Terapeut, teknikk, terapi: Hvilke faktorer kan forklare en vellykket fysioterapibehandling av kroniske muskelskjelettplager?

Transkript

1 Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Terapeut, teknikk, terapi: Hvilke faktorer kan forklare en vellykket fysioterapibehandling av kroniske muskelskjelettplager? Prøveforelesning, 28. august 2009 Gro Jamtvedt

2 Terapeut Teknikk Terapi (TTT) Ting Tar Tid Jeg har skrevet et sted, hvor jeg daglig maa se, det manende tankesprog: T.T.T. Naar man føler hvor lidet man naar med sin flid, er det nyttigt at mindes, at Ting Tar Tid Piet Hein "Erindringsvers

3 Plan for denne presentasjonen Hvordan kan jeg besvare dette spørsmålet? Definisjoner Hvilke faktorer kan forklare en vellykket behandling? Terapeuten Teknikken Terapien

4 Plan for denne forelesningen Hvordan kan jeg besvare dette spørsmålet? Definisjoner Hvilke faktorer kan forklare vellykket behandling? Terapeuten Teknikken Terapien

5 Terapeut, teknikk, terapi: Hvilke faktorer kan forklare en vellykket behandling for pasienter med kroniske muskelskjelettplager?

6 Norderhaug I et al. 2009, basert på Institutt of Medicine, 2000

7 Pasienten er trolig den viktigste forklaringsvariabelen Norderhaug I et al. 2009, basert på Institutt of Medicine, 2000

8 ????????? Mennesker med kroniske muskelskjelett plager Vellykket fysioterapi behandling??????

9 Kontekst????????? Mennesker med kroniske muskelskjelett plager Vellykket fysioterapi behandling??????

10 Min fortolkning av spørsmålet Hvorfor virker behandlingen? Kausalitet (årsak virkning) Sammenheng mellom en utfalls variabel (vellykket behandling) og ulike forklaringsvariabler (slikt som TTT)

11 Randomisert kontrollert forsøk Tiltak Gruppe 1 Utfall Populasjon Gruppe 2 Utfall Kontroll

12 Når trenger vi observasjonsstudier til evaluere effekt? Når RCT er Unødvendig Upassende Umulig Uaktuelt Black N, BMJ 1996 Glasziou P, BMJ 2008

13 Bruk av observasjonelle data for å forklare utfall Data blir samlet prospektivt Problem med intern validitet pga confounding Resnik L, Phys Ther 2008

14 Outcome measures outcome, not effect of interventions Good outcome does not necessarily indicat that intervention was effective: the good outcome may have occurred even without intervention Herbert et al. AJP 2005

15 Kvalitative metoder understanding the complex world of lived experience from the point of view of those who live it Jones R, BMJ 1995

16 Design som kan belyse problemstillingen Randomiserte kontrollerte studier Observasjonsstudier og surveys Studier med kvalitative metoder Systematiske oversikter (kunnskapsoppsummeringer) over alle typer studier

18 Kroniske muskelskjelettplager Kroniske muskel- og skjelettplager ble definert som plager av mer enn tre måneders varighet i løpet av siste år Hunt

19 Hva er vellykket fysioterapibehandling? Utfallsmål Pasient: smerte, funksjon, mestring, pasienttilfredshet Samfunn: sykefravær, forbruk av helsetjenester, kostnader Terapeut: pasienten kommer i gang med egentrening, at pasienten klarer seg uten terapeuten, eller at pasienten skal komme tilbake?

20 Terapeut, teknikk, terapi Terapeut Teknikk Terapi T T T

21 Terapi Terapi er i dagligtale brukt om en aktiv handling for å løse et problem hos seg selv (egenterapi) eller andre. Siktemål er fra helbredelse via bedring av funksjoner til rene velbefinnende Wicipedia 19.august 2009

22 Terapeut, teknikk, terapi Terapi: fysioterapitiltakene (alene eller kombinasjoner) Teknikk: utførelse av tiltak i praksis, ferdigheter Terapeut: karakteristika, kommunikasjon, relasjon, berøring

24 Fremgangsmåte

25

26 Terapi

27 Terapier (aktiv handling for å løse et problem) i fysioterapi Øvelser Tøyning Mobilisering Elektroterapi Massasje Råd og veiledning Kombinasjoner av disse

