Tønsberg, 26. februar Side 1 av 17

Transkript

1 Prosjektprotokoll for pasienter med fall i hjemmet En integrert del av innovasjonsprosjektet «Sammen for pasienter med fall i hjemmet - en ny helsetjeneste for den hjemmeboende eldre i Vestfold»

2 Tønsberg, 26. februar 2020 Side 1 av 17

3 Innhold Organisering av prosjektgruppen... 2 Endringslogg... 2 Forkortelser og definisjoner Prosjekttittel Introduksjon Formål Setting Tilganger Metode Etikk Samfunnsnytte og publisering Referanser Appendiks Appendiks 1 - Legemiddelgjennomgang av klinisk farmasøyt Appendiks 2 Veiledning til muntlig informasjon gitt av helsepersonell til pasienter som tilbys legemiddelgjennomgang Appendiks 3 Utfyllende pasientinformasjon Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 1 av 17

4 Organisering av prosjektgruppen Prosjektleder Rådgiver kirurgi Prosjekteier Fagdirektør Nina Firing (NF) Jon Anders Takvam (JAT) Styringsgruppeleder Klinikksjef Siri Vedeld Hammer (SVH) Medlem av styringsgruppen og Maren Nordsveen Davies avdelingsleder (MND) Kontaktperson i arbeidsgruppen Ben Tore Henriksen (BTH) Prosjektfarmasøyter Ben Tore Henriksen (BTH) Ingvild Iuell Bergan (IIB) Andrea Domazet (AD) og Maren Nordsveen Davies avdelingsleder (MND) Organisatorisk tilhørighet Kirurgisk klinikk, SiV HF Organisatorisk tilhørighet Fagavdelingen, SiV HF Organisatorisk tilhørighet Kirurgisk klinikk, SiV HF Organisatorisk tilhørighet Avdeling for farmasøytiske tjenester, Sykehusapoteket Tønsberg Organisatorisk tilhørighet Avdeling for farmasøytiske tjenester, Sykehusapoteket Tønsberg Organisatorisk tilhørighet Avdeling for farmasøytiske tjenester, Sykehusapoteket Tønsberg Avdeling for farmasøytiske tjenester, Sykehusapoteket Tønsberg Avdeling for farmasøytiske tjenester, Sykehusapoteket Tønsberg Avdeling for farmasøytiske tjenester, Sykehusapoteket Tønsberg Endringslogg Versjon Dato Kapittel Endring Produsent Godkjent av Utsendt til godkjenning BTH NF/JAT Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 2 av 17

5 Forkortelser og definisjoner Forkortelser: DXA HF IMM LIB PKO SiV ØHD Dual-energi X-ray Absorptiometry Helseforetak Integrated Medicines Management Legemidler i bruk Praksiskoordinatorene ved Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset i Vestfold HF Øyeblikkelig Hjelp Døgnopphold Definisjoner: Journal / journalsystem: I denne protokollen omtales journalsystem i spesialisthelsetjeneste. Dette innebærer Sykehuset i Vestfold HF sitt journalsystem «DIPS». Legemiddelgjennomgang (1, 2): En legemiddelgjennomgang er en systematisk fremgangsmåte for å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk, for å ivareta effekt og sikkerhet. I denne prosjektbeskrivelsen er legemiddelgjennomgangen begrenset til å ta for seg legemidler som kan bidra til fall og interaksjoner. Se for øvrig appendiks 1. Lege er ansvarlig for den endelige beslutning om videre legemiddelbehandling for pasienten. Legemiddelsamstemming (3, 4): Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten sikrer fullstendig informasjon om pasienten legemiddelbruk. Legemiddelrelatert problem (5): En hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandling og som reelt eller potensielt interferer med ønsket helseeffekt. Med potensielt problem menes forhold som kan forårsake legemiddelrelatert sykelighet eller død dersom man unnlater å følge opp, mens et reelt problem allerede manifesterer seg med tegn og symptomer. Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 3 av 17

