BARNEDIABETESREGISTERET

Transkript

1 Utgitt desember 2012 ÅRSRAPPORT 2011 Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes BARNEDIABETESREGISTERET

2 Innholdsfortegnelse Side nummer 2 Barnediabetesregisteret 3 Generelt om Barnediabetesregisteret 4 Barnediabetesregisterets formål 4-5 Bakgrunn for Barnediabetesregisteret 6-7 Barnediabetesregisterets kontaktpersoner på de lokale barneavdelingene 8 Registerdata 9 Årsrapport 2011 Nyoppdaget diabetes Antall pasienter fordelt på sykehus Nyoppdaget type 1 diabetes i Norge 13 Behandling ved diagnostisering av type 1 diabetes Alvorlighetsgrad av sykdom ved diagnose 14 HbA1c ved diagnose 14 DKA ved diagnose 15 Alvorlighetsgrad av DKA ved diagnose Årskontroller Antall deltagere 16 Type diabetes 16 Aldersfordeling 17 Deltagelsesprosent 18 Deltagelsesprosent pr sykehus HbA1c Ulike behandlingsformer 24 Akutte komplikasjoner 25 Senkomplikasjoner 26 Hypothyreose, hyperthyreose, cøliaki 27 Rapportering og samarbeidspartnere Rapporter og publikasjoner 34 Doktorgrader 34 Pågående forskningsprosjekter 35 Videre utfordringer 36 Barnediabetesregisterets styre 37 Ansatte i Barnediabetesregisteret 37 Historikk Foto forside: Therese Borge 1

3 Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes - Barnediabetesregisteret Barnediabetesregisteret ble etablert i 2006 som en sammenslåing av Norsk Diabetesregister og Barnediabetes og Kvalitet. På disse 6 årene har antall pasienter som tar årskontroll økt fra 1721 til Dette representerer en økning i deltagelse fra 76 % til 95 %. Siden 2008 deltar alle landets barneavdelinger ved registrering, både ved nyoppdaget diabetes og med årskontroller. I tillegg tas det årskontroller ved Norsk Diabetikersenter og ved noen medisinske avdelinger. Deltagelse i Barnediabetesregisteret krever et signert samtykke fra foreldre og pasient. All registrering på de forskjellige barneavdelingene skjer på frivillig basis. Det er et imponerende arbeid som gjøres av barneleger og diabetessykepleiere i Norge. En av Barnediabetesregisterets hovedoppgaver er å analysere og rapportere tilbake data til de deltagende sykehusene. Dette gjør vi både ved å gi barneavdelingene en oversikt over egne data, men også ved å sammenligne de forskjellige avdelingene når det gjelder en rekke data (benchmarking). Målet med dette er å fremme kvaliteten i diabetesomsorgen hos barn og ungdom i Norge. Denne årsrapporten viser et utvalg av data og analyser som gjøres i Barnediabetesregisteret. Alle data i denne årsrapporten er innsamlet i 2011, analysert og bearbeidet i I tillegg er det også skrevet om barnediabetes, Barnediabetesregisteret, målsetting og guidelines. All datainnsamling i Barnediabetesregisteret er papirbasert. Målet er at vi i løpet av 2013 får etablert en elektronisk innregistrering av data i Barnediabetesregisteret. Jeg retter en stor takk til alle diabetessykepleiere og barneleger som har hjulpet oss å samle inn disse dataene. Dette krever en ekstra innsats! Takk for deres engasjement i å sikre best mulig kvalitet i diabetesbehandlingen for barn i Norge! Og til sist, men ikke minst. Takk til alle unge diabetespasienter og deres foreldre som hjelper oss med å gjøre denne jobben! Uten deres samtykke til å delta hadde vi hatt svært liten kunnskap om barnediabetes i Norge! Oslo Torild Skrivarhaug overlege dr.med. leder, Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes Barneklinikken Oslo universitetssykehus Torild.skrivarhaug@medisin.uio.no Barnediabetes@uus.no 2

4 Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes Barnediabetesregisteret Barnediabetesregisteret er et Nasjonalt Medisinsk Kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes. Barnediabetesregisteret er opprettet av Sosial- og helsedirektoratet, og er økonomisk finansiert av Helse Sør-Øst. Oslo universitetssykehus HF (OUS) har driftsansvar for registeret og er ansvarlig for databehandling og biobank. Den daglige driften av Barnediabetesregisteret er lagt til Kvinne- og barne klinikken, OUS. Barnediabetesregisteret er en sammenslåing av 2 tidligere registre; Norsk Diabetesregister og Barnediabetes og kvalitet. Etter sammenslåingen eksisterer ikke disse lenger som selvstendige forskningsprosjekter. Barnediabetesregisteret har utgangspunkt i Norsk Studiegruppe for barnediabetes; et nettverk av barneleger og diabetessykepleiere som arbeider med diabetes. Barnediabetesregisteret samarbeider med alle landets barneavdelinger; leger og diabetessykepleiere som arbeider med diabetes hos barn og ungdom. I tillegg samarbeider vi med Norsk Diabetikersenter og noen medisinske avdelinger. Barnediabetesregisteret er også en kilde til forskning. Nyoppdaget diabetes: Alle de 21 barneavdelingene i Norge som behandler pasienter med nyoppdaget diabetes deltok i 2011 i registrering av nyoppdaget diabetes. I tillegg deltar 2 medisinske avdelinger, se tabell 1, s. 9. Oppfølging og behandling av diabetes: Alle de 26 barneavdelingene i Norge som behandler barn med diabetes, deltok med årskontrollundersøkelser. I tillegg deltar Norsk Diabetikersenter. Til sammen ble det i 2011 tatt årskontroll av 2568 pasienter ved 27 forskjellige avdelinger. Dette utgjør totalt 95 % deltagelse. Deltagelsen varierer fra 60 % (en avdeling) til 100 % (syv avdelinger), se fig. 9, s.18. 3

5 Barnediabetesregisterets formål De nordiske landene har verdens høyeste forekomst av type 1 diabetes hos barn i alderen 0-14 år. Ettersom komplikasjonene ved diabetes kan være svært alvorlig, er det viktig å bedre diagnostikk, behandling og forskning. Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes er etablert for å: - overvåke forekomsten av diabetes hos barn og ungdom - arbeide for å bedre diagnostikk og klassifisering av sykdommen, for å lære mer om sykdomsforløpet og bedre behandlingen - overvåke og bedre kvaliteten av diabetesbehandlingen iht. internasjonale standarder - videreutvikle og drive et nettverk for kvalitetsutvikling mellom behandlende sykehusavdelinger, for å sikre et likeverdig behandlingstilbud i hele landet - overvåke forekomsten av kroniske og akutte komplikasjoner av sykdommen - arbeide for å fremme forskning knyttet til diabetes Barnediabetesregisteret ønsker å registrere alle barn og ungdom i Norge som får diagnosen diabetes før 18 års alder, uansett hvilken type diabetes. Barnediabetesregisteret er samtykkebasert. Det betyr at vi kun kan registrere de barna hvor foresatte og pasienten selv (etter fylte 12 år) samtykker skriftlig til deltagelse. Bakgrunn Type 1 diabetes er den nest vanligste kroniske sykdommen hos barn og ungdom i Norge. Type 1 diabetes er en livslang sykdom som kan gi alvorlige komplikasjoner og føre til nedsatt livskvalitet og for tidlig død. Andre typer diabetes (type 2 diabetes, monogen diabetes, sekundær diabetes) kan på samme måte som type 1 diabetes gi alvorlige senkomplikasjoner, nedsatt livskvalitet og redusert livslengde. For samfunnet medfører diabeteskomplikasjoner store økonomiske utgifter, for individet redusert livskvalitet og økt risiko for fortidlig død. Når et barn blir syk med nyoppdaget diabetes er det som regel helt åpenbart at diagnosen er diabetes. Hvis dette ikke er tilfelle brukes de samme diagnosekriteriene som for voksne. Det finnes flere former av diabetes: Type 1 diabetes, Type 2 diabetes, MODY (Maturity Onset of Diabetes in the Young), sekundær diabetes og andre mindre vanlige former av diabetes. Barnediabetesregisteret registrerer alle former for diabetes mellitus hos barn og ungdom som behandles på norske barneavdelinger, uansett type diabetes. 4