28 Kan terapien som benyttes forklare en vellykket behandling? Ja, dersom terapi støttes av forskningsbasert kunnskap fra gode effektstudier

29 Virkningsfulle tiltak Det er god kvalitet når beslutninger/vedtak om behandling, forebygging, pleie og omsorg baseres på pålitelig kunnskap om effekt av tiltak. Kvalitetsstrategien, Hdir 2005

30 Randomisert kontrollert forsøk Tiltak Gruppe 1 Utfall Populasjon Gruppe 2 Utfall Kontroll

31 Hvor mye forskning om effekt av fysioterapi er det der? 2500 July 2009: trials 2053 SRs Cumulative number of records randomised controlled trials systematic reviews Year Moseley AM et al. (2002) AJ P

32 Eksempler på tiltak som kan gi vellykket resultat Trening for å bedre funksjon og redusere smerte hos pasienter med kneleddsartrose Fransen M et al. Cochrane Review 2008 Øvelsesbehandling med en kognitiv tilnærming for å bedre funksjon og smerte hos pasienter med kroniske ryggplager Hayden J et al. Cochrane Review 2009, Nasjonal klinisk retningslinjer 2007 Kondisjonstrening for symptomer hos pasienter med fibromyalgi Busch I et al. Cochrane Review 2007 Pasientundervisning og leddbeskyttelse for funksjon og smerter hos pasienter med RA Christie A et al. Phys Ther 2008

33 Kombinasjoner av flere tiltak

34 Kombinasjoner av flere tiltak - trening pluss akupunktur Å gi akupunktur i tillegg til trening og rådgiving gav ingen tilleggseffekt på smerte hos pasienter med kneleddsatrose etter 6 mnd, men en liten forskjell i favør av akupunkturgruppene var tilstede ved 6 uker (WOMAC, mean diff 0.88 (0.0 til 1.8) Foster N et al. BMJ 2007

35 Kombinasjoner av tiltak - øvelser pluss elektrostimulering Elektrisk acustimulering på vristen, i form av to 30 minutters sesjoner, i tillegg til nakke øvelser gav bedre smerte reduksjon hos pasienter med kroniske nakkesmerter enn øvelser alene (38.9 % vs 8.3% rapporterte en reduksjon på over 50% på Numerical Rating Scale etter 1 mnd) Chan el al. Clin J Pain 2009

36 Men kombinasjonene av terapier er endeløse The only sensible solutions seems to be to formulate well-documentes theories and then test the best theories in RCTs Lund H. Invited commentary. Phys Ther 2008

37 Pasienterfaringer om tiltakene

38 Dersom vi mangler forskningsbasert kunnskap Manglende forskningsbasert kunnskap om terapi (tiltak) er ikke det samme som at tiltaket ikke er virkningsfullt

39 Terapi kan forklare vellykket utfall!!!

40 Teknikk

41

42 Teknikk Teknikken er utførelsen av terapi i praksis, - måten du gir terapien på

43 Tema innen teknikk som kan være av betydning for utfall Ulike teknikker (metoder) av et tiltak Dosering av et tiltak, samt monitorering og progresjon Tekniske ferdigheter og håndlag

44 Tema innen teknikk som kan være av betydning for utfall Ulike teknikker av et tiltak styrketrening eller kondisjonstrening aktiv eller passiv tøyning ulike manipulasjonsteknikker Dosering av et tiltak, samt monitorering og progresjon Tekniske ferdigheter og håndlag

45

46 Kan teknikk forklare vellykket behandling? Skreddersøm versus Fits all Det var ingen forskjell i pasientutfall (smerte og ROM) mellom en tilfeldig valgt manipulasjonsteknikk (5 teknikker) versus en teknikk som terapeuten selv valgte for ryggpasienter Chiradjenant et al. AJP 2008

47 Hva slags trening? 32 RCT Treningen ble gjennomført med forskjellig type trening, setting og dose i nesten hver studie Kontrollgruppene fikk også forskjellige tiltak Fransen M et al. Cochrane Review 2008

48

49 Implication for research Multi-armed placebo controlled clinical trials to help provide evidence on optimal exercise content and dosage Fransen M et al. Cochrane Review 2008

50 Trening i vann eller på land kan det forklare utfall? Pasienter med kneleddsatrose ble randomisert til 3 grupper trening i vann trening på land en kontrollgruppe (ingen trening) Etter 8 uker var det ingen forskjell mellom gruppene i smerte eller andre utfall Ved 3 mnd hadde land-gruppen mindre smerter enn kontrollgruppen, men ingen forskjell mellom land og vann Lund H et al. J Rehabil Med 2008