6 1. Prosjekttittel for pasienter over 80 år med fall i hjemmet uten brudd - prospektiv intervensjonsprosjekt for å optimalisere legemiddelbehandlingen for å unngå nytt fall 2. Introduksjon Eldre hjemmeboende som har falt og fått et lavenergitraume, og hvor det er uavklart om de har fått et brudd innlegges i Vestfold på sykehus. Pasientgruppen er kjennetegnet av multimorbiditet, redusert fysisk almenntilstand og ikke sjelden kognitiv svekkelse. Pasientene kan bruke mange legemidler. Erfaringene tilsier at disse pasientene ikke får et optimalt pasientforløp med diagnostikk og symptomlindring. Dagens pasientforløp kan medføre følgekomplikasjoner som økt kognitiv svikt, redusert egenomsorgsnivå, økt pleiebehov og for noen ytterlige fall under innleggelse. Pasientgruppen profitterer ikke på å komme inn i sykehus. Å forebygge fall er viktig fordi konsekvensene av fallet i stor grad kan innvirke både på livskvalitet og mulighet til fortsatt å bo hjemme. Forskningsbasert kunnskap viser at pasienter med hoftebrudd har ca. 25 % mortalitet innen ett år. Samtidig koster et hoftebrudd kroner per pasient for sykehus og kommune det første året etter bruddet. Alle kommuner tilknyttet interkommunal legevakt Tønsberg; Færder, Holmestrand og Tønsberg inkluderes i et større innovasjonsprosjekt der målsettingen er å fysisk flytte på pasienten i minst mulig grad. Kommunene har et totalt innbyggertall på ca innbyggere. Den ortopedisk-geriatriske pasientgruppen skal møtes i hjemmet, eller på nærmeste mulig behandling/omsorgssted, av helsepersonell som forflytter seg til pasienten. Helsetjenesten organiserer seg som partnere i utøvelse av diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienten. Dette skal oppnås ved nye måter å samarbeide på, dialogflyt, funksjon- og oppgaveglidning, samt kompetanseheving for helsepersonell uavhengig av profesjon og arbeidssted. Den kliniske farmasøyten ønskes også inkludert i dette nye pasientforløpet. Det er utallig evidens som viser at fall hos eldre kan være legemiddelrelaterte (6-10). Klinisk farmasi er et tiltak for å oppnå økt pasientsikkerhet og trygge pasienten ved å bidra til optimalisering av legemiddelbruk og legemiddelhåndtering til den enkelte pasient (11). Flere studier påviser positive effekter ved bruk av klinisk farmasi (12-16). Pasientens legemiddelbehandling vil vurderes med spesielt fokus på legemidler som kan føre til eller bidra til fall, med mål om at nye fall forhindres. I dag gjøres det ingen legemiddelgjennomganger rutinemessig hos denne pasientgruppen. 3. Formål En klinisk farmasøyt skal utføre en tilpasset legemiddelgjennomgang for pasienter med fall i hjemmet. Hensikten med legemiddelgjennomgangen er å forhindre et nytt fall og potensielt brudd. Dette kan øke 1 års overlevelse. Legemiddelgjennomgangen har som målsetting å optimalisere legemiddelbehandlingen. Det vil legges spesielt fokus på å tilpasse legemiddelbehandlingen slik at man unngår fall. Som et Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 4 av 17

