Akutt Hjerneslag-2005 Prehospital behandling Akutt behandling i sykehus. Seksjon for Hjerneslag Medisinsk avdeling St Olavs Hospital

Transkript

1 Akutt Hjerneslag-2005 Prehospital behandling Akutt behandling i sykehus Bent Indredavik,, MD PhD Seksjon for Hjerneslag Medisinsk avdeling St Olavs Hospital

2 Presentasjonen vil inneholde: Kort presentasjon av en kasuistikk Kort basisinformasjon om hjerneslag Basal prehospital behandling av akutt hjerneslag Basal behandling i sykehus av akutt hjerneslag Informasjon om forskning på mer avanserte behandlingstiltak Oppsummering

3 Akutt slagbehandling i praksis-en kasuistikk 1 år gammel foretningskvinne-tidligere tidligere stort sett frisk ktuelt : l Pasienten er på ferie på sin hytta da plutselig: Akutt parese v. arm og bein, utydelig tale, skjev i ansikt Våken l En sykepleier som hadde vært på trombolyse-kurs arrangert av Slagenheten i Tr.heim varsles og tilser pas. l Ringer 113,, informerer om debuttidspunkt og at pas. har 3 FAST-symptomer. (FACIALIS,ARM, TALE)

4 Fortsettelse Akutt slagbehandling i praksis-en kasuistikk l AMK St Olavs Hospital har lokal tilpasset respons: Akutte FAST sympt = Akutt -Rød respons AMK rekvirer derfor Helikopter (ambulanse ville ta >2t) l Helikopter rykker ut l Pasienten ankommer akutt mottak St Olavs Hospital Prosedyre for hyperakutt slagpas.. iverksettes l Lege har vurdert pas og finner fortsatt FAST sympt. Parese Paralyse (facialis,, arm, og bein paralyse, + blikkdeviasjon, synsfeltsutfall, neglect,, utydelig tale, trøtt. l Cerebral CT us gjennomført: Intet sikkert patologisk Obs begynnende ødem i midtre hjernearteries forsyningsområde på høyre side

5 Fortsettelse Akutt slagbehandling i praksis- en kasuistikk Kl Kl Kl Kl Kl Pas ankommer slagenheten Ny legevurdering Pasienten litt verre- trøttere Konklusjon. Meget alvorlig hjerneslag Sannsynlig stopp i sirkulasjonen i midtre hjernearterie: Indikasjon for å forsøke trombolysebehandling Start trombolysebehandling- Alteplase i.v i 60 min Trombolysebehandlingen avsluttes. Pas beveger på u.x Pas. våken, beveger arm og bein nesten normalt. Snakker tydelig, blikk og syn normalt Kl Sitter oppe i stol og spiser kveldsmat- føler seg frisk Siste kontroll våren 2005: lett synsfeltutfall ellers ingen utfall Fungerer som tidligere i full og krevende jobb.

6 Fortsettelse Akutt slagbehandling i praksis-en kasuistikk Konklusjon: Takket være: -en sykepleier nær pasienten med kunnskap om akutte FAST symptomer og visste hvem som skulle varsles og hvordan -en AMK sykepleier som visste at akutte FAST-symptomer = akutt rød respons og rekvirerte NLA. -NLA som rykket ut, sørget for optimal oksygenering,væsketilførsel og stabilt BT under transport og brakte pas. raskt til sykehus -Personell som arbeidet raskt og fokusert etter fastlagt prosedyre re for hyperakutt slag i akuttmottak, klin kjemi, rtg og i slagenheten -Så har denne pasient sannsynligvis fått et helt annet liv, enn hvis h de tradisjonelle gamle rutiner om slagbehandling hadde blitt fulgtf

7 Media Mediainfarkt infarkt Pasienten hadde symptomer forenlig med en slik tilstand

8 Vanlig naturlig prognose ved dette symptomkompleks i vår slagenhet: (Basert på analyser og data fra slagdatabasen ved Slagenheten St Olav) Dødelighet: 20% Alvorlig funksjonshemning (sykehjemsbehov) 50% Hjemme med mye hjelp 25 % Hjemme med lite hjelp 4 % Hjemme uten hjelp 1 % Vår pasient: Full funksjon- intet hjelpebehov

