Urininkontinensproblematikk på sykehjem

Transkript

1 Urininkontinensproblematikk på sykehjem sett i relasjon til et brukerperspektiv Masteroppgave i helse- og sosialfag med fokus på brukerperspektivet Desember 2007 Signe Nyrønning Universitetet i Stavanger Det samfunnsvitenskapelige fakultet Institutt for helse- og sosialfag Veiledere: Professor/førsteamanuensis Anne G. Vinsnes. HiST/UiS Førsteamanuensis Arnfinn Seim. NTNU

2 Forord Jeg har vært så heldig og hatt anledning til å arbeide med et spennende og utfordrene fagområdet over flere år. Å arbeide i eldreomsorgen som sykepleier har vært krevende og utfordrende i et faglig perspektiv, men også i forhold til å arbeide for å heve anseelsen for fagområdet. Søbstad Undervisningssykehjem som har vært min arbeidsplass igjennom mange å, har hatt høye ambisjoner når det gjelder å arbeide for utvikling og kvalitet innen eldreomsorgen. Det har vært en sterk vilje og oppfatning av at god omsorg og gis av et personalet som er reflekterte og som har oppdatert kunnskap. Faglig utvikling og vekst har vært prioriterte oppgaver ved sykehjemmet. Takk til Søbstad Undervisningssykehjem som har støttet min utdanning og lagt til rette for dette arbeidet.. Denne studien har ligget under huden på meg en relativt god stund og modnet. Det har vært en utfordrende og lærerik prosess. Da jeg begynte skrivearbeidet føltes det godt, og at dette skulle gå greit, men skriveprosessen har vært en berg og dal bane av den skumleste sort, og i perioder har jeg vært sikker på at dette greier jeg ikke. Men det er da det gjelder å ha gode støttespillere som puffer deg frem mot målet. Jeg vil rette en stor takk til professor Anne G. Vinsnes som har vært min veileder og kollega. Du har en evne til å se ting i meg som jeg egentlig ikke kan forstå at jeg er i besittelse av. Samtidig har du vært en pådriver for å åpne for samarbeid på tvers av praksis og utdanning, og som har resultert i at nye dører har åpnet seg, og at gode prosesser har gitt resultater. Takk også til veileder første amanuensis og kommunelege 1. Arnfinn Seim som har veiledet en fersk artikkelskriver på statistikk og innhold i artikkelen. Signe Nyrønning Desember

3 Sammenfatning Bakgrunn: Urininkontinens er vanlig blant sykehjemspasienter, og problematikken er sammensatt. Dette skyldes at eldre ofte har nedsatt mobilitet og at de kan ha flere diagnoser og medisiner som påvirker inkontinensen. I arbeidet med å tilby sykehjemspasientene en god inkontinensomsorg, trenger vi mer kunnskap om inkontinensproblematikken på sykehjem. Hensikt: Å kartlegge urininkontinensproblematikk på sykehjem, og se dette i relasjon til pasientenes hjelpebehov. Med bakgrunn i resultater har det også vært aktuelt å sette urininkontinensproblematikk på sykehjem i et brukerperspektiv. Materiale og metode: Studien omfattet 120 pasienter fra fire ulike sykehjem i Trondheim kommune. Sykehjemmene var ordinære sykehjem med alle pasientkategorier. Opplysninger om grad og frekvens av lekkasje samt miksjon og drikke, ble samlet inn ved hjelp av en kombinert miksjons- og bleieveiingstest. Det ble foretatt anamneseopptak som ga opplysning om diagnose, hjelpemidler, medikamenter og grad av hjelpebehov i forhold til toalettfunksjon. Resultater: Dataanalysen inkluderer 98 pasienter (81,7 %). Forekomst av urininkontinens var 80,6 % (79 personer). I alt benyttet 90 pasienter hjelpemidler. Urininkontinens var ikke registrert som en medisinsk diagnose, men som et pleieproblem. Totalt hadde 80 pasienter behov for assistanse i forbindelse med toalettsituasjonen. Pasienter med urininkontinens hadde større døgndiurese, men lavere miksjonsfrekvens enn kontinente pasienter. Konklusjon: Urininkontinens påvirker sykehjemspasientenes hverdag. Det er behov for gode rutiner, kunnskap og faglige ferdigheter på området. 2

4 INNLEDNING 4 Bakgrunn 4 En kartleggingsstudie av urininkontinensproblematikk på sykehjem 4 Forskning på området 5 Studiens avgrensning 6 Teoretisk rammeverk 7 Helse og alderdom 7 Brukermedvirkning i et pasientperspektiv. 8 Empowerment som forutsetning i brukermedvirkningen 9 Lært hjelpesløshet eller skapt avhengighet? 10 Urininkontinens hos eldre på sykehjem 11 Fysisk trening og urininkontinens hos eldre 12 MATERIALE OG METODE 13 Tilknytning til en annen studie 13 Forskningsspørsmålene 13 Pasienter 13 Registreringsverktøy 14 Gjennomføring 14 Dataanalyse 15 Etiske overveielser 15 RESULTATER 16 DISKUSJON 20 Metodiske overveielser for å ivareta validitet og reliabilitet 20 Materialet 20 Metode 21 Gjennomføring av studien 21 Diskusjon av selve resultatene 22 Bruken av hjelpemidler 23 Funksjonsstatus 24 Diagnoser og medikamenter 26 Miksjons- og bleieveiingstesten 27 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON 29 LITTERATURLISTE 30 VEDLEGG 35 3

5 Innledning Bakgrunn En av de viktigste intensjonene innenfor helselovgivningene og i planene for utforming av tjenestetilbudene, er krav til individualitet i vurderingene og i tildelingen av bistand. I tillegg er det viktig at tilbudet innrettes slik at den bygger opp under enkeltmenneskets mulighet til å mestre eget liv. Det er en viktig målsetting å styrke brukerens evne til å ta egne valg, samtidig som at tjenestene skal gi trygghet for at den enkelte får den nødvendige hjelp, tilsyn og pleie. Den økende veksten av andelen eldre i framtiden vil bli en utfordring for den offentlige helsetjeneste. Det er grunn til å tro at framtidens brukere av pleie og omsorgstjenester vil stille nye og eventuelt større krav til kvalitet i tjenestetilbudet. Dette vil igjen medføre økt krav til kompetanse blant helsepersonell slik at de kan imøtekomme pasientenes sammensatte behov og komplekse problemstillinger. Denne oppgaven vil fokusere på urininkontinens (UI) hos eldre på sykehjem. UI er et symptom og en tilstand som kan bidra til økt grad av hjelpeavhengighet og redusert livskvalitet hos mange pasienter. Det er dokumentert at for sykehjemspasienter med denne type problematikk, kan mye forbedres med enkle tiltak (Conner, 2001; Miller, 2003; Ouslander, 2007; Vinsnes, 2005; Zarowitz & Ouslander, 2007). Tilretteleggelse av det fysiske miljøet, adekvate hjelpemidler, kartlegging av inkontinensstatus er eksempler på slike enkle tiltak. I arbeidet med å bevare og bedre pasientenes evne til kontinens er det viktig å legge opp til en god samhandling og relasjon mellom pasienten og fagpersonen. Det er behov for økt kunnskap om hva som er et hensiktsmessig og godt tilbud til pasienter på sykehjem har UI. Denne oppgaven bygger på en studie som ble gjennomført i Trondheim på fire ulike sykehjem. Selve studien var en randomisert kontrollert studie som så på effekt av et individualisert treningsprogram i for til ADL (Activity of Daily Living), fall og UI. Resultatene fra baseline ligger til grunn for masteroppgaven, er en kartlegging av UI problematikk på sykehjem. Resultatene fra studien vil bli diskutert i lys av brukerperspektivet hvor begrepene brukermedvirkning og empowerment står sentralt. En kartleggingsstudie av urininkontinensproblematikk på sykehjem Hensikten med studien var å kartlegge UI problematikk på norske sykehjem, og samtidig se dette i tilknytning til grad av fysisk funksjon knyttet opp mot toalettfunksjonen. 4