7 ytterligere tiltak vil det også være fokus på optimalisering av osteoporosebehandling/- profylakse, eller eventuelt oppfordre til utredning. Generelle måleparametre: 1. Antall pasienter det gjøres legemiddelgjennomgang Pasientspesifikke måleparametre: 1. Hvem som henviser pasienten til legemiddelgjennomgang (hjemmesykepleie, fastlege, lege på Øyeblikkelig Hjelp Døgnopphold (ØHD), lege på legevakt, eller liknende) 2. Pasientens kjønn 3. Antall legemidler pasienten bruker før legemiddelgjennomgang 4. Antall legemidler som kan gi fall som pasienten bruker før legemiddelgjennomgang 5. Legemidlene pasienten bruker og hvilke av disse som kan gi fall 6. Antall legemiddelrelaterte problemer, basert på den tilpassede legemiddelgjennomgangen, som presenteres for lege 7. Antall råd om henvisning til bentetthetsmåling (Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA)-scan) 8. Antall pasienter med osteoporosebehandling fra tidligere 9. Hvilke legemidler mot osteoporose som pasienten bruker fra tidligere 10. Råd om endringer i, og tillegg av, osteoporosebehandling Denne informasjonen vil ikke kunne knyttes til pasienten via personalia eller annen indirekte identifiserbar parameter, men det settes på en ID med fortløpende tall. Eksempel på pasient 1 og 24: 001 og 024. Informasjonen lagres i SiVs lokaler i papirformat og plottes og lagres i EpiData (17). Til statistiske analyser brukes Statistical Product and Service Solution (SPSS, for Windows (18)). Informasjonen lagres på Sykehuset i Vestfold HF (SiV) sin interne forskningsserver. 4. Setting Deltakere i prosjektet er eldre pasienter (> 80 år) med fall uten brudd som bruker ett legemiddel eller mer. Pasienter som fyller inklusjonskriteriene gis muntlig informasjon om prosjektet av behandlende lege eller sykepleier i primærhelsetjenesten (eksempelvis legevakt, ØHD, fastlege, hjemmesykepleier med flere), se appendiks 2 og 3. Pasienten samtykker muntlig. Helsepersonell som henviser til klinisk farmasøyt har ansvaret for å vurdere om pasienten har samtykkekompetanse i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven 4-3 og Helsedirektoratets Henvisningsveileder (19). Hos pasienter som vurderes til ikke å være samtykkekompetente, eksempelvis grunnet akutt eller kronisk kognitiv svikt, informeres nærmeste pårørende. Pasienter uten samtykkekompetanse vil ikke inkluderes dersom de motsetter seg henvisning. Personer med kognitiv svikt er en like viktig, om ikke viktigere, del av pasientene som trenger tjenestene som tilbys i dette prosjektet. Pasienter som ikke selv har mulighet til å bidra til riktig legemiddelliste og annen relevant legemiddelinformasjon er en ekstra utsatt gruppe da deres Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 5 av 17

8 behov må være dekket av helsepersonell. Den kliniske farmasøytens mål er nettopp å gi et ekstra fokus på legemiddelbehandling og gjøre legemiddelregime optimalt for den enkelte pasient, med ekstra fokus på legemidler som kan gi fall og som potensielt kan forvolde skade på pasienten. Dette bidrar til økt pasientsikkerhet i tråd med nasjonale satsningsområder og -krav. Prosjektperioden er tolv måneder fra 1. mars 2020 til 1. mars Estimat på antall pasienter som får legemiddelgjennomgang er 100. Følgende pasienter ekskluderes fra prosjektet: 1. Terminalt syke pasienter 2. Pasienter som har reservert seg mot Kjernejournal 3. Pasienter som ikke har opprettet DIPS-journal fra tidligere 4.1 Tilganger er i prosjektet er ansatt ved Sykehusapoteket Tønsberg (Sykehusapotekene HF - en del av Helse Sør-Øst RHF). Farmasøytene har et 0 % ansettelsesforhold i ortopedisk seksjon, kirurgisk klinikk, SiV. Innsamling av personopplysninger gjøres her som ledd i et innovasjonsprosjekt der formålet er helsehjelp og å etablere en ny tjeneste i spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten. Prosjektet er hjemlet i Pasientjournalloven 6 og 19 jf. 1 og 2 d) (alminnelig helsehjelp), samt pasientjournalloven 20 der formålet er innovasjon. Fagdirektør og prosjektfarmasøytene signerer egne innleieavtaler som gir rett til tilgang til pasientjournalen DIPS til pasienter som er inkludert i prosjektet, inkludert kjernejournal. Fagdirektør på SiV bekrefter at farmasøytene er ansatt på SiV med spesialistkompetanse på legemidler og fall hos eldre, og har tilgang til journalinformasjon i DIPS. Seksjonsoverlege på ortopedisk seksjon har delegert ansvaret om å vurdere henvisning til klinisk farmasøyt for pasientene i prosjektet til prosjektfarmasøytene. Delegert vurdering av henvisning avtalefestes/beskrives skriftlig for prosjektperioden. kan i dette prosjektet innhente legemiddelinformasjon fra kjernejournal uten samtykke fra pasient da de her er ansett som en del av akuttmedisinsk kjede jf. kjernejournalforskriftens 7, andre ledd og ved bekreftelse fra Direktoratet for ehelse (20, 21). 5. Metode Pasientene identifiseres i primærhelsetjenesten av hjemmesykepleier, fastlege eller sykepleier/lege på legevakt eller ØHD (se Figur 1). Disse henvises elektronisk i journalsystemet av aktuell sykepleier eller lege, i tråd med forsvarlighetsprinsippet nevnt i lovtolkningen fra Helsedirektoratet (22). Pasientene henvises til klinisk farmasøyt ved ortopedisk seksjon som har kompetanse på legemidler hos eldre som kan gi fall, se Figur 1: Arbeidsprosess for legemiddelgjennomgang av klinisk farmasøyt. Når primærhelsetjenesten henviser brukes Norsk Helsenetts adresse «Klinisk farmakologi». Internt på SiV sorteres denne under ortopedisk seksjon (ORT Henvisning klinisk farmasi). Prosjektfarmasøytene vurderer henvisningen etter de tidligere beskrevne inklusjon- og eksklusjonskriteriene. Det lages en legemiddelliste for pasienten basert på informasjon innhentet i kjernejournal inkludert utleveringshistorikk og Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 6 av 17

