Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane"

Transkript

1 Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune Adressa til verksemda: Hittunsvegen 6, 6899 Balestrand Tidsrom for tilsynet: Kontaktperson i verksemda: Pleie-og omsorgsleiar Vibeke Narp Samandrag Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsyn med helseog sosialtenestene til eldre som bur i eigen heim eller omsorgsbustad i Balestrand kommune Denne rapporten gjer greie for funna innanfor dei områda tilsynet omfatta. Det var to tema for tilsynet: tilsyn med kommunen sine tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hjå eldre i heimetenesta tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering Det første temaet omfatta kommunen sine tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og for å førebyggje og følgje opp underernæring hjå eldre personar som bur i omsorgsbustad eller eigen bustad og som er brukarar av heimetenester. Det andre temaet omfatta om kommunen har sikra oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk, istandgjeringa og utdelinga av legemiddel, oppfølgjinga av tenestemottakarane og samarbeidet med fastlegane. Omsorgstenestene i Balestrand kommune er organisert i to tenesteområde. Pleie- og omsorgsleiar er administrativ leiar for tenestene, og er del av rådmannen si leiargruppe. Institusjonstenester, heimesjukepleie og praktisk bistand er samla i eit tenesteområde der tenesteleiar mellom anna har fagansvaret. Det andre tenesteområdet yter tenester til PU-brukarar. Det har vore lite stabilitet og skifte av leiarar på administrativt og fagleg nivå i tenestene dei siste åra.

2 Heimesjukepleien har tilbod om samarbeidsmøte med fastlegen ein gong per veke. Kommunen har ordning for matombringing der tilsette i tenesteområde 2 saman med brukarar køyrer ut middag til heimetenesta sine tenestemottakarar. Kommunen har ikkje ordningar for å kartlegge ernæringsstatus, vurdere ernæringsrisiko og følgje opp tenestemottakarar på ein systematisk måte og i tråd med nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. Kommunen har ikkje sikra at alle tilsette som deltek i legemiddelhandteringa har tilstrekkeleg kompetanse eller fullmakt til å utføre slike oppgåver. Legemiddelbehandlinga vert ikkje tilstrekkeleg dokumentert. Internkontrollen og styringa av tenestene fungerer ikkje slik den skal. Det vart gjeve to avvik: Avvik 1 Kommunen sikrar ikkje systematisk kartlegging av ernæringsstatus, identifisering av risiko og oppfølging av tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hjå eldre som får heimetenester. Avvik 2 Kommunen sikrar ikkje forsvarleg utdeling av legemiddel og oppfølging av legemiddelbehandlinga. Dato: Anne Eli Wangen revisjonsleiar Elisabeth Lund Iversen revisor

3 Innhald Samandrag Innleiing Omtale av verksemda - spesielle forhold Gjennomføring Kva tilsynet omfatta Funn Vurdering av verksemda sitt styringssystem Regelverk Dokumentunderlag 9 9. Deltakarar ved tilsynet... 10

4 1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Balestrand kommune i perioden Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året. Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta 2. Fylkesmannen fører tilsyn med sosiale tenester etter lov om sosiale tenester 2-6. Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om: kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial 2. Omtale av verksemda - spesielle forhold Balestrand kommune har 1344 innbyggjarar. Kommunen har organisert omsorgstenestene i to tenesteområde leia av kvar sin tenesteleiar med mellom anna fagansvar for tenestene. Kommunen har vore utan administrativ leiar for omsorgstenestene ein periode. Nytilsett pleie- og omsorgsleiar har det administrative ansvaret for tenestene, og er del av rådmannen si leiargruppe. Kommunen har hatt vanskar med å skaffe sjukepleiarar i heimetenesta. Det er for tida tilsett to polske sjukepleiarar. Dei var ikkje til stades under tilsynet. Tilsette i tenesteområde 2 i lag med PU-brukarar har ansvaret for matombringing til heimetenesta sine tenestemottakarar. Tenesta har eigne tilsette som yter praktisk bistand. Heimetenesta har høve til samarbeidsmøte med fastlegen i kommunen ein time per veke. Kommunen har ikkje teke i bruk elektronisk journalsystem. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar: Revisjonsvarsel blei sendt ut Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

5 Opningsmøte blei halde Intervju 10 personar blei intervjua. Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det blei gjennomført synfaring ved heimesjukepleien sitt medisinrom. Sluttmøte blei halde Kva tilsynet omfatta Tilsynet omfatta to tema: tilsyn med kommunen sine tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hjå eldre i heimetenesta tilsyn med kommunale heimesjukepleietenester til heimebuande eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering Målgruppe for det første temaet var eldre heimebuande i eigen opprinneleg bustad eller omsorgsbustad med vedtak om heimesjukepleie og/eller praktisk bistand. Tema var avgrensa til: identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring hjå tenestemottakarar i heimetenesta oppfølging av tenestemottakarar i heimetenesta for å førebyggje og behandle underernæring utgreiing for å kunne setje i verk tilpassa tiltak igangsetting av målretta tiltak evaluering og justering av individretta tiltak Målgruppe for det andre temaet var heimebuande eldre som bur i eigen bustad eller omsorgsbustad og som får hjelp av heimesjukepleien til å administrere legemiddel. Dette temaet var avgrensa til: legemiddelhandtering oppdatert oversikt over tenestemottakarane sin legemiddelbruk istandgjering og utdeling av legemiddel observasjon og oppfølging av tenestemottakarane samarbeid med fastlegane 5. Funn Avvik 1 Kommunen sikrar ikkje systematisk kartlegging av ernæringsstatus, identifisering av risiko og oppfølging av tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hjå eldre som får heimetenester.