9 Presentasjonen vil inneholde: Kort presentasjon av en kasuistikk Kort basisinformasjon om hjerneslag Basal prehospital behandling av akutt hjerneslag Basal behandling i sykehus av akutt hjerneslag Informasjon om forskning på mer avanserte behandlingstiltak Oppsummering

10 Hjerneslag - en av våre store/alvorlige folkesykdommer hjerneslag pr. år 3. Hyppigste dødsårsak. Hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning Største forbruker av liggedøgn i somatiske helse og omsorgs- institusjoner Samfunnsøkonomiske kostnader: >7milliarder/år

11 Antall hjerneslag vil øke i framtida Scenario 2030 Ref: Helse u.s. i N -Trøndelag Økning på 50 % neste 25 år hvis ikke forebyggelse bedres

12 3##++-+,6/## Hjerteinfarkt Hjerneslag! "#$ % %%% & '( '! )* ( + ",# - ".,+*, - ".,+/, # 0#*/1 #+ 2, " # 3/## 4- ) 5 '#

13 Hjerneslag Hjerneinfarkt 9 av 10: Øker i forekomst Hjerneblødning 1 av 10: Stabil/avtagende forekomst (i tilegg 3 % SAB)

14 Hvem får hjerneslag? De som har risikofaktorer som kan bidra til å skade blodåresystemet

15 RISIKOFAKTORER Atherotrombose Hyperkogaulasjon Homocysteinemi Diabetes overvekt Genetikk Livs-stil stil (e.g., røyking, diett, inaktivitet) Atherosclerose Hyperlipidemia Hypertension Infection? Alder kjønn Atherothrombotiske Manifestatjoner (hjerteinfarkt, ischemisk slag, vascular død) 9

16 Kliniske manifestatsjoner av Atherotrombose Transitorisk ischemic attack Ischemisk slag Angina pectoris Hjerteinfarkt Plutselig død Claudiacatioo Gangren, necrose 2R

17 Atherotrombose: en progressiv tilstand Normal Fett streker Fibrøse plaque Atherosclerotisk plaque Plaque ruptur/ fissur & thrombose Hjerte infarkt Emboli vanligst Ischemisk slag Asymptomatisk periode Angina Transitorisk ischemisk attack Claudicatio/PAD Claudiacatio Cardiovascular død Økende alder

18 Årsaker til jerneinfarkt Atero- sclerose i hjernekar 5-10% Småkar Sykdom 20-25% 25% Storkar Sykdom 50-60% 75 % ligger utenfor hjernen Kardial emboli 20-30%

19 Hjerneblødning -skademekanismer Økt trykk 1.Direkte trykk-skade (Viktigst) 2. Lokal ischemi

20 Hjerneinfarkt -Skademekanismer 1. Ischemi (viktigst) 2. (av og til også trykkskade(ødem)

21 Hjerneinfarkt -akutt sirkulasjonsforstyrrelse i hjernen Blodgjennomstrømning i randsonen-penumbra Normal blodgjennomstrømning : 50 ml blod pr 100g hjernevev/min Blodgjennomstrømning i infarktområdet

22 ischemisk hjerneslag og penumbra

23 Pasient AK MRI akutt og start behandling 3 timer etter symptomdebut T2 MR vektet akutt akutt Diffusjon MR akutt Infarkt etter 3 mnd

24 Hjerneinfarkt -akutt forstyrrelse av blod/oksygen-tilførsel til en del av hjernen Blodåre tørrelse på kade etter: 2 timer 4 timer 6 timer 12 timer Stopp i blodstrøm pga blodpropp

25 (12 timer) (6 timer) Hjerneslag og tid -Minuttene teller Størrelse på skaden Endelig størrelse på Mulig Initialt infarkt behandlings vindu Behandlings vindu for å begrense hjerneskaden (3 timer) 1t 2t 3 t 4 t 5t 6t 12 t 24 t Tid

