Sunnaasmodellen. kultivering av telemedisin i en organisasjon. Universitetet i Agder Fakultet for helse- og idrettsfag Institutt for helsefag

Transkript

1 Universitetet i Agder Fakultet for helse- og idrettsfag Institutt for helsefag Hovedprosjekt HSI412 Sunnaasmodellen kultivering av telemedisin i en organisasjon Gruppe 2 Bodil Helene Bach Anne Bergland Senad Rebac Dato: 09. mai 2012

2 Abstract Norwegian Centre for Telemedicine in Tromsø has contributed to the development of telemedicine services in Norway since the early 90's. Many good initiatives stalled after piloting and even if trials were successful, they were not all implemented into operation. It`s important to research in telemedicine because telemedicine has been proven to be effective in treatment, follow-up of patients and cost-effective and makes interaction easier. Our research is the Sunnaas-model, which is presented as a successful implementation of a telemedicine service. They use videoconferencing to collaborate on planning of admissions (outpatient), collaborative meetings at discharge (report and information to local health personnel) and follow-up meetings for some time after admission. In addition, it organizes tools in collaboration with aid centers and local occupational therapists, outpatient consultations, long term follow up of patients, interpretation services, collaboration, guidance, training and administrative meetings etc. Videoconferencing is a known technology, but used in this setting was not known for all who were involved in the service either internally or externally. Our main findings are related to two main categories: anchoring (management, staff / organization, documentation, technical and external use) and benefits (organization, health professionals and users). The Sunnaas-model appears to be a successful introduction of a telemedicine service, but through our knowledge of the service, we also see challenges that must be handled to ensure even better service in the organization. We believe, like several informants, that this service has been a successful implementation. Sunnaas have become an "engine" that has helped several actors to start similar services, but they cannot alone be responsible for the need for service innovation in this field. Today, the framework is better adapted through the Coordination reform (Samhandlingsreformen), which will increase the collaboration. Further, the Norwegian Health Network's videoservice will be a help for easier purchasing, network availability and use. We also conclude with some general recommendations in relation to the introduction of telemedicine services.

3 Sammendrag Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin i Tromsø har bidratt til utvikling av telemedisinske tjenester i Norge siden begynnelsen på 90-tallet. Mange gode initiativ stoppet opp etter pilotering og selv om utprøvingene var en suksess, ble ikke alle implementert i drift. Det er viktig å forske på telemedisin fordi telemedisin har vist seg å kunne effektivisere behandling, oppfølging av pasienter, være kostnadsbesparende og gjør samhandling enklere. Vår forskningscase er Sunnaasmodellen, som presenteres som en vellykket innføring av telemedisinsk tjeneste. De bruker videokonferanse til samarbeid rundt planlegging av innleggelser (poliklinisk), samarbeidsmøter ved utskrivning (rapport og informasjon til lokalt helse- og sosialpersonell) og for oppfølgingsmøter en tid etter innleggelse. I tillegg brukes det til tilrettelegging av hjelpemidler i samarbeid med hjelpemiddelsentraler og lokale ergoterapeuter, polikliniske konsultasjoner, langtidsoppfølging av pasienter, tolketjenester, samarbeid/veiledning, undervisning og administrative møter etc. Videokonferanse er en kjent teknologi, men brukt i denne settingen var den ikke kjent for alle som ble involvert i tjenesten hverken internt eller eksternt. Hovedfunnene er relatert til to hovedkategorier som er: forankring (ledelse, personale/organisasjon, dokumentasjon, teknisk og eksternt, bruk) og gevinster (organisasjon, helsepersonell og brukere). Sunnaasmodellen fremstår som en vellykket innføring av en telemedisinsk tjeneste, men gjennom vårt kjennskap til tjenesten ser vi også utfordringer som må tas hånd om for å sikre tjenesten enda bedre i organisasjonen. Vi mener som flere informanter at Sunnaas har gått rett vei i innføringen av sin tjeneste. De er blitt en «motor» som bidrar til at flere starter med slike tjenester, men kan ikke alene være ansvarlig for tjenesteinnovasjon på dette feltet. I dag er rammene bedre tilrettelagt gjennom Samhandlingsreformen, som vil være et virkemiddel for økt samhandling. Videre tilrettelegger Norsk Helsenett sin videotjeneste for enklere innkjøp, nettverk, tilgjengelighet og bruk. Vi konkluderer også med noen generelle anbefalinger ift innføring av telemedisinske tjenester.

4 Forord Prosjektgruppe 2, ved studiet HSI412 ved Universitetet i Agder (UiA), består av 3 studenter (to sykepleiere, Anne og Bodil og en ingeniør, Senad). Anne har 6 års erfaring fra klinisk sykepleiepraksis ved Oslo Universitetssykehus (OUS) Rikshospitalet, samt arbeidet med webbasert informasjon gjennom sitt arbeid ved OUS Radiumhospitalet og ved Helsebiblioteket.no. Senad med 15 års erfaring fra Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) ved Universitetssykehuset i Nord Norge HF (UNN HF), med fokus på videokonferanseteknologi. Bodil, barnesykepleier med 11 års klinisk erfaring fra sykehus og 18 års erfaring fra NST. Hennes arbeid på NST har vært relatert til kompetanseutvikling med bruk av videokonferanse og nettbaserte verktøy og til innføring av videokonferansebaserte telemedisinske tjenester. Studentgruppen benevnes som «studentgruppen i oppgaven og ellers med egne navn. En stor takk til de som har bidratt til denne oppgaven: Vår veileder Carl Erik Moe, for innspill til tankeprosessen vår. Forskningsområdet har mange perspektiver og det har vært diskusjoner om hvilken vinkling vi skulle lande på. Du tok oss alltid et skritt videre med din veiledning. Til våre lærere ved UiA, som har gitt oss kunnskap om forskningsprosessen og konstruktive tilbakemeldinger. Til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) som godkjente vår søknad og lot oss få utforske dette spennende feltet. Takk til Sunnaas sykehus HF, for at dere var så positive til vår forespørsel om å intervjue deres personale. Og takk til personalet som brukte av sin travle tid til å delta i våre intervjuer. Der andre hevet øyebrynene over at intervjuer skulle gjennomføres via videokonferanse, der tok dere det som en selvfølge! Spesiell takk til telemedisinkoordinator Hilde Sørli, som bidro til å sette sammen logistikk ift informanter, møtetid og rom, som var nødvendig for å få gjennomført intervjuene og som lot seg intervjue og bidro med ekstra informasjoner rundt tjenesten underveis i prosessen. Takk til Steinar Pedersen og Gunn-Hilde Rotvold i Tromsø Telemedicine Consult (TTC), for at dere delte deres erfaringer med oss og for nyttig informasjon om det som kan ha innvirkning på utviklingen. Vi takker også Margunn Aanestad ved Universitetet i Oslo (UiO), som har gitt gode råd og bidratt til den problemformulering vi valgte. Takk til våre familier som har vært så tålmodige vi er forhåpentligvis i mål...

5 «En helsesektor som aktivt bidrar til å utvikle og prøve ut teknologi i møte med pasientene er en omsorgsfull helsesektor. Å bruke teknologi i kommunikasjon med pasienter er ikke det motsatte av å gi nærhet og omsorg. Det er å gi mer.» (Andreassen 2012)

6 Innhold 1.0 INNLEDNING Prosjektoppgavens innhold og inndeling PROBLEMANALYSE Vår forskningscase Avgrensing og presisering av problemformulering TEORIDEL Nasjonale strategier og handlingsplaner Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin Teknologi Videokonferanse Nettverk Veien frem til Sunnaasmodellen Samarbeid med NAV Forankring av tjenesten Forskning Tidligere forskning og utvikling ved NST Annen forskning Tverrfaglig teknologiforskning ANALYSEMODELLER Technology Acceptance Model DeLone og McLean Information System (IS) Suksess Model FITT framework Fit between Individuals, Tasks and Technology METODE Bakgrunn for valg av metode Gjennomføring av intervjuene... 32

7 5.3 Metodekritikk PRESENTASJON AV FUNN Informantenes bakgrunn Funn Forankring Gevinster DRØFTING Forankring Tjenesteforankring Teknisk forankring Bruk og holdninger til bruk Gevinster KONKLUSJON Forankring suksess og utfordring Gevinster suksess og utfordringer Innføring av telemedisin noen perspektiver LITTERATURLISTE VEDLEGG Vedlegg 1 Utfordringer i rehabiliteringsfeltet Vedlegg 2 Problemtre Vedlegg 3 Litteratursøk Vedlegg 4 Nasjonale og regionale strategier Vedlegg 5 Utviklingshistorikk Sunnaas Vedlegg 6 Meldeskjema NSD Vedlegg 7 Kommunikasjon Vedlegg 8 Informasjons- og samtykkeskjema... 82

8 Vedlegg 9 Intervjuguide Vedlegg 10 Intervjuguide, ekstern samtale Vedlegg 11 Analyseutdrag Vedlegg 12 Gruppeprosessen Vedlegg 13 Samarbeidskontrakt Vedlegg 14 Problemformuleringslogg Vedlegg 15 Fremdriftsplan... 98

9 1.0 INNLEDNING I 1989 startet man med telemedisinske tjenester i Norge. Siden den gang har mange gode initiativ stoppet opp etter pilotering og selv om utprøvingene har vært en suksess, ble ikke suksessen implementert i drift. Man har forsket på årsak til dette, både nasjonalt og internasjonalt (Larsen et al. 2003). Det kan være flere årsaker til at tjenester stopper opp, eller piloter ikke blir til rutinetjenester. Behov for samhandling endres, nye teknologier overtar, spesialisthjemler er tilgjengelig på mindre steder etc. Noen av årsakene kan være manglende forankring og uklare ansvarsforhold knyttet til både implementering og driftsansvar (Larsen et al. 2003; Johnsen et al. 2006). Andre faktorer kan være relatert til utviklingskultur i helsesektoren, organisering og føringer fra landets myndigheter som fastsetter rammeverket. Problematikken drøftes i dag på flere konferanser og i alle miljøer innen feltet e-helse og telemedisin. Vi mener det er viktig å forske på telemedisin fordi telemedisin har vist seg å kunne effektivisere behandling og oppfølging av pasienter, være kostnadsbesparende og ikke minst vil den kunne gjøre samhandling lettere. 1.1 Prosjektoppgavens innhold og inndeling I kapittel 2 av prosjektrapporten beskrives problemanalysen med definisjon av telemedisin, presentasjon av vår forskningscase og problemformuleringen. Kapittel 3 teoridelen beskriver nasjonale strategier, Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST), aktuell teknologi samt forskning og erfaringer funnet i litteratursøket. Kapittel 4 omhandler de analysemodeller vi bruker for å belyse funnene våre. Kapittel 5 beskriver vårt metodevalg og i kapittel 6 presenteres våre funn som er kommet frem gjennom intervjuer av personale ved Sunnaas og eksterne erfarne fagfolk i feltet e-helse og telemedisin. Disse danner grunnlag for drøftingen i kapittel 7 og konklusjon i kapittel 8. Deretter følger litteraturliste og aktuelle vedlegg. 1

10 2.0 PROBLEMANALYSE Bruk av IKT i pasientbehandling ble en realitet da man etablerte det som i dag er NST i Tromsø (kapittel 3.2). Den vanligste definisjonen, som er vedtatt av EU-kommisjonen, sier at telemedisin er: Undersøkelse, overvåking og administrasjon av pasienter og opplæring av pasienter og personal ved hjelp av systemer som gir tilgang på ekspertise og pasientinformasjon, uavhengig av hvor pasient og kompetanse er geografisk lokalisert (Noothoven Van Goor og Christensen 1992). Telemedisin er en metode for å tilby helsetjenester på avstand, der man gjør informasjon om pasienten lett tilgjengelig, uten at pasienten må reise eller være fysisk til stede, noe som medfører at avstanden mellom pasient og medisinske kompetanse er av mindre betydning. Telemedisin er ingen medisinsk «disiplin» som andre medisinske fagområder, men det kan tilrettelegge for at kommunikasjon mellom medisinske ressurser gjøres på en bedre måte. Dette kan gi pasientene en mulighet for å ha direkte kontakt med helsepersonell fra eget hjem, enten via PC, mobiltelefon eller TV (NST 2012). 2.1 Vår forskningscase På NST har vi observert mange telemedisinske tjenester som ikke er implementert i velfungerende drift. Vi valgte å studere en telemedisinsk løsning, som er en vellykket rutinetjeneste i praksis, Sunnaasmodellen. På Sunnaas sykehus HF (SunHF) har de gjennomført en systematisk innføring, integrering og forankring av en videokonferansebasert telemedisinsk tjeneste i pasientoppfølgingen. SunHF er et spesialsykehus i medisinsk rehabilitering i Helse Sør-Øst (HSØ). Sykehuset har både regionale og nasjonale oppgaver og har universitetsfunksjoner. Pasientene har behov for rehabilitering etter ryggmargsskader, alvorlige hodeskader, alvorlige multitraumer, alvorlige brannskader og andre nevrologiske sykdommer. SunHF har i dag kliniske avdelinger (Nesodden, Askim og Oslo). Sykehuset bruker ressursene til innlagte pasienter, men har også polikliniske tilbud og ambulante tjenester. Behandlingsprogrammene er akkreditert i henhold til internasjonale standarder (CARF). De har egen forskningsavdeling, et kompetansesenter for sjeldne diagnoser (TRS) og Lærings- og 2

11 mestringssenter. Gjennom Regional koordinerende enhet for rehabilitering (SER), har sykehuset oversikt over rehabiliteringstilbud innen spesialisthelsetjenesten (SunHF 2012) Bilde 1: Utvalg av SunHFs pasientgrupper (Hentet : ) Sykehuset har derfor behov for å bruke sin kompetanse effektivt for å nå ut til landets kommuner og sikre tilfredsstillende oppfølging av pasienter. Bach et al. (2010) beskriver utfordringene og samarbeidet rundt pasientens rehabiliteringsprosess (Vedlegg 1). Dette krever koordinert innsats fra aktører som er geografisk spredt, med lange reiseavstander og pasienter med redusert mobilitet og behov for spesialtransport og følge. Selv korte reiser oppleves belastende og vanskeliggjør at aktørene kan møtes i den grad det er behov for det. Pasientene trenger livslang oppfølging, noe som medfører at de må følges opp gjennom innleggelser med justeringer av behandlingsopplegg og i hjemmesituasjon, enten ved sykehjem, omsorgsbolig eller tilrettelagt bolig. Gjennom oppfølgingen, er det behov for dialog mellom pasienter og behandlere, noe som gjør rehabiliteringspasienter til en spesielt krevende pasientgruppe. SunHF har hatt store utfordringer i å sikre best mulig tilbud i denne oppfølgingen for sine pasienter. I tillegg etterspørres deres spesialkompetanse av helse- og sosialpersonell fra hele landet Bach, Driveklepp, og Sørli (2010). En såpass stor endring av arbeidsform, der et helt sykehus involveres i tillegg til deres samarbeidspartnere, må nødvendigvis innvirke på en organisasjon. 3

12 Leavitts modell brukes til å beskrive, tolke og forstå slike endringer i praksis. Det påstås at hele organisasjonen med ledelsen i spissen, er avgjørende for suksess når organisasjoner skal endres. Leavitt mener at det enkelte element må ses som en del av den organisatoriske helhet. og beskriver elementene som virksomhetens omgivelser, struktur (formelle og uformelle), oppgaver, aktører og teknologi (for eksempel fysisk kapital som bygninger, PCer, maskiner og bløt kapital som organisasjonsdiagrammer, prosesser og beskrivelser, metoder, verktøy etc.). Figur 1: Leavitts Diamant I diamanten opererer Leavitt med to hovedhypoteser: En endring i et av de nevnte elementer (strukturer, mål, teknologier eller medarbeidere) medføre endringer i de øvrige elementer. Uformelle strukturer har størst betydning for hvordan endringsprosessene gjennomføres (Thakur 2011) 4

13 Som Leavitts teori, bygger Alters teori også på tre grunnleggende prinsipper i systemarkitekturen: personale, system og organisasjon. Alters trekant beskriver et arbeidssystem og et rammeverk som involverer system og organisasjon. Rammeverket inneholder alle elementer i en bedrift, mens arbeidssystemet er rettet mot det enkelte system som skal innføres. Det er allikevel stort, fordi det inneholder både personer, teknologi og informasjon (Alter 2006). Det vil derfor ha stor betydning å lære av slike innføringsprosesser. Hvorfor blir noen tjenester en suksess? Hvilke organisatoriske tiltak må iverksettes for at tjenesten skal bli varig? Finnes det sårbare områder relatert til videre bruk og drift av slike tjenester? Dette undrer vi oss over, så vår problemformulering ble som følger: Hva må til for at et telemedisinsk pilotprosjekt kan bli en rutinetjeneste? For å forstå utfordringene, har vi brukt Sunnaasmodellens utformede oversikter over utfordringene i forbindelse med samhandling i et rehabiliteringsforløp (Vedlegg 1). I tillegg utformet vi selv et problemtre over situasjonen. Disse oversiktene har vært et nyttig verktøy for å belyse samhandlingspotensialet i vår forskningscase (Vedlegg 2). 2.2 Avgrensing og presisering av problemformulering Mange faktorer spiller inn når man skal innføre bruk av IKT i en organisasjon. Det er viktig at alle faktorer belyses, slik at vi kan oppnå læring av disse prosessene for fremtidige innføringer. Innføringen av en telemedisinsk tjeneste i en helseorganisasjon vil ha stor innvirkning på organisasjonen på forskjellige nivå. Vi vil i denne oppgaven ha fokus på disse endringer, samt se på hvilke organisatoriske tiltak som må iverksettes for å etablere en varig rutinetjeneste. Vi vil også nevne litt i forhold til økonomi og pasientgevinster, men de vil ikke være vårt hovedfokus. 5

14 3.0 TEORIDEL I kapittel 3 vil vi redegjøre for nasjonale strategier, NST som viktig aktør i utviklingen, og en beskrivelse av aktuell teknologi i forskningscasen. Videre beskrives vår forskningscase, før aktuell litteratur om forskning og erfaringer med slike innføringer. Det siste underkapitlet omhandler teknologiske forskningsmetoder. Hensikten med litteraturstudiet er å få oversikt og innsikt i tidligere forskning som er gjort på lignende problemstillinger. Gruppen har gjennomført litteratursøk for å finne passende litteratur til å besvare problemformuleringen. Databasene vi søkte i er SweMed+, MEDLINE, Web of Science og Cochrane Library. Vi har også søkte etter publisert litteratur på NSTs nettsider, som har gitt oss flere spesifikke norske erfaringer. Litteratursøkene beskrives detaljert i vedlegg Nasjonale strategier og handlingsplaner Flere nasjonale strategier beskriver helsesektorens utfordringer og mål ift utbredelse av elektronisk samhandling 1. Siden vår forskningscase tilhører HSØ, har vi utforsket spesifikt denne regionen og dette beskrives sammen med strategihistorikken i vedlegg 4. Strategiplanen, Samspill 2.0 er dagens strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren. Visjonen er «helhetlige pasient- og brukerforløp gjennom elektronisk samhandling», der man har tilgang til pasientopplysninger i elektronisk form, elektronisk informasjonsutveksling og nettjenester til pasient og bruker, er viktige elementer i en videre utvikling (Helsedirektoratet 2011). 1. januar 2012 ble Samhandlingsreformen ( ) iverksatt og her sier man at: Helsepolitikk dreier seg i stor grad om trygghet for befolkningen, både i den forstand at gode tjenester er tilgjengelige når de trengs, og at tilgjengeligheten gir befolkningen en trygghet i forhold til det offentlige tjenestetilbudet (St.meld.nr.47 ( )). Videre sier man i reformen ( ): Det overordnede målet for bruk av teknologi i helse- og omsorgssektoren er å understøtte de helsefaglige arbeids-prosessene på en slik måte at det sikrer at det ytes gode tjenester i hele pasientforløpet (St.meld.nr.47 ( )). 1 Helsedirektoratets tiltaksplan, 2004; Nasjonal helseplan ; Statlig strategi ; S@mspill, 2007; Samspill 2.0, , Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren , 2008; Stortingsmelding 21, ; Stortingsmelding 47, 2009; HSØ,

15 Men helseregionene og de nasjonale IKT-strategier har allikevel mest fokus på utbredelse av elektronisk pasientjournal (EPJ), meldingsutveksling og generell informasjonstilgang (Helsedirektoratet 2011). Andre teknologier som kan bidra til å gi pasientene en mer aktiv rolle i direkte kommunikasjon, har ikke fått samme oppmerksomhet, derfor faller disse tjenestene og løsningene utenom de store nasjonale føringer og satsinger. Det er nødvendig for organisasjoner å avklare hvilke utfordringer telemedisinske løsninger bringer med seg, hvilke organisatoriske tiltak som må iverksettes, og hva det innebærer å innføre dette som en rutinetjeneste. 3.2 Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin En faktor som har vært avgjørende ift. utprøving og utbredelse av telemedisin i Norge har vært etableringen av NST i 1993 som en avdeling ved Universitetssykehuset i Nord Norge HF (UNN HF). Fra 1999 ble NST utnevnt som Nasjonalt kompetansesenter innen telemedisin. I 2002 ble senteret også utnevnt som samarbeidssenter innen telemedisin av Verdens Helseorganisasjon (WHO). Dette ga senteret et bredt internasjonalt nettverk med mange aktiviteter. I 2006 ble NST vertskap for Senter for innovasjonsbasert forskning innen helse, Tromsø Telemedicine Laboratory (TTL), som har en betydelig forskningskompetanse samlet i Tromsø (NST 2012). NST er nå samlokalisert med flere avdelinger og skal samle, produsere og formidle kunnskap om telemedisinske tjenester, både nasjonalt og internasjonalt. 3.3 Teknologi Videokonferanse Videokonferanse er elektronisk sanntidskommunikasjon med lyd og bilde mellom to eller flere parter. Videokonferanse-enheter består av kodeker, skjermer, mikrofoner og kommuniserer med andre enheter via IP (Internett Protokoll). Videokonferanser som opprettes via helsenettets infrastruktur kan også streames fra en PC i sanntid via en Internett-link. Det er også mulig å ta opp videokonferansen slik at opptaket kan ses i ettertid. Det er to typer videokonferanser som brukes i dag på infrastrukturen til Norsk Helsenett SF. «Stand-alone» enheter, som består av en kodek, boks som besørger selve kommunikasjonen. Kodeken har en eller flere innganger/utganger for skjerm, kamera, mikrofon, PC, prosjektør, DVD-spiller, elektronisk tavle osv. Videokonferanseenhetene har mulighet for kryptering når 7