6 Begrunnelsen for valg av tema er at UI er et vanlig problem blant eldre generelt og hos eldre pasienter i sykehjem spesielt (Conner, 2001; Durrant & Snape, 2003; MacDonald & Butler, 2007; Ouslander, 2007; Saxer, Halfens, Muller, & Dassen, 2005). Inkontinensproblematikken hos eldre ofte er et mer sammensatt problem enn hos yngre med UI (Durrant & Snape, 2003). Videre er det dokumentert at pasientene ikke får den nødvendige hjelp som de har behov for, enten fordi de ikke tar opp problemet selv, eller fordi helsepersonalet ikke tar initiativ til å gjøre noe med problemet (MacDonald & Butler, 2007; Teunissen, Bosch, Weel, & Janssen, 2006). Den manglende oppmerksomheten skyldes blant annet for lav faglig kunnskap og begrensede ferdigheter på området (MacDonald & Butler, 2007; Mangnall, Taylor, Thomas, & Watterson, 2006; Taunton, Swagerty, Lasseter, & Lee, 2005; Thompson, 2004). Hva vi gjør overfor pasientene er viktig fordi våre handlinger reflekterer våre holdninger. Det er derfor viktig å oppøve ansattes faglige skjønn i arbeidet for å bedre inkontinensomsorgen for pasienter på sykehjem (Norheim, 2002; Ouslander, 2007; Schnelle et al., 2002; Vinsnes, 2000, 2005; Vinsnes, Harkless, & Nyrønning, 2007) Forskning på området Det foreligger flere internasjonale studier som har sett på forekomst av UI blant eldre på sykehjem (Boyington et al., 2007; Conner, 2001; DuBeau, 2002; Durrant & Snape, 2003; Engberg, Kincade, & Thompson, 2004; Thompson, 2004). Studiene viser at UI er vanlig, men prevalensen varierer fra 50-70%. Forklaringen til disse forskjellene kan være flere, for eksempel har studiene ulik metodisk tilnærming, og sykehjemmene er forskjellige med hensyn til pasientgrunnlaget både når det gjelder pasientenes alder, kjønn, sykehistorie og funksjonsnivå (Coppola, 2002; Schnelle, 2002; Teunissen, 2006). Det faktum at pasientene på sykehjem ikke får tilbudt adekvat utredning og behandling i forhold til sine inkontinensplager er en utfordring for helsetjenesten(mangnall et al., 2006; Vinsnes, Harkless, Haltbakk, Bohm, & Hunskaar, 2001). Hva vi gjør overfor pasientene er viktig fordi våre handlinger reflekterer våre holdninger. Det er derfor nødvendig å oppøve ansattes faglige skjønn i arbeidet for å bedre inkontinensomsorgen for pasienter på sykehjem (Norheim, 2002; Vinsnes, 2000, 2005; Vinsnes et al., 2007). Ett av tiltakene overfor pasienten kan være å oppøve deres generelle fysiske ferdighet. Studier som har sett på effekt av fysisk aktivitet i forhold til UI, viser at funksjonell trening sammen med adekvat UI behandling 5

7 bedrer pasientens UI (Asplund, 2006; Bates-Jensen, Alessi, Al-Samarrai, & Schnelle, 2003; Coppola et al., 2002; Jorunn L. Helbostad, 2005; Saxer et al., 2005; Schnelle et al., 2002) Til tross for dette er det dokumentert at kartlegging av pasientenes evne til å komme seg til toalettet blir for lite systematisk dokumentert i pasientjournalene (Gnanadesigan et al., 2004; Mangnall et al., 2006) Ikke bare er fysisk aktivitet viktig i forhold til UI, professor Peter Hjort (Hjort, 2000) poengterer at fysisk aktivitet er med på å bedre den generelle mestringsevnen. Spesielt bidrar fysisk aktivitet til å øke troen på hva en kan greie i hverdagen på egen hånd. Han peker videre på at det er viktig å finne aktiviteter som er tilpasset den enkeltes behov og evne. Dette er i overensstemmelse med nasjonale planer for fremtidens eldreomsorg hvor man legger vekt på økt brukermedvirkning (Helse- og Sosialdepartement, ). Betydningen av mestring og brukermedvirkning understrekes av i rapporten Morgendagens eldre, hvor de konkluderer med at uavhengighet er en av de viktigste verdiene i alderdommen (Slagsvold & Strand, 2005). Uavhengighet i kan være knyttet til å bestemme selv hvordan man skal leve livet, eller å få realisert alle sine ønsker og behov. Å imøtekomme disse ønskene er en utfordring også for dagens omsorgstjenester, og trolig vil disse verdiene få enda mer betydning for framtidens omsorgtjenester. Studiens avgrensning Som det kommer frem av avhandlingens problemstilling, er fokuset rettet mot eldre på sykehjem, som er over 65 år. Resultater fra studien vil bli diskutert opp i mot aktuell teori knyttet til eldres helse, betydningen av brukermedvirkning sett i lys av teori om empowerment i inkontinensomsorgen når det gjelder utredning og behandling. Innenfor fagområdet uroterapi (spesialfelt innenfor sykepleie til pasienter med urologiske problemstillinger hos barn og voksne) er betydningen av relasjonen mellom fagpersonen og pasienten viktig for å kunne bidra til mestring av de utfordringer som UI kan gi hos blant annet eldre. 6

