Rapport. Betraktninger omkring «samtykkekompetanse. Kvalitet i arbeidet med psykisk utviklingshemma. Nordisk seminar og nettverksmøte på Island

Transkript

1 SOR Rapport Utgave Årgang Tor Visnes Nordisk seminar og nettverksmøte på Island Side 4 Edith Lunde Betraktninger omkring «samtykkekompetanse i hverdagslivet» Side 6 Brit Olin Styve Kvalitet i arbeidet med psykisk utviklingshemma i bufellesskap Side 18

2 Stiftelsen SOR Det nye styret i Stiftelsen SOR har trådt sammen for første gang. Under det første punktet på styrets dagsorden konstituering ble Tor Visnes valgt til leder og Aase Håmpland som nestleder. Foruten en gjennomgang av økonomien, og av andre aktuelle saker som er under arbeid, drøftet styret fremtidige arbeidsmåter for stiftelsen. Den viktigste grunnen til at SOR tok skrittet fra organisasjon til stiftelse var de endringene som har funnet sted i norsk organisasjonsliv de senere årene, med økende spesialisering og profesjonalisering. Stifterne la for dagen et ønske om å engasjere aktive og samfunnsengasjerte mennesker med kunnskap om utviklingshemning og utviklingshemmedes levekår. Det første møtet peker i retning av at stifterne får sine ønsker oppfylt. I løpet av kort tid vil styret, sammen med øvrige tillitsvalgte i SOR gjennomføre et seminar der fremtidige samarbeidsformer og konsolidering av aktiviteten settes på dagsorden. Målet for Stiftelsen SOR er å stimulere til størst mulig opplysnings- og informasjonsvirksomhet og aktiv innsats for forskning og utviklingsarbeid for og med mennesker med utviklingshemning. I denne forbindelse er det viktig med en presisering av at SOR i utgangspunktet ønsker alle aktivister og alle aktiviteter som kan være med på å fremme stiftelsens mål velkommen. Tegning: Henrik Sørensen. Utgiver: Stiftelsen SOR Samordingsrådet for arbeid for mennesker med psykisk utviklingshemning. Ansvarlig redaktør: Tor Visnes Kronstadveien 2d, 5053 Bergen Tlf: Fax: Mob.: E-post: rapport@enitel.no Redaksjonsutvalg: Tor Visnes, Bente Monstad, Helge Folkestad, Sølvi Linde Sekretariat: Generalsekretær: Tormod Mjaaseth Postboks Søgne Tlf.: Fax: E-post: sor@sor-nett.no Nettadresse: Besøksadresse: Giskedalen 44a, Søgne Rapport kommer ut med seks nummer pr år. Abonnementspris kr 200 pr år. Manuskripter sendes ansvarlig redaktør. Abonnement og adresseendringer håndteres av sekretariatet. Annonser: Faktureringsservice sør as Hotvedtveien 41b, PB 864, 3007 Drammen Tlf.: , Fax: E-post: faktserv@online.no Grafisk produksjon: John Grieg AS, Bergen 2007 Tlf.: E-post: john.grieg@broadpark.no Forside: Skogens gull Foto: Tor Visnes. 2

3 Innhold 4 Nordisk seminar og nettverksmøte på Island Av Tor Visnes Betraktninger omkring «samtykkekompetanse i hverdagslivet» blant mennesker med utviklingshemming Av Edith Lunde Har Kapittel 6A redusert bruk av tvang og makt? Tilfellet Hedmark Av Børge Holden Kartlegging av alternative tiltak som har muliggjort begrenset bruk av makt og tvang Av Øivind Pedersen Kvalitet i arbeidet med psykisk utviklingshemma i bufellesskap i Bergen Av Brit Olin Styve 19 Bokanmeldelse Tor Visnes. (Foto Helge Folkestad). Er kvalitet nok? Kvaliteten på tjenestene til utviklingshemmede har i mange år og på mange måter vært et svært aktuelt tema i debatten om omsorgen. Vi fikk i 1999 kapittel 6A i loven om sosial omsorg. Kapitlet som skal sikre at utviklingshemmede ikke blir utsatt for unødig eller uforsvarlig bruk av tvang eller makt. Den notoritet og det tilsyn som følger av kapitlet er en viktig del av kvalitetssikringen i omsorgen. Kvalitetssikringsarbeid er også i seg selv et viktig tema i mange sammenhenger. Rundt om i ne strever man med å finne frem til standarder for omsorgen slik at den kan måles opp mot noe når kvaliteten skal avgjøres. Dette ser vi som svært viktig. Alt for lenge har tilfeldigheter rådd på dette feltet, og ne har stort sett kunnet tilby grovt sagt hva som helst. Det at vi nå kan fokusere på kvalitet er et tegn på at både brukere, interesseorganisasjoner og fagfolk er i ferd med å vinne gjennom med krav om at også utviklingshemmede har krav på et minstemål i den omsorgen som det offentlige skal tilby. På den annen side hjelper det lite å diskutere kvalitet, og å sette mål for denne hvis ikke selve omfanget av omsorgen er tilstrekkelig til å dekke basale behov. Vi har i løpet av dette året der eventuell bruk av oljepenger og skatteletter har vær store tema sett en rekke oppslag som tyder på at det finner sted et press på tjenestene. Vi har lest om utviklingshemmede som sitter ensomme store deler av døgnet. Som ikke får hjelp med livsnødvendigheter eller som skvises ut fra arbeidsplassene sine fordi de ikke er tilstrekkelig produktive. Det hjelper lite med kvalitet i de tjenestene som gis, hvis det er de tjenestene som ikke gis som er viktigst for kvaliteten i brukernes liv. tvi 3

4 Nordisk seminar og ne Den nordiske nettverksgruppen i arbeid på Eigilstadir. (Foto: Tor Visnes). Tekst og foto: Tor Visnes I Norden eksisterer flere nettverk for ulike fagfolk som har profesjonell interesse av arbeid for og med funksjonshemmede, og der finner også hvert år sted aktiviteter som disse nettverkene tar initiativ til. De nordiske land står hverandre nær både språklig og kulturelt. Likevel griper vi ulike samfunnsproblemer an på ulik måte. Dette innebærer at det til en hver tid foregår en svært mangfoldig utvikling på ulike fagfelt innen Norden, som oftest på parallelle områder. Dette igjen betyr at vi på de ulike områdene utvikler ulik kunnskap og gjør ulike erfaringer. Hvis vi deler kunnskapsutviklingen og erfaringene med hverandre, kan den totale kunnskaps- og erfaringsmengden økes ut over det som er mulig i det enkelte land isolert. Derfor har fagfolk på forskjellige felt i alle år hatt en nordisk utveksling. Det finnes i Norden i dag fora for denne typen utveksling innen samfunnsforskning, psykologi og medisin. Øvrige fagfolk som arbeider direkte med brukerne, for eksempel pedagoger, ulike terapeuter, pleiere, ledere og administratorer har ikke et tilsvarende fasttømret forum. Derimot finnes et nettverk som har fått navnet Nordisk NettverksForum for arbeid med psykisk utviklingshemmede (NNF). Dette er ikke en solid organisasjon med styre, administrasjon vedtekter, og budsjett. Tvert om er det en løst sammenknyttet gruppe av fagfolk og andre som med ulikt utgangspunkt ønsker å delta i en nordisk utveksling av kunnskaper og erfaringer. Likevel har NNF i de fem seks årene det har eksistert gjennomført en rekke aktiviteter som det går an å finne mer informasjon om ved å gå inn på nettverkets felles nordiske internettadresse Blant annet vil du der finne informasjon om den kommende konferansen om psykisk utviklingshemning og psykiske lidelser som finner sted i Mariehamn på Åland november i år. Det vil også bli gjennomført en nordisk fagkonferanse om levekår for utviklingshemmede i Norden, med tittelen «Fra bruker til borger» i Oslo 18. til 20. mars neste år. Denne finner du mer informasjon om på annet sted i bladet. Under nettverksgruppens møte i København i vår kom det frem et ønske fra de islandske deltakerne om bistand til gjennomføringen av et seminar på Island om brukermedvirkning. Gjennom en rask innsats fra de deltakende fagfolkene på Island, og med støtte særlig fra kolleger i Danmark og Norge, kunne dette seminaret gjennomføres allerede nå i høst.innlederne var fagfolk fra Island, Norge og Danmark, og deltakere var om lag 60 islandske fagfolk. Temaene på seminaret var mange, og belyste komplekset brukermedvirkning fra en rekke synsvinkler. Islands sosialminister Jón Kristjánsson åpnet seminaret med å understreke de iskandske myndighetenes interesse for temaet, og han garanterte at hans departement ville gjøre sitt til å fremme brukermedvirkning for alle som er 4

5 ttverksmøte på Island Professor Ranveig Traustadottir fra Islands Høgskole. (Foto: Tor Visnes). Karl Elling Ellingsen gikk gjennom teorien og Edith Lunde (til høyre) foreleste om praksis. (Foto: Tor Visnes). avhengige av offentlige tjenester for å kunne fungere i samfunnet. Åpningsforedraget på seminaret holdt professor Vilhjalmur Arnason fra Islands universitet. Hans tittel var «Funksjonshemmede menneskers liv i lys av etiske prinsipper» og hans hovedbudskap var det finnes ikke egne etiske prinsipper for mennesker med funksjonshemning. Fra Norge innledet opplæringskonsulent, vernepleier Edith Lunde samt høgskolelektor Karl Elling Ellingsen fra Trondheim og førsteamanuensis Willy Lichtwarck fra Bodø. Ellingsen gikk gjennom deler av det teoretiske og prinsipielle grunnlaget for brukermedvirkning (se hans artikkel i Rapport nr 3/2001). Lichtwarck orienterte om et forestående forskningsprosjekt om temaet. Lunde tok for seg en del betraktninger om brukermedvirkning i den praktiske hverdagen (jmf artikkel i dette bladet), samt at hun gjennomgikk en metodikk for å gjennomføre brukermedvirkning i praksis (jmf artikkel i Rapport nr 2/2001). Avdelingsleder Per Møller Nielsen fra Danmark la frem sine erfaringer fra brukermedvirkning i et bofellesskap for personer med Prader-Willi syndrom, og professor Rannveig Traustadottir fra Islands Høgskole innledet om sine erfaringer med brukermedvirkning i en gruppe utviklingshemmede mødre. Formanden i den danske interesseorganisasjonen for mennesker med psykisk utviklingshemning, Peter Christiansen, LEV tok for seg brukermedvirkning sett med pårørendes øyne. Han viste til de dillemma mange foreldre og andre pårørende til mennesker med utviklingshemning står oppe i daglig. Fra organisasjonenes side holdt han imidlertid fast på at det er de moderne prinsippene om brukermedvirkning som er nedfelt i internasjonale erklæringer og i mange av de nordiske lands lover som må være førende. Seminaret ble avsluttet med en felles nordisk paneldiskusjon der dagens tema ble gjennomgått og der man langt på vei konkluderte med at brukermedvirkning er viktig, men at deltakelse i de demokratiske prosesser som leder til utforming av omsorgstilbudene på lang sikt er viktigere. Etter seminaret hadde de islandske vertene lagt opp et omfattende faglig og sosialt program for alle nordiske gjester. Foruten at nettverksgruppen satt sammen i to dager for å planlegge videre nordiske aktiviteter ble det tid til å få med gode og varige inntrykk fra islandsk natur og kultur. Øystaten har en forholdsvis isolert beliggenhet midt i Nord-Atlanteren, og man kunne kanskje komme til å tro at det islandske folket var isolert fra omverdenen. Det er så avgjort ikke tilfellet, selv om man også internt på Island bor langt fra hverandre. Befolkningstettheten er 2 1 / 2 innbygger pr kvadratkilometer. Likevel finner man et samfunn preget av at man har klart å benytte sine naturlig fordeler til å ta i bruk det siste nye av høyteknologiske fremskritt. Møtet med den naturen og folket på sagaøyen Island, gir perspektiver både bakover i historien og innover i fremtiden. 5