16 det kommuniseres sensitiv data. I tillegg har Norsk helsenett SF etablert lukket og beskyttet nett for sikker kommunikasjon mellom aktørene i helsesektoren. Den andre løsningen er programvare for webbasert videokonferanse ved bruk av PC, headset og webkamera. Dette er en klient-programvare som kommuniserer via videoserver på Internett. Videoserveren besørger selve kommunikasjonen mot andre enheter hvor lyd og bilde streames til selve PC-en. Klient-programvaren kan også installeres på nettbrett og smarttelefoner og dermed bidra til større mobilitet. En sikker løsning i dette formatet lanseres bl.a. i Norge i juni Nettverk Norsk helsenett SF har etablert det nettverket som den norske helsesektoren skal benytte til elektronisk samhandling. Deres videotjeneste ivaretar drift, sikkerhet og infrastruktur, som består av flere typer servere, brannmurer, switcher og rutere. Norsk Helsenett tilbyr videokonferansetjenesten til mer enn 700 studioer i dag og bruken øker stadig (nhn.no 2012). De tilbyr mulighet for opptak av sendinger, som kan publiseres via Internett. Det vurderes å tilby videoredigering via nett som en del av tjenesten, samt integrere opptakene mot EPJ. En slik tjeneste er allerede i bruk ved Vestre Viken HF (Posicom 2012). Norsk Helsenett SF har også inngått en rammeavtale med en videokonferanseleverandør Viju om kjøp og leie av videokonferansesystemer og audiovisuelt utstyr i hele helsesektoren. Avtalen innebærer i tillegg opplæring, service og support. Fra mai 2012 har helsenettet integrert videokonferansekatalog fra SeeVia om en del av rammeavtalen. Denne katalogen gir brukerne enklere tilgjengelighet og oppkoblingsmuligheter mot alle registrerte studioer fra hele Norge (Seevia 2012). I Helse Sør-Øst (HSØ) er det en felles IKT-organisasjon, Sykehuspartner, som ivaretar innkjøp, installering, vedlikehold og support på vegne av alle HFene. 3.4 Veien frem til Sunnaasmodellen SunHF har tatt utfordringer i forbindelse med pasientoppfølging ved å utprøve bruk av videokonferanse som verktøy i samhandlingen. Anne Merete Driveklepp (2011), beskriver i sin masteroppgave denne utprøvingen i et historisk perspektiv (Vedlegg 5). I 2007 startet man arbeidet med å innføre bruk av videokonferanse i ulike deler av pasientforløpet som en rutinetjeneste ved SunHF. Videokonferanse benyttes til samarbeid rundt planlegging av innleggelser (poliklinisk), samarbeidsmøter ved utskrivning (rapport og informasjon til lokalt helse- og sosialpersonell) og for oppfølgingsmøter en tid etter innleggelse. I tillegg brukes 8

17 videokonferanse til tilrettelegging av hjelpemidler i samarbeid med hjelpemiddelsentraler og lokale ergoterapeuter, samt polikliniske konsultasjoner, langtidsoppfølging av pasienter, tolketjenester, veiledning, undervisning og administrative møter etc. Ved de mest aktive avdelingene har 30 % av pasientene hatt VK-møte (Aanestad og Olaussen 2010). Sykehuset bruker videokonferanse mye i administrative møter og faglige undervisninger mellom sine enheter. Telemedisinkoordinator Hilde Sørli kan fortelle at de det siste året har innspart ca. 1,5 mill. på sparte reiser i forbindelse med de administrative møtene. Bilde 2: Samarbeidsmøte med kommune. Foto: Hilde Sørli Samarbeid med NAV Det ble etablert et samarbeid med Arbeids og velferdsetaten i Norge (NAV), for å se om man kunne få flere saksbehandlere med i prosessen rundt pasientomsorgen. På samme tid etablerte NAV videokonferansenettverk på sine NAV kontor i kommunene 2. Først etablerte man en pilot for å utprøve samarbeidet mellom helse- og sosialsektoren ved at SunHF fikk tilgang til disse studioene for å gjennomføre sine samarbeidsmøter med kommunene. Dette bidro til at det ble økt tilgjengelighet til videokonferanse i pasientenes hjemkommuner. Det ble også enklere for NAV-personalet å delta på møtene, istedenfor å måtte reise til SunHF eller få informasjon på telefon. Ordningen fungerte så bra at man har åpnet for at hele helsesektoren kan benytte seg av disse studioene. 2 Det finnes 467 videokonferanser i NAV pr

18 Videre ble det etablert et samarbeid med NAV Hjelpemiddelsentraler for tilrettelegging av hjelpemidler (inkludert kartlegging av boliger) med bruk av videokonferanser Forankring av tjenesten SunHF har gjennom denne historiske prosessen utviklet gode kunnskaper om videokonferanseteknologi og om nødvendige krav som må stilles, til både utstyr, nettverk og brukere for å kunne oppnå tilfredsstillende kvalitet på bruken. Vedlegg 5 understreker organisasjonens læringspotensial. De har også erfart hvilke formål som egner seg best for samhandling med slike verktøy, samt gjennomført kost-nytte analyse for å kunne dokumentere at denne form for samhandling også vil ha økonomiske konsekvenser for SunHFs daglige drift. Det ble på grunnlag av denne analysen foretatt et ledervedtak om at endringsarbeidet skulle starte etter den oppsatte prosjektplan. Sykehuset leide inn rådgiver fra NST med kompetanse innenfor prosjektarbeid og telemedisinutvikling. 3 Prosjektet etablerte en prosjektkoordinator, klinisk person (fysioterapeut) med god kjennskap til organisasjonen, heretter benevnt med navn, Hilde. Disse to fungerte sammen som pådrivere i utviklingsarbeidet. Hilde hadde ingen erfaring med prosjektarbeid eller telemedisin ved oppstart av prosjektet, men tilegnet seg dette underveis i prosessen slik at man oppnådde læring på alle nivå med denne organiseringen (Bach, Driveklepp, og Sørli 2010). Jacobsen et al. (2007) mener at hvis man skal oppnå personlig læring, så er man avhengig av personens evne og vilje til læring, samt at personen har selvdisiplin nok til å innta den nye kunnskapen. Hilde hadde disse evnene i stor grad og utviklet gradvis en kompetanse innenfor bruk av videokonferanse i helsesektoren og prosjektarbeid og har blitt en intern ressurs i en videre utvikling for SunHF. Når tjenesten ble satt over i drift ble hun en del av den nye organisasjonsstrukturen ved SunHF, telemedisinteamet 4. De skal ivareta, vedlikehold, videreutvikle tjenesten og ivareta teknisk support og opplæring ved sykehuset Samhandlingsavdeling (Bach, Driveklepp, og Sørli 2010) 3 Dette sikret tett tilknytning til NSTs nasjonale erfaring og kompetanse innen e-helse og telemedisin. 4 Teamet består av tre telemedisinkoordinatorer, Hilde, en ansatt med teknisk bakgrunn (studioansvarlig) og en med teknisk og organisatorisk bakgrunn. 10

19 Prosjektgruppen hadde tett dialog med ansatte fra de fleste avdelinger for å sikre opplæring av avdelingsvise «pådrivere» som kunne videreføre læring inn i avdelingene som et bidrag til å forankre utviklingen hos ledere og ansatte. Gruppen hadde en god dialog med avdelingene og utvekslet faglig erfaringer og så disse i sammenheng med endring av arbeidsform. Dette dannet grunnlaget for utformingen av prosedyrer og rutiner som involverte bruk av den nye arbeidsformen. Det ble laget informasjonsskriv endret støtteskriv (samtykkeerklæringer mm), rutiner rundt studiodrift, teknisk support, studiovedlikehold og opplæring. All dokumentasjon ble integrert i SunHFs e-håndbok, der de ansatte har tilgang til felles prosedyrer for både bruk av videokonferanse og avdelingsvise prosedyrer tilpasset de interne forhold. 5 Gruppen hadde en samlet forståelse av helheten i organisasjonen og sammenhenger som var viktige for å endre organisasjonens arbeidsrutiner. Gjennom de nye prosedyrene sikret man at dette ikke ble noen «få» som fikk ta del i, men at hele organisasjonen kunne ta del i læringen og videreføre dette til andre ansatte og nyansatte som en kontinuerlig læringsprosess (Bach, Driveklepp, og Sørli 2010). Jacobsen et al. (2007) sier at: For at kunnskap skal spres og tas i bruk, kan organisasjonen skape møteplasser der medlemmer i en gruppe kan diskutere ulike problemer og utfordringer, lage ordninger der flere arbeider sammen og hele tiden stiller spørsmål til de andre om hva de gjør og hvorfor de gjør det slik de gjør, og situasjoner der man stadig trener sammen med andre på å løse spesielle problemer (Jacobsen og Torsvik 2007) Det ble etablert møteplasser underveis og de ble gode bidrag til hele det tekniskorganisatoriske og sosiokulturelle læringsmiljøet ved SunHF. Gruppen hadde sine faste møter hvor de diskuterte siste erfaringer med tjenesten. Da kunne deltakerne fortelle om sine erfaringer med bruk av tjenesten. Videre arrangerte prosjektledelsen avdelingsvise informasjonsmøter før man startet opp tjenesten, der man gjennomgikk selve tjenesten og tilhørende prosedyrer og fikk en anledning til å ta imot synspunkter fra hver avdeling. Etterhvert samlet man en del «gode historier» som ble benyttet til å inspirere enda flere i organisasjonen. Selv om foretaket hadde ledervedtak på at «dette er den måten vi skal drive pasientoppfølging på», så tar det tid før alle er med på endringene. I et videre forløp har man 5 Ved å integrere dem i det eksisterende prosedyreverket var de også underlagt organisasjonens regler for kvalitetssikring. 11

20 etablert et samhandlingsnettverk der de opprinnelige pådriverne er med sammen med flere ansatte. Dette er blitt en læringsarena hvor man diskuterer den eksisterende tjenesten, muligheter for videreutvikling og forhold som innvirker på utviklingen også relatert til andre former for elektronisk samhandling. Siden oppstarten av tjenesten har det vært mange gode historier og erfaringer som for eksempel oppfølging av dysfagipasienter, som lenge var en ønsket tjeneste, men ikke gjennomførbar ved bruk av tradisjonelle metoder i forhold til innleggelse, polikliniske timer etc. Ved hjelp av videokonferanse, kunne denne tjenesten tilbys pasienter over tid, mens de befant seg på sykehjem eller hjemme. Det var første gang man forsøkte dette i Norge (Bach, Driveklepp, og Sørli 2010). Personalet så raskere bedring enn forventet, ved flere anledninger med denne treningen, noe som selvsagt var inspirerende for videre bruk. Aanestad et al. (2010) beskriver brukererfaringer fra delprosjektet «Kompetanse - helt hjem» som utprøvde forskjellige videokonferanseteknologier som egnet seg for hjemmebruk. En bruker var utskrevet etter en armoperasjon som krevde oppfølging. Han fulgte et fysioterapiprogram, i tillegg ventet flere operasjoner som måtte avtales og planlegges. For moren har VK-utstyret vært et positivt element for en hverdag i endring: På sykehuset var alt så organisert. Vi var omgitt av fagfolk som så til at vi fikk den oppfølgingen vi trengte. Det var litt skummelt å dra hjem og måtte takle alt på egen hånd, spesielt den første tida. Da føltes det litt trygt å ha med VK-utstyret, det var liksom en link til SunHF (Bach, Driveklepp, og Sørli 2010). Pasienten mente dette var noe helt annet enn telefon og fordelen var at man slapp å ta fri en hel dag fra skole og jobb for å kjøre til Nesodden (Aanestad og Olaussen 2010). Bach et al. (2010) formidlet også erfaringer fra kommunesektoren ved Iris Jensen Bringedal, fysioterapeut og rehabiliteringskoordinator i Kongsvinger kommune, som sier følgende: Vi må på en måte fjerne oss fra det at vi er så på hver vår tue. Jeg tror at dette er en samarbeidsform som kan fjerne noe av det. Vi blir mer likestilte i behandlingskjeden også. Det er noe med å se folk i øynene, selv om det er på en skjerm (Bach, Driveklepp, og Sørli 2010). Slike historier ble brukt i markedsføringen og har også vært benyttet for å etablere entusiasme hos samarbeidspartnerne. Mottakerne av tjenesten er kommuner, andre institusjoner og helseforetak som får overført pasienter fra SunHF. Hilde sier på Rehabiliteringskonferansen i HSØ i 2010: 12

21 Vi på Sunnaas mener å ha knekket koden ift. innføring av telemedisinske tjenester innenfor vårt fagfelt, noe som har bidratt til stadig økning i bruken av VK som samhandlingsverktøy til stadig flere formål (Sørli 2010). Begrepet Sunnaasmodellen ble skapt i etableringsprosessen og brukes i dag i markedsføring av tjenesten. Det var et stort behov for å markedsføre tjenesten for å inspirere de som skulle være mottakere av denne (Bach, Driveklepp, og Sørli 2010). Etterhvert er den presentert på konferanser, ved besøk av helsepersonell og politikere på SunHF og NST (både nasjonale og internasjonale gjester) og for ledere i HSØ RHF. Den er distribuert skriftlig gjennom egne rapporter, andre rapporter og bøker (Eidissen, Østlie, og Kullmann 2011; Aanestad og Olaussen 2010), tidsskrifter og aviser. Den er også presentert med demonstrasjoner på videokonferanser i mange sammenhenger (Jacobsen 2011). Steinar Pedersen og Gunn-Hilde Rotvold, TTC, har bemerket SunHFs gode evner til markedsføring av tjenesten og påpeker viktigheten av dette for å spre erfaringene gradvis ut i helsesektoren, ikke bare i rehabiliteringsfeltet. Sunnaasmodellen er på denne måten blitt et begrep som mange vet om. Elementer herfra brukes i dag i andre innføringsprosesser. 3.5 Forskning Tidligere forskning og utvikling ved NST NST har vært en viktig pådriver i utvikling av telemedisinske tjenester siden begynnelsen på 90-tallet. Noen prosjekter har blitt rutinetjenester etter første utprøvingsperiode. Eksempler på dette er. hudkonsultasjoner med bruk av videokonferanse mellom UNN HF og Kirkenes kommune. Denne tjenesten pågikk fra 1990 til 2011, der kommunelege og pasient er sammen under konsultasjonen i Kirkenes, mens spesialisten sitter på UNN HF (Ekeland, Arild, og Bellika 1999; NST 2011; Moseng 2000). Lignende tjenester finnes i dag flere steder i landet, bl.a. Hallingdal Sjukestugu Oslo Universitetssykehus HF (OUS) og Bykle og Valle kommune Kristiansand Hudlegeklinikk DA (Bach, Vabo, et al. 2011; Bach, Normann, et al. 2011). Øre-nese-hals-tjeneste har foregått mellom UNN HF og Alta Helsesenter fra Her fikk man gode evalueringer fra pasienter og helsepersonell. Kommunelegen fikk, som for mange andre lignende tjenester, gode muligheter for kompetanseøkning og kunne etterhvert håndtere flere pasienter uten å måtte henvise dem videre (Pedersen, Hartviksen, og Haga 2004). Pettersen (2010) beskriver i sin masteroppgave om flere eksempler på tjenester der fellestrekket var det samme som de nevnte. Virksomheten skulle diagnostisere pasientene for å gi riktig behandling raskt. Teledialyse, som finnes både i Helse Nord og HSØ, har klart den 13

22 vanskelige overgangen fra prosjekt til rutinetjeneste. I Helse Nord har man klart å få to HF og to kommuner til å samarbeide som en enhet, mens man har gjort det samme med et HF og to kommuner i HSØ (Pettersen 2010). I 2006 skrev Ingebrigtsen T et al, rapporten «Hvilke utprøvde og egnede telemedisinske tjenester bør prioriteres for storskala implementering?» De undersøkte 282 prosjekter utsprunget fra NST og konkluderte med totalt 10 prosjekter/områder hvor de anbefalte storskala satsing. Disse var teleradiologi (inkl. løsninger for nevrokirurgi, ortopedi, ulike typer kirurgi, nukleærmedisin, akutt traumatologi og onkologi), digital kommunikasjon og integrasjon av pasientopplysninger, undervisning, teledialyse, prehospital trombolyse, telepsykiatri, teledermatologi, pediatri, Distrikts medisinske senter (DMS), teleoftalmologi og øre-nese-hals sykdommer. Suksessfaktorer for en vellykket implementering som ble trukket frem var: brukervennlighet, brukermedvirkning, tilstrekkelig opplæring, muligheter for forskning, klare krav til oppetid for utstyret, takster og god kommunikasjon mellom IKTpersoner og klinikere (Ingebrigtsen et al. 2006). Prosjektet Telemedisin som samhandlingsredskap mellom sykestuer og sykehus i Finnmark hadde som målsetning å skape grunnleggende og varige endringer i samhandling mellom sykestuer og sykehus ved hjelp telemedisin. Utfordringen med å implementere videokonferanse viste seg når teknologien skulle tas i bruk i samhandlingen. Da kom viktigheten av «ildsjeler» i en organisasjon frem. Rapporten forteller om grensene for teknologiens anvendelsesområde, som ikke nødvendigvis sier noe om hvordan den jevne bruker vil forholde seg. For at den jevne brukeren skulle ta systemet i bruk, så mente de at det måtte integreres i organisasjon, eksistere incentiver og at man hadde tid. Dette kunne være med på å fremme bruk av teknologien (Larsen 2007). Sykepleierne ble gode eksempler på brukere som hadde viktige roller i organisasjonen som gjorde at de kunne integrere tjenesten i sine daglige rutiner. At prosjektet kan si seg fornøyd med etableringen av telemedisin, til tross for lite bruk i akutte sammenhenger, blir synliggjort, etter prosjektperioden når brukerne mente at det var vanskelig å tenke seg en hverdag uten telemedisin (Øvernes 2010). NST har hele tiden, prøvd å finne samt synligjøre nytteverdi og gevinster ved tjenestene. NST-rapporten «Gevinster av norsk telemedisin. En gjennomgang av tilgjengelig 14

23 dokumentasjon» (Johnsen et al. 2006) er et bevis på dokumentasjon som er fremkommet disse årene. Den hadde to hovedkonklusjoner ut fra gjennomgangen av prosjekter: De økonomiske gevinstene avhenger i hovedsak av volum på bruk av tjenesten. Ofte er ikke bruken av de telemedisinske tjenestene stor nok til at gevinster realiseres, men dersom bruken kommer over et visst nivå vil tjenesten bli lønnsom. En rekke studier peker på kvalitative gevinstområder. Det er vanskeligere å måle kvalitet enn penger på meningsfulle måter. Til dels omfatter ikke foreliggende analyser klargjøring og/eller drøfting av sine grunnleggende forutsetninger (Johnsen et al. 2006, s. 29). For at de potensielle gevinstene med implementering av telemedisin skulle kunne tas ut må man analysere hvilke tiltak som kan gi økt bruk av slike tjenester og legge til rette for at flere har muligheter til å bruke tjenesten og at de som har mulighet, faktisk bruker dem. Rapporten anbefalte bl.a. flere studier som legger vekt på å utvikle metodologisk tilnærming for å evaluere kvalitative gevinster (Johnsen et al. 2006). I 2011 skrev NST for Helse- og omsorgsdepartementet (HoD), der de etterlyser studier av effekter av storskalatjenester, som vanskeliggjør generalisering av resultater. Det er fortsatt behov for et bedre kunnskapsgrunnlag om storskalabruk. De anbefaler en nasjonal satsning på bruk av videokonferanse til klinisk bruk og at man ser på organisering, som for eksempel «virtuelle team og klinikker». Videokonferanse i kombinasjon med annen datakommunikasjonsteknologi vil også kunne gi mere dynamiske løsninger i både synkron og asynkron samhandling (Normann et al. 2011). Normann et al. (2011) påpeker at innføring av slike tjenester er komplekse prosesser fordi det er mange aktører som involveres. Man må ta hensyn til legale og økonomiske rammebetingelser, ledelsesmessige, strukturelle og kulturelle forhold. For å kunne lykkes er lederforankring sammen med strategisk kontekst, avgjørende for implementeringen av telemedisinske tjenester (Normann et al. 2011). Dette kommer også frem i annen litteratur vi har funnet. Dagens omstillinger i helsesektoren bør ses i sammenheng med innføring av elektroniske samhandlingstjenester. Utfordringen ligger i, at selv om man har hatt vellykkede innføringer ved et bestemt helseforetak, så er det ikke slik at samme innføringen kan overføres til et annet. Tjenesteinnføringene må tilpasses både teknisk og organisatorisk på hvert sted. Men med gode konseptbeskrivelser, kan denne jobben gjøres enklere, mener Normann. 15

24 Dette samstemmer med hva som kommer frem i samtalen med Steinar og Gunn-Hilde, som har sine erfaringer fra NST. De mener at NST og Kompetansesentret for IT i helsesektoren (KITH), har vært og er fortsatt viktige ift rådgivning, forskning og standardisering også fremover. Samhandlingsreformen vil også være et incentiv som kommer til å «pushe frem samhandling» sterkt. Det foregår mye ansvarsfordeling i helsesektoren i dag og det skisseres retningslinjer for samarbeid i samarbeidsavtaler. Gunn-Hilde påpeker viktigheten av samarbeidsavtale 9 IKT, som vil få stor betydning for hvilken form og verktøy som skal benyttes i samhandlingen. I mange tilfeller er disse konsentrert om meldingstjenester, men bør også ha med videokonferanse, for å få dette inn som et naturlig verktøy (Pedersen og Rotvold 2012). På spørsmål om hva som må til for å oppnå suksess med innføring av telemedisinske tjenester er de inne på de samme momenter som rapporten til HoD (2011) og understreker lederforankring, på alle nivå, som en nødvendighet for å lykkes (Pedersen og Rotvold 2012). SunHF forankret tjenesten i alle ledernivå, både i styret, lederteam og på avdelingsnivå (Bach, Driveklepp, og Sørli 2010). Steinar og Gunn-Hilde sier videre: Aktører må gå til sin strategi utfordre dem på hvor telemedisinske løsninger underbygger strategien. Hvis denne er fastsatt, må de se på hvilke løsninger som kan brukes og sette dette opp i en handlingsplan. Så må man gjøre prioriteringer utfra disse planene og bestemme seg for hvem de skal samhandle med, hvilken målsetting har man med samhandlingen? Annen forskning I artikkelen Determinants of successful telemedicine implementation: a literature study fra 2007, hevder Broens et al. at innføring av telemedisin ofte påvirker strukturen internt i den enkelte organisasjon, samtidig som det fordrer et utvidet samarbeid med andre helseorganisasjoner. Telemedisin kan kreve endringer i samarbeid og roller, rettigheter og ansvar. Dette skjer også pga. at den ukjente arbeidsformen som innføring av telemedisin medfører, ikke alltid passer med eksisterende tradisjonelle arbeidsformer uten at de andres. Gjennom et litteraturstudium kom de fram til at det var fem ulike faktorer som var med på å avgjøre suksessen av implementasjonen: teknologi, aksept, økonomi, organisasjon og lovgivning og strategi. En interorganisatorisk flerfaglig tilnærming, som dekker alle de fem avgjørende faktorer, vil være nyttig i fremtidig implementering av telemedisin (Broens et al. 2007). Om noen av disse ulike faktorene sier Broens et al. (2007) at den tekniske kompleksiteten og den nye måten å jobbe på, er opplæring av alt personale, både i forhold til bruk og teknisk 16

25 brukerstøtte, nødvendig for å lykkes. Repeterende opplæring for å forsterke brukerens fortrolighet og opprettholde ferdighetsnivå anbefales. Det er også viktig å sørge for tilstrekkelig vedlikehold av systemet. Systemfeil kan direkte påvirke holdningene til både fagfolk og pasienter. Brukeraksept er også nødvendig. Brukeren av et telemedisinsk system må være fornøyd med brukergrensesnittet, driften og effektiviteten av systemet. I forhold til økonomi sier de at innføring av telemedisinske tjenester påvirker den økonomiske situasjonen for ulike aktører i helsesektoren. Fordelingen av kostnader og inntekter hos interessentene kan være forskjellig fra finansieringen av tradisjonelle helsetjenester. Kostnader kan være relatert til investeringer, vedlikehold og driftskostnader av det nye systemet. Det er behov for å omstrukturere forretningsmodeller slik at alle deltakere drar nytte av telemedisin. Hvis dette gjøres vil det være enklere å finne økonomisk støtte etter forskningsstadiet. Innføring av telemedisin vil også påvirke arbeidsprosesser, ikke bare internt i organisasjonene, men også måten helsehjelp gis på tvers av organisasjoner. Det er tvilsomt om eksisterende helseinstitusjoner er i stand til å støtte og gjennomføre alle aspekter av en telemedisinsk tjeneste, som opplæring, pasientbehandling, pasientoppfølging, rådgivning, vedlikehold og administrasjon. Det kan være at det er bruk for nye organisasjonstyper som tilbyr spesifikke aspekter som trengs for å yte telemedisinske tjenester (Broens et al. 2007). Broens et al. (2007) foreslår en lagdelt implementeringsmodell som endrer fokus fra teknologiske aspekter til organisatoriske aspekter etter hvert som prosjekt modnes. Utfra dette perspektivet krever implementering av telemedisinske tjenester en visjonær tilnærming noe som fører til at man går utover de tradisjonelle indikatorene som benyttes for evaluering. En parallell innsats mot det neste nivået av den telemedisinske livssyklusen kan øke muligheten for suksess. Denne modellen er inne på noe av det samme som Leavitts diamant, på den måten at elementene i modellen påvirker hverandre og at dersom det skjer en endring i et av elementene, påvirkes de andre delene av modellen. Aas (2007) fremmer i sin lederartikkel i Journal of Telemedicine and Telecare 2007 flere syn rundt dette med organisatoriske utfordringer. Han sier i sin artikkel at det har vært forsket på forholdet mellom organisatorisk struktur og teknologi siden 1960, og det er nå veletablert synspunkt at når teknologi skal implementeres, overses ofte innvirkningen på den organisatoriske strukturen. Han hevder at det er få i det telemedisinske miljøet som har 17