9 legemiddelliste i henvisningen. Basert på innhentet legemiddelliste utføres det en tilpasset legemiddelgjennomgang med hovedfokus på legemidler som kan gi fall (se appendiks 1). Legemiddelgjennomgangen gjennomføres av én av tre delegerte kliniske farmasøyter på Sykehusapoteket Tønsberg. Henvisning til SiV Vurdering av henvisning Legemiddelgjennomgang Tilbakemelding Figur 1: Arbeidsprosess for legemiddelgjennomgang av klinisk farmasøyt For at en faglig forsvarlig legemiddelgjennomgang kan utføres vil farmasøyten innhente følgende informasjon fra DIPS: 1. Personalia a. Fødselsdato, navn, adresse og kjønn 2. Habituell informasjon a. Pasientens bostedskommune b. Bosituasjon (type bolig og sivil status) c. Mottatte kommunale tjenester før sykehusinnleggelse 3. Legemiddelrelatert informasjon a. Ansvarlig for legemiddeladministrasjon (med mulighet til å kontakte den ansvarlige) b. Medisinsk historikk (CAVE, diagnoser, tidligere operasjoner, relevant legemiddelhistorikk, relevant blodprøvesvar) c. Legemiddelhistorikk (alle relevante legemidler inkludert legemiddelnavn, - dosering, administrasjonsform) i. Her inkluderes liste fra fastlege/legevakt/øyeblikkelig Hjelp Døgnopphold (ØHD) og kjernejournal Informasjonen brukes kun til utførelse av tilpasset legemiddelgjennomgang og videreformidling av funn (med unntak av variablene nevnt i punkt «3. Formål»: Generelle og pasientspesifikke måleparametre). All informasjon som ikke er journalført makuleres når legemiddelgjennomgangen er gjennomført og informasjon fra denne er videreformidlet. Ved behov kan denne informasjonen oppbevares i inntil totalt 7 døgn. Dette gjøres kun når det er absolutt nødvendig, for eksempel dersom det ikke er tid til gjennomgang før dagen etter, eller lege ikke er mulig å få tak i. Legemiddelgjennomgangen gjøres basert på tilgjengelig informasjon i DIPS og henvisning fra primærhelsetjeneste. Informasjon om fullført gjennomgang inkludert relevante eller faktiske legemiddelrelaterte problemer (LRP) og konkrete løsninger på problemer noteres i DIPS. Vurdering og endringer av ordinasjon gjøres av fastlege eller behandlingsansvarlig lege på legevakt eller ØHD i henhold til helhetsvurderingen av pasientens situasjon. Notattype som brukes i DIPS er «journalnotat andre faggrupper (edi)», der ellipsetegnet ( ) byttes ut med Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 7 av 17