6 Betraktninger omkring «samtykkekompetanse i hverdagslivet» blant mennesker med utviklingshemming Ingen voksne, våkne personer er helt uten samtykkekompetanse. Spørsmålet er hva man skal gi sitt samtykke til. De fleste av oss har en opplevelse av stor valgfrihet, selv om denne i realiteten er betydelig innskrenket av ulike samfunnsmessige, kulturelle, økonomiske og selvpålagte begrensninger. De siste årene har vi i Norge opplevd en dreining av helse- og sosialpolitikken i retning av større fokus mot individet, mot styrking av den enkeltes handlefrihet (empowerment), medvirkning, medbestemmelse og samarbeid om lokalmiljøbaserte løsninger på menneskers ulike helse- og omsorgsbehov (St. meld.37, 1992/93, NOU 1991:10, NOU 1998:18). HVPU-reformen kan sees fra denne synsvinkel, likeså Lov om Pasientrettigheter (1999) og Forskrift om individuell plan (2001). Pasientrettighetsloven I Pasientrettighetsloven reguleres nå brukerens forhold til den samlede helsetjenesten. Loven «setter fokus på pasienten og dennes behov og autonomi». Flere paragrafer i «Pasientrettighetsloven» omhandler pasienters rett til å medvirke ved valg av behandling og gjennomføring av helsehjelp ( 3-1), til å få nødvendig og individuelt tilpasset informasjon om denne ( 3-2, 3-5), og til å gi sitt samtykke til at helsehjelpen gis ( 4-1). For personer som av helsepersonell vurderes til ikke å inneha samtykkekompetanse, herunder f.eks. mennesker med psykisk utviklingshemming, kan helsepersonell ta avgjørelser om helsehjelp av «lite inngripende karakter» ( 4-3, 4-6). Pasienters nærmeste pårørende skal også informeres og trekkes inn i pasientens sted når samtykkekompetanse ikke foreligger ( 3-1, 3-3, 4-5). Helse- og sosiale tjenester De aller fleste voksne mennesker med utviklingshemming er myndige. Dette gir Ingen voksne, våkne personer er helt uten samtykkekompetanse. dem i utgangspunktet de samme rettigheter og plikter som andre voksne personer, og dermed også samme grad av selvbestemmelse i livets anliggender. I hverdagslivet kan dette imidlertid ta seg noe annerledes ut, særlig for personer med reduserte kommunikasjonsferdigheter og med moderat og dyp grad av utviklingshemming. Mennesker med slike alvorlige forståelse- og kommunikasjonsvansker vil gjerne motta og benytte bistand og tjenester hjemlet i «Kommunehelsetjenesteloven» og «Sosialtjenesteloven» i omfattende grad. Også Edith Lunde er vernepleier, og arbeider som opplæringskonsulent i Habiliteringstenesta for vaksne funksjonshemma i Hordaland. Hun holder for tiden på å gjøre ferdig helse hovedfag ved Universitet i Bergen. (Tor Visnes). Mellom ytterpunktene full selvbestemmelse og ingen selvbestemmelse gis alle grader av medvirkning og deltakelse. tjenester gitt med hjemmel i sistnevnte lov skal «så langt som mulig utformes i samarbeid med klienten» (Lov om sosiale tjenester, 8-4). I merknadene til denne lovens kapittel 6 A (Rundskriv I-41/98) omtales flere steder mennesker med utviklingshemming sin rett til å bestemme over eget liv, «til å være seg selv» (s. 23) og til å få tilrettelagt forholdene for selv å kunne foreta valg utfra egne forutsetninger. På denne bakgrunn vil det være ønskelig å finne frem til strategier som bidrar til at ulike tjenesteytere og helsepersonell ivaretar og tilrettelegger for en reell individualisering av tilbud og tjenester i dagliglivet med tanke på å oppnå en optimal grad av selvbestemmelse for den enkelte bruker av disse tjenester. Slike strategier vil også kunne representere en forebyggende og alternativ håndtering av spørsmål som ville kunne komme til å dreie seg om anvendelse av tvang etter Sosialtjenestelovens kapittel 6A, eller som buffer mot den evt. rutinemessige anvendelse av «hverdagstvang» overfor mennesker med utviklingshemming, som mange har vært opptatt av. Jeg vil nedenfor komme med noen betraktninger omkring spørsmål som dreier seg om selvbestemmelse, brukermedvirkning og deltakelse i hverdagslivets valg og avgjørelser for mennesker med utviklingshemming. Samtidig vil jeg søke å skissere noen praktiske løsningsstrategier i håndtering av disse problemstillinger. For dem som er spesielt interessert i detaljer omkring disse strategiene, viser jeg til tidligere presentasjon av «Prosedyrenett for brukermedvirkning» i Rapport, utgave 2, Om selvbestemmelse, medvirkning, deltakelse og livskvalitet Selvbestemmelse kan defineres som «det å være den som handler på vegne av seg selv og sitt liv, som foretar valg og avgjørelser som har med ens livskvalitet å gjøre, fri fra overdreven ytre påvirkning eller innblanding» (Wehmeyer,1996; min oversettelse). Mellom ytterpunktene full selvbestemmelse og ingen selvbestemmelse gis alle grader av medvirkning og deltakelse. Utfordringen til hverdags vil ofte bestå i å foreta de nødvendige vurderinger av brukers «potensiale» i forhold til aktuelle spørsmål, samt 6

7 omgivelsenes mulighet når det gjelder å tilrettelegge for og følge opp en evt. endring i deltakelse- og medvirkningsgrad. Under disse omstendigheter er det viktig at tjenesteytere og andre nærpersoner er seg bevisst at deres deltakelse og medvirkning innebærer begrensninger i brukers personlige selvbestemmelse, og at det dermed er andre som reellt sett foretar den endelige avgjørelse. Dette kan, etter min oppfatning, likevel være en optimal og riktig beslutning i den foreliggende situasjon. Neste gang man evt. skulle befinne seg i liknende omstendigheter, vil det imidlertid være riktig å foreta en ny og fordomsfri vurdering av situasjonen, da betingelsene nå kan ha endret seg i den ene eller annen retning. Som nevnt, er ingen voksne, våkne personer helt uten samtykkekompetanse. Ikke alle saker krever samme grad av forståelse og vurderingsevne. Hverdagsavgjørelser kan dreie seg om alt fra valg av pålegg på brødskiven, om man tar den blå eller gule genseren, om man ser på TV fra godstolen eller tar en tur i skogen til avgjørelser om innkjøp av nye sko eller kjøleskap, om man skal begynne å røyke, ha overnattingsbesøk av kjæresten eller bli hjemme fra jobben i morgen. Tjenesteytere vil i sine daglige møter med den enkelte bruker støte på disse og en rekke andre spørsmål. Hvordan aktuelle problemstilling håndteres, hvilken løsning og grad av selvbestemmelse man kommer fram til, vil kunne få store opplevde konsekvenser for den valget og avgjørelsen gjelder. Selvbestemmelse og ferdigheter til å påvirke og ha kontroll over egen livsførsel er også knyttet til livskvalitet (Wehmeyer og Schwartz, 1998, Jensen, 2000). Fokus mot økt deltakelse, medvirkning og selvbestemmelse for mennesker med utviklingshemming må følgelig tas på alvor. Selve muligheten til å treffe valg og til å ta avgjørelser ser ut til å være avgjørende for opplevd selvbestemmelse hos mennesker med utviklingshemming (Wehmeyer, Metzler, 1995), og ikke nødvendigvis avgjørelsen i seg selv. Samarbeidsstil i hverdagen Til hverdags vil det være nødvendig og ønskelig at man i samhandling, bistandsyting og samvær inntar en pragmatisk holdning. Hva er mulig, nødvendig, tilstrekkelig og relevant informasjonsutveksling og kompetansebehov i den foreliggende situasjon? Her er det praktisk å ta den aktuelle sak opp til konkret og detaljert gjennomgang og vurdering. S O R R A P P O R T N R Er bruker i stand til å oppfatte og forstå det som er nødvendig og relevant informasjon om saken han skal ta stilling til? Kan han oppfatte og forstå konsekvenser av sitt valg i rimelig overskuelig fremtid? Kan det evt. være aktuelt at bruker treffer valg i forhold til deler av saken? Har bruker erfaring med liknende spørsmål fra tidligere? Er kunnskap og personlige ferdigheter i forhold til aktuelle sak forutsetninger for deltakelse, valg og avgjørelse? Kan Selve muligheten til å treffe valg og til å ta avgjørelser ser ut til å være avgjørende for opplevd selvbestemmelse. evt. manglende ferdigheter kompenseres på noen måte? Kan valg og avgjørelse i aktuelle sak være farlig eller skadelig for bruker selv eller andre? En meget viktig forutsetning for økt deltakelse, medvirkning og selvbestemmelse i hver- I møte med brukeren innebærer dette at man inntar en fordomsfri og spørrende holdning. dagsavgjørelser for mennesker med utviklingshemming, er at tjenesteytere, familie og andre nærpersoner løpende tar med i sine betraktninger at den som tier ikke nødvendigvis alltid samtykker. I møte med brukeren innebærer dette at man inntar en fordomsfri og spørrende holdning og samarbeidsstil der man er observant i forhold til interesser, ønsker og muligheter hos ham eller henne for selv å treffe valg og avgjørelser. Dette kan kreve både tålmodighet, toleranse og respekt for evt. uvanlige valg og løsninger. Samtidig påhviler det de ulike bistandsytere å foreta avveininger mellom hva som til enhver tid bør være yttergrensen for den enkeltes personlige handlerom og hva som må til av støtte og hjelp for å unngå at bruker havner i vanskelige og evt. uforsvarlige situasjoner. Å foreta hensiktsmessige valg og avgjørelser krever læring og erfaring både hos tjenesteyter og mottaker. Begge parter må ha anledning til å treffe noen mindre heldige valg. Tjenesteyter kan komme til å foreta vurderinger som seinere vil vise seg å ha vært for liberale. Bruker kan komme til å støte på vansker som følge av liten erfaring med selv å ha kontroll, eller oppleve å mangle tilstrekkelige ferdigheter i den foreliggende situasjon. Dette er omstendigheter de fleste vil kunne kjenne seg igjen i. I konkrete situasjoner vil kartlegging av ferdighet i å utøve den aktuelle handling samt brukers interesse for denne, kunne danne basis for videre vurdering av optimal grad av medvirkning. Kan hende vil det vise seg at ferdighetene ikke behøver å være på topp for å tillate økt medvirkningsgrad, eller man kan planlegge og gjennomføre dyktiggjøring i aktuelle ferdighet for seinere økt medvirkningsgrad. Under oppøving i å ta valg og avgjørelser kan det også være hensiktsmessig å ta utgangspunkt i trygge og kjente handlinger og hendelser, og gradvis øke erfaringene med selv å foreta de nødvendige beslutninger. For å oppnå en høyere grad av medvirkning og selvbestemmelse er det nødvendig å ta noen sjanser, til å være romslig og tillatende. Det å få anledning og mulighet til å delta, til å få lære nødvendige ferdigheter for selv å kunne påvirke og ta kontroll over handlinger og hendelser er i tråd med elementene i empowerment-tenkningen som er en av strategiene i folkehelsearbeidet i Norge (NOU 1998:18). Individuell plan De aktuelle brukerne av helsetjenester vil nå ha rett til å få utarbeidet en individuell plan som de selv skal delta i utarbeidelsen av. Resultatene av dette planarbeidet må utnyttes og følges opp i praksis. Hvilke føringer gir planen for satsningsområder og prioriteringer i hverdagslivet for den enkelte? Hva sier planen om brukers ressurser og spesielle interessefelt som tjenesteytere bør vie ekstra oppmerksomhet i selvbestemmelse-sammenheng? Foreligger det særskilte begrensninger og utfordringer i oppfølging av og tilrettelegging for bruker? Hvilke rammer og miljømessige muligheter og begrensninger gir denne planen? Som det fremgår av merknader til forskriften (Forskrift Individuelle planer, 2001) er et formål med utarbeidelsen av den individuelle planen «at tjenesteyterne på grunnlag av pasientens definerte mål og angitte behov vurderer hvilke tiltak som er egnet for å dekke behovene». Det fremgår videre at «det er viktig at planen er realistisk i forhold til tiltak, slik at pasienten ikke forespeiles tiltak som ikke vil kunne gjennomføres». Slik forskriften her er formulert, kreves det av helsearbeidere og andre hjelpere, at man «stikker fingeren i jorda» og til enhver tid tar utgangspunkt i den virkeligheten man befinner seg i både på individ og omgivelsesnivå. Mellom paternalisme og la det skure holdning Prosedyrer og strategier for handling kan aldri bli helt objektive og hundre prosent riktige for håndtering av enhver problem 7