26 bakgrunn i organisasjon og ledelse og at dette fører til liten innsikt i de organisatoriske problemene som kan oppstå. Telemedisin betyr ofte samarbeid, gjerne mellom ulike organisasjoner. Velfungerende teknologi er ikke nok for å sikre et godt samarbeid. Organisatoriske tiltak er viktig for å få telemedisinsamarbeidet til å fungere og helseorganisasjoner bør vurdere en rekke organisatoriske tiltak før implementering. For at telemedisinsk implementering skal bli en suksess, må det organisatoriske endringer til, og det må komme fra ledernivå (Aas 2007). I rapporten Telemedicine normalization: a new version of an old problem? skriver Roig et al. (2011) at den generelle oppfatningen er at implementering av telemedisinske tjenester er treg og vanskelig pga. mangelen på vitenskapelig bevis om at dette er en kostnadseffektiv og bra tjeneste. Videre sier de at de teknologiske funksjonene i et system kan endre implementeringen og mottakelsen av systemet, men om systemet deretter blir brukt eller ikke bestemmes av den sosiale konteksten systemet blir implementert i. Roig et al. (2011) mener at denne tilnærmingen sår tvil om argumentet om at det lave nivå av telemedisin gjennomføringen skyldes mangel på tilstrekkelig vitenskapelig bevis. I stedet tyder det på at de virkelige resultatene oppnås ved interaksjon mellom sosiale, organisatoriske og teknologiske faktorer. Vanskeligheter med å innlemme telemedisin i klinisk praksis bekrefter at IKT ikke bare er et verktøy for å automatisere eller forbedre prosesser. IKT spiller en langt viktigere rolle som tilrettelegger av organisatoriske endringer. Disse endringene vil være de viktigste faktorene som fullfører det telemedisin lover i forhold til likestilling, bærekraft og kvalitet (Roig og Saigi 2011). Opplæring og support som et viktig organisatorisk aspekt (Yellowlees 2005; Boston- Fleischhauer 2008). Boston-Fleischhauer (2008) trekker fram de organisatoriske utfordringene det er å administrere opplæringen og sier videre at sykepleiere mener at den absolutt viktigste faktoren for hvordan de til slutt vil bruke systemet er opplæring. Yellowless (2005) hevder at opplæring er livsviktig. Forfatteren mener at det kan være en god ide å introdusere det telemedisinske utstyret tidlig i implementeringsprosessen, slik at klinikeren får mulighet til å prøve utstyret og venne seg til det. Han sier videre at det å få med helsepersonell som kan spre budskapet videre til sine egne, er enda et steg retning av suksess. 18

27 Lorenzi et al. (2008) mener at det er ulike områder i implementeringsprosessen som kan være risikable. Disse er klassifisert i 4 kategorier: design, ledelse av prosjektet, organisasjon og vurdering av systemet. Forskning har kommet fram til ny innsikt og metoder på alle områdene, men resultatene har latt vente på seg i praksis. Konsekvensen av denne sene overføringen til praksis, er at disse områdene, som kunne vært kilden til potensielt spennende fornyelse innen effektivitet, sikkerhet, omsorg, og organisatorisk læring, i stedet ofte er kilde til forsinkelse, fare, og videreføring av ineffektive praksis mønstre. Forfatterne mener at selv om man fokuserer på å videreutvikle de 4 ulike risikoområdene, vil ikke dette være nok. De mener at det som må til, er investeringer og større fokus på samhandlingen mellom de ulike risikoområdene. Dette vil føre til ny kunnskap innen implementering, men også gi bedre produkter (Lorenzi et al. 2008) Tverrfaglig teknologiforskning Aanestad (2010) beskriver de fire forskningstradisjoner som har hatt stor betydning for den tverrfaglige tilnærming til bruk av IKT i helsesektoren. Disse er sosioteknisk systemteori, skandinavisk tradisjon for systemutvikling, etnografisk studier og vitenskaps og teknologistudier, som tenker, skriver og snakker om teknologi i brukssituasjon. Aanestad (2010) sier på side 21 at: den sosiotekniske systemtenkningen vektla felles interesser mellom arbeidere, ledelse og søkte konsensus, mens den skandinaviske tradisjonen er et kritisk marxistisk perspektiv der forholdet mellom ledelse og arbeidere er ansett som grunnleggende konfliktfylt (Aanestad og Olaussen 2010). Man allierte seg mer med arbeidere enn med ledere ved innføring av teknologi (Aanestad og Olaussen 2010). Datamaskiner skulle være et verktøy som støttet og bidro til arbeidet og utvikles og evalueres utfra brukernes verdi og nytte, mer enn organisasjonens nytte (Bratteteig 2003). Aktiviteter inspirert av dette har medført tilnærminger til nye evalueringer som deltakende design, der man kunne benytte både video og lydopptak som man studerte i etterkant, gjerne sammen med de som var filmet. Flere prosjekter i helsesektoren bidro til at denne tradisjonen ble et begrep innen informatikkforskning (Aanestad og Olaussen 2010). Studier fra praksisfeltet har vært premissleverandører for denne forskningen, spesielt for «datastøttet samarbeid», CSCW (Computer Supported Work), som har sett på samarbeid, menneske og teknologi. Disse studiene ivaretok også den uformaliserte kunnskapen som ble brukt, jfr. den beskrevne «tause kunnskap» som man finner beskrevet i sykepleieforskning. 19

28 Etnografiske, vitenskapelig og teknologiske studier har gjennomgått mange faser for å finne svarene og den forskning som i dag pågår, baserer seg på denne utviklingen (Aanestad M, 2010). Hun trekker frem tre sentrale innsikter disse har bidratt med: Teknologi er aktivt deltakende i arbeids og endringsprosesser. Innføring av teknologi blir en grunnleggende uforutsigbar lærings og endringsprosess der både teknologi, organisasjon, rutiner og kunnskap endres. Håndtering av prosessene er ikke trivielt, men studier viser at enkelte strategier er mer vellykkede enn andre. Når bruk av teknologi skaper en ny praksis med langvarige innføringsprosesser, kan det oppstå endringer som ikke er lett å planlegge å styre underveis i prosessene. Innføringen av Sunnaasmodellen er et eksempel på dette, der man hadde en plan og formening om hvilke formål man skulle benytte videokonferanse til. Prosessen viser at man underveis styrte prosessen i stadig nye retninger og oppnådde flere bruksformål enn man kanskje ante var mulig ved oppstarten (Bach, Driveklepp, og Sørli 2010). Mange studier har vektlagt digitalisering av arbeidsverktøy, men vår forskningscase er et eksempel på en annen vinkling, der man bruker teknologi som bidrar til samhandling mellom aktører, noe som kan gi andre og større utfordringer enn tidligere studier viser. Aanestad (2010) prøver å berøre betydningen av denne samhandlingen. En av beskrivelsene i boken er om prestasjonsorientert evaluering av telemedisin, der de ser nærmere på betydningen valg av metode har for vurdering av telemedisin som sådan (Aanestad og Olaussen 2010). To av de toneangivende forskerne på telemedisin Richard Bashur (Bashshur, Shannon, og Sapci 2005) og Richard Wooton (Frantzen 2009), mener at det er behov for en ny evalueringsform ift telemedisin, fordi det ved slike innføringer integreres telemedisinsk teknologi med omkringliggende systemer for helsetjenester og dette krever at man ser dette i sammenheng, ikke bare tar i bruk teknologi. Dette vil kreve mere kvalitative studier, som er dukket opp i de senere år. Målet til nå har vært å gi en vurdering av «for eller imot» bruk av telemedisin, en prosedural evaluering. En slik evaluering foregår i flere faser som tekniske og organisatoriske utfordringer og økonomiske kost-nytteanalyser. En slik tilnærming fokuserer på sluttresultatet og kan si noe om man bør bruke telemedisin eller ikke. Det sies at det på det helsefaglige feltet er gjort mye kvalitativ forskning på utvikling, implementering og bruk av 20

29 nye systemer. Men slike tilnærminger er nærmest fraværende når det gjelder utvikling av telemedisinfeltet (May et al. 2003). Dette ønsker Aanestad M (2010) å endre ved å lansere en prestasjonsorientert evalueringsform, som et alternativ. Der skal man lære om telemedisin gjennom beskrivelser av teknologi tatt i bruk, altså telemedisin som praksis. Evalueringen har en åpen tilnærming og fokuserer på det som skapes gjennom integrasjon mellom aktører som samhandler og kan åpne for viktige diskusjoner og problemløsninger. Men den er meget krevende og det er ofte ikke slike ressurser i prosjekter i helsesektoren i dag. Den kan også bidra til politiske beslutningsprosesser generelt. Som Aanestad sier: «Et kritisk spørsmål er om slike viktige temaer om helsevesenets utvikling skal diskuteres innenfor rammene av et teknisk evalueringsprosjekt?» Eksempelvis er samhandlingsreformen en slik reform som beskriver helsevesenets utvikling, der bruk av teknologi blir en effekt av reformen, men ikke altomfattende for hele reformens utvikling (St.meld.nr.47 ( )). Behov for organisasjonsendring er nødvendig for å endre rutiner, effektivisering, forbedre en organisasjon, noe som er viktig, men hele omstillingen bør kanskje ikke skje pga. innføring av teknologi? Aanestad lanserer en alternativ metafor som omfatter mange aspekter ved innføring av teknologi, kultivering, som har tre aspekter: Organisk, naturlig vekstprosess (endringer bør foregå i naturlig tempo, radikale endringer i for kort tidsrom slår ofte feil) Arbeids og ressurskrevende (prosessene krever mye arbeidsinnsats for å få en god tilpasning) Kritiske vurderinger og erfaringsbaserte valg (slike valg er aktuelle i utforming av løsninger og innføringsprosesser). Dette kan være et bidrag i å forstå den sosiotekniske kompleksiteten i en digitalisering av helsesektoren (Aanestad og Olaussen 2010). 21

30 4.0 ANALYSEMODELLER Innføring av ulike IKT-systemer innebærer ikke alltid suksess. Oppfatningen av hva som gir suksess har vært diskutert i mange år. Vi har valgt å trekke fram tre ulike modeller som tar for seg hva som skal til for at implementeringen av IKT blir vellykket. Vi vil her se nærmere på Technology Acceptance Model (TAM), DeLone og McLeans suksessmodell og FITT framework Fit between Individuals, Tasks and Technology. De ulike modellene fokuserer på forskjellige faktorer i forhold til hva som gir suksess. Vi har valgt disse fordi vi mener at de utfyller hverandre og hjelper oss å forklare våre funn. 4.1 Technology Acceptance Model Technology Acceptance Model (TAM) er en modell som ser på hvordan brukere aksepterer og tar i bruk teknologi. I artikkelen som presenterer TAM av Davis (1989) defineres de to hovedbegrepene i teorien oppfattet nytte (Percevied usefulness) og oppfattet brukervennlighet (Perceived ease of use) slik: Oppfattet nytte den grad en person tror at bruken av et gitt system vil forbedre hans eller hennes jobbytelse. Oppfattet brukervennlighet den grad en person tror at bruken av et gitt system vil være anstrengelsesfri (Davis 1989). Modellen antar at oppfattet nytte og oppfattet brukervennlighet avgjør en brukers intensjon om å bruke systemet. Figuren under viser hvordan de ulike elementene av modellen påvirker hverandre. Oppfattet nytte og oppfattet brukervennlighet påvirker begge individets holdning til bruk av systemet som igjen påvirker intensjonen om bruk av systemet. Individets holdninger til systemet har tilslutt betydning for den faktiske bruken av systemet. Det er også en direkte sammenheng mellom opplevd brukervennlighet og oppfattet nytte av systemet. Oppfattet nytte har også direkte innvirkning på brukerens holdninger i forhold til bruk av systemet (Davis, 1998). 22

31 Figur 2 TAM av Davids (1989) Vi ser at det som skiller TAM fra DeLone & McLean er at TAM mangler en feedback loop, slik at TAM ser ut til å være en modell som fint kan brukes for å se hvordan et IKT-system blir mottatt og tatt i bruk, men modellen ser ikke på om videre bruk av systemet er en suksess. Det gjør derimot DeLone & McLeans modell, som har en feedback loop, der man kan se ut fra modellen at får man gevinster i forhold til totale fordeler, så påvirker dette igjen brukertilfredshet og intensjon om bruk. 4.2 DeLone og McLean Information System (IS) Suksess Model Faglig måling av IS effektiviteten er en viktig del i forskning. I 1992 konstruerte Delone & McLean en flerdimensjonal målingsmodell klassifisert i seks kategorier med gjensidige avhengighetsforhold mellom de ulike suksessfaktorene eller kategoriene (DeLone og McLean 1992). 23

32 Figur 3, DeLone og McLean suksess modell fra 1992 DeLone og McLean oppfordret til videre utvikling og validering av sin modell og motivert av dette har mange forskere forsøkt å utvide eller modifisere den opprinnelige modellen. Ti år etter utgivelsen av deres første modell foreslo DeLone og McLean en oppdatert IS suksess modell (DeLone og McLean 2003) Den oppdaterte modellen består av seks faktorer (dimensjoner): informasjons-, system- og servicekvalitet, bruk (hensikt om å ta i bruk), brukertilfredshet, og totale fordeler. 24

33 Figur 4, DeLone og McLean, den oppdaterte IS suksess modell (2003) Sammenhenger mellom suksessfaktorer er symbolisert med piler. Modellen kan tolkes på følgende måte: Et system kan bli vurdert i forhold til informasjons-, system-, og tjenestekvalitet. Disse egenskapene påvirker påfølgende bruk eller hensikt å bruke og brukertilfredshet. Som en følge av bruk av systemet, vil visse fordeler oppnås. De totale fordelene vil (positivt eller negativt) påvirke brukertilfredshet og videre bruk av informasjonssystemet (DeLone og McLean 2003). Informasjonskvalitet legger vekt på kvaliteten av informasjonen som brukerne får fra selve systemet. Det er viktig at de som bruker systemet stoler på at informasjonen er korrekt (DeLone og McLean 2003). Informasjonskvalitet kan måles som nøyaktighet, aktualitet, fullstendighet, relevans, og konsistens. Individuelle konsekvenser kan måles som beslutningsutførelse, jobbeffektivitet, og kvaliteten i arbeidet. Systemkvalitet forteller om teknologiens egenskaper. Det er viktig at systemet er lett tilgjengelig for brukerne, at det er pålitelig, brukervennlig og tidsbesparende (DeLone og McLean 2003). Systemet må være tilpasset brukerne og være lett å forstå, samt at det er både relevant og komplett. System kvalitet kan bli målt i brukervennlighet, pålitelighet, fleksibilitet, funksjonalitet, videokonferansekvalitet, integrasjon og betydning. Individuelle 25

34 konsekvenser kan måles som kvalitet på arbeidsmiljø og arbeidsutførelse (DeLone og McLean 2003). Service kvalitet består av brukerstøtte til brukerne, oppfølging og samarbeid med leverandører. Leverandøren avslutter ikke sin jobb kun med å levere utstyret til kunden. Organisasjoner er tilbydere av tjenester og informasjon også til egne ansatte når det gjelder IKT systemer. Måten sluttbrukeren vurderer servicen, baserer seg på hvor raskt de får hjelp, samt hvor pålitelig de er, de som leverer. Men det er også viktig at leverandørene har evnen til å forstå brukernes følelser. I disse tilfellene vil sluttbruker føle seg komfortabel og trygg med systemet (DeLone og McLean 2003). Variabelen «bruk» (use) ble kritisert av både Seddon (1997) som mente at «bruk» alene ikke vil kunne gi meningsfull bruk eller resultat (Seddon 1997). Men DeLone og McLean (2003) var ikke enige i kritikken, så de la til variabelen «intensjon om bruk», som beskriver hvordan systemet kan brukes. Bruk av systemet kan bli målt som bruksfrekvens, brukstid, bruksmønster, og avhengighet. Individuelle konsekvenser kan måles som jobbutførelse og beslutningsprosesser (DeLone og McLean 2003). Intensjon om bruk forklares som «holdning» og «oppførsel». Brukernes holdning til det nye systemet er en viktig del av «intensjoner om bruk». Brukerne bør være med i prosessen fra starten av, få nødvendig opplæring og informasjon om selve bruken. For å kunne øke bruken av systemet, er det viktig å anvende et system som har både systemkvalitet og informasjonskvalitet, samt nytteverdi for brukerne (DeLone og McLean 2003). «Bruker» og «brukertilfredshet» henger nøye sammen. Positive erfaringer med «bruk» vil føre til større «brukertilfredshet» i en årsaksbestemt forstand. Tilsvarende vil økt «brukertilfredshet» føre til økt «intensjon om å bruke» og dermed «bruke» (DeLone og McLean 2003). Til slutt har DeLone og McLean (2003) laget en samlet variabel som heter «Net Benefits» (Totale Fordeler). Innad i organisasjonen kan systemet vurderes fra ulike vinkler og perspektiv, for eksempel hvordan ledelsen, sluttbrukerne og de som har teknisk ansvar, ser på systemet. For ledelsen vil det være viktig å se hvordan systemet har gitt organisasjon både tidsbesparende og økonomiske fordeler. For brukerne vil det være viktig å se hvordan systemet har bidratt til forbedring av daglig arbeid. For teknisk ansvarlige vil det være viktig 26

35 at systemet oppfører seg feilfri og er brukervennlig samt at brukerne er tilfredse med systemet teknisk sett. Resultatet av «bruk» og «brukertilfredshet» vil sikre at «total nytte» vil inntreffe (DeLone og McLean 2003). Dersom IS eller tjenesten skal videreføres, antas det at «totale fordeler», fra eiernes perspektiv av systemet, er positive, og dermed vil dette påvirke og forsterke «bruk» og «brukertilfredshet». Disse feedbacksløyfene er aktuelle selv om «totale fordeler» er negativ. Men det er viktig å påpeke at mangelen av positive fordeler vil føre til redusert bruk og mulig avvikling av systemet. Utfordringen for forskeren er å definere nøye interessenter og sammenheng på hvordan «totale fordeler» skal kunne måles. Den oppdaterte D & M Suksess Modellen viser pilene for å demonstrere sammenheng mellom dimensjoner i en prosess. Men den viser ikke positive eller negative tegn i en årsaksbestemt forstand. Naturen av disse årsaksbestemte assosiasjoner bør ha en hypotetisk sammenheng i konteksten av en bestemt studie (DeLone og McLean 2003). Modellen til DeLone og McLean er ikke fokusert på menneskelig faktorer som også kan påvirke bruk av teknologi, modellen er primært fokusert på system karakteristikk (Wills, El- Gayar, og Sarnikar 2011). 4.3 FITT framework Fit between Individuals, Tasks and Technology FITT framework er basert på ideen om at dersom innføring av nye IT-systemer i en klinisk situasjon skal bli en suksess må det være en tilpasning (fit) mellom egenskapene til individ/bruker, teknologi og oppgaven som skal gjennomføres (Ammenwerth, Iller, og Mahler 2006) Figur 5. The FITT framework IT adoption (Ammenwerth, Iller, og Mahler 2006) 27

36 Ammenwerth et al. (2006) definerer individ som en enkelt bruker eller som en brukergruppe, teknologi som interaksjonen av de ulike verktøy som må til for å utføre en oppgave. Oppgaven defineres som helheten av oppgavene og arbeidsprosessene som skal gjøres. Kvaliteten på tilpasningen er avhengig av objektenes egenskaper. Egenskaper på individnivå kan være IKT-kunnskaper, motivasjon og interesse. På oppgavenivå kan det være organisering av oppgaven og kompleksiteten, og på teknologinivå kan det være stabilitet og hvor brukervennlig verktøyene er, funksjonalitet og tilgjengeligheten på verktøyet (Ammenwerth, Iller, og Mahler 2006). I følge Ammenwerth et al. (2006) er målet med en vellykket IKT-drift å oppnå en optimal tilpasning mellom teknologi, individ og oppgave. Måter å oppnå dette på er ved intern og ekstern påvirkning. Intern påvirkning kan gjerne skje direkte fra ledelsen. Brukermedvirkning når det gjelder valg av systemer, god opplæring i systemet, bra teknisk support og motivasjon kan være med på å øke tilpasningen mellom individ og teknologi. Omorganisering av oppgaver og arbeidsprosesser kan være med å forbedre tilpasningen mellom oppgave og individ, og software-oppdatering kan være med på å øke tilpasningen mellom både teknologi og oppgave og teknologi og individ (Ammenwerth, Iller, og Mahler 2006). Tilpasningen mellom individ, oppgave og teknologi kan også påvirkes av eksterne faktorer, som ikke lett lar seg kontrollere av ledelsen. Eksempler på dette kan være endring i bemanningssituasjonen og arbeidsmengde (individnivå), organisatoriske endringer (oppgavenivå), samt ny software-standard og ny teknologi (teknologinivå). En dårlig tilpasning eller lite samsvar mellom de tre faktorene vil føre til problemer i implementeringsfasen, i følge Ammenwerth et al. (2006). Ammenwerth et al. (2006) sier videre at på grunn av den eksterne påvirkningen vil det aldri være en helt statisk tilstand med tanke på de tre påvirkningsdimensjonene. De eksterne påvirkningene kan enten forbedre eller forverre tilpasningen, mens den tilsiktede interne påvirkning hele tiden vil ha som mål å forbedre tilpasningen. Det kan kun være en delvis stabil tilstand, der de positive og negative forandringene hovedsakelig er i balanse. Dette kan ses på som en sløyfe der tilpasningen styres av interne faktorer som igjen påvirkes av eksterne faktorer osv. 28

37 Figur 6. Planning, directing and assessment of the fit (Ammenwerth, Iller, og Mahler 2006) Ammenwerth et al. (2006) mener at man ved hjelp av denne teoretiske tilnærmingen vil kunne analysere adopsjonen av IKT i et klinisk miljø, i en implementeringsfase på to måter: 1. Forstyrrelser som oppstår i et pilotprosjekt kan beskrives og analyseres med tanke på forstyrrelse i en av de tre tilpasningsdimensjonene. Dette kan være til hjelp i planleggingsfaser av et prosjekt, for å forutse problemer eller for i ettertid analysere problemene som oppsto, for å lære av dem. 2. All inngripen som blir gjort for å forbedre et prosjekt kan ses i sammenheng med de tre FITT-faktorene. En hver inngripen på en av faktorene vil indirekte påvirke tilpasningsdimensjonene. 29