8 Teoretisk rammeverk Helse og alderdom Menneskets forhold til egen helse er et personlig anliggende som blir påvirket av personens egen opplevelse og samfunnets krav. Helse er et relativt begrep hvor noen anser frihet fra sykdom og skade som det optimale for helsen, andre kan definere fysisk og psykisk velvære som det mest betydningsfulle for opplevelsen av god helse. Man kan tenke seg at individets opplevelse av helse endrer seg og blir påvirket av alder, livssituasjon, erfaringer og verdier. Verdens Helseorganisasjon (WHO) definerer helse som: a state of complete physical, mental, and social well being and not merely the absence of disease or infirmity (World Health Organization, 2007). Denne definisjonen er omdiskutert og kritisert i forhold til at helse blir definert som fravær av sykdom. En av kritikerne var Aaron Antonovsky som så på helse som et kontinuum, hvor ethvert individ stadig er i bevegelse mellom ytterpunktene god helse og ikke god helse (Antononovsky, 2006). Han mente at det avgjørende for helsen er ikke hvor på skalaen individet befinner seg, men i hvilken retning det beveger seg. Han hevdet at opplevelsen av meningsfullhet i tilværelsen var den faktoren som bidro mest til opplevelsen av god helse, og for å hjelpe mennesker til å se det meningsfulle er det viktig å fokusere på individets ressurser og muligheter, i stedet for begrensinger. Professor John Gunnar Mæland peker på at helse innenfor det forebyggende arbeidet defineres som fravær av sykdom, helse som ressurs og helse som velbefinnende (Mæland, 2005). I Stortingsmelding nr. 25 ( ) legges det vekt på det sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeidet, og at dette skal danne grunnlaget for enkeltindividets muligheter til å påvirke egen helse ut ifra egne ressurser. Den individuelle opplevelsen av helse i alderdommen kan sees i sammenheng med individets evne til å mestre sin tilværelse. Mestring er definert som en persons kognitive og atferdsmessige anstrengelser for å håndtere stress eller en vanskelig situasjon (Lazarus, 2006). Den vil derfor påvirke utfallet av en utfordrende situasjon. Utfordringen kan oppstå akutt eller være knyttet til forandringer over tid. For eksempel er selve aldringsprosessen en slik utfordring. Vår evne til mestring bli påvirket av både personlige egenskaper og ytre omgivelser. For eksempel vil pasienter på sykehjem med nedsatt mobilitet ofte være avhengig av hjelp å komme seg til toalettet i tide. Dersom pasienten ikke får hjelp vil han/hun ikke mestre sitt toalettbesøk, og resultatet blir lekkasje. 7

9 Selve aldringsprosessens forløp påvirkes av ytre faktorer som miljø, sykdom og livsstil. Den gjennomsnittelige levealder for kvinner og menn har økt jevnt de siste årene, og nye kartlegginger viser at det har skjedd en bedring i eldres funksjonsevne. Årsaken til denne utviklingen kan sees i sammenheng med bedre levekår og økonomi. Antallet eldre over 80 år forventes å øke med 96 % fra 2020 til 2050 (Daatland & Solem, 2005). Det betyr at selv om mange eldre holder seg friske lenger, vil presset på helsesektoren øke, i særdeleshet vil dette være tilfelle innenfor pleie og omsorgssektoren. I dag er det personer i Norge som er brukere av ulike omsorgstjenester, av disse er sykehjemspasienter (St. meld. Nr ). Selv om det har skjedd en gradvis bedring i eldres funksjonsevne over tid, så har pasienter på sykehjem ofte et sammensatt sykdomsbilde med flere aktive (behandlingstrengende) diagnoser (Daatland & Solem, 2005). De vanligste sykdommene er skjelett og muskelsykdommer, bruddskader, aldersdemens, hjerneslag, hjerte- kar lidelser, diabetes og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Bruken av medikamenter øker også med alderen. Undersøkelser vedrørende eldres helse har vist en klar sammenheng mellom stigende alder og tilstedeværelse av sykdom. Over 90 % av de eldre over 67 år oppgir at de har sykdom av ulik art, men at sykdom nødvendigvis ikke virker sterkt inn på deres hverdag. Derimot oppgir 30 % av de over 80 år at sykdom påvirker hverdagslivet, noe som indikerer at økende alder gjør det verre å leve med sykdom (Romøren, 2005). Brukermedvirkning i et pasientperspektiv. Med helsefremmende arbeid menes alle tiltak som bidrar til å sette den enkelte eller grupper i stand til å ta mer kontroll på forhold som virker inn på helsen, og slik bedre sin egen helse. Et av hovedprinsippene innenfor dette arbeidet er brukermedvirkning som innebærer at man skal legge til rette for at pasienter i så stor grad som mulig skal være med i prosesser som leder fram til medisinske, helse- eller sosialfaglige tiltak (Mæland, 2005). Brukermedvirkning er en rettighet som er forankret i nyere helselovgivning som for eksempel pasientrettighetsloven (sosialdep, 2007). En forutsetning for brukermedvirkning er at pasienten får være med på å utforme innholdet i de tjenestene som en blir tildelt. Brukermedvirkning kan skje på ulike nivå, henholdsvis individnivå, systemnivå eller på det politiske plan. I denne oppgaven 8

10 fokuseres det på brukermedvirkning på individnivå. Aktiv medvirkning forutsetter en god samhandling mellom den som mottar en tjeneste og den som yter den (Humerfelt, 2005). Dette innebærer at helsepersonell aktivt legger til rette for at samhandling og brukermedvirkning kan skje. Dialogen er viktig og avgjørende for at brukeren/pasienten både forstår sine muligheter til valg og at vedkommende får formidlet sine ønsker. Medvirkning kan brukes terapeutisk ved at man legger opp tiltak hvor pasientens får et mer aktivt forhold til egen sykdom og behandling, og derigjennom øke evnen til mestring. Viktig i denne forbindelse er tiltak som bidrar til å opprettholde integritet, verdighet og indre hos brukeren/pasienten (Sverdrup, Myhrvold, & Kristoffersen, 2007). Selv om begrepet brukermedvirkning blir mye brukt innenfor helsepolitiske føringer, er det allikevel viktig å diskutere konsekvensene av et slikt perspektiv. I boken Selvbestemmelse for tjenestenytere (Selbo & Bollingmo, 2005) reiser forfatterne spørsmål om brukermedvirkningsbegrepet er relevant å bruke på individuelle pasienter eller klienter. Brukermedvirkning er et relevant begrep når man snakker om rettigheter til en gruppe mennesker, men når enkeltindividet står i fokus, har mennesket sine individuelle rettigheter. De påpeker at selvbestemmelse er et mer velegnet begrep fordi dette perspektivet også inkluderer retten til å avstå fra å medvirke eller foreta egne valg. For noen kan det å overlate ansvaret til andre, være det mest hensiktmessige i den aktuelle situasjonen. Det er viktig at helsepersonell kommuniserer med pasienten slik at vedkommende kan føle seg trygg for at retten til å medvirke ikke nødvendigvis innebærer at man skal behøve å bestemme alt selv. Empowerment som forutsetning i brukermedvirkningen Empowerment eller empowering betyr å dyktiggjøre, å sette i stand til. Det motsatte er powerless som betyr maktesløshet, hjelpeløshet, avmektighet eller kraftløshet (Forsberg & Starrin, 1997). Innenfor det helsefremmende arbeidet er empowering en strategi, spesielt når en vil hjelpe individet til å skape en endring i vanskelige situasjoner (Andrews, 2003). Som sykepleiefaglig metode er empowermentprosessen viktig i omsorgsarbeidet, fordi denne prosessen tar utgangspunkt i at pasientene deltar aktivt i relasjonen til andre mennesker og til omgivelsene (Hanssen, 2001). I dette arbeidet forutsetter det at helsepersonell viser tillit til at pasientene er eksperter på seg selv, og at dette innebærer ansvar som den enkelte skal nyttiggjøre seg for å oppnå større grad av kontroll (Gibson, 1991). 9