6 Avvik frå kommunehelsetenestelova 1-3a, jf. 6-3 og 2-1, sosialtenestelova 2-1 jf. 2-6, 4-3 og 4-2a, kvalitetsforskrifta 3, journalforskrifta 8, jf. internkontrollforskrifta 4. Avviket byggjer på følgjande: Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette manglar felles forståing for korleis mynde, ansvar og oppgåver er fordelt. Det er ikkje utarbeidd oppdaterte stillingsomtalar/ stillingsinstruksar. Det er usikkert kven som har ansvar for identifisering av ernæringsmessig risiko, og for kartlegging av ernæringsstatus til brukarane i heimetenesta. Det er ikkje utarbeidd skriftlege rutinar /prosedyrar som syner korleis grunnleggande behov som ernæring skal ivaretakast. Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle tilsette kjenner til om det er utarbeidd skriftlege rutinar og prosedyrar for verksemda, og kvar dei eventuelt kan finne desse. IPLOS-skal nyttast ved kartlegging av mellom anna ernæringsstatus til nye brukarar. Journalgjennomgangen synte og gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje er gjennomført systematiske IPLOS-kartleggingar av nye brukarar. Det er heller ikkje gjennomført oppfølgingskartleggingar eller årlege kartleggingar på ein systematisk måte. Journalgjennomgangen synte at det ikkje vert dokumentert opplysningar om ernæringsstatus i kardex. Opplysningar om matombringing eller andre tiltak knytt til ernæring vert notert på eigen dagsplan, og utførte tiltak vert notert i fortløpande rapport (kardex). Effekt av tiltaka og evaluering av tiltak vert ikkje dokumentert. Dei intervjua opplyste at det vert nytta drikkeliste og matliste ved behov. Det vert ikkje brukt andre verktøy til kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus. Journalgjennomgangen synte at det ikkje vert dokumentert resultat eller oppsummeringar frå desse i kardex. Stikkprøve synte at drikkeliste/matliste vert lagra i samleperm på medisinrommet i lag med anna journaldokumentasjon som til dømes førebels epikriser, sjukepleierapportar og rapportar frå fastlege. Journalgjennomgangen synte, og gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle brukarar har oppdaterte vedtak på tenestene dei får. Dette gjeld også tiltak knytt til ernæring. Det er ikkje innarbeidd rutine for systematisk gjennomgang og evaluering av vedtak. Det er ikkje system for å sikre at tilsette har nødvendig kompetanse. Dei intervjua opplyste om at det ikkje er gjeve opplæring i ernæring eller ernæringsrelaterte tema. Det er ikkje rutine for systematisk internundervisning. Nasjonale faglege retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikkje kjende i tenesta. Tenesta har ikkje rutine for å sikre at nytilsette får nødvendig opplæring. Det er ikkje gjennomført kartlegging av kompetansebehovet hjå dei tilsette. Tenesta har skjema for å melde avvik. Meldte avvik vert levert til tenesteleiar. Dei intervjua opplyste om at det ikkje er kultur for å melde avvik, og det vert meldt lite avvik. Avvik vert ikkje brukt til evaluering og forbetring av tenestene. Tenesta har ikkje rutine for systematisk evaluering og gjennomgang av eiga verksmed og av eigne rutinar og prosedyrar. Det vert ikkje gjennomført systematiske risikovurderingar. Avvik 2 Kommunen sikrar ikkje forsvarleg utdeling av legemiddel og oppfølging av legemiddelbehandlinga.

7 Avvik frå legemiddelforskrifta 4, journalforskrifta 8, jf. internkontrollforskrifta 4 Avviket byggjer på følgjande: Gjennom intervju gjekk det fram at det vert gjennomført opplæring i legemiddelhandtering for hjelpepleiarar /omsorgsarbeidarar kvart andre år. Etter gjennomgått opplæring skal det avleggast prøve. Godkjend prøve er føresetnad for deltaking i legemiddelhandteringa. Ikkje alle tilsette som deltek i utdeling av legemiddel har godkjend prøve og/eller gyldig fullmakt til å dele ut medisinar. Heimetenesta har tenestemottakarar som vert behandla med Marevan. Journalgjennomgangen synte at oppdatert dosering av Marevan, INR-verdi og tidspunkt for neste kontroll av INR ikkje alltid vert dokumentert i journal/ medisinkort. Journalgjennomgangen synte og gjennom intervju gjekk det fram at utdeling av legemiddel ved behov vert dokumentert på eiga liste. Verknad av ved behov medisin vert ikkje alltid dokumentert i journal (kardex). Det er ikkje utarbeidd skriftleg avtale mellom pasient, lege og heimetenesta om overtaking av legemiddelhandteringa. Det er usikkert om alle tenestemottakarar har gjeldande vedtak om hjelp til legemiddelhandtering. Journalgjennomgangen synte at det ikkje er rutine for systematisk evaluering og gjennomgang av legemiddelbehandlinga til brukarane. Tenesta har vekentlege samarbeidsmøte med fastlegen. Det er ikkje utarbeidd skriftlege rutinar eller samarbeidsavtale for samarbeidet mellom fastlege og heimetenesta. Det er ikkje rutine for fortløpande og nødvendig opplæring av- og kontroll med tilsette som utfører oppgåver knytt til utdeling av legemiddel. Det er usikkert om alle har fått opplæring om biverknader ved bruk av Marevan. Det er uklart kven som er fagleg rådgjevar med legemiddelkompetanse. Det er ikkje utarbeidd skriftleg prosedyre for legemiddelhandtering. Tenesta er i gang med utarbeiding av kvalitetshandbok for legemiddelhandteringa. Det vert meldt lite avvik på området. Avvik vert ikkje brukt til forbetring av legemiddelhandteringa. Det vert ikkje gjennomført årlege systematiske risikovurderingar av legemiddelhandteringa. Kommentar: Balestrand kommune sikrar ikkje at utdeling av legemiddel og oppfølging av tenestemottakarane si legemiddelbehandling vert gjort av personell med tilstrekkeleg kompetanse. Verksemdleiar er ansvarleg for legemiddelhandteringa i verksemda. Gjennom styring og internkontroll skal verksemdleiar sikre at hjelpa som dei tilsette i heimesjukepleien yter i legemiddelbehandlinga av pasientane er forsvarleg. Helsepersonell som skal ha oppgåver knytta til legemiddelhandtering og legemiddelbehandling av pasientane må ha nødvendig kunnskap og kompetanse for å utføre oppgåvene, og verksemdleiar har ansvar for å sikre dette, jf. internkontrollforskrifta 4 c) jf. legemiddelhandteringsforskrifta 4 femte ledd c). Internkontroll inneber mellom anna at prosedyrar vert kontrollerte og evaluerte. jf. internkontrollforskrifta 4 andre ledd g), jf. legemiddelhandteringsforskrifta 4 femte

