HJERTESKOLEN. Hjerteinfarkt Oppfølging Sirkulasjonsfysiologi

Transkript

1 HJERTESKOLEN Hjerteinfarkt Oppfølging Sirkulasjonsfysiologi Slørdahl 2004

2

3

4 Kasuistikk- Gustava Apelfjær 78 år Tilkalt på bedehuset- synkopenitroglycerin- bilyd- innleggelseaortastenose Fant blodhastighet på 4,4 m/s- maks gradient 78 mmhg/ middel 48 mmhg Areal 0,5 cm 2?

5

6 Klaffeareal- kontinuitetslign. Sten. areal x Sten. hastighet = LVOT areal x LVOT hastighet Stenoseareal = LVOT areal x LVOT hastighet Stenose hastighet

7

8 Energi - blodstrøm Trykkenergi - kraft per areal dvs. trykk per væskeenhet: Wt = P V Kinetisk energi avh. av masse og hastighet: Wk = 1/2 ρ V v 2 Gravitasjonsenergi - potensielle energi i forhold til referanse nivå- hydrostatisk trykk Wg = ρ g h V Totale energi = Wt + Wk + Wg

9 Bernoullis ligning P = P1-P2 = 1/2 ρ (v2 2 - v1 2 ) når trykkfallet måles i mmhg, væsketettheten i kg m -3 og hastigheten i m/s vil formelen kunne uttrykkes som (tetthet blod 1060 kgm -3 : P = 4 v2 2

10 Bicuspid aortaklaff med forkalking

11

12 Estimering av hø. atrie trykk Liggende pasient med overkropp heva ca 30 o Ingen halsvenestuvning: HA trykk = 0 mmhg Ser så vidt stuvning over clavicula: HA trykk = 5 mmhg For kvar cm halsvenestuvning målt vertikalt over clavicula: Legger til 1 mmhg

13

14

15

16

17

18 Antall pasienter med hjerteinfarkt alle typer antall kvinner revask.

19 Primærinnleggelser antall infarkt antall revask.

20 Revaskularisering primærinnleggelser tromb pre tromb PCI rescue

21 Revaskularing alle typer hjerteinfarkt tromb pre tromb PCI rescue

22 Revaskularing alle typer hjerteinfarkt tromb pre tromb PCI rescue

23 Overflyttet fra andre sykehus primær rescue

24 Komplikasjoner primærinnl % døde VF VT Avblokk hjertesvikt

25 Sykehusmortalitet PCI/ trombolyse 2001 I 2001 II 2002 I 2002 II 2003 I 2003 II tromb N=54* N=57* N=37 N=24 N=15 N=10 % H 5,7 (3) 1,8 (1) 8,1 (3) 8,3 (2) 0 20 (2) % etter 3,8 (2) 8,9 (5) 2,7 (1) 4,2 (1) 6,7 (1) 0 PCI N=15* N=21 N=58** N=63** N=52 N=59* % H 0 0 1,8 (1) 3,3 (2) 5,8 (3) 8,6 (5) % etter 7,1 (1) 9,5 (2) 1,8 (1) 1,6 (1) 1,9 (1) 0 Trombolyse 5,6% (11/195)- PCI 4,2% (11/262)

26 Gjennomsnittlig liggetid 2001 I 2001 II 2002 I 2002 II 2003 I 2003 II Revask. 7,8 8,3 8,2 7,8 6,7 5,2 Resten 9,9 8,7 9,3 9,8 9,5 7,9 Revask. median Resten median

27 Endringer forøvrig ekko belastning angio

28 Medikamenter ved utreise platehemmer betablokker statiner ACE/AII

29 How Many Prongs Do You See? Are you SURE?

30 Infarktstatus Prøve 1 (Infarktstatus i mottakelsen): Troponin T CK-MB Hb Leukocytter Na K Kreatinin Glucose Totalkolesterol HDL-kolesterol Forlik (hvis aktuelt med trombolyse) Prøve 2 (etter 6-10 timer på post på prøverunde): Troponin T CK-MB Hb Prøve 3 (etter ca timer): Troponin CK-MB Hb