38 Figur 7 The FITT framework Deliberate interventions and external influences (Ammenwerth, Iller, og Mahler 2006) Ammenwerth et al., (2006) sier i sin artikkel at både DeLone & McLeans suksessmodell og TAM konsentrere seg mye om individuelle egenskaper hos brukerne og teknologien, men forsømmer egenskaper i de kliniske omgivelsene og den kliniske oppgaven som forfatterne mener er veldig viktig for å forstå implementasjonsprosessen. Flere av disse elementer tar vi med i diskusjonen av våre funn i kapittel 7. 30

39 5.0 METODE Ordet metode kommer fra gresk språk og betyr «veien til målet» (Kvale og Brinkmann 2009). Innen de forskjellige fagfeltene det forskes på, anvendes enten kvantitativ eller kvalitativ metode eventuelt en kombinasjon av disse to (Ringdal 2007). I kvantitative metoder brukes telling og måling. Forskningsresultatet er et tall eller en rekke med tall. Tallene blir ofte fremstilt statistisk som grafer og tabeller (Holme og Solvang 1996). Kvantitative metoder legger vekt på antall og utbredelse, samt fokuserer på variabler som er uavhengig av den samfunnsmessige kontekst (Johannessen, Tufte, og Christoffersen 2010). Et kvalitativt forskningsintervju fordrer mange vurderinger og beslutninger fra start til slutt og det er viktig å tenke igjennom alle aspekter ved intervjuundersøkelse før det skal gjennomføres (Kvale og Brinkmann 2009). Ofte blir kvalitative intervju klassifisert som enten beskrivende eller utforskende (Polit og Beck 2010). Det har vært diskutert hvilken metode som er best, og hvilken metode som skal velges avhenger av problemstillingen (Kvale og Brinkmann 2009). I mange tilfeller vil kvantitative forskningsopplegg ha innslag av kvalitative elementer og omvendt. 5.1 Bakgrunn for valg av metode Vi har valgt å bruke en kvalitativ tilnærming til vår problemstilling. Ved enhver vitenskapelig utredning er valg av metode en sentral del av forskningsprosessen. Kvalitative studier er mer fleksible enn kvantitative studier. Veien blir til mens man går og starter ofte med åpne og vide utgangspunkt, som etter hvert kan snevres inn i analysefasen (Kvale og Brinkmann 2009). Det fremheves at det kvalitative forskningsintervju har som mål å prøve å forstå verden ut i fra informantenes side, og avdekke deres opplevelse (Kvale og Brinkmann 2009). I kvalitative studier brukes det ofte teoretisk utvelging av case eller de enheter som undersøkelsen skal baseres på (Ringdal 2007). I vår studie har vi valgt å bruke Sunnaasmodellen som case. Kvale og Brinkmann (2009) omtaler syv forskjellige former for forskningsintervju, deriblant datastøttede intervju ved hjelp av datateknologi eller telefon, hvor informant og forsker er fysisk atskilt. Vi valgte å bruke denne formen for forskningsintervju, sien gruppas medlemmer ikke hadde mulighet til å observere Sunnaasmodellen selv og av den grunn var det nyttig å studere og kartlegge fenomenet ved hjelp av intervju. Ved å gjennomføre intervju med personer som har vært delaktige i Sunnaasmodellen har vi hatt en mulighet til å få informasjon som ellers vil være utilgjengelig for oss. 31

40 I perioden november 2011 mai 2012 ble intervjuprosessens syv faser, beskrevet av Kvale i boken Det kvalitative forskningsintervju (2009), gjennomført. Fasene består av: tematisering, planlegging, intervjuing, transkribering, analyse, verifikasjon og rapportering 5.2 Gjennomføring av intervjuene Tematisering Tematisering er den første av fasene Kvale og Brinkmann (2009) refererer til. I denne fasen mener de at det er viktig å avklare hvorfor-spørsmålet hva som er formålet med studien og deretter avklare hva-spørsmålet utvikle en begrepsmessig og teoretisk forståelse av de fenomener som skal undersøkes. Dette bør være på plass før man velger hvilken metode man skal bruke (Kvale og Brinkmann 2009). Formålet med vår studie har vært å få fram suksessfaktorer med implementering av telemedisinsk tjeneste i en helseorganisasjon, med hovedvekt på organisatoriske tiltak. Etter diskusjon rundt tema og etter råd fra veileder, landet vi på at best ville besvare vår problemstilling ved å velge en kvalitativ tilnærming. Temaet og problemområdet var godt kjent for gruppens to medlemmer som har erfaring med telemedisin, men det ble likevel lest en del rapporter fra NST, som et ledd i problemanalysen. Et systematisk søk etter relevant internasjonal litteratur ble først gjort etter at intervjuguiden ble sendt til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) for godkjenning (Vedlegg 6). En gjennomgang av litteraturen før gjennomføringen av intervjuene, gjorde oss mer forberedt til å stille oppfølgingsspørsmål der vi så det var nødvendig. I tematiseringsfasen begynte også diskusjonen rundt hvilke analysemodeller vi ønsket å se nærmere på. Planlegging I planleggingsfasen planlegges hele undersøkelsen, med tanke på bl.a. gjennomføring, innhenting av kunnskap og etiske problemstillinger (Kvale og Brinkmann 2009). Bodil var vår inngangsport til forskningsfeltet og hun kontaktet telemedisinkoordinator på SunHF, som hjalp oss med utvelgelsen av informanter. Utvelgelsen ble gjort slik at man har kunnet ivareta et bredt fokus, med informanter med forskjellige funksjon og erfaring med tjenesten. De 32

41 utvalgte informantene fikk tilsendt et informasjonsskriv om studien og hva den ville innebære og deretter ble det innhentet samtykke fra disse (Vedlegg 7, 8). Vi søkte Norsk Samfunnsvitenskapelige datatjeneste, NSD, om godkjenning av metoden vi hadde valgt ift videoopptak og lagring av data 6 (Vedlegg 6). Intervjuguiden ble utformet etter mal fra Integrerings- og mangfoldsdirektoratet, og denne ble sendt sammen med søknaden til NSD (Vedlegg 9, 10). Vi ønsket å skape et bredt bilde av tjenesten og de erfaringer personalet har med denne. Utvelgelsen av informanter ble derfor selektiv, slik at vi fikk med personale som bruker tjenesten daglig (3), personale som ikke bruker den så mye (1), personale som er ansvarlig for drift av tjenesten (2) og representanter fra ledelsen som er ansvarlig for tjenesten (1). Det var planlagt to gruppeintervju og tre enkeltintervju. Men grunnet sykdom ble det fire enkeltintervju og et gruppeintervju og 7 informanter totalt fra SunHF. I prosjektperioden skiftet Bodil arbeidssted. Bedriften har tre ansatte, inkludert henne og de med lang erfaring fra NST og fra feltet e-helse og telemedisin. Vi valgte derfor å gjennomføre en samtale med Tromsø Telemedicine Consults daglige leder Steinar Pedersen og seniorrådgiver Gunn-Hilde Rotvold, for å få et eksternt perspektiv på forskningsspørsmålet. Intervjurunde Ifølge (Kvale og Brinkmann 2009) finnes det ingen standardprosedyrer for gjennomføring av et intervju. Det er viktig å skape trygge og tillitsfulle rammer rundt intervjuet (Thagaard 2003). Vi mener at vi har klart å skape en trygg intervjuatmosfære som har bidratt at informantene følte seg trygge og dermed kunne snakke både om seg selv og om sin arbeidssituasjon på en åpen og avslappet måte. Alle intervju ble gjennomført i løpet av uke 8 10 og hvert intervju varte i ca. 30 minutter. Vi valgte å gjennomføre intervjuene via videokonferanse og gjøre opptak. Vi har benyttet oss av Helsenettets infrastruktur for både oppkobling og opptak av videokonferansene. Det var to typer videokonferansesystemer fra Cisco som ble brukt under intervjuerne. Det ene var standalone videokonferanse kodek, mens den andre var en desktopløsning som heter Jabber. Standalone kodeker ble benyttet fra både NST og Sunnaas mens en av gruppas medlemmer brukte desktopløsning hjemmefra. Vi har selv betjent både oppkoblingene og opptakene av VK-er 6 Søknad ble sendt i januar 2012 og godkjent i februar

42 ved hjelp av Cisco Management System på Helsenettet. I første omgang har vi lagret opptaksfilene med passordbeskyttelse på en server i Helsenettet. Deretter har vi redigert, samt konvertert filene til web-vennlig format ved hjelp av Adobe Premiere og utplassert dem med passordbeskyttelse, på læringsportalen På den måten fikk vi tilgang til opptakene for transkribering via Internett. Opptakene slettes etter gjennomført prosjektoppgave sommeren 2012, etter avtale med NSD. Transkribering Å transkribere betyr å omforme, og å transkribere vil si å oversette fra talespråk til skriftspråk (Kvale og Brinkmann 2009). Transkriberingen bidrar til å få oversikt over materiale man har samlet inn, samt at materialet bli strukturert på en slik måte at det er bedre egnet for analysefasen (Kvale og Brinkmann 2009). Prosjektgruppa transkriberte intervjuene i uke På grunn av tidsmangel ble intervjuene fordelt på to av gruppens medlemmer for transkribering, istedenfor at alle transkriberte alle intervjuene. Før transkriberingen ble det bestemt at alt skulle skrives ned ordrett og ingenting skulle utelates. Analysering Ifølge Kvale et al. (2009) kan innholdsanalyse deles inn i 3 ulike tilnærminger. Analyse med fokus på mening, språk og generelle analyser. Vi har valgt å bruke analyse med fokus på mening, inspirert av Graneheim og Lundman (Graneheim og Lundman 2004), som bruker begrepene meningsenhet, kondensert meningsenhet og kode. Etter transkribering delte vi all teksten i meningsenheter som kunne stå alene og likevel gi mening. Deretter ble meningsenhetene delt opp i kondenserte meningsenheter, som igjen dannet grunnlag for ulike koder. Da denne jobben var gjort ble kodene gruppert, slik at de som omhandlet samme tema, ble plassert i samme kategori. Etter noen runder på dette dannet det seg et helt klart bilde for oss, og vi endte opp med å plassere funnene våre inn i to hovedkategorier, som hver hadde undergrupper (Vedlegg 11). Verifisering I fasen som omhandler verifisering, vil vi tillegg til reliabilitet og validitet ta for oss forskning på eget arbeid. 34

43 I følge Johannessen og Christoffersen (2010) knytter reliabilitet (pålitelighet) seg til undersøkelsens data, altså hvilke data som brukes, den måten de samles inn på, og hvordan de bearbeides. Johannessen og Christoffersen (2010) sier videre at reliabiliteten kan styrkes ved at leseren får en inngående beskrivelse av konteksten, gjerne i form av en casebeskrivelse, samt en åpen og detaljert fremstilling av hele forskningsprosessen. Vi har i denne oppgaven gitt en grundig gjennomgang av hele forskningsprosessen. På denne måten er det enkelt for leseren å danne seg et bilde om studiens troverdighet. Innsamlingen og bearbeidelsen av våre data har vi gjort på en måte vi mener riktig, men vår manglende erfaring på området, kan ha vært med på å svekke reliabiliteten. Dette gjelder blant annet intervjuteknikk, som å unngå å stille ledende spørsmål, samt under transkriberingsprosessen, der vi valgte å fordele transkriberingen mellom oss, framfor at alle transkriberte alle intervjuene og at vi sammen så på resultatet etterpå. For selv om man har blitt enige om hvordan transkriberingen skal foregå er det ikke til å unngå at det allikevel vil forekomme individuelle forskjeller. Gjennomføringen av dette går også på validiteten av oppgaven. I forhold til Bodils nære relasjoner til Sunnaasmodellen har vi hele tiden prøvd å være bevisst hennes rolle i studien. Dette er nærmere forklart lengre ned. I følge Johannessen og Christoffersen (2010) deles validitet inn i intern validitet (troverdighet) og ekstern validitet (overførbarhet). Ved intern validitet dreier det seg om hvorvidt en metode undersøker det den har som mål å undersøke, og ved ekstern validitet dreier det seg om hvorvidt resultatene fra en undersøkelse kan overføres til liknende fenomener. Ved kvalitative undersøkelser snakker man gjerne om overføring av kunnskap framfor generalisering, fordi generalisering gir assosiasjoner til statistisk generalisering og kvantitative studier (Johannessen og Christoffersen 2010). I forhold til intern validitet mener vi at vi har undersøkt det vi har hatt som mål å undersøke. En sentral del av denne studien er knyttet til teori. Vi har brukt anerkjent teori for å kunne styrke troverdigheten i dette studiet. Samtidig har vi gjennomført denne studien i samsvar med forskningsetiske normer som også bidrar til økt troverdighet. I ettertid ser vi at vi nok kunne ha spisset intervjuguiden enda mer, og vært mer bevisst i spørsmålsformuleringen. Vi skulle kanskje ha lest den internasjonale litteraturen før vi utformet intervjuguiden, det kunne ha resultert i en annen utforming av intervjuguiden, En ting vi ikke gjorde, var å validere intervjuguiden før undersøkelsen, og dette kan være med på å svekke validiteten. 35

44 Når det kommer til ekstern validitet, altså overførbarheten, mener vi at det vi har kommet fram til, er generisk overførbar til andre innføringer og fagområder. Hensikten med dette studiet har ikke vært bare å få innsikt i hva som har vært nøkkelen til suksessen av Sunnaasmodellen, men også finne ut hva som ble gjort riktig her, som andre kan ta lærdom av. Dette mener vi at vi har oppnådd, fordi det vi har kommet fram til er selvfølgelige ting, som også bekreftes gjennom den litteraturen vi har lest. Forskning på eget arbeid Bodil har gjennom sitt arbeid ved NST hatt et rådgivnings- og oppdragssamarbeid med SunHF siden Samarbeidet har bestått av deltakelse i søknadsarbeid, deltakelse i forprosjekt med utprøving av videokonferanse til noen forutbestemte formål og som søknadsskriver og prosjektleder i vår forskningscase ( ). I store deler av 2009 ledet hun dette prosjektet uten lokale koordinatorer Dette har medført at selv om hun ikke har vært ansatt på SunHF har tilhørigheten til foretaket vært sterk og kan innvirke på forskningen, slik det beskrives i litteraturen (Repstad, Johnsen, og Halvorsen 2009). Hvordan kan man forske på et arbeide man selv har vært aktør i? Dette finnes det intet fasitsvar på. Det kan ha både fordeler og ulemper. Det har derfor vært viktig å reflektere over og redegjøre for hennes rolle i denne sammenheng. Hun har måttet være bevisst på sin rolle ift at hennes posisjon kunne innvirke på vår gjennomføring og våre funn. Forskningscaset ble avsluttet i Hun har vært leder og motivator for Sunnaasmodellen, presentert det i mange sammenhenger som en representant for SunHF, men aldri som en «utenforstående» forsker. Siden prosjektet er avsluttet kan det likevel bidra til en nødvendig avstand fra vår forskningscase. Det nære kjennskapet til foretaket og deltakerne i prosjektet og ansatte for øvrig, har gitt oss enklere tilgang til miljøet enn om vi måtte kommet oss inn i en fremmed kultur, men rollen som utenforstående «forsker» er spesifisert i all kommunikasjon med SunHF (Repstad, Johnsen, og Halvorsen 2009). Distansen og forskningsfokus er også ivaretatt ved at Bodil kun deltok i planlegging av intervju, men ikke i intervjurollen med ansatte på SunHF. De involverte «brukerne» av tjenesten har også et annet ståsted enn tidligere prosjektleder, som er fremkommet i intervjuene og gitt henne nye perspektiv på hvordan tjenesten fungerer «i virkeligheten» i våre analyser. Dette kan gi en god kompetanse inn til utførelsen og gjennomføringen av prosjektoppgaven, der man samtidig ivaretar de etiske utfordringer (Repstad, Johnsen, og Halvorsen 2009). Studentgruppen har også hatt god 36

45 nytte av erfaringen fra feltet e-helse og telemedisin, med spesifikk vekt på videokonferansebaserte tjenester. Margunn Aanestad ved UiO, IFI har forsket på Sunnaasmodellen og andre samhandlingsprosesser i Norge gjennom EU-prosjektet FIPP, som er et forskningsprosjekt støttet av Norges Forskningsråd gjennom VERDIKT-programmet. Hun har gitt innspill muntlig og skriftlig og gitt oss verdifulle referanser og tanker rundt slike innføringsprosesser relatert til implementasjon, tjeneste og organisasjonsendringer. Vår veileder Carl Erik Moe, Universitetet i Agder (UiA) har også bidratt med gode innspill til referanser og egnede modeller som vi har benyttet i denne oppgaven. Rapportering Kvale og Brinkmann (2009) skriver dette om rapportering: «Undersøkelsesfunnene og metodebruken formidles i en form som overholder vitenskapelige kriterier, tar hensyn til undersøkelsens etiske sider, og resulterer i et lesbart produkt» (side 118). Rapportskrivingen har vært en utfordrende, men lærerik prosess på mange måter. Vi har fordelt skrivingen mellom oss og av den grunn har det vært en utfordring å få god flyt i språket og en meste mulig entydig formidlingsmåte. Strukturen av oppgaven og hva som skulle plasseres hvor, spesielt da vi skulle begynne diskusjonskapitlet, har til tider ført til frustrasjoner. Gruppeprosess og benyttede verktøy er nærmere beskrevet i vedlegg 12, 13, 14 og Metodekritikk Vi mener at vi har gått fram på riktig måte for å få svar på vårt forskningsspørsmål. Ved å velge intervju som metode, har vi hatt muligheten til å få en dypere innsikt i hvorfor Sunnaasmodellen har blitt en suksess, enn vi hadde gjort dersom vi hadde valgt en kvantitativ tilnærming. Kvale og Brinkmann (2009) sier at det kvalitative forskningsintervjuet søker å forstå verden fra intervjupersonenes side, og det er nettopp det vi har hatt som mål. Gjennom samtaler med personer som har vært involvert i Sunnaasmodellen har vi kunnet danne oss et bilde av hvilke organisatoriske tiltak som har blitt gjort for å få til en suksessfull innføring og en varig tjeneste. 37

46 6.0 PRESENTASJON AV FUNN I dette kapitlet presenteres våre funn fra fem intervju og en samtale. Informantenes bakgrunn, kjennskap og involvering i tjenesten kan ha betydning for deres holdning til tjenesten, vi har derfor tatt dette med i kapittel 6.1. Funn presenteres i kategorier som vi mener å ha funnet er vesentlig for at tjenesten skal bestå og som også innvirker på den organisasjon tjenesten fungerer i. Funnene drøftes opp mot de nevnte teorier i kapittel Informantenes bakgrunn Personalet hadde bakgrunn som sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter og teknisk/organisatorisk. Noen var aktiv i prosjektperioden og bruker nå tjenesten daglig, mens andre har brukt tjenesten fra den kom i drift. Noen informanter var fra Samhandlingsavdelingen, der telemedisinteamet også er forankret. Disse har kjennskap til tjenesten fra klinisk praksis og ift tilretteleggelse av tjenesten. For å verifisere våre funn valgte vi i tillegg å ta en samtale med to erfarne telemedisinutviklere. Den ene var Steinar Pedersen 7. Han var grunder og leder av NST frem til I dag er han Daglig leder i konsulentfirmaet TTC. Han har erfaring fra flere tjenesteutviklinger, både som spesialist og faglig ansvarlig, men mest som leder for utviklingen som foregikk ved NST. Den andre var Gunn-Hilde Rotvold, sosiolog og ansatt ved NST i 12 år, der hun også var en del av ledelsen. I dag er hun seniorrådgiver i TTC. Hennes største erfaring er gjennom NSTs kommunesatsning, der hun har arbeidet med samhandling og meldingstjenesteutviklingen i Helse Nord, bl.a. som prosjektleder i meldingsløftet FunnKe 8. 7 Øre-nesehalsspesialist, startet med telemedisinske konsultasjoner mellom UNN HF og Alta helsesenter i 1990, noe som ble oppstarten til Telemedisinsk avdeling ved den gang Regionsykehuset i Tromsø (nå UNN HF). 8 Et prosjekt i det Nasjonale Meldingsløftet. Dette prosjektet involverer idag 88 kommuner i hele Helse Nord. 38

47 6.2 Funn Vi fant vi flere funn som beskriver hvilke organisatoriske tiltak som ble gjort for at Sunnaasmodellen har blitt en suksess. Hvilke faktorer er det som styrker tjenesten og hvilke gjør den sårbar? Vi har kategorisert funnene i to hovedkategorier, med underkategorier, som er forankring ledelse, personale/organisasjon, dokumentasjon, teknisk og eksternt, samt bruk, og gevinster organisasjon, helsepersonell og brukere Forankring Ledelse Det var enstemmighet om at innføringen av denne tjenesten på SunHF har vært en suksess. Med suksess mente man en tjeneste som er forankret i egen organisasjon, slik at den varer over tid. Forankring har foregått på flere nivå. Første viktige ledd i forankring er lederforankring som fremheves av alle Styret og lederteamet har tatt de nødvendige beslutninger og vært fortløpende orientert underveis i prosessen med innføringen. Steinar Pedersen sier: «Man behøver ikke nødvendigvis få suksess med innføringen av en telemedisinsk tjeneste med lederforankring, men man får det iallfall ikke til uten denne forankringen». Dette ser ut for å være en oppfatning som deles med de andre informantene. SunHF brukte ekstern prosjektleder fra NST, en kompetanse flere mener var avgjørende ift resultatet. Hilde sier: Det fungerte veldig bra at Bodil var prosjektleder og ansvarlig for fremdrift og visste hva som burde gjøres, mens jeg var den interne prosjektkoordinator som kjente sykehuset og drev det innad. Vi hadde ikke lykkes uten denne kompetansen ved etableringen. I intervjuene kommer det også frem at flere ledere ved SunHF er av den oppfatning at «skal man drive samhandling så må det synes». Steinar og Gunn-Hilde trekker også frem et poeng når de også sier: Konkurranseperspektiv vil også spille inn ift. fordeling av ansvar i regionen og nasjonalt, SunHFs har en klar spesialkompetanse som flere i regionen vil utfordre og denne tjenesten kan gi dem et konkurransefortrinn. 39

48 Personale/organisasjon Videre menes det at det har det vært viktig at forankring er videreført fra topp til bunn i organisasjonen. Dette skulle ikke være en sporadisk tjeneste som bare foregikk når spesielle «ildsjeler» er på jobb, men være «den måten» man arbeider på ved SunHF. Forankring mot fagpersonalet er derfor også viktig for at tjenesten skal brukes. Denne forankringen har foregått på flere måter. Noen av informantene var i prosjektgruppen og ble godt informert om muligheter innen feltet, samt gjennom diskusjoner i sine avdelinger, som ga dem ny lærdom underveis i prosessen. Dette bidro til at de ble nye «ildsjeler» i sine avdelinger, noe som en av informantene har trukket frem som viktige i en slik prosess. De fikk full backup fra ledelsen, noe som sikret deres engasjement og det ble gradvis bygget opp under planleggingsfasen, så de kunne være pådrivere når man startet å bruke tjenesten. En informant beskriver sin deltakelse som en reise fra «skepsis til begeistring» i flere sammenhenger. Videre sier hun: Jeg har sagt det i en del sammenhenger før, men jeg synes at den store opplevelsen med det første møtet vi hadde med hjelpemiddelsentralen, hvor vi har vært vant til å sitte veldig mye i telefonen å diskutere med saksbehandlerne på hjelpemiddelsentralen, før vi har kommet fram til løsninger, og til det å oppleve at du har brukeren med i den diskusjonen direkte, med saksbehandleren på hjelpemiddelsentralen. Det var jo natt og dag, altså. Etter dette har hennes engasjement vært beskrevet som «fra skepsis til begeistring» og bidratt til at flere fra hennes faggruppe og avdeling vært aktive brukere av tjenesten. Og dette påpekes av flere av informantene, viktigheten av «spredning av det glade budskap». Som det sies: Budskapet når den skeptiske kliniker forteller at han/hun har gått fra «fra skepsis til begeistring», ser at det nytter for pasienten, det er noe av det telemedisinteamet har gjort, fortelle ut i organisasjonen, hvordan tjenesten kan hjelpe pasienten, da blir de tent og ser at det hjelper pasientene. En synlig forankring i organisasjonen som ble gjort underveis, var nettopp etableringen av telemedisinteamet. Alle informanter var inne på betydningen av teamet. Uten denne funksjonen som pådriver, ville det være vanskelig å få den til å vare. Når personalet skal sette opp et møte med en kommune, kan teamet bistå med å finne nærmeste studio med videokonferanseutstyr. De har 24 timers svarfrist 9 Så bestilles møterom på et NAV-kontor, et arbeid teamet deler med teamkoordinatorene. Betydningen av slike funksjoner må ikke 9 så de får undersøkt NAV sin oversikt eller helsenettets adresseliste. 40