8 ledd b). Kontroll og evaluering må gjennomførast systematisk og av personell med relevant legemiddelkompetanse. Verksemdleiar må syte for at avvik vert melde. Verksemdleiar må også gjennomføre systematiske risikovurderingar for å avdekke om det er spesielt sårbare område i verksemda si legemiddelhandtering. Dersom hjelp til legemiddelbehandling av tenestemottakarar i heimesjukepleien er eit slikt område, må verksemdleiar følgje dette spesielt opp og sikre at rutinar vert forbetra og at praksis vert endra i tråd med dette, jf. internkontrollforskrifta 4 andre ledd f), jf. legemiddelhandteringsforskrifta 4 femte ledd b). Verksemder som yter helsehjelp må opprette pasientjournalsystem for føring og oppbevaring av pasientopplysningar, jf. forskrift om pasientjournal 4. Nødvendig og relevant informasjon som opplysningar om legemiddelbehandlinga skal dokumenterast. Helsepersonell har plikt til å føre journal jf. helsepersonellova 39. Kommunen har ansvar for å legge til rette slik at helsepersonellet kan halde pliktene sine. 6. Vurdering av verksemda sitt styringssystem Kommunen skal gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid planlegge, utføre, evaluere og korrigere verksemda slik at helse- og sosialtenestene er i samsvar med lovkrava jf. internkontrollforskrifta 1. Den ansvarlege for verksemda har ansvaret for internkontrollen. Internkontrollen i Balestrand kommune si heimeteneste fungerer ikkje slik den skal. Dei siste åra har det vore fleire skifte av leiarar på ulike nivå i organisasjonen. Det har vore fleire endringar i ansvar- og oppgåvedeling i omsorgs-tenestene, og tenestene har over tid vore utan administrativ leiar. Heimesjukepleien har i ein lengre periode vore utan dagleg leiar med sjukepleiefagleg kompetanse. Tenesteleiar som det siste året har hatt fagansvaret for heimetenesta har vore lite fysisk til stades i tenesta. Fagutvikling og praktisk arbeid med forbetring av rutinar og prosedyrar har ikkje vore prioriterte oppgåver. Dette vert heller ikkje etterspurt i tenesta. Sjukepleiarar med anna språk- og kulturbakgrunn har hatt ansvaret for den daglege drifta, noko som har gjeve utfordringar knytt til kommunikasjon og fagutvikling. Det er ikkje utarbeidd oppdaterte stillingsomtalar som skal gjelde for dei ulike leiarane jf. internkontrollforskrifta 4a). Det er usikkert kven som har ansvaret for legemiddelhandteringa (verksemdleiar) i heimetenesta. Dei tilsette manglar felles forståing for kven som har ansvar for å gje fullmakt til å utføre oppgåver knytt til handtering av legemiddel. Verksemda har ikkje rutine for systematisk gjennomgang av eigne rutinar og prosedyrar, jf. internkontrollforskrifta 4g). Det er usikkert om det er utarbeidd skriftlege prosedyrar der lova krev det, og om dei tilsette er kjende med desse. Det er arbeid på gang med skriftlege rutinar for legemiddelhandtering som ikkje er godkjende eller tekne i bruk jf. internkontrollforskrifta 4g). Førre gjennomgang var i Sakshandsaming og IPLOS-kartleggingar vert ikkje gjennomført på ein systematisk måte, og det er uklart kven som har ansvar for å utføre desse oppgåvene. Kommunen har tidlegare kjøpt inn elektronisk journalsystem Gerica som skal brukast som journal i omsorgstenestene. Journalen er ikkje innstalert eller teken

9 i bruk i heimesjukepleien. Dei tilsette har ikkje fått opplæring i bruk av elektronisk journal, jf. internkontrollforskrifta 4c),g). Det har vore gjennomført opplæring i legemiddelhandtering for hjelpepleiarar/ omsorgsarbeidarar kvart andre år etter avtale med tilsynsfarmasøyt. Tenesta har ikkje andre ordningar for å sikre at dei tilsette får nødvendig opplæring og fagleg påfyll, jf. internkontrollforskrifta 4c). Det er ikkje utarbeidd introduksjonsprogram for nytilsette, rutinar eller sjekklister for å sikre at nytilsette får tilstrekkeleg opplæring. Til dømes har ernæring ikkje vore teke opp som tema, og nasjonale retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring er ikkje kjende i tenesta. Det er også uklart kven som har ansvaret for å sikre at det vert gjeve systematisk opplæring og internundervisning. Verksemda sitt avviksystem fungerer ikkje slik det er tenkt, og det er ikkje rutine for gjennomføring av risikovurderingar innan tenesteområdet, jf. internkontrollforskrifta 4d), f). Tenesta har skjema som skal brukast til å melde avvik. Få avvik vert melde. Dei tilsette har ikkje fått tilbakemeldingar på melde avvik. Avvik vert ikkje etterspurt frå leiinga. Avvika vert heller ikkje brukt på ein systematisk måte til læring og til forbetring av tenestene. Tenesta har ikkje rutine for å evaluere verksemda eller for systematisk gjennomgang av tenestene og resultata av dei for å finne fram til aktivitetar og prosessar der det er fare for svikt eller brot på regelverk, jf. internkontrollforskrifta 4h). 7. Regelverk Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr. 81 Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr. 64 Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) av 10. februar 1967 Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 nr 1779 Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3.april 2008 nr Forskrift om individuell plan av 23.desember 2004 nr Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002 nr Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 14. april 2000 nr Dokumentunderlag Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd: Årsmelding 2009 Kommentar til vilkår for drift Pleie- og omsorg 2010