8 stilling som måtte være aktuell. I samarbeid med og omsorg for mennesker med nedsatte muligheter og ferdigheter til fullt ut å ivareta egne interesser, er det nødvendig og ønskelig at profesjonelle hjelpere og andre nærpersoner kommer frem til noen felles vurderings- og samarbeidsprosedyrer for å unngå overdreven paternalisme eller ansvarsløshet. Slike prosedyrer kan representere en respektfull fremgangsmåte ved vurdering av den enkelte brukers grad av personlige deltakelse, medvirkning og selvbestemmelse i hverdagslivet. De vil også kunne representere alternativ til «innfallsmetoden», som lettere vil kunne bidra til å flytte fokus bort fra brukers interesser og ønsker. En innvending kan være at den type prosedyrer og fremgangsmåter som her har vært omtalt, i for sterk grad kan komme til å vektlegge personlige forutsetninger hos bruker. Samtidig vil strategiene kunne avdekke mangler og utilstrekkelige rammebetingelser i form av sviktende tilrettelegging, koordinering og tilgang på ulike støttefunksjoner. Dette kan igjen gi støtet til ny læring og til alternativ organisering av tjenestetilbudet med tanke på å bidra til å gi den enkelte tjenestemottaker økt innflytelse over eget liv. Referanser: Jensen (2000) Sentrale problemstillinger innenfor livskvalitetsforskningen. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 37: Powers, Singer, Sowers (ed.)(1996) On the Road to Autonomy Wehmeyer og Schwartz (1998) The Relationship Between Self-Determination and Quality of Life for Adults with Mental Retardation. Education and Training in Mental Retardation and Developmental disabilities, 33: 3 12 Wehmeyer og Metzler (1995) How Self- Determined Are People With Mental retardation? The National Consumer Survey. Mental Retardation, Vol St. meld. 37 (1992/93): Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid NOU 1991:10 Flere gode leveår for alle NOU 1998:18 «Folkehelsemeldingen» Lov om sosiale tjenester, 1991 Lov om Pasientrettigheter, 1999 Forskrift om Individuelle planer, 2001 Rundskriv I-41/98 Har Kapittel 6A re Tilfellet Hedmark Som de fleste vet, trådte Kapittel 6A i Lov om sosiale tjenester i kraft Før den tid fantes det ikke annen lovhjemmel for bruk av tvang og makt enn nødrett og nødverge, mao straffeloven. Tvang og makt har imidlertid alltid vært anvendt. I en artikkel i 1998 gikk jeg gjennom bruk av tvang og makt i regi av Habiliteringstjenesten i Hedmark, helt fra tjenesten ble etablert i 1991 (Holden, 1998). Med «regi» mener jeg at bruken av tvang og makt for det aller meste fant sted i kommunal omsorg, men skjedde etter tilråding og veiledning fra oss. (Bruk av tvang og makt skjedde også i noen få tilfeller i en behandlingsenhet vi drev en kort periode.) I den samme artikkelen beskrev jeg også hvordan våre rutiner knyttet til bruk av tvang og makt hadde utviklet seg. Utover på 1990-tallet ble det etablert et system hvor vi bl.a. meldte fra til Fylkeslegen og etter hvert Fylkesmannen om tvang og makt som skulle iverksettes. Selv om rutinene etter hvert ble nokså omfattende, var de langt enklere enn dagens kommunale vedtak som må stadfestes av Fylkesmannen. Særlig ne har fått økte oppgaver, jfr. Kapittel 6As krav til kommunale vedtak. Børge Holden er sjefpsykolog i habiliteringstjenesten i Hedmark. 8

9 dusert bruk av tvang og makt? I den samme artikkelen påviste jeg en kraftig nedgang i bruk av tvang og makt fra 1991 til 1998 i Hedmark. Det ble satt i gang færre og færre nye tiltak pr. år, og stadig flere ble avsluttet. Jeg drøftet også noen grunner til at bruken av tvang og makt de første årene var relativt høy. Ikke minst var det de første årene en kraftig pågang av saker som dreide seg om alvorlig problematferd. Problematferden ble tydeligere eksponert i en åpnere kommunal omsorg, og ne hadde jevnt over større ambisjoner når det gjaldt behandling enn hva som hadde vært tilfelle på institusjonene. Vi hadde også en serviceinnstilling som gikk ut på å ta fatt på det meste. Stort arbeidspress førte til at litt for mange problemer ble forsøkt løst ved hjelp av tvang og makt. Den relativt store bruken av tvang og makt skyldtes også at noe problematferd litt stereotypt ble oppfattet som mer alvorlig enn den egentlig var. Noe skulle ikke vært forsøkt behandlet i hele tatt, og noe skulle vi ha brukt lengre tid på. I 1998 anslo jeg at ca. en fjerdedel av tiltakene ikke skulle ha vært satt i gang, uavhengig av effekt. Kunnskapene om alternative strategier var naturlig nok også mindre. I noen tilfeller brukte vi også tiltak som i dag er forbudt, bl.a. blending og «time out» i form av innelåsing. Det må understrekes at mange tiltak som inneholdt tvang om makt var relativt kortvarige. Tilsvarende forklarte jeg nedgangen i bruk av tvang og makt med at en stor del av tiltakene som inneholdt tvang og makt ga resultater og reduserte bruken av tvang og makt. Vi fikk, og begynte å ta oss, bedre tid, og legge mer vekt på strategier som ikke inneholdt tvang og makt. Kompetansen økte. Vi ble også mer kritiske til hva som skulle behandles. Mye av dette var interne prosesser. Men endringene skyldtes selvsagt også signaler fra samfunnet rundt oss. Det var ikke minst en løpende kontakt med kommunale ledere, ansatte i boliger og representanter for brukerne. I stigende grad ble flere hensyn vurdert før behandling som inneholdt tvang og makt ble satt i gang. Vi kan si at praksis etter hvert samsvarte godt med atferdsanalytisk behandlingsetikk (se bl.a. Holden, 2001). Noe problematferd litt stereotypt ble oppfattet som mer alvorlig enn den egentlig var. Én kilde til en gradvis endring av praksis har krav på ekstra stor interesse: Kapittel 6A med forarbeider. NOU 1991:20 «Rettssikkerhet for mennesker med psykisk utviklingshemming» la et viktig grunnlag. Kapittel 6A ble vedtatt i 1996, selv om det ikke trådte i kraft før to og et halvt år etter. Det ble også offentliggjort utkast til lovkapitlet. Det er derfor liten tvil om at vi ante konturene av det som var i vente. I artikkelen i 1998 nevnte jeg endel forventninger det gikk an å ha til det kommende Kapittel 6A. Bl.a. var jeg inne på at reglene for saksbehandling kunne sikre at ineffektiv bruk av tvang og makt ble avsluttet tidlig. Jeg mente også at en mer «grundig og tidkrevende saksbehandling kunne føre til en bedre gjennomtenkning og dermed heve terskelen for slike tiltak». Jeg spurte imidlertid også om Kapittel 6A kunne føre til et unødvendig stort byråkrati, særlig pga. de omfattende reglene for saksbehandling I denne oppfølgingen av min studie fra 1998 vil jeg si noe om Kapittel 6As funksjon. Jeg vil gjøre dette på bakgrunn av en sammenligning av bruk av tvang og makt i Hedmark fylke like før Kapittel 6A trådte i kraft ( ) og to og et halvt år etter ikrafttredelsen, dvs Alle data er innhentet ved at jeg har gått gjennom tiltakene som var i bruk pr på nytt, undersøkt hva som har skjedd med disse tiltakene, og gått gjennom tiltak som er vedtatt og stadfestet pr (Jeg bruker betegnelsen «tiltak», selv om tiltakene ofte har gjennomgått store endringer. Det avgjørende er at de er rettet mot samme problem.) I og med at alle data er innhentet i Hedmark, vil jeg primært uttale meg om Kapittel 6As funksjon i dette fylket. Jeg vil imidlertid også drøfte noen sider ved Kapittel 6As funksjon generelt. Temaet varsling/alarm blir ikke tatt opp. Sammenligning mellom situasjonen pr og Kategorisering av tiltakene som var i bruk pr viste oversikten at det var i bruk 24 tiltak, fordelt på 20 personer. (Dette ville i dag ha medført 19 vedtak.) To av disse tiltakene er i den reviderte oversikten for 1998 slått sammen til ett tiltak, i og med at det i praksis dreide seg om samme tiltak. Et annet tiltak er tatt ut, fordi en ny gjennomgang viste at tiltaket var for lite inngipende til å bli omfattet av Kapittel 6A. Den reviderte oversikten viser dermed 22 tiltak pr , fordelt på 19 personer. Tiltakene som var i bruk pr ble naturlig nok kartlagt og kategorisert før Kapittel 6A trådte i kraft. Jeg brukte derfor litt andre kategorier enn Kapittel 6A opererer med. I 1998 var det ikke helt klart hvordan særlig skillet mellom atferdsendrende tiltak og omsorgstiltak ville bli beskrevet og praktisert. Kategoriseringen i 1998 lå imidlertid ikke langt unna dagens kategorier i Kapittel 6A. Jeg brukte en mellomting mellom dagens atferdsendrende tiltak og omsorgstiltak, som jeg kalte «straffeprosedyrer med innslag av systematisk skadeavverging» og «ekstinksjontiltak med innslag av dekning av grunnleggende behov». Førstnevnte lå nært det som i dag kalles «systematisk skadeavverging». Sistnevnte ligger nært det som i dag kalles «omsorgstiltak som er nødvendige ledd i daglige omsorgsrutiner», dvs. det som Kapittel 6A kalles «omsorgstiltak». Disse hadde neppe blitt stadfestet som omsorgstiltak i dag, i og med at tiltakene hadde større eller mindre atferdsendrende innslag. Den viktigste grunnen var at kriteriene for bruk av tiltakene var noe mer omfattende enn nødvendig for å ivareta systematisk skadeavverging og daglige omsorgsrutiner; vi hadde også til en viss grad som mål bedre den generelle fungeringen. For mange av disse tiltakene var det imidlertid bare mindre og helt forsvarlige endringer som skulle til før de senere oppfylte kravene til Kapittel 6As kategori «omsorgstiltak». (For en atferdsanalytisk forståelse av grenseoppgangen mellom atferdsendrende tiltak og omsorgstiltak, se Holden, 2000b, s. 5.) I 1998 brukte jeg også kategoriene «systematisk skadeavvergende» og «dekning av grunnleggende behov». Disse er identiske med Kapittel 6As omsorgstiltak. Hva har skjedd med tiltakene som pr hadde atferdsendrende innslag? Den reviderte oversikten for 1998 inneholder 15 tiltak som er den nevnte mellomtingen mellom Kapittel 6As atferdsendrende tiltak og omsorgstiltak. Sju av disse 9