26 Den ischemisk kaskade Glutamate release Ischaemia Reperfusion NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase NO Free radical increase Free radical increase Inflammation Necrosis Brain infarction Infarction Repair mechanisms

27 Fysiologisk homeostase Den ischemisk kaskade og behandlingsmuligheter Cervene Fosphenytoin Lubeluzole Dextrorphan Selfotel Eliprodil Cerestat GV Lifarazine Nimodipine Lubeluzole Hypotermi Glutamate release NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase NO Free radical increase Necrosis Stimulering/trening Ischaemia YM90K ZK CMZ Maxi-Post CeroviveNB Brain infarction Infarction Repair mechanisms Reperfusion Free radical increase Inflammation Trombolyse Antiinflammatoriske midler

28 Størrelse på hjerneinfarkter (Estimert fra dyreforsøk) 150% 100% Temp Temp syst BT syst BT Glucose Glucose mmol 12 mmol

29 Autoregulering i Hjernen BLODFLOW i HJERNEN MEAN-BT Normalt 50 mmhg 150 mm HG Akutt hjerneslag

30 BlODTRYKK MELLOM OPTIMALT? Death dependency 4500 pas Slagenheten Trondheim

31 Hjerneslag og fysiologisk homeostase Optimal fysiologisk homeostase synes å redusere graden av ischemi og skadevirkningene av den ischemiske kaskade: Fysiologisk homeostase: (Optimal sirkulasjon, blodtrykk, hjertefrekvens, respirasjon, oksygenering, hydrering, salt og sukkerkonsentrasjon, temperatur)

32 (12 timer) (6 timer) Hjerneslag og tid -Minuttene teller Størrelse på skaden Endelig størrelse på Mulig Initialt infarkt behandlings vindu Behandlings vindu for å begrense hjerneskaden (3 timer) 1t 2t 3 t 4 t 5t 6t 12 t 24 t Tid

33 Hvor viktig er hyperakutt innleggelse for behandlingsresultatet? Tid fra symptomdebut Sjanse for selvhjulpenhet* Innleggelse < 3 timer 3 X økt sjanse for selvhjulpenhet Innleggelse timer 2 X økt sjanse for selvhjulpenhet Innleggelse timer 1.5 X økt sjanse for selvhjulpenhet *Sammenligning med Innleggelse etter 24 timer Sjanse for selvhjulpenhet =1 NB! Hvis vi ikke klarer å organisere rask innleggelse påfører vi pasientene unødvendig risiko for funksjonshemninger. Ref: Data fra Prosjekt Slagenhet, Trondheim

34 Angrepspunkter for å kunne redusere tidsforsinkelse for behandling av akutt slag. Debut akutt slag Helsevesenets reaksjon pplæring v befolkningen m akutte slag ymptomer <50 % kjenner til akutte slagsympt Informasjon til prim leger Opplæring: -AMK personale -Ambulanse Opplæring: Personale i Akutt mottak -sykepleiere -leger Opplæring: -Slagenhetens personale -vakth.. leger

35 Forutsetning for rask innleggelse: -Rask identifikasjon av slagsymptomer -Rask identifikasjon av slagpasienter som har størst nytte av rask innleggelse

36 Rask identifikasjon av sikre akutte slagsymptomer: kutt debut av FAST symptomer: ymptomer Hyppighet acialis parese > 65 % rmparese (halvsidig) > 75 % (ev( ev. bein i tillegg) pråkproblemer > 25 % aleproblemer > 40 % 5 % av akutte slagpas. har ett eller flere av de anførte symptomer * Basert på analyse av 5000 akutte slagpas. ved St Olavs Hopsital. Det nyttige med FAST: Muliggjør tlf-diagnostikk av akutt slag.