49 undervurderes mener informantene. Gruppen som har brukt tjenesten daglig sier det slik: «Det er veldig greit at det er et team, som er øremerket for slike typer oppgaver. At vi vet hvem de er, altså, jeg tror det betyr veldig mye for at vi tør å hive oss ut i dette her.» En annen sier: «Også tror jeg det at i med det er satt at ressurser til å drive de, sier noe om holdningen på huset, også. Altså, det er kjempe viktig.» HR-avdelingen, som er ansvarlig for nyansattkurs og annen kompetanseutvikling ved sykehuset, har også informasjon om tjenesten og bruk av videokonferanse i sine nyansattkurs. Dokumentasjon Dokumentasjonen som ble utformet nevnes i intervjuene og beskrives som en omfattende prosess. De nevner prosedyrer for avdelingenes bruk av videokonferanse i pasientoppfølging, bestilling av møterom og tilrettelegging av møter, prosedyre for samarbeidet med NAV, samt samtykkeskjema for deltakelse på videokonferanse og opptak av sendinger. I tillegg ble det utformet informasjon til helsepersonell hos samarbeidspartene og til pasienter og pårørende. Dette var en omstendelig og viktig prosess fordi prosjektgruppen var med på utformingen, noe som bidro til forankring. Men klinikerne gjør ikke alltid som en sier. De utførte tjenesten uten at de nødvendigvis fulgte prosedyrene til punkt og prikke og fikk raskt innarbeidet dette i «utførende rutiner», nesten etter boka. Telemedisinteamet sier: «Det må fungere godt, så da må vi ha prosedyrer, men spør vi de, sier de nei, de bruker dem ikke, har det i ryggmargen og innarbeidet som en metode.» Informantene sa at dette allikevel er viktig, bl.a. med tanke på andre ansatte og nyansatte, så de enkelt kan få tilgang til hvordan tjenesten er oppbygget. Budskapet fra Telemedisinteamet er å etablere prosedyrer, men lage dem enkle og forståelige, slik at de følges. Dette øker bruken og bidrar til at den blir enda bedre kjent i egen organisasjon. Teknisk forankring Under analysearbeidet fikk vi flere koder relatert til tekniske utfordringer med innføring og vedlikehold av en tjeneste. Koder som teknisk tilpasning, tilrettelegging og forankring er sortert under sistnevnte kode. SunHF hadde en del studioer ved sitt sykehus og flere ble etablert i prosjektperioden og rett etterpå. Sykehuset har nå 16 studio totalt og en informant sier at forprosjektet ( ) og hovedprosjektet ( ) påpekte at det er viktig å 41

50 gjøre det enkelt å bruke videokonferanse. En viktig faktor som trekkes frem, er at man må ha klinikknære studio. Som en informant sier det: Hvis man skal lykkes som en driftstjeneste, så må utstyret være klinikknært, ikke på direktørens kontor, opp fire trapper, kun for de som pleier å bevege seg i de traktene... Nærhet til klinikk en av nøkkelfaktorene for at det skal bli brukt. Dette var diskutert i prosjektperioden, særlig fordi møterommene med videokonferanse også var mye brukt til andre møter og vanskelig å få booket. Gruppen hevdet det samme som våre informanter, at utstyret må være nært og lett tilgjengelig for at de skal bruke det. Neste faktor som trekkes frem er brukervennligheten: Vi bruker samme type utstyr overalt, lett gjenkjennelig og lett og bruke, standardisert stabilt å bruke, med lite feil. Et studio fra annen leverandør finnes. Dette har et annet tastatur og er vanskeligere for folk å bruke, dermed brukes det mindre enn de andre. Et eksempel ble trukket frem ift tilgjengelighet av videokonferanseutstyr og bruk er OUS, der det er lite utstyr og gjerne langt unna de som er SunHFs samarbeidsparter. Dette bidrar det til at det er nesten umulig å få videokonferansemøter med dem. En viktig faktor Er å etablere en organisasjon rundt utstyrene, som for eksempel superbrukere, som er helsepersonell eller administrativt personale, som er godt opplært i bruk av utstyret og skal ivareta enkel drift. Hovedansvaret ligger hos telemedisinteamet som står klar til å rykke ut dersom det er behov for hjelp. En av informantene beskrev det på denne måten: At vi har en tekniker på huset med omsorg for utstyret vårt, er kjempeviktig, men også den koordineringsbiten, at man sørger for at det er på plass. Vi er veldig opptatt av at den type tjeneste må være der. Informantene sier dette er den gjengse ansattes mening. Telemedisinteamet forklarer: Tjenesten har også nødnummer som folk kan ringe hvis i verste fall, nå er det veldig sjelden etter at vi innførte de nye prosedyrene at et møte går i svart for utstyret er egentlig stabilt og nettet er også stabilt, så sånn sett handler det mest om brukerfeil og da rykker vi ut, da er det sånn «hjertestanstelefon» omtrent, som et nødnummer og da springer vi ut. Det kreves mye tilpasning ift å koordinere et møte med alle parter og ofte er pasienter involvert i møtene, det er derfor viktig å ha en teknisk support som slipper alt de har i hendene og «rykker ut» når det er problemer med et møte. 42

51 Da er folk trygge, de får tryggheten på at de tør å prøve selv. Den biten er kjempesentral for det handler veldig mye om trygghet for helsepersonell, at de er trygg på at dette går bra og hvis du står fast er du så stressa med å lede møtet, ivareta pasient og kommune, det er så mye oppi hodet deres, så da må man rykke ut. De daglige brukerne repliserer med å si: «Det tror vi også er ganske viktig, at man tør å stole på at utstyret virker, når vi har gjort en avtale.» Den tekniske forankringen ble ikke gjennomført på en hensiktsmessig måte ved alle avdelinger. For eksempel avdelinger som ikke var geografisk lokalisert på Nesodden, som opplevde at de ikke hadde mulighet til å få samme tekniske support som for de øvrige ansatte. Avdelingen er også under omstilling, slik at vedlikehold av utstyr heller ikke blir prioritert og har dermed medført mye mislykkede sendinger, som har demotivert de ansatte. Dette er noen av perspektivene for å oppnå trygghet, men det er fler. Vi fikk informasjon at det ble gjennomført opplæring til 148 ansatte under innføringen. Den ble gjennomført på helsepersonells premisser. «For vi har jo opplevd opplæringer der de kommer fra et firma og den opplæringen holder ikke dessverre». Det er viktig å snakke helsepersonells «språk», henvende seg til dem på deres nivå og det kan være vanskelig for teknikere og leverandører. «Jeg er en «oversetter» mellom det tekniske og det praktiske». Hun sier også at man ikke må undervurdere teknologiangsten hos helsepersonell. En lege har bl.a. sagt at han har «teknologiallergi» og måtte derfor ha ekstra hjelp til å komme i gang. Informantene påpeker behovet for at man har jevnlig opplæring, ajourføring av bruksanvisninger og at det er mulig med tilbakemeldinger ift. hva som fungerer og ikke og at de vet hvor disse tilbakemeldinger skal gis. Ekstern forankring Man er avhengig av noen å samhandle med og for å nå frem til samarbeidsparter ble det etablert en markedsføringsplan. Informasjonsskriv ble benyttet, samt presentasjoner internt og eksternt, møter, innspill til RHF, myndigheter etc. SunHF hadde lang erfaring med å bruke videokonferanse i samarbeid med pasienter og andre sykehus spesielt, noe som beskrives av en av informantene som nettopp har levert en mastergradsoppgave som beskriver denne utviklingsprosessen. Når kommuner skal inn i samarbeidet, noe som gjør samhandlingsbildet enda mer komplisert. Steinar nevner denne overgangen: «Da vi samhandlet en til en gikk dette greit, når flere organisasjoner og nivåer trekkes in, blir det mer komplisert». Prosjektet gjennomgikk «samhandlingsbildet» og de som ble nevnt som viktige å få med var fastleger og 43

52 NAV. Samarbeidet med NAV utviklet seg til et viktig element av tjenesten. En av informantene uttrykker det slik: Det at vi fikk med NAV var viktig og dette bidro til at det ble en rutinetjeneste. Dette var NST sin fortjeneste og bidro til at vi fikk en bredere forankring. SunHF fikk tilgang til videokonferanse ute i kommunene. I tillegg ble det enklere å få med saksbehandlere fra NAV i samarbeidsmøtene. En annen viktig faktor var samarbeidet NAVs hjelpemiddelsentraler, der man tilrettela hjelpemidler. Samhandlingen foregikk mens pasientene enda var på sykehuset eller mellom SunHF (pasient/ergoterapeut), hjelpemiddelsentral og lokal ergoterapeut på hjemmebesøk for kartlegging av bolig. Dette fungerer god for pasienter som ikke har store hodeskader og kan formidle selv hvordan de har det. Videre sier en informant om fastlegenes deltakelse: «Fastlegen kunne ikke delta i møter, når det var på NAV-kontoret, kunne de være med, fordi det var i samme bygget, eller de deltok via telefon fra sitt kontor.» Dermed kunne de delta mer aktivt i samarbeidet om de pasienter de var medisinsk ansvarlige for. En viktig faktor her er den markedsføring SunHF har gjort, som har bidratt til å inspirere andre til å starte med samhandling. Bilde 3: Eksempel på markedsføring på rehabiliteringskonferansen i HSØ, Stand med skriftlig informasjon, samt oppkobling på videokonferanse. Foto: Hilde Sørli 44

53 Bruk Det kom frem en del brukserfaringer, som også kan bidra til forankring. En informant sier: «Med videokonferanse åpnes det for nye samhandlingsmuligheter, hyppigere kontakt med pasient større team rundt samarbeidet? Det er drivkraften for å prioritere dette, så absolutt!» Men helsepersonellet har stor integritet og sier: «Jeg er her for at pasienten min skal ha best mulig tilbud, ikke prøve noe greier som vi ikke vet hvordan virker» De beskytter pasienten veldig, men når de oppdager at dette hjelper pasientene veldig, da er de med. En erfaring kan skisseres med denne kommentaren som kom i et av intervjuene: «Jeg ser det på mine kolleger, når de først har gjort seg en erfaring, og opplevd at dette faktisk ikke er vanskeligere enn å ta en telefon, DA løsner det». Helsepersonellet opplever ikke selv at de er pionerer i Norge, de fleste er vant med slik kommunikasjon hjemme Dette er den allmenne måten å kommunisere på i dag, noe som også er gjeldende for pasientene. En informant sier: «Jo enklere utstyret blir og jo nærmere vi kommer den teknologien de fleste bruker, jo lettere er det å få til nødvendig spinnoff rundt det». En sier: «Jeg tror ikke vi er så verst når det gjelder å etablere kontakt med hjemkommunen i den tidlige rehabiliteringsperioden, der tror jeg det er ganske mye brukt». Informantene synes det var lettere å ta tidlig kontakt med pasientenes hjemkommuner og avtale samarbeidsmøter og gjøre avklaringer før utskrivninger. Tidligere kunne man sette opp møter der kommuner stilte med personale på SunHF, men det er lettere å be om samarbeidsmøte når det er videokonferanse, enn å invitere folk fra Nordland til å komme på møte. Dette bidrar til hyppigere og mer effektive møter, nå enn før. Teamkoordinatorene som jobber med pasientens prosess, har dialogen med kommunene og dialog rundt utskrivelse. De jobber med oppfølgingen av pasientene og vurderer når det skal settes opp videokonferanse. Ambulerende team deltar også mer aktivt når dette er blitt mer organisert og enklere å bruke. Erfaringene med dialogen er veldig positiv: Plutselig satt vi alle ved samme bord og fikk samme informasjon og opplæring ja så absolutt en positiv effekt. En annen sier: De gangene vi har brukt det, har det vært veldig morsomt. Vi har også hatt noen oppfølgingsdialoger med hjemmesykepleien og i forhold til dem med å få teknisk utstyr på plass, og det tekniske på plass. 45

54 De som bruker det mest, må kontinuerlig være pådrivere. Tjenesten oppleves allikevel som noe sårbar fordi det blir personavhengig i forhold til om det blir brukt eller ikke Gevinster Gevinster er belyst i foredrag underveis i innføringen og etter at tjenesten ble tatt i bruk. Disse understrekes også i intervjuene som gevinster ift. helsepersonellet og deres arbeid, organisasjonen og ift. pasientene/brukerne. Vårt fokus er på helsepersonellet og organisasjonen, men det er i flere av intervjuene kommet frem viktigheten av at tjenesten skal gi pasientgevinster. Vi skisserer derfor noen tilbakemeldinger relatert til dette. Pasientene er vant med kommunikasjonsformen med lyd og bilde, så for dem har ikke dette vært noe hokus-pokus. De forventer at helsesektoren samhandler slik man gjør ellers. Nå har de fått anledning til å delta på samarbeidsmøter med kommunene, hjelpemiddelsentralene og lokale ergoterapeuter, samt deltatt i treningsopplegg, vurderinger og fått veiledning hjemme via videokonferanse. Dette har bidratt til en tettere dialog mellom pasient og helsepersonell og de de føler at de blir bedre ivaretatt og får anledning til å delta mer i egen sykdom. Ift. tilrettelegging av hjelpemidler har dette gitt seg sterkt utslag: Det var en veldig sterk opplevelse.., det at du får brukerne på en helt annen måte med i sin egen prosess og i de valgene som blir tatt. Det er første gang jeg har sett brukermedvirkning på noe annet enn på papiret. Videre sies det: «Det blir pasienten som presenterer sin historie: her er jeg, dette er meg det er dette jeg lurer på og sliter med akkurat nå!» 46

55 Bilde 4: Tilrettelegging av hjelpemidler mellom NAV Buskerud Hjelpemiddelsentral og SunHF. Foto: Hilde Sørli Dette virker også positivt ift. Den oppfølgingen en pasient skal ha videre i hjemkommunen. De sier: «Og vi kan ved behov, ha flere møter med kommunene på videokonferanse.» Samarbeidet blir tettere med lyd og bilde, i tillegg til at mottakerne får økt sin kompetanse på feltet gjennom denne samhandlingen. En informant sier ift. suksesskriterier for tjenesten: Det at det er entusiasme ift. dette blant personellet, men det handler også om at dette betyr forskjell for pasientene. En ting er at personale slipper å reise ut i den grad de gjorde før, både fra SunHF og fra kommunene, men det at pasientene har store gevinster er det aller viktigste. Dette er ikke nødvendigvis nyttig for SunHF alene, men det har samfunnsmessige gevinster, noe kost-nytteanalysen fra forprosjektet viste. Den var en av grunnene til at SunHF valgt å gå inn for innføring av tjenesten. Innsparinger ift ressursbruk og reisekostnader for personalet ved sykehus og i kommuner i tillegg til sparte reisekostnader for pasienter er også viktige elementer ift organisatoriske konsekvenser. Etablering av telemedisinsk poliklinikk ved SunHF er et resultat av dette. 47

56 7.0 DRØFTING For å få en forståelse av funnene har vi anvendt DeLone og McLeans suksess modell (DeLone og McLean 2003), TAM (Davis 1989) og FITT framework (Ammenwerth, Iller, og Mahler 2006). Modellene fokuserer på forskjellige faktorer i forhold til hva som gir suksess ved innføring av informasjonssystemer. De utfyller hverandre til en viss grad og forklarer ulike stadier av prosessen samtidig som de kan være til hjelp for å forklare våre funn. Willis et al. (2011) sier at modellen til DeLone og McLean fokuserer mye på systemet, og ikke på menneskelige faktorer. Det kan se ut som at helsepersonells holdninger til teknologi har en sammenheng med intensjonene til å ta i bruk videokonferanse til en mer effektiv og tettere dialog i pasientoppfølgingen, som i dette tilfellet. Denne sammenhengen presentert i TAM, utviklet av Davis (1989), men modellen sier ingenting om effekten av at en teknologi tas i bruk. Det er ikke gitt at man får effekt selv om et system tas i bruk (Seddon 1997). Vi har valgt å inndele diskusjonen i samme hovedkategorier som våre funn er presentert med: Forankring (tjenesteforankring og teknisk forankring, som involverer modellenes punkter ift informasjonskvalitet, servicekvalitet, systemkvalitet og brukervennlighet), bruk og holdninger til bruk, samt gevinster. Dette er elementer som kan ha stor innvirkning på organisasjonen som tar i bruk den nye teknologien i sin arbeidsform. 7.1 Forankring Tjenesteforankring Ammenwerth, Iller, og Mahler (2006) mener at for at innføringen av et nytt IKT-system i den kliniske hverdagen skal bli en suksess må det være en tilpasning (fit) mellom egenskapene til den som skal bruke systemet, teknologien som skal brukes og oppgavene som skal utføres. Det ble lagt vekt på å tilrettelegge for at implementeringen skulle gå så smidig som mulig. Den sterke lederforankringen har vært tilstede siden de startet med sine første utprøvinger på 90-tallet og har vært viktig. De har fulgt opp dette med å etterspørre kvartalsvise rapporter for å ha kontroll og kunne justere og endre tiltak utfra aktuelle status. Ammenwerth, Iller, og Mahler (2006) nevner tilpasningen og påvirkning som kan skje på individnivå, teknologinivå eller oppgavenivå. En informant mente at lederforankringen ville være vanskelig å rokke med, tross omstillinger og økonomiske vurderinger. Det ville være lite sannsynlig at hele lederteamet skulle endre mening, med de resultater man så av tjenesten. Men tjenesten vil 48

57 aldri være en statisk tilstand, så det vil alltid kreves tilpasninger og justeringer av en slik tjeneste. I forhold til tilpasning mellom oppgave og individ ble det gjort noen grep for å sikre tilpasningen og gjøre den bedre rustet for påvirkning. Steinar og Gunn-Hilde trekker begrepet «ildsjeler» inn som viktige i utviklingen, slik også flere av informantene gjør det. «Ildsjeler» har bidratt til denne utviklingen og er nødvendig i denne utviklingen, men man klarer seg ikke bare med disse. Forankring ble derfor gjort mot fagpersonell og organisasjon med prosjektgruppe med representanter fra alle avdelingene som var med på å legge et grunnlag for at dette var, som tidligere nevnt, «måten man arbeider på ved SunHF». De ansatte var med på å omorganisere at oppgavene som før ble gjort uten videokonferanse, nå skulle gjennomføres med. Utformingen av dokumentasjon og opplæring i den nye arbeidsformen er sentral ift en bedre tilpasning mellom individ og oppgave Teknisk forankring Det ble gjort flere grep for at tilpasningen mellom individ og teknologi skulle bli så bra som mulig. Opplæringsprosessen som ble satt i gang ble gjort med det mål for øye at alle skulle føle seg trygge i bruk og føle at de mestret dette. Datavegring ble tatt på alvor og opplæringen tilpasset helsepersonellets nivå. Supportfunksjonen som ble gjort tilgjengelig ved etableringen av telemedisinteamet og superbrukerfunksjonen, er grep som ble gjort for å bedre tilpasningen mellom individet og teknologien. DeLone og McLean (2003) sier at servicekvalitet omfatter brukerstøtte til brukerne. Våre funn viser at telemedisinteamet som stiller med rask support og bistår tilrettelegging av sendinger, er avgjørende for at de skal føle seg trygge og bruke tjenesten. Dette bidrar til den nødvendige tekniske forankring som omtales i litteraturen og DeLone og McLean (2003). Det at teamet fungerer som et «nødteam», som rykker ut dersom det er noen som har problemer med et møte, har vært med på å gjøre brukerne trygge og bidratt til at det er enklere å bruke teknologien. Telemedisinteamet nevnes som et «anker» i satsningen. I servicekvalitet inngår også opplæring av ansatte, som har vært prioritert både under innføringen og etter at tjenesten er satt i drift. Bach et al. (2010) nevner åpne studio, hvor folk kunne ta i fjernkontrollen og knotte litt for å bli kjent knappene. Dette er en kontinuerlig prosess. Telemedisinteamet gjennomfører kontinuerlige opplæringer hvert år. Opplæring og 49

58 god supportfunksjon går igjen som et suksesskriterie i mye av den litteraturen vi har lest. Broens et al. (2007), Yellowless (2005) og Boston-Fleischhauer (2008) trekker opplæring frem som et viktig element for suksess. Systemkvalitet forteller om teknologiens egenskaper, at det er lett tilgjengelig for brukere, er pålitelig, brukervennlig, har god nytteverdi og oppfattes som tidsbesparende (DeLone og McLean 2003). SunHF har basert seg på standard nettverkstilknytning gjennom Norsk Helsenetts videotjeneste, samt mest mulig lik teknologi i alle studio 10. Får å kunne forankre bruk av videokonferanser i organisasjonen, er det viktig at nettverk og utstyr fungerer tilfredsstillende til enhver tid. Ifølge intervjubesvarelsene er både fleksibiliteten, funksjonaliteten og påliteligheten av systemet tilfredsstillende. I tillegg til den interne support har SunHF serviceavtale med leverandør. Utviklingen av utstyret går nå i retning av at man kan tilpasse utstyr til det formålet man ønsker. Bruk av videokonferanse hjemme ble utprøvd i prosjektperioden og er i dag en tilgjengelig tjeneste som også utprøves på ipad ved sykehuset. Telemedisinsk poliklinikk som en del av den vanlige polikliniske virksomheten, skal også utvide bruken til pasienthjem. Informasjonskvalitet legger vekt på kvaliteten av informasjonen som brukerne får fra selve systemet. Det er viktig at de som bruker systemet stoler på at informasjonen er korrekt (DeLone og McLean 2003). Videokonferanseteknologi blir et særegent system i den forstand at det er menneskene som bruker systemet som bidrar til den informasjonskvalitet man oppnår med bruken, så lenge systemkvaliteten er god. I denne sammenheng utrykkes informasjonskvalitet ved hjelp av lyd og bilder. Informasjonen innhentes på møtene ved hjelp av videokonferanser i sann tid, uten at informasjon lagres. Opptaksmuligheter og lagringsmuligheter finnes nå i Helsenettet og i EPJ. Når man tar disse funksjoner i bruk som tillegg til tjenesten, vil informasjonskvalitet relatert til systemer som håndterer dokumentasjon som overføres skriftlig eller via multimediefunksjoner, slik DeLone og McLean (2003) omtaler det, være mer aktuelt. Bruk av videokonferanse representerer bruk av teknologi med andre perspektiver, der informasjonskvalitet er basert på tilfredsstillende service- og systemkvalitet. Men den viktigste informasjonen, er den som skapes gjennom samhandlingen. Dette berører Aanestad (2010) når hun lanserer en prestasjonsorientert evalueringsform for å 10 Cisco utstyr, tidligere Tandberg 50