10 Kommuneplan for Balestrand kommune Organisasjonskart - Balestrand kommune Ny organisering Pleie- og omsorg med oversyn over endra /nye ansvarsområde i budsjett/rekneskap 2011 Oversikt over leiarar i Pleie-og omsorgstenesta Oversikt over tilsette i pleie- og omsorg Stillingsomtalar ikkje signert Delegasjonsreglement for administrasjonen, Balestrand kommune Avvikskjema Kopi av søknadskjema for kommunale tenester i heimetenestene Kvalitetshandbok for legemiddelhandtering førebels utkast Samarbeidsrutine med fastlege Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynsbesøket: Journalar (kardex hovudkort og rapportark) til brukarar med førstegongsvedtak om heimesjukepleie Journalar (kardex hovudkort og rapportark) inkludert vedtak om tenester der kommunen yter sosial/helsetenester (praktisk bistand eller heimesjukepleie eller begge deler) som omfattar hjelp til ernæring Kopi av fastlegen sine medisinkort til tenestemottakarar som får hjelp av heimesjukepleien til å administrere legemiddel (i eigen perm på medisinrommet) Kopi av fastlegen sine medisinkort til tenestemottakarar der heimesjukepleien hjelper til med oppfølgjing av Warfarinbehandling (Marevan) Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane: Brev frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Balestrand kommune melding om tilsyn av Brev med vedlegg frå Balestrand kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av Brev med vedlegg frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Balestrand kommune av program for tilsynet E-post frå Balestrand kommune til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane av E-post med vedlegg frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Balestrand kommune av revidert program for tilsynet 9. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua. Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte Åsta Magni Hauge fagkoordinator x x x Clemens Witt psykiatrisk x x x sjukepleiar Anne Marit Sværen omsorgsarbeidar x x Brita Bale heimehjelp x x x

11 Trond Lønning omsorgsarbeidar x x x Fjærestad Anne Karin Sværen hjelpepleiar x x Liv Sande omsorgsarbeidar x x x Biserca Demirovic hjelpepleiar x x Ingunn Stadheim Fedje tenesteleiar 1 x x x Vibeke Narp pleie-og omsorgsleiar Frå tilsynsorganet deltok: Elisabeth Lund Iversen, rådgjevar, revisor Linda Svori, ass. fylkeslege, revisor Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar x x x

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med legemiddelhandteringa ved Gaupne omsorgssenter, Luster kommune Adressa til verksemda: 6868 Gaupne Tidsrom for tilsynet: 14.08.2013 25.11.2013 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland. Rapport frå tilsyn med rettstryggleiken ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemma.

Fylkesmannen i Oppland. Rapport frå tilsyn med rettstryggleiken ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemma. Fylkesmannen i Oppland Rapport frå tilsyn med rettstryggleiken ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemma i Skjåk kommune Samandrag Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland SKJÅK KO. Stadfester rapport etter tilsyn - Barneverntjenesten i Lom og Skjåk - 10. og 11. juni 2015

Fylkesmannen i Oppland SKJÅK KO. Stadfester rapport etter tilsyn - Barneverntjenesten i Lom og Skjåk - 10. og 11. juni 2015 Fylkesmannen i Oppland SKJÅK KO År / Saksrnal..> Skjåk kommune Midtgard 2690 Skjåk Motteko: 1 9 AUG2015 Saksbeh: Arkivkode C--.57- Deres referanse Dato 07.08.2015 Vår refera nse 2015/1967-5 620 E13.1 Saksbehandler

Detaljer

Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A. Lærdal kommune

Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A. Lærdal kommune Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A Lærdal kommune Adressa til verksemda: Postboks 83, 6886 Lærdal Tidsrom for tilsynet: 12.06.2015 til 19.10.2015

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS, Avdeling allmennpsykiatri Tertnes

Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS, Avdeling allmennpsykiatri Tertnes Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS, Avdeling allmennpsykiatri Tertnes Adressa til verksemda: Postboks 1, 5021 Bergen Tidsrom for tilsynet: 27.-28.april 2010 Kontaktperson

Detaljer

Helsetilsyn 2011 Rapport - Tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune. 26.04.2011.

Helsetilsyn 2011 Rapport - Tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune. 26.04.2011. Helsetilsyn 2011 Rapport - Tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune. 26.04.2011. Framdriftsplan Avvik 1. tidsfrist: Kommunen sikrar ikkje systematisk kartlegging av

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Nav Øygarden kommune Samandrag

Rapport frå tilsyn med Nav Øygarden kommune Samandrag Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Øygarden kommune 2013 Adressa til verksemda: 5337 Rong Tidsrom for

Detaljer

Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Hyllestad kommune

Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Hyllestad kommune Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Hyllestad kommune Adressa til verksemda: 6957 HYLLESTAD Tidsrom for tilsynet: 25.11.2015 02.05.2016 Kontaktperson

Detaljer

Lindås kommune Kvernhusmyrane ISDALSTØ

Lindås kommune Kvernhusmyrane ISDALSTØ Sakshandsamar, innvalstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 30.05.2017 Dykkar dato Vår referanse 2017/2207 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Lindås kommune Adressa til verksemda: Lindås

Detaljer

Fylkesmannen i Rogaland

Fylkesmannen i Rogaland Fylkesmannen i Rogaland Rapport frå tilsyn med Sokndal kommune Adressa til verksemda: Gamleveien 20, 4380 Hauge i Dalane Tidsrom for tilsynet: 17.09.13 - Kontaktperson i verksemda: Nav-leiar Kjell Håland

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Kasa Ungdomssenter Samandrag

Rapport frå tilsyn med Kasa Ungdomssenter Samandrag Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55 57 26 01 Vår dato 6.5.2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/204 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Kasa Ungdomssenter 2013 Adressa til verksemda: Fjøsangerveien

Detaljer

Postboks 24, 5649 Eikelandsosen Tidsrom for tilsynet: 10. og 12. november 2015 Kontaktperson i verksemda: Hanne Lygre, leiar Nav Fusa

Postboks 24, 5649 Eikelandsosen Tidsrom for tilsynet: 10. og 12. november 2015 Kontaktperson i verksemda: Hanne Lygre, leiar Nav Fusa Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55 57 22 44 Vår dato Dykkar dato Vår referanse Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Fusa kommune Adressa til verksemda: Postboks 24, 5649 Eikelandsosen

Detaljer

Avvik 1: Nav Osterøy sikrar ikkje at tenesta kvalifiseringsprogram er tilgjengeleg for alle aktuelle deltakarar.