37 Forutsetning for rask innleggelse: -Rask identifikasjon av slagsymptomer -Rask identifikasjon av slagpasienter som har størst nytte av rask innleggelse

38 Hyperakutt slagpasient Vår definisjon i Midt-Norge: Pasient med sikre symptomer på hjerneslag (FAST( FAST-symptomer) som kan være på sykehuset innen 5 timer (event( 2 timer) fra symptomdebut. Det er denne slagpasient som har størst nytte av hyperakutt innleggelse og som bør høyprioriteres i forhold til akutt prehospital medisinsk service

39 *Ref: Midt Norsk slagregister Slag og de hyperakutte prehospitale tjenester Akutt rød respons og slag: : akutt bevisstløshet, pustevansker, våken holder på å besvime, meget intens hodepine, hurtig puls og medtatt. tt. Akutt bevisstløshet : Totalt av alle slag* Ca 15 % (?) av intracerebrale blødninger 2.0 % Ca 30 %(?) av subarachnoidalblødninger 1.0 % Ca 5 % av hjernestammeinfarkt 0.5% Enkelte andre 1.5 % Totalt bevisstløshet 5.0 % 5.0 % +Andre rød respons symptomer 3.0 % otalt av alle slag-andel andel med kriterier for rød respons 8.0 % Den gjeldende akutt-rød respons vil bare fange opp omlag 8% av akutte slagpas og svært få av disse vil være aktuelle for trombolyse

40 Innleggelse-tidsforsinkelser kontakt helsevesen-ankomst sykehus 1.Kontakt til allmenlege Sverige : 1. Kontakt til allmenlege Norge (1997) 10 timer 6 timer 4 timer 1. Kontakt via legevakt: 4 timer 1. Kontakt AMK-direkte innleggelse: 1.5 timer Konklusjon: Ønsker vi raskt innleggelse må vi organisere direkte innleggelse

41 Prosedyre for akutt innleggelse-trondheim: Debut FAST og kan være på sykehus innen 2 timer (5 timer): 113 = Direkte innleggelse Akutt- rød respons Alle andre med symptomer på akutt hjerneslag: Rask innleggelse Hastegrad : haster

42 Rød respons (Fra høst 05) X X Facialis, Arm ( + event bein Tale Språk Gjelder: Pas <80 år Uten kramper ved debut Kan tilbys trombolyse <3 timer

43 Prosedyre for hyperakutt innleggelse Hyperakutt slagpasient 113 AMK RØD RESPONS AMBULANSE + I N F O AKUTT MOTTAK Vakt hav lege Slagenhet MÅL: < 60 minutter fra varsling til ankomst akutt mottak

44 Presentasjonen vil inneholde: Kort presentasjon av en kasuistikk Kort basisinformasjon om hjerneslag Basal prehospital behandling av akutt hjerneslag Basal behandling i sykehus av akutt hjerneslag Informasjon om forskning på mer avanserte behandlingstiltak Oppsummering

45 Hyperakutt slag- under transport: Observere Vitale tegn (BT, puls, oksygenering) Bevissthet Respirasjon, Aspirasjon? Sirkulasjon Kvalme, brekninger Informere Akutt mottak om ev.. FAST symptomer og om debut-tidspunkt tidspunkt

46 Hyperakutt slag-under transport -standard opplegg Oksygen 2-33 liter: mål: oksygenmetning > 95 %) Hevet overkropp: Klart redusert bevissthet: Redusert bevissthet: hvis våken/vekkbar vekkbar stabilt sideleie sjekk glucosenivå, mål 4-8mmol Iv. Ringer - ved lavt blodtrykk mål: Syst BT>140 Iv Ringer ved transport >1 t. Mulighet for diskusjon med vakthavende slagenhetlege om bruk av paracetamol og ASA og insulin eller andre medikamenter

47 Råd under transport (Redusert bevissthet)

48 Presentasjonen vil inneholde: Kort presentasjon av en kasuistikk Kort basisinformasjon om hjerneslag: Basal prehospital behandling av akutt hjerneslag Basal behandling i sykehus av akutt hjerneslag Informasjon om forskning på mer avanserte behandlingstiltak Oppsummering

49 Slagpasientens behandlingsforløp i sykehus (og etter sykehusoppholdet) SYKEHUS Slagenhetbehandling Hyper Akutt Akutt fase fase Sub-akutt fase Organisert oppfølging Ambulerende team Overgangs -fase Aktivt liv Tilpasnings-fase Leve med slag 0-12 t t. 3d.-14d. 14d.-90d d. iagnostikk egrense jerneskaden Forhindre Komplikasjoner Tidl.. mobilisering Utrede årsaker Rehab. Sek. profylakse Rehab Hjemme>inst Sek profylakse Tilpasning Aktivt liv Sek profylakse