10 «klinisk farmasøyt», slik at notatet får navnet «journalnotat andre faggrupper (edi) klinisk farmasøyt». Den kliniske farmasøyten er faglig ansvarlig for sine råd. Lege som gjør endringer er ansvarlig for dette på lik linje med annen tverrfaglig samarbeid mellom lege og klinisk farmasøyt. Det skriftlige svaret på henvisningen sendes til henvisende lege i primærhelsetjenesten med fastlege på kopi (dersom fastlegen selv ikke er henvisende lege). Dersom det er kritiske funn i legemiddelgjennomgangen som kan gi akutt fare for liv eller helse kontaktes fastlege per telefon. Fastlege har anledning til å ta kontakt med klinisk farmasøyt ved behov. Evaluering gjøres i form at et fokusgruppeintervju med praksiskoordinatorene (PKO) ved SiV. Tema for fokusgruppeintervjuet er hvordan en slik tjeneste kan optimaliseres for videre drift. Det inkluderes anonymiserte eksempler fra intervensjonen. 6. Etikk I dag er det ikke vanlig praksis med legemiddelgjennomgang utført av klinisk farmasøyt for pasienter som faller i hjemmet og ikke har brudd. Formålet med prosjektet er å hindre et nytt fall, brudd, innleggelse på sykehus og potensielt dødsfall. Deltagelse i prosjektet er ikke forbundet med økt risiko, men innebærer at klinisk farmasøyt får tilgang til medisinsk informasjon. Alle som har tilgang til innsamlede data er underlagt taushetsplikt i henhold til forvaltningslovens 13 og helsepersonellovens 21. Det er ingen interessekonflikter ved å gjennomføre prosjektet. 7. Samfunnsnytte og publisering Målet er å hindre nye fall og konsekvensene dette medfører hos pasientene ved å optimalisere pasientens legemiddelbehandling med fokus på fall. Prosjektet kan vise at kliniske farmasøyter ansatt i sykehus kan bidra til nettopp dette, jamfør nasjonal helse- og sykehusplan med ønske om en utadvendt spesialisthelsetjeneste (23). Derfor er det ønskelig å publisere resultater og erfaringer i et nasjonalt eller internasjonalt, fagfellevurdert tidsskrift, alternativt som poster eller foredrag på aktuelle konferanser, samt internt og eksternt på sykehuset og i aktuelle kommuner. Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 8 av 17

11 8. Referanser 1. Helsedirektoratet. Veileder om legemiddelgjennomganger. IS Oslo: Helsedirektoratet; Scullin C et al. Integrated medicines management - can routine implementation improve quality? J Eval Clin Pract. 2012;18(4): Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram I trygge hender 24-7, [National Patient Safety Programme In Safe Hands 24-7]. Tiltakspakke for samstemming av legemiddellister [Package of measures to reconcile medication lists]. Oslo: Helsedirektoratet [Norwegian Directorate of Health]; 2015 [cited 2017 Sep 29]. Available from: Norwegian. 4. Major ALS. Integrated Medicines Management in Central Norway. EJHP Practice. 2011;17(4): Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer. Tidsskrift for den norske legeforening. 2007;127: de Jong MR, Van der Elst M, Hartholt KA. Drug-related falls in older patients: implicated drugs, consequences, and possible prevention strategies. Therapeutic advances in drug safety. 2013;4(4): Epub 2014/08/13. doi: / PubMed PMID: ; PubMed Central PMCID: PMCPmc Hammond T, Wilson A. Polypharmacy and falls in the elderly: a literature review. Nursing and midwifery studies. 2013;2(2): Epub 2013/06/01. PubMed PMID: ; PubMed Central PMCID: PMCPmc Ziere G, Dieleman JP, Hofman A, Pols HA, van der Cammen TJ, Stricker BH. Polypharmacy and falls in the middle age and elderly population. Br J Clin Pharmacol. 2006;61(2): Epub 2006/01/26. doi: /j x. PubMed PMID: ; PubMed Central PMCID: PMCPmc Garcia O, Jimenez R, Velasco J, Arocas V, De la Rubia MA, Castellote FJ. Polypharmacy related with increased risk of hip fracture in the older patients. European Journal of Hospital Pharmacy: Science and Practice. 2012;19(2):107-. doi: /ejhpharm Schumacher A. Brudd i øvre del av lårbenet - flytskjema Pasientforløp. Intern prosedyre for Sykehuset i Vestfold HF. 2018;Dok. nr: D18863, (Versjon 1.02):s Sykehusapotekene HF [The Hospital Pharmacies of South-Eastern Norway]. Klinisk farmasi et viktig bidrag til pasientsikkerheten. En standard for Tjenesten Klinisk farmasi i Sykehusapotekene HF. 2017; v Ensing HT et al. Identifying the Optimal Role for Pharmacists in Care Transitions: A Systematic Review. J Manag Care Spec Pharm. 2015;21(8): Scullin C et al. An innovative approach to integrated medicines management.. J Eval Clin Pract. 2007;13(5): Gillespie U et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older: a randomized con-trolled trial.. Arch Intern Med. 2009;169(9): Christensen M, Lund H. A Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane Database Syst Rev : Tyrrell R. How Carilion Clinic saved $1.7M by expanding the role of pharmacists.. Advisory board [Internet] [cited 2019 May 14]. Available from: Christiansen TB, Lauritsen JM, (Ed.). EpiData - Comprehensive Data Management and Basic Statistical Analysis System. Odense Denmark: EpiData Association; IBM Corp. IBM SPSS Statistics for Windows ed. Armonk, NY: IBM Corp.; Helsedirektoratet. Henvisningsveileder [Internet]. Oslo: Helsedirektoratet; 2015 [updated 2018 Aug 06; cited 2020 Feb 26]. Available from: Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift om nasjonal kjernejournal (kjernejournalforskriften). Tilgjengelig fra: Johansen, Siri P. SV: Oppslag i Kjernejournal av farmasøyt i prosjekt. In: Message to: Maren Nordsveen Davies, editor. [Electronic mail] [Personal communication]. 22. Karin Stubberud Stey, Kristin Cordt-Hansen. Lovtolkning - Hvem kan henvise til spesialisthelsetjenesten. In: Røise O, Oslo universitetssykehus HF, editors May 21. [Available from: sthelsetjenesten% pdf/_/attachment/inline/d55066fd d-a58ae2b457c1c831:31639f6f46a0c20caf67f dfd221b27b/hvem%20kan%20henvise%20til%20spesialisthel setjenesten% pdf]. 23. Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonal helse- og sykehusplan Meld. St. 7. [Internet] [cited 2020 Jan 03]. Available from: Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 9 av 17