6 I dag er Type 1 diabetes den vanligste formen av diabetes hos barn og ungdom i Norge. Mer enn 95 % av alle barn og ungdommer med diabetes i Norge har Type 1 diabetes. Halvparten av alle med Type 1 diabetes får diagnosen før 18 års alder. Norge ligger i verdenstoppen når det gjelder forekomst av type 1 diabetes før 15 års alder. I 2011 er det i Norge registrert 335 barn under 18 år som fikk diabetes, 151 (45 %) jenter og 184 (55 %) gutter. Av disse er 96 % (322/335) angitt å ha Type 1 diabetes. Av totalt antall barn med alle typer diabetes er 89 % (2983/335) barn yngre enn 15 år ved diagnosetidspunktet, av disse er 99 % (301/ 303) angitt å ha Type 1 diabetes. Dette tilsvarer en insidens av Type 1 diabetes hos barn 0-14 år, på 32 per Barnediabetesregisteret samarbeider med alle de 26 barneavdelingene i Norge som behandler barn med diabetes. Dette inkluderer både universitetssykehus, sentralsykehus og lokalsykehus. I tillegg deltar Norsk Diabetikersenter med pasienter yngre enn 18 år. Antall diabetespasienter som tar årskontroll ved hver avdeling varierer fra 5 til 292. Barneleger i Norge med spesiell interesse for diabetes er organisert i Norsk Studiegruppen for Barnediabetes. Det er et nært samarbeid mellom Barnediabetesregisteret og leger og sykepleiere som arbeider med barnediabetes. Registrering av nyoppdaget diabetes hos barn og ungdom i Norge har foregått retrospektivt i perioden og fortløpende fra Alle barn og ungdom med nyoppdaget diabetes ble fram til 2006 registrert i Norsk Diabetesregister, f.o.m er de registrert i Barnediabetesregisteret. Fra 2000 har prosjektet Barnediabetes og Kvalitet gjennomført årskontroller av barn og ungdom i Norge, ved et økende antall barneavdelinger. Resultatene av årskontrollene har vært et verktøy som avdelingene har brukt for å sammenligne seg med de andre barneavdelingene (benchmarking). Fra 2006 overtok Barnediabetesregisteret funksjonen til Norsk Diabetesregister og Barnediabetes og Kvalitet. Barnediabetesregisteret er et samtykkebasert register som baserer seg på samarbeid mellom alle landets barneavdelinger. Antall barneavdelinger som har deltatt i årskontrollene har vært økende fra 2 i 2000 til 27 i Norsk Diabetikersenter behandler noen pasienter yngre enn 18 år og de deltok for første gang i Nå er alle barneavdelingene i Norge inkludert både ved registreringen ved diagnosetidspunktet og ved årlige kvalitetskontroller. Barnediabetesregisteret er et resultatregister og et pedagogisk verktøy for hver barneavdeling. Barnediabetesregisteret beskriver diabetesomsorgen hos barn og ungdom i Norge vurdert ut fra forskjellige kvalitetsaspekter. Registeret beskriver forskjeller i resultatene mellom forskjellige barneavdelinger (benchmarking) og i hvilken grad ulike kvalitetsmål og komplikasjonsscreening utføres / dokumenteres. Det skjer stadig store endringer i diabetesomsorgen. Dette stiller store krav til diabetesteamene. Det utvikles stadig nye hjelpemidler; nye blodsukkermålere, nye insulinpenner, nye insulinpumper. Kontinuerlig blodsukkermåling (subcutant) er et annet nytt hjelpemiddel. Nye og dyrere insulinanaloger er tatt i bruk klinisk og flere analoger er på gang. Andelen barn og ungdom som bruker insulinpumpe øker fra år til år, dette gjelder også de yngste barna. Målet med denne utviklingen er å gi pasientene en bedre metabolsk kontroll og bedre livskvalitet. Det er viktig at man dokumenterer hvordan disse forandringene i diabetesbehandlingen påvirker kvaliteten. Nyhetene kan innbære store initiale utgifter for samfunnet, men hvis 5

7 komplikasjonsfrekvensen på lengre sikt reduseres, innebærer dette en viktig helse- og livskvalitets gevinst for diabetespasienten, og samtidig store økonomiske gevinster for samfunnet. Akutte diabeteskomplikasjoner som ses i pediatri er diabetes ketoacidose og alvorlig hypoglykemi med bevisstløshet og kramper. En annen utfordring er non-compliance. Dødsfall hos barn og ungdom med diabetes forekommer, men er svært sjeldent. Diabetes senkomplikasjoner som nefropati, retinopati og nevropati ses sjeldent i barne- og ungdomsalder. Barnediabetologene kan derfor ikke som voksendiabetologene vurdere sine resultater etter forekomst av nedsatt nyrefunksjon, nedsatt syn, slag, hjertekarsykdom eller amputasjoner. Kvaliteten på diabetesomsorgen hos barn må derfor vurderes etter andre mål, for eksempel hvor mange som screenes etter nasjonale og internasjonale retningslinjer, HbA1c, akutte komplikasjoner (alvorlig hypoglykemi og diabetes ketoacidose). Nyoppdaget diabetes. Alle barn og ungdommer blir spurt om å delta i Barnediabetesregisteret. De får et informasjonsskriv og samtykkeskjemaet signeres av foreldrene og barn over 12 år. Det gjøres en standardisert undersøkelse inkludert blodprøver. Legen fyller ut et meldeskjema. Signert samtykke og meldeskjema sendes til Barnediabetesregisteret. Årskontroll. De fleste barn og ungdommer med diabetes har tre eller flere kontroller ved barneavdelingen i løpet av et år. En av disse kontrollene kalles en årskontroll. Det er en standardisert klinisk undersøkelse inkludert blodprøver og standardiserte spørsmål. Resultatene føres på et standardisert papirskjema som sendes inn til Barnediabetesregisteret. Hver avdeling får tilsendt en lokal rapport med egne data og en nasjonal rapport med benchmarking resultater. Kontaktpersoner i Barnediabetesregisteret (BDR) Hver barneavdeling har utpekt en kvalitetsansvarlig kontaktperson for Barnediabetesregisteret. Kontaktperson er bindeleddet mellom BDR og den enkelte barneavdeling. Vedkommende er ansvarlig for å melde antall pasienter med nyoppdaget diabetes og er også ansvarlig for å koordinere innhenting av samtykker og gjennomføringen av årskontroller. En kontaktperson kan være en lege eller en diabetessykepleier som behandler barn og ungdom med diabetes. Kontaktpersoner i Barnediabetesregisteret Oslo universitetssykehus, Ullevål Diaspl Kjersti Andersen Dr. Hans Jacob Bangstad Akershus universitetssykehus Diaspl Borghild Bekkelie Dr. Ingjerd Linnebo-Eriksen Vestre Viken, Drammen Diaspl Wenche Wang / Åse Figenschau Dr. Anders Morken Vestre Viken, Ringeriket Diaspl Elisabeth Nergaard / Marina Oterhals Dr. Ole-Jørgen Moe Sykehuset i Vestfold Diaspl Signe Aasnæs Kjær / Inger-Johanne Aasrum Svendsen Dr. Bjørn Halvorsen Sykehuset i Telemark Diaspl Torgunn Kristensen / Eunike Vågen Dr. Kristin Hodnekvam 6

