Saksliste og vedlegg

Transkript

1 INNKALLING TIL ÅRSMØTE DEN NORSKE PATOLOGFORENING 15. mars 2013 kl. 14:30 18:00. St.Olavs hospital Sted: Britannia hotell, Trondheim Saksliste og vedlegg Styret i Den norske patologforening 2. mars Vedlegg til ulike saker foreligger enten i Årsrapport 2012, inkludert i foreliggende dokument, eller som separate vedlegg.

2 INNKALLING TIL ÅRSMØTE DEN NORSKE PATOLOGFORENING 15. mars 2013 kl. 14:30 18:00. Britannia hotell, Trondheim Saksliste: 1. Godkjenning av innkalling og dagsorden. 2. Valg av møteleder og referent. 3. Godkjenning av referat fra Årsmøtet Gjennomgang av Årsrapport Orienteringssaker Kreftstrategi Rettsmedisin 6. Rapport fra Forskningsutvalget. 7. Rapport fra Kvalitetsutvalget. 8. Rapport fra Spesialitetskomitéen. 9. Formalin og gravide 10. Veileder i obduksjon av voksne 11. Forslag til endring i retningslinjene for DNPs reisestipend 12. Forslag til veiledende taksthefte for forskningshenvendelser 13. Forslag til vedtektsendring 14. Økonomi (regnskap 2012 og budsjett 2013). 15. Årsmøtet Oslo 2. mars Ying Chen (sign.) Leder, Den norske patologforening

3 Saksliste med presentasjon og forslag til vedtak: 1. Godkjenning av innkalling og dagsorden Forslag til vedtak: Årsmøtet godkjenner innkalling og dagsorden. 2. Valg av møteleder og referent Forslag til vedtak: Ying Chen er møteleder og Magnus Røger er referent. I tilfelle avstemning er Anne Pernille H. Dyrbekk og Hege Aase Sætran tellekorps. 3. Godkjenning av referat fra Årsmøtet 2012 Forslag til vedtak: Årsmøtet godkjenner referat fra Årsmøtet Gjennomgang av Årsrapport 2012 Styrets leder vil gjennomgå rapporten. Forslag til vedtak: Årsmøtet godkjenner Årsrapport Orienteringssaker Kreftstrategi Rettsmedisin Forslag til vedtak: Årsmøtet tar de fremlagte saker til orientering. 6. Rapport fra Forskningsutvalget (Reed) Forslag til vedtak: Årsmøtet godkjenner den fremlagte rapporten. 7. Rapport fra Kvalitetsutvalget (Hanssen) Forslag til vedtak: Årsmøtet godkjenner den fremlagte rapporten. 8. Rapport fra Spesialitetskomitéen (Lilleng) Forslag til vedtak: Årsmøtet godkjenner den fremlagte rapporten. 9. Formalin og gravide (prof. i arbeidsmedisin Bjørn Hilt) Forslag til vedtak: Årsmøtet tar den fremlagte saken til orientering.

4 10. Veileder i obduksjon av voksne (Alfsen) Faggruppe for obduksjonspatologi har utarbeidet en veileder i obduksjonspatologi som vil foreligge digitalt og struktureres som enkelte kapitler. G.C. Alfsen orienterer. Forslag til vedtak: Årsmøtet tar den fremlagte veileder til orientering. 11. Forslag til endring i retningslinjene for DNPs reisestipend (Reed). FU har revidert DNPs reisestipend i tråd med styrets ønsker. Forslag til vedtak: Årsmøtet godkjenner den foreslåtte endring. 12. Forslag til veiledende taksthefte for forskningshenvendelser. FU har i tråd med Årsmøtets ønsker i 2012 utarbeidet en veiledning til prissetting av tjenester ved forskningshenvendelser. W. Reed orienterer. Forslag til vedtak: Årsmøtet godkjenner takstheftet som veiledende. 13. Forslag til vedtektsendring DNP i 9 Styret Gammel vedtekt: Styrets funksjonsperiode er 2 år fra Forslag til ny vedtekt: Det nye styret trer i kraft etter første konstituerende styremøte, som må avholdes senest 2 mnd etter årsmøtet. Styrets funksjonsperiode er 2 år. Forslag til vedtak: Årsmøtet godkjenner den foreslåtte endring. 14. Økonomi (kasserer orienterer) Forslag til vedtak: Årsmøtet godkjenner regnskap 2012 og Budsjett Årsmøtet 2014 Leder orienterer. Oslo 2. mars Ying Chen (sign.) Leder, Den norske patologforening

5

6 ARBEID MED FORMALIN UNDER SVANGERSKAP ved Anne Pernille Harlem Dyrbekk, LiS-representant i styret i DNP Bakgrunn Ulike patologiavdelinger har forskjellig praksis for hvordan man forholder seg til gravide og makroarbeid. De fleste avdelingene fritar gravide fra makroarbeid, men det er også avdelinger der gravide gjør makro. Én avdeling har valgt en løsning der de gravide er fritatt for makro i første trimester, og deretter kun gjør små/mellomstor makro. I avdelinger der den gravide er fritatt fra makroarbeid må arbeidsgiver enten tilrettelegge slik at hun kan gjøre andre arbeidsoppgaver, eller så må hun ha svangerskapspermisjon tilsvarende den tiden hun ellers ville gjort makro. Det er arbeidsgiver som har ansvar for at arbeidsmiljøet er forsvarlig for både arbeidstaker og for fosteret [1 2], og man kan diskutere om det egentlig er patologforeningens mandat å mene noe om saken. Det er nedfelt i Legeforeningens lover ( 3-6-3)[3] at de fagmedisinske foreningene først og fremst skal jobbe for det medisinske, faglige arbeidet i legeforeningen. Samtidig står det at formålet til legeforeningen bl.a. er «å verne om medlemmens psykiske og fysiske helse» ( ) Klassifikasjon av kjemiske agens og generelle regler for håndtering for gravide I sikkerhetsdatablader kan man søke på kjemiske agens for å finne ut om et stoff er klassifisert som kreftfremkallende (R40, R45, R49), mutagent eller reproduksjonsskadelige( R60, R61, R62, R63), såkalte CMR stoffer. Formalin er klassifisert som R40, som betyr mulig kreftfremkallende. Det er i utgangspunktet et mål å ha nulleksponering for CMR-klassifiserte stoffer for gravide [4]. Det innebærer at gravides håndtering av CMR-stoffer bør foregå på en sikker måte og med minimalisert risiko for uhellseksponering. Dersom dette ikke er mulig, må den gravide ikke håndtere CMR-stoffer [4]. For organiske løsemidler som ikke er CMR-klassifisert, har de nordiske landene i mange år innarbeidet tommelfingerregel om eksponering på inntil 10% av administrativ norm for gravide(arbeidstilsynets anbefalte laveste nivå). Denne tiprosentregelen blir også brukt på enkelte CMR-stoffer, feks formalin. Dette på grunn av at det først og fremst var dokumentert en sammenheng mellom formalin og kreft i nasopharynx og at man har antatt at risiko ved eksponering av slimhinner i luftveier er lite relevant for et foster. Det er imidlertid usikkerhet knyttet til denne vurderingen da det er en mistanke om at formalineksponering kan forårsake kreft i bloddannende organer [4]. 1

