Legen foreskriver Fenoxymetylpenicillin 2 mill. enheter 3 ganger daglig i 7 dager. Anders får beskjed om å komme tilbake etter 14 dager.

Transkript

1 / UNIVERSITETET I OSLd DET MEDISINSKE FAKULTET I Profesjonsstudiet i medisin PBL-oppgave 2-7. semester - semesteruke 2 og 3 Tett i nesen Ark 1 Anders (66 år) oppsøker lege fordi han er plaget av tetthet i høyre nesebor, trykk i kinnet og tennene, og det kommer gult sekret fra nesen. Ved undersøkelsen finner legen litt gult sekret i det ene neseboret, men det er ellers ikke noe patologisk i nesen eller av ansiktet, heller ikke ved palpasjon av halsen. Anders røker ca g tobakk pr. uke. Legen foreskriver Fenoxymetylpenicillin 2 mill. enheter 3 ganger daglig i 7 dager. Anders får beskjed om å komme tilbake etter 14 dager. Etter 14 dager kommer Anders tilbake og forteller at han hadde hatt litt mindre symptomer den første tiden etter gjennomført behandling, men at smertene og sekresjonen er begynt å komme tilbake. Tettheten har vært omtrent uforandret. Ved undersøkelsen er det intet patologisk sekret i nesen, men det er tydelig at Anders er tett i nesen. Legen undersøker også munnhulen uten å finne noe galt. Anders tir beskjed om å se det litt an. En uke senere kommer Anders tilbake. Symptomene er omtrent uforandret, bortsett fra at den purulente sekresjon har tiltatt. Det er nå mulig å se puss i nesen på ny. Det tas bakteriologisk prøve. Anders får resept på nytt antibiotikum etter at det bakteriologiske svaret foreligger, hvor resistensbestemmelsen inngår. Etter to uker kommer Anders tilbake med samme symptomer som før..profesjonsstudiet i nlcdisin IlBI..J-oppgave 2-7.sernester- Sl'1l1l'steruke 2 og 3 - l~ett i nesen 1

2 Ark 2 - deles ut litt senere første dag Anders blir henvist til øre-nese-hals-iege, der han mottas en måned senere. 0NH-Iegen ftnner at hele høyre nesekavitet er oppfylt av polypplignende masser uten tegn til puss. Det er normale forhold på venstre side. Det antas at det foreligger en antrochoanalpolypp. Det rekvireres en - et-undersøkelse av bihulene som viser at!!øyre kjevehule og delvis silbenscellene samt litt av høyre pannehule er sløret, mens forholdene er... normale på venstre side. Ved operasjonen forelå ingen solitær polypp, men flere polypper som dels kommer fra. ~ kjevehulen, dels fra silbenscellene. Alle synlige polypper blir fjernet. Derigjennom oppnår. man god åpning til kjevehulen, silbenscellene og opp mot pannehulen. Postoperativt kommer det litt slimet puss fra operasjonskaviteten, og Anders blir instruert i å bruke saltvannskyllinger for å holde puss og skorper unna. Postoperativt har Anders fri respirasjon og er fornøyd. Det blir ikke sendt vevsprøver til histologi. To år senere har Anders fått symptomer med tetthet i nesen og nedsatt luktesans, men ingen... vond lukt. (Jrofesjonsstudiet i medisin }l8l-oppgllve 2-7. semester- semesteruke 2 og 3 - Tett i nesen 2

3 Ark 3 - deles ut sent første dag På bakgrunn av sykehistorien henvises Anders på ny til ØNH-Iege. Samtidig blir det startet - -- med DoxycyclinJor å dempe den purulente sekresjonen. ØNH-Iegen finner rikelig med polypper og noe seigt slim i nesekaviteten. Nytt et av bihulene viser forandringer som før i kjevehule, nesekavitet, silbensceller og pannehule. Anders blir derfor innlagt og operert på nytt. Man finner på ny polypøst vev i alle bihulene og bare sparsomt med sekret. Alt sykelig vev blir fjernet. Det oppstår en operasjonskavitet som blir tamponert ut for å hindre blødning. Polyppene sendes til histologisk undersøkelse. Svaret.... viser at det forelå inverterte papillomer. Noen dager etter operasjonen tlr Anders blødning som ikke stopper ved avklemning av nesen. Han må derfor tamponeres på ny. Heldigvis står blødningen ved fjernelse av den nye tamponaden etter noen dager. Anders har etter dette litt sparsom seig sekresjon og også noe skorpedannelse. Han puster ganske fritt, men synes at luktesansen er blitt dårlig på høyre side. Anders tas tilbake til kontroll. I)rof~sjonsstudiet i nlcdisin PBl.J-oppgnve 2-7. sernester- seinesteruke 2 og 3 -l'lett i nesen 4