8 Sørlandet sykehus, Arendal Sørlandet sykehus, Kristiansand Sykehuset Østfold Sykehuset Innlandet Elverum Sykehuset Innlandet Lillehammer Sykehuset Innlandet Gjøvik St. Olavs Hospital Sykehuset Levanger Namsos sykehus Ålesund sykehus Kristiansund sykehus Molde sykehus Stavanger universitetssykehus Haugesund sykehus Førde sykehus Haukeland universitetssykehus Nordlandssykehuset, Bodø Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø Hammerfest sykehus Harstad sykehus Stokmarknes sykehus Helgelandssykehuset Avdeling; Sandesjøen Mosjøen Mo i Rana Norsk Diabetikersenter Diaspl Hilde Moen Dr. Oliver Scheck Diaspl Ragnhild Saanum Pedersen Dr. Jorun Ulriksen Diaspl Tone Marita Eide Dr. Sven Simonsen Diaspl Tove Berg Dr. Jon Grøtta Diaspl Kerstin Skoog Dr. Anne Kirsti Høgåsen Diaspl Aina M. Morønning Dr. Halvor Bævre Diaspl Anna Huseby Børve / Randi Berg Dr. Torstein Rø Diaspl Åse Skavhaug Dr. Kasia Parfieniuk Diaspl Trude Modell Dr. Sohaila Rahman Diaspl Marianne Strand Dr. Steinar Spangen Diaspl Kari Jordahl / Inger Ødegård Dr. Ines Bergmann Diaspl Hilde Kvalsnes Aas Dr. Tomasz Zajkowski Diaspl Liv Haram Dr. Jonathan Bland Diaspl Margareth Worre Bårdsen / Merete Schmidt Dr. Heiko Bratke Diaspl Randi Stubhaug Gamlestøl Dr. Per Helge Kvistad Diaspl Monica Bagge Østrem / May Britt Olsen Dr. Eirik Vangsøy Hansen Diaspl Elin Larsen / Ann-Merethe Mannvik Dr. Ketil Mevold / Dag Veimo Diaspl Astrid Figenschou Dr. Arild Leknessund Diaspl Ester Sylvi Nilsen Dr. Ane Kokkvoll Diaspl Helge-Marie Karlsen Dr. Arild Leknessund Diaspl Hilde Pettersen Diaspl Laila Helen Værnes Dr. Andrezej Rasinski Diaspl Britt Ryan Diaspl Edil Braathe Diaspl Turid O. Haaland / Aasa Løvfall 7

9 Registerdata Registeret består av både processdata og resultatdata. Følgende data registreres Personalia, adresse, kommune, etnisk bakgrunn Familieanamnese for diabetes og hjertekarsykdom HbA1c analysert sentralt ved debut og fortløpende Ved debut; diagnosedato, alder, høyde, vekt, BT, BMI, Blodprøver (ph, Standard bikarbonat, glukose, HbA1c, antistoffer) behandling etter innleggelse i avdelingen og behandling ved utskrivelse, behandlende sykehus, behandlende lege Screening: Øyeundersøkelse og resultat Dato for urinundersøkelse og resultat Dato for screening av TSH, cøliaki og resultat Dato for gradering av Tanner pubertetsstadium, vekt, høyde, infiltrater, BT, HbA1c målt både lokalt og sentralt. Måned for menarche Røyking, antall sigaretter pr.dag Snus Akutte komplikasjoner; alvorlig hypoglykemi med bevisstløshet og/eller kramper, antall siste året. Hypoglykemi med behov for hjelp, antall siste 4 uker Diabetes ketoacidose med sykehusinnleggelse, antall siste året Behandling; Type behandling. Type insulinbehandling, antall enheter insulin pr. døgn Antall blodsukkermålinger pr. døgn Antall konsultasjoner siste året Andre medikamenter. Om registerets arbeid Målet er at registeret skal inneholde data fra samtlige barn og ungdom med diabetes i Norge. Dette målet er ikke nådd. Registeret inneholder data på alle barn med diabetes behandlet i barneavdelinger og er således relativt komplett når det gjelder barn med Type 1 diabetes i aldersgruppen 0-14 år. Barn 15 år og eldre blir ved flere sykehus behandlet ved voksen medisinske avdelinger, likeledes blir noen fulgt av allmennpraktikere. Disse pasientene, har vi med få unntak, ingen data på. Et av målene med registeret og årsrapporten er at den fungerer som et pedagogisk instrument for den lokale kvalitetsprosessen. Årsrapporten gir ingen vurdering av barneavdelingenes resultater, dvs. hva som er akseptabelt eller ikke akseptabelt. Det er opp til den enkelte barneavdeling og vurdere sine resultater i forhold til de andre avdelingene og nasjonale og internasjonale retningslinjer. Det er også opp til den enkelte avdeling å initiere forbedringer av de kvalitetsfaktorer de har mulighet til å forbedre. Et annet mål er at bevisstgjøringen av kvalitetsarbeidet i diabetesomsorgen og de forskjellige avdelingers resultater skal føre til kvalitetsforbedring. 8

10 Årsrapport 2011 Denne nasjonale årsrapporten inneholder data Barnediabetesregisteret har fått tilsendt i fra deltagende Barneavdelinger for Det presenteres noen sammenligninger med tidligere år. Dette er femte gang Barnediabetesregisteret sender ut en offisiell årsrapport som inkluderer resultatene fra årskontrollene. Denne rapporten blir også lagt ut på web.siden til Barnediabetes registeret; De forskjellige sykehusavdelingene navngis i tabell 1, s. 10, som viser antall pasienter med nyoppdaget diabetes i Norge fordelt på sykehus, og i fig. 9, s.18, som beskriver deltagerprosenten for årskontrollene ved hvert sykehus. Utover dette er de forskjellige sykehusavdelingene ikke navngitt, men presenteres med en bokstav. Hvilken bokstav som representerer hvilken sykehusavdeling er kjent for Barnediabetesregisteret og for de deltagende barneavdelingene. 9