10 tiltakene er pr vedtatt som omsorgstiltak (Tab. 1). Alle er systematisk skadeavvergende. I alle tiltakene brukes det mindre tvang og makt i dag enn i 1998 (Tab. 1). I samtlige tiltak er kriteriene for å bruke tiltaket strammet inn; det skal mer skadevoldende atferd til før tiltaket iverksettes. Ikke minst er det S O R R A P P O R T N R En kraftig nedgang i bruk av tvang og makt fra 1991 til 1998 i Hedmark. eliminert noen kriterier som ikke ville ha oppfylt Kapittel 6As vilkår om vesentlig skade eller konkret fare. I tillegg utføres fem av tiltakene på en mildere måte pr enn i Nokså typisk er at fastholding, gjerne i form av nedlegging, er gjort mer kortvarig, f.eks. fra ett minutt til ti sekunder. I ett tilfelle, hvor vesentlig skade langt på vei er et resultat av den skadevoldende atferdens hyppighet, har vi begynt med såkalt intermitterende skadeavverging. Dette betyr at skade kun avverges dersom det har gått en viss tid siden forrige handling som medførte skade (se bl.a. Holden, 2000b). Åtte av de 15 tiltakene forsvant imidlertid «ut or soga», av følgende grunner: Ett tiltak er fjernet, av tre grunner: Prosedyren, dvs. blending, er ikke tillatt ifølge Kapittel 6A. Problematferden, skriking, regnes ifølge Kapittel 6A ikke som vesentlig skade (dvs. ett av vilkårene for å bruke tvang og makt). Tiltaket ble i tillegg brukt på en uhjemlet arena, nærmere bestemt et aktivitetssenter. Ett tiltak er utelukket fordi matvegring ikke var alvorlig nok til å regnes som vesentlig skade. Like før Kapittel 6A trådte i kraft var det imidlertid enighet om at problemet ikke lenger var stort nok til å forsvare bruk tvang og makt, og tiltaket ble avsluttet før Ett tiltak ble brukt overfor ekstrem vegring mot grunnleggende omsorg. Dette var vanskelig å gjennomføre, og ble avsluttet omtrent da Kapittel 6A ble innført. To tiltak ble ved innføringen av Kapittel 6A moderert tilstrekkelig til at de kom under Kapittel 6As nedre grense for tvang og makt. (Ett av disse var en «time out»-prosedyre som er endret til at personen en kort periode går litt bort fra stedet hvor vedkommende har gjort materielle skader. Dette skjer på oppfordring fra personalet. I et annet tiltak er håndledelse endret slik at det ikke brukes makt eller lukkede grep.) Ett tiltak ble like før 1999 erstattet av en ren positiv forsterkningsprosedyre, non-kontingent forsterkning, som naturlig nok ikke inneholder tvang og makt. To tiltak er endret til skadeavverging i enkelttilfeller, og utføres så sjelden at det ikke er planer om vedtak (Tab. 1). Ingen av de 15 tiltakene som i 1998 hadde atferdendrende innslag er i dag vedtatt som atferdsendrende tiltak. Hva har skjedd med tiltakene som pr var omsorgstiltak? Sju av tiltakene i 1998 var klart innenfor Kapittel 6As omsorgstiltak. I flere tilfeller forelå det nødverge/nødrett. Seks tiltak var systematisk skadeavvergende. Fire av dem er i dag vedtatt som omsorgstiltak, uten vesentlige endringer i kriterier eller tiltak. Ett er erstattet av et tiltak som ikke omfattes av Kapittel 6A, og ett er erstattet av skadeavverging i enkelttilfeller. Det ene tiltaket som var ledd i daglige Vi ble også mer kritiske til hva som skulle behandles. omsorgsrutiner (som jeg kalte «dekning av grunnleggende behov») er i dag vedtatt som omsorgstiltak, også dette uten vesentlige endringer (Tab. 1). Fravær av endringer i de fem vedtatte tiltakene skyldes at ingen har funnet det forsvarlig å begrense kriteriene for å gripe inn eller å redusere bruken av tvang og makt. Situasjonen pr Pr er det i bruk 20 tiltak, fordelt på 19 vedtak/personer. (For to av tiltakene er det ikke stadfestet vedtak. Arbeidet med vedtak er godt i gang. Tiltakene er utpreget skadeavvergende, og en stadfesting med små endringer er derfor høyst sannsynlig. Disse to tiltakene er tatt med for å gi et mest mulig korrekt bilde av den faktiske bruken av tvang og makt i dag.) Alle 20 tiltak er omsorgstiltak. 12 av dem er gjennomgått ovenfor. 11 personer er med både i 1998 og i dag. Åtte tiltak (for like mange personer) var ikke med i Ingen av disse åtte nye tiltakene innebærer ny bruk av tvang og makt. For seks tiltak er det tale om skadeavverging i enkelttilfeller som var såpass hyppig at Fylkesmannen krevde vedtak. Tre av tiltakene ble utført i vår regi før To tiltak er ledd i daglige omsorgsrutiner. Ett av disse tiltakene skjedde i vår regi før I de fleste tiltak som ble utført i vår regi før 1998 ble det brukt mer tvang og makt enn i dag. Hvorfor har åtte nye tiltak kommet til? Oversikten fra 1998 omfattet systematiske tiltak som var tilrådd av vår tjeneste. Grunnen til at de åtte nye tiltakene ikke var med i oversikten fra 1998, er at de ikke ble utført systematisk og etter vår tilråding. Skadeavvergingen og omsorgsrutinene foregikk delvis uavhengig av oss. Vi visste hele tiden om denne bruken av tvang og makt. Både i konkrete faresituasjoner og i daglige omsorgsrutiner har det vært vanskelig å se for seg bedre og mindre inngripende metoder. Våre tilrådinger har derfor stort sett vært beskrivelser av framgangsmåter som allerede har vært utført. For Fylkesmannen er det vanskelig å la være å stadfeste vedtak om bruk av tvang og makt som er så vanskelig å unnvære. Tabell 1. Tiltak som var i bruk pr : Status pr Vedtatt som omsorgstiltak med små endringer 5 Vedtatt som omsorgstiltak med redusert bruk av tvang og makt 7 Sum vedtatte 12 Avsluttet pga. ulovlig tiltak, fravær av vesentlig skade, uhjemlet arena 1 Avsluttet pga. revurdering av problem / fravær av vesentlig skade 1 Avsluttet og erstattet av tiltak uten bruk av tvang og makt 5 Avsluttet og erstattet av skadeavverging i enkelttilfeller 3 Sum avsluttede 10 Sum vedtatte og avsluttede 22 Oppsummering 12 av tiltakene pr i dag er stadfestet i en eller annen form. I sju av tiltakene brukes det i dag mindre tvang og makt, i fem tiltak er bruk av tvang og makt minimalt endret. Åtte tiltak som allerede var i bruk, men som ikke var med i oversikten i 1998, er stadfestet som omsorgstiltak. Ti tiltak er avsluttet. Reduksjonene i bruk av tvang og makt fra 1998 til 2001 er alt i alt merkbare. 10 Men hva har Kapittel 6A hatt å si? Direkte virkninger av Kapittel 6A Først må jeg forklare hva jeg mener med at Kapittel 6A «har hatt noe å si» for endring

11 ene. Kapittel 6A setter konkrete vilkår for at vedtak om bruk av tvang og makt kan stadfestes. De grunnleggende vilkårene er at tiltakene skal være faglig og etisk forsvarlige, at alternative tiltak normalt skal være prøvd, og at bruk av tvang og makt kun kan brukes for å hindre eller begrense vesentlig skade eller konkret fare. Vilkårene medfører at bruk av tvang og makt som ikke oppfyller disse vilkårene ikke kan stadfestes, og dermed heller ikke utøves. Kapittel 6A har i denne sammenhengen hatt noe å si dersom hensynet til loven og forskriftene har vært avgjørende for å fjerne eller redusere bruk av tvang og makt. Dette vil særlig være tilfelle når: Tegningen er gjengitt med tillatelse fra Martha Perskes bok «Pencil Portraits », Abingdon Press, Nashville tiltak er moderert for å komme under Kapittel 6As nedre grense for tvang og makt, tiltak er fjernet fordi de ifølge Kapittel 6A ikke er faglig og etisk forsvarlige, eller tiltak er fjernet fordi de ikke oppfyller Kapittel 6As vilkår om vesentlig skade/konkret fare. Dette gjelder vel og merke når involverte parter; kommunalt ansvarlige, spesialisttjenesten og representanter for øvrig var tilfredse med tiltakene. Endringene hadde mao. ikke skjedd dersom vi ikke hadde hatt Kapittel 6A. Dette vil være en direkte virkning av Kapittel 6A. (Det må presiseres at Kapittel 6A kan ha hatt direkte virkning uavhengig av Fylkesmannens saksbehandling.) Det er i så måte interessant å drøfte Kapittel 6As betydning for at ni tiltak med systematisk bruk av tvang og makt som var i bruk i 1998 er avsluttet, og hvorfor bruk av tvang og makt er redusert i åtte av de 13 tiltakene fra 1998 som i dag er stadfestet i en eller annen form. (Jeg vil senere drøfte indirekte betydninger Kapittel 6A kan ha hatt for fjerning og reduksjon av bruk av tvang og makt.) Tiltakene fra 1998 som er avsluttet eller ikke lenger omfattes av Kapittel 6A For de åtte tiltakene som lå i grenselandet mellom atferdsendrende tiltak og omsorgstiltak vil jeg si følgende: I tilfellet hvor det ble brukt blending overfor skriking er det nokså opplagt at Kapittel 6A var avgjørende. Alle innså at tiltaket ikke ville bli stadfestet, og det ble heller ikke fullført noe kommunalt vedtak. Tiltaket ble avsluttet i løpet av det første året Kapittel 6A virket. Fram til da hadde det fungert til alles (trolig også klientens!) tilfredshet. I tiltaket overfor matvegring kom vi før Kapittel 6A trådte i kraft fram til at matvegringen etter hvert ikke var alvorlig nok til at bruk av tvang og makt var berettiget. Fjerningen av tiltaket var mao. langt på vei uavhengig av Kapittel 6A, selv om det ikke kan utelukkes at Kapittel 6A framskyndet avgjørelsen. Tiltaket overfor ekstrem vegring mot grunnleggende omsorg ble avsluttet fordi det var vanskelig å gjennomføre. Det var imidlertid ønske om å beholde tiltaket i en spesielt viktig situasjon. Inntil videre har det imidlertid lykkes å gjennomføre alternativer. Dette er delvis motivert av å slippe å gjøre vedtak. Kapittel 6A er mao. noe av grunnen til at tiltaket er helt avsluttet. Endringen av «time out»-prosedyren som ble gjort for at tiltaket skulle falle utenfor Kapittel 6A, var delvis relatert til Kapittel 6A. Lettelsen av tiltaket var en del av en utvikling som hadde pågått lenge. Men tolkninger av Kapittel 6As nedre grense for tvang og makt virket også retningsgivende og pådrivende. For én person ble det foretatt tilpasninger av tiltaket slik at det ikke omfattes av Kapittel 6A, men endringene ble også muliggjort av at personen viste stor framgang. Kapittel 6A spilte dermed liten rolle. Også i tilfellet hvor non-kontingent forsterkning ble innført som eneste tiltak er det grunn til å tro at Kapittel 6A spilte liten rolle. For to personer var tiltakene som ble brukt i 1998 ikke særlig effektive, og det skjedde en endring til skadeavverging i enkelttilfeller. I begge tilfeller ville dette trolig ha skjedd uavhengig av Kapittel 6A, selv om Kapittel 6A i det ene tilfellet trolig framskyndet avslutningen av tiltaket (Tab. 2). For de to tiltakene som var rene omsorgstiltak er det følgende å si: I ett tilfelle hindres selvskading på en mild måte, dvs. uten lukkede grep eller holding. Målet i dag er bare en viss demping av slagene. I tillegg utføres det imidlertid uhyre sjeldent skadeavverging i enkelttilfeller. Selv om 11