50 Diagnostic evaluation: Clinical examination ECG Blood tests Cerebral CT/MRI Other investigations when indicated

51 The most common acute stroke Acute onset of FAST symptoms: symptoms: frequency Facial paresis > 65 % Arm paresis (hemi) > 80 % Språk (speech problems) (Aphasia) >25 % Tale (speech problems (Dysarthria( Dysarthria) >40% NB: about 85% of all acute stroke patients have one or more of these FAST-symptoms (The diagnosis of stroke can be made by phone)

52 Unusual symptoms of stroke Frequency Syncope at onset < 3 % Coma during the first hour <5 % Syst BP < 120 mm HG < 5 % Seizure at onset < 7% Temp > 38.0 < 8 % Dizziness alone <10 % Age< 60 year < 10 % Gradual onset <10%

53 Diagnostic evaluation- stroke Other conditions which might mimic stroke Serious infections More prolonged onset, fever, lower BP Encephalitis: Fever, more confusion, lower BP, focal signs not common Intoxications: Medical history, lower BP, focal signs not present Acute head injuries: Medical history, examination Older head injuries: Medical history Tumor: Prolonged onset Hypo/hyperglycaemia: Test the level of glucose in blood Syncope: Usually not a stroke MS: Younger patients, several foci Migraine. Medical history, headache Epilepsy: Medical history

54 Priority in the diagnostic evaluation-conditions mimic strokes Priority 3 Migrene Epilepsi Perifer nerve lesions MS, vestibularis problems vertigo, TGA Hysteria Non-cardiac syncope Great benefit of acute treatment Priority 2 Metabolic encephalopatia Tumor Subdural hematoma Intox Ser Infections Serious vasc og heart diseases Priority 1 Hypo/ hyperglyc ot important for he prognosis Little effect of acute trreatment Very Important for the prognosis

55 Causes of Coma

56 Coma common causes Intoxication Diabetes (Hypo or hyper glycaemia) Serious infections- sepsis, meningitis Serious heart disease or vascular disease NB: Coma at onset is not very common in Stroke Except SAH. Very large intra cerebral haemorrhages + large infarction in the brain (brain stem)

57 Haemorrhage versus infarction We need imaging to separate the two types of stroke CT scan or MRI Symptoms which are more common if bleeding Reduced consciousness Vomiting Headache

58 CT scan

59 Large vessels or cardiac Small vessel lacunes Large vessels or cardiac

60 Slagpasientens behandlingsforløp i sykehus (og etter sykehusoppholdet) SYKEHUS Slagenhetbehandling Hyper Akutt Akutt fase fase Sub-akutt fase Organisert oppfølging Ambulerende team Overgangs -fase Aktivt liv Tilpasnings-fase Leve med slag 0-12 t t. 3d.-14d. 14d.-90d d. iagnostikk egrense jerneskaden Forhindre Komplikasjoner Tidl.. mobilisering Utrede årsaker Rehab. Sek. profylakse Rehab Hjemme>inst Sek profylakse Tilpasning Aktivt liv Sek profylakse

61 HYPERAKUTT PROGRAM i akutt mottak Hyperakutt diagnostikk Lege us.. gjennomført innen 15 minutter Blodprøver gjennomført EKG gjennomført innen 15 minutter innen 15 minutter CT-us us.. gjennomført innen 30 minutter Ankomst slagenhet innen 45 minutter Start behandling i slagenhet innen 60 minutter (fra ankomst akutt mottak)

62 Behandling i sykehus WHO Region Europa: Akutt slagbehandling s skal bygge på Evidence Based Medicine. (Forskningsbasert kunnskap) WHO Helsingborg Deklarasjonen 1995

63 Forskningsbasert kunnskap om akutt slagbehandling ype behandling cetylsalicylsyre Alle Hjerneinfarkter) Alv. Død funksjons hemning Livskvaliitet Kostnader lagenhet behandling lle slagpasienter rombolyse en liten gruppe?