51 Tema innen teknikken som kan være av betydning for utfall Ulike teknikker (metoder) innen et tiltak Dosering av et tiltak, samt monitorering og progresjon Tekniske ferdigheter og håndlag

52 Kan dosering (intensitet, frekvens eller varighet) forklare vellykket behandling? Sammenligning av 10% RM versus 60% RM styrketrening for pasienter med kneleddsartrose viste ingen signifikant forskjell målt med WOMAC pain eller funksjon Jan MH et al. Phys Ther 2008

53 Monitorering og progresjon Trening i flere en 12 sesjoner, under supervisjon av fysioterapeut gir bedre utfall Fransen M, Cochrane Review 2008 The findings of this review indicate that professional advice and guidance with continued support can encourage people to be more physically active in the short to mid-term Foster C. Cochrane Review 2009

54 Tema innen teknikken som kan være av betydning for utfall Ulike teknikker (metoder) innen et tiltak Dosering av et tiltak, samt monitorering og progresjon Tekniske ferdigheter og håndlag

55 Volum og behandlingskvalitet Ikke mye studert i fysioterapi Innen kirurgi ser det ut som det er en sammenheng mellom volum og kvalitet for noen diagnoser Davoli et al. Epidemiol Prev 2005 Norderhaug I. Kunnskapssenteret 2009 Læring av nye ferdigheter/læringskurver kan være av betydning, men lite kunnskap

56 Teknikk kan sannsynligvis forklare vellykket behandling!

57 Terapeut

58 Terapeut Hva er en terapeut?

59 Terapeut Utøveren av terapier vil ofte benevnes som terapeut Wicipedia 19.august 2009

60 Terapeut Klinisk erfaring og eksperter Kommunikasjon, relasjon og berøring Placebo

61 Klinisk erfaring, - fra novise til ekspert? Eksperter gir bedre behandling fordi they know how to do the right thing at the right time Rothstein J, Phys Ther 1999 Teorier om utvikling av praksiskunnskap og erfaring, for eksempel clinical reasoning Higgs, Developing practice knowledge for health professionals, Elsevier 2004 Økende erfaring utvikler deg fra novise til ekspert Higgs 2004, Jensen et al. Phys Ther 1999

62 Klinisk erfaring, - fra novise til ekspert? Eksperter gir bedre behandling fordi they know how to do the right thing at the right time Rothstein J, Phys Ther 1999 Teorier om utvikling av praksiskunnskap og erfaring, for eksempel clinical reasoning Higgs, Developing practice knowledge for health professionals, Elsevier 2004 Økende erfaring utvikler deg fra novise til ekspert Higgs 2004, Jensen et al. Phys Ther 1999

63 Har terapeuter med flere års klinisk erfaring bedre utfall (flere vellykkede behandlinger)? Det synes ikke som om års erfaring eller det å være spesialist påvirket pasientutfallet hos pasienter med ryggplager 13 terapeuter deltok i studien Whiteman JM. J Orthop Sports Phys Ther 2004

64 Hva karakteriserer fysioterapeuter med gode pasientutfall? Pasient sentrert Primære mål er empowerment of patients Sterk kunnskapsbase, manuelle ferdigheter og selvrefleksjon (multidimentional knowledge-base) Støtte og oppmuntre pasientene til å ta egne valg Resnik el al. Phys Ther 2003

65 Hva karakteriserer fysioterapeuter med gode pasientutfall? De var ikke eldre eller hadde mer klinisk erfaring Det var ikke flere av dem som var hadde en spesialist-tittel De synes å behandle færre pasienter og gi flere behandlinger Resnik el al. Phys Ther 2003

66 Undoubtedly, the best design for future studies to defenitively answer our question about the influence of therapist training and experience on patient outcomes would be an RCT, where patients are randomized to therapists based upon training and/or experience Resnik el al. Phys Ther 2003

67 Organisering av praksis, - kan den forklare utfall? Klinikker med færre fysioterapi assistenter hadde bedre utfall generelt (12 ganger større sannsynlighet for å bli klassifisert i gruppen med best utfall - high performance) Resnik et al. Phys Ther 2003 Resnik et al. Phys Ther 2008