Avvik 1: Nav Osterøy sikrar ikkje at tenesta kvalifiseringsprogram er tilgjengeleg for alle aktuelle deltakarar. Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55 57 26 01 Vår dato 25.6.2013 Dykkar dato Vår referanse 20/1595 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Osterøy kommune 2013 Adressa til verksemda:

Detaljer

Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Balestrand kommune

Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Balestrand kommune Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Balestrand kommune Adressa til verksemda: Kong Beles veg 20, 6899 BALESTRAND Tidsrom for tilsynet: 12.06.2015

Detaljer

Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A. Leikanger kommune

Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A. Leikanger kommune Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A Leikanger kommune Adressa til verksemda: Skrivarvegen 7, 6863 LEIKANGER Tidsrom for tilsynet: 09.07.2013 04.11.2013

Detaljer

Tyssevegen 217, 5650 Tysse Tidsrom for tilsynet: 13. og 15. oktober 2015 Kontaktperson i verksemda: Tone Ramsli, rådmann

Tyssevegen 217, 5650 Tysse Tidsrom for tilsynet: 13. og 15. oktober 2015 Kontaktperson i verksemda: Tone Ramsli, rådmann Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2015/9798 622 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Samnanger kommune Adressa til verksemda: Tyssevegen

Detaljer

Utkast til rapport frå tilsyn med Kvinnherad kommune, Husnestunet

Utkast til rapport frå tilsyn med Kvinnherad kommune, Husnestunet Vår ref. 2017/7575 Utkast til rapport frå tilsyn med Kvinnherad kommune, Husnestunet Adressa til verksemda: Kvinnherad kommune Rosendalsvegen 10 5410 Rosendal Tidsrom for tilsynet: 24.-25. oktober 2017

Detaljer

Endeleg rapport frå tilsyn med Fjell kommune ved Nav Fjell 2013

Endeleg rapport frå tilsyn med Fjell kommune ved Nav Fjell 2013 Endeleg rapport frå tilsyn med Fjell kommune ved Nav Fjell 2013 Adressa til verksemda: Postboks 184 5342 STRAUME Tidspunkt for tilsynet: 20. november 2013 Kontaktperson i verksemda: Kristoffer Møvik Kontaktperson

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Bergen Akuttsenter Samandrag

Rapport frå tilsyn med Bergen Akuttsenter Samandrag Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato 21. mars 2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/368 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Bergen Akuttsenter 2013 Adressa til verksemda:

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Sofus Barnevern

Rapport frå tilsyn med Sofus Barnevern Sakshandsamar, innvalstelefon Eirik Lyssand 5557 2111 Vår dato 02 april 2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/225 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Sofus Barnevern Adresse til verksemda: Sofus barnevern,

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Nav Os kommune 2014

Rapport frå tilsyn med Nav Os kommune 2014 Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2014/2325 721.0 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Os kommune 2014 Adressa til verksemda: Postboks

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane 1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram i kommune Adressa til verksemda: Grandavegen 9, 6823 Sandane Tidsrom for tilsynet: 04.07.2014

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane 1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med sosiale tenester til personar mellom 17 og 23 år i Eid kommune Adressa til verksemda: Rådhusvegen 11, 6771 Nordfjordeid Tidsrom for tilsynet: 21.01.2016

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Helse Førde, psykiatrisk klinikk, Nordfjord psykiatrisenter og Indre Sogn psykiatrisenter Adressa til verksemda: Postboks 1000, 6807 Førde Tidsrom

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Styve Gard Samandrag

Rapport frå tilsyn med Styve Gard Samandrag Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55 57 26 01 Vår dato 18. april 2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/213 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Styve Gard 2013 Adressa til verksemda: Postboks

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Nav Vaksdal kommune

Rapport frå tilsyn med Nav Vaksdal kommune Sakshandsamar, innvalstelefon Birthe Lill Christiansen, 55 57 22 35 Vår dato 10.05.2016 Dykkar dato Vår referanse 2016/1424 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Vaksdal kommune Adressa til verksemda:

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Garnes ungdomssenter Samandrag

Rapport frå tilsyn med Garnes ungdomssenter Samandrag Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato 09.04.13 Dykkar dato Vår referanse 2013/208 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Garnes ungdomssenter 2013 Adressa til verksemda: Garnestangen

Detaljer

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 26. og 27. april 2016 tilsyn med Nav Etne kommune.

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 26. og 27. april 2016 tilsyn med Nav Etne kommune. Sakshandsamar, innvalstelefon Birthe Lill Christiansen, 55 57 22 35 Vår dato 10.05.2016 Dykkar dato Vår referanse 2016/1424 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Etne kommune Adressa til verksemda:

Detaljer

Austfjordvegen MASFJORDNES. Kontaktperson i verksemda: Helga Irene Ellingsen, Helse- og omsorgsleiar

Austfjordvegen MASFJORDNES. Kontaktperson i verksemda: Helga Irene Ellingsen, Helse- og omsorgsleiar Sakshandsamar, innvalstelefon, Vår dato Dykkar dato Vår referanse Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Masfjorden kommune Adressa til verksemda: Masfjorden kommune Austfjordvegen 2724 5981 MASFJORDNES

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane 1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram i Vågsøy kommune Adressa til verksemda: Postboks 294, 6701 Måløy Tidsrom for tilsynet: 06.05.2014-22.10.2014

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane 1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram i Vik kommune Adressa til verksemda: Postboks 134, 6891 Vik i Sogn Tidsrom for tilsynet: 10.06.2013

Detaljer

Fylkesmannen i Rogaland

Fylkesmannen i Rogaland Fylkesmannen i Rogaland Rapport frå tilsyn med barnevernstenesta i Tysvær kommune sitt arbeid med oppfølging av meldingar Adressa til verksemda: Tysvær kommune, Postboks 94, 5575 Aksdal Tidsrom for tilsynet:

Detaljer

Rapport frå tilsyn med behandling av eldre pasientar med hoftebrot. ved Helse Førde HF Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling, seksjon Førde

Rapport frå tilsyn med behandling av eldre pasientar med hoftebrot. ved Helse Førde HF Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling, seksjon Førde Rapport frå tilsyn med behandling av eldre pasientar med hoftebrot ved Helse Førde HF Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling, seksjon Førde Adressa til verksemda: postboks 1000, 6807 Førde Tidsrom for

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane 1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Førebels rapport frå tilsyn med «Behandling av søknad om økonomisk stønad frå personar med forsytingsansvar for barn» i Lærdal kommune Adressa til verksemda: Postboks

Detaljer

Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Selje kommune

Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Selje kommune Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Selje kommune Adressa til verksemda: 6740 Selje Tidsrom for tilsynet: 25.11.2015 Kontaktperson i verksemda:

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Familiekontoret i Nordfjord Adressa til verksemda: Lotevegen 23 Tidsrom for tilsynet: 31.07.2013 28.11.2013 Kontaktperson i verksemda: Dagleg leiar

Detaljer

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 15. og 17. september 2015 tilsyn med Nav Austrheim kommune.