64 Akutt slagbehandling Hva oppnås? 1000 slagpas: Type behandling Andel behandlet Red død/avhengig Norge/år Slagenhet 90 % ASA 80 % Trombolyse 5% Total behandlingsgevinst: 1900 ef: Resultater fra randomiserte studier: SUTC, IST; NINDS, ECASS S 1, ECASS2 ehandlingseffekt ved alle tiltak er størst ved tidlig start av behandling Før 6 timer)

65 Kort om behandling av hjerneblødninger (Mye forskning gjenstår) ehandling: akutt-prehospitalt prehospitalt: vareta vitale funksjoner respirasjon/sirkulasjon. ehandling av intracerebrale blødninger- irurgisk akutt behandling ingen positiv effekt ved blødning i torhjernen (STICH studien (Lancet( januar 05) kutt standardbehandling i slagenhet er dokumentert nyttig. os bevisstløse pasienter ofte opr.. på vital indikasjon (?). est lovende resultater av opr: : lillehjerneblødninger. ehandling SAB: idlig intervensjon viktig i sekundær profylakse.

66 SA er mulig før CT bør kke gis før trombolyse) Hjerneslag ASA tidlig CT først? IST CAST

67 TROMBOLYSE

68 Ref: Cochrane Review 04

69 Trombolyse ved hjerneinfarkt Er en logisk og meget lovende behandling Kan være en meget effektiv behandling Godkjent i Norge på visse vilkår fra februar Viktigste begrensning: Behandlingsstart innen 3 timer fra symptomdebut. Problem: Forskningen omkring trombolyse ved hjerneinfarkt har vært klønete ved at det er gjennomført svært små undersøkelser som gjør resultatene usikre (vide konfidensintervaller og det kan derfor stilles en del kritiske spørsmål) Det betyr at kombinert med behandling trenger vi mye videre forskning)

70 Trombolyse versus tid Effekt av trombolyse versus risiko for blødning (estimert fra de randomiserte studier) Risiko for blødning Ca 5 % Trombolyse Blødning 3 timer 6-99 timer Tid

71 2639 trombolyse-pasienter- sympt. blødninger 5,2 % Symptomatisk blødninger ved hjerneinfarkter uten trombolytisk behandling e.g. ASA behandling 1,5-2 %.

72 Effekt av trombolyse-hjerneinfarkt og hjerteinfarkt Hjerneslag t (PCI) Hjerneslag 3-6t3 Bedre effekt av trombolyse ved hjerneinfarkt enn ved hjerteinfarkt Hjerteinfarkt

73 Effekt av reperfusjonsbehandling hjerteinfarkt versus hjerneinfarkt NNT: for å forhindre en død/alvorlig funksjonshemning NNT Hjerneinfarkt behandlet innen 1,5 timer: 4 Hjerneinfarkt behandlet mellom 1,5-3 3 timer: 10 Hjerteinfarkt behandlet med PCI 10 Hjerteinfarkt behandlet innen 1,5 timer 16 Hjerneinfarkt behandlet mellom timer 16 Hjerteinfarkt behandlet mellom timer 30 7.*.#.## #,

74 Store resurser til akuttbehandling Gis først og fremst til sykdommer med høy prestisje Største forskjell mellom hjerteinfarkt og hjerneslag er prestisjen og helsepersonells holdninger. Fritt Fritt etter etter Sosiolog Dag Dag Album Album Nidaroskongressen For mange vil det oppfattes like meningsfylt å berge 50 g hjernevev som 50 gram muskelvev i hjertet

75 Når skal vi behandle når skal vi forske? Adjusted odds ratio mrs 0-1 at day 90=Ingen funksjonsreduksjon Adjusted odds ratio with 95 % confidence interval by stroke onset to treatment time (OTT) < 3 h SITS-MOST 3-4 h RCT ECASS III (IST 3) IST 3 IST timer Stroke onset to treatment Forskning time (OTT) [min] innen timer og odkjent behandling 0-30 timer rombolyse bør kunne gis ved alle mulig å delta for alle sykehus ykehus som mottar akutte slagpas Meget viktig forskning (IST-3) Brott TG. International Stroke Conference 2002; abstract.