59 lære om telemedisin i praksis og vurdere integrasjonen som skapes mellom de som samhandler. Hun mener vår forskningscase gir større utfordringer enn man ser i andre studier. Dette skaper et nytt aspekt til de opprinnelige teorier. Sårbarheten ved den tekniske forankringen fremtrer når teamet utsettes for omstillinger og andre prioriteringer ved foretaket. I dag er for eksempel studioansvarligfunksjonen i teamet redusert til 20 % stilling, noe som går på bekostning av den service de til enhver tid kan yte til ansatte. Resten av teamet har også andre oppgaver som innvirker på tjenesten. Sårbarhet er også nevnt ift de avdelinger som ikke er geografisk lokalisert på SunHF, eller er omstilt eller har andre utfordringer. Ift videokonferansesatsningen prioriteres ikke de nødvendige investeringer på utstyrssiden til avdelingen i Askim. Dermed har de ansatte brukt eldre utstyr og fått endel dårlige opplevelser ved deltakelse i aktiviteter på videokonferanse. 7.2 Bruk og holdninger til bruk I TAM fokuseres det særlig nettopp på oppfattet nytte og oppfattet brukervennlighet. Dette har konsekvenser for om systemet blir tatt i bruk (Davis 1989). Bruk av videokonferanse kan egne seg godt for rehabiliteringspasienter som skal ha livslang oppfølging. Men det gjelder også for kronikere generelt. Sunnaas pasienten er ofte yngre enn andre kronikere, noe som har bidratt til begeistring for denne samhandlingen. Noen er også veldig interessert i teknologi. I første fase hadde man fokus på å skape eierskap til tjenesten i ledergruppen og de øvrige ansatte. Bach et al og intervjuene sier at dette var et mål, slik at brukerne skulle få oppfattelsen av at bruk av videokonferanse ville forbedre deres jobbytelse, samtidig som utstyret var lett tilgjengelig og med enkelt brukergrensesnitt. Dersom brukeren ser nytten og oppfatter systemet som brukervennlig, vil det bidra til at det lettere tas i bruk. De tiltak som ble iverksatt ift teknisk forankring kommer sterkt frem i intervjuene som viktige tiltak for at personalet skulle føle trygghet nok til å bruke teknologien. Geografisk plassering ift. hovedsykehuset på Nesodden kan spille inn og bidra til sårbarhet. De har ikke tekniske support fysisk tilgjengelig og får ikke «nødhjelp» på sendinger med plutselige problemer. Den lokale superbruker er eneste mulighet, noe som i de fleste situasjoner er nok, men når han ikke er tilstede, er det ingen backup. Denne avdelingen beskriver tjenesten som: absolutt en suksess, på Nesodden. Avdelingen i Askim har vært 51

60 rammet av omstilling som alle enheter ved SunHF. Omstillingen har medført at SunHFs avdeling i Drøbak er flyttet til Nesodden. Innen to år vil avdelingen i Askim gjennomgå samme prosess. Dette påvirker personale og satsninger fra ledelsen, noe som også rammer slike tjenesteformer. Folk mister motivasjonen når de er usikker på hvor og hvilken arbeidsfunksjon de skal ha om kort tid og organisasjonen satser lite på teknologisk oppgradering og vedlikehold. Utstyret har vært teknisk ustabilt, sendinger som burde kunne foregå uten komplikasjoner har hatt dårlig bilde eller lydkvalitet, eller måtte avlyses. Når personalet tas ut av vanlig drift for å delta på møter eller kompetansetilbud krever mye logistikk, så når dette ender opp med dårlige opplevelser bidrar det ikke til stor motivasjon. Dette har påvirket holdninger til bruken av systemet. DeLone og McLean (2003) mener positive erfaringer med «bruk» fører til større «brukertilfredshet» og dermed vil økt «brukertilfredshet» føre til økt «intensjon om å bruke» systemet som er innført. Vi har hørt hvordan man skapte entusiasme rundt bruken ved å fortelle «gode historier» og gjerne illustrert dem med videoopptak fra sendinger, eller gjenfortellinger av episoder og kommentarer fra pasienter og personale. Dette har inspirert til at aktører utenfor SunHF også har tatt i bruk videokonferanse. Den kontinuerlige prosessen og utfordringene med vedlikehold og videreutvikling beskrives i flere intervju. Informantene mener at de ikke utnytter potensialet tilstrekkelig. Flere avdelinger bruker enda ikke tjenesten systematisk, dette kan skyldes at de som er geografisk lokalisert utenfor Nesodden har vært vanskeligere å få i gang, at pasientgrunnlaget ikke er umiddelbart egnet for denne samhandlingsformen eller at det ikke har vært prioritert fra avdelingsledelsen. Videreutvikling skjer gjennom telemedisinsk poliklinikk. En informant sier også at det finnes et utviklingspotensial i å jobbe mer med integrering i behandlingslinjer. Da vil det også kunne synliggjøre nye bruksområder innpasset i hele behandlingslinjen, noe som kan bidra til flere effekter som for eksempel kortere og mer effektive innleggelser. 7.3 Gevinster DeLone og McLean (2003) laget i sin siste modell variabelen som kalles Net Benefits (totale Fordeler eller gevinster). I våre funn beskrives ledelsen syn på tjenesten, de ansattes og de som er ansvarlig for tilrettelegging. Pasientenes perspektiv nevnes også. For ledelsen har det vært viktig å se hvordan dette gir tidsbesparelser og økonomiske fordeler. Kostnytteanalyse i 52

61 forkant av innføringen, påviste at man kunne oppnå besparende effekter, ikke bare for SunHF, men sett i et samfunnsøkonomisk perspektiv (Andreassen 2006). Ledelsen benyttet ekstern prosjektledelse, noe mange i helsesektoren vegrer seg for. Kompetansen til NSTs rådgiver bidro til at SunHF som organisasjon gjennomgikk en læringsprosess ift. Telemedisinfeltet. Opplæringen av eget personale gjennom telemedisinteamet, er nå drivkraften i tjenesten. Dette har vist seg i å gi store gevinster ift. intern forankring og er et eksempel på det Aanestad (2010) viser til, at slike prosesser er å anse som endrings- og læringsprosess for alle involverte. Telemedisinteamet, ønsker en god tilretteleggingsprosess og god ivaretakelse av teknisk support for sine brukere, noe DeLone og McLean (2003) nevner ift systemkvalitet, servicekvalitet og informasjonskvalitet. Dette er ankeret i tjenesten som bidrar til at SunHF som organisasjon kan innhente stadig nye og flere gevinster. For de ansatte er det viktig hvordan dette kan bidra til en forbedring av deres daglige arbeid i samhandling rundt pasienten og bedre pasientoppfølging. Lyd og bilde fungerer bedre enn bare telefonkontakt. Det gir bedre dialog og koordinering, og man når flere med samme informasjon til samme tid. Der man tidligere ville ha brukt mye tid på å informere hver enkelt som involveres i oppfølgingen, gir man samme informasjon i samarbeidsmøtet og har åpnet for at man kan gjenta samarbeidsmøter etter en tid. Denne muligheten for kontakt mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten gir en stor grad av kompetanseøkning innenfor dette spesialfeltet. At SunHF igangsatte kurs via videokonferanse for kommuner ved siden av innføringen, bidro også sterkt til denne kompetanseøkningen. En gevinst som er viktig og i samsvar med Samhandlingsreformens intensjoner. Kontakten man opprettet med NAV tidlig i prosessen er belyst. Dette ble en inngangsport og mulighet for å trekke saksbehandlere i NAV mere med i møtene siden NAV åpnet sine studio for SunHFs møter og senere for hele helsesektoren. Sterkest så man dette i samarbeidet med Hjelpemiddelsentralene, der saksgang opplevdes som raskere etter at saksbehandlerne hadde fått snakket med pasientene direkte. En informant sier det så sterkt som at samarbeidet med NAV har bidratt til at dette er blitt en sterk rutinetjeneste. 53

62 Økt brukermedvirkning som nevnes i flere av intervjuene, har også innvirkning på organisasjonen. Pasientene er fornøyd med tjenesten, føler de får bedre oppfølging både fra SunHF og personale i kommunehelsetjenesten. Dette viser seg som feedback til SunHF med fornøyde pasienter og ikke minst uventede pasientgevinster. Tjenesten med tilrettelegging av hjelpemidler, er også et eksempel på en helt ny måte å jobbe på. Ergoterapeutene skriver søknad om hjelpemidler og sender på vegne av pasienten, noe de også gjør i dag. men det var sjelden de hadde kontakt med saksbehandlerne og hadde de det, så var det via telefon. Så denne tjenesten har vist helt nye muligheter og åpner for en annen og bedre samhandling med nye aktører. I disse tilretteleggingsmøtene har også leverandører vært innkoblet som eksperter på utstyrene, ikke via videokonferanse men via telefon. Det kunne vært utnyttet enda bedre om de deltok via videokonferanse. Nye samarbeidsmåter som viser at tjenesten ikke er i «mål» som en informant nevner, den er i stadig utvikling. Innføringen passer godt inn i metaforen som lanseres av Aanestad (2010), der man i innføringen har følt at den har vært arbeids og ressurskrevende, hvor prosessene har krevd mye arbeidsinnsats for å få en god tilpasning til organisasjonen. Videre i forløpet har det vært stadig kritiske vurderinger og erfaringsbaserte valg, som har bidratt til forankring av tjenesten. Gjennom en organisk, naturlig vekstprosess i organisasjonen, som har pågått over tid, vil tjenesten videreutvikles til å omfatte enda flere nyttige bruksområder og til nye former for tjenester. Der TAM er en modell som kan brukes ved innføringen av et IKT-system, men ikke vurderer om innføringen var en suksess, der innpasser DeLone & McLean sin feedback loop som ser hvordan man i dette aktuelle tilfellet kan se hvordan systemet blir mottatt, tatt i bruk og om det er en suksess. 54

63 8.0 KONKLUSJON SunHF igangsatte bruk av en stabil teknologi i sin organisasjon. En slik innføring blir ikke bare en utrullingsprosess, men også en lærings- og tilpasningsprosess. Det var ikke på forhånd gitt hvilke formål videokonferanse skulle brukes til. Nye bruksmåter dukket opp underveis i prosessen og fortsetter og dukke opp i en videreutvikling. Videokonferanse er en kjent teknologi, men brukt i denne settingen var den ikke kjent for alle som ble involvert i tjenesten hverken internt eller eksternt. Derfor har dette vært en stor læringsprosess som var preget at veien blir til mens vi går, noe som ikke er uvanlig i slike innføringsprosesser. Vellykket innføring og bruk av telemedisin og videokonferanse i pasientmøter påvirkes av mange faktorer. Vi har gjort tydelige funn i forhold til hva som kan gjøres av organisatoriske tiltak for at innføringen av en telemedisinsk tjeneste skal bli en suksess og en varig tjeneste. 8.1 Forankring suksess og utfordring Hovedfunnene er relatert forankring. Lederforankring og forankring nedover i organisasjonen, er avgjørende for resultater og virker motiverende for de ansatte. Dette samsvarer med den litteratur vi har utforsket, både nasjonalt og internasjonalt. Vi deler samme syn som Broens et al. (2007), på hvilke faktorer som kan være avgjørende for en innføring av en telemedisinsk tjeneste. Dette omtales flere steder og kommer frem i våre funn. Men litteraturen omtaler lite detaljene i disse punkter, hva dette betyr for en organisasjon, noe vi mener å ha belyst nærmere i denne oppgaven. Telemedisinteamet, beskrives som helt avgjørende for at personalet bruker den. At teamet også er pådriver i sykehusets samhandlingsnettverk, bidrar til at man stadig kan ha prosesser med de ansatte ift vedlikehold, videreutvikling og justering av tjenesten. Prosessen med utforming av prosedyrer som berører hele tjenesten på alle nivå sies å ha vært viktig. Vi ser utfordringer som kommer frem gjennom intervju og kjennskap til tjenesten. Telemedisinteamet som utsettes stadig flere pålagte utviklingsoppgaver. Dette gir mindre ressurser til å drifte tjenesten. I en slik kontinuerlig prosess vil de kvalitetssikrede prosedyrene være viktig. Disse har stor betydning for andre ansatte som ikke kjenner tjenesten så godt og nyansatte og ved etablering av nye bruksområder, for å sikre kontinuitet. 55

64 Vi har fått kjennskap til at endel utfordringer i forhold til å få alle avdelinger like engasjert i tjenesten. For å skape en helhetlig tjeneste bør SunHF iverksette tiltak for å få disse innlemmet i tjenesten. Men mye spennende skjer, som f.eks. utvikling av telemedisinsk poliklinikk og nye erfaringer med sårpoliklinikk. Det er nevnt uutnyttet potensiale på andre områder også. For å utnytte potensialet systematisk nevnes det at behandlingslinjer kan være en arbeidsmetode. Vi har kjennskap til arbeidet med behandlingslinjer i flere RHF og mener dette kan være et godt verktøy for systematisere innføring av IKT i helsesektoren. Vi har nevnt muligheter for dokumentasjon av tjenesten gjennom videoopptak og lagring i EPJ. Dette vil være viktige vurderinger å gjøre for å skape en integrasjon mellom dokumentasjon og samhandling i et helhetlig pasientforløp. Vi fornemmer et forbedringspotensiale på disse feltene. 8.2 Gevinster suksess og utfordringer Gevinster ved innføringen av en telemedisinsk tjeneste nevnes i litteratur og intervjuer. Gevinster ses og har til dels stor betydning for alle aktører og organisasjoner som involveres i samhandlingen. Innsparinger i form av spart reisetid og reisekostnader for SunHFs helsepersonell, kommunehelsetjenestens personell er et perspektiv. Dette er stadig etterspurt av nye aktører og informasjonsbehovet og detaljeringsnivået på slike beregninger ser ut for å være uuttømmelig. SunHF og organisasjoner i samme situasjon bør vektlegge slike beregninger og synliggjøre dem både internt og eksternt. Dette kan bidra til ytterligere inspirasjon. Andre gevinster som bedret dialog og oppfølging, kompetanseoverføring, økt brukermedvirkning, raskere bedring, er også viktige gevinster og innvirker på organisasjonen. Litteratur beskriver positive effekter, mer enn ulemper ved slik samhandling. Men det trengs mer forskning på dette feltet, for å stimulere til økt bruk av slike samhandlingsformer. Gevinster ble oppnådd ved å etablere samarbeidet med NAV. Dette er samarbeid i ny form, som ikke må undervurderes. Bruk av videokonferanse har i denne sammenheng bidratt til at fastleger enklere engasjerer seg, når de ikke behøver å forlate sine kontorer. Dette sikrer enda større helhet i tjenesten og er viktige elementer i et komplekst rehabiliteringsforløp. Gevinster som ikke nevnes i intervjuene med SunHF, men som tas opp som et perspektiv fra TTC, er SunHFs egen gevinst ift å bli markedsført nasjonalt og internasjonalt, som også kan 56

65 gi dem et konkurransefortrinn i en helsesektor som stadig vurderer innsparinger og endringer av ansvarsområder ift spesialkompetanse, noe vi stadig ser i omstillingsprosesser i RHFene. Tjenesten har bidratt til at de nå fremstår som et sykehus med spesialkompetanse og et sykehus som er villig til å være «i front» når det gjelder utvikling av nye og bedrede samhandlingsformer. De er blitt en «motor» som denne sektoren trenger i samsvar med Samhandlingsreformen. 8.3 Innføring av telemedisin noen perspektiver Våre funn viser at Sunnaasmodellen er et vellykket eksempel på innføring av en telemedisinsk tjeneste og er generisk overførbar til andre innføringer. Normann (2011) sier at «slike tjenesteinnføringer må tilpasses teknisk og organisatorisk til hvert sted». Det er behov for standard konseptbeskrivelser som kan gjøre disse prosessene enklere. Steinar og Gunn-Hilde mener SunHF har gått rett vei i innføringen av sin tjeneste. SunHF som «motor» har bidratt til at mange følger i deres fotspor, men de kan ikke alene være ansvarlig for behovet for tjenesteinnovasjon på dette feltet. Anbefalinger til de som skal starte opp, som vi støtter oss til er: integrering av IKT i organisasjonsstrategier, kartlegge samhandlingsbehov, prioritere behov og tilpasse tekniske løsninger til de enkelte behov, innføre tilsvarende organisasjon rundt tjenesten som ved SunHF og utvikle tjenestene i en gradvis prosess. Bruk av ekstern kompetanse i prosessen kan være nyttig og bidra til en standardisert innføring, slik får organisasjonen etablert kompetanse til selv å drifte tjenestene. I dag er rammene bedre tilrettelagt for slike innføringer. Samhandlingsreformen vil være et viktig virkemiddel til å presse frem elektronisk samhandling. Norsk Helsenetts videotjeneste med felles rammeavtale med videokonferanseleverandør og tilhørende støtteavtaler, forenkler innkjøpsprosesser, tilgjengelighet til utstyr og oppkoblingsmuligheter. Dette er viktige elementer på veien til å oppnå Samhandlingsreformens mål om rett behandling, på rett sted, til rett tid. 57

66 LITTERATURLISTE Aanestad, Margunn, og Irene Olaussen IKT og samhandling i helsesektoren - Digitale lappetepper eller sømløs integrasjon? 1 utg: Tapir Akademisk Forlag Aas, Inge Harald Monrad The future of telemedicine take the organizational challenge! Journal of Telemedicine and Telecare 13 (8): Alter, Steven The Work System Method: Connecting People, Processes, and IT for Business Results. Larkspur, CA: Work System Press. Ammenwerth, Elske, Carola Iller, og Cornelia Mahler IT-adoption and the interaction of task, technology and individuals: a fit framework and a case study. BMC Medical Informatics and Decision Making (3), (lest ). Andreassen, Hege Fremtidens helsevesen. Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Hentet fra NSTs nettsider: Andreassen, John- Erik Er telemedisin som samhandlingsverktøy mellom førstelinjetjenesten og Sunnaas sykehus HF kostnadseffektivt? nr. Sunnaas sykehus HF. Bach, Bodil, Anne Merete Driveklepp, og Hilde Sørli Telemedisin i rehabilitering - Bruk av IKT i pasientoppfølging. nr Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Bach, Bodil, Tove Normann, Marit Dammen, Kari Hagen, Hilde Sørli, Anne Merete Driveklepp, Margunn Aanestad, og Reidar Aasheim Telemedisin Arena. nr Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Bach, Bodil, Stein Vabo, Paul Otto Johnsen, og Tangene Wenche Teledermatologi i Setesdalsregionen. nr Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Bashshur, R, G Shannon, og H Sapci Telemedicine evaluation. Telemedicine journal and e-health 11 (3): Boston-Fleischhauer, Carol Enhancing healthcare process design with human factors engineering and reliability science, part 2: applying the knowledge to clinical documentation systems. Journal of Nursing Administration 38 (2):84-89 Bratteteig, Tone Making change - Dealing with relations between design and use. University of Oslo, Department of Informatics, Faculty of Mathematics and Natural Sciences. Broens, Tom H. F., Rianne M. H. A. Huis in't Veld, Miriam M. R. Vollenbroek-Hutten, Hermie J. Hermens, Aart T. van Halteren, og Lambert J. M. Nieuwenhuis Determinants of successful telemedicine implementations: a literature study. Journal of Telemedicine & Telecare 13 (6): Davis, Fred D Perceived Usefulness, Perceived Ease of Use, and User Acceptance of Information Technology. MIS Quarterly 13 (3): DeLone, William, og Ephraim McLean Information Systems Success: The Quest for the Dependent Variable. Information Systems Research 3 (1):

67 The DeLone and McLean Model of Information Systems Success: A Ten-Year Update. Journal of Management Information Systems 19 (4):9-30 Driveklepp, Anne Merete Tenesteinnovasjon og nye helse og omsorgstenester Ein retrospektiv studie av telemedisinsatsinga ved Sunnaas sykehus HF Universtetet i Oslo, Institutt for informatikk. Eidissen, Willy, Anna-Karin Østlie, og Thomas Kullmann The state of remote care in Norway enabling a sustainable welfare state. nr. Ernst & Young. Ekeland, Anne Gerd, Eli Arild, og Gustav Bellika Evaluering av telemedisinske tjenester. Teledermatologi - brukererfaringer. nr. Nasjonalt Senter for Telemedisin. Frantzen, Jan Fredrik Ny forskningsleder vil løse "Det store spørsmålet". Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Hentet fra NSTs nettsider: Graneheim, U.H, og B. Lundman Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24 (2): Hagen, Kari Users Experiences with Clinical Video Conferencing at a Resource Centre for Rare Disorders. University of Tromsø. Haynes, Brian, Alba DiCenso, og Liz Bayley Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evidence-Based Nursing 12 (4): Helsedirektoratet Meldingsløftet i kommunene. Hentet fra Helsedirektoratets nettsider: Samspill 2.0. Hentet fra Helsedirektoratets nettsider: Holme, Idar Magne, og Bernt Krohn Solvang Metodevalg og metodebruk. 3 utg. Otta: Tano Aschehoug. HSØ Om strategisk IKT-forum. Helse Sør-øst. Hentet fra HSØs nettsider : Ingebrigtsen, Tor, Nina Jamissen, Mai-Liss Larsen, Jan Norum, Steinar Pedersen, Markus Rumpsfeld, Anders Stormo, Jan Størmer, og Harald Sunde Hvilke utprøvde og egnede telemedisinske tjenester bør prioriteres for storskala implementering? nr. Helse Nord. Jacobsen, Dag Ingvar, og Jan Torsvik Hvordan organisasjoner fungerer. Bergen: Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS. Jacobsen, Elisabeth Tok pulsen på omstillingsevnen. Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Hentet fra NSTs nettsider: Johannessen, Asbjørn, Per Arne Tufte, og Line Christoffersen Introduksjon til samfunnsvitenskapelig metode. 4 utg. Oslo: Abstrakt forlag AS. 59

68 Johnsen, Elin, Elin Breivik, Robert Myrvang, og Frank Olsen Gevinster av norsk telemedisin - En gjennomgang av tilgjengelig dokumentasjon. nr Nasjonalt senter for telemedisin. Knarvik, Undine, Bodil Bach, Per Christian Lindberg, Kjersti Halvorsen Engeseth, Stine Skorpen, Kurt Lyngved, og Morten Amundsen Telemedk@rt2003 en kartlegging av telemedisinsk aktivitet i Norge. nr Nasjonalt senter for telemedisin. Kvale, Steinar, og Svend Brinkmann Det kvalitative forskningsintervju. 2 utg. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS. Larsen, Frank Telemedisin som samhandlingsredskap mellom sykestuer og sykehus i Finnmark en evaluering. nr Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Larsen, Frank, E Gjerdrum, Aud Obstfelder, og L Lundvoll Nilsen Implementering av telemedisinske tjenester: hemmende og fremmende faktorer. nr Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Lorenzi, Nancy M., Laurie L. Novak, Jacob B. Weiss, Cynthia S. Gadd, og Kim M. Unertl Crossing the implementation chasm: a proposal for bold action. Journal of the American Medical Informatics Association 15 (3):290-6 May, C, R Harrison, T Finch, A MacFarlane, F Mair, og P Wallace Understanding the normalization of telemedicine services through qualitative evaluation. Journal of the American Medical Informatics Association 10 (6): Epub 2003 Aug 4. Moseng, D Teledermatologi - erfaringer fra Nord-Norge. Tidskrift for Den norske legeforening 12 (16): nhn.no Hentet fra Norsk Helsenetts nettsider: Noothoven Van Goor, J., og J.P. Christensen Advances in Medical Informatics - Results of the AIM Exploratory Action: ISO Press. Normann, Tove, Elin Breivik, Eva Skipenes, Ellen K. Christiansen, og Undine Knarvik Telemedisin i rutinedrift. Forutsetninger og tiltak. nr. NST Hud Telemedisin Arena, Helse innovasjon og teknologi i Helse Sør-Øst nettverkssamling. Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Hentet fra NSTs nettsider: Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Hentet fra NSTs nettsider: Tromsø Telemedicine Laboratory Hentet fra NSTs nettsider: Pedersen, Steinar, Gjermund Hartviksen, og Daniel Haga Teleconsultation of Patients With Otorhinolaryngologic Conditions - A Telendoscopic Pilot Study Arch Otolaryngol Head Neck Surg 120 (2): Pedersen, Steinar, og Gunn-Hilde Rotvold Tromsø Telemedicin Concult. Pettersen, Sture Hvordan kan radikale innovasjoner innen e-helse organiseres i norske sykehus?, Handelshøgskolen i Bodø. 60