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 15. og 17. september 2015 tilsyn med Nav Austrheim kommune. Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55 57 22 44 Vår dato 23.9.2015 Dykkar dato Vår referanse 2015/10742 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Austrheim kommune Adressa til verksemda:

Detaljer

Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Sogndal kommune

Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Sogndal kommune Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A i Sogndal kommune Adressa til verksemda: Postboks 153, 6851 SOGNDAL Tidsrom for tilsynet: 25.11.2015 30.05.2016

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Nav Kvinnherad kommune

Rapport frå tilsyn med Nav Kvinnherad kommune Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 5557 2244 Vår dato 13.11.2015 Dykkar dato Vår referanse 2015/11057 721.0 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Kvinnherad kommune Adressa til verksemda:

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane 1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram i Adressa til verksemda: Kommunehuset, 6740 Selje Tidsrom for tilsynet: 25.11.2013 13.05.2014

Detaljer

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte i tidsrommet 29. mai til 1. juni 2017 tilsyn med Nav Sund kommune.

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte i tidsrommet 29. mai til 1. juni 2017 tilsyn med Nav Sund kommune. Sakshandsamar, innvalstelefon Birthe Lill Christiansen, 5557 2235 Vår dato 16.06.2017 Dykkar dato Vår referanse 2017/3769 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Sund kommune Adressa til verksemda:

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Nav Bømlo kommune Samandrag

Rapport frå tilsyn med Nav Bømlo kommune Samandrag Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2014/2297 721.0 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Bømlo kommune 2014 Adressa til verksemda: Postboks

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane 1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Endeleg rapport frå tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad frå personar med forsytingsansvar for barn i Jølster kommune Adressa til verksemda: 6843 Skei

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av meldingar i Gloppen kommune

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av meldingar i Gloppen kommune Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av meldingar i Gloppen kommune Adressa til verksemda: Grandavegen 9, 6823 Sandane Tidsrom for tilsynet: 12.04.2016

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane 1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med «Behandling av søknad om økonomisk stønad frå personar med forsytingsansvar for barn» i Askvoll kommune Adressa til verksemda: Postboks 174, 6988

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbod Naustdal kommune Adressa til verksemda: Postboks 43, 6806 NAUSTDAL Tidsrom for tilsynet: 12.02.2013 16.05.2013 Kontaktperson

Detaljer

Kommunen er organisert med to nivå, sentraladministrasjonen og tenestenivået.

Kommunen er organisert med to nivå, sentraladministrasjonen og tenestenivået. Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55572244 Vår dato 5.4.2016 Dykkar dato Vår referanse 2016/974 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Samnanger kommune 2016 Adressa til verksemda: Samnanger

Detaljer

Fylkesmannen i Rogaland

Fylkesmannen i Rogaland Fylkesmannen i Rogaland Rapport frå tilsyn med kvalifiseringsprogrammet (KVP) ved Nav Time, Time kommune Adressa til verksemda: Postboks 400, 4349 Bryne Tidsrom for tilsynet: 28.07. 21.11. 2014 Kontaktperson

Detaljer

Rapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbod. Jølster kommune

Rapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbod. Jølster kommune Rapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbod Jølster kommune Adressa til verksemda: 6843 Jølster Tidsrom for tilsynet: 23.01-19.03.2015 Kontaktperson i verksemda: Kommunalsjef Kirstin Bruland Samandrag

Detaljer

Tilsyn med legemiddelhandtering i kommunale heimetenester og sjukeheimar

Tilsyn med legemiddelhandtering i kommunale heimetenester og sjukeheimar Tilsyn med legemiddelhandtering i kommunale heimetenester og sjukeheimar Nynorsk utgåve Statens helsetilsyn, januar 2010 INNHALD INNLEIING OG OM GJENNOMFØRING AV TILSYNET... 3 1. SPØRSMÅL OM LEGEMIDDELHANDTERINGA

Detaljer

HELSETILSIMET I HORDALAND

HELSETILSIMET I HORDALAND HELSETILSIMET I HORDALAND Helse Fonna HF Postboks 2170 5504 HAUGESUND DYKKAR REF VAR REF (TA MED VED SVAR) DATO: 2011/3404 734.1 23.06.2011 Oversending av rapport frå tilsyn med Helse Fonna HF, Kirurgisk

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Lyderhorn barnevern Sammendrag

Rapport fra tilsyn med Lyderhorn barnevern Sammendrag Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2013/208 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Lyderhorn barnevern 2013 Adressen til virksomheten: Nygårdgaten

Detaljer

Fylkesmannen i Rogaland

Fylkesmannen i Rogaland Fylkesmannen i Rogaland Rapport frå tilsyn med barnevernstenesta i Suldal kommune sitt arbeid med oppfølging av meldingar Adressa til verksemda: Suldal kommune, Eidsvegen 7, 4230 Suldal Tidsrom for tilsynet:

Detaljer

Avvik 2: Leiinga ved Nav Voss har ikkje sørgja for at praksis er likeverdig ved tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram.