76 Trombolytisk behandling Status Siden trombolyse ble godkjent i Norge i 2003 så har: Ca 200 pas fått trombolytisk behandling Ca 200 blitt inkludert i trombolyse-forskningsprosjekter Antall sykehus som tilbyr trombolyse er stadig økende Ca 25 sykehus tilbyr nå trombolytisk behandling og eller forskning og antallet vil øke betydelig i løpet av 2005/2006 Utbygging av nettverk

77 Slagenhetbehandling Det viktigste tiltak ved akutt slagbehandling Større effekt jo raskere innleggelse (2x økt sjanse for å bli selvhjulpen hvis en pas kommer til slagenhet innen 6 timer* (Uavhengig av trombolytisk behandling) * Sammenlignet med innleggelse etter 24 timer Ref: Prosjekt Slagenhet - Trondheim

78 5. STROKE UNIT TRIALISTS COLLABORATION Edinburgh Newcastle Trondheim Umeå Kuopio Orpington Nottingham Dover Uppsala Göteborg Helsinki Tampere Montreal Illinois New York Perth

79 Behandling i slagenhet (Cochrame Review 2004) 25 studier pasienter Død Død / Sykehjem Død / Avhengighet P=0.005 P= P=

80 ffects of Stroke Unit Care (Cochrane Collaboration) STUDY Expt n/n Ctrl n/n OR Death/Dependency Dependency

81 Acute Stroke Patient. Total at Home 82% AMK* CALL 113 Stroke Unit Trondheim Rehab. Clin. 20 % 62 % Dir. Home Ambulanse Clin Examin. Diagnosis Discharge plans Observation Prevention Make plans for Acute treatment -complications the future Acute rehab - new strokes ER AMK=Emergency Central Average stay 11 days (range 2-30 days) 8 % Dead 10 % Nursing Home

82 Stroke unit trial - Trondheim Summary Results Long term Results: 1 year 5 year 10 year OR OR OR Death Death/dependency* Death/institution Number needed to treat (NNT) to prevent one death or dependency: 6 patients Acute mortality reduced by 50 % ost: 7000 US Dollar less per patient than not stroke unit treatment

83 Tradisjonell organisering av behandling i sykehus: =Rehabilitering etter akutt behandling Diagnostikk Akutt behandling Vurdering Rehabilitering Tid

84 Diagnostikk tredning bservasjon kutt medisinsk ehandling ek profylakse En av hemmelighetene med slagenhetbehandling: Simultan intervensjon vedr diagnostikk, observasjon, behandling og rehabilitering ehabilitering Akutt 0-24t 0 hjerneslag Vurdering prognose 5-10 dag Tid

85 Slagpasientens forløp Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenhetbehandling Organisert oppfølging Tidlig utskriving med rehab Aktivt liv Hyper Akutt Akutt fase fase Sub-akutt fase Overgangs Tilpasnings - fase -fase Kronisk fase Leve med slag 0-12 t t. 3d-14d. 14 d-d 90 d d 1-10 år iagnostikk egrense jerne kaden Forhindre komplikasjon Starte mobil. Opptrening Utrede årsaker Rehab. Sek forebyggelse Videre Planer Samarbeid PHT Rehab Hjemme>inst Sek forebyggelse Tilpasning Spes trening Sek profylakse Aktiv person (- ikke pas) Sek forebyggelse

86 Oppsummering hyperakutt fase-slagenheten-trheim Ny pasient fra akuttmottak HYPERAKUTT SLAGPASIENT FAST-sympt<3t: Vurder trombolyse FAST-sympt<6t: Vurder studier Kontinuerlig monitorering i tim ALLE ANDRE AKUTTE SLAGPAS Obs score x 4-6 BT,Puls, O2 metn.temp X4-6 Svelgtest Dysfagi Svelgtest Før p.o føde Debut<12 t Glucose >8 mmol Insulin Debut<12 t +temp >37,5 Paracet 1 g Vurder antibiotika Alle pas. Ringer 1000 BT <120 Ringer Raskt. Obs hjertefunksjon! Klare pareser Red. bevissthet Hjertesykdom Lungesykdom O2 metn.<94% Oksygen CT er negativ og ikke trombolyse Novid 300 mg

87 Antitrombotisk behandling i hyperakutt fase Akutt slagpasient ASA Ev ASA før CT X CT Blødning ALTEPLASE <3 timer Ischemisk slag ASA Akutt 0-24 timer: Stabil Ustabil Fortsette ASA L.m heparin?