11 Fysisk og psykisk styrke, selvbilde, sosial støtte, energi, motivasjon og tro er viktige ressurser for alle mennesker. Pasienter med kroniske lidelser kan, i tillegg til sykdom, bli sårbar i forhold til nettopp disse ressursene (Daatland & Solem, 2005; Sørensen & Iversen, 2001). Det er viktig at helsepersonell legger opp til individuelt tilpassede tiltak ut i fra avhengig av pasientenes behov og muligheter. Prosesser i forhold til empowerment må bygge på gjensidig tillit (Gibson, 1991). Empowermentprosessen tar utgangspunkt i aktiv deltakelse for å skape endring, men samtidig må man også være åpen for at denne endringen for enkelte kan føre til utrygghet fordi man får følelsen av å miste kontrollen i situasjoner som er nye situasjoner (Sørensen & Iversen, 2001). Lært hjelpesløshet eller skapt avhengighet? Studier viser at tap av kontroll i forhold til naturlige kroppsfunksjoner er noe av det vanskeligste å mestre (Teunissen et al., 2006; Vinsnes, 2005). Hvordan den eldre opplever situasjonen, og sine valgmuligheter vil påvirke utfallet. Det blir derfor svært viktig at helsepersonell er i stand til å hjelpe pasienten til å velge gode mestringsstrategier. Avhengigheten av andre for å kunne mestre selv de små ting kan føre til nedbrytning av egenverdet. Pasienter på sykehjem som opplever å bli fratatt oppgaver som de selv lett kunne utført med adekvat tilrettelegging og veiledning, kan reagere med resignasjon, som igjen etter hvert kan føre til ytterligere hjelpebehov (Baltes, 1996). Manglende respons og bekreftelse fra omgivelsene kan oppfattes som svar på egen inkompetanse, og føre til at man velger bort å bruke egne ressurser. Troen på egen selvstendighet forsvinner og resultatet kan i denne sammenhengen føre en type atferd som lært hjelpesløshet (Seligman, 1992). Lært avhengighet beskriver personer som ikke mangler initiativ, men de velger strategier der de får andre, for eksempel personalet, til å utføre oppgaver som de selv kunne ha gjort. Denne type problemløsning gir en form for passiv (tilsynelatende) kontroll. Ett eksempel på dette er at pasientene med UI velger å bruke bleie, i stede for å bry personalet med å følge til toalettet i tide (Baltes 1996). En slik atferd kan sees i sammenheng med den kulturen som preger omsorgen. En pleiekultur som ikke vektlegger og dyrker fram ressursene som pasientene har vil kunne bidra til å forsterke denne avhengigheten (Norheim, 2002). Personalet må legge til rette for en pleiekultur som er forutsigbar og imøtekommende. Positiv erfaring vil for pasienten kunne stimulere til forsøk på endring. 10

12 Urininkontinens hos eldre på sykehjem For å være kontinent må man kunne kjenne behovet for vannlating, kunne holde seg til man når toalettet, samt være i stand til å ta av og på klær (Vinsnes, 2005). Dette forutsetter at ulike fysiologiske faktorer som påvirker de nedre urinveiene fungerer. UI beskrives som et symptom eller tilstand og er derfor knyttet til en subjektiv opplevelse hos pasienten, pårørende, eller hos den som yter pleie i sykehjemmet (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, 2002). International Continence Society (ICS) har definert UI slik: Urinary incontinence is the complaint of any involuntary leakage of urine (Abrams et al., 2002). Årsaker til urininkontinens hos eldre Aldring kan gi fysiologiske forandringer i de nedre urinveiene på ulike måter, men er ikke i seg selv årsak til UI. Forandringer i de nedre urinveiene kan føre til minsket blærekapasitet, redusert motstand i urinrøret, blærens evne til å trekke seg sammen ved tømming er redusert, som kan være forårsaket av økt motstand i urinrøret (Vinsnes, 2005). Med økende alder stiger forekomsten av UI, samtidig som eldre ofte har et sammensatt sykdomsbilde som kan forverre UI symptomene. Ofte deles årsakene til UI hos eldre inn i årsaker av forbigående eller etablert inkontinens (Conner, 2001; Fonda et al., 2002; Miller, 2003) Forbigående inkontinens (transient inkontinens) kan være forårsaket av akutte forvirringstilstander, symptomatisk urinveisinfeksjon, atrofisk vaginitt, medikamenter, depresjon, obstipasjon og redusert mobilitet og faktorer i det fysiske miljøet (Fonda et al., 2002). Etablert inkontinens er inkontinens som varer over tid og som ikke er påvirket av ytre faktorer eller relatert til andre diagnoser. Som nevnt innledningsvis kan normale aldersforandringer i de nedre urinveier predisponerer for inkontinens, å gi risiko for manifest urininkontinens (Fonda et al., 2002). Funksjonell inkontinens oppfattes som en geriatrisk inkontinens, og som er forårsaket av faktorer utenfor urinveiene. Slike faktorer kan være nedsatt mobilitet, forhold i det fysiske miljøet, det kan også være knyttet til forståelse og motivasjon hos pasienten. (Fonda et al., 2002). 11

13 Fysisk trening og urininkontinens hos eldre Tap av fysisk funksjon er en vesentlig faktor hos pasienter på sykehjem som kan føre til UI. Nedsatt fysisk funksjon kan være en konsekvens av sykdom og tap av ressurser hos den enkelte. Redusert evne til bevegelse og i tillegg forstyrrelser i balansen, vanskeliggjør muligheten til å rekke toalettet i tide. Like viktig er evnen til å kunne få av og på seg klærne ved toalettbesøk. Er fingerferdigheten nedsatt slik at han ikke får kledd av seg, hjelper det lite at han rekker frem i tide. Dårlig tilretteleggelse av det fysiske miljøet, vil medføre større risiko for uhell hos pasienter med nedsatt mobilitet. Kroppens muskulatur svekkes raskt hvis den ikke stimuleres regelmessig. Fysisk aktivitet er like viktig hos skrøpelige eldre på sykehjem som hos yngre. Eldre pasienter på sykehjem kan drive individuelt tilrettelagt fysisk trening. Fysisk trening kan forebygge svekkelse av kondisjon og muskelstyrke, og minske risikoen for sykdom og død. Funksjonell motstandstrening som er effektivt i den hensikt å øke muskelstyrke og evnen til forflytning (Mørkved, 2007). Dette ble også vist i en studie gjort med skrøpelige eldre på sykehjem, der ga treningen ikke bare bedring i inkontinensen, men også evnen til forflytning og muskelstyrke (Schnelle et al., 2002). Det har også vært gjort forsøk som viser at gangtrening fem dager i uken i fire uker har hatt effekt på inkontinensen (Jorunn L. Helbostad, 2005). For å kunne oppnå effekt er det viktig at treningen er individuelt tilpasset og at den må foregå systematisk over tid sammen med adekvat inkontinensbehandling som for eksempel toalettrening (Jorunn L. Helbostad, 2005; Schnelle et al., 2002; Vinsnes, 2005). En viktig forutsetning for dette er kunnskap om systematisering og plan for en helhetlig omsorg som kan bidra til en bedring i den fysiske aktiviteten hos eldre i sykehjem. 12