12 tidligere systematisk tiltak inneholdt ubetydelig mindre bruk av tvang og makt enn det som brukes i dag, er det liten tvil om at endringene er foretatt for at tiltakene ikke skal omfattes av Kapittel 6A. Kapittel 6As betydning er derfor utvilsom. I det andre tilfellet har personen i lengre tid vist gradvis mindre alvorlig problematferd. At det i dag kun utføres skadeavverging i svært sjeldne enkelttilfeller er en naturlig utvikling, og har lite å gjøre med Kapittel 6A (Tab. 2). Tiltakene fra 1998 som i dag er vedtatt Også for sju av de 12 tiltakene fra 1998 som i dag er stadfestet med redusert bruk av tvang og makt (se ovenfor) kan vi spørre om Kapittel 6A har bidradd direkte til endringene. I alle tilfellene er det framvist alvorlig problematferd i mange år. For seks av dem ble det før Kriteriene for å bruke tiltaket strammet inn. gjennomført tiltak med tvang og makt som Kapittel 6A ville ha kalt atferdsendrende. I de alle disse tiltakene skjedde det en tildels betydelig nedtrapping i bruk av tvang og makt i god tid før Ytterligere nedtrapping som skjedde etter at Kapittel 6A trådte i kraft må derfor betraktes som en naturlig fortsettelse av en prosess som var godt i gang. Kapittel 6As betydning er derfor liten. Én person hadde imidlertid en atskillig kortere historie med systematisk bruk av tvang og makt. For denne personen må nedtrappingen som har skjedd etter at Kapittel 6A trådte i kraft forstås som tilpasninger for å imøtekomme Kapittel 6As krav til vesentlig skade og et rimelig forhold mellom formål og tiltak. Dette er en direkte følge av Kapittel 6A (Tab. 3). Når vi slår sammen de ti tiltakene fra 1998 som er fjernet eller ikke lenger omfattes av Kapittel 6A og de sju tiltakene fra 1998 som pr er vedtatt med mindre bruk av tvang og makt, vil jeg si at Kapittel 6A har hatt stor direkte betydning når det gjelder fjerning eller reduksjon av bruk av tvang og makt i tre tiltak, og en viss betydning i fire tiltak. I ti tiltak har fjerning eller reduksjon og tvang og makt ikke vært en direkte følge av Kapittel 6A (Tab. 4). Indirekte virkninger av Kapittel 6A Jeg har påvist at fjerning og reduksjonen av bruk av tvang og makt i mange tilfeller skjedde før Kapittel 6A trådte i kraft, dvs. at vi kom Kapittel 6A i forkjøpet. Noen ganger har vi også gått lenger i fjerning og reduksjon av tvang og makt enn Kapittel Tabell 2. Kapittel 6As direkte betydning for avslutning av tiltak som var i bruk pr Kapittel 6A hadde stor direkte betydning 2 Kapittel 6A hadde en viss direkte betydning 4 Kapittel 6A hadde liten eller ingen direkte betydning 4 Totalt 10 Tabell 3. Kapittel 6As direkte betydning for redusert bruk av tvang og makt i tiltak fra 1998 som i dag er vedtatt i en eller annen form. Kapittel 6A hadde stor direkte betydning 1 Kapittel 6A hadde en viss direkte betydning 0 Kapittel 6A hadde liten eller ingen direkte betydning 6 Totalt 7 Tabell 4. Kapittel 6As direkte betydning for at tiltak fra 1998 pr er stadfestet med redusert bruk av tvang og makt, eller er avsluttet. Kapittel 6A hadde stor direkte betydning 3 Kapittel 6A hadde en viss direkte betydning 4 Kapittel 6A hadde liten eller ingen direkte betydning 10 Totalt 17 6A krever. Den direkte betydningen av Kapittel 6A har alt i alt vært begrenset. Det finnes også andre viktige kilder til redusert bruk av tvang og makt enn Kapittel 6A. Kapittel 6A inneholder ingen faglige nyheter. Svært mye av betraktningene i Kapittel 6A harmonerer godt med atferdsanalytisk og annen fagetikk, som diskutert andre steder (se bl.a. Holden, 2001). Det er «gammelt nytt» at tvang og makt ikke skal være førstevalg. Prinsipper om minste restriktive effektive tiltak, etablering av alternativer til problematferden, samt at behandling skal være sosialt valid, har vært i bruk lenge (Holden, 2001). Den fagetiske skolering er i ferd med å bli god, langt på vei uavhengig av Kapittel 6A. Generelle holdninger i samfunnet går i stor grad ut på at ikke alt skal behandles og at behandling skal skje så lempelig som mulig, jfr. økede krav til pasientrettigheter og medbestemmelse. Brukernes representasjon er også styrket. Jeg tror at vi hadde kommet langt også uten Kapittel 6A. Dette utelukker ikke at Kapittel 6A har vært en viktig kilde til mindre bruk av tvang og makt, dvs. at det er tatt hensyn til Kapittel 6As generelle intensjoner. Når vi regner med forarbeidene, bl.a. NOU 1991:20 («Røkkeutvalget»), har Kapittel 6A vært på arenaen i ca. ti år. I stigende grad skjelte vi til kommende lover og forskrifter når vi utviklet vår praksis. Det er derfor liten tvil om at Kapittel 6A hadde stor innflytelse lenge før det trådte i kraft. Rundskrivet til Kapittel 6A inneholder mange konkrete krav som må være oppfylt for at bruk av tvang og makt kan iverksettes (se foran). Siden Kapittel 6A er en lov er det rimelig å gå ut fra at etterlevelsen av for så vidt kjente prinsipper har blitt styrket; det er verre å synde mot en lov. Kapittel 6A har derfor hatt større gjennomslag enn generell fagetikk. Det er alt i alt liten tvil om at Kapittel 6As indirekte betydning har vært vesentlig, selv om den er svært vanskelig å kvantifisere. Vi må ikke se oss blinde på den begrensede direkte virkningen av Kapittel 6A. Er Kapittel 6As regler for saksbehandling nødvendige? Kapittel 6A har bidradd til å redusere bruk av tvang og makt, iallfall i Hedmark. Dette skyldes imidlertid vel så mye indirekte som direkte virkninger. Dette kan tyde på at loven og forskriftene har fungert nokså effektivt ved kort og godt å definere hva som er tillatt og hva som er akseptabel praksis, og ved å gi generelle signaler. At så mye av reduksjonen av bruk av tvang og makt har skjedd ut fra kjennskap til Kapittel 6A og tilhørende rundskriv, og før kapitlet ble innført, kan tyde på at fjerning, reduksjon og forebygning av bruk av tvang og makt i 12

13 stor grad kan skje uten noen form for saksbehandling. Mitt klare inntrykk er at ansatte som er ansvarlige for fagutøvelse konsulterer Kapittel 6A når praksis utformes, og rådfører seg med personer som har kompetanse på feltet. Saksbehandlingen betyr mao. trolig mindre enn selve kjennskapet til lovens og forskriftenes grenseoppganger. At det må foreligge meldinger i enkelttilfeller og vedtak der tvang og makt brukes systematisk er imidlertid også begrunnet med krav til rettssikkerhet. Kapittel 6As funksjon er ikke bare å begrense bruk av tvang og makt, men også å lovhjemle forsvarlig bruk av tvang og makt. En form for saksbehandling er derfor påkrevd. Men spørsmålet er hvor omfattende meldingene og vedtakene trenger å være. Fylkesmannen i Hedmark foretar relativt sjelden endringer av vedtak ut fra krav til vesentlig skade/konkret fare, alternative tiltak, og faglig og etisk forsvarlighet. Når det gjelder selve tiltakene, kan jeg bare komme på noen få endringer som Fylkesmannen har gjort. Disse har gått ut på å fjerne krav om at personen skulle være rolig før fastholding ble avsluttet, og i stedet operere med en fast varighet på fastholdingen. Ett tiltak som innebar en form for innelåsing ble avvist av Fylkesmannen, noe Fylkesnemnda senere støttet. (Det må legges til at låsing er lite beskrevet i Kapittel 6A.) I ett tilfelle fastslo Fylkesmannen at kravet til vesentlig skade ikke var oppfylt. Det er også et faktum at a-meldinger i mange tilfeller ikke blir utfylt og innsendt. Den viktigste grunnen til dette synes å være at meldingene stiller for store krav til manges skriveferdigheter. Det er like klart at mange r tar seg svært god tid med vedtakene, og at tiltakene er på plass lenge før vedtakene fattes og stadfestes. Dette er en indikasjon på at saksbehandlingen har relativt liten innflytelse på den faktiske bruken av tvang og makt, og at Kapittel 6A langt på vei oppnår hensikten uavhengig av saksbehandlingen. Det er også nokså klart at Kapittel 6As krav til saksbehandling i stor grad forutsetter lojalitet og motivasjon i ne; det er ingen sanksjoner for ikke å gjøre vedtak. I tillegg er kravene til hva vedtakene skal inneholde såpass omfattende at mange er svært usikre på hvordan de skal skrives. Noen få vedtak er ennå ikke gjort, snart tre år etter at lovkapitlet ble innført. Jeg tror det er verd å drøfte om kravene til enkeltmeldinger og vedtak kan forenkles noe, f.eks. ved å innføre standardisert materiell. Kravene om tilsyn med bruk av tvang og makt kommer vi imidlertid ikke utenom. Litt andre kategorier. Avsluttende kommentarer Spørsmålet er hvor representativt for situasjonen i Hedmark er for hele landet. En «telefonrunde» blant Fylkesmennene som ble foretatt en stund etter at Kapittel 6A var innført (Velle, 2000), viste et nokså sammensatt bilde. Overskriften i Velles (2000) artikkel var «Skyhøy tvangsbruk går ned». Det var nokså tydelig at noen fylker mer enn andre var «tatt på senga» av Kapittel 6A. I Velles (2000) gjennomgang kommer det klart fram at arbeidet med å innføre Kapittel 6A mange steder har avdekket bruk av tvang og makt som var skjult. Dette tyder på at arbeidet med å behandle problematferd og å utarbeide en faglig forsvarlig bruk av tvang og makt var kommet høyst ulikt i gang fra fylke til fylke. Det framgår av min gjennomgang av situasjonen i Hedmark at vi har liten grunn til å kjenne oss igjen i beskrivelsene av skyhøy og skjult bruk av tvang og makt. Vi har lenge vært opptatt av temaet tvang og makt, også som en følge av at vi selv har utøvd det i betydelig grad. Ikke minst har vi god kjennskap til hva som skjer rundt omkring på arenaene hvor Kapittel 6A gjelder. Det siste er ikke minst et resultat at vi har en omfattende kontakt med så godt som alle bofellesskap hvor det ytes kommunale heldøgns omsorgstjenester, uten at dette er noe å klappe seg på brystet for. Av ulike grunner vil slike forhold variere betydelig fra fylke til fylke. Men også i områder hvor det fortsatt måtte avdekkes ulovlig bruk av tvang og makt i stor utstrekning, er det grunn til å tro at generell fagutvikling, opplæring i forståelsen av Kapittel 6A og kontakt mellom r og spesialisttjenester vil bidra vesentlig til at praksis bringes i samsvar med vilkårene i Kapittel 6A. Ulovlig og skjult bruk av tvang og makt vil fortsatt eksistere, men mitt klare inntrykk er at dette i lang tid har krympet som en isklump i kokende vann. Det kan lyde overmodig, men jeg tror det er lite bruk av tvang og makt i Hedmark som vi ikke vet om. Et spørsmål er alltid om arbeidet med alternative tiltak er godt nok. Med alternative tiltak mener jeg tiltak som er effektive alternativer til bruk av tvang og makt, dvs. tiltak som virkelig fjerner eller reduserer bruk av tvang og makt, og ikke alt mulig som ikke innebærer bruk av slike tiltak (se også Holden, 2000a). Før praktiseringen Kapittel 6A var godt i gang, så jeg for meg at kravene til alternative tiltak ville bli praktisert nokså strengt. Jeg opplever at kravene er noe lettere enn jeg hadde ventet. Som regel er det nok å vise til tidligere tiltak som ikke har vært tilstrekkelig effektive. Fylkesmannen foretar etter mitt syn en reell overprøving av vilkårene om etisk forsvarlighet og vesentlig skade, men mitt inntrykk er at Fylkesmannen (ikke bare i Hedmark) synes det er vanskelig å overprøve vilkårene om faglig forsvarlighet og alternative tiltak. Særlig når det gjelder alternative tiltak kan det være en fare for at r og spesialisttjeneste slipper litt «billig» unna. I Hedmark tror jeg ikke det skjer i særlig utstrekning, men kravene til alternative tiltak er kanskje det vilkåret som kan drøftes mest når erfaringene med Kapittel 6A skal oppsummeres. Før øvrig har vi i mange tilfeller gitt råd om alternativer til ny bruk av tvang og makt. Vi har imidlertid ingen klar oversikt over hvor mange ganger det har skjedd. Hvor ofte slike anbefalinger skjer, er ikke minst avhengig av hvor godt arbeidet med å redusere bruk av tvang og makt var kommet i gang før Kapittel 6A trådte i kraft; jo mindre arbeidet var kommet i gang, jo lettere bør det være å presentere alternativer i dag Forholdet mellom atferdsendrende tiltak og omsorgstiltak fortjener også en liten kommentar. På landsbasis er det vedtatt svært få atferdsendrende tiltak. Dette samme er tilfellet i Hedmark; her er ett slikt tiltak endret til omsorgstiltak. Alt i alt har jeg en mistanke om at et og annet omsorgstiltak kan ha atferdsendrende innslag. Kapittel 6A skal trolig revideres om ikke lenge. Jeg har et lite ønske om at de som skal foreta revisjonen tar i betraktning den positive utviklingen som lenge har funnet sted... Referanser Holden, B. (1998). Mens vi venter på loven. Embla, 3, 8, Holden, B. (2000a). Noen aspekter ved bruk av tvang og makt i behandling av mennesker med psykisk utviklingshemming. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 37, Holden, B. (2000b). Tvang og makt som må brukes over lang tid: Hvordan kan den begrenses? Diskriminanten, 27, 3, Holden, B. (2001). Når ikke annet fører fram. Embla, 6, 2, Norges Offentlige Utredninger (1991). Rettssikkerhet for mennesker med psykisk utviklingshemming (NOU 1991:20). Oslo: Sosialdepartementet. Rundskriv I-41/98 til lov om sosiale tjenester mv. Rettigheter for og begrensning og kontroll med bruk av tvang og makt mv overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Oslo: Sosial- og helsedepartementet. Velle, V. (2000). Skyhøy tvangsbruk går ned. Embla, 5, 1,