4 Lærerveiledning (deles IKKE ut til studentene) Tett i nesen Oppgaven er skrevet av Ketil Natvig, og revidert i 2005 av Håvard Attramadal, Karl-Fredrik Lindegaard, Per Nakstad, Trygve Leergaard og Rolf Haye. Kontaktperson: Prof. Rolf Haye, ØNH-avdelingen, Rikshospitalet, tlf , E-post: RolfHaye@Rikshospitalet.no Oppgaven er ment å stimulere til: 1. økt forståelse av nesehulens anatomi samt bihulenes anatomi og drenasje 2. innsikt i nesehulens blodforsyning og relasjon til fremre og bakre neseblødning 3. innsikt i bihulenes relasjoner til andre viktige strukturer 4. kunnskap om årsaker til mekanisk og funksjonell nasalstenose Tutorveiledningen skal ikke være tilgjengelig for studentene. Til ark 1 Kasuistikken omhandler en pasient med sinusitt som en komplikasjon tili'i0lvoosis cavi nasi. l og aktualiserer diskusjon omkring anatomiske forhold i nese og bihuler, spesielt bihulenes drenasjeforhold. Pasientens problemer (~salstenose,!!1kkfølelse i tenner og kinn, ~lt sekret fra nese}l) passer med di!1æ10sen sinusitt. På dette tidspunktet er det ikke så aktueifnied differensialdiagnoser, men det er svært viktig å fokusere på at Anders ble undersøkt i munnhulen med tanke på at 10% av sinusittene er odontogene. Avhengig av studentenes forkunnskap, vil det her være naturlig å diskutere sammenhenger mellom anatomiske forhold OK symptomer, muligheter for unders;kelse og diagnostikk ay nasofarynx og bihuler, samt terapeutiske kriterier og valg av antibiotisk behandlina. Aktuelle spørsmål: hvilke faktorer predisponerer for sinusitt? o Obstruert ayjøi1 (polypper, følge etter skade, tumor), ciliedyskjpesi og cystisk fffirose (som gir et særlig seigt sekret). Anders røyker 150 g rulletobakk pr uke, det tilsvarer cirka 20 "vanlige" sigaretter daglig. o Tobakksrøyking kan ha betydning for s[.mhinnens forhol~, spesielt økning av K)ertelproduksjon og nedsatt flimmerhårsfunksjon. Røyking disponerer for tuil1or. Det er vist at å arbeide på sagbruk også disponerer for tumor. hvordan behandles sinusrrt? o ~tt sinusitt opptrer gjeme som ~omplikasjon til akutt rhinin. og som regel er det b~teriell infeksjqn med de vanligste luftveispatogene mikrober: P~eumokokker og Haemophilus influenzae, sjeldnere hemolyttiske streptokokker og Moraxella catharråiis. - o I raksis er det ofte nødvendig å starte behandlin uten sikker dia ose. Antibakteriell e and lng VI e or orte forløpet ved akutt sinusitt:,.. o Vanlig behandling er symptomatisk med nesedrå er som avsveller slimhinnen (for est mu ig drenasje via l ulenes natur 1ge pnlnger Antibakterielle midler ved høy feber, sterke smerter, påvirket allmenntilstand og symptomer> 1 uke.....profesjonsstudiet i nlcdisin 5 PBl.roppgave 2-7. SClucster- selllesteruke 2 og.3 - l~ett i nesen