11 Nyoppdaget diabetes Samtlige barneavdelinger som behandler barn og ungdom med diabetes rapporterer inn nye pasienter til Barnediabetesregisteret. Registreringen av nyoppdaget diabetes skjer på et standardisert papirskjema og det tas standardiserte blodprøver. Tabell barneavdelinger og 2 medisinsk avdelinger * (Helgelanssykehuset, avdeling Sandnessjøen og Stokmarknes sykehus) har i 2011 rapportert innleggelse av pasienter < 18 år med nyoppdaget diabetes (alle typer) til Barnediabetes registeret Deltagende sykehus Lokalisert Helseforetak Antall nyoppdaget diabetes 2010 Antall Nyoppdaget diabetes 2011 Oslo universitetssykehus, Oslo Helse Sør-Øst Ullevål Akershus Akershus Universitetssykehuset Drammen sykehus Drammen Sentralsykehuset i Vestfold Tønsberg Sykehuset i Telemark Telemark Sørlandet Sykehuset Arendal 5 4 Arendal Sørlandet Sykehuset Kristiansand Kristiansand Sykehuset i Østfold Fredrikstad Sykehuset Innlandet Elverum og Elverum-Hamar Hamar Sykehuset Innlandet Lillehammer Lillehammer 8 26 St. Olavs Hospital Trondheim Helse Midt Sykehuset i Levanger Levanger Norge 15 6 Ålesund sjukehus Ålesund Kristiansund sykehus Kristiansund 9 8 Stavanger Stavanger Helse Vest universitetssjukehus Haugesund sjukehus Haugesund Haukeland Bergen Universitetssykehus Førde sentralsjukehus Førde 6 10 Nordlandssykehuset Bodø Helse Nord Universitetssykehuset Nord- Tromsø Norge Hammerfest Sykehus Hammerfest 4 6 Stokmarknes sykehus* Stokmarknes 2 0 Helgelandssykehuset* Sandnessjøen 0 1 Totalt antall pasienter I 2011 ble det innrapportert 335 pasienter, yngre enn 18 år, med nyoppdaget diabetes, 151 (45 %) jenter, 184 (55 %) gutter. 96 % (322/335) ble oppgitt å ha type 1 diabetes. 10

12 298 (89 %) av pasientene var yngre enn 15 år ved diagnosetidspunktet. Av disse hadde 98 % (292/298) type 1 diabetes. Anonyme Av disse 335 er 3 (0,9%) personer anonyme, dvs. at de ikke har samtykket til å delta i Barnediabetesregisteret. Det betyr at vi kun kjenner alder og diabetestype på disse personene. De anonyme registreringene inngår i tabell 1-2 og figur 1-4. Tabell 2 Antall barn med nyoppdaget type 1 diabetes registrert i Barnediabetesregisteret siste ti år, inndelt i aldersgrupper. Alder 0-18 år < 15 år < 10 år < 5 år Fig. 1 Antallet barn og ungdom (alder 0-14 år) med nyoppdaget type 1 diabetes i Norge Antall nyoppdagede Antall antall År 11

13 Fig. 2 Totalt antall personer med nyoppdaget type 1 diabetes pr. år i Norge , i aldersgruppen 0-14 år Antall år 5-9 år år År Fig. 3 Antall gutter med nyoppdaget type 1 diabetes i Norge , i aldersgruppen 0 14 år gutter antall år 5-9 år år År Fig. 4 Antall jenter med nyoppdaget type 1 diabetes i Norge , i aldersgruppen 0 14 år jenter Antall år 5-9 år år År 12

14 Fig.5 Andel pasienter som starter behandling med insulinpumpe ved diagnosetidspunktet for type 1 diabetes i Tolv av 21 barneavdelinger starter behandling med insulinpumpe ved diagnose. Andel pasienter med T1D som blir utskrevet med insulinpumpe Andel (%) a b c d e f g h j k l n o p q r s t u v w Sykehus Tabell 3 Behandling ved diagnosetidspunktet av type 1 diabetes i 2011, fordelt på aldersgrupper. Alder (år) Insulinpenn % (n) Insulinpumpe % (n) Ukjent % (n) (37) 31 (20) 11 (7) (93) 11 (12) 6 (7) (106) 5 (6) 3 (4) >= (25) 3 (1) 13 (4) Alvorlighetsgrad av sykdom ved diagnose Symptomene på diabetes mellitus hos barn er vanligvis økt urinmengde, økt tørste og vekttap, i assosiasjon med glukosuri og ketonuri. De mer alvorlige symptomene på diabetes mellitus er diabetes ketoacidose (DKA). DKA er en alvorlig og fryktet komplikasjon som kan føre til sløvhet, koma og ved fravær av effektiv behandling, død. DKA er et resultat av absolutt eller relative mangel på sirkulerende insulin. Absolutt insulinmangel ses ved udiagnostisert T1D og i tilfeller der pasienten på insulinbehandling med hensikt eller uaktsomt ikke tar insulin. Definisjonen av DKA (ISPAD, Pediatric Diabetes 2009:10 (Suppl. 12):118) - Høyt blodsukker (> 11 mmol/l) - Venøs ph < 7.3 eller bicarbonat < 15 mmol/l - Ketoner i blod og /eller urin 13

15 Alvorlighetsgrad av DKA er kategorisert etter grad av acidose - Mild: venøs ph < 7.3 eller bikarbonat < 15 mmol/l - Moderat: venøs ph < 7.2 eller bikarbonat < 10 mmol/l - Alvorlig: venøs ph < 7.1 eller bikarbonat < 5 mmol/l Kliniske symptomer på DKA - Dehydrering - Rask, dyp, stønnende respirasjon (Kussmaul respirasjon) - Kvalme, brekninger og magesmerter som kan etterligne akutt abdomen - Progressiv nedsatt og etterhvert tap av bevissthet - Ikke-spesifikk økning av serum amylase - Feber, kun når det er en infeksjon til stede Tabell 4 Mean HbA1c ved nyoppdaget Type 1 Diabetes 2011, n=290, analysert ved Oslo universitetssykehus, Aker. Det mangler HbA1c på 32 pasienter (29 mangler data, 3 er anonyme). Tabellen viser mean og range, inndelt i aldersgrupper. HbA1c er faktorisert. Mean HbA1c 10,9 % (5,5 16,6) Alder HbA1c (%) Mean (range) n 0-4 år 9,8 (5,5 15,2) år 10,7 (6,2 14,9) år 11,6 (7,0 16,6) 107 >=15 år 11,5 (6,1 16,6) 25 Tabell 5 Andel pasienter i 2011 som hadde diabetes ketoacidose (DKA) ved diagnostisering av type 1 diabetes, inndelt i aldersgrupper. Totalt 322 pasienter med T1D, mangler data på 31 pasienter (28 mangler data, 3 er anonyme). Alder Antall Andel med DKA (%) 0-4 år 13 /55 23,6 5-9 år 20/101 19, år 22/109 20,2 >=15 år 2/26 7,7 Alle 57/291 19,6 14

16 Fig. 6 Andel pasienter med nyoppdaget type 1 diabetes som har diabetes ketoacidose (DKA) ved innleggelse fordelt på sykehus i Tabell 6 Andel Type 1 diabetes pasienter med diabetes ketoacidose (DKA) ved diagnostisering i 2010 delt inn etter alvorlighetsgrad av DKA, n=57. Alvorlighetsgrad av DKA % (n) Mild Venøs ph<7.3 eller bikarbonat < 15 mmol/l 33 % (19) Moderat Venøs ph < 7.2 eller bikarbonat < 10 mmol/l 33 % (19) Alvorlig Venøs ph < 7,1 eller bikarbonat < 5 mmol/l 33 % (19) 15