88 Forskning på nye og eller/mer avanserte behandlingstiltak i akuttfasen Hjerneblødning: Ultralydveiledet inngrep Koag.. faktorer i.v (Faktor VII) Reperfusjon: Intra-arteriell arteriell trombolyse Trombolyse i.v. +Ultralyd (Transcran Doppler) Akutte stenter Hypotermi: Kjøling våken -pas med externe matter Kjøling under respiratorbehandling Nevroproteksjon: mest aktuelt: Oksygenradikal scavengars Blodtrykk: Manipulasjon med blodtrykk i akuttfasen Hemikranectomi: Trykkavlastning ved store hjerneinfarkter Aktuelt hos pas <55 år(?) Prehosp.. diagnostikk: CT i ambulanse (Boston USA). Trombolyse elemedisin: Overføre kompetanse til de lokale sykehus

89 Ultralydveiledet evakuering av hematom Modell utviklet i Trondheim

90 Hypotermi-Nordisk studie Ekstern kjøling av våken Pasient med kjølematter

91 Kølebehandlingen pågår Pethidin gis iv (25-50mg) 50mg) og kuperer hurtig skjelvinger

92 Kølebehandlingen pågår Efter ca. 1 time er øretemperaturen nede på 35 grader. Rectal- temperaturen slæber lidt efter og opnår denne temperatur ca. 15 minutter senere.

93 Midt-Norsk Slag-nettverk Kristiansund St Olav Seksjon for hjerneslag Sekretariat Plan: Telemedisin Orkdal Molde Levanger Ålesund Volda Namsos Ca 2000 akutt slagpasienter årlig behandles = Midt Norsk slagnettverk tverk

94 Oppsummering I: Hyperakutt behandling Hovedmål: Reperfusjon-Fysiologisk homeostase Optimal hjerte- lunge funksjon Tiltak: MÅL Oksygen: Oksygenmetning>94% Ringeracetat i.v God hydrering/væskebalanse Ringer acetat i.v Syst BT>140- stabilt BT Insulin Glucose< < 8.0 mmol Paracet Alle akutte pas for å unngå feber Antibiotika Tidlig ved mulig infeksjon (lunger) ASA Hindre ny tromboembolisme Actilyse Reperfusjon < 3 timer L.m heparin Ustabile pasienter?? Tidlig mobilisering Hindre komplikasjoner

95 Oppsummering II - Skal vi ytterligere bedre resultatene vesentlig for pasienter med akutt hjerneslag så må vi få anledning til å starte behandlingen i den hyperakutte fase hvor deler av skaden fortsatt er reversibel eller påvirkbar? - Og vi trenger mye mer forskning på akutt behandling - Gode og raske prehospitale og hospitale tjenester er en nødvendig forutsetning både for å kunne benytte dagens kunnskap om akutt behandling og for videre forskning

96 The stroke service in Trondheim Acute stroke An evidence based chain of care Cooperation with PHS. Cooperation with AMK/ambulance ambulance/ / (NLA) 64% Early supported discharge troke unit -3 weeks 18% Rehab Stroke unit Active life of high quality at home. Death 8% 10 % Nursing home PHS: Primary Health Service

97 Slag er fortsatt farlig, men litt mindre farlig hvis vi kan etablere raske/gode prehospitale tjenester, gi alle slagpasienter tilbud om slagenhet-behandling, og benytte den forskningsbaserte kunnskap vi i dag har I vår akutte slagbehandling. Skal vi lykkes med dette trengs også en holdningsendring blant akutt medisinsk personell TAKK!