31 Generell behandling Sengeleie/ oksygentilførsel (2-3t ukompl.) ASA Smertebehandling Kvalme Angst/uro HUSK GJENTATTE EKG. Ved NVI ta V3R og V4R

32 Revaskularisering PCI ved akutt STEMI infarkt Invasiv bakvakt kontaktes

33 Hjerteinfarkt- Trombolyse GISSI I- Lancet 1987 Streptokinase Placebo års dødelighet (%) SK C innen 1 timer 12.9(82/635) 21.2(136/640) innen 3 timer 15.1(456/3012) 17.3(532/3073) 3-6 timer 18.3(338/1844) 21.2(381/1799) Sykehusdødelighet 21 dager var 10.7% vs. 13 %

34 Hjerteinfarkt- Trombolyse ISIS-2 Lancet 1988 Streptokinase/ ASA - Placebo Dødelighet ved 35 dager (%) SK 10.4 (448/4300) ASA 10.7 (461/4295) SK+ASA 8.0 (343/4292) Placebo 13.2 (568/4300)

35 Prehospital trombolyse EMIP MITI GREAT Antall Spart tid Dødelighet Prehospital Hospital Reddet per

36 Tidlig trombolyse Uenighet om hvor stor gevinst: Pasientens delay utgjør den største tidsfaktoren før trombolysestart. Pasienter med de største og alvorligste infarkt ringer først. Dette vil maskere gevinsten i de store placebokontrollerte studiene. Uetisk med avklarende studie.

37 Tidlig trombolyse Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group (FTT): Alle randomiserte studier over 1000 pasienter: For de 5 første timene vil en times utsettelse føre til en økt dødelighet på 1.6 liv per 1000 behandlede pasienter ved 35 dager.

38 Tidlig trombolyse FTT pasienter død ved 35 d Gevinst 0-1 t snitt (39) 1-3 snitt (30) 3-6 snitt (27) Relasjonen mellom gevinst og delay ble beskrevet ved en rett regresjonslinje

39 Tidlig trombolyse Kritikk av FTT: Hvorfor kutte ut små studier med relativt mange behandlet tidlig Subdivisjon i bare to grupper under 3 timer slik at stor effekt før 2 timer tildekkes av liten effekt i 3 time Ikke lineær modell bør testes

40 Tidlig trombolyse Lancet 1996 Boersma et al.: Alle studier med mer enn 100 pasienter: pasienter hvorav 5762 randomisert innen 2 timer randomisert mellom 2 og 3 timer

41 Tidlig trombolyse Resultater: 65 liv spart for de ble behandlet innen 1 time 37 liv spart for de beh. i løpet av andre time 26 liv spart for de beh. i løpet av tredje time Konklusjon: A first golden hour

42 Trombolyse ved akutt hjerteinfarkt Fom tom ble 433 pasienter fra Trondheim kjørt til legevakt/sykehus Brystsmerter og/eller alvorlig dyspnoe 361 innlagt 43 trombolyse i sykehus- 3 prehospitalt 28 kunne prehospital vært gjennomført (tilgjengelig prehospital fase+ diagn. EKG)

43 Trombolyse ved akutt hjerteinfarkt Symptomer 0 Alarm Ank. ambulanse Avg. ambulanse Ank. sykehus Første EKG Start trombolyse

44 Trombolyse ved akutt hjerteinfarkt Prehospital trombolyse 36 minutter Hospital trombolyse 96 minutter Potensiell gevinst på 1 time

45

46 The DANAMI-2 Trial Danish Trial in Acute Myocardial Infarction-2 Presented at the American College of Cardiology 51st Annual Scientific Session Atlanta, GA Dr. Henning Rud Andersen for the DANAMI-2 investigators

47 DANAMI-2: Study Design High-risk ST elevation MI patients (>4 mm elevation), Sx < 12 hrs 5 PCI centers (n=443) and 22 referring hospitals (n=1,129), transfer in < 3 hrs Lytic therapy Front-loaded tpa 100 mg (n=782) Primary PCI with transfer (n=567) Primary PCI without transfer (n=223) Death / MI / Stroke at 30 Days Stopped early by safety and efficacy committee