17 Årskontroller kvalitetsundersøkelse Alle de 26 barneavdelingene i Norge som behandler barn og ungdom med diabetes deltar i årskontrollene. I tillegg deltar Norsk Diabetikersenter. I 2011 ble det totalt tatt årskontroll på 2568 barn og ungdommer, hvorav 2521 har type 1 diabetes (T1D). Fig. 7 Antallet pasienter som deltar på årskontrollene har vært økende siden oppstarten i Antall pasienter med type I diabetes ved årskontroll Antall Tabell 7 Tabellen viser hvilke typer diabetes som deltok i årskontrollene i 2011, n=2568. Diabetes type Antall n Kjønn Alder (år)* Varighet (år)* Debut alder (år)* BMI* (Kg/m 2) HbA1c (%)* Type % 13,0 5,3 7,7 20,4 8,3 98,2 % gutter Type % 15,8 3,0 12,8 30,8 6,9 0,5 % gutter MODY % 13,6 6,3 7,2 22,1 6,5 1,1 % gutter Annen type 7 43 % 9,9 7,4 2,6 16,6 6,8 0,3 % gutter *mean. Annen type diabetes: 4 Kir6.2, 1 medfødt insulinom, 1 sekundær pancreassvikt, 1 uklar type. Tabell 8 Andel pasienter i ulike aldersklasser, som har deltatt på årskontrollene i Alder 2004 % 2005 % 2006 % 2007 % 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 0-5 år år år > 15 år

18 Fig. 8 Antall pasienter med diabetes som deltok på årskontroll ved hver barneavdeling i 2011, n= Ni avdelinger har færre enn 50 pasienter. Deltagelse årskontroll 2011, n= Antall pasienter x æ i f z y q m a h n l b j e k c r t g u o p s w d v Deltagelsesprosent Det finnes ingen enkel metode å vurdere deltagelsesprosenten ved årskontroll ved hver enkelt barneavdeling. Årsaken til dette er at pasientgruppen på hver barneavdeling er en bevegelig kohort, noen slutter i avdelingen pga flytting og aldersgrenser, på samme måte som nye kommer til. Vi anbefaler at det går ca. 1 år mellom diagnosen av diabetes og første årskontroll. Deretter anbefales årlig årskontroll. Deltagelsesprosenten i figur 9, s. 18, er utregnet på følgende måte: Alle dataene har vi fått fra avdelingene. Hver avdeling rapporterer på et skjema: 1) Antall pasienter med diabetes som de behandler. 2) Hvor mange pasienter har utført årskontroll. 3) Hvor mange skulle hatt årskontroll, men hvor dette IKKE er gjort. Deltagelses % = Antall pasienter som har tatt årskontroll Antall pasienter som skulle ha hatt årskontroll inneværende år Denne utregningen gir oss i 2011, 95 % deltagelse (range %) på årskontroller. Syv avdelinger har 100 % deltagelse. 17

19 Fig. 9 Andel pasienter som har fått utført diabetes årskontroller i 2011, rapportert pr. barneavdeling. Deltagende avdelinger har rapportert følgende: 1) Antall pasienter med diabetes som de behandler, 2) Antall pasienter som har tatt årskontroll, 3) Antall pasienter som ikke har tatt årskontroll, men som skulle ha gjort det. Avdelingene er sortert etter økende deltagelsesprosent AHUS=Akershus universitetssykehus HUS= Haukeland universitetssykehus OUS= Oslo universitetssykehus NDS=Norsk diabetikersenter UNN= Universitetssykehuset i Nord Norge S y kehus Arendal Elverum Namsos NDS St.Olav Østfold UNN Tromsø OUS Kristiansand Haugesund Bodø UNN Harstad HUS Telemark Gjøvik Hammerfest Ålesund Stavanger Førde AHUS Molde Ringeriket Vestfold Kristiansun Drammen Levanger Lillehammer 60 % Prosent 88 % 92 % 93 % 93 % 93 % 93 % 94 % 96 % 96 % 96 % 97 % 97 % 98 % 98 % 98 % 98 % 98 % 99 % 99 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 18

20 HbA1c I årskontrollen analyseres HbA1c hos den enkelte pasient både lokalt og sentralt. Sentralt gjøres dette ved Oslo universitetssykehus (OUS) - Aker. I 2011 mottok vi HbA1c-verdier analysert sentralt på 2442 pasienter med T1D (97 %). Det betyr at 79 av pasientene med T1D ikke deltar i de analysene hvor HbA1c inngår som variabel. Alle data vedrørende HbA1c oppgitt videre i denne rapporten gjelder kun pasienter med T1D. Det er enighet i Studiegruppa for Barnediabetes at vi følger ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) som anbefaler: HbA1c < 7,5 % hos barn 0 18 år. Det er lettere å oppnå god blodsukkerkontroll i den perioden pasienten har en viss egenproduksjon av insulin. Barna som tar sin første årskontroll har hatt sin diabetes i ca. ett år. Det kan bety at noen av disse fortsatt har en viss egenproduksjon av insulin. Det er kun tatt hensyn til dette i fig. 13, ikke i de andre framstillingene av HbA1c. Justert HbA1c Når barneavdelingene blir sammenlignet for gjennomsnittlig HbA1c er HbA1c justert for alder, kjønn og sykdomsvarighet hos etnisk norske pasienter. Med "justert gjennomsnittlig HbA1c" mener vi den gjennomsnittlige HbA1c som et sykehus ville målt dersom gjennomsnittlig alder og sykdomsvarighet, samt kjønnsfordeling, hadde vært som i totalmaterialet. Faktorisert HbA1c Fordi HbA1c målt på Sentral laboratoriet på Aker; OUS, har vist systematisk forhøyede verdier sammenlignet med referanseverdien i eksterne kontrollmaterialer er de sentrale HbA1c resultatene for 2011, faktorisert som anbefalt med en "nasjonal faktor". Faktoren er basert på median avvik fra referanseverdien for instrumentgruppen som helhet. Det er for tidlig å si om HbA1c målt sentralt i også bør faktoriseres. Det er en egen gruppe som vurderer dette. Internasjonale guidelines Internasjonale guidelines 2009 fra ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) anbefaler HbA1c < 7,5 % for barn og ungdom (Pediatric Diabetes 2009:12:197). 19

21 Fig. 10 Årskontroll 2011; mean HbA1c målt på de forskjellige barneavdelingene og analysert på OUS-Aker. For alle barneavdelingene slått sammen er mean HbA1c 8,3%, range 7,6-8,7%. 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 HbA1c 5,0 a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z æ Fig. 11 Avdelinger med mean HbA1c lik gjennomsnittet på 8,28 % har blå farge. Avdelinger med mean HbA1c under gjennomsnittet har grønn farge og avdelinger med mean HbA1c over gjennomsnittet er farget røde Blå: HbA1c 8,2-8,3 % 20