5 Klinisk effekt er god ved antibakterielle midler som vanligvis har god effekt på luftveispatogene mikrober. Føu.ts( vaia er fenoksymetvlpenicillin (lt3 g x 3 i 7 10 dager). o Hos Anders virker det som om sinusitten har :et kronisk preg" Jlten et sikkert akutt forstadium. Kronisk sinusitt er gjeme forårsaket av ~entatte akutte sinusitter kombinert med dårlige drenasjeforhold. Medvirkende er a ergl, defg,rmert ~ neseskillevegg, slimhinnepolypper og diffus slimhinnehypertrofi med 'epitelmetaplasi og submukøse fibroser. o Hvis antibiotikabehandling etter adekvat resistensbestemmelse ikke fører frem, er bipulepunksjon og skylling neste valg. Drenasjeforholdene bør kartlegges med CT av nese og bihuler. o Når bør man alltid gi antibiotisk behandling og hvilke medikamenter er aktuelle? de vanligste bakteriene Arsaker til sinusitt og deres følsomhet overfor antibiotika. indikasjoner/gjennomføring av bakterielle prøver. valg av antibiotika inkl. dosering ved sinusitt basert på bakteriologi og lokal vevspenetrasjon/konsentrasjon av antibiotika. Diskutere aktuell dosering i oppgaven. Finnes det alternative behandlinger? o Kan det være nyttig å ta en allergitest av denne pasienten? ~d ensidike symptomer har det vanligvis liten hensikt. o diagnostiske metoder ved sinusitt: Primært behandles sinusitt uten røntgenundersøkelse, bare på anamnese alene. Ved variae problemer (kronsikk sinusitt) gjøres i dag CT.. Vanlig røntgen bihuler er nå forlatt.mr-undersøkelse er ikke noen god undersøkelse for sinusitt Hva betyr det at man har gult sekret fra nesen? Hva ville eventuelle andre farger kunne ha indikert? Hva betyr purulent? Purulent sekresjon fra nesen vil si at sekretet er farget og seigt, i motsetning til klare og tynne sekreter ved allergi og ved cerebrospinalvæskelekkasje. Til ark 2 Dette arket supplerer en rekke opplysninger som studentene kan eller bør ha ønsket å skaffe seg, og oppgir årsaken til nasalstenosen. Studentene må her også fmne sammenhengen mellom norsk og latinsk / gresk nomenklatur, og vil være avhengige av å tilegne seg anatomisk kunnskap for å kunne forstå operasjonsbeskrivelsen. For å kunne forklare problemene som Anders opplever etter to kreves både kunnskap om luktesansens anatomi og fysiologi, samt kunnskap om anatomiske relasjoner mellom nasofarynx og orbita. Aktuelle spørsmål: Her bør det diskuteres hvorvidt man burde sendt inn vevsprøver etter operasjonen eller ikke. ('rofesjonsstudiet i nlcdisin IlBl.J-oppgave 2-7. SClncster- seinesteruke 2 og 3 -l~ett i nesen 6

6 Til ark 3 Nesepolypper forekommer som ledd i kronisk betennelse i nese og bihuler, på immunologisk og / eller infektiøst grunnlag. Selve årsaken er imidlertid lite kjent. Polypper behandles i første rekke med hensyn på årsaken til betennelsen, for eksempel sanering av bihuler og anti-inflammatorisk behandling. Kirurgisk fjerning av polypper er som regel nødvendig. Residivtendensen er stor. Glukokortikosteroider (fortrinnsvis lokalt) kan normalisere slimhinnen i lengre perioder og få polyppene- til å skrumpe. Dette kan være eneste behandling dersom kirurgi er kontraindisert. Kombinasjon av kirurgi og glukokortikosteroider gir best resultat. Det er viktig at man på bakgrunn av patologien blir oppmerksom på større sjanser for residiv og muligheten for utvikling til cancer. Med tanke på neseblødning bør man forklare hvorfra i nesen blødningene kan komme og hvordan man skulle behandle neseblødningen hvis den ikke stopper ved tamponade av nesekaviteten. Vanlig behandling ved neseblødning (epistaxis) er å klemme nesevingene mot skilleveggen og holde hodet høyt. Forsiktig termokauterisering eller etsing med sølvnitratperle kan brukes dersom man ser det blødende sted. Om dette ikke hjelper bruker praktiserende leger ofte en prefabrikert tampong som blåses opp (flere typer er kommersielt tilgjengelig hos forhandler av medisinsk utstyr). Tamponade med salvetampong gir like gode resultater og koster langt mindre, men er teknisk mer vanskelig å få til godt og derfor sannsynligvis forbeholdt spesialister. Ved blødning som ikke står ved fremre tamponade kan årsaken være at det blør baktil i nesekaviteten. Man kan da bruke bakre tamponade: et Foley-kateter (med ballong) føres gjennom nesen og ballongen blåses opp. Katetret trekkes så frem til det komprimerer nesekaviteten. Ved særlig stor og livstruende blødning kan intra-arteriell embolisering av grener fra a. carotis eksterna (a maxillaris) være nødvendig. Dette gjøres trolig bare ved regionssykehusene. Aktuelle spørsmål: hvorfor gir man her Vibramycin? patologi: polypper vs. inverterte papillomer. Predisponerende faktorer/sykdomstilstander (allergier, røyking, etc.). Kirurgisk behandling og komplikasjoner. Residivhyppighet etter reseksjon. Hvor kommer blodtilførselen til nese og bihuler fra? Læremidler Lærebok i 0NH. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2004; s ( Hagtvedt T, Aaløkken TM, Nøtthellen J et al. Røntgen bihuler og lavdose-ct ved akutt sinusitt. Tidsskr nor laegeforen 2003; 123: ()rofesjonsstudict i medisin PBL-oppgavc 2-7. semester- semesteruke 2 og 3 - Tett i nesen 7