48 DANAMI-2: Centers

49 DANAMI-2: Primary Results Death / MI / Stroke (%) 16 % 12 % 8 % 4 % 14 % Combined P= RRR 45% 8 % 16 % 12 % 8 % 4 % Transfer Sites P= % RRR 40% 9 % 16 % 12 % 8 % 4 % Non-Transfer Sites P= % RRR 45% 7 % 0 % Lytic 0 % Primary PCI Lytic 0 % Primary PCI Lytic Primary PCI

50 Trials Comparing Primary PTCA Composite Outcome (%) With Fibrinolytic Therapy: GUSTO-IIb Cohort 9,6 13,7 14,1 16,1 30 days 6 months P=0.033 GUSTO-IIb Angioplasty Substudy Investigators. N Engl J Med. 1997;336: P=NS PTCA t-pa

51 P= % 7,6% 6,6% 6 % DANAMI-2: Results Death 8 % 6 % Recurrent MI 6,3% P< % 6 % Stroke P= % 4 % 4 % 2 % 2 % 1,6% 2 % 2,0% 1,1% 0 % 0 % Lytic Primary PCI Lytic Primary PCI 0 % Lytic Primary PCI

52 DANAMI-2: Commentary on Low Rate of Rescue/Adjunctive PCI The benefit in the primary composite endpoint result is driven predominantly by a lower rate of recurrent MI among patients treated with fibrinolysis compared with primary PCI Rescue PTCA for failed fibrinolysis was carried out infrequently in DANAMI 2, in only 2.5% of cases. The trial confirms what has been observed in the past: fibrinolytic monotherapy when administered with unfractionated heparin is associated with a significant rate of recurrent myocardial infarction if not accompanied by either rescue, facilitated or delayed PCI. It could be speculated that the incidence of recurrent MI may be reduced with a more aggressive strategy of performing rescue or adjunctive PCI soon after fibrinolytic administration. Gibson CM, 2002

53 DANAMI-2: Commentary on Biases Inherent in the Assessment of the Recurrent MI Endpoint Among patients treated with fibrinolysis: Recurrent MI may be secondary to reocclusion of a patent infarct vessel following thrombolysis or may occur following delayed PCI after thrombolytic administration Among patients treated with primary PCI: Recurrent MI may be secondary to stent thrombosis or late vessel occlusion several days following the procedure Because of the inability to detect recurrent MI during the index primary PCI (unlike during the performance of a later delayed PCI), this limits the number of post PCI CK MIs detected in this strategy

54 DANAMI-2: Commentary on Low Rate of Rescue/Adjunctive PCI Thus, the detection of post PCI CK elevations may be limited to only those patients enrolled in the fibrinolytic arm of the study Determination of the timing of the recurrent MI is critical: did the recurrent MI occur before or after the PCI Lower rates of GP 2b3a inhibitor use may be associated with higher rates of post PCI CK elevations, and it is critical to understand the proportion of patients treated with adjunctive GP 2b3a inhibition during elective or late PCI Gibson CM, 2002

55 Annen medikamentell beh. Betablokker Nitrater Antitrombotisk behandling ACE hemmere Kalsiumantagonister (forsiktighet) Insulin-glucose infusjon (>15 mmol/l)

56 Ustabil AP/non-Q risiko Høyrisiko (residivsm. Trop pos, EKG) Invasiv utredning i løpet av 2 dager Intermediær risiko (residivsm. Iskemi neg trop.) Invasiv utredning i løpet av 7 dager Lavrisiko (Ingen nye iskemiske smerter, iskemi i EKG, neg trop) Evt. poliklinisk utredning, belastningstest

57 Arytmier Ventrikkeltachykardi Hemodynamisk ustabile elektrokonverteres Monomorfe sjelden HUSK EKG el konv. Polymorfe obs elektrolyttforst/svikt/hypoksi Residiv monomorfe eller polymorfe med: Amiodaron/ Sotalol

58 Arytmier Bradykardi Atropin, ved intraktable sit. Isoprenalin/tPM Sinusknutesvikt (SA-blokk/sinusarrest) symp. eller truende ekstrem bradykardi. Må ofte til isoprenalin eller tpm AV blokk Grad 1/Grad 2 type I observatio AV blokk 2 type II/ grad 3 Ved FVI +-symp tpm, ved NVI akseptabel frekv. Smale kompl. observatio