14 Kartlegging av alternative tiltak som har muliggjort begrenset bruk av makt og tvang Innledning Kapittel 6A i Lov om sosiale tjenester ble iverksatt fra 1. januar I den perioden etter har Fylkesmannen i Oslo og Akershus erfart at mange av enkeltsakene som er blitt rapportert hit, enten i form av meldinger om skadeavverging i enkelttilfeller eller som vedtak, har blitt håndtert på en alternativ måte. Den alternative håndteringen har igjen medført at bruken av makt og tvang er blitt redusert eller har opphørt. Lovens intensjoner er i første rekke å gi rettigheter for og begrensning og kontroll med bruk av makt og tvang overfor mennesker med psykisk utviklingshemming. Utfra Fylkesmannens erfaringer så langt på dette området ville det derfor være relevant å prøve å finne ut i hvilken grad lovens intensjon faktisk ble oppfylt. I hvilken grad har loven med dens krav om alternative tiltak bidratt til en reduksjon og opphør med bruk av makt og tvang? Ut fra denne begrunnelsen foretok Fylkesmannen våren 2001 en kartlegging blant de 47 by- delene og ne i distriktet. Resultatet av denne kartleggingen finnes nå som en egen rapport. I denne artikkelen er bare noen av de viktigste funnene tatt med, og det er bare gjengitt data som omhandler Oslo og Akershus samlet. Når det gjelder de særskilte dataene for de to fylkene vises det til rapporten. Omfanget og saksbehandling I Oslo og Akershus er det til sammen 47 bydeler og r fordelt på 25 bydeler i Oslo og 22 r i Akershus. De bydeler og r som svarte bekreftende at de hadde muliggjort begrenset bruk av makt og tvang, svarte også på den individuelle kartleggingen. De bydeler og r som svarte generelt, svarte at de enten ikke hadde tjenestemottakere som ble omfattet av kapittel 6A, eller at de ikke Antallet er oppløftende med tanke på alvorlighetsgraden. hadde muliggjort begrenset bruk av makt og tvang. Til sist var det et antall bydeler og r som ikke besvarte kartleggingen. Deltakelsen i denne kartleggingen var noenlunde som forventet, og den gjenspeiler i stor grad den erfaringen Fylkesmannen har med den enkelte bydel og i sakene knyttet opp mot kapittel 6A. (se tabell 1). Pr. 1. januar 2001 var det blitt innrapportert bruk av makt og tvang på 206 tjenestemottakere i Oslo og Akershus. Gjennom denne kartleggingen var det til sammen 107 tjenestemottakere som det var blitt muliggjort begrenset bruk av makt og tvang overfor. Det er i vår vurdering lagt til grunn at det hovedsakelig er de samme personene som er omtalt gjennom inn- rapporteringen og kartleggingen. Dermed viser tallene at for over halvparten av de aktuelle tjenestemottakerne har alternative tiltak bidratt til reduksjon og opphør med bruk av makt og tvang. (se tabell 2). Den generelle kartleggingen har også omfattet kjønnsfordeling, aldersfordeling, diagnosegrupper og arenaer. Dataene derfra er beskrevet i rapporten. Dessuten er det i den generelle kartleggingen blitt kartlagt omfanget av meldinger om skadeavverging i enkelttilfeller. Fylkesmannen i Oslo og Akershus har gjennomført den omtalte undersøkelsen. Det er utarbeidet en egen rapport om kartleggingen, og artikkelen som bygger på denne er ført i pennen av prosjektmedarbeider, vernepleier Øivind Pedersen. Det ble så kartlagt hvor mange av de totalt rapporterte tjenestemottakerne en hadde planlagt vedtak om bruk av makt og tvang på, og der en nå ikke anså det nødvendig å fatte dette vedtaket fordi en hadde klart å arbeide alternativt. Antallet er oppløftende med tanke på alvorlighetsgraden. Vedtak om bruk av makt og tvang vil for de aller fleste dreie seg om alvorlig utfordrende atferd, atferd som er gjentakende og som det er nødvendig å forholde seg systematisk til. Tallene indikerer ikke bare at det ikke lenger er behov for systematisk bruk av makt og tvang, men også at den alvorlige utfordrende atferden er blitt sterkt redusert og i flere tilfeller opphørt. (se tabell 3). Det er også blitt kartlagt de saker der en ikke hadde planlagt vedtak, men bare iverksatte tiltak om bruk av tvang som enkelttilfeller, og der en mente å komme fram til alternative tiltak eller allerede hadde sett resultater. Til slutt i denne generelle kartleggingen ble det spurt om i hvilken grad det allikevel vil bli aktuelt å fatte vedtak, men da av mindre omfang enn opprinnelig planlagt. Resultatet av disse to kartleggingene er beskrevet i rapporten. 14 Den utfordrende atferden Kartleggingen av den utfordrende atferden viser et entydig bilde av hvilken kategori som er den mest forekommende. Dette er angrep på andre personer, oftest tjenesteytere, men også medbeboere og ukjente personer. Over halvparten av tjenestemottakerne framviste denne atferden. Dette er atferd som går ut over andre personer, med ofte medfølgende fysiske og psykiske skader på vedkommende. Mange av de tjenestemottakerne som her er kartlagt viser denne form for utfordrende atferd overfor ulike persongrupper avhengig av situasjonen. (se tabell 4). Tallene viser blant annet hvor belastende det er å være tjenesteyter, hva en kan bli utsatt for og hvilke skader som kan oppstå. Dette samsvarer med annen dokumenta

15 sjon som etter hvert er kommet omkring temaet arbeidsmiljø, vold og trusler. Kategoriene trusler mot andre personer og krenkelse av andre personer er også i stor grad rettet mot tjenesteytere og utøves ofte i tilknytning til angrepene. Angrepene forekommer også overfor medbeboere. Dette er heller ikke ukjent, men allikevel svært alvorlig og kan ses på som et rettssikkerhetsproblem i tilknytning til tjenestetilbudet. Tabell 1. Antall Oslo og Akersh. (47) Andel Svarte bekreftende % Svarte generelt % Svarte ikke % Tiltak med bruk av makt og tvang (Se tabell 5). Kartleggingen gir et klart bilde av at ulike former for fysisk bruk av makt og tvang er de helt dominerende tiltakene. Med fysisk bruk menes at tjenesteyterne i en eller annen form tar tak i tjenestemottakerens kropp for å begrense eller stoppe vedkommendes utfordrende atferd. Utfra forekomsten av den utfordrende atferden med angrep på andre personer som den hyppigst forekommende, kan det synes relativt naturlig at holding også er mest brukt. Holding kan betraktes som en rask og relativ effektiv måte å håndtere en slik atferd på. Det er interessant at instruksstyring er beskrevet som bruk av makt og tvang, dette i motsetning til bruk av instrukser som er beskrevet som en kategori under alternative tiltak, se neste punkt. Alternative tiltak (Se tabell 6). Kartleggingen viser et bredt spekter av alternative tiltak. Naturlig nok er flere tiltak blitt iverksatt samtidig eller i en bestemt rekkefølge. Det er interessant at fysisk tilrettelegging er den mest forekommende kategorien, det er helt tydelig at slike tiltak bidrar til at behovet for å bruke makt og tvang begrenses eller opphører. Tiltak mer direkte knyttet til tjenesteyterne er i mindre grad beskrevet som alternative tiltak, men her ligger det noen feilkilder i hvordan dette er blitt oppfattet i besvarelsene. Det er blitt foretatt en gruppering av de ulike kategoriene i forrige tabell. Tallene her viser at tiltak rettet mot alternativ atferd er den største gruppen. Dette viser viktigheten av å fokusere på alternativ, positiv atferd og på ferdigheter som kan erstatte den utfordrende atferden. Omfanget av disse tiltakene gir også et godt bilde av det faglige arbeidet som foregår ute i tjenestene. (se tabell 7). Forventede og oppnådde resultater Slik kartleggingen ble foretatt viste det seg vanskelig å presentere de forventede og oppnådde resultatene samlet. Ikke alle de alternative tiltakene er blitt gjennomført og Tabell 2. Antall Oslo og Akersh. (206) Andel Antall bekreftende svar % Tabell 3. Sum 6A-4 -b 6A-4 -c 6A -5 Antall Andel Antall Andel Antall Andel Antall Andel Oslo og Akershus (107) % % % 1 0.9% 6A-4-b=atferdsendrende tiltak, 6A-4-c=omsorgstiltak, 6A-5=tekniske innretninger for varsling Tabell 4. Antall Oslo og Akersh. (107) Andel Angrep på andre personer % Angrep på inventar og utstyr % Protester ved omsorgsutøvelse % Selvskading % Sosialt fornedrende atferd % Protester mot forflytning % Trusler mot andre personer 8 7.5% «Rømme» vekk fra bolig o.l % Krenkelse av andre personer 6 5.6% Tabell 5. Antall Oslo og Akersh. (107) Andel Holding % Føring, løfting vekk % Fysisk skjerming % Nedsetting, nedlegging % Låsing % Håndledelse o. l. m/ tvang 9 8.4% Instruksstyring 8 7.5% Fjerning av gjenstander 7 6.5% 15