22 Fig. 12 HbA1c målt på Oslo universitetssykehus-aker i 2011, fordelt på kjønn og alder hos alle pasientene med type 1 diabetes ,5 9 8,5 HbA1c (%) 8 7,5 7 6,5 HbA1c gutt HbA1c jente Alder (år) Fig. 13 HbA1c målt på Oslo universitetssykehus-aker i 2011, fordelt på kjønn og alder hos pasientene med type 1 diabetes. Kun pasienter med oppgitt insulinbehov mer enn 0,5 E/kg kroppsvekt / døgn. HbA1c for gutter og jenter med insulinbehov > 0,5 E/kg 9,5 9 8,5 HbA1c (%) 8 7,5 7 6,5 HbA1c gutt HbA1c jente Alder (År) Fig. 14 Viser endring i HbA1c hos begge kjønn i perioden HbA1c i 2011 er faktorisert. 8,8 8,6 HbA1c (%) 8,4 8,2 8 Gutt Jente gj.snitt 7,8 7, År 21

23 I pubertetsalderen har diabetesbehandlingen helt spesielle utfordringer. Dette gjenspeiler seg i målingene av gjennomsnitts HbA1c i de forskjellige aldersgruppene; < 5 år, 5-9 år, år, > 15 år. Se tabell 9. Gjennomsnitts HbA1c øker i hver gruppe med økende alder. Se også fig Pasientene har i ungdomsperioden et økt behov for ikke å skille seg ut fra jevnaldrene. Dette kan medføre vanskeligheter både med å måle blodsukker og sette insulin. Pasientene er i en løsrivningsprosess hvor hjelp / påminnelse fra foreldre og andre hjelpepersoner lett oppleves som mas og kjeft. Mange foreldre trekker seg ut av den daglige diabetesomsorgen, og overlater mer / hele ansvaret for denne til ungdommen. I puberteten er kroppen full av hormoner som gir pasientene økt behov for insulin. Det er uheldig hvis dette faller sammen med mangelfull insulinbehandling pga nedsatt compliance. Dette er en krevende periode for pasienten, foresatte og behandlere. Tabell 9 Gjennomsnittlig HbA1c fra årskontroller i 2011, analysert på Aker, OUS, inndelt i aldersgrupper. Alder HbA1c (%) målt i år 7,5 % 5 9 år 7,7 % år 8,3 % >= 15 år 8,7 % Alle 8,3 % Ulike behandlingsformer Tabell 10 Tabellen viser andelen pasienter med type 1 diabetes som bruker de forskjellige behandlingsformene inndelt i aldersgrupper, ved årskontrollen i Mangler data på 59 pasienter, n=2521. I hele pasientgruppen bruker 59 % insulinpumpe. I den yngste aldersgruppen < 5 år bruker 71 % insulinpumpe. Alder (år) > 15 Totalt Kun diett (%) ,1 0 Antidiabetes tabletter (%) Insulin i penn (%) Ferdige blandinger (%) 0 0 0,2 0,6 0,3 Insulin + antidiabetes tabletter ,2 0,1 insulinpumpe (%)

24 Fig. 15 Årskontroll Fordelingen av forskjellige kombinasjoner av insulinbehandling / insulinadministrasjon ved type 1 diabetes. Behandlingstype (%) Hurtigvirkende + middelslangvirkende Superhurtigvirkende + middelslangvirkende 0,1 5,6 0,4 7,5 0,6 26,2 Hurtigvirkende + langsomtvirkende analog Superhurtigvirkende analog + langsomtvirkende analog Ferdige blandinger 59,3 0,3 Insulinpumpe Antidiabetestabletter + insulin Annen insulinbehandling Fig. 16 Årskontroll Figuren viser andelen insulinpumpebrukere fordelt på de forskjellige barneavdelingene. Gjennomsnittlig 59 %; høyeste andel brukere av insulinpumpe er 86 % på en avdeling og laveste andel er 20 %. Andel % % a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z æ 23

25 Akutte komplikasjoner Alvorlige akutte komplikasjoner ved type 1 diabetes er diabetes ketoacidose (syreforgiftning pga for lite insulin) og insulinsjokk (lavt blodsukker pga for mye insulin). Uten riktig behandling kan begge tilstandene være potensielt livstruende. Vi registrerer også lavt blodsukker hvor det er behov for hjelp fra andre (hjelp til å få tak i mat / drikke som inneholder sukker). Vurderingen av denne variabelen er mer usikker enn diabetes ketoacidose og insulinsjokk, blant annet fordi alderen til pasienten vil spille inn. Tabell 11 Det er registrert hvor stor prosentandel av pasientene som er innlagt på sykehus med diabetes ketoacidose for hvert år fra 2001 til 2011 INNLAGT FOR DIABETES KETOACIDOSE % % % % % % % % % % % Andelen pumpebrukere har økt fra 15 til 59 % fra 2002 til 2011 uten økning i alvorlig ketoacidose. Tabell 12 Det er registrert hvor mange som har hatt insulinsjokk med bevisstløshet og eller kramper i 2011 av alle 2521 registrerte pasienter med type 1 diabetes. INSULINSJOKK MED BEVISSTLØSHET OG / KRAMPER % % % % % % % % % % % 24

26 Tabell 13 Akutte komplikasjoner fordelt i aldersgrupper og angitt i %, registrert ved årskontroll i 2011 Alder (år) Andel innlagt med DKA % Andel insulinsjokk med kramper og/ eller bevisstløshet % Andel følinger med behov for hjelp fra andre % >= Totalt Senkomplikasjoner På årskontrollene screenes det for senkomplikasjoner i nyrer og øyne ihh. til retningslinjene til ISPAD Nyrer: Årlig screening med urinprøve fra 11 års alder med 2 års diabetesvarighet og fra 9 års alder med 5 års diabetesvarighet. Mikroalbuminuri er tegn på tidlig diabetes nyreskade. Følgende definisjoner brukes: Microalbuminuri: U-ACR >2,5-25 mg /mmol i spoturin. U-albumin > mg / døgn i døgnurin U-albumin excresjons rate (AER) > μg / min i natturin Albuminuri: U-ACR > 25 mg/mmol i spoturin U-albumin > 300 mg / døgn i døgnurin U-AER > 200 μg /min i natturin I begrepet persisterende microalbuminuri må pasienten ha hatt 2 av 3 uriner positive for microalbuminuri. Øyne: Årlig screening hos øyelege fra 11 års alder med 2 års diabetesvarighet og fra 9 års alder med 5 års diabetesvarighet 25

27 Tabell 14 Screening av urin i Barnediabetesregisteret oppfordrer til en årlig urinkontroll hvor det måles albumin-kreatinin ratio (ACR) i spoturin. Tabellen viser resultatet fra årskontrollen i URIN 2011 Andel pasienter som har: % (n) Levert urinprøver 86 % (2165 / 2521) ACR > 2,5 mg / mmol eller 9 % (183 / 2165) AER > 20 mikrogram / min Persisterende microalbuminuri 0,6 % (12 / 2069) Proteinuri 1,0 % (24 / 2165) Tabell 15 Øyelegescreening i Barnediabetesregisteret oppfordrer til en årlig øyelegeundersøkelser etter: 1) 11 års alder og diabetesvarighet > 2 år, 2) 9 års alder og diabetesvarighet > 5 år. Tabellen viser resultatet fra årskontrollen i RETINOPATI 2011 Andel pasienter som har: % (n) Gjennomført øyeundersøkelse 41 % (1010 / 2475) det siste året Retinopati 0,3 % (7 / 2333) Fått laserbehandling det siste 0 % (0) året Det screenes også på sykdommer assosiert med type 1 diabetes hvert år: Hypothyreose, hyperthyreose og cøliaki Tabell 16 Andel pasienter screenet for cøliaki i De screenes med blodprøve. Andel pasienter som er undersøkt for cøliaki % % % % % % Tabell 17 Andel pasienter som er screenet for hyper- / hypothyreose i De screenes med serum TSH. Andel pasienter som har målt TSH % % % % % % 26