7 De siste årene har sammenhengen mellom formalineksposisjon og leukemi blitt bedre dokumentert [5 6]: I rapport utgitt i 2011 av US National Toxicology Program, Department of Health and Human Services ble formaldehyde klassifisert som «known to be a human carcinogen». Tidligere har formaldehyde vært klassifisert som «reasonably anticipated to be a human carcinogen»[5]. I 2012 forandret også International Agency for Research on Cancer (WHO) status for formaldehyde fra gruppe 2A (probably carcinogenic to humans) til gruppe 1 (carcinogenic to humans) [6 7]. Når det gjelder formalin og effekt på svangerskapet, skriver prof. Dr. Med. Petter Kristensen ved Stami i Toksikologen, 2. utg sept 11[8]: «Det finnes forholdsvis mange befolkningsundersøkelser hvor utfallet av graviditeten hos laboratoriearbeidere er studert. Disse epidemiologiske studiene er av varierende kvalitet og gir ikke noe entydig svar på hvorledes vi bør forholde oss til risiko under graviditet. Det er publisert flere studier fra våre nordiske naboer. Disse studiene gir et samlet bilde som ikke tyder på noen klar overrisiko i yrkesgruppen som helhet, men det er enkeltutfall som viser økt risiko. Forekomsten av spontanabort var økt i to studier, og for et av studiene spesielt knyttet opp til bruk av aromatiske løsemidler og formaldehyd i histologilaboratorier. En moderat høyere forekomst for lav fødselsvekt (odds ratio på 1,27) ble funnet hos barn av laboratorieansatte sammenliknet med barn av lærere i Finland. Risikobildet med hensyn til misdannelser er ikke entydig og preget av at de studerte populasjonene har begrenset størrelse.» Prof. Petter Kristiansen har per e-post til styret i patologforeningen anbefalt at «risikovurderingen skal være strengere for gravide arbeidstakere, men ikke innebære krav om nulleksponering. Nivåer under ytre-miljøanbefalingene (0,1 mg/m3 midlet over 30 minutter) kan vurderes som akseptabelt. I risikovurderingen bør særlig kortvarige toppeksponeringer være i fokus. Problemet har vært at selv om man har moderne makrobenker og har akseptable verdier når det gjelder formalinforurensing i lufta, så er det i praksis vanskelig å unngå at man blir eksponert. Det kan være sprut fra cyster, hansker med formalin utenfor avtrekket, glass og bøtter som velter osv. Dette medfører at det er vanskelig å unngå kortvarige toppeksponeringer. Dette er også argumentasjonen flere avdelinger bruker, for at de gravide ikke skal jobbe med formalin. 2

8 Oppsummering Gravide bør i utgangspunktet ikke arbeide med kreftfremkallende, mutagene eller teratogene stoffer. Formalin er i sikkerhetsdatablader klassifisert som et mulig kreftfremkallende stoff. Det har spesielt vært knyttet til utvikling av kreft i neseslimhinne, og man har vurdert at risiko for eksposisjon i neseslimhinne er lite aktuelt for et foster. Det har derfor vært anbefalt at gravide kan jobbe med formalin dersom eksponeringen er under 10% av administrativ norm og der man har minimalisert risiko for uhellsekponering. Men det har vært en usikkerhet knyttet til formalin og utvikling av leukemi, og denne sammenhengen er muligens bedre dokumentert siste årene. Stami mener at det likevel ikke er holdepunkter for å anbefale nulleksponering, men dette er et område de følger med på. Inntil videre har de anbefalt at risikovurderinger særlig bør fokusere på kortvarige toppeksponeringer. Det har i praksis vist seg å være vanskelig å unngå. Referanser 1. Arbeidsdepartementet. Arbeidsmiljøloven. Secondary Arbeidsmiljøloven Graviditet og arbeidsmiljø. Secondary Graviditet og arbeidsmiljø Legeforeningens lover. Secondary Legeforeningens lover. Legeforeningen/Organisasjonen/dnlf-lover/den-norske-legeforenings-lover/. 4. Kristensen P, Nordby K-C. Graviditet og arbeidsmiljø. Yrkeshygienikeren 2012(1) 5. U.S. Department of Health and Human Services. Formaldehyde. Report on Carcinogens, Twelfth Edition. Research Triangle Park, NC: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Toxicology Program., 2011: International Agency for Research on Cancer. Chemical agents and related occupations. Volume 100F. A review of human carcinogens.. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. Preamble to the IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, France: World Health Organization,, Kristensen P. Gravid i arbeid på laboratoriet - utgjør kjemisk arbeidsmiljø en risiko? Toksikologien 2011; 21(2). 3

