betydning ved strålekilden. f) Vesentlig avvik fra adekvat dose/aktivitet til behandlet vev hos pasient. g) Alvorlig radioaktiv forurensning av virksomhetens område eller utstyr. h) Funn av eierløse strålekilder Alvorlighetsgrad deles inn i 3 nivå (fra Veileder 6 Veileder om stråleterapi, 2006) som har ubetydelig konsekvens 2. - som har/ kunne hatt moderat konsekvens 3. - som har/ kunne hatt betydelig konsekvens; eksempelvis i. hvis stråledose til foster overstiger 20 mgy 17