14 Materiale og metode Tilknytning til en annen studie Det ble inngått et samarbeid med den nordiske multisenterstudien Fysisk funksjon og daglig aktivitet for beboere i sykehjem. Målet for denne studien var å opprettholde og bedre fysisk funksjon hos sykehjemsbeboere gjennom en individtilpasset fysio- og ergoterapiintervensjon i 3 måneder. I Trondheim ble 120 pasienter inkludert, hvor 60 pasienter ble randomisert til å motta et individuelt tilpasset treningsprogram gjennomført av erfarne fysio- og ergoterapeuter. Kontrollgruppen mottok tradisjonell behandling og omsorg. Videre så vi i Trondheim på fall og fallrelaterte skader samt endringer i pasientenes inkontinensproblematikk (J L Helbostad, Sletvold, & Granbo, 2006). Forskningsspørsmålene På bakgrunn av foregående studie ønsket vi å besvare følgende forskningsspørsmål i denne studien: Hvor vanlig er UI blant eldre på sykehjem? Har fysisk funksjon sammenheng med UI problematikk? Hvordan ser inkontinensproblematikk ut blant pasienter på sykehjem? Hva kan bidra til å påvirke UI hos pasientene? Hvordan kan strategier som empowerment og selvbestemmelse bidra til økt mestring av UI? Pasienter Denne studien inkluderte de samme informantene som var med i multisenterstudien, det vil si 120 (81,7 %) pasienter fra de fire sykehjemmene. Inklusjonskriteriene var pasienter over 65 år med langtidsopphold i sykehjem, og som hadde behov for daglig assistanse i minst en personlig ADL aktivitet. Pasientene skulle i tillegg ha en forventet lengde på oppholdet på tre måneder eller mer. Pasienter i terminal fase og med forventet levetid under 6 måneder ble ekskludert. Sykehjemmene var ordinære sykehjem uten spesiell seleksjon av pasienter. 13

15 Registreringsverktøy For den foreliggende studien og hovedstudien ble innsamling av data foretatt ved baseline, (test 1) rett etter intervensjon, (test 2) og tre måneder etter at intervensjonen, (test 3). Da analysen av data fra test 1 ble gjennomført visste vi ikke hvem som var randomisert til intervensjon eller kontrollgruppe. Alle de som ble inkludert i studien er derfor med i analysen. Kartleggingen i denne studien ble foretatt ved hjelp av: Kombinerte miksjon - og bleieveietest. Anamneseskjema. Dokumentasjonsverktøyet Gerica. Kombinert miksjons- og bleieveietest måler både lekkasje, diurese, og drikkemengde over døgnet. Den gir også opplysning om vannlating, lekkasje og drikkemønsteret til pasienten. Testen gir informasjon om pasientens væskeinntak sett i forhold til vannlatingen og lekkasje. Testen går ut på å måle all drikke og diurese. Bruker pasienten bleier, veies disse før og etter bruk. Det registreres om pasientens bleie er våt eller tørr, samt miksjon på toalettet. Alt registreres på skjema ved angitte tidspunkt, og summeres etter 24 timer. Anamneseskjemaet registrerer den generelle medisinske og funksjonelle statusen til pasienten. Data for utfylling av anamneseskjemaet ble hentet fra Gerica. Gerica er et dokumentasjonssystem som brukes innenfor de kommunale helsetjenestene. Det er bygd opp av ulike registre som inneholder opplysninger om pasientens tildelte tjenester, journal og ansatte. Ut i fra de pasientopplysninger som ligger i Gerica kan en planlegge tiltak og følge opp disse i forhold til pasientenes behov for pleie og omsorg, og her blir alle forhold rundt pasienten beskrevet. Eksempler på dette er diagnose, medikamenter, sårbehandling, tiltak knyttet til ADL funksjonen samt en statusrapport som skal gi en helhetlig vurdering av situasjonen. Gjennomføring Før studiens oppstart ble flere sykehjem i Trondheim kommune kontaktet. De sykehjemmene som spesielt meldte sin interesse, ble med videre. Før randomiseringen av pasientene ble 14

16 foretatt, ble det tatt kontakt med de aktuelle sykehjemmene, og gjort avtale om å møte utvalgte kontaktpersoner på de respektive stedene. Det ble gitt en grundig informasjon om studiens hensikt og formål. For denne studien var det personalet på institusjonen som gjennomførte registrerungene. I forkant ble det gitt opplæring i bruk av miksjons- og bleieveietest, samt en praktisk veiledning. For å lette presset på arbeidsmengde kunne personalet selv avgjøre tidspunkt for gjennomføring. De respektive avdelingene som deltok kunne kontakte prosjektansvarlige kontinuerlig ved spørsmål. Anamneseskjema ble derimot utfylt av prosjektansvarlig Dataanalyse Alle skjema ble samlet inn og tolket før analyse. Summeringer som var gjort av personalet ble kontrollert. Dataene ble analysert ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS. Data ble analysert ved hjelp av deskriptiv statistikk der vi har sett på frekvenser, fordeling, gjennomsnittsmål, samt Mann Whitney U test ved sammenligning av gjennomsnitt. Etiske overveielser Studien er vurdert og tilrådd av den Regional komiteen for medisinsk forskningstikk i helseregion Midt Norge (vedlegg.1). Ivaretakelse av de grunnleggende fag og forskningsetiske prinsipper er gjort med utgangspunkt i Declaration of Helsinki (18th World medical Assembly, 1996). I denne studien er det ikke blitt brukt invasive teknikker for å hente pasientinformasjon. De kartleggingsprosedyrene som ble gjennomført er i overensstemmelse med anbefalte retningslinjer for utredning av UI i førstelinjetjenesten (Abrams et al., 2002; Fonda et al., 2002). Alle som inngikk i studien ble informert studiens mål, og planer for publisering av resultatene, og de ble garantert anonymitet. Det ble ikke opprettet noen elektroniske registre som var personidentifiserbar. Der hvor pasienten ikke var i stand til å gi samtykke, ble en eventuell deltakelse avgjort i samarbeid med persoanlet og pårørende. For de pasientene som opplevde ulempe ved registreringene, eller ga uttrykk for ekstra belastning i forbindelse med registreringene var det fullt mulig å trekke seg fra studien. Pasienter som personalet vurderte ikke var komfortabel med situasjonen kunne ekskluderes fra studien. 15