9 Sak Til årsmøte Den norske patologforening 2013 Veileder i obduksjon av voksne. Faggruppe for obduksjonspatologi anser en veileder i obduksjonspatologi som hensiktsmessig. Færre medisinske obduksjoner (tidligere kalt sykehusobduksjoner) gjør at det må fokuseres sterkere på kvalitet. I tider med økt belastning i patologiavdelingene står obduksjonstjenestene i fare for å bli en salderingspost, noe som også gjør det nødvendig å definere denne delen av faget som et særskilt ansvarsområde. I tillegg skiller obduksjonstjenesten seg ut med spesielle krav til HMS. Et forventet fremtidig økt fokus på dødsfall utenfor sykehus gjør også at krav til tilleggsundersøkelser er endret i forhold til tidligere. Veilederen vil utelukkende foreligge digitalt og struktureres som enkelte kapitler, noe som vil gjøre det lettere å oppdatere ved behov. Faggruppen vil komplettere veilederen etter hvert og legger på dette årsmøtet frem følgende kapitler til diskusjon: 1) Innledning 2) Organisering av den medisinske obduksjonstjenesten 3) Utvelgelse av dødsfall til medisinsk obduksjon 4) HMS ved obduksjon inkludert smitte Senere kapitler vil omhandle 5) Lover, forskrifter og meldeplikter, 6) Etiske aspekter ved obduksjon, 7) Obduksjonen, generelle retningslinjer og 8) Supplerende undersøkelser Ovennevnte kapitler tilsvarer for en stor del innholdet i tidligere kurs i obduksjon, sist avholdt i På et senere tidspunkt vil faggruppen vurdere kapitler ut fra scenarioer (eksempel : Akutt død) og organer (eksempel undersøkelse av hjerne, da i samarbeid med faggruppe neuropatologi). Faggruppe i obduksjonspatologi ber om årsmøtets tilslutning til at det utarbeides en veileder, slik det er skissert.

10 Utkast til tekstdokumenter nettside: Veileder i obduksjon, voksne. Dokument 1: Innledning Medisinsk obduksjon utføres først og fremst for å utrede sykdomsforløp og påvise dødsårsaker, men også av hensyn til kvalitetskontroll av helsetjenester, bedring av registre (som for eksempel Dødsårsaksregisteret og Kreftregisteret) eller av epidemiologiske hensyn. Obduksjonen er et omfattende medisinsk inngrep, som må utføres med respekt og omtanke for den døde og dennes nærmeste. Den avdøde og de pårørende stiller legemet til disposisjon for felleskapets beste, for et bedre helsevesen. Personell som deltar på obduksjonssalen bør derfor ha en etisk reflektert holdning til sitt arbeide. Undersøkelsen må være godt forberedt, utføres nøyaktig og fokusert og avsluttes på en verdig måte. Det er også viktig at obduksjonsrapportene ferdigstilles raskt og at konklusjonene formuleres på en didaktisk måte. Obduksjon er en spesialvirksomhet på like linje med andre fagområder i patologien. Derfor er det nødvendig med en aktivt faglig og kvalitetssikret holdning til denne delen av vår virksomhet. Denne veileder er ledd i en slik kvalitetssikring. Ansvarlig for oppdatering er Den norske patologforening ved Fagruppe for obduksjonspatologi. Veilederen er bygget opp av enkeltkapitler og vil bli komplettert fortløpende. Mangler, feil eller ønsker om nye kapitler meddeles leder i faggruppen, se

11 Dokument 2: Organisering av den medisinske obduksjonstjenesten Den postmortale undersøkelsen er en avansert medisinsk undersøkelse som krever ekspertise og dedikasjon. For at tjenesten skal være meningsfull for rekvirent bør undersøkelsen organiseres særskilt, med fokus på svartider og enhetlig håndtering. Organisering av obduksjonstjenesten Den medisinske obduksjonstjenesten bør være organisert med én overordnet faglig ansvarlig spesialist i patologi. Antall overleger som deltar i obduksjonstjenesten bør av faglige hensyn være begrenset. Seksjonen må ha et skriftlig opplæringsprogram for leger i spesialisering. Det skal foreligge skriftlige prosedyrer for hvordan undersøkelsen forberedes og gjennomføres, samt rutiner for kommunikasjon av svar til rekvirent. Seksjonen bør ha et system for kvalitetskontroll av besvarelser, særlig mht til oppsett og mht til svartider Seksjonen må ha et særskilt fokus på at undersøkelsen skal være av nytte, både for rekvirent og pårørende. Skriftlig, foreløpig svar om obduksjonsresultatet bør oversendes rekvirent samme dag som undersøkelsen finner sted. Obduksjoner uten spesialundersøkelser (deriblant hjerne) bør være endelig besvart innen to uker. Obduksjoner med spesialundersøkelser bør være endelig besvart innen 2 måneder. Seksjonen bør bidra aktivt i undervisning og forskning. Seksjonen bør kunne tjene som rådgiver for klinikere ved utfylling av dødsmeldinger.

12 Dokument 3: Utvelgelse av dødsfall til medisinsk obduksjon. Antallet medisinske obduksjoner i Norge er så lavt at det er nødvendig med en målrettet seleksjon av dødsfall som bør undersøkes postmortalt. I tillegg til å bidra til en avklaring av dødsårsak i det enkelte tilfellet, har den postmortale undersøkelse også et viktig kvalitetssikringsaspekt. Sannsynligvis er seleksjonen av dødsfall som undersøkes viktigere enn det totale antall. Det er å forvente at andelen obduksjoner vil variere mellom for eksempel sykehjem eller sykehus, og mellom de ulike sykehusavdelinger. Enhver helseinstitusjon bør imidlertid ha retningslinjer for hvordan dødsfall mest hensiktsmessig prioriteres til medisinsk obduksjon. Retningslinjene som gis her er derfor ikke absolutte, men en anbefaling. Seleksjon av dødsfall til obduksjon En minimumsandel av postmortale undersøkelser bør tilstrebes for en hver helseinstitusjon. For institusjoner uten egen patologiavdeling bør avtaler om samarbeid inngås med nærmeste patologiavdeling. I tillegg til obduksjon som ledd i den generelle kvalitetssikring ved institusjonen/avdelingen, bør medisinsk obduksjon også vurderes spesielt ved følgende dødsfall: Dødsfall uten sikker årsak Dødsfall i ambulanse eller i mottak Dødsfall med kort liggetid (<1 døgn) og uavklart diagnose Død av sannsynlig malign sykdom uten histologisk bekreftelse Dødsfall som kan skyldes bivirkning av medikamenter, inkludert cytostatika Postoperative dødsfall (definert som død innen én uke etter operasjon) Unaturlige dødsfall som ikke undersøkes videre av politi etter melding, særlig dødsfall som kan være relatert til opphold/behandling