59 Arytmier SVT tachyvardi > 140 regelmessig sjelden sinus prøv carotismassasje AF/flutter Verapamil/Betablokker/ Cordarone/ Digitoksin

60 Hjertestans Prosedyren må læres og repeteres

61 Ved utreise ASA 160 mg Statiner hvis kolesterol > 5 eller LDL > 3 Ingen hjertesvikt Hjertesvikt Normal EF Redusert EF < 40 Mild Moderat Alvorlig Betablokker (Hvis ikke svært god prognose uten) Betablokker ACE ACE ACE Diuretika Diuretika Betablokker Betablokker (hvis tolerert)

62 ASA postinfarktprofylakse Antiplatelet Trialists Group randomiserte studier mnd mg Reduksjon: 1,6 per 100 pasienter i vaskulært tilfelle 0,53 per 100 pasienter i totaldødelighet

63

64

65 VALIANT Trial Valsartan= Diovan Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators Presented at American Heart Association Scientific Sessions 2003 Marc A. Pfeffer, et al. N Engl J Med 2003;349:

66 VALIANT Trial Valsartan monotherapy Titrated to 160 mg 2x/d n=4,909 14,703 post-mi patients with left ventricular systolic dysfunction, heart failure, or both Randomized, double-blind, multicenter Valsartan + captopril Valsartan titrated to 80 mg 2x/d Captopril titrated to 50 mg 3x/d n=4,885 Endpoints (follow-up mean 24.7 months): Primary Death from any cause during follow-up Secondary Death from cardiovascular causes, reinfarction, or hospitalization for heart failure Captopril monotherapy Titrated to 50 mg 3x/d n=4,909 N Engl J Med 2003;349:

67 30 % All-cause Mortality* Valsartan vs captopril HR 1.00, 97.5% CI , p=0.98 Combo vs captopril HR 0.98, 97.5% CI , p=0.73 VALIANT Trial CV Death, re-mi, or hospitalization for HF* Valsartan vs captopril HR 0.95, p=0.20 Combo vs captopril HR 0.97, p= % 20 % 19,9% 19,3% 19,5% 30 % 31,1% 31,9% 31,1% 20 % 10 % 10 % 0 % 0 % Valsartan Combo Captopril Valsartan Combo Captopril * Met criteria for non-inferiority of valsartan vs captopril N Engl J Med 2003;349:

68 VALIANT Trial 40 % 30 % 20 % 29,4% Adverse events Valsartan vs captopril, p=ns Combo vs captopril, p< ,8% 28,4% In the valsartan group, hypotension and renal dysfunction occurred more frequently In the captopril group, cough, rash, and taste disturbance occurred more frequently 10 % 0 % Valsartan Combo Captopril N Engl J Med 2003;349:

69 4 S n= 4444 vs. HOPE n= 9279 Alder: 58 (± 7) 66 (± 7) Varighet: 64 (59-76) 50 P. endepunkt TM CVD+NFMI+S Placebo inc. 256/ /4652 Treatment inc.182/ /4645 Diff NNT 30 26

70 NNT adjusted to the average 1y NNT-M P ly-m P SOLVD tr SAVE AIRE S CARE LIPID HOPE

71 PRavastatin Or atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (TIMI 22) Disclosure Statement: Dr. Cannon currently receives research grant support from Bristol-Myers Squibb, Merck and Sanofi-Synthelabo.. He serves as a consultant to AstraZeneca, Glaxo Smith Kline, Guilford Pharmaceuticals and Vertex

72 Background Statin therapy is highly effective vs. placebo in long-term treatment of CHD Are statins effective in reducing events in patients with an acute coronary syndrome (ACS)? Does intensive LDL-C lowering to an average of 65 mg/dl achieve a greater reduction in clinical events than standard LDL-C lowering to an average of 95 mg/dl?