69 Polit, Denise F., og Cheryl Tatano Beck Essentials of Nursing Research. 7 utg. Philadelphia: Wolters Kluwer Health Lippincot Williams & Wilkins. Posicom Seekuence Medical Hentet fra Posicoms nettsider: Repstad, Pål, Hans Christian Garmann Johnsen, og Anne Halvorsen Å forske blant sine egne Universitet og region - nærhet og uavhengighet: Høyskoleforlaget. Ringdal, Kristen Enhet og mangfold. 2 utg. Bergen: Fagbokforlaget. Roig, Francesc, og Francesc Saigi Telemedicine normalisation: a new version of an old problem? HIM-Interchange 1 (2) Seddon, Peter B A Respecification and Extension of the DeLone and McLean Model of IS Success. Information Systems Research 8 (3): Seevia Seevia. Hentet fra Seevias nettsider: St.meld.nr.7. ( ). Et nyskapende og bærekraftig Norge. Hentet fra Regjeringens nettsiden: St.meld.nr.47. ( ). Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid. Hentet fra Regjeringens nettsiden: html?id= St.meld.nr.50. ( ). Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste. Helse- og omsorgsdepartementet: St.prp.nr.44. ( ). Om endringer i statsbudsjettet for 2007 under Helse- og omsorgsdepartementet. Hentet fra Regjeringens nettsiden: SunHF Sunnaas sykehus HF. Hentet fra SunHFs nettsider: Sørli, Hilde Rehabiliteringskonferansen. Thagaard, Tove Systematikk og innlevelse: En innføring i kvalitativ metode. Bergen: Fagbokforlaget. Thakur, Sidharth A Look at the Components of Leavitt's Diamond. Hentet fra Bright Hubs nettsider: Wikipedia MeSH. Hentet fra Wikipedia: Wills, M. J., O. F. El-Gayar, og S. Sarnikar Beyond Meaningful Use: A Model for Evaluating Electronic Health Record Success. Paper read at System Sciences (HICSS), th Hawaii International Conference on, 4-7 Jan Yellowlees, Peter M Successfully developing a telemedicine system. Journal of Telemedicine & Telecare 11 (7):331-5 Øvernes, Eirik Styrking av lokalsykehusene i Finnmark med bruk av telemedisin. nr Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. 61

70 VEDLEGG Vedlegg 1 Utfordringer i rehabiliteringsfeltet 62

71 Vedlegg 2 Problemtre 63

72 Vedlegg 3 Litteratursøk Mye av den litteraturen vi har henvist til i denne oppgaven har vi fått anbefalt av kollegaer, veileder og andre med kunnskap innen vårt problemområde. Vi har også gjort systematiske litteratursøk for å finne relevant litteratur. I motsetning til når man i kunnskapsbasert praksis søker etter svar på kliniske problemstillinger i toppen av Brian Haynes kunnskapspyramide, begynner vi vår litteratursøking i bunnen av pyramiden, på primærstudienivå. Kunnskapspyramiden til Brian Haynes fremstiller kunnskap i et hierarki der innholdet på hvert nivå bygger på innholdet i nivåene under. På de øverste nivåene i pyramiden finner man kvalitetsvurderte systematiske oversikter, kunnskapsbaserte oppslagsverk og retningslinjer. Nederst i pyramiden ligger primærstudiene. Jo lengre opp i pyramiden man finner litteratur, jo mer kvalitetsvurdert er den. Da Haynes introduserte kunnskapspyramiden første gang, presenterte han den som en 4S-modell. Senere ble denne til 5S-modellen, og nå er den justerte enda en gang, og kalles 6S-modellen (Haynes, DiCenso, og Bayley 2009). Vi begynner som sagt på primærstudienivå og de kildene vi har valgt å søke i er SweMed+, Medline og Web of Science. Her fant vi flere interessante artikler. Vi har også flyttet oss litt oppover i pyramiden og gjort et søk i Cochrane Library. Men her var det ingen relevante søk. I databasene SweMed+, Medline og Cochrane Library kan man søke ved hjelp av MeSH (Medical Subject Headings). MeSH er et emneordsregister innen helserelatert litteratur. Det brukes til bibliografisk indeksering, katalogisering og gjenfinning litteratur. Registeret er bygd opp hierarkisk med over- og underordnede termer (trær). En term kan opptre i flere hierarkiske trær, siden de kan ha flere overordnede termer (Wikipedia 2012). På nettsiden MeSH Browser finnes det en kort definisjon på de ulike begrepene med lenker til relaterte poster og en liste over synonymer og nestensynonymer. MeSH er oversatt til flere 64

73 språk, og i regi av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oversettes nå MeSH til norsk. Dette gjør det mulig å søke med norsk MeSH ord og få treff på flere språk. Søkestrategi i de ulike databasene Siden vi har valgt å konsentrere denne oppgaven rundt de organisatoriske utfordringene ved innføring av telemedisinske tjenester, har det organisatoriske aspektet i de ulike søkene. SweMed+ I SweMed+ var den første databasen det ble søk i og søket ble gjort den Søk nr. 1 ble begynt med en kombinasjon av telemedicine og implementation. Dette ga ett treff: «E-Health in Poland - the national e-health implementation plan», skrevet av Sikorski L og Larsen Ö, utgitt i Michael Quarterly 2006; (4)65-6. Man får tilbudet om å lese den online, men lenken går kun til tidsskriftet, ikke til artikkelen. Fant ikke artikkelen noen steder, hverken etter et søk i Pubmed, i Bibsys Ask. Derfor er ikke denne tatt med. Søk nr. 2 ble gjort med en kombinasjon av søkeordene information systems og implementation. Dette ga i utgangspunktet 14 treff, som vist i figur 1, med treff helt tilbake til Vi har valgt å se nærmere på artiklene fra 2007 og oppover, noe som resulterte i 8 artikler fra denne databasen. I søk nr. 3 ble det søkeordene information systems og implementation kombinert med organization. Dette kan null treff. Vi valgte derfor å se nærmere på de 8 treffene vi satt igjen med etter søk nr

74 Figur 1: Søk i SweMed+ 66

75 MEDLINE Videre ble det søkt i MEDLINE. Også dette søket ble gjort en Her ble det brukt flere søkeord og kombinasjoner, som vist i figur 2. Det fleste av ordene i kombinasjon med [Organization & Administration], og en begrensing i år fra 2005 til dags dato. Søket ga 9 treff. Figur 2: Søk i MEDLINE Web of Science Søket i Web of Science ble gjort I denne databasen bruker man ikke fastsatte emneord, som f.eks. MeSH å søke etter, så den første jobben her gikk ut på å finne relevante emneord. Det ble derfor startet med prøvesøk for å finne dekkende emneord. Oppdaget etter noen prøvesøk at passende søkeord ikke var så langt fra det som var brukt tidligere: telemedicine, implementation og organization. 67

76 I Web of Science kan man velge om man vil søke i topic, title, author osv., eller en kombinasjon av dette. Det første søket ble gjort med en kombinasjon av telemedicine, implementaion og organization, der alle søkefeltene ble var merket med topic. Det ga noen tusen treff. Dette var en vanskelig database å søke i og etter å ha prøvd forskjellig tilnærminger uten at førte fram til noen håndterlige treff, ble det tilslutt besluttet å spisse søket veldig inn mot telemedisin. Søket ble derfor valgt gjøres på følgende måte, som fremgår fra figur 3: Det ble søkt etter en kombinasjon av alle artikler med telemedicine i Title-feltet, som også hadde topic implementation og organization. Søket ble videre begrenset til gjelde engelskspråklige artikler fra perioden Dette søket ga 6 treff. Søket ga noe overlappende treff med søket i MEDLINE. Figur 3: Søk i Web of Science 68

77 Cochrane Library Søket ble utført For å bevege oss litt oppover i pyramiden og se om vi kunne finne noe oppsummert forskning om vårt tema, har vi gjort et søk i Cochrane Library. Her kan man også søke med MeSH-ord, så det ble gjort et søk med termene telemedicine, health plan implementation og organization and administration Søket ga et treff, men dette var ikke under Cochrane Reviews, men under Trials, og derfor ikke av interesse. Figur 4: Søk i Cochrane Library 69

78 Vedlegg 4 Nasjonale og regionale strategier St. melding nr. 50 ( ) sier: Samarbeid, funksjonsdeling og nettverksløsninger mellom sykehus innenfor og på tvers av fylkesgrenser og mellom sykehus og kommunehelsetjeneste er viktige virkemidler for sikre kvaliteten og møte utfordringene i helsetjenesten (St.meld.nr.50 ( )) Helsetjenestene skulle bedres og kvaliteten økes, ved samordnet innføring av IKT i alle ledd av helsevesenets tiltakskjede og i sammenheng med lokale, regionale og nasjonale helsenettverk skulle man styrke samarbeid og ressursstyring i helsesektoren (Statssekretærutvalget, 1996). Handlingsplan ( ) hadde som mål å øke helsepersonellets kompetanse for å gi bedre diagnoser og behandling, forenkle rutiner for ajourføring og lagring av informasjon, bedre kommunikasjon mellom ulike ledd, fremme god informasjon til pasienten, og ivareta fullgod informasjonssikkerhet (HoD, 1996). Dette ble fulgt opp videre i neste nasjonale handlingsplan ( ), (HoD, 2001). samt i handlingsplanen S@mspill 2007 elektronisk samarbeid i helse- og sosialsektoren ( ). Et virkemiddel til fremdrift på dette området er f.eks. St. prp. nr. 44 ( ), som omhandler midler til videreutvikling av lokalsykehusene og samhandling med de kommunale tjenester (St.prp.nr.44 ( )). Det er også flere nasjonale satsninger, og strategier som beskriver helsesektorens utfordringer og mål ift utbredelse av elektronisk samhandling 11. Det nasjonale prosjektet «Elektronisk informasjonsutveksling i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene» (Elin-K) fra 2006 er med på å bidra til bedre og mer samhandling, sikre pasientene helhetlige oppfølgings forløp i helse- og omsorgskjeden og bidrar til at rett informasjon kommer til rett person og i rett tid. Dette ble fulgt opp med prosjektet Samspill som bidro til at totalt 77 kommuner tok i bruk elektroniske samhandlingsløsninger innenfor PLO-tjenesten innen 2011 (NSF, 2010). En videreføring av meldingstjenester ble Nasjonalt Meldingsløft, etterfulgt av «Meldingsutbredelse» i januar 2012 (nhn.no 2012). Når det gjelder rehabilitering påpekes også viktigheten av bruk av IKT i samhandlingen i flere av de nevnte strategier. Mangel på samhandling innad og mellom kommunale helse og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester, fremheves av Nasjonal helseplan ( ), 11 Nasjonal helseplan ; Samspill 2.0, , Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helseog omsorgssektoren ( ), 2008; Stortingsmelding 21, ; Stortingsmelding 47, Samhandlingsreformen, 2009; HSØ,

79 som den største utfordringen helsetjenesten står ovenfor. Det hele er sammenstilt med høye kostnader og unødige lidelser for pasienter og pårørende. Hvis vi skal møte disse utfordringene er det behov for nye teknologiske og organisatoriske løsninger for å oppnå en bedret og mer effektiv pasientbehandling og tjeneste drift (St.meld.nr.7 ( )). Alle helseregioner har også store satsinger ift. IKT-utvikling i tråd med de nasjonale planer. IKT-utvikling i Helse Sør-Øst Knarvik et al (2004) viser i sin kartlegging av landets status ift telemedisinutvikling i Norge at telemedisin er i utvikling også i HSØ, men det er behov for utvikling og utprøving med flere innretninger i pasientforløpet (Knarvik et al. 2004). Her legges det ned betydelige ressurser for å etablere felles IKT-strukturer og mulighet til elektronisk samhandling:, som f. eks følgende IKT-prinsipper etablert i 2009: P1 IKT er et verktøy for å støtte virksomheten og medarbeiderne i utøvelse og utvikling av pasientbehandling, forskning, undervisning og pasientopplæring, og skal i tillegg bidra til god styring og ressursutnyttelse P2 IKT skal sikre tilgjengelighet, integritet, konfidensialitet og kvalitet i informasjonen for pasient, pårørende og behandler P3 IKT skal understøtte kunnskapsbaserte behandlingsforløp, og legge til rette for brukermedvirkning og samhandling i helsevesenet P4 IKT-utviklingen skal sikre fleksibilitet for fremtidige endringer, og søke harmonisering på tvers av løsninger. Utviklingen skal bygges på nasjonale og internasjonale standarder og gjøres mest mulig leverandøruavhengig. P5 All IKT-utvikling forutsetter utvikling av organisasjon, kompetanse og arbeidsprosesser for gevinstrealisering til styrking av pasientbehandlingen Som en forklaring til disse IKT-prinsipper sier man: Telemedisin skal være med på å understøtte pasientforløp og samhandling (Helse Sør-Øst, 2009). Regionen har etter omorganisering fra Helse Sør og Helse Øst, til HSØ gjort mange omorganiseringer, der utvikling av IKT er sentral i organisasjonen. Det er etablert et Strategisk IKT-forum, som sies å være: rådgiver overfor administrerende direktør og et viktig virkemiddel for å ivareta den 71

80 regionale rollen som premissgiver på IKT-området (HSØ 2010). Forumet har representanter fra alle helseforetakene (HF) innen både IKT, psykisk helse, rehabilitering, somatikk og virksomhetsledelse. RHF-et har også opprettet en egen teknologi og e-helseavdeling med en underavdeling innen e-helse. Denne underavdelingen har opprettet et Klinisk IKT-forum som også er tverrfaglig representert fra alle HF i regionen. Denne gruppen ivaretar store satsinger og arbeider for standardiserte innføringer og løsninger ved alle HF. Inntil mai 2011 hadde man ingen fokus på telemedisin i disse fora. 19. mai 2011 gjennomførte HSØ i samarbeid med prosjektleder fra NST en nettverkssamling for helsepersonell, ledere og IKT-personell i regionen. På denne samlingen demonstrerte man muligheter direkte med bruk av videokonferanse (NST 2011). Nettverkssamlingen var en aktivitet i forprosjektet Telemedisin Arena, som skulle kartlegge behov for etablering av en nettverksarena for e-helse og telemedisin i regionen. Forprosjektet opprettet også en Facebookside som publiserte nyheter på området. Forprosjektet konkluderte med at det var et stort behov for en videre utvikling av telemedisinske tjenester, å etablere et regionalt nettverk. I skrivende stund er ikke dette videreutviklet til et hovedprosjekt, men HSØ har skjønt behovet for en forankring av denne satsingen i egen organisasjon. De har derfor gitt rom for NSTs tidligere rådgiver i regionen som fast medlem i Klinisk IKT-forum, noe som har gitt regionens ansatte et talsrør inn i dette fora og dermed økt fokus på telemedisin som egen satsning. 72

81 Vedlegg 5 Utviklingshistorikk Sunnaas Historisk perspektiv på utviklingen av telemedisin ved SunHF SunHF har utprøvd muligheter til å imøtekomme utfordringer i pasientoppfølgingen ved å utprøve bruk av teknologi som verktøy i samhandlingen. Anne Merete Driveklepp, beskriver i sin masteroppgave ved Universitetet i Oslo, Institutt for informatikk (UiO, IFI), Tenesteinnovasjon og nye helse og omsorgstenester - Ein retrospektiv studie av telemedisinsatsinga ved Sunnaas sykehus HF denne utprøvingen i et historisk perspektiv. Her deles utviklingen inn i flere faser, som har bidratt til at sykehuset er der det er i dag. Utforskningsfasen ( ), der man utprøvde bruk av VK til veiledning innen kognitive lidelser i samarbeid med den gang Kongsvinger sykehus (Sykehuset Innlandet HF - SI) og Regionsykehuset i Tromsø (UNN HF). Deretter kom Infrastrukturfasen ( ). I denne tidsperioden etablerte man bredbånd ved hjelp av midler fra HØYKOM, etablering av tverrfaglig telemedisinsk prosjektgruppe ledet av IT-avdelingen, samt oppstart av flere utprøvinger. Så kom Forsøks- og bruksfasen ( ) og til sist Rutinefasen ( ) (Driveklepp 2011). Sykehusets styrings/ledergruppe gikk i 2007 inn for et prosjekt med innføring av en telemedisinsk rutinetjeneste med bruk av VK i pasientoppfølgingen med prosjektet Telemedisin i rehabilitering ( ) (Bach, Driveklepp, og Sørli 2010). NST hadde prosjektledelsen på dette prosjektet og gjennomførte innføringen sammen med Sunnaaspersonellet. Bruk av VK i ulike deler av pasientforløpet ble nå innført i rutinemessig bruk ved hele HFet. Prosjektet utprøvde en samarbeidsform og etablerte en rutinetjeneste med bruk av VK, mellom SunHF, deres pasienter med langvarige rehabiliteringsbehov, kommunehelsetjenesten, helseforetak og andre samarbeidspartnere. Samarbeidet er knyttet til innleggelse, utskriving og oppfølging av pasienter. I tillegg til dette hovedprosjektet ble det gjennomført to delprosjekt i prosjektperioden. Delprosjektet Kompetanse Helt hjem, videodialog mellom pasienter og fagfolk testet bruk av flere typer VK hjemme hos pasient (2008), for å se på utstyr som egnet seg til dette formål. Delprosjektet Kompetanse Helt hjem 2 (2009) testet bruk av VK i tilretteleggingen av hjelpemidler, i samarbeid med Buskerud Hjelpemiddelsentral (Bach, Driveklepp, og Sørli 2010). 73

82 Vedlegg 6 Meldeskjema NSD 74

83 75

84 76

85 77

86 78

87 Vedlegg 7 Kommunikasjon Vedlegg 6 - Kommunikasjon rundt intervjuplanlegging Hei, Vi er tre studenter på HSI 2010 på Universitetet i Agder som ønsker å skrive om telemedisinske tjenester og med Sunnaasmodellen som case. Studentene er: Anne Bergland, sykepleier/webredaktør Helsebiblioteket Senad Rebac, teknisk rådgiver, NST (han var jo involvert i Sunnaas-prosjektene, særlig på delprosjektnivå, sammen med Ole) Bodil Bach tidligere prosjektleder Før jul begynte vi planleggingen av oppgaven og den er nå søkt inn til NSD for godkjenning. Problemformuleringen vi har (pr i dag) er: Hva må til for at et telemedisinsk pilotprosjekt kan bli en rutinetjeneste? Vi ønsker å finne ut av det, vi som har jobbet en del med telemedisin. Hvorfor blir så mange prosjekt bare prosjekt og ikke rutinetjenester? Dette mener dere på Sunnaas å ha knekket koden på. Vi tenker også å intervjue noen fra prosjektet der det kanskje ikke har gått så godt, der prosjektet er startet som tjeneste, men falt sammen etter en tids bruk for eksempel. Prosjektoppgaven skal leveres i mai Fremdriftsplan Sunnaaspersonell skal intervjues i februar 2012 (avhengig av svar fra personvernombud, kan hende også de første par uker i mars). På Sunnaas er det ønskelig med 6 8 personell som er involvert i tjenesten på en eller annen måte, så deres nye Samhandlingsnettverk er vel stappet med kandidater tenker jeg? (Blant disse er du, XXX, en helt sentral informant, samt kanskje en fra ledelsen og en logoped, som 79

88 representant fra en del av tjenesten som ikke fungerer så godt i dag. Utover dette, informanter som er i «drift» på en eller annen måte). Intervjuene skal foretas på videokonferanse og det blir gjort opptak av disse, som benyttes til gjennomgang for oppgaveskrivingen (det er dette vi har søkt personvernombudet om). Dette vil vi informere om i egne samtykkeskriv når informantutvelgelsen er klar. Intervjuene vil bli planlagt av alle tre, men intervjuene foretas av Anne og Senad, siden jeg er «inhabil» som deres tidligere prosjektleder. Vi håper at dere finner det interessant for å bidra i dette arbeidet? Håper på deres tilbakemeldinger snarest mulig. På forhånd takk! Mvh Bodil Bach Kjære informanter på Sunnaas, Da er intervjurunden gjennomført og vi er i gang med bearbeidelsen av intervjuene til vår diskusjon. Vi er veldig takknemlig for at dere stilte opp og brukte av deres dyrebare tid på dette!! Ved gjennomgang av mottatte signerte samtykkeerklæringer så mangler jeg en god del. Tillater meg derfor å minne om dette, i kjent «gammel» prosjektlederstil. Har kun mottatt skjema fra XXX (som meldte forfall) og YY. Fint om dere andre kunne sende deres signerte skjema, så vi får orden i «forskningsarkivet» vårt. På forhånd takk ha en fortsatt god dag! 80

89 Mvh Bodil Bach Eksternt intervju Good morning, kjære Steinar og Gunn-Hilde, Vi snakket tidligere om muligheten for å intervjue dere til vår prosjektoppgave. Nå har vi intervjuet personell på Sunnaas og vi er enige om at noen øyne utenfra, men fra feltet ville være bra. Jeg vedlegger informasjon og samtykkeskjema, sånn at formalitetene er i orden og håper dere kan sette av en halv time i deres travle hverdag i det private til i bistå med deres erfaringer. Vi kan ta det på ettermiddagen også, hvis det passer dere best! Sånn praktisk kjører vi samme opplegg som for de andre intervju vi gjennomfører dette på avtalt tidspunkt på videokonferanse og tar opp samtalen, for videre transkribering. Informasjon rundt dette kan leses i vedlegget. I de gjennomførte intervjuene er det Anne og Senad som har gjennomført intervjuet, siden jeg selv er «inhabil» ift at jeg var prosjektleder for vår forskningscase, som er Sunnaasmodellen. Denne gang er det jeg som gjennomfører intervjuet. Mvh Bodil Bach 81

90 Vedlegg 8 Informasjons- og samtykkeskjema Informasjon om prosjekt Vi er tre studenter ved Masterstudiet i Helse og sosialinformatikk, Kull 2010, ved Universitetet i Agder, som skriver en prosjektoppgave relatert til innføring av telemedisinske tjenester i helsesektoren. Studentene er Anne Bergland (arbeider til daglig ved Helsebiblioteket), Senad Rebac (arbeider til daglig ved Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin, NST) og Bodil Bach (tidligere arbeidet ved NST i samarbeid med Sunnaas, nå i Tromsø Telemedicine Consult). Temaet for oppgaven er hvilke faktorer som innvirker på innføring av telemedisinske tjenester i en organisasjon. Hvorfor er det så mange vellykkede pilotprosjekter som ikke blir tjenester? Hva er det som gjør at noen lykkes (svært få og i mindre skala) og andre ikke? Hvordan innvirker en slik innføring på eksisterende organisasjon? Spørsmålene vil dreie seg om deres erfaring og bruk (eller ikke bruk) av tjenesten fra deres ståsted. Hva synes dere fungerer, hva fungerer ikke og hva må evt. til for at det skal fungere? Problemstillingen er: Hva må til for at et telemedisinsk pilotprosjekt kan bli en rutinetjeneste? For å finne ut av dette, ønsker vi å intervjue helsepersonell på Sunnaas sykehus HF, der man har innført en telemedisinsk tjeneste gjennom Sunnaasmodellen. Vi ønsker og intervju ca. 10 stk. fordelt på to fokusgrupper (aktiv bruk av tjenesten/mindre aktiv bruk)og noen enkeltintervjuer. En av studentene var prosjektleder for innføringen av Sunnaasmodellen (Bodil). For å unngå inhabilitet skal derfor intervjuene foretas av Anne og Senad. Intervjuene foretas på videokonferanse og det tas opptak av sendingen, som vil lagres på egen server med passordtilgang og kun brukes til dette formål. Opplysningene anonymiseres og opptakene slettes når oppgaven er ferdig, innen utgangen av juni Det er frivillig å være med og du har mulighet til å trekke deg når som helst underveis, uten å måtte begrunne dette nærmere. Dersom du trekker deg, vil alle innsamlede data om deg bli anonymisert. Studien er meldt til Personvernombudet for forskning, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). 82