16 Kragerø Familie og Oppvekst PB 128, 3791 KRAGERØ Tlf Fax Son Kro AS Storg SON Tlf Fax Vestfold Arbeiderparti Grev Wedelsg TØNSBERG Tlf Alf Hansen AS Øvre Flatås v FLATÅSEN Tlf Fax Quality Vestlia Hotel AS Bakkestølv GEILO Tlf Fax Nedre Storg. 15/ DRAMMEN Tlf Fax Fotomiljø A/S PB 2004 Posebyen 4668KRISTIANSANDS Tlf Fax Hjartdal El-Verk 3692SAULAND Tlf Fax Leknes Regnskap AS PB 162, 8376 LEKNES Tlf Fax Torp Møbeltapetsering Roald Amundsens v TORP Tlf Fax Jan Eggli Motorservice AS Iver Hesselbergs v LARVIK Tlf Fax Bakehuset AS Alkev TROMSØ Tlf Fax Kulstad RegnskapsserviceAS Fossegrenda 7 B 7038TRONDHEIM Tlf Fax Hornindal Oppvekst og Kultur PB 24, 6761 HORNINDAL Tlf Fax Loppa Parkv. 1 /3 9550ØKSFJORD Tlf Fax TI Group Automotive SystemsAS Siva KONGSVINGER Tlf Fax PB 111, 3183 HORTEN Tlf Vegårshei Administrasjonsbygget 4985 VEGÅRSHEI Tlf Fax Svelvik Dataregnskap AS PB SVELVIK Tlf Fax Voksenpsykiatrisk Sektor PB 1353 Veum 1612FREDRIKSTAD Tlf Fax Industrimek A/S 7236 HOVIN I GAULDAL Tlf Fax Moi Rør Stasjonsv MOI Tlf Fax Haraldsg HAUGESUND Tlf Fax KRISTIANSAND S Tlf Fax Iver Ships A/S Ranvikstranda SANDEFJORD Tlf Fax Erling Rød AS Sagv ASKIM Tlf Balestrand Industrier A/S 6899BALESTRAND Tlf Renas-Polygon A/S PB BODØ Tlf Fax Salong Alf Andersen Nedre Storg DRAMMEN Tlf Innherredsykehus Psykiatriskpoliklinik Kirkeg LEVANGER Tlf Fax Borre PB HORTEN Tlf Fax Sarpsborg Bilsenter AS Engsmyrv SARPSBORG Tlf ANONYM STØTTE Aurland Skolekontoret PB 132 C, 5741 AURLAND Tlf Fax Bamble EnhetforGrunnskolen 3970LANGESUND Tlf Fax STORD Tlf Fax Mysen Apotek David Blidsg MYSEN Tlf Fax Sentrum Zoo Th Petersonsg MOSS Tlf Fax Folkeuniversitetet Sogn og Fjordane Strandg FLORØ Tlf Securitas AS Produksjonsv FREDRIKSTAD Tlf Fax KTrana Redskapsfabrikk A/S Ingvald Ystgaards v TRONDHEIM Tlf Fax Argon Elektro Søren Zakariassensg TROMSØ Tlf Fax Bunker Oil AS Fr Nansens pl 1 B 9008TROMSØ Tlf Fax Bud Fræna & Hustad Sparebank Torget ELNESVÅGEN Tlf Fax Øy-Tex 6917BATALDEN Tlf Fax Kragerø Videregående Skole Frydensborgv KRAGERØ Tlf Fax Olafsson Møbelverksted Furumov RISØR Tlf Fax Arnøyhamn Handel AS 9192 ARNØYHAMN Tlf Fax Rebus AS Farmannsv 18/ TØNSBERG Tlf Fax Anleggsgartnerfirma Strandman&Jørstad Presterødaleen TØNSBERG Tlf Fax Holme Gård AS Holmev TJØME Tlf Fax Kurs- og konferanser Spesialenheten i Buskerud Valbrottv DRAMMEN Tlf Fax Lier Rørsenter AS Vebjørns v 1 C 3400 LIER Tlf Fax Hoem og Aamodt Oppmåling AS Svanedamsv. 28 B 4621KRISTIANSAND S Tlf Fax Kjell Dokken Optiske Synsam Jernbanev FAGERNES Tlf Fax P M Danielsen A/S Torvet ARENDAL Tlf Fax Designor AS Midtv MOSS Tlf Fax Høyanger PB HØYANGER Tlf Fax Nome Kullhusbakken ULEFOSS Tlf Fax Eid Rådhusv NORDFJORDEID Tlf Fax Haugans Bil AS Gvarvv BØ I TELEMARK Tlf Fax Drevelin A/S Møllerdalsv BERGEN Tlf Fax Høgskolen i Lillehammer Storhovet 2626LILLEHAMMER Tlf Fax Ellengård Arbeidssenter PB ARENDAL Tlf Fax Solør Transport og Spedisjon AL Flistun 2270 FLISA Tlf Fax Panorama Musikk Drammen A/S Tollbug DRAMMEN Tlf Fax Moss Boligbyggelag Fr Nansens g MOSS Tlf Fax RevisjonsCompaniet Fritjof Nansensg MOSS Tlf Fax Strømvn FJELLHAMAR Tlf Fax Spinn in Wheel Hof A/S Thorshaugv HOF Tlf Fax Hauglid Trevare Kviteseidv KVITESEID Tlf Fax Kjøkkeninnredninger, Langbord, m.m. Fjordlink A/S Pancov GRESSVIK Tlf Fax Avishuset Firda PB FØRDE Tlf Fax Løvlia Skistue Åsa 3512HØNEFOSS Tlf Valle 4747 VALLE Tlf Fax RisørogTvedestrand Bilruter A/S PB RISØR Tlf Fax Tango Frisør Ulefoss Senteret 3830 ULEFOSS Tlf Fax

17 avsluttet, mange er fremdeles i virksomhet, mens noen er under oppstart. Enkelte av beskrivelsene inneholder også alternative tiltak som foreløpig bare er under planlegging. Det er allikevel mye interessant informasjon som har kommet fram gjennom disse beskrivelsene av forventede og oppnådde resultater. De fem områdene som er beskrevet videre henger naturlig nok sammen. Bruk av makt og tvang reduseres eller opphører. Det store flertall av de igangsatte alternative tiltak har medført at bruk av makt og tvang er blitt redusert eller har opphørt. Det er kun et lite mindretall som har beskrevet at de igangsatte tiltakene ikke har hatt noen positiv effekt. Utfordrende atferd reduseres eller opphører. Det er tjenestemottakernes utfordrende atferd som utløser behov for bruk av makt og tvang. De alternative tiltakene er derfor i første rekke iverksatt for å få en begrensning eller et opphør av den utfordrende atferden. Gjennom å oppnå dette, vil det ikke lenger være behov for å iverksette de ulike tiltakene med bruk av makt og tvang. For å si det på en annen måte, bruk av makt og tvang er proposjonalt med forekomst av utfordrende atferd. Mange av beskrivelsene synliggjør denne sammenhengen. Tjenestemottakerne oppnår økt livskvalitet. Det er nærliggende å anta at livskvalitet har en sammenheng med i hvilken grad en har blitt utsatt for bruk av makt og tvang. Dessuten ser vi mange eksempler på at både forekomst av utfordrende atferd og bruk av makt og tvang er med på å regulere tjenestemottakernes liv, eksempelvis gjennom ulike begrensninger og organisatoriske grep. Det er interessant at såpass mange i beskrivelser av forventede og oppnådde resultater har tatt med økning i livskvalitet som et viktig moment. Det viser at en evner å ha et perspektiv på vedkommendes liv utover det daglige virke. Tjenesteyterne oppnår en økt kompetanse, tjenesteytingen blir bedre. Gjennom de oppnådde resultatene som de iverksatte tiltakene har medført, har tjenesteyterne fått erfaring og kunnskap om både mulighetene og viktigheten av å arbeide alternativt. Det er også beskrevet økt etisk bevissthet og økt faglig engasjement. Dette er igjen satt i sammenheng med bedre tjenesteyting. Arbeidsmiljøet blir bedre, det forekommer mindre skader, stabiliteten i personalgruppen økes. Tabell 6. Dette punktet berører tjenestemottakerne bare indirekte, men mange har beskrevet dette som en relevant opplysning angående forventede og oppnådde resultater. Avslutning Slik det er beskrevet i innledningen til denne artikkelen er en viktig intensjon med loven at bruken av makt og tvang overfor mennesker med psykisk utviklingshemming skal begrenses. I forrige punkt vises det til at dette faktisk har skjedd i svært mange saker. Gjennom ulike alternative tiltak er bruken av makt og tvang blitt redusert eller har opphørt. Dette stemmer godt overens med den erfaringen Fylkesmannen har gjennom rapporter, vedtak, meldinger og tilsyn. Fylkesmannen har også mottatt mange tilbakemeldinger fra r og bydeler, fra den enkelte tjenesteyter samt fra pårørende og hjelpeverge om at dette faktisk har skjedd. Gjennom den perioden loven nå har virket kan en derfor oppsummere med at intensjonen om begrensning av bruk av makt og tvang er i ferd med å bli oppfylt. Antall Oslo og Akersh. (107) Andel Fysisk tilrettelegging % Bruk av instrukser % Dagsplan, forutsigbarhet % Fjerne seg % Reduserte krav, mer selvbestemmelse % Opplæringstiltak personale % Innlæring av kommunikasjonsferdigheter % Oppmerksomhet mot positiv atferd 9 8.4% Avledning 9 8.4% Ignorering 8 7.5% Flytting 7 6.5% Økt aktivitetsnivå 4 3.7% Tabell 7. Antall Oslo og Akersh. (107) Andel Endring av rammebetingelser % Tiltak rettet mot den utfordrende atferden % Tiltak rettet mot alternativ atferd, nye ferdigheter % Opplæringstiltak personale % Lovens krav om at det alltid skal forsøkes alternative tiltak før bruk av makt og tvang, har bidratt til en øket faglig og etisk bevissthet i omsorgsmiljøet. En har også sett at kravene har medført en økt satsning på denne omsorgen, både kvalitativt og kvantitativt. Det er interessant å merke seg at viktigste alternative tiltak var fysisk tilrettelegging. Fysisk tilrettelegging vil derfor være et svært viktig forhold å ta hensyn til ved planlegging og organisering av tjenestetilbud til denne gruppen. Samtidig viser denne kartleggingen at en står overfor mange nye utfordringer. I flere av sakene beskrives det at en hele tiden må være i forkant, finne nye løsninger og være kreativ for å unngå forekomst av nye eller tilbakevendende former for utfordrende atferd. Det beskrives også at en for å unngå å komme opp i situasjoner med bruk av makt og tvang har måttet redusere på enkelte aktiviteter og tilbud og at tjenestemottakerne dermed har fått en noe mer passiv og isolert tilværelse. Dette er en utilsiktet konsekvens det blir viktig å ta tak i framover. 17