13 Dokument 4: Helse, miljø og sikkerhet Når man snakker om «sikkerhet ved obduksjon» er det lett bare å tenke på stikkskader og smittefare. Temaet er imidlertid videre. HMS står for «Helse, Miljø og Sikkerhet» og er en samlebetegnelse på arbeidsplassenes interne arbeid med helsevern, miljøvern, arbeidsmiljø og trygghet for ansatte. Tilrettelegging for HMS skal forebygge skader og miljøforstyrrelser og sikre de ansatte et sunt arbeidsmiljø. HMS i vid forstand omfatter alle aspekter av arbeidsmiljøet og organisering av arbeidet, her skal bare omtales noen punkter som er spesifikke for obduksjonsvirksomheten. Den formelle bakgrunnen Arbeidsmiljøloven krever systematisk HMS-arbeid på arbeidsplassen; dette er spesielt omtalt i kapitlene 2 til 6. Til dette hører ulike forskrifter, særlig viktig er Internkontrollforskriften. Både arbeidsgiver og arbeidstaker har plikter når det gjelder å sikre arbeidsmiljøet. Hovedansvaret ligger hos arbeidsgiver. Personopplysninger og adgangskontroll I utgangspunktet gjelder taushetsplikten også etter en persons død, selv om vernet er svakere enn for levende (Helsepersonelloven 21 og 24). Personopplysninger skal ikke flyte rundt, og uvedkommende (for eksempel begravelsesagenter eller tilfeldige besøkende) skal ikke ha tilgang til opplysninger om obduksjonsfunn osv. Dette er selvsagt ikke til hinder for at obduksjonen brukes i undervisning av helsepersonell. Hvis det er mistanke om en smittsom sykdom som krever spesielle forholdsregler skal imidlertid begravelsesbyrået orienteres om hvilke forholdsregler som kreves, for eksempel om blodsmitte (FOR ). For informasjon til pårørende, se kapitlet om pårørendekontakt. Adgang til kjølerom og obduksjonssal skal være begrenset. Dette er dels av hensyn til personvern, dels med tanke på mulig fare for tyveri av eiendeler, dels (ved rettsmedisinske problemstillinger) å hindre ødeleggelse av bevismateriale og dels for å hindre eventuell smittespredning. Dersom det i ettertid skulle bli klart at den avdøde hadde en smittsom sykdom som krever oppfølging, er det mye lettere hvis bare et begrenset antall personer må kalles inn. Ergonomi og lokaler Lokaler og innredning skal være innrettet hensiktsmessig slik at det ikke er risiko for skader eller belastningssykdommer. Obduksjonssalen og tilgrensende rom bør være så romslige at man kan transportere traller og lignende uten å kollidere. Fortrinnsvis bør man ha en noenlunde «ren» sone der man kan ha journaler, fylle ut rekvisisjoner og lignende, likeledes et separat område for demonstrasjon for klinikere. Det bør være hjelpemidler til løfting av lik, særlig dersom preparanten må arbeide alene. Obduksjonsbordene bør være regulerbare i høyden. Det må være godt arbeidslys og tilfredsstillende avtrekk, helst med undertrykk, slik at luftstrømmen går fra rene rom til obduksjonssalen og derfra til avtrekk. Lokalene må være ryddige med minst mulig av uvedkommende løse gjenstander. Det må være tilfredsstillende garderobeforhold med dusjer og tydelig skille mellom obduksjonsfasilitetene og avdelingen for øvrig, blant annet med angivelse av hvor man skal skifte fottøy.

14 Arbeidsmetode Både preparant og obdusent må passe på å ha hensiktsmessige arbeidsstillinger og man må ha rutiner for å unngå skader, for eksempel når man visiterer klær (løse kanyler osv). Særlig ved smitteobduksjoner er det gunstig å ha to preparanter, en som «står i feltet» og en som «går til hånde», kan hente utstyr, fylle ut rekvisisjoner, ta telefoner osv. Det skal foreligge prosedyrer for arbeidet, i særdeleshet for arbeid som kan representere noen form for risiko. Det er viktig å arbeide rolig, konsentrert og metodisk. Planlegg arbeidet og sørg for at alt nødvendig utstyr og prøvetakingsmateriell er lett tilgjengelig. Ha det ryddig ved obduksjonsbenkene. Pass på at ikke skarpe gjenstander blir «gjemt» under organer. Det er lurt å ha et lite bord ved siden av obduksjonsbordet der instrumenter og annet utstyr kan legges når de ikke er i bruk. Risikoobduksjoner bør bare gjøres av erfarne preparanter og obdusenter. Begrens søl. Det anbefales å arbeide uten rennende vann. Spyl så lite som mulig. Personlig hygiene Det er ikke tillatt å spise, drikke eller røyke på obduksjonssalen. Etter enhver håndtering av gjenstander på salen skal hendene vaskes og/eller sprit-desinfiseres, det samme etter at man har tatt av seg hanskene. (HUSK: Man må gå ut fra at alt på obduksjonssalen potensielt er tilsølt.) Dersom man har åpne sår på hendene eller av noen grunn har svekket immunforsvar, bør man ikke obdusere. Det skal være mulig å dusje etter obduksjonen. Dette gjelder spesielt dersom det har vært søl eller dersom liket har vært svært forråtnet. Påkledning og verneutstyr Følgende anbefales ved rutineobduksjoner: Bukse og trøye (type «operasjonstøy») Fottøy som bare brukes på obduksjonssalen (gummistøvler eller sko med overtrekk) Hette, briller eller visir, munnbind Engangs operasjonsfrakk eller tøyfrakk, plastforkle og armbeskyttere Hansker, eventuelt doble Det finnes innerhansker i Kevlar eller metalltråd. Disse beskytter godt mot skjæreskader, men i mindre grad mot stikk. Disse er særlig aktuelle for preparantene. Ved obduksjoner der det er fare for luftbårne patogener (smittsomme bakterier og virus, eksempelvis TBC, legionella) bør det brukes visir. I stedet for vanlig munnbind bør det brukes åndedrettsvern (såkalte FFP3 eller P3-masker) eller eventuelt friskluftsutstyr. Man skal være bevisst på bruk av hansker. Hanskene skal tas på før uren prosedyre og tas av etter prosedyren og før man tar på rene gjenstander (telefon, dørhåndtak). Det skal være prosedyrer og lett tilgjenglig utstyr til bruk ved uhell, f.eks øyeskylleutstyr. Vaksiner