28 Rapportering til Barnediabetesregisteret Både rapportering av nyoppdaget diabetes og årlige kvalitetskontroller skjer på papirskjema. Rapportering og blodprøver ved nyoppdaget diabetes hos barn og ungdom, og de årlige kvalitetskontrollene blir sendt til Oslo universitetssykehus, henholdsvis Ullevål og Aker. Rapportering fra Barnediabetesregisteret To ganger i året innkalles samarbeidende barneavdelinger til møte hvor de informeres om Barnediabetesregisterets arbeid. På det ene møtet (vårmøtet) presenteres og diskuteres forrige års resultat. Hensikten med møtene er å videreutvikle og drive et nettverk for kvalitetsutvikling mellom behandlende sykehusavdelinger for å sikre et likeverdig behandlingstilbud i hele landet. Dette gjøres ved nettverksbygging og god dialog. Barnediabetesregisteret har som mål å lage møter som stimulere til best mulig diabetesbehandling, gi informasjon om nye guidelines, diskutere faglige utfordringer og dele gode erfaring. Registerdata I helsetjenesten er det viktigste målet på kvalitet hvordan det går med pasienten vi behandler. Barnediabetesregisteret består av basisdata, resultatdata og processdata. Vi måler basisdata (eks kjønn, alder, etnisitet, type diabetes), processdata (hva slags behandling pasienten får) og resultatdata (metabolsk kontroll, senkomplikasjoner). Forskning Barnediabetesregisteret er også en kilde til forskning. Samarbeidspartnere Oslo Diabetes Forskningssenter Hormonlaboratoriet, Oslo universitetssykehus, Aker Genetisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål Senter for diabetesgenetikk, Haukeland Universitetssykehus Folkehelseinstituttet 27

29 Rapporter og publikasjoner Publikasjoner utgått fra Norsk Studiegruppe for barnediabetes / Barnediabetesregisteret Stene LC, Ulriksen J, Magnus P, Joner G. Use of cod liver oil during pregnancy association with lower risk of Type 1 diabetes in the offspring. Diabetologia 2000;43 (9): Undlien DE, Joner G, Dahl-Jørgensen K, Rønningen KS, Torjesen PA, Søvik O, Norsk studiegruppe for barnediabetes. Genetisk og immunologisk risiko for type 1-diabetes - erfaringer fra en intervensjonsstudie. Tidsskr Nor Lægeforen 2000;23: Stene LC, Magnus P, Lie RT, Søvik O. Birth weight and childhood onset type 1 diabetes: population based cohort study. British Medical Journal 2001;322: Stene LC, Magnus P, Lie RT, Søvik O, Joner G. Maternal and paternal age at delivery, birth order, and risk of childhood onset type 1 diabetes: population based cohort study. British Medical Journal 2001;323: Patterson CC, Dahlquist G, Soltész, Green A on behalf of the EURODIAB ACE Study Group*. Is childhood onset Type 1 diabetes a wealth-related disease? An ecological analysis of European incidence rates. Diabetologia 2001; 44 (Suppl. 3) B9-B Stene LC, Magnus P, Rønningen KS, Joner G. Diabetes-Associated HLA-DQ Genes and Birth Weight. Diabetes 2001;30010: Stene LC, Rønningen KS, Magnus P, Joner G. Does HLA-genotype influence the relative risk of type 1 diabetes conferred by dietary factors? (letter) Diabetic Medicine 2002;19: Witsø E, Stene LC, Paltiel L, Joner G, Rønningen KS. DNA extraction and HLA genotyping from mailed mouth brushes. Pediatric Diabetes 2002;3: Stene LC, Hongve D, Magnus P, Rønningen KS, Joner G. Acidic drinking water and type 1 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: Williams AJ, Bingley PJ, Moore WP, Gale EA & ENDIT Screening Group (European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial). Islet autoantibodies, nationality and gender: a multinational screening study in first-degree relatives of patients with Type 1 diabetes. Diabetologia 2002; 45: Stene LC, Magnus P, Lie RT, Søvik O, Joner G the Norwegian Childhood Diabetes Study Group. No association between pre-eclampsia or cesarian section and incidence of type 1 diabetes among children: a large population based cohort study. Pediatric Research. 54: , Stene LC, Joner G, the Norwegian Childhood Diabetes Study Group. Use of cod liver oil in the first year of life associated with lower risk of childhood onset type 1 diabetes: a large population based case-control study. Am J Clin Nutr 2003; 78:

30 12. Stene LC, Joner G and the Norwegian Childhood Diabetes Study Group. Atopic disorders and risk of childhood-onset type 1 diabetes in individuals. Clin. Exp Allergy 2004; 34: The European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT) Group. Intervening before the onset of Type 1 diabetes: results of the European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial. Lancet 2004; 363: Joner G, Stene LC, Søvik O and the Norwegian Childhood Diabetes Study Group. Nation-wide, prospective registration of type 1 diabetes in children aged below 15 years in Norway : No increase, but significant regional variation in incidence. 200?; Diabetes Care 27: Stene LC, Jenum AK, Midthjell K, Schirmer H, Lund E, Skeie S, Joner G, Tell GS, Birkeland K. Hvor mange har diabetes mellitus i Norge? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: Joner G, Stene LC, Søvik O and the Norwegian Childhood Diabetes Study Group. Nation-wide, prospective registration of type 1 diabetes in children aged below 15 years in Norway : No increase, but significant regional variation in incidence. Diabetes Care 2004; 27: Skrivarhaug T, Bangstad H-J, Sandvik L, Hanssen KF, Joner G. Long-term Mortality in a Nationwide Cohort of Childhood-onset Type 1 diabetes in Norway. Diabetologia 2006; 49: Skrivarhaug T, Bangstad H-J, Sandvik L, Hanssen KF, Joner G. Low risk of overt nephropathy after 24 years of childhood-onset type 1 diabetes in Norway. A population-based cohort study. Pediatr Diabetes 2006;7: Bjørnvold M, Amundsen SS, Stene LC, Joner G, Dahl-Jørgensen K, Njølstad PR, Ek J, Ascher H, Gudjònsdòttir AH, Lie BA, Skinningsrud B, Akselsen HE, Rønningen KS, Sollid M, Undlien DE. FOXP3 polymorphisms in type 1 diabetes and coeliac disease. J Autoimmun 2006; 27: Stene LC, Thorsby P, Berg JP, Rønningen KS, Akselsen H, Undlien DE, Joner G. The relation between size at birth and risk of type 1 diabetes is not influenced by adjustment for the insulin gene (-23HphI) polymorphism or HLA-DQ genotype. Diabetologia 2006; 49: Skrivarhaug T, Bangstad H-J, Sandvik L, Hanssen KF, Joner G. Low cumulative incidence of proliferative retinopathy in childhood-onset type 1 diabetes a 24 years follow-up study. Diabetologia 2006; 49: The DIAMOND Project Group. Incidence and trends of childhood Type 1 diabetes worldwide Diabet Med 2006;23: Stene LC, Thorsby P, Berg JP, Rønningen KS, Joner G. Peroxisome proliferatoractivated receptor-2 Pro12Ala (PPARG2) polymorphism, cod liver oil and risk of type 1 diabetes. Pediatric Diabetes