Avvik 2: Leiinga ved Nav Voss har ikkje sørgja for at praksis er likeverdig ved tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram. Sakshandsamar, innvalstelefon Vibeke Herskedal, 55 57 26 01 Vår dato 25.6.2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/1583 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Voss kommune 2013 Adressa til verksemda: Postboks

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572589 Vår dato 19.04.2013 Deres dato Vår referanse 13/1834 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Adressen til virksomheten: Bergen

Detaljer

Fylkesmannen i Finnmark

Fylkesmannen i Finnmark Fylkesmannen i Finnmark Rapport fra tilsyn med Helsestasjonstjenester for barn 0 til 6 år i Vardø kommune Virksomhetens adresse: Kirkegata 4, 9951 Vardø Tidsrom for tilsynet: 16.10.2013 19.11.2013 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Rapport fra landsomfattende tilsyn 2009 kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsboliger Ved Agdenes kommune Virksomhetens adresse: 7316 Lensvik

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen senter for minoritetsungdom 2013

Rapport fra tilsyn med Bergen senter for minoritetsungdom 2013 Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato 24.04.2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/221 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Bergen senter for minoritetsungdom 2013 Adressen

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Familiekontora for Sunnfjord og Sogn Adressa til verksemda: Storehagen 1 B Tidsrom for tilsynet: 31.07.2013 28.11.2013 Kontaktperson i verksemda:

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport frå tilsyn med rettstryggleiken til personar med psykisk utviklingsheming ved Vestre Slidre kommune Adressa til verksemda: 2966 Slidre Tidsrom for tilsynet: 14.09.12 10.12.12

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av meldingar i Naustdal kommune Adressa til verksemda: Postboks 43, 6806 Naustdal Tidsrom for tilsynet: 14.04.2015

Detaljer

Østre Nesttunsvei 6 - Nesttun. Kristine Skjælaaen. Det vart ikkje funne grunnlag for avvik eller merknader innanfor tema for tilsynet.

Østre Nesttunsvei 6 - Nesttun. Kristine Skjælaaen. Det vart ikkje funne grunnlag for avvik eller merknader innanfor tema for tilsynet. Sakshandsamar, innvalstelefon Eirik Lyssand. 55 57 21 11, Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2012/13117 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Familievernkontoret i Fana Adressa til verksemda: Østre Nesttunsvei

Detaljer

Rapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbodet. Gulen kommune

Rapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbodet. Gulen kommune Rapport frå tilsyn med rehabiliteringstilbodet Gulen kommune Adressa til verksemda: Eivindvikveien 1119, 5966 GULEN Tidsrom for tilsynet: 11.12.2013 31.03.2014 Kontaktperson i verksemda: Kommunalsjef omsorg

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF - samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen

Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF - samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen Vår dato 02.01.15 Dykkar dato Vår referanse 2014/10560 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF - samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen Adressa til

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenester for barn i alderen 0-6 år i Øyer kommune Virksomhetens adresse: Kongsvn 325, 2636 Øyer Tidsrom for tilsynet: 03.07.2013 15.11.2013 Kontaktperson

Detaljer

Rapport frå tilsyn med. behandling av hjerneslag. Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus 2013

Rapport frå tilsyn med. behandling av hjerneslag. Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus 2013 Sakshandsamar, innvalstelefon Signe Marit T. Stephanides, Vår dato 19.12.2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/11447 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med behandling av hjerneslag Helse Fonna HF, Haugesund

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane 1 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram i Adressa til verksemda: Postboks 153, 6851 Sogndal Tidsrom for tilsynet: 22.11.2013 11.04.2014

Detaljer

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Enebakk kommune, Enebakk sykehjem avd. Kopås Virksomhetens adresse: Kopåsveien 5,

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med helsestasjonstenester for barn 0-6 år i Stryn kommune Adressa til verksemda: Rognehagen 11, 6783 Stryn Tidsrom for tilsynet: 21.01.2013-23.04.2013

Detaljer

Fylkesmannen i Hordaland

Fylkesmannen i Hordaland Fylkesmannen i Hordaland Sakshandsamar, innvalstelefon Anne Grete Robøle, 5557 2231 Vår dato 24.09.2012 Dykkar dato Vår referanse 2012/7743 734.1 Dykkar referanse Helse Bergen HF Postboks 1 5021 BERGEN

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram i Bremanger kommune Adressa til verksemda: Postboks 104, 6721 Svelgen Tidsrom for tilsynet: 10.06.2013

Detaljer

TILSYN MED. KOMMUNENS ADRESSE: Norddal kommune, Rådhuset, 6210 Valldal

TILSYN MED. KOMMUNENS ADRESSE: Norddal kommune, Rådhuset, 6210 Valldal TILSYN MED Norddal kommune TIDSROM: 28.09.2010. ARKIVKODE: 2010/3249/MAAA KOMMUNENS ADRESSE: Norddal kommune, Rådhuset, 6210 Valldal FYLKESMANNENS TILSYNSGRUPPE: Revisjonsleiar: Rådgivar Nlaren Orjasieter

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av meldingar i Jølster kommune

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av meldingar i Jølster kommune Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av meldingar i Jølster kommune Adressa til verksemda: 6843 Skei i Jølster Tidsrom for tilsynet: 09.02.2016 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Oslo kommune, Barne- og familieetaten Kringsjå avlastning Virksomhetens adresse:

Detaljer

MØTEINNKALLING. SAKLISTE Åpning av møtet og godkjenning av møteprotokoll frå møte 4.7.2007

MØTEINNKALLING. SAKLISTE Åpning av møtet og godkjenning av møteprotokoll frå møte 4.7.2007 MØTEINNKALLING Utval: KONTROLLUTVALET Møtestad: Balestrand rådhus Møtedato: 20.09.2007 Tid: 0930 Varamedlemmer møter berre etter nærare innkalling SAKLISTE Åpning av møtet og godkjenning av møteprotokoll

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Balestrand kommunes helse- og omsorgstenester til personar med utviklinghemming Adressa til verksemda: Balestrand kommune, Kong Beles veg 20, 6899

Detaljer

Fylkesmannen i Rogaland

Fylkesmannen i Rogaland Fylkesmannen i Rogaland Rapport frå tilsyn med Indre Ryfylke Barnevern sitt arbeid med undersøkingssaker Adressa til verksemda: Sauda kommune, Postboks 44, 4201 Sauda Tidsrom for tilsynet: 10.07.2017 07.12.2017

Detaljer

Fylkesmannen i. Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2

Fylkesmannen i. Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Fylkesmannen i Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Eidsvoll kommune, Fagerhøy avlastning og Helge Neumannsvei avlastning Virksomhetens adresse:

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med helsestasjonstenester for barn 0-6 år i Eid kommune Adressa til verksemda: Eid Helsestasjon, 6770 Nordfjordeid Tidsrom for tilsynet: 27.05.2013-29.10.2013

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Aleris Ungplan og BOI AS, Bjørklundtunet Virksomhetens adresse: Fredrik Stangs