17 Resultater Fra de fire kommunale sykehjemmene ble henholdsvis 33, 24, 21 og 20 (98) pasienter med inn i denne delen av studien, og inngikk i datamaterialet for kartleggingen. Når det gjaldt fordeling av kjønn var det 74 (75,5 %) kvinner og 24 (24,5 %) menn. Pasientene hadde en gjennomsnittsalder på 86 år, (66-99) 87 for kvinner og 81 for mennene. For et av sykehjemmene var gjennomsnitts alder 89 år, noe som var siqnifikant høyere i forhold til de andre sykehjemmene. Ut i fra de registreringer som ble gjort av de 98, hadde 79 (80,6 %) urininkontinens, 59(79, 9 %) kvinner og 20(83,3 %) menn. Med utgangspunkt i de 120 som var med fra hovedstudien, ble 15 ikke inkludert da disse ikke var mulig å observere tilfredsstillende. Det ble levert et ikke tolkbart skjema fra en pasient og fire valgte å trekke seg fra studien. Når det gjaldt bruken av hjelpemidler benyttet 90 pasienter ulike former for hjelpemidler, 7 hadde ikke behov for hjelpemidler og 2 av pasientene manglet vi opplysning om. Av de som brukte hjelpemidler hadde 9 permanent blærekateter, og 5 personer benyttet Intermitterende kateterisering 1-4 ganger daglig. De fleste brukte hjelpemidler døgnet rundt, kun 2 pasienter brukte bleie bare om natten. Funksjonsnivå ble klassifisert i fire nivåer: selvhjulpen, hjelp til toalettet til faste tider, trenger kun påminnelse om å gå på toalettet, og totalt hjelpeavhengig både i forhold til forflyttning og toalettsituasjonen. Tabell 1 gir en oversikt over funksjonsstatus og forekomst. Tabell.1. Oversikt over pasientenes funksjonsstatus og UI (n=97) UI status Kontinent Inkontinent Total Selvhjulpen 11 (57,9 %) 6 (7,7 %) 17 (17,5 %) Hjelp til toalettet til faste tider 5 (26,3 %) 23 (29,5 %) 28 (28,9 %) Påminnes med veiledning 5 (6,4 %) 5 (5, 2 %) Totalt hjelpeavhengig 3 (15,8 %) 44 (56,4 %) 47 (48,5 %) 16

18 I alt var 81 pasienter avhengig av hjelp fra personalet i forbindelse med toalettbesøk. Det var ingen statistiske forskjeller mellom sykehjemmene. Som tabellen viser var det i vår studie en sterk observerbar sammenheng mellom funksjonsnivå og forekomst av UI. Oversikt over diagnoser kommer fram av tabell 2. Pasientene hadde i gjennomsnitt 2,1 diagnoser. Det var ingen statistiske forskjeller mellom sykehjemmene med hensyn til diagnoser. Tabellen gir også opplysning om de mest brukte medikamentene hos pasientene. Antikolinergica og medikamenter til behandling av hjertesykdom, samt hypnotika forekom som de hyppigst brukte. Tabell.2 Oversikt over diagnoser og bruk av medikamenter (n = antallet pasienter med diagnosen eller som brukte preparatet) Diagnoser n Medikamenter n Nevrologiske lidelser 32 Antikolinergica 52 Urologiske/gynekologiske 18 Hjertemedisin 75 Hjertelidelser 37 Sovemedisin 25 Cancer 8 Ovesterin 12 Demens 52 Hiprex 13 Psykiske lidelser 9 Diabetes 15 Fractura colli femuris 20 Resultatene fra den kombinerte drikke, miksjon og bleieveietest som ble gjennomført over ett døgn kommer fram av tabell 3 17

19 Tabell 3. Resultater fra drikke/miksjonsliste gjennomført hos kontinent/inkontinente pasienter på sykehjem. Gjennomsnittlig drikkemengde, lekkasjemengde og miksjonsmengde (inklusive lekkasje) i ml, drikkefrekvens, skiftfrekvens og miksjonsfrekvens i antall pr tidsintervall. Kontinent / Inkontinent (n= 19 / 79) Hele p Dag p Kveld p Natt P døgnet Drikke (ml) 1137/1307 0,10 613/728 0,08 516/559 0,71 7/20 0,28 Lekkasje (g) 0/496-0/187-0/117-0/193 - Miksjon (g) (Inkl.lekkasje) 684/922 0,04* 270/366 0,19 217/264 0,68 197/292 0,09 Drikkefrekvens 5,1/5,2 0,10 2,9/3,0 0,8 2,1/2,1 0,71 0,1/0,2 0,28 Skiftfrekvens 0,3/3,1-0,1/1,2-0,2/1,0-0,1/0,8 - Miksjonsfrekvens 4,0/2,4 0,01* 1,8/1,2 0,02* 1,4/0,8 0,01* 0,8/0,5 0,03* - Mann-Whiyney U test ved sammenlikning av gjennomsnitt Det kom videre fram av resultatene at seneste drikketidspunkt for de fleste av pasientene var i gjennomsnitt klokken Totalt ble det registrert drikke om natta hos 11 av pasientene. Det var ingen statistiske forskjeller mellom sykehjemmene, bortsett fra lekkasje på dag, hvor det sykehjemmet som hadde de eldste pasientene også hadde de største lekkasjene. 18

20 Resultatene viser at pasientene fikk mest og hyppigst drikke på dagtid. Antallet bleieskift blir redusert på kveld, men blir foretatt med samme hyppighet på natt. Når det gjelder miksjon viser resultater en gjennomsnittelig frekvens på 4,9 i løpet av døgnet. Dette fordeler seg jevnt utover døgnet, men er hyppigst på dagtid. 19

21 Diskusjon Metodiske overveielser for å ivareta validitet og reliabilitet Grunnbemanningen er på alle sykehjemmene i Trondheim kommune beregnes ut i fra samme norm. Derfor vil ikke bemanningsressurser og kompetanse ha hatt innvirkning på våre resultater. Slik sett kan man anta at resultatene fra denne studien kan overføres til tilsvarende sykehjem.i denne studien hadde vi ikke som mål å sammenligne de ulike sykehjemmene, da disse var like med hensyn til pasientgruppe og deres pleie og omsorgsbehov. Materialet De 98 pasientene som inngikk i studien var alle langtidspasienter ved fire kommunale sykehjem i Trondheim. Pasientene hadde ulik lengde på oppholde sitt da studien ble i gangsatt og om dette har hatt betydning for resultatet er usikkert. Pasientene hadde ulik grad av hjelpebehov, fra å være fullstendig hjelpeavhengig på alle nivå til å ha mindre hjelpebehov i forhold til egen funksjon. Det var personalet som etter sine vurderinger og de inklusjonskriteriene som lå til grunn, som avgjorde hvem av pasientene som skulle bli forespurt om å delta i studien. Dette kan ha påvirket resultatet ved at vi ikke kan utelukke at populasjonen er blitt plukket etter ulike subjektive vurderinger. Ved at pasienter som ikke trengte hjelp i mer enn en ADL aktivitet ble ekskludert, førte dette til at vi ikke fikk med de friskeste pasientene som kunne ha størst potensialet for bedring. Slik inklusjons kriteriene var definert kan det ha ført til en overrapportering av pasienter med nedsatt fysisk funksjon enn i en vanlig sykehjemspopulasjoner. På den annen side er heller ikke de dårligste pasientene blitt inkludert i studien. Ved en slik eksklusjon er underrapportering av nedsatt fysisk funksjon en fare. Vi vet ikke hvor stor andel av de ekskluderte pasientene utgjorde av den samlede pasientpopulasjonen, eller om det er en lik fordeling av eksklusjon av de friskeste og sykeste. Dersom eksklusjonen er lik kan man allikevel gå ut fra at pasientene i vårt materiale representerer et gjennomsnitt av sykehjemspasienter for denne type sykehjem. Selv om begrunnelsen for eksklusjons- og inklusjonskriteriene var at man ville se på effekt av trening, og dermed ha behov for å inkludere pasienter som kunne ha nytte av et treningsopplegg, er det viktig for denne kartleggingen at vi kan gå ut i fra at vi har et representativt utvalg av sykehjemspasienter. 20