15 Alle som arbeider med obduksjon bør ha oppdatert vaksine mot tuberkulose, tetanus og hepatitt B. Årlig influensavaksine anbefales. Oppfrisking av poliomyelittvaksine bør vurderes. Avfallshåndtering Så mye som mulig av organene skal legges tilbake i kroppen. Søl av blod, urin og avføring, tilsølte hansker og annet engangsutstyr skal håndteres som smittefarlig avfall. Ved obduksjoner der det er mistanke om spesielt farlige sykdommer kan det være aktuelt med særlig behandling (autoklavering) av avfall. Det må være bokser for oppsamling av kanyler, knivblad og andre skarpe gjenstander. Rengjøring og desinfeksjon Det skal være rutiner for rengjøring av instrumenter/utstyr, benker og lokaler for øvrig, både daglig etter rutineobduksjoner og, med spesiell desinfeksjon og smittevask, etter smitteobduksjoner. Til desinfeksjon av utstyr/instrumenter etter vanlig bruk fungerer varmedesinfisering i spyle/vaskedekontaminator. Ved mangesykehus brukes Virkon som standard desinfeksjonsmiddel og Perasafe ved spesielt motstandsdyktige mikrober som mykobakterier. Andre sykehus kan ha andre rutiner. Hånddesinfeksjon med sprit er nyttig som erstatning eller tillegg til håndvask, for eksempel etter å ha tatt av hansker eller dersom man har tatt på «rene» gjenstander på obduksjonssalen. Formalin (formaldehyd) er et effektivt desinfeksjonsmiddel, noe som gjør at formalinfiksert materiale har svært liten smittefare. Siden gassene er så irriterende, er det lite egnet til desinfeksjon av overflater og utstyr. Helsefare ved kjemiske midler For alle praktiske formål representerer formalin en mulig helsefare. Formalin er lokalirriterende og allergent. Høy eksponering over lang tid øker trolig faren for kreft i luftveier og leukemi. Arbeid der man utsettes for formalindamper skal derfor utføres under avtrekk. Beskjæring av fikserte organer bør skje etter «utvanning» over natt eller lenger. Beskjæring bør skje under avtrekk og skivene gjerne spyles forsiktig med vann. Som regel er grensen for når man kan lukte formalin lavere enn den administrative grensen til Arbeidstilsynet (0,5 ppm), som igjen er lavere enn faregrensen for eksponering. En sjelden gang kan det være aktuelt med obduksjon av en person som man mistenker er død av forgiftning med stoffer som også kan være farlig for obdusenten. Spesielt gjelder det plantervernmidler og cyanid, og også ved enkelte industriulykker. Man bør da bruke friskluftutstyr, ekstra kraftige hansker og eventuelt åpne magesekken under avtrekk. Ring Giftinformasjonssentralen (tlf ) på forhånd for å kunne planlegge vernetiltak. Ved obduksjon etter et terrorangrep med kjemiske våpen vil det også være aktuelt med spesielle forholdsregler. Det omtales ikke nærmere her. Helsefare ved stråling Preparanter og obdusenter kan bli utsatt for stråling fra avdøde som er blitt undersøkt eller behandlet med radioaktive stoffer, eventuelt skadet ved en ulykke eller terrorangrep. Personer som

16 har blitt bestrålt med en ekstern kilde representerer ingen fare. De fleste stoffer som brukes i diagnostikk (scintigrafi) har kort halveringstid. Stoffer som brukes i behandling, og da særlig i form av implantater, kan være aktive i mye lengre tid. Hvis man er i tvil bør man rådføre seg med strålehygieniker. Helsefare ved elektromedisinsk utstyr Det finnes en rekke elektromedisinske implantater, eksempelvis insulinpumper, pacemakere og vagus nervestimulatorer. Slike må fjernes før en eventuell kremasjon, da batteriene kan eksplodere. I følge gjeldende lov skal disse også fjernes før en vanlig begravelse, dels på grunn av manglende nedbrytbarhet, men også pga risiko for lekkasje av tungmetaller og lignende til jordsmonnet. Funksjonstesting og utskrift fra minnet til pacemakere kan også være av interesse for kliniker ved vurdering om dødsfallet kan skyldes en arrytmi. Av mer umiddelbar betydning for obdusenten er implanterte defibrillatorer (ICD Implanted Cardiac Defibrillator). Disse kan avgi støt opp til J (10 6 energien ved pacemakere). Dette kan i hvertfall i teorien være en fare for obdusenten. Disse defibrillatorene bør deaktiveres før obduksjonen med en ringformet magnet og/eller ved at elektrodene fjernes med en spesialskrutrekker. Ta kontakt med kardiologisk poliklinikk for assistanse. Helsefare ved smittsomme organismer Et lik representerer vanligvis ikke noen stor smittefare. Mikrobene som finnes i liket er de samme som personen levde med. Nedbrytningen av kroppsvevet skjer ved mikrober som finnes i kroppen (særlig tarmbakterier) og i omgivelsene. Dersom liket kan være bærer av en smittsom sykdom, kan imidlertid obduksjonen være en effektiv smittespredningssituasjon, siden kroppen åpnes og preparant og obdusent eksponeres for blod og andre kroppsvæsker, luftveiene klippes opp osv. I henhold til litteraturen er det svært sjelden at personer i dag blir smittet av infeksjonssykdommer under obduksjon. Et unntak er tuberkulose. Dersom man vet om eller har mistanke om spesiell sykdom, kan man ta nødvendige forholdsregler. Det er vanskeligere dersom sykehistorien er mangelfull eller misvisende. Dette er ikke sjelden tilfelle ved rettslige obduksjoner. Man må derfor alltid arbeide som om det er en viss mistanke om foreliggende smittsom sykdom og opptre deretter. Det aller viktigste er å bruke standard personlig verneutstyr og ha en god arbeidsteknikk der man unngår søl, sprut og skader. I smittevernforskriftene opereres med flere nivåer av risiko med dertil hørende tiltak (FOR ). I samme forskrift er det en liste over hvilket nivå ulike organismer tilhører. Dette korresponderer med «Biosafety Levels (BSL)» i engelskspråklig litteratur. Ved obduksjon befinner vi oss vanligvis i BSL 2 eller 3. Luftbårne patogener hører stort sett hjemme i nivå 3. I nivå 4 finnes bare noen ganske få virus (Ebola etc). For en utfyllende diskusjon om ulike patogener henvises til temasider på Folkehelseinstituttet og artiklene av Burton og Nolte et al (2002). Bare noen av problemstillingene drøftes her. «Vanlige» infeksjoner