73 PROVE IT - TIMI 22: Study Design 4,162 patients with an Acute Coronary Syndrome < 10 days Double-blind ASA + Standard Medical Therapy Standard Therapy Pravastatin 40 mg Intensive Therapy Atorvastatin 80 mg 2x2 Factorial: Gatifloxacin vs. placebo Duration: Mean 2 year follow-up (>925 events) Primary Endpoint: Death, MI, Documented UA requiring hospitalization, revascularization (> 30 days after randomization), or Stroke

74 Patient Population Inclusion Criteria: Hospitalization for acute MI or high-risk unstable angina < 10 d Total cholesterol < 240 mg/dl(6.2mmol/l) (< 200 mg/dl if on Lipid Rx) Stabilized (i.e., without ischemia, CHF, post PCI if performed) Major Exclusion Criteria: Co-morbidity: patient survival < 2 years Current therapy with simvastatin or atorvastatin 80 mg Need for, or anticipated use of fibrates or niacin CABG for treatment of qualifying ACS Liver disease or unexplained CK elevations Strong inhibitors of CYP450 3A4 (2 o atorvastatin metabolism)

75 Baseline Characteristics Atorvastatin 80mg Pravastatin 40mg (2099) (2063) Mean Age (years) Male/Female (%) 78 / / 22 History of HTN (%) Current Smoker (%) History of Diabetes (%) History of CHD (%) STEMI / NSTEMI / UA (%) 36 / 36 / / 37 / 30 Prior Statin Use (%) 26 25

76 Changes from (Post-ACS) Baseline in Median LDL-C 120 Median LDL-C (Q1, Q3) 100 LDL-C 80 (mg/dl ) % 49% Pravastatin 40mg Atorvastatin 80mg P< (79, 113) 62 (50, 79) 20 <24h Rand. 30 Days 4 Mos. 8 Mos. 16 Mos. Final Note: Changes in LDL-C may differ from prior trials: 25% of patients on statins prior to ACS event ACS response lowers LDL-C from true baseline

77 All-Cause Death or Major CV Events in All Randomized Subjects % with Event Pravastatin 40mg (26.3%) 16% RR (P = 0.005) Atorvastatin 80mg (22.4%) Months of Follow-up

78 Primary Endpoint Over 30 Days Time 40 Events Rates RR Atorva 80 Prava 17% 1.9% 2.2% 90 Days 18% 6.3% 7.7% 180 Days nd of Follow-up 14% 12.2% 14.1% 16% 22.4%* %* Atorvastatin mg Better Pravastatin 40mg Better *2-year event rates

79 Reductions in Major Cardiac Endpoints ll-cause Mortality CHD Death MI Death or MI Revasc > 30 d UA Req Hosp eath/mi/urg.revasc 2 Year Event Rates RR Atorva 80 Prava 40 28% 2.2% 3.2% 30% 1.1% 1.4% 13% 6.6% 7.4% 18% 8.3% 10.0% 14% 16.3% 18.8% 29% 3.8% 5.1% 25% 12.9% 16.7% Atorvastatin 80 mg Better Pravastatin 40 mg Better

80 All-Cause Death, Non-Fatal MI, or Urgent Revascularization % with Even t Pravastatin 40mg 16.7% Atorvastatin 80mg 12.9% 25% RR P = Months of Follow-up

81 Subgroups: Reduction in All-Cause Mortality or Major CV Events Male Female Diabetes No Diabetes Age > 65 Age < 65 Prior Statin No Prior Statin HDL-C > 40 HDL-C < 40 LDL-C > 125 LDL-C < 125 % of Pts Rates 40 p i = % 2 Year Event Atorva 80 Prava 23.0% 26.2% 20.3% 27.0% 28.8% 34.6% 21.0% 24.6% 28.1% 29.5% 20.1% 25.0% 27.5% 28.9% 20.6% 25.5% 21.7% 26.7% 23.1% All p interaction = NS except as noted Atorvastatin 80 mg Better Pravastatin 40 mg Better % 28.2% 23.5% 25.6%

82 Summary In patients recently hospitalized within 10 days for an acute coronary syndrome: Intensive high-dose LDL-C lowering (median LDL-C 62 mg/dl) compared to moderate standard-dose lipidlowering therapy (median LDL-C 95 mg/dl) reduced the risk of all cause mortality or major cardiac events by 16% (p=0.005) Benefits emerged within 30 days post ACS with continued benefit observed throughout the 2.5 years of follow-up