18 Kvalitet i arbeidet med psykisk utviklingshemma i bufellesskap i Bergen Mange vegar til betre kvalitet? Mange vil meine at berre vi tilset dei beste fagfolka og klarer å behalde dei, vil vi få kvalitet i tenesta. Andre trur at det er nok å følgje lov og forskrifter for å få god kvalitet. Atter andre meiner at brukarane og deira pårørande veit best kvar skoen trykkjer, slik at om ein strekkjer seg mest mogleg for å gje brukarane det dei vil ha, då er ein sikra kvalitet. I Bergen meiner vi at vi må ha ei breiare tilnærming for å få god kvalitet innafor dei ressursane som er til disposisjon. Vi må få til eit forpliktande samarbeid med brukar/brukarrepresentantar for å få kunnskap om deira oppleving og syn på innhaldet i tenestene. Vi må ta på alvor dei faglege rådene frå medarbeidarar som kjenner tenestene og dei faglege rammene for arbeidet. Vi må ha kunnskap om og følgje dei lover og forskrifter som regulerer tenestene, og følgje med på politiske styringssignal. Det er viktig å sameine dei ulike faktorane for å få god kvalitet, og vere i kontinuerleg dialog for å forbetre tenesta. Bakgrunn for kvalitetsutviklinga i Bergen : Bystyret gjorde vedtak om at tenesta skulle evaluerast ved fleire høve etter ansvarsreforma. Både i 1994, 1996 og 1998 vart det sett i gang evaluering og laga rapporter om tenesta. Dei to første rapportane tok for seg trivselen for brukarane og den siste hadde hovudfokus på arbeidsmiljøet for tenesteytarane. Siste undersøking vart utført av Nordlandsforsking og levert hausten Sjølv om undersøkinga hadde fokus på arbeidsmiljøet, vart fleire manglar ved tenesta avdekka. Undersøkinga avdekka uklåre mål for tenesta, manglande fagprofil og manglande klåre signal om kva som faktisk skal styre arbeidet med utviklingshemma i bufellesskap. I tillegg vart det peika på kor viktig kompetanseutvikling og god fagleg leiing er for tenesta. Undersøkinga viste og eit stort behov for vegleiing og oppfølging. Samanhengen mellom felles faglege mål og Vi må ta på alvor dei faglege rådene frå medarbeidarar som kjenner tenestene. tilsette sin trivsel i arbeidssituasjonen var tydeleg. Då rapporten førelåg, handla politikarane fort. Det vart sett ned ei arbeidsgruppe som skulle lage felles mål for tenesta og finne måtar for internt å kontrollere at måla vart følgt. Av tiltak for å betre arbeidsmiljøet, skulle ein prioritere dei som og gav betre tenestekvalitet. Våre kvalitetsmål: Arbeidsgruppa vart samansett av fagfolk i tenesta frå Bergen, organisasjonane i arbeidslivet og interesseorganisasjonane. Arbeidsgruppa skulle lage felles retningsliner for kvalitet og oppnå stabilitet og rett kompetanse hjå tenesteytarane. Vi starta arbeidet med å utvikle kvalitetsmål. I dette arbeidet brukte vi både dei Brit Olin Styve er sosionom og arbeider i Arbeidsmiljøseksjonen, Bergen. (Tor Visnes). tidlegare evalueringsrapportane, rundskriv 1 41/98 til Lov om sosiale tenester m v, rundskriv 1 13/97 om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene og Kommunenes Sentralforbund: Tjenestekvalitet ved hjelp av indikatorar. I tillegg hadde vi med oss dei politiske signala om fornying av offentleg sektor der brukartilpassinga var viktig. Mest av alt brukte vi interesseorganisasjonane og fagfolka sin klokskap og skjøn i forhold til utvikling av tenesta. Seks kvalitetsmål vart valt. Fire kvalitetsmål rettar seg mot brukarbehov. To av kvalitetsmåla retta mot tenesteytarane sitt behov for kunnskap, kompetanse og tilrettelegging av støtteapparat. Agenda Utredning og Utvikling i samarbeid med arbeidsgruppa arrangerte møte med pårørande/hjelpeverjer for å drøfte kvalitet. Kvalitet vart drøfta både på fritt grunnlag og i høve til arbeidsgruppa sine valte kvalitetsmål. Det var stor oppslutning om møte og mange gode innspel til forbetring som vart innarbeidd i kvalitetsmåla. Noko av det viktigaste som kom fram var pårørande/hjelpeverjer sin frustrasjon i forhold til manglande kontakt, innsyn og medbestemming i tenesta. Dette vart gitt tyngde i det vidare arbeidet med kvalitetsutviklinga. «Sannhetens øyeblikk» Det er ikkje lett å lage kontrollpunkt for tenester til utviklingshemma. Det er ikkje noko statisk produksjon der ein kan forkaste eit dårleg sluttprodukt. Sluttproduktet er «sannhetens øyeblikk» der tenesta blir levert. Viktigaste innsatsen for eit godt sluttprodukt ligg i det støtteapparatet og den fagkunnskapen som blir lagt til rette for tenesteytarane i forkant av tenesteleveringa. Kontinuerleg attendemelding frå brukar/brukarrepresentantar om opplevd kvalitet på tenesta, er viktige innspel til forbetring. Kvaliteten på tenesta skal heller ikkje vere personavhengig. Det er ikkje haldbart om kvaliteten blir borte når nøkkelpersonar i ei avdeling sluttar. Det må vere ein systematikk i kvalitetsutviklinga som sikrar at Bergen held fram med kvalitetsarbeidet, sjølv om viktige eldsjeler blir borte. Kvalitetsmåling gjennom internkontrollsystem: Arbeidsgruppa laga difor eit internkontrollsystem som skulle fanga opp brukar/ pårørandekompetansen, system for kontinuerlig kvalitetsutvikling og faglig utvikling av tenesteytarane. 18 Hovudprinsippa i internkontrollen: * Felles kvalitetsmål for alle bufellesskap * Obligatoriske møter med representantar for brukarane minst ein gong årleg * Brukarrepresentantane gir innspel i forhold til kvalitetsmål og på fritt grunnlag * Oppsummering av innspel frå brukarrepresentantane * Møte med fagadministrasjonen i bydelen der tiltak i forhold til brukarbehov og til

19 settebehov blir prioritert. * Tre til fem tiltak for kvalitetsforbetring for året. * Kartlegging av real/spesialkompetanse i bufellesskapet. Kva har ein mykje av og kan dele kompetanse med andre bufellesskap, og kva må ein skaffe av kompetanse for å betre kvaliteten. * Årleg rapportering til Byrådsavdeling for Helse og Sosial på kvalitetsstatus og tiltak * Byrådsavdeling for Helse og Sosial lagar overordna handlingsplan på bakgrunn av rapporteringane. Tiltaksplan for kompetanse og aktivitet: Kvalitetsmål og internkontrollsystemet kjem ikkje i gong av seg sjølv. Det må leggast inn både tid, kompetanse og ressursar når arbeidsmåtane skal endrast. Det vart difor laga ein tiltaksplan som inneheld både forventa aktivitet i dei ulike ledda i organisasjon, kompetanse, utviklingsprosjekt og ressursar til dei ulike aktivitetane. Nokre midlar er løyvde av fylkesmannen, men storparten er interne midlar i Bergen, ca 1,5mill. for 2001 Byrådsavdeling for Service, Utvikling og Tekniske tenester har parallelt sett i gong eit større prosjekt kalla «Læringsplassen». Dette prosjektet handlar om læring på arbeidsplassen og overføring av læring mellom kollegaer i ein kontinuerleg prosess. Eit bufellesskap frå kvar bydel er eit av delprosjekta i «Læringsplassen». Deltakarane i prosjektet skal bl.a. prøve ut kvalitetsmåla og aktiviteten frå tiltaksplanen. Kvaliteten på tenesta skal heller ikkje vere personavhengig. Dei bufellesskapa som er med har og fått opplæring i eit kommunikasjonsverktøy. Løysingsfokusert tilnærming til organisasjonsutvikling og samarbeid (Løft) er ein kommunikasjonsmetode. Dette verktøyet skal setje dei tilsette betre i stand til kommunikasjon omkring kvaliteten i bufellesskapa. Dei som lærer metoden, må ta ansvar for å lære opp andre på arbeidsplassen. Dei bufellesskapa som kan metoden, må lære opp tilsette i andre bufellesskap i bydelen. Blant dei ni bufellesskapa som no får ekstra kunnskap og hjelp til å gjennomføra kvalitetsdrøftingane med pårørande/ hjelpeverjer, vil det utvikle seg mange måtar å løyse læringsoppgåvene på. Metodar for læring må veljast etter det som passar tenesteytarane og brukarane i kvart enkelt bufellesskap. Dei ulike arbeidsmåtane skal munne ut i ei idébok som skal kunna brukast av andre, internt og eksternt. Vedtatt politikk: Kvalitetsmål, internkontroll og rapportering vart vedtatt i Bystyret i Bergen Dette er no gjeldane politikk for all tenesteyting til utviklingshemma som bur i bufellesskap. Første rapportering på aktiviteten skal skje i mars Det vil sikkert bli prøving og feiling når tilsette og pårørande/hjelpeverjer skal prøve ut nye måtar å samarbeide, evaluere utførte tenester og rapportere på aktivitet. Denne hausten blir den store prøven. Klarer vi å få denne arbeidsmåten i system, har vi tatt eit stort skritt mot meir nøgde brukarar og tenesteytarar. Bokanmeldelse Per Lorentzen (2001) Uvanlige barns språk Oslo: Universitetsforlaget ISBN: «Per Lorentzen trekker i denne boken opp et faglig alternativ i forhold til å utvikle nye ferdigheter og bedre fungering hos disse barna som ikke bygger på «særtrening» og tradisjonelle opplæringsmåter», skriver forlaget selv om boken. Forfatteren tar sitt utgangspunkt i personlige erfaringer som veileder, terapeut og forelder, og han trekker fram teoretiske perspektiv i sine refleksjoner fram mot en alternativ spesialpedagogisk tilnærming. Lorentzen er opptatt av hvordan man kan sikre at barnets egen «stemme» blir hørt. Han påpeker at kommunikasjon og mening skapes i fellesskap mellom barnet og fagpersonene innenfor samspill og delte opplevelser. I boken bruker Lorentzen mange eksempler fra situasjoner sammen med datteren Kaja som er født døvblind. I utviklingen av hans tilnærming tilkommunikasjon, skriver han, handlet det om å flytte oppmerksomheten fra forestillingen om at Kajas handlinger inneholdt en mening og en betydning jeg måtte skjønne eller lære henne å gjøre mer lesbar for andre, til at handlingene hennes rommet muligheter til å bli meningsfulle og forståelig for oss begge gjennom samspill og gjensidighet. (s38) Gjennom samspillsituasjoner og leker kom opplevelsen av at begge skjønte at «jeg gjør sånn fordi du gjør sånn». Invitasjoner og reaksjonene på dem i samspillet kom i fokuset. Slik praktisk-rasjonell kunnskap retter oppmerksomheten mot de hverdagslige utvekslinger som er så vanlige at vi normalt ikke får øye på dem eller deres betydning for læring. En viktig endring som dette perspektivet medførte, var at jeg i disse samspillsituasjonene begynte å tenke på og forholde meg til det som skjedde underveis i samværet med henne. Samværet skjedde ikke ut fra noe jeg allerede hadde tenkt. (s39) Felles aktivitet er sentralt her. Individuelle handlinger er noe en person gjør og kan begrunne. Naturlige hendelser er slikt som skjer rundt en, utenfor ens kontroll og direkte påvirkning. Felles aktivitet er en tredje kategori som låner trekk fra begge de andre kategoriene. Her er åpenhet og deltakernes aktive utforming av et situasjonsinnhold mens samhandlingen pågår (s126). Fellesaktivitet hører til dialogsituasjoner, i slike situasjoner er [d]en andres øyeblikk-til-øyeblikk-handlinger (..) like mye bestemmende for våre handlinger som de grepene eller den abstrakte forståelsen en selv stiller med i situasjonen. Det er slike felles aktiviteter som best fremmer utfoldelse av kreativitet og nyskaping. (s127) Lorentzens eksempler har mye til felles også med David Goode s beskrivelser i «A World Without Words» (1994) en bok som Lorentzen for øvrig også anbefaler. Det er en dialogisk kommunikasjonsmodell Lorentzen bygger opp. Det handler om å se den andre som grunnleggende lik seg selv. Fokuset flyttes fra det formelle ved kommunikasjonssystemene til den sosiale organiseringen mellom lærer og elev. Posisjonen som observatør og tilrettelegger, på den annen side, stiller seg utenfor den andres aktiviteter og dermed den andres opplevelser. Samspillposisjonen gjør det er enklere å etablere felles oppmerksomhet og å gi barnet tilgang til ytringsformer som det selv kan strekke seg etter. Poenget er at kommunikasjon ikke er en ferdighet som andre individuelle ferdigheter. Kommunikasjon befinner seg i samspillet. Lorentzens refleksjoner omkring kommunikasjon er interessante, og de faglige utfordringene som springer ut av dem er spennende. Boken anbefales. Helge Folkestad stipendiat Avdeling for helse og sosialfag, HiB 19

20 «Fra bruker til borger» Velkommen til SORs vårlige, nordiske fagkonferanse i Oslo april 2002 SOR inviterer i samarbeid med Nordisk Nettverks Forum Samordningsrådet (SOR) - en nasjonal møteplass for alle som søker kunnskap om mennesker med utviklingshemming. SORs stiftere: Landsforbundet for Utviklingshemmede og Pårørende (LUPE), Stiftelsen Hjemmet for Døve, Stiftelsen Oslo Støttelag for Psykisk Utviklingshemmede, Bergen og Hordaland Støttelag for Psykisk Utviklingshemmede, Stiftelsene Lillebo og Nærland, Nord-Norges Diakonistiftelse (NND), Oslo Røde Kors Barnehjelp, Fellesorganisasjonen for barnevernpedagoger, sosionomer og vernepleiere (FO), Norsk Sykepleierforbund (NSF), Norsk Helse og Sosialforbund (NHS), Kommunalansattes fellesorganisasjon (KFO). Ytterligere informasjon kan du få ved å henvende deg til Samordningsrådet: Tlf: , Fax: , e-post: sor@sor-nett.no