17 De aller fleste «vanlige» infeksjoner man møter på obduksjonssalen, som «vanlige» bronkopneumonier, peritonitter osv representerer ingen spesiell fare for obdusenten og det er tilstrekkelig med vanlig personlig verneutstyr og rutinemessig renhold (BSL 2). Spesielle luftveispatogener Tuberkulose: En obduksjon der det dannes aerosoler kan være en effektiv smittesituasjon for tuberkulose. De fleste rapporterte tilfeller av infeksjoner påført ved obduksjon i Norge i de senere år er omslagere ved TBC. Er det mistanke om TBC bør en bruke spesielt åndedrettsvern og visir, det bør ikke være flere personer tilstede enn absolutt nødvendig og organene bør ikke demonstreres for klinikere. Mange vanlige desinfeksjonsmidler virker dårlig mot mykobakterier. (Konsulter sykehusets hygienehåndbok). Alle som arbeider med obduksjon må være vaksinert. Ved en obduksjon der TBC oppdages først i ettertid (ved mikroskopering eller mikrobiologisk undersøkelse) og der vernetiltakene ikke har vært optimale, kan det være aktuelt med etterundersøkelse av patolog og preparant. Se også sykehusets retningslinjer for oppfølgning av smitteeksponerte. Mykobakteriene inaktiveres effektivt av formalin. Formalinfiksering av lunger før beskjæring anbefales imidlertid ikke for å hindre smitte og kan gi en falsk trygghet. Viktigste tiltak er adekvat åndedrettsvern, sammen med generell reduksjon av aerosoler/ vannspyling og adgangsbegrensning til obduksjonssalen. Legionella: Det anbefales de samme forholdsregler som for TBC. Influensa (inkl H5N1): Det anbefales de samme forholdsregler som for TBC. De som obduserer bør være vaksinert. Blodsmitte HIV, hepatitt B og C: Av disse representerer trolig HBV den største smittefaren. Husk at svært mange intravenøse rusmisbrukere er positive for HCV (opptil 80%). Det viktigste, i tillegg til vaksinasjon mot HBV, er gode arbeidsrutiner der man minimaliserer risikoen for å stikke eller skjære seg. Dette gjelder både ved undersøkelse av klær og eiendeler (løse sprøytespisser i lommene!), ved organuttak og disseksjon. Ofte har vi ikke forhåndsopplysninger om at personen er smittet, så man må ha en viss «epidemiologisk mistanke». HIV, HBV og HCV deaktiveres alle effektivt av formalin Det er estimert at risikoen for HIV-smitte etter stikk er ca 0,5%, men kan trolig være noe høyere ved skjæresår etter skalpell. Tilsvarende risikoe for HCV er estimert til 2,7 10%, for HBV 10 30%. Det er omdiskutert om det bør gjøres rutinemessig testing for HIV, HBV og HCV før obduksjonen, enten av alle eller av lik som man antar har høy risiko for å være bærere. Sykehuset skal ha rutiner for oppfølging av stikk-/skjæreskader, inkludert vurdering av eventuell posteksposisjonell profylakse. Prionsykdommer Ved obduksjon av mistenkt eller bekreftet Creutzfeld-Jakobs sykdom eller annen prionsykdom bør man om mulig kun gjøre en partiell obduksjon der bare hjernen tas ut. Hodet åpnes og hjernen tas