31 24. Aamodt G, Stene LC, Njølstad PR, Søvik O, Joner G. Spatio-Temporal Trends and Age-Period-Cohort. Modeling of the Incidence of Type 1 Diabetes among Children Aged <15 Years in Norway and Diabetes Care 2007; 30(4): Viken MK, Sollid HG, Joner G, Dahl-Jørgensen K, Rønningen KS, Undlien DE, Flatø B, Selvaag AM, Førre Ø, Kvien TK, Thorsby E, Melms A, Tolosa E, Lie BA. Polymorphisms in the cathepsin L2 (CTSL2) gene show association with type 1 diabetes and early onset myasthenia gravis. Human Immunology 2007; 68(9): Patterson CC, Dahlquist G, Harjutsalo V, Joner G, Feltbower RG, Svensson J, Scober E, Gyürüs E, Castell C, Urbonaité B, Rosenbauer J, Iotova V, Thorsson AV and Soltész G. Early mortality in EURODIAB population-based cohorts of type 1 diabetes diagnosed in childhood since Diabetologia 2007;50(12): Overby NC, Flaaten V, Veierød MB, Bergstad I, Margeirsdottir HD, Dahl-Jørgensen K, Andersen LF. Children and adolescents with type 1 diabetes eat a more atherosclerosis-prone diet than healthy control subjects. Diabetologia Feb;50(2): Overby NC, Margeirsdottir HD, Brunborg C, Andersen LF, Dahl-Jørgensen K. The influence of dietary intake and meal pattern on blood glucose control in children and adolescents using intensive insulin treatment. Diabetologia Oct;50(10): Margeirsdottir HD, Larsen J, Brunborg C, Sandvik L, Dahl-Jørgensen K, Norwegian Study Group for Childhood Diabetes. Strong association between time watching television and blood glucose control in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2007 Jun;30(6): Bjørnvold M, Undlien DE, Joner G, Dahl-Jørgensen K, Njølstad P, Akselsen H, Gervin K, Rønningen KS, Stene LC. Joint effects of HLA, INS, PTPN22 and CTLA4 genes on the risk of type 1 diabetes. Diabetologia 2008;51: Margeirsdottir HD, Larsen JR, Brunborg C, Overby NC, Dahl-Jørgensen K; the Norwegian Study Group for Childhood Diabetes. High prevalence of cardiovascular risk factors in children and adolescents with type 1 diabetes: a population-based study. Diabetologia Apr;51(4): Molven A, Ringdal M, Nordbø AM, Ræder H, Støy J, Lipkind GM, Steiner DF, Philipson LH, Bergmann I, Aarskog D, Undlien DE, Joner G, Søvik O, the Norwegian Childhood Diabetes Study Group, Bell GI, Njølstad PR. Mutations in the insulin gene can cause MODY and autoantibody-negative type 1 diabetes. Diabetes Jan Magitta NF, Wolff ASB, Johansson S, Skinningsrud B, Lie BA, Myhr K-M, Undlien DE, Dahl-Jorgensen K, Joner G, Njølstad PR, Kvien TK, Førre Ø, Knappskog PM, Husebye ES. A Coding Polymorphism in NALP1 Confer Risk for Autoimmune Addison s Disease and Type 1 Diabetes. Genes Immun Mar;10(2): Cardwell CR, Stene LC, Joner G, Cinek O, Svensson J, Goldacre MJ, Parslow RC, 30

32 Pozzilli P, Brigis G, Stoyanov D, Urbonaite B, Sipetić S, Schober E, Ionescu- Tirgoviste C, Devoti G, de Beaufort CE, Buschard K, Patterson CC. Caesarean section is associated with an increased risk of childhood onset type 1 diabetes: A metaanalysis of observational studies. Diabetologia 2008; 51: Eike MC, Nordang GBN, Karlsen TH, Boberg KM, Vatn MH, Dahl-Jorgensen K, Ronningen KS, Joner G, Flatø B, Bergquist A,Thorsby E, Forre Ø, Kvien TK, Undlien, DE, Lie BA. The FCRL3-169T > C polymorphism is associated with rheumatoid arthritis and shows suggestive evidence of involvement with juvenile idiopathic arthritis in a Scandinavian panel of autoimmune diseases. Annals of the Rheumatic Diseases 2008; 67: Eike MC, Olsson M, Undlien DE, Dahl-Jørgensen K, Joner G, Rønningen KS, Thorsby E, Lie BA (2008). Genetic variants of the HLA-A, HLA-B and AIF1 loci show independent associations with type 1 diabetes in Norwegian families. Genes Immun Mar;10(2): Bjørnvold M, Munthe-Kaas MC, Egeland T, Joner G, Carlsen KCL, Carlsen KH, Dahl- Jørgensen K, Njølstad PR, Akselsen HE, Gervin K, Undlien DE. A TLR2 polymorphism is associated with type 1 diabetes and allergic asthma. Genes and Immunity 2009;10: Christopher C Patterson, Gisela G Dahlquist, Eva Gyürüs, Anders Green, Gyula Soltész,and the EURODIAB Study Group. Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during and predicted new cases : a multicentre prospective registration study. Lancet 2009; 373: Skinningsrud B, Lie BA, Husebye ES, Kvien TK, Førre Ø, Flatø B,Stormyr A, Joner G, Njølstad PR, Egeland T, Undlien DR. A CLEC16A variant confers risk for juvenile idiopathic arthritis and anti-ccp negative rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 69(8): Stene LC, Rønningen KS, Bjørnvold M, Undlien DE, Joner G. An inverse association between history of childhood eczema and subsequent risk of type 1 diabetes that is not likely to be explained by HLA-DQ, PTPN22, or CTLA4 polymorphisms. Pediatric Diabetes 2010; 11(6): Cardwell CR, Stene LC, Joner G, Buhlsara MK, Cinek O, Rosenbauer J, Ludvigsson J, Jané M, Svensson J, Goldacre MJ, Waldhoer T, Jarosz-Chobot P, Gimeno SGA, Chuang L-M, Parslow RC, Wadsworth EJK, Chetwynd A, Pozzilli P, Brigis G, Urbonaitė B, Šipetić S, Schober E, Devoti G, Ionescu-Tirgoviste C, de Beaufort CE, Stoyanov D, Buschard K, Patterson CC. Maternal age at birth and childhood onset type 1 diabetes: meta-analysis of observational studies using individual patient data. Diabetes 2010 Feb;59(2): Cardwell CR, Stene LC, Joner G, Buhlsara MK, Cinek O, Rosenbauer J, Ludvigsson J, Jané M, Svensson J, Goldacre MJ, Waldhoer T, Jarosz-Chobot P, Gimeno SGA, Chuang L-M, Parslow RC, Wadsworth EJK, Chetwynd A, Pozzilli P, Brigis G, Urbonaitė B, Šipetić S, Schober E, Devoti G, Ionescu-Tirgoviste C, de Beaufort CE, Stoyanov D, Buschard K, Patterson CC. Birth weight and the risk of childhood onset 31