22 Metode Utredning av pasientenes UI problematikk ble foretatt ved hjelp av kombinert miksjons- og bleieveiietest, samt anamneseskjema vedrørende pasientenes sykehistorie, og inkontinenstilstand og funksjonsstatus. Det var de ansatte som gjennomførte miksjons- og bleieveiietesten. Når det gjaldt utfyllingen av utredningsverktøyene, var vi avhengig av at personalet forsto utfyllingen og gjorde dette korrekt, og at hver enkelt av de ansatte fulgte det opplegget som var bestemt. Da skjemaene skulle analyseres så vi en varierende grad av kvalitet på utfylling av skjemaene, noe som vi tolket som at de ansatte enten var usikre på prosedyren, eller valgte egne løsninger. Vi går imidlertid ut fra at dette ikke har ført til systematiske feilinformasjon. I framtidige studier, når studier skal implementere praksisfeltet er det svært viktig å legge vekt på en grundig skolering i håndtering av utredningsverktøy, samt en grundig forankring av studien i praksisfeltet. Gerica som er kommunens dokumentasjonsverktøy var på mange felt generelt dårlig utfylt med hensyn til opplysninger om UI. Det kan diskuteres om Gerica ble optimalt utnyttet som dokumentasjonsverktøy for UI, fordi vi derfor ikke kan være sikre på at vi har fått med alle nødvendige opplysninger. For å kompensere for de manglende opplysningene i Gerica, ble personalet som kjente pasientene grundig konsultert. I tillegg ble enkelte skjema som var vanskelige å tolke oppklart med de ansatte for å få mest mulig nøyaktige opplysninger. Gjennomføring av studien De sykehjemmene som ble inkludert i studien meldte selv sin interesse for å delta før inklusjonen ble foretatt. Underveis i studien hadde ansatte mulighet for å kontakte prosjektmedarbeiderne ved behov. Likevel erfarte vi at få benyttet denne muligheten. I utgangspunktet var sykehjemmene motiverte for å delta. Men for noen av sykehjemmene, var det å delta i prosjekt som stilte krav til tilretteleggelse og oppfølging fra pleiepersonalet, noe helt nytt. Ett av sykehjemmene hadde også vært i en hektisk innflyttingsperiode som kan ha påvirket engasjementet til å følge opp studien. Hvem som deltok på informasjonsmøtene varierte mellom de ulike sykehjemmene. På enkelte steder ble vi møtt av hele personalgruppen, mens vi på et annet sykehjem ble møtt av to sykepleieledere. Erfaringsmessig var den beste måten å presentere prosjektet på å delta ved avdelingsmøtene på de ulike sykehjemmene. Det var på denne måten lettere for de ansatte å stille spørsmål og ta opp til diskusjon konkrete spørsmål vedrørende gjennomføringen av prosjektet. Samtidig 21

23 fikk vi en dialog omkring forventninger i personalgruppen. For å styrke utfyllingen burde en person med særskilt ansvar i forhold til prosjektet vært tilstede ved hvert vaktskifte, for å ta hånd om de ulike registreringene og oppklare misforståelser. Dette ville sannsynligvis ha bedret utfyllingen, men på den annen side ville dette vært mye mer ressurskrevende enn det vi hadde mulighet for å gjøre i prosjektet. Det er på bakgrunn av denne erfaringen grunn til å anbefale en grundig strategi med tanke på dette i fremtidige prosjekter. Diskusjon av selve resultatene Hensikten med denne studien var å kartlegge urininkontinensproblematikk blant pasienter på sykehjem. Med hensyn til forekomst av UI, viste resultatene at 79 (80,6 %) hadde urininkontinens. Den høye forekomsten kan skyldes ulike forhold som at de friskeste ble ekskludert fra studien. Som tidligere nevnt ekskluderte vi de pasientene som hadde dårligst funksjonsnivå, og de med kort forventet levetid. Nedsatt mobilitet og påvirkning av sykdom er noen av de viktigste faktorene som fører til UI blant pasienter på sykehjem. Dersom disse pasientene hadde vært med ville forekomsten av UI vært enda høyere. Dette understreker at forekomsten av UI i vår studie sannsynligvis ikke er underestimert. Sammenligner vi med internasjonale studier, viser resultater fra disse at langtidspasientene ved de aktuelle sykehjemmene hadde et bedre funksjonsnivå enn det som er tilfelle ved norske sykehjem (Bates-Jensen et al., 2003; Landi et al., 2003; Saxer et al., 2005) Pasientunderlaget ved sykehjem i ulike land er forskjellig og det er derfor vanskelig å sammenligne. Vi konkluderer dermed med at prevalensen i vår studie er representativ i Norge, selv om den er høyere enn det internasjonale studier viser. UI blir ofte sett på som en naturlig og integrert del av det å bli gammel (Vinsnes, 2006; Norheim; 2002; & Macdonald, 2007). I vår studie var gjennomsnittsalder 86 år, (87 for kvinner og 81 for menn). Selv om gjennomsnittsalderen i vår studie var høy, fant vi ikke i vår studie en høy korrelasjon mellom høy alder og UI. Om den høye forekomsten av UI kan være relatert til et mangelfullt tilbud om utredning og behandling, er et hensiktsmessig og relevant spørsmål. Det kan synes som om kartlegging av pasientenes UI ikke er systematisk gjennomført. Dermed har også omsorgen blitt for lite nyansert i forhold til de behov pasientene har. Spørsmålet er om et mer individuelt tilpasset tilbud ville ha påvirket våre funn når det gjelder forekomst av UI hos pasientene. Hadde 22