12 24. Foynland P. Tje-IMM-Legemiddelgjennomgang-Indremedisinsk-Prosedyre Internt prosedyresystem (Sokrates): Sykehusapotekene HF; Ranhoff AH, Bakken, M.S., Granas, A.G., Langoren, A., Spigset, O. & Ruths, S,. START OG STOPP versjon 2: screeningverktøy for forskrivning av legemidler til eldre. Norsk Geriatrisk Forening Available from: Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 10 av 17

13 9. Appendiks Appendiks 1 - Legemiddelgjennomgang av klinisk farmasøyt...s.12 Appendiks 2 Veiledning til muntlig informasjon gitt av helsepersonell til pasienter som tilbys legemiddelgjennomgang.s.13 Appendiks 3 Utfyllende pasientinformasjon s.14 Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 11 av 17

14 Appendiks 1 - Legemiddelgjennomgang av klinisk farmasøyt Legemiddelgjennomgangen er tilpasset dette prosjektet med bakgrunn i Helsedirektoratets veileder for legemiddelgjennomgang, Sykehusapotekene HFs interne retningslinjer (1, 24), Sykehuset i Vestfold HFs interne retningslinjer (22) og STOPP-listen (25). Legemiddelgjennomgangen gjøres basert på tilgjengelig liste (kjernejournal og henvisning). Hva legemiddelgjennomgangen skal bestå av: Punkt 1: Legemidler som kan bidra til fall Bruker pasienten: 1. Benzodiazepiner a. Kan gi tretthet, søvnighet, redusert årvåkenhet, muskelsvakhet, svekket balanse 2. Antipsykotika a. Kan forårsake gangvansker, parkinsonisme, sedasjon, svimmelhet 3. Vasodilaterende legemidler a. Risiko for synkope, fall b. Eksempelvis: alfablokkere, kalsiumantagonister, langtidsvirkende nitrater, ACE-hemmere, angiotensin-ii-antagonister? c. Gjelder også dersom pasienten ikke har ortostatisk hypotensjon i sykehistorien 4. Z-hypnotika a. Kan gi døsighet, tretthet om morgenen, svimmelhet 5. Legemiddel med antikolinerg belastning a. Eksempelvis: trisykliske antidepressiva, førstegenerasjons antihistaminer, urinveis- eller tarmspesifikke spasmolytