^PR4^MA %e^rlt^lt^.,ly^ Kopi til: Vedtaksdato (fylles uta

Transkript

1 Søknad om tillatelse til tiltak etter plan- og byggningsloven 93 Saksbeh: ^PR4^MA %e^rlt^lt^.,ly^ Kopi til: Vedtaksdato (fylles uta []Enkle tiltak 1_..._.. _. «_r._. Søknadsbehandling Ett-tri nns Til kommune: (Søknad med ve egg fylles ut og leveres i 1 eksemplar, Rammetillatelse ' u nr" w t_.ekstrasett.etter.avtale ommunene P. Søknad om ansvarsrett for --, RauZna.kgm. a nsva r l i g sø ker Berører tiltaket eksisterende Foreligger sentral godkjenning Ja Nei eller fremtidige arbeidsplasser? []Ja Nei Hvis ja, skal søknad NBR nr med vedlegg sendes til Arbeidstilsynet. nen) Kommunens saksnr. Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr Bolignr Eiendom/ 3 2 byggested dresse Postnr. Poststed 6300 ÅNDALSNES Nye bygg og anlegg Frittliggende Tilbygg, påbygg, underbygg []Parkeringsplass []Anlegg []Vei []Vesentlige terrenginngrep Endring av bygg []Konstruksjon [] Fasade []Reparasjon Tiltakets art Endring av bruk []Bruksendring []Vesentlig endring av tidligere drift pbl 93 Riving []Hele bygg [] Deler av bygg []Anlegg (Flere kryss mulig) Bygg nin gstekniske installasjoner *) []Nyanlegg []Endring []Reparasjon Endring av boligenheter []Oppdeling Sammenføyning Innhegning, skilt [] Innhegning mot veg Reklame, skilt, innretning e.l. Eiendomsdeling **) []Deling Bortfeste []Sammenføyning Annet beskriv *) Gjelder kun når installasjonen **) Unntatt fra krav om ansvarsrett. Kart- og delingsforretning behandles etter ikke er en del av større tiltak delingsloven Hjemmelsinnehaver underskriver som tiltakshaver Ansvar.. kontroll Ansvarlig søker bekrefter at hele tiltaket belegges med ansvar, og at de enkelte foretakssystemer for kontroll dekker kravene i henhold til plan- og bygningsloven Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr. fra - til Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjoner A 1 - Dispensasjonssøknader B _ Gjenpart av nabovarsel, naboprotester, merknader til naboprotester c 4 Kart, situasjonsplan, rekvisisjon av kart- og delingsforretning p 3 Redegjørelse og tegninger E 2 Søknader om ansvarsrett og kontrollplan, godkjenningsbevis, søknad om lokal godkjenning F 5 6 Kontrollplan for viktige og kritiske områder, kontrollerklæringer G 7 Boligspesifikasjon i GAB Uttalelser fra andre offentlige myndigheter 8 Andre vedlegg Underskrifter Ansvarlig søker (SØK) for tiltaket Monter Rauma postboks 168 Postnr. Poststed 6301, Andalsnes Organisasjonsnr. Telefon Kontaktperson Jan Erik Brevik Mobiltelefon E-postadresse Telefaks jan.erik. brevik@monter. no 7)54,7401 Underskrift Gjentas med blokkbokstaver JAN ERIK BREVIK Tiltakshaver Navn Rauma Golfklubb Postboks 306 Postnr. Poststed 6301, ÅNDALSNES Organisasjonsnr H J Telefon (dagtid) Ikke relevant [] Enkeltperson /sameie [] Off. virksomhet E-postadresse Un Gjentas med blokkbokstaver EINAR SKORGEN NBR nr 5174 Juli-2003 Side 1 av 1

2 Søknad om igangsettingstillatelse Vedtaksdato (fylles ut av kommunen) ygningsnr. (fylles ut av kommunen) J Kommunens saksnr for tiltak etter plan- og bygningsloven (pbl) 93, jf 95 a nr 2 jf forskrift av om saksbehandling og kontroll (SAK) 12,13 og 15. Til kommune: (Søknad med vedlegg fylles ut og leveres i 2 eksemplarer, evt ekstra sett etter avtale med kommunen) Rauma kom. Kopi sendes Arbeidstilsynet for tiltak med eksisterende eller framtidige arbeidsplasser Rammetillatelse Vedtaksdato Søknaden gjelder Eiendom/ nr nr 3 2 byggested estenr NeKsjonsnr Postnr Poststed 6300 ÅNDALSNES Det søkes om igangsettingstillatelse for HELE TILTAKET DELER AV TILTAKET Ved søknad om delt igangsettingstillatelse må plan for delsøknader beskrives Angi hvilken del av tiltaket denne søknaden gjelder: RAVEARBEID - MURERARBEID - SNEKKERARBEID Angi total oversikt over delsøknader Planlagt dato for delsøknad for itt tillatelse Kommentar GRAVEARBEID MURERARBEID SNEKKERARBEID ØRLEGGERAREID 2008 Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr fra - til Ikve relevant Redegjørelser, tegninger og øvrig dokumentasjon E - Søknader om ansvarsrett, godkjenningsbevis, søknad om lokal godkjenning F - Kontrollplaner, kontrollerklæringer fra kontrollerende for prosjektering G - Boligspesifikasjon i GAB - NBR nr H - Uttalelser fra andre offentlige myndigheter I - Andre vedlegg J - tinderskrift Ansvarlig søker (SØK) for dette tiltaket Monter Rauma Underskrift cypr./ Gjentas med blokkbokstaver JAN ERIK BREVIK / j 2 NBR nr 5151 Søknad om igangsettingstillatelse side 1 Byggsafe as

3 Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon Vedlegg nr. A- Kommunens saksnr. Beskrivelse av hvordan tiltaket oppfyller byggesaksbestemmelsene, Vedlegg til NBR 5174 planbestemmelsene og planvedtak etter plan - og bygningsloven (pbl) innenfor angitte områder. Opplysningene gjelder Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Signering - ansvarlig søker Eiendom/ 3 2 byggested Postnr. Poststed 6300 ANDAL^ S Senterpunkt for tiltaket Kartblad Koordinatsystem Senterpunkt angitt ved (hvis oppgitt på situasjonskart): (hvis oppgitt på situasjonskart): X-koordinat: Y-koordinat: Pbl 93 a Forhåndskonferanse er avholdt Ja Nei Dersom ja, vedlegg referat Vedlegg nr. E - Dispensasjonssøknad Pbl 7, 88 Estetikk (ikke aktuelt ved søknad om enkle tiltak) Det søkes dispensasjon fra bestemmelsene i: (begrunnelse for dispensasjon gis på eget ark) Vedlegg nr. Kommunale B - Plan- og bygningslov Forskrifter til pbl vedtekter til pbl []Arealplaner Pbl 74, 2. ledd Estetisk utforming og forhold til omgivelsene. Vedlegg nr. E -... []Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan Bebyggelsesplan Spesifiser nærmere Sett kryss for eksisterende plan Planstatus Reguleringsformål i arealdel av kommuneplan/reguleringsplan/bebyggelsesplan - beskriv Tillatt grad av utnytting Beregningsregler i reguleringsplan Prosent bebygd areal (%BYA) []Tillatt bruksareal (T-BRA m2) Prosent tomtutnyttelse (%TU) Annet, KLUBBHUS Planlagt Bolig beskriv bruk/formål Garasje []Annet Oppmålt tomt Ja Nei Tomteareal Antall etasjer (TEK 4-1) 1 Eksisterende bebyggelse Ny bebyggelse Sum Bebyg - gelsen - Antall bruksenheter (NS 3940) 1 Bruksareal (NS 3940 eller TEK 3-5) m2 116 m2 m 2 størrelse Bebygd areal (NS 3940) m2 180 m2 m2 og grad av utnytting Beregnet grad av utnytting som følge av tiltaket Vis beregning av grad av utnytting Avstand Minste avstand fra den planlagte bygning til: Nabogrense 4,0 m Vegmidte Annen bygning 10m Går det høyspent kraftlinje/kabel i, over eller i nærheten av tomta? Ja Avstand m Nei Går det priv./off. vann- og avløpsledning i eller i nærheten av tomta? Ja Avstand m Nei Dersom det går slik kraftlinje/kabel/ledninger i, over eller i nærheten av tomta, må tiltaket det her søkes om være avklart med berørt(e) myndighet(er)/rettighetshaver(e) Vedlegg nr. c) NBR nr. bi /5 Juli-

4 Grunnforhold, rasfare og miljøforhold Foreligger det tilstrekkelig sikkerhet mot fare eller vesentlig ulempe som følge av: Grunnforhold pbl 68 Rasfare, flom M.V. pbi 68 Miljøforhold pbl 68 Vedlegg nr. Ja Nei Dersom nei, beskriv kompenserende tiltak i vedlegg E - Ja Nei Dersom nei, beskriv kompenserende tiltak i vedlegg Vedlegg nr. E Ja Nei Dersom nei, beskriv kompenserende tiltak i vedlegg vedlegg nr. E - Tilknytning til veg og ledningsnett Adkomst vegloven pbl 66, 67 Gir tiltaket endrede avkjøringsforhold? Ja Nei Tomta har adkomst til følgende veg som er opparbeidet og åpen for alminnelig ferdsel: Riksveg/fylkesveg Er avkjøringstillatelse gitt? Ja Nei Kommunal veg Er avkjøringstillatelse gitt? Ja Nei Privat veg Er vegrett sikret ved tinglyst erklæring? Ja Nei Vann - forsyning pbl 65, 67 Avløp pbi 66, 67 Tilknytning i forhold til tomta - offentlig Privat vannverk []Annen privat vannforsyning, innlagt vann Annen privat vannforsyning, ikke innlagt vann eskriv Dersom Vanntilførsel krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Ja Nei Tilknytning i forhold til tomta Offentlig avløpsanlegg Privat avløpsanlegg Skal det installeres vannklosett? Ja Nei Foreligger utslippstillatelse? Ja Nei Dersom avløpsanlegg krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæ a ei Overvann Takvann/overvann føres til: Avløpssystem Terreng Koden skal angi hvilken næring brukeren av bygningen tilhører. Bygninger som brukes til flere formål skal Næringsgruppekode kodes etter den næringen som opptar størst del av arealet. Unntak : Næringsgruppekode «X» skal brukes kun når hele bygningen benyttes som bolig. æringsgrupper - gyldige koder A Jordbruk og skogbruk B Fiske C Bergverksdrift og utvinning D Industri E Kraft og vannforsyning F Bygge- og anleggsvirksomhet G Varehandel, reparasjon av kjøretøy og husholdningsapparat H Hotell- og restaurantvirksomhet I Transport og kommunikasjon J Finansiell tjenesteyting og forsikring K Eiendomsdrift, forretningsmessig tjenesteyting og utleievirksomhet L Offentlig forvaltning M Undervisning N Helse- og sosialtjenester 0 Andre sosiale og personlige tjenester Q Internasjonale organ og organisasjoner X Boliger Y Fritidseiendommer (hytter), garasjer for private og annet som ikke er næring. Bruksareal og antall etasjer Bruksareal Bolig Annet Totalt Antall etasjer Er det heis i bygningen? Bruksareal til bolig Ja Nei Bruksareal som skal brukes til boligformål registreres her. Garasje regnes som areal til bolig når den er en del av boligbygningen. Regler for arealmåling, se TEK kapittel 3. Bruksareal til annet enn bolig Her registreres det areal som ikke nyttes til boligfprmål. Ved næringsgruppe A-Q, + Y skal alltid dette fylles ut. Feltet skal aldri fylles ut ved bruk av næringsgruppe = X. Regler for arealmåling, se TEK kapittel 3. Bruksareal totalt Summen av bruksareal til bolig og bruksareal til annet enn bolig registreres. Bygitingstyp Bygningstypekode Se side 3 for valg av bygningstypekode. (c) NBR 5175 Juli-2003 Side 2 av 3

5 Garasje sitp an mors a Eindomsgrenser (DEK) med forbehold om mulige feil. Digitalt kartgrunnlag N0064 B (Møre) e Målesokk 1:1000 ai nia lkomrimune, oippnnåliøngsaa,d. vl, A. Meyer

6 Nabovarsel for tiltak etter plan- og bygningsloven (pbl) Kommunens saksnr. Til Hans Skotte P.A. Munchs. g TRONDHEIM Som eier/fester av: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. 3 2 Eiendommens adresse Tiltak på eiendommen: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. 3 2 Eiendommens adresse Postnr Poststed 6300 ÅNDALSNES Eier/fester Rauma Golfklubb Det varsles herved om Søknad om tiltak som krever tillatelse etter plan- og bygningsloven pbl 93. Nybygg Anlegg [] Endring av fasade Riving Skilt Eiendomsdeling eller bortfeste Innhegning mot veg Bruksendring Dispensasjoner Annet Beskriv []Melding om tiltak etter plan- og bygningsloven [] Driftsbygning i landbruket pbl 81 [] Mindre byggearbeid [] Skilt Beskriv nærmere hva nabovarsel gjelder nybygg klubbhus Beskrivelse av vedlegg Gruppe Nr fra - til Dispensasjonssøknader B - Situasjonsplan D - Fasadetegninger og snitt E - Andre vedlegg i - Ikke relevant [] r Søknaden er lagt ut på besøksadresse : Ansvarlig søkers postadresse Monter Rauma, postboks 168, 6301 Åndalsnes Eventuelle merknader må være kommet til ansvarlig søker innen 2 uker etter at dette varsel er sendt. (Kopi kan sendes kommunen) Meldingen kan sees hos kommunen på adresse : Kommunens adresse Rauma kom., Rådhuset, 6300 Åndalsnes Eventuelle merknader må være kommet til kommunen innen 2 uker etter at dette varsel er sendt. Underskrift I Underskrift (tiltakshaver e a varlig sø ke r) c Åndalsnes ^y/tom, NBR nr 5154 Juli-2003 ^^ l Side 1 av 1

7 i Kvittering for nabovarsel Nabovarsel kan enten sendes som rekommandert sending eller overleveres personlig mot kvittering. Ved personlig overlevering vil avkryssing gjelde som bekrettelse pa at varselet er mottatt Eiendom/byggested Gnr. Bnr. 2 riste-nr. Seksjonsnr. 3 Nabo-/gj en boereiendom Gnr. TBnr. IFestenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn 3 1 Emilie Setnes Nabo-Igjenboerelendoms eiers/fester Postnr. Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr VEBLUNGSNES 6310 VEBLUNGSNES ers`onl 1 iltsring ror matratt vare Oato. ISjgn. Varsel er mottatt " Samtykker i tiltak Lt'Y Gnr. Bnr. IFestenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn 3 2 Hans Skotte P.A. Munchs. 17 Postnr. Poststed Postnr. P sutt Poststedets reg.nr VEBLUNGSNES 7030 T DH IM ersontig kvitterinq ror mottall varsel - Dåaa ^ j Varsel er mottatt Samtykker i tiltak._ Gnr. IBnr. ''I Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn 3 3 Inger Setnes og Geir Lyder Tokle ^/ ^- ji t r, / r, Postnr. Poststed Postnr,` Poststed Poststedets reg.nr VEBLUNGSNES 6310 VEBLUNGSNES ersonlij kvia^nng tnr mottatt versa dato Sign. 11 Varsel er mottatt,, `' Samtykker i tiltak Gnr. [Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn 3 5 Ola Setnes dresse Postnr. Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr VEBLUNGSNES 6310 VEBLUNGSNES e_rsonlig^kviltring ter motrat. ussel -" (Sign. Varsel er mottatt Samtykker filfisk t f rp f7 Gnr. IBnr. I Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn, - dresse Postnr. Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. f Brsonii 9 kwtierin_ or mattall v rsel Gato eign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltak Gnr. I Bnr. Festenr. iseksjonsnr. Eiers/festers navn _ ,,..... dresse Postnr. Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. ersonlig kvitrrnng mr mollsil varsel "'^W Slgn. Varsel er mottatt Samtykker i tiltak Det er pr dags dato innlevert rekommandert sending til overnevnte adressater. Samlet antall sendinger: Sign. 0 NBR nr Juli-2003

8 Møre og Romsdal heimevernsdistrikt 11 Vår saksbehandler Vår dato Vår referanse Major Egil Grindvik Siv mil ( ) mob Til Rauma Golfklubb Møre og Fjordane heimevernsdistrikt 11 (HV-11)viser til Rauma Golfklubbs søknad om tillatelse om bygging av klubbhus. HV-11 har gjennomgått tegninger og planer vedr bygging av nytt klubbhus og har ingen merknader til fremlagte planer. Major NK/Stabssjef HV-11

9 Søknad om ansvarsrett Kontrollplan etter plan- og byggningsloven Til kommune Rauma kom. Vedlegg nr F- Kommunens saksnr Side 1 av Søknaden gjelder nr Eiendom/ 3 byggested Ø I Bnr 2 I Festenr i Seksj.nr i Bygningsnr os nr I oss e 6300 ÅNDALSNES I Bolignr ore a rganisasjonsnr Monter Rauma Postnr Poststed postboks Åndalsnes Telefon Telefaks Kontaktperson Mobiltelefon Jan Erik Brevik E-post adresse.an.erik. brevik@monter.no Ansvarsoppgave Funksjoner og tiltaksklasse SØK (PRO,KPR,UTF,KUT) og angi tiltaksklassene PRO - KPR Ansvarsområde alle arbeid bortsett ifra rørlegger Beskriv foretakets ansvarsområder herunder eventuelle områder gitt i "Kontrollplan for viktige og kritiske områder" Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Legg i tilfelle ved godkjenningsbevis Søknad om lokal godkjenning for områder hvor sentral godkjenning ikke foreligger eø Kontroll Ansvarlig kontrollerende foretak forplikter seg til å gjennomføre kontroll: - av egne ansvarsområder i samsvar med eget system - i samsvar med kontrollplan for viktige og kritiske områder av dato Ikke relevant Underskrifter søker( SØK) for tiltaket Monter Rauma i Underskrift Gjentas med blokkbokstaver JAN ERIK BREVIK -Kommunens godkjenning Kommunens navn (stempel) vl ets underskrift iht foretakets godkjenning Monter Rauma I Underskrift Gjentas med blokkboks sver JAN ERIK BREVIK 3 Underskrift NBR nr Juli-2003 Side 1 av 1

10 Søknad om lokal godkjenning av foretak etter plan- og bygningsloven (pbl) 93 b, 97 og 98 Stempe l Vedlegg nr. Kommunenssaksnr. Til kommune Rauma kom. Søknad om lokal godkjenning skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområdet). Navn- foretak/firma (iflg. registreringsbevis fra Brønnøysundregisterene) Vedlegg nr. Ant.ansatte Monter Rauma F- Postadresse Postnr. Poststed postboks Åndalsnes Besøksadresse Kommune Rauma Organisasjonsnummer (9 siffer) Telefon Telefaks E-post jan.erik.brevik@monter.no Foretitkets kontaktpi' 1 i p^t.(vedrørende søknaden) Tittel, navn Jan Erik Brevik Telefon Telefaks E-post jan.erik.brevik@monter.no Mobiltelefon Tidligere lokal godk Har det vært søkt om lokal godkjenning i kommunen tidligere? Hvis ja, oppgi kommunens saknr. Kommunens saknr. Ja Nei Hvis nei, vedlegg dokumentasjon for kvalifikasjoner, vitnemål m.v. Vedlegg nr. F- Dokumentasjon av kvalifikasjoner et erklærer at den faglige ledelsen i foretaket oppfyller kravene til kvalifikasjoner i forskrift om godkjenning av foretak for ansvarsrett av 22. januar 1997 nr.35 (GOF) kapittel III for de ansvarsområder angitt i ansvarsoppgaven som ovenfor. Kvalifikasjonene oppfylles på følgende måte: Utdanningsnivå hos foretakets ledere (hvor mange har følgende utdanning): Praksis ( her fylles inn antall år hos den i foretaket som har lengst relevant praksis) a Fag-/svennebev a b c d Mesterbrev/teknisk fagskole Ingeniørhøyskole Teknisk høyskole/universitet b c d Ved okt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv Vi viser til tidliger lokal godkjenning, og legger derfor ikke ved ytterligere dokumentasjon Følgende personer inngår i den faglige ledelse Jan Erik ;fik og^iva Sentral go fyforetak oreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Legg i tilfelle ved godkjenningsbevis NBR nr 5159 Søknad om lokal godkjenning av foretak side 1 Byggsafe as

11 Egenerklæring om oppfyllelse av krav etter godkjenningsforeskriften av 22.januar 1997 nr. 35, kap.2 et har system i aktiv bruk som bl.a. omfatter: Organisasjonsplan som viser ansvars- og oppgavefordeling. prosjektorganisering og fordeling av kvalifikasjonene blant foretakets faglige leder. Det skal framgå i hvilken grad foretaket må benytte tilknytning av andre kvalifiserte foretak eller personer for å oppfylle plan- og bygningslovgivningen Identifikasjon av gjeldene krav i plan- og bygningslovgivningen for gjennomføringen av oppdrag System for å identifisere, rette opp og hindre gjentakelse av avvik Styring av dokumenter System for de enkelte enkelte funksjoner (SØK, PRO, KPR, SAM,UTR, KUT) et bruker system som ivaretar GOF 8 System for kontroll Planlegging, gjennomføring, dokumentasjon, overvåking og rapportering av kontroll innenfor godkjenningsområdet, enten som egenkontroll eller uavhengig kontroll Regelmessig gjennomgang av kontrollsystem Referanseprosjekt Har det tidligere vært innsendt oversikt over referanseprosjekter? Ja n Nei Hvis ja, oppgi kun evt.nye referanseprosjekter. Nedenfor regnes opp noen referanseprosjekter som dokumentasjon for foretakets praksis Beskrivelse av ansvarsområder eller godkjenningsområder Referanseprosjekt (adresse) Faglig leder Søknaden gjelder Godkjenning av kompetanse som dekker foretakets ansvarsområde beskrevet i søknad om ansvarsrett av dato Uriktig utfylt erklæring kan medføre: tap av lokal godkjenning (jf. foreskriften 20) tap av sentral godkjenning(jf foreskriften 27) Meddelelse av uriktige opplysninger ovenfor offentlige myndigheter- inklusive opplysninger som gir et uriktig inntrykk av faktum- og medvirker til dette, vil kunne rammes av straffeloven 166. Erklæring og underskrift Vi bekrefter at alle opplysninger i denne søknaden er korrekte ets navn Underskrift Monter Rauma Sted Åndalsnes JAN ERIK BREVIK ^^=uj^^^r NBR nr 5159 Søknad om lokal godkjenning av foretak side 2 /1 / Byggsafe as

12 Søknad om ansvarsrett Kontrollplan etter plan- og byggningsloven Til kommune Rauma kom. Vedlegg nr F- Kommunens saksnr Side 1 av Søknaden gjelder Eiendom/ nr 1 Bnr 1 Festenr i Seksj.nr i Bygningsnr I Bolignr 3 2 byggested Postnr oss e 6300 ANDALSNES ore Rauma Golfklubb postboks 306 rganisasjonsnr Postnr 6301 Poststed Åndalsnes Telefon Telefaks Kontaktperson Mobiltelefon Einar Skorgen E-post adresse Ansvarsoppgave Funksjoner og tiltaksklasse (PRO,KPR,UTF,KUT) og angi tiltaksklassene UTF - KUT Ansvarsområde Beskriv foretakets ansvarsområder herunder eventuelle områder gitt i "Kontrollplan for viktige og kritiske områder" gravearbeid - murerarbeid - snekkerarbeid Godkjenning avforetak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Legg i tilfelle ved godkjenningsbevis Søknad om lokal godkjenning for områder hvor sentral godkjenning ikke foreligger v eaiegg nr F- Vedlegg nr F- Kontroll Ansvarlig kontrollerende foretak forplikter seg til å gjennomføre kontroll: - av egne ansvarsområder i samsvar med eget system - i samsvar med kontrollplan for viktige og kritiske områder av dato Ikke relevant Underskrifter Ansvarlig søker( SØK) for tiltaket ets underskrift iht foretakets godkjenning Monter Rauma Rauma Golfklubb I Underskrift I Underskrift `7 ( i Gjentas med blokkbo taver JAN ERIK BREVIK Gjentas med blokkbokstaver EINAR SKORGEN Kommunens godkjenning Kommunens navn (stempel) Underskrift NBR nr Juli-2003 Side 1 av 1

13 Søknad om lokal godkjenning v foretak etter plan- og bygningsloven (pbl) 93 b, 97 og 98 'Stempel Vedlegg nr. Kommunens saksnr. F_ Til kommune Rauma kom. Søknad om lokal godkjenning skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområdet). Navn- foretak/firma (iflg. registreringsbevis fra Brønnøysundregisterene) Vedlegg nr. Ant.ansatte Rauma Golfklubb F- Postadresse Postnr. Poststed Postboks Åndalsnes Besøksadresse Kommune Rauma Organisasjonsnummer (9 siffer) Telefon Telefaks E-post ets kontaktperson (vedrørende søknaden) Tittel, navn Einar Skorgen Telefon Telefaks E-post Mobiltelefon Tidligere, C"åt godkjenning Har det vært søkt om lokal godkjenning i kommunen tidligere? Hvis ja, oppgi kommunens saknr. ommunens saknr. Ja Nei Hvis nei, vedlegg dokumentasjon for kvalifikasjoner, vitnemål m.v. Vedlegg nr. F- pokumentasjon av kvalifikasjoner et erklærer at den faglige ledelsen i foretaket oppfyller kravene til kvalifikasjoner i forskrift om godkjenning av foretak for ansvarsrett av 22. januar 1997 nr.35 (GOF) kapittel III for de ansvarsområder angitt i ansvarsoppgaven som ovenfor. Kvalifikasjonene oppfylles på følgende måte: Utdanningsnivå hos foretakets ledere (hvor mange har følgende utdanning): Praksis ( her fylles inn antall år hos den i foretaket som har lengst relevant praksis) a b c d Fag-/svennebev Mesterbrev/teknisk fagskole Ingeniørhøyskole Teknisk høyskole/universitet a b c d Ved okt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv Rauma Golfklubb søker om å bli godkjent som selvbygger for gravearbeid - murerarbeid og snekkerarbeid. Rauma Golfklubb har mange medlemmer med alsidig erfaring, god kompetanse og utdannelse innen byggningsfag. De bør av den grunn kunne godkjennes som selvbygger for det omsøkte prosjekt. Følgende personer inngår i den faglige ledelse Sentral godkjent foretak oreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Legg i tilfelle ved godkjenningsbevis NBR nr 5159 Søknad om lokal godkjenning av foretak side 1 Byggsafe as