24 pasientene hatt tilbud om et mer individualisert tilbud knyttet opp mot UI problematikk ville dette sannsynligvis bedret pasientenes UI, og forekomsten av inkontinens. Studier gjort på sykehjem, viser en klar forbedring av UI problematikken hos den enkelte pasient når det er fokusert på systematisk utredning og behandling. Det samme er tilfelle for forebyggende tiltak som fysisk aktivitet (Schnelle et al., 2002; Schnelle et al., 2003). Det er dokumentert i studier at pasienter med UI opplever problemet svært begrensende i forhold til sitt sosiale liv (Teunissen et al., 2006; Vinsnes, 2000). Opplevelse av helse er et subjektivt fenomen, og den står ikke alltid i forhold til sykdommens alvorlighetsgrad. Det er dokumentert at pasienter opplever UI som en trussel for livskvalitet og opplevd helse (Taunton et al., 2005; Teunissen et al., 2006; Vinsnes, 2000). Selv om UI ikke er et livstruende problem, kan UI problematikk og den virkning det har på ens hverdagsliv også påvirke synet på egen helse, i den grad det kan gi en opplevelse av dårlig helse. Spesielt blir dette alvorlig når man ikke søker hjelp for sin UI, og i stedet tilpasser hverdagen i forhold til UI problemene. Bruken av hjelpemidler Hjelpemidler ble benyttet av flere enn de som i utgangspunktet var inkontinente. Dette overforbruket av hjelpemidler i form av bleier, kan ha sammenheng med flere faktorer, blant annet kunnskap om hensiktsmessig bruk av hjelpemidler. Studier viser at helsepersonell ser på det å håndtere UI problematikk som en naturlig del av det å arbeide på sykehjem, og dermed passivt aksepterer inkontinensen, og derfor ikke benytter adekvat behandling i den hensikt å bedre situasjonen for pasienten (Norheim, 2002). Det er faglig sett ikke tilfredsstillende å velge hjelpemidler som løsning på et problem som for eksempel handler om pleiekultur eller rutinepregede handlinger (Norheim, 2002; Teunissen et al., 2006; Vinsnes, 2005). På den annen side kan det være et ønske fra pasienten om å benytte bleie, på tross av at en i utgangspunktet er kontinent. Det kan være et uttrykk for ønske om sikkerhet for eventuelle uhell, noe man som helsepersonell også må ta hensyn til. Det er derfor viktig å være sensitiv på at pasienter kan velge å løse vanskelige situasjoner ved å tilpasse seg ytre forventinger. Ett eksempel på dette kan være rutinene på avdelingen. Studier viser at eldre pasienter ofte ikke har noen forventing til helsepersonell om råd og veiledning knyttet til UI problematikk (MacDonald & Butler, 2007; Vinsnes, 2005) En pasient i en studie ga uttrykk for at det å være inkontinent var som å bli behandlet som barn, der man mister all verdighet (MacDonald 23

25 & Butler, 2007). Dette kan sees i sammenheng med det som beskrives som lært hjelpesløshet, der pasienten resignerer og blir avhengige av personalet (Seligman, 1992). Manglende respons fra omgivelsene på et opplevd problem, kan føles som et nederlag som rettes mot sin egen personlige inkompetanse. Bruk av bleier som strategi for å løse UI problemet, kan for enkelte være forbundet med opplevelsen av en slik inkompetanse. For andre kan det å velge hjelpemidler som bleier, være det som føles som den riktige løsningen for å slippe bli konfrontert med sine problem. Tillært avhengighet handler ikke bare om mangel på initiativ, den kan også tjene som en bevist strategi for å slippe å bli konfrontert med valgmulighetene (Baltes, 1996). Ett eksempel på dette er å la personale styre tiltakene, det føles trygt og kan være en hensiktmessig måte for å opprettholde kontroll. For helsepersonell vil det være en utfordring å fange opp disse fenomenene. Dette krever innsikt og forståelse for problematikken knyttet til UI. Mange ansatte på sykehjem mangler faglig kompetanse. I en studie gjort av Norheim (2002) viser forfatteren at personalet var opptatt av bleiebruk, men at det dreide seg om et enten eller prinsipp, og ikke adekvate løsninger. Rutinene definerer tiltakene, og ofte er dette ikke tiltak som blir tatt opp til diskusjon. Denne passive holdningen kan være en faktor som påvirker våre resultater. Funksjonsstatus Pasientene som deltok i studien ble vurdert i forhold til funksjonsevne både med hensyn til behov for hjelp i det daglige stell og i forhold til ulike hjelpebehov for å komme på toalettet. I alt var 47 pasienter totalt hjelpeavhengig, 28 hadde behov for assistanse til toalettet etter faste tider, og 5 hadde bare behov for påminnelse om å gå til toalettet. Kun 17 pasienter var helt selvhjulpne. Dette viser at hjelpebehovet knyttet til mobilitet og daglig funksjon er stort, noe som igjen setter store krav tilressurser og ansattes kompetanse for å kunne yte adekvat inkontinensomsorg. Sykdom eller andre tilstander som nedsetter pasientenes bevegelsesevne og finmotorikk kan medføre at de trenger lengre tid for å komme fram til toalettet, og samtidig kan problemer med av- og påkledning vanskeliggjøre situasjonen. I tillegg til redusert fysisk funksjon vil mange pasienter på sykehjem ha ulik grad av demens, noe som reduserer evnene til å kunne orienterer seg i avdelingen og som vil ha stor betydning for å rekke toalettet i tide. I tillegg til naturlige aldersforandringer i urinveiene som kan gi økt risiko for å utvikle UI, har mange sykehjemspasienter også andre diagnoser som kan forverre 24

26 UI. Demens, apoplexia cerebri, depresjon, parkinson er eksempler på sykdomstilstander som både nedsetter funksjonsevnen og i tillegg påvirker inkontinensen direkte (Landi et al., 2003). Når en ser på gruppen som fikk hjelp til toalettet ved faste tider kan en stille spørsmål om noen av disse pasientene med hjelp av utredning og tilpassede tiltak kunne klart seg bedre med påminnelse (promted voiding) toalettrening eller veiledning. Det er derfor viktig å ha et realistisk forhold til hva man kan ha mulighet for å oppnå hos pasientene, men allikevel er det viktig at personalet ikke baserer sine tiltak kun ut i fra de begrensninger pasientene har, men bruker ønsker, behov og ressurser som utgangspunkt for planlegging og gjennomføringen av tiltakene. Brukermedvirkning i et pasientperspektiv forutsetter god samhandling. Valg innebærer at vi har tilstrekkelig informasjon og forståelse for de valgene en står overfor. På den andre siden kan det også være slik at en betviler pasientens muligheter for selvbestemmelse, og som helsepersonell dermed inntar en overbeskyttende holdning (Witsøe, 2005). Det kan vise seg i at en velger å bruke metoder som hindrer pasienten i utfoldelse i en tilfelle noe skulle skje tenkning. For pasienten innebærer dette for det første føre til en umyndiggjøring, og ikke minst en passivisering som for eksempel kan bidra til nedsatt mobilitet og økt risiko for UI. Det er også viktig å være klar over at en overbeskyttende omsorg der en velger å ikke sette krav eller å oppmuntre til deltakelse kan raskt føre til fysisk og mental reduksjon hos pasientene. Studier har også påpekt at pasientene ofte måler sin oppfatning av egen mestring ut i fra grad av selvhjulpenhet i intime situasjoner, som for eksempel toalettsituasjonen (MacDonald & Butler, 2007; Taunton et al., 2005; Teunissen et al., 2006). Når så mange pasienter på sykehjem både har et hjelpebehov i forhold til sine toalettvaner og også har et inkontinensproblem, kan man gå ut i fra at disse pasientene selv definerer seg som hjelpeavhengige. Det er derfor grunn til å tro at det er en klar sammenheng mellom forekomst av UI og pasientenes selvdefinerte hjelpebehov. Empowermentprosessen representerer et kontinuum, der ens bevissthet er det ene ytterpunktet og opplevelsen av endring er det andre (Tveiten, 2007). Det er viktig at helsepersonell forholder seg til pasienten som en samarbeidspartner. I dette arbeidet blir veiledning viktig for å bevisstgjøre pasienten egne tanker, følelser, ressurser, muligheter og ikke minst hindringer. Empowerment sett i relasjon til UI, er spesielt viktig når vi som helsepersonell ønsker å ta utgangspunkt i pasientens egne ressurser for å bedre inkontinensen eller forebygge den. 25