83 PROVE-IT Conclusion MARCH 8, 2004 Our findings indicate that patients recently hospitalized for an acute coronary syndrome benefit from early and continued lowering of LDL-C to levels substantially below current target levels. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. N Engl J Med 2004;350:15

84 Hjerteinfarkt- Betablokade 11 randomiserte placebokontrollerte studier- Tidsskr Nor Lægeforen Betablokade Placebo varighet snitt 2 år Reduksjon totaldødelighet BB Placebo Reduksjon (%) 638 (8.1%) 775 (10.4%) 22.1

85 Hjerteinfarkt- Betablokade 11 randomiserte placebokontrollerte studier- Tidsskr Nor Lægeforen Betablokade Placebo varighet snitt 2 år Reduksjon plutselig død BB Placebo Reduksjon (%) 299 (3.8%) 408 (5.5%) 30.7 Plutselig død utgjorde 50% av totaldød

86 Betablokkere 1975: Effect of chronic beta-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy. Br.Heart J 1999: MERIT-HF Study group. Effect of metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure. Lancet

87 Betablokkere 3921 med kronisk hjertesvikt NYHA II-IV og EF<40 stabilisert med optimal sviktbeh. Target 200 mg vs. placebo 34% reduksjon total mortalitet Årlig mortalitet redusert fra 11 til 7,2% 27 pasienter må beh. hindre et dødsfall Plutselig død redusert med 41% CIBIS II (bisoprolol) tilsvarende resultat

88 Betablokkere Nonselektiv betablokker: The US carvedilol trial- fire studier 1094 pasienter og bare 53 dødsfall totalt Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborate Group Trial

89

90 Treningskapasitet og dødelighet Myers et al. NEJM menn henvist til belastningstest 3679 kardiovaskulær sykdom Beste prediktor for økt risiko for død var peak exercise capacity 1MET tilsvarte 12% bedring i overlevelse hjertesvikt hjerteinfarkt antall år med røyking LVH fra EKG

91 Rehabilitering - få deltar Øker funksjonskapasitet Øker compliance Minker emosjonelle problemer/ symptomer Øker livskvalitet Reduserer kardiovaskulær dødelighet Reversering av aterosklerose Reduserer risikoen for nye events

92 Pårørende Sosial integrering / støtte bedre prognose Lære seg førstehjelp- fleste hjertestans innen 18 mnd. Kontakte lege ved symptomer

93 113 INFORMASJON TIL PASIENTENE: Ring alltid når hjertet slår alarm I telefonkatalogen står det: Ved sterke smerter midt i brystet i mer enn 5 minutter ring 113 Det kan være hjerteinfarkt og da haster det.

94 Spis mer: Grønnsaker og rotfrukter Frukt og bær Brød - gjerne fiberrikt, pasta, ris, gryn Mykt eller flytende matfett, for eksempel raps- eller olivenolje, flytende margarin Fisk og magert kjøtt Spis mindre: Fet ost, fløte, fete desserter Husholdningsmargarin og smør Fett kjøtt og kjøttprodukter Snacks, konditorvarer, sukker og godteri Unngå kokekaffe Omlegging til et bedre kosthold gir en gunstig effekt på sykdomsforløpet uavhengig av effekt på lipidene. Man bør anbefale en reduksjon i inntak av mettet fett og et økt inntak av frukt og grønnsaker. Overvektige pasienter bør anbefales vektreduksjon. Pasienten bør spise mer fisk særlig feit fisk (minst 2 måltider i uka). Rødvin i moderate mengder kan virke gunstig med hensyn til hjertekarsykdommer, men ikke slik at det bør anbefales som sekundærprofylakse. Alkohol i store mengder gir økt dødelighet og hypertensjon. Ved hypertriglyceridemi (TG > 2.0 mmol/l) kan redusert inntak av lett absorberbare karbohydrater ha stor effekt. I praksis kan det gjøres ved å halvere inntaket av poteter til middag og erstatte dette med grønnsaker. Vektreduksjon kan også ha meget god effekt i slike tilfeller. Hyperkolesterolemi se over.

95 Din påvirkning er stor Røykekutt Tidsfaktoren ved nye smerter Viktigheten av fysisk aktivitet Kosthold Sosial integrasjon Psykisk velvære

96