68 Kommunikasjon, relasjon og berøring

69 Kommunikasjon Manglende kommunikasjon er grunnlag for mange pasientklager Studert innen mange fagfelt, spesielt medisin og psykoterapi Vanskelig å måle kommunikasjon og relasjon i kvantitative studier

70 Pasient-terapeut forholdet i fysioterapi Pasient-terapeut forholdet og pasientens ressurser er viktigst for et vellykket behandlingsresultat, - og viktigere enn behandlingen som gis Stenmar L et al. Phys Ther 1994

71 Verbal og non-verbal kommunikasjon i fysioterapi, - kan det kvantifiseres? Roberts L, Phys Ther 2007

72 Touch (berøring) bør inndeles i følgende kategorier Instrumental touch Demonstration Affective or expressive touch Roberts L, Phys Ther 2007

73 Kroppslig og verbal kommunikasjon Analysen viser at samtalen har stor plass, og at innhenting av kroppslig og verbal informasjon går over i hverandre og sammenholdes. Terapeuten anerkjenner pasienten kroppslig og verbalt, og derigjennom stimuleres pasientens deltakelse. Det etableres et felles grunnlag for videre samarbeid. Tornqvist E. Tidsskr Nor Lægeforen 1998

74 Den gode samtalen Oppfatningen av å bli tatt på alvor Bli gitt en forståelig forklaring på smertene Å være pasient-sentrert Å bli beroliget Å bli fortalt hva som ble gjort Lærum E et al. J Rehabil Med 2006

75 Hva er effekten av pasient-praktiker relasjonen? 25 studier inkludert i systematisk oversikt 12 av studiene fant at relasjonen mellom pasient og praktiker kunne forklare helseutfall Helsearbeidere som forsøkte å fremme en varm og vennlig relasjon med pasientene, og som forsøkte å støtt og oppmuntre hadde bedre utfall en praktikere som holdt konsultasjonen på en formell, upersonlig og mer usikker måte. Di Blasi et al. The Lancet 2001

76 Placebo Jeg vil behage

77 Placebo effekt Placeboeffekt er et begrep som brukes om personlig eller kulturelt skapte forventninger som forårsaker eller medvirker til psykisk og fysisk forbedring i en tilstand. Placeboeffekt kan observeres uten at det er gitt et aktivt virkende middel eller som en konsekvens av «skinnbehandling» Wicipedia 19. august 2009

78 Placebo komponenter Pasients respons på å bli utsatt for noe (Hawthorne effects) Pasientens respons på å bli utsatt for en terapeutisk rituale (placebo treatment) Pasientens respons på relasjonen/interaksjonen mellom behandler og pasienten Kaptchuk et al. BMJ 2008

79 Komponenter av placebo effekt Lim inn flow eller lag modell Kaptchuk et al. BMJ 2008

80 Pasient-praktiker relasjonen er viktigst Kaptchuk et al. BMJ 2008

81 Hvor stor er placebo effekten i behandling av artrose? Placebo effekten av medikamentelle, kirurgiske og ikke-medikamentelle tiltak Ulike utfall, både selvrapporterte og objektive Zhang et al. BMJ 2008

82 Placebo i behandling av artrose Placebo reduserer smerte, samt stivhet og funksjon (ES for smerte 0.5, 95%KI 0.46 til 0.55) Størst effekt for selvrapporterte utfall medikament studier bruk av injeksjoner og nåler Zhang et al. BMJ 2008

83 Kan vellykket fysioterapibehandling forklares av relasjonen alene eller placebo alene?

84 Kan vellykket fysioterapi forklares av relasjonen alene? Lim inn flow eller lag modell Et godt treningsprogram Narre tiltak med mye relasjon Narre tiltak med lite relasjon

85 Placebo (narre)trening? Pengel LHM. Ann Int Med 2007

86 Terapeut kan sannsynligvis, og placebo kan forklare en vellykket behandling!

87 Konklusjon

88 Faktorer som kan forklare vellykket behandlingsutfall Terapien kan forklare utfall Effektive tiltak og behandlingspakker Teknikken kan sannsynligvis forklare utfall Utførelse av tiltak, monitorering og oppfølging Terapeuten kan sannsynligvis forklare utfall Pasient-sentrert, empowerment, varme, empati Placebo Organisering av praksis Håndlag

89 Takk for oppmerksomheten! Og til gode kolleger som har gitt innspill til denne presentasjonen!