14 Egenerklæring 1 oppfyllelse god kjenning sforeskriften av 22. jantiar 1997 nr. 35, ka p. 2 et har system i aktiv bruk som bl.a. omfatter: Organisasjonsplan som viser ansvars- og oppgavefordeling. prosjektorganisering og fordeling av kvalifikasjonene blant foretakets faglige leder. Det skal framgå i hvilken grad foretaket må benytte tilknytning av andre kvalifiserte foretak eller personer for å oppfylle plan- og bygningslovgivningen Identifikasjon av gjeldene krav i plan- og bygningslovgivningen for gjennomføringen av oppdrag System for å identifisere, rette opp og hindre gjentakelse av avvik Styring av dokumenter System for de enkelte enkelte funksjoner (SØK, PRO, KPR, SAM,UTR, KUT) et bruker system som ivaretar GOF 8 System for kontroll Planlegging, gjennomføring, dokumentasjon, overvåking og rapportering av kontroll innenfor godkjenningsområdet, enten som egenkontroll eller uavhengig kontroll Regelmessig gjennomgang av kontrollsystem eferanseprosjekt Har det tidligere vært innsendt oversikt over referanseprosjekter? LIJa Nei Hvis ja, oppgi kun evt.nye referanseprosjekter. Nedenfor regnes opp noen referanseprosjekter som dokumentasjon for foretakets praksis Beskrivelse av ansvarsområder eller godkjenningsområder Referanseprosjekt (adresse) Faglig leder Godkjenning av kompetanse som dekker foretakets ansvarsområde beskrevet i søknad om ansvarsrett av dato Uriktig utfylt erklæring kan medføre: tap av lokal godkjenning (jf. foreskriften 20) tap av sentral godkjenning(jf foreskriften 27) Meddelelse av uriktige opplysninger ovenfor offentlige myndigheter- inklusive opplysninger som gir et uriktig inntrykk av faktum- og medvirker til dette, vil kunne rammes av straffeloven 166. Erklæring og underskrift Vi bekrefter at alle opplysninger i denne søknaden er korrekte ets navn Underskrift Rauma Golfklubb Sted Åndalsnes EINAR SKO NBR nr 5159 Søknad om lokal godkjenning av foretak side 2 Byggsafe as

15 Kontrollerklæring Vedlegg nr Kommunens saksnr Det fylles ut en kontrollerklæring for G- hvert ansvarlig kontrollerende foretak Til kommune Rauma kom. Kontrollerklæring for PROSJEKTERING sendes inn som et vedlegg til søknad i ett trinn og ved søknad om igangsettingstillatelse Erklæringen gjelder Kontrollerklæring for UTFØRELSE sendes inn som et vedlegg anmodning om midlertidig brukstillatelse eller ferdigattest Eiendom/ byggeste 3 resse 2 Postnr. Poststed 6300 ANDALSNES Monter Rauma postboks 168 Telefon Telefaks Postnr 6301 Kontaktperson Jan Erik Brevik Poststed Åndalsnes rganisasjonsnr o Ansvarlig kontrollerendes fagområder knyttet til tiltaket PRO - KPR for alle arbeider bortsett ifra rørlegger Bekreftelser Det bekreftes at kontrollen er utført i henhold til av dato av dato søknad om ansvarsrett og kontrollplan og kontrollplan for viktige og kritiske områder Det bekreftes at det foreligger kontrolldokumenter. Angi hvilke kontrolldokumenter som foreligger sjekkliste Ansvarlig kontrollerende for prosjektering Fagområdet er ferdig prosjektert for igangsettingstillatelse (omfatter også ett-trinns søknadsbehandling) Ansvarlig kontrollerende for utførelse Sluttkontrollen har ikke avdekket vesentlige feil og mangler som hindrer midlertidig brukstillatelse Følgende mangler av mindre vesentlig betydning gjenstår Sluttkontrollen har ikke avdekket feil og mangler ved fagområder som hindrer ferdigattest Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap XVIII og XIX, og at det kan medføre reaksjoner dersom vi har gitt uriktige opplysninger ets underskrift Gjentas med blokkbokstaver Jan Erik Brevik NBR nr 5149 Juli-2003 ( / Side 1 av 1

16 1Nrr_) b 1' i Rauma Golfklubb klubbhus grunnplan og fasader mål 1:100 Monter Rauma Jan Erik Brevik