Detaljer

INFORMASJONSSKRIV OM LEGEMIDDELHANDTERING I PRAKSIS

INFORMASJONSSKRIV OM LEGEMIDDELHANDTERING I PRAKSIS INFORMASJONSSKRIV OM LEGEMIDDELHANDTERING I PRAKSIS Revidert 24.januar 2012 Anny Aasprang Agnes Fotland 1. INNLEIING Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Detaljer

FYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGA

FYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGA FYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGA TILSYN MED SULDAL KOMMUNE TIDSPUNKT: 18. november 2008 Vår ref: 08/8997 KOMMUNEN SI ADRESSE: Suldal kommune, Eidsvegen 7, 4230 Sand KOMMUNENUMMER: 1134 TILSYNSGRUPPE:

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med helsestasjonstenester for barn 0-6 år i Sogndal kommune Adressa til verksemda: postboks 153, 6851 Sogndal Tidsrom for tilsynet: 21.01.2013-26.06.2013

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Årdal kommunes helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming Adressa til verksemda: Årdal kommune, Statsråd Evensens veg 4, 6885 Årdalstangen

Detaljer

Rapport frå tilsyn med legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang - fastlege Håvard Svendal, Gaular legekontor -

Rapport frå tilsyn med legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang - fastlege Håvard Svendal, Gaular legekontor - Rapport frå tilsyn med legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang - fastlege Håvard Svendal, Gaular legekontor - Postadresse Førdevegen 15, 6973 SANDE I SUNNFJORD Besøksadresse: Førdevegen 15, 6973

Detaljer

Fylkesmannen i Hordaland

Fylkesmannen i Hordaland Fylkesmannen i Hordaland Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Midtbygda sykehjem 2014 Virksomhetens adresse: Bergen kommune,

Detaljer

TILSYNSRAPPORT. Tilsyn med Kviteseid kommune 28.februar og 19.mars Tema: Kommunen som barnehagemyndigheit. Barnehage- og utdanningsavdelinga

TILSYNSRAPPORT. Tilsyn med Kviteseid kommune 28.februar og 19.mars Tema: Kommunen som barnehagemyndigheit. Barnehage- og utdanningsavdelinga TILSYNSRAPPORT Tilsyn med Kviteseid kommune 28.februar og 19.mars 2013 Tema: Kommunen som barnehagemyndigheit Barnehage- og utdanningsavdelinga 1 TILSYN med Kviteseid kommune Adresse: 3850 Kviteseid Tidsrom:

Detaljer

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Vågsøy kommune - samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen Adressa til verksemda: postboks 294, 6702 Måløy Tidsrom

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport frå tilsyn med helsestasjonstenester for barn 0-6 år Vang kommune Adressa til verksemda: 2975 Vang i Valdres Tidsrom for tilsynet: 21.01.2013 25.06.2013 Kontaktperson i verksemda:

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Bergen Ungdomssenter 13. mars 2013

Rapport frå tilsyn med Bergen Ungdomssenter 13. mars 2013 Saksbehandler, innvalgstelefon Vibeke Herskedal, 5557 2601 Vår dato 24.april 2013 Deres dato Vår referanse 2013/3220 Deres referanse Rapport frå tilsyn med Bergen Ungdomssenter 13. mars 2013 Adressa til

Detaljer

Fyikesmannen i Troms

Fyikesmannen i Troms Fyikesmannen i Troms fra tilsyn med helsepersonells opplysningsplikt til barneverntjenesten Balsfjord kommune Virksonihetens adresse: 9050 Storsteinnes Tidsrom for tilsynet: 04.02.2013 13.05.2013 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 9. og 10. mars 2016 tilsyn med Voss kommune, barneverntenesta.

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 9. og 10. mars 2016 tilsyn med Voss kommune, barneverntenesta. Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2015/15796 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Voss kommune, barneverntenesta Adressa til verksemda: Boks

Detaljer

Vår ref: 2009/9098 I KOMMUNEN: Tema for tilsynet: Avvik 1: elevar eller. gjeld. tiltak som. foreldre om. Avvik 2: knytt til. rådgivar.

Vår ref: 2009/9098 I KOMMUNEN: Tema for tilsynet: Avvik 1: elevar eller. gjeld. tiltak som. foreldre om. Avvik 2: knytt til. rådgivar. FYLKESMANNEN I ROGALAND UTDANNINGSAVDELINGA TILSYN MED BJERKREIM KOMMUNE TIDSPUNKT: 18. november 2009 Vår ref: 2009/9098 KOMMUNENS ADRESSE: KOMMUNENR: Bjerkreim kommune, Postbokss 17, 4389 Vikeså 1114

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Rapport fra tilsyn med avtalespesialister 2013 Spesialist i øyesykdommer Kirsti Grødum Virksomhetens adresse: Kirkebakken. 13, 3921 Porsgrunn Tidsrom for tilsynet: 16.10.12 31.01.13

Detaljer

Undersøking av. Åmli kommune Miljøvernområdet

Undersøking av. Åmli kommune Miljøvernområdet Undersøking av Åmli kommune Miljøvernområdet TIDSROM: 27.08.2013 ARKIVKODE: 13/2141 Åmli kommune Gata 5 4865 Åmli FYLKESMANNENS TILSYNSGRUPPE: Jan Atle Knutsen, miljøverndirektør Lillian Raudsandmoen,

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling Sykehuset innlandet HF, Divisjon Gjøvik til Gjøvik kommune Virksomhetens adresse: Postboks 650,

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Nav Austevoll kommune

Rapport frå tilsyn med Nav Austevoll kommune Sakshandsamar, innvalstelefon Birthe Lill Christiansen, 5557 2235 Vår dato 16.03.2016 Dykkar dato Vår referanse 2015/15608 721.0 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Nav Austevoll kommune Adressa til

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572589 Vår dato 06.05.2013 Deres dato Vår referanse 13/1837 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Adressen til virksomheten: Bergen

Detaljer

Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Voss sjukehus, Psykisk helsevern for barn og unge, BUP Voss

Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Voss sjukehus, Psykisk helsevern for barn og unge, BUP Voss Sakshandsamar, innvalstelefon Anne Grete Robøle, 731 Vår dato 9.7.1 Dykkar dato Vår referanse 1/3 Dykkar referanse Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Voss sjukehus, Psykisk helsevern for barn og unge,

Detaljer