18 ut inne i en plastpose med hull. Såret sys ikke, men lukkes med agraffer (stiftemaskin). Liket pakkes i to separate lag plast som teipes igjen. Hjernen legges umiddelbart på formalin, selv om formalinfiksering ikke deaktiverer prionene effektivt. Det brukes fortrinnsvis engangsutstyr som kastes, flergangsutstyr desinfiseres i 2M NaOH eller sterk natriumhypoklorittløsning (2% fritt klor). Hemoragisk feber Hemoragiske virale febre (Marburg, Ebola etc) er BSL 4-patogener, og det er beskrevet dødsfall hos personale som er smittet ved obduksjon. Per dato eksisterer det ingen nivå 4 obduksjonsfasiliteter for mennesker i Norge. Disse sykdommene er kanskje de som har den største smittefaren ved obduksjon. Siden disse sykdommene ikke er påvist i Norge, er den reelle risikoen liten. Risikoobduksjoner Defineres som: Avdelingen skal ha rutine for hvordan man skal utføre obduksjoner det er bekreftet eller begrunnet mistanke om at det foreligger en sykdom med reell smittefare Obduksjonen skal utføres av erfaren lege og preparant. Arbeidet skal planlegges godt, og det skal gjøres rolig og metodisk. Det skal gjerne være en ekstra «ren» preparant som kan gå til hånde, hente utstyr, ta telefon osv. Andre personer skal i utgangspunktet ikke ha adgang til salen. Før obduksjonen starter ryddes mest mulig av løst utstyr og instrumenter bort. Man bruker doble hansker, visir og åndedrettsvern. Kun ett obduksjonsbord brukes; etter uttak dissekeres organene på det samme bordet, organblokken løftes ikke til separat disseksjonsbord. Disseksjonen skal skje uten søl og fortrinnsvis uten spyling med vann. Organene veies helst ikke, og det er ingen demonstrasjon for kliniker. Etter obduksjonen skal salen smittevaskes og utstyr desinfiseres. Brukt engangsutstyr og verneutstyr betraktes som smitteavfall. Avvise en obduksjon? I svært sjeldne tilfeller kan det være grunn til å avvise en obduksjon. Dette kan være aktuelt dersom man vurderer risikoen til å være svært stor i forhold til nytten og avdelingen ikke har de nødvendige fasiliteter/utstyr eller personalet ikke har tilstrekkelig kompetanse. Hva som skal til vil da selvsagt variere fra sted til sted, siden avdelingene er ulikt utformet og personalet har ulik erfaring. En obduksjon skal ikke avvises uten at man har diskutert det med rekvirenten og vurdert alternativer, slik som å henvise obduksjonen til annen avdeling, gjøre partiell obduksjon, «mini-invasiv obduksjon» (små incisjoner for å ta materiale til histologi) eller utvendig undersøkelse supplert med toksikologiske og andre prøver, eventuelt også radiologiske prosedyrer (CT, røntgen). Er det grunn for spesielle forholdsregler ved graviditet? Arbeidsmiljøet skal være helsemessig forsvarlig for alle arbeidstakere (Arbeidsmiljøloven 4-1), også for den som er eller planlegger å bli gravid (FOR nr 768). Prinsippet er at dersom mor har det bra på arbeidet, så har fosteret det vanligvis også bra. Det primære tiltaket er å unngå skadelige påvirkninger i arbeidsmiljøet, sekundært å sørge for adekvat verneutstyr. Hvis dette ikke er mulig, kan det være aktuelt med omplassering til annet arbeid. Arbeid ved en patologiavdeling er på mange

19 måter mindre belastende for en gravid enn mye annet arbeid i helsevesenet (ikke nattarbeid, større mulighet til å variere arbeidsoppgaver og ta småpauser, mindre tunge løft osv). Det er ikke holdepunkter for at obduksjoner generelt er helsefarlig for gravide. Det er derfor ikke nødvendig at gravide automatisk skal omplasseres fra obduksjonsarbeid. Det kan imidlertid være spesielle forhold, enten hos enkelte arbeidstakere eller ved enkelte obduksjoner, som gjør at den gravide ikke bør obdusere. Bekkenløsning kan medføre behov for å ta pauser under arbeidet eller gjøre en obduksjon om dagen i stedet for to. De fleste vil vel også ha forståelse for at noen gravide synes det er vanskelig med fosterobduksjoner. Smittefare Generelt representerer de aller fleste obduksjoner en minimal smittefare. Mikrobene som finnes i liket er de samme som personen levde med. Dersom det skulle foreligge en infeksjonssykdom, representerer den nesten aldri større risiko for en gravid enn en ikke-gravid arbeidstaker. Det som er adekvat verneutstyr for en ikke-gravid er også adekvat for den gravide. Dette er helt analogt med å undersøke og behandle levende pasienter på en klinisk avdeling. Noen ganske få agens, for eksempel listeria, kan ha større konsekvenser for en gravid. Ved kjent infeksjon med slikt agens kan man eventuelt vurdere å overlate obduksjonen til en annen lege. Helsefare ved kjemiske midler For alle praktiske forhold er det formalin som kan representere en mulig fare. Dyreforsøk har vist at eksposisjon for formalin kan være uheldig for fosteret, men her har konsentrasjonene vært mye høyere enn det som er aktuelt ved normalt arbeid på en patologiavdeling. Studiene gjort på mennesker gir ikke holdepunkter for å tro at eksponering under gjeldende konsentrasjonsgrenser medfører noen fare for fosteret. Referanser Alle lover og forskrifter på LOV nr 4: Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) LOV nr 55: Lov om vern mot smittsomme sykdommer (smittevernloven) FOR nr 1127: Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) FOR nr 610: Forskrift om smittevern i helsetjenesten (smittevernforskriften) FOR nr 1322: Forskrift om vern mot eksponering for biologiske faktorer på arbeidsplassen FOR nr 1196: Forskrift om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste mv. FOR nr 327: Forskrift om transport, håndtering og emballering av lik samt gravferd med merknader fra Statens helsetilsyn og retningslinjer om hygieniske forhold ved håndtering og transport av lik (Denne forskriften gjelder ikke obduksjonsvirksomheten direkte, men har likevel stor betydning for transport til og fra patologiavdeling, kontakt med begravelsesbyråer osv.) FOR nr 768: Forskrift om forplantningsskader og arbeidsmiljø Arbeidstilsynet: Folkehelseinstituttet: Tema «Smittevern i helseinstitusjoner»

20 Helsetilsynet: Giftinformasjonssentralen: Nolte KB, Taylor DG, Richmond JY. Biosafety Considerations for Autopsy. Am J Forensic Med Pathol 2002; 23(2): Burton JL. Health and safety at necropsy. J Clin Pathol 2003; 56: Weitzman JB. Electronic Medical Devices. A primer for Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2003; 127(7): Burton JL, Rutty G (ed). The Hospital Autopsy (2 nd ed). Arnold, London, ISBN