91 Samtykkeerklæring Dersom du har lyst å være med på intervjuet, er det fint om du skriver under på denne samtykkeerklæringen, skanner og sender den til Jeg har lest/er blitt forklart informasjonen om prosjektet. Videre er jeg kjent med at man benytter opptak av intervju som metode. Jeg samtykker i å delta i studien. Dato: Signatur: Samtykkeerklæringen underskrives i to eksemplar 1. Informantens kopi (denne beholder du selv). 2. Studentgruppens kopi (Denne beholder studentgruppen selv). Kontaktinformasjon studentgruppen: Navn: Anne Bergland Telefonnr: E-post adresse: anne.bergland@kunnskapssenteret.no Du kan også kontakte vår veileder Carl Erik Moe ved Universitetet i Agder Telefonnr: Epost: carl.e.moe@uia.no Intervjukandidaten kan bli kontaktet på følgende måte: Navn: Hilde Sørli Telefonnr: E-post adresse: hilde.sorli@sunnaas.no Eller direkte, hvis det er oppgitt kontaktdata fra den enkelte Navn: Telefonnr: E-post adresse: 83

92 Vedlegg 9 Intervjuguide Prosjektgruppe 2: Bodil Bach (tidligere prosjektleder Sunnaasmodellen, deltar derfor kun i tilrettelegging og oppsummering) Anne Bergland (Intervjuer, tilrettelegging og oppsummering) Senad Rebac (Intervjuer, tilrettelegging og oppsummering) Informanter fra Sunnaas sykehus HF: Fokusgruppe 1 bruker tjenesten aktivt (FG1) Fokusgruppe 2 lyktes ikke i å bruke tjenesten rutinemessig (FG2) Enkeltintervjuer direkte involvert i drift av tjenesten, som ansvarlig personell ved foretaket (telemedisinteam og ledere)(ei) Intervju Fase 1: Rammesetting 1. Løst prat (3 min) Uformell prat med presentasjoner (Alle) 2. Informasjon (3 min) (Intervjuere) Si litt om temaet for samtalen (bakgrunn, formål) Forklar hva intervjuet skal brukes til og forklar taushetsplikt og anonymitet Spør om noe er uklart og om respondenten har noen spørsmål Informer om opptak av videokonferanse (streaming), utdypende ift samtykke som er innhentet før intervjuet Starte streaming Fase 2: Erfaringer 3. Overgangsspørsmål: (5 min) Hvordan er du/dere involvert i Sunnaasmodellen med bruk av videokonferanse i pasientoppfølging? (FG1, FG2 og EI) Kan du beskrive hva som kjennetegner tjenesten for deg/din avdeling/funksjon? (hvilke måter bruker dere tjenesten på, til hvilke mottakere og i hvilke sammenhenger) (FG1, FG2 og EI) 84

93 Fase 3: Fokusering 4. Nøkkelspørsmål: (15 min) Erfaringer o Hvordan har du opplevd den tekniske tilretteleggingen og tilgang til service, opplæring og bruk? (FG1 og FG2) o Åpner videokonferanser for nye samhandlingsmuligheter, hyppigere kontakt, større team, pasientmedvirkning, etc? (FG1, FG2 og EI) o Driftserfaring med nåværende organisering? (EI) Organisering o Hvilke faktorer mener du/dere bidrar til å forankre tjenesten i din avdeling og ved Sunnaas som foretak? (FG1, FG2 og EI) o Hvordan innvirker den nye arbeidsformen på deres organisasjon? (noen avgjørende grep som er gjort etc?) (FG1, FG2 og EI) Tanker om videre tjeneste o Utnyttelse av din avdelingspotensiale i dag? Er det behov for økning av bruk og hva må til for å oppnå dette? (FG1 og FG2) o Utnyttelse av Sunnaas sitt potensiale i dag? Er det behov for økning av bruk og hva må til for å oppnå dette? (EI) o Hvilke råd ville du gitt til andre sykehus/avdelinger som skal starte opp med en tilsvarende tjeneste? (FG1, FG2 og EI) Evt oppfølgingsspørsmål (Alle) Fase 4: Tilbakeblikk 5. Oppsummering (ca. 5 min) Oppsummere funn Har jeg forstått deg/dere riktig når jeg sier at.? Er det noe du vil legge til for å belyse ting vi har snakket om i intervjuet? Takk for deltakelsen. Si noe om videre fremdrift for oppsummering og prosjektoppgave (Vi vet at Sunnaas er interessert i resultatene av vår intervjurunde og resultater, så vi tenker å tilby Sunnaas tilgang til rapport i etterkant). 85

94 Vedlegg 10 Intervjuguide, ekstern samtale Intervju Fase 1: Rammesetting 1. Løst prat (3 min) Uformell prat med presentasjoner (Alle) 2. Informasjon (3 min) (Intervjuere) Si litt om temaet for samtalen (bakgrunn, formål) Forklar hva intervjuet skal brukes til og forklar taushetsplikt og anonymitet Spør om noe er uklart og om respondenten har noen spørsmål Informer om opptak av videokonferanse (streaming), utdypende ift samtykke som er innhentet før intervjuet Starte streaming Fase 2: Erfaringer 3. Overgangsspørsmål: (5 min) Hvordan er du/dere involvert i utviklingen av e-helse og telemedisin i Norge? o Tjenester? o Hvilke type tjenester? o Elektronisk samhandling? Kan dere nevne noen tjenester som har vært en suksess? Hvordan kjenner dere til Sunnaasmodellen og hva tenker dere ift suksess/ikke suksess? Hva tenker dere Fase 3: Fokusering 4. Nøkkelspørsmål: (15 min) Erfaringer o Hvilke nye samhandlingsmuligheter oppnår man med videokonferanse? Hvilke settinger ser dere fremover? Organisering o Hvilke faktorer mener du/dere bidrar til å forankre tjenester i: Helseforetak Kommuner Andre tilbydere o Hvordan innvirker den nye arbeidsformen på deres organisasjon? Tanker om videre tjeneste o Hvordan kan for eksempel Sunnaas utnytte sitt potensiale fullt ut ift den nye tjenesten? o Hemmende og fremmende faktorer rundt innføring av telemedisinske tjenester? o Største utfordring? o Hvilke råd ville du gitt til andre sykehus/avdelinger som skal starte opp med en tilsvarende tjeneste? 86

95 o Evt. oppfølgingsspørsmål (Alle) Fase 4: Tilbakeblikk 5. Oppsummering (ca. 5 min) Oppsummere funn Har jeg forstått deg/dere riktig når jeg sier at.? Er det noe du vil legge til for å belyse ting vi har snakket om i intervjuet? Takk for deltakelsen. Si noe om videre fremdrift for oppsummering og prosjektoppgave (Vi vet at Sunnaas er interessert i resultatene av vår intervjurunde og resultater, så vi tenker å tilby Sunnaas tilgang til rapport i etterkant). 87

96 Vedlegg 11 Analyseutdrag Meningsenhet Kondensert meningsenhet Kode Hilde Sørli fra klinikken (fysioterapeut og har den integriteten) og en tekniker (studioansvarlig) og meg selv, som også har teknisk bakgrunn og som har jobba med dette siden midten av 90-tallet. Telemedisinteamet består av tre stk. fysioterapeut, informatiker og tekniker Telemedisinteam Det at vi fikk med NAV var viktig og dette bidro til at det ble en rutinetjeneste. NAV viktig faktor for tjenesten Tjenesteforankring Folk har teknologisperre, men bare å trykke på påknappen på Tv-en, så det var nesten på grensen til angst, da måtte jeg bruke kunnskapen jeg har for å få de roet ned, tøyset litt og alle skulle frem og kjenne på knappen, tørre å leke med fjernkontroll, ringe opp for eksempel Bodil, på skjermen, viktig med slike øvelser for å ikke å bli så stressa når man er i møtet. Teknologisperre hos mange, viktig med tilrettelegging av opplæring på deres premisser Opplæring Mye organisatorisk rundt dette - integriteten viktig, derfor bra at vi har teamet satt sammen som det er med Hilde som kliniker, ringer rundt og pusher på og har et samhandlingsnettverk internt, der Hilde driver dette. Tverrfaglig telemedisinteam, holder tråden i tjeneste og aktiviteter Tekniske forankring Personalet opplever også egennytte, de slipper å reise ut for å gjennomføre denne informasjonsrunden, dette er en stor drivkraft. Oppleves som egenyttig siden personalet ikke trenger reise ut for å informere Nytteverdi/gevinster Ja, altså, det som gjør det enklere, da som Dora sier, vi har en del utstyr her, det er lett tilgjengelig, slik som det vi sitter på nå, er tilknyttet ergoterapilokalene, og det er klart, for oss er det lett å ta til det. For det er ett av våre møterom. Teknisk tilgjengelighet gjør det lettere å bruke Teknisk tilgjengelighet 88

97 Vedlegg 12 Gruppeprosessen Hovedarbeidet med prosjektoppgaven startet i uke 45 i 2011, på studieårets første studiesamling. Prosjektgruppen har bestått av tre medlemmer som tidligere hadde samarbeidet i samme gruppe på første års prosjektoppgave. Ny samarbeidskontrakt ble utformet, med endringer basert på erfaringer fra første studieår. Gruppens kompetanse Vi har hatt enda mer fokus enn tidligere på å utnytte potensialet i våre forskjellige kompetansebakgrunner. Ingeniør Senad, med ekstra kjennskap til videokonferanse-teknologi, infrastruktur og nødvendige standarder rundt denne teknologien, har bidratt med masse kompetanse på feltet. Han har også hatt kjennskap til Sunnaasmodellen gjennom sitt tekniske bidrag i et av delprosjektene (utprøving av videokonferanse hjemme hos pasient og tilrettelegging av hjelpemidler). Hans tekniske bakgrunn gjør han til primus motor for gjennomføringen av alle Skype og videokonferanse-møter, både gruppeinterne møter og i gjennomføringen av intervjuundersøkelsen. Det skal heller ikke undervurderes viktigheten av sammensetningen i gruppa, der Senad har kunnet være de «eksterne øyne» som har innspill til de andre to med helsefaglig bakgrunn. Dette har sikret de gode innspill som har hevet blikket vårt igjen. Anne har dratt nytte av å jobbe sammen med bibliotekarer og har fått hjelp og veiledning i forhold til søkeprosessen. De to andre følte dette var et område de trengte mer lærdom på. Vi arrangerte en internopplæring av prosjektgruppen gjennom skriftlig informasjon i form av dokumentasjon om temaet, presentasjoner fra opplæringskurs, i tillegg gjennomførte vi en kort innføring med praktisk gjennomgang av søk under en av studiesamlingene i Dette, sammen med undervisning fra UiAs bibliotektjeneste har bidratt til en større forståelse av dette fagområdet. Bodil har lengst kjennskap til feltet e-helse og telemedisin, til prosesser ved innføring av telemedisinske tjenester og brukerperspektivet ift bruk av videokonferanse i tjenester og til kompetansetilbud. Hennes kjennskap til Sunnaasmodellen har vært grunnlaget til prosjektoppgaven og hennes kjennskap til miljøet som hun har samarbeidet med, har gjort alle prosesser og koordineringer mer sømløs for gruppen. Erfaringen som prosjektleder i denne innføringen og andre telemedisinske innføringsprosesser og hennes kjennskap og nettverk i 89

98 feltet, har vært nyttig for prosjektoppgavens oppbygging, prosess og skrivefase. Parallelt med oppstart av prosessen gjennomførte Bodil et innføringskurs for gruppen i selve modellen og hvordan man jobbet ved SunHF gjennom denne. Prosessen Man kan bruke mange verktøy som hjelpemidler i prosessen, noe vi har fått kjennskap til gjennom våre studier ved HSI2010 ved UiA. I en problemformuleringsfase kan det være nyttig å skrive en problemformuleringslogg, siden man hele tiden har en aktiv prosess rundt denne, nesten frem til siste skrivefase (Vedlegg 14). Med forskjellige ståsted, blir diskusjonen rundt problemformulering en meget aktiv og stimulerende prosess, noe vi har erfaring med fra tidligere oppgaveskriving i første studieår. Formuleringene vris og vendes på, før vi endelig lander på en formulering vi mener er tilpasset vårt forskningsønske. I denne fasen kan det være nyttig å benytte verktøy som tankekart eller problemtre, noe vi tidligere benyttet i vår første prosjektoppgave. Når prosjektgruppen fylte ut og sendte inn meldeskjema til NSD startet vi arbeidet og planla søknaden, med tanke på en slik forskningsprotokoll. Denne ble aldri fullført, men var allikevel med som grunnlag i vårt arbeid med prosjektoppgaven. Litteraturstudiet er en viktig del av prosessen og vår interne opplæring, ga oss et grunnlag til å forstå dette mer inngående. Men for å komme i havn til innlevering har gruppen valgt ut Anne som hovedansvarlig for søkeprosessen og samling av referanser i EndNote, som vi fikk tilgang til via UiAs nettsider. Det viste seg å være en litt kronglet prosess, særlig når det gjaldt å finne riktig stil på referansene. Det ble til slutt valgt Harvard norsk, da denne var mest lik den stilen som det vises til i «Normer for skriftlig arbeid» fra UiA Gjennomføringen har også gitt oss nye erfaringer relatert til intervjuundersøkelsen. Planlegging, gjennomføring og analyse av selve undersøkelsen har vært en ny og nyttig (kapittel 5). 90

99 Kommunikasjon I fremdriftsplanen fremkommer de avtalte møter gjennom hele prosessen (Vedlegg 15). Gruppen bor geografisk spredd (Oslo, Hønefoss og Tromsø), så møter ble gjennomført på Skype. For å kunne få gjennomført flerpartskonferanse med lyd og bildekommunikasjon må en av gruppemedlemmene har tilgang til Skype Premium ( som er en betalt flerpartstjeneste i Skype. Senad har hatt denne tilgangen og har hatt ansvar for å ringe opp de andre til hvert møte, slik kan alle ha lyd- og bildekommunikasjon. Etter intervjurunden har alle gruppens medlemmer hatt tilgang til videokonferanse og benyttet dette i interne gruppemøter også. På denne måten har vi fått utnyttet fordelene ved lyd- og bildekommunikasjon. Studier i helsesektoren har vist at bruk av videokonferanse kan sammenlignes med et møte ansikt til ansikt (Hagen 2010). Kommunikasjon for øvrig har foregått gjennom fysiske møter på studiesamlinger i Grimstad, der gruppemedlemmene har hatt felles bosted for å kunne utnytte tiden best mulig. Videre er det benyttet epost-kommunikasjon, chat på MSN og telefon. I skrivefasen benyttet vi Google Dokumenter for å ha et fellesdokument og ha kontinuerlig kontroll over hva de andre skrev, uten å måtte sende dokumenter frem og tilbake via epost. Produkt Sett i perspektiv av den tiden vi hadde til rådighet i tillegg til fulle stillinger, så mener vi å ha fått et produkt som har belyst forskningsspørsmålet og som kan hende vil være nyttig for SunHF i en videre prosess. Vi hevder at modellen er generisk overførbar til andre fagområder, noe som kan være et bidrag for andre aktører i deres innføringer av telemedisinske tjenester. 91

100 Vedlegg 13 Samarbeidskontrakt Vi er ferdig oppkoblet og klar til møtetidspunktet. Dersom noen ikke kan møte til samling, skal det gis beskjed til møteleder. Slik beskjed gis via SMS til resten av gruppen. Senad er ansvarlig for teknisk oppkobling til alle møter. Før møtene avsluttes har man avklart neste møtes møteleder, denne er ansvarlig for at gruppen holder fokus under møtene. Før møtene avsluttes, avklares også neste møtes møtereferent. Møtereferenten skriver referat som lagres i Fronter senest dagen etter møtet, hvis ikke annet er avtalt. Oppgaver og aktiviteter fordeles på hvert møte. Da avklares også de oppgaver som gruppemedlemmer evt. ikke har mulighet til å utføre til neste møte (grunnet arbeid/reiser for eksempel). Skulle noe uforutsett skje, slik at oppgaver ikke kan utføres, gis umiddelbart beskjed, med begrunnelse, senest kl dagen før møtet. Innlevering av utførte oppgaver skal skje i gruppemappen på Fronter, innen kl dagen før neste møte, slik at de andre kan være forberedt til møtet. Hver deltaker gjennomgår eget materiale på hvert møte. Hvis oppgaver ikke er utført til tiden, skal oppgaven utføres til neste dag og vedkommende får en bot på kr 50. Dersom dette gjentar seg tre ganger, får vedkommende en skriftlig advarsel. Fortsetter dette etter en skriftlig advarsel, avbrytes samarbeidet med gruppen. Vi diskuterer oss fram til enighet. Vi vil at det skal være høyt under taket i denne gruppen. Vi skal gi konstruktive tilbakemeldinger, og rose hverandre når det er bra. Humør og kreativitet er ønskelig. Spydigheter unngås. Regelbrudd diskuteres i gruppa. Samarbeidsformer Møter gjennomføres på SKYPE flerpartsvideo. På ukesamlinger gjennomføres møter på tradisjonell måte på UiA og i Tomines hus. Fronter benyttes til å dele/spre relevant informasjon og til epostkontakt (Rom 412/prosjektrom/gruppe2). I de første faser er alle enige om at ALLE skal lagre sine 92

101 resultater/utførte oppgaver i de aktuelle mapper i Fronter. Når vi kommer til skrivefasen er Anne ansvarlig for redigering og lagring av prosjektbeskrivelsen. Vi som er i gruppe 2 er Bodil Bach, Anne Bergland og Senad Rebac og vi forplikter oss til å følge kontrakten. Carl Erik Moe er gruppens veileder. 93

102 Vedlegg 14 Problemformuleringslogg Dato Problemformulering Hypotese Metode Diskusjoner/justeringer Pasientgevinster ved bruk av videokonferanse i pasientoppfølgingen? Litteratursøk og kvalitative intervju Helsepersonellgevinster med en slik finansieringsutfordringer? Levedyktighet av tjenesten? Samkjøring av tjenestenivåer Pasientoppfølging blir bedre ved bruk av telemedisinske tjenester Brainstorming på kollokviegruppe Tanker etter kollokviegruppe (møtereferat og dette dokumentet forespørrer forsker som har fulgt etablering av modellen). Hva ønsker vi å vite noe om ift Sunnaas modellen og evt. ift andre modeller? Hvordan de har organisert tjenesten? Implementasjon av tjeneste i organisasjonen? Brukerinformasjon om andre modeller (Bodil Hvilken betydning dette har for behandlingen av deres pasienter/helsepersonell/organisasjonen er prosjektleder /rehabiliteringsfeltet? i flere andre tjenesteetableringer). Vurderinger ift litteratursøk som pågår Hvem ønsker vi å vite noe om? Helsepersonell/pasienter/ledere/IKTpersonell? Hva skal vi undersøke? Gevinster Hindringer Suksesskriterier Implementasjonsforskning? Hvorfor ønsker vi å vite om denne modellen? Eks på tjeneste med telemed som har lykkes, hvordan spre dette til andre slik at de kan lære? Skrevet lite om slike konkrete muligheter og hva som måtte til for eksempel 94

103 Hvilke konsekvenser vil det ha å få kunnskap om dette? Viktige diskusjoner i dag, Norge trenger den J Bidrag i tm utvikling på flere felt, siden denne kan brukes som en modell Hvem vil det ha konsekvenser for? Sunnaas, tm-utbredelsen i Norge, myndigheter, helsepersonell, pasienter/pårørende Hvilke faktorer bidrar til at telemedisinske system kan bli en suksess? Veiledning med Kalle /diskusjoner Hvordan kan implementeringen bidra til at telemedisinske tjenester blir en suksess? Hva må til for at implementeringen av en telemedisinsk tjeneste skal bli en suksess? Må søke både på telemedisin, rehabilitering, implementering av telemedisin. Søke i Medline og Pubmed ta med mesh - ord i fra Pubmed i Medline Er implementering i seg selv en implementeringsfaktor? Er implementering en faktor for seg selv? Kan en telemedisinsk tjeneste som ikke er implementert bli en tjeneste nei den rekker ikke å bli en tjeneste da Hva er gjort i implementeringsfasen for at tjenesten blir en suksess? Implementere - sette i verk, få til å virke, i motsetning til å konstruere eller designe Implementering er en møysommelig prosess, ikke bare teknisk implementasjon, men organisatorisk Forprosjektet er starten på prosjektet eller en forprosjekt som en forløper til implementeringsfasen, får egne midler til et forprosjekt, så må man søke nye midler til hovedprosjekt. Prosjektsuksess - prosjektet kan gå helt fint, flott implementering, men fungerer ikke som produkt. Produktsuksess fungerer produktet i drift? Implementering skal vi se på må definere implementering i oppgaven. Forankring er en del av implementeringen. 95

104 Implementering er en del av prosjektfasen? Kan man gjøre en ufattelig dårlig implementering, få et godt resultat, men ikke god tjeneste, eller levedyktig tjeneste. Uke 44 Hva må til for at implementeringen av en telemedisinsk tjeneste skal bli en suksess? Arbeid med fremlegg med samme problemformulering som fra Kommentarer fremlegg uklart hva som er problemet. Er det et problem eller bare en suksess vi vil fortelle om? Det er skrevet mye om dette fra før? Hvis det ikke er skrevet om eksakt hva som er årsak til problemet, så er det en gullgruve (jfr Hans Olav fra forrige veiledning) Hva må til for at et telemedisinsk pilotprosjekt kan bli en levedyktig tjeneste? Noe endringer i litteratursøk og MESHord kan være nødvendig, men allikevel behov for noe telerehabilitering, implementasjon. Søk startes av Anne og en kollokviegruppe med felles gjennomgang gjøres etter eksamen. Sammenligning med andre prosjekt undersøkes frist uke 47 Hva må til for at et telemedisinsk pilotprosjekt skal bli realisert som en tjeneste? Hvis vi ser på en suksess så kan vi se at noe er gjort? Hvis det er en fiasko, noe er ikke gjort kanskje? Kvalitativ metode har noen fortrinn i denne sammenheng. Fra pilot til tjeneste er et problem Sunnaas har klart det, men vi vet ikke helt hvorfor det er en suksess eller om det er en suksess? NST prosjekt sjekkes ut som sammenligningsgrunnla g frist uke 47. NSD søknad utformes 14. november, siden søknadstiden er ca 2mnd. Case forskning, vanskelig å generalisere, men man kan generalisere til samme kontekst dette er en parallell til lignende caser og vise til at det er stor sannsynlighet at det også er tilfelle i andre case osv. Vanskelig å finne informasjon, så velge case hvor det er enkelt å finne informasjon!!!! Ikke for gamle prosjekt osv. Sunnaas versus annet ikke fungerende case er en mulighet. Sunnaas ble en suksess bla fordi vi var veldig tydelig på.div Hvorfor blir ikke gode telemedisinske Diskusjoner rundt avgrensning av problemstilling, siden det er mange faktorer 96

105 pilotprosjekter rutinetjenester? som spiller inn for å få en pilot til å bli rutinetjeneste. Hvordan påvirker organisasjonen å få innført et slikt system? Februa r2012 Hva må til for at et telemedisinsk pilotprosjekt kan bli en rutinetjeneste? 97

106 Vedlegg 15 Fremdriftsplan 98