21 Œª ª ª º ±Æ ª ªÆ ø ± ± Œª ªÆ ±Æ (µ øº ± ( øº º ªÆ ÔÚ ª ªÆ ø Ô Ú µæ± ªÆ ;Æ ±Æ ( øº ±Æ µ Ù ø µ Ù ±Æºß ± ºª øµª ª µ± ƪ ªÆÒ ( ªÆ ª Û ± ª ø º Ú º ª ª µ ª ºª ª ; ªÆªÚ ª æª ( ± ºª µø (µª ;Ù µø ªÆª Æø é (µ± ± Ú ÓÚ Õ ( ª ± ± º ªº ºª ±Æ ; ; ºÆ ª ±Æ µ ª ªÆ ø µ ± µ± ª ª æ檺ªæª ø ± ± ( ±Æ ª ±ºªÙ æ Æ ±Æ ªÆ Ú À ªÆ ƪ ª ± ± ± º ±Æ (µªæ µø ºªµµª Ù ª µµª º ª ªÆÚ ;Æ ºª ª ºªÆ µ± ƪ ºª øµª ªÙ ; (µªæ æ ºÆø ª µø ª ±Æ ªµ Ú ªº ±ÆªºÆø ª ªÆ ± ªÆÚ ±Æ µ± ƪ ºª øµª ª µø ºª (µª ± µæú Ô Ú ÌÚ º ª ª ß ª ªÆ ;Æ ; é ª ª ºªÆ æª ß ª ª ø ;ƪ ªº ø ø (µ øº Æ Õ(µ øºª ª æ æª ø º ª ; (Æ µ± ª ºª ßƪ ( ª ± ø ª ø (ƪ ø ßƪ Ú ÏÚ fl ª ªº ª ªÆ µø (µª ± º ªÆ æ;ºª ± ªÆ±Æº ªºª ± ºªÆ±Æº ªºª ª ªÆ Ú ;Æ ºª ª ºªÆ ( ªÆ ± µ± ƪ ªÆÙ ªÆ ºª ª ±Ææª ± º ª ªÆ ª ø ªÆ Õ Ú Õ(µ øºªæ ƪ ª ßƪ ± ; ± ª ª ± ºª ª Ʊ ªµ æª µæ ª ª Ó ºªÆ Ù Ù ø æª ø Æø ø ºª ªºªÆÙ ø ± ææª Æø ø ºª ± µø æª (µª ªº ƪ ªÆÙ ± æ º ª Ú Æøµ µª Ʊ ªºßÆªÆ øú À ß ø º ªÆ µ ªÆ ; é ª ª ºªÆ ªº ø (µ øº Æ Ú ÕªµÆª :ƪ é ßƪ øæ ø øæ ±Æ ; ; ª ø ß ª æ Æ ± ª ±Æ ±º º (Æ (µ øº Æ ª ( Ú æú Õ(µ øºª ª ƪ ª ßƪ ± ª ºª ª ªµ Ʊ µ ªµÆª :ƪ Ú Ú ø ªÆªÆ øæ ø øæ ±Æ ; ª ºª øæææª ø ª (µªæª ª ± µªæ ª ªÆ ø (µ øºª ª ªÆ ßÆªæª ø º ª Ú ºÚ º ª ª æª ø ª ± ±Æ ø ª µ ªÆ ªÆ ± ª ºª ªÆ ± µø ªÆªÆ Ú ªÆ ª ª ; µµª :ƪ ª ºÆª ª ƪ ; ªºªÆÚ Œª ºªÆ ÔÏÚÔÓÚ Ó ÔÓÙ ÀÒ

22 Priser for patologilaboratorietjenester i forbindelse med forskning I forbindelse med forskning på vev fra biobanker ved patologiske avdelinger synes det å være et behov for veiledende prissetting av tjenester. På bakgrunn av tilbakemeldinger til Forskningsutvalget (FU) i Den Norske Patologforening og undersøkelse på priser fra andre nordiske land har man forsøkt å komme frem til en veiledende prissetting for utlevering og behandling av preparater. Prisene er dels timebaserte og dels stykkbaserte. Det er i utgangspunktet ikke satt noen forskjell i pris mellom henvendelse fra eksterne i forhold til interne brukere. I den utstrekning avdelingene har anledning til det og det er mulighet for å kunne utføre tjenestene innen oppsatt arbeidstid så bør man unngå å fakturere timelønn for interne forskere ved mindre prosjekter. Det foreslås at rekvirenten setter inn avtalt beløp for lønn til patolog/bioingeniør/kontorpersonell eller andre utførte tjenester på egen forskningskonto til den enkelte avdeling. Hver avdeling betaler deretter ut lønn i henhold til antall timer eller overfører midler for å dekke reagenser med mer. I forkant av utlevering og undersøkelse av biologisk materiale til et prosjekt bør dette ha vært behandlet av avdelingsledelsen/forskningsutvalg ved hver avdeling og i tråd med de generelle retningslinjene skissert i Forsknings og forskningssamarbeid. Praktiske retningsliner for bruk av biobank fra FU i 2011 bør kunne gjøres rede for. Lønn, pr. time Patolog (spesialist): 1000,- Bioingeniør: 500,- Kontorpersonell: 350,- Laboratorieoppgaver, pr. prøve /snitt Innstøpning formalinfiksert vev 50,- Innstøpning frysesnitt 50,- Skjæring parafinsnitt 10,- Skjæring av TMA 50,- Rutinefarging (H&E) 10,- Innkjøring av antistoffer Avtales i hvert tilfelle Immunhistokjemi 100,- Rensing av DNA 100,- I forbindelse med industridrevet samarbeid er det rimelig at satsene dobles FU/DNP

23 Den Norske Patologforening Budsjett 2013 Driftsinntekter Medlemskontingenter (ass. medl.) 750 Kontingenter (tilskudd fra legeforeningen) Driftsinntekter Finansinntekter (renter) Totalt: Driftskostnader Honorar til regnskapsfirma+revisor Forskningsstipend Beste forsknings-, poster og kasuspris Arbeidsgiveravgift Kontorrekvisita 3500 Styremøte Porto og trykksaker(utsending fra legeforening) Reiseutgifter (inkl. alle utvalgsreiser, faggrupper, årsmøte) Kontingenter, internasjonale Gaver Transaksjonskostnad Driftskostnader Driftsresultat

24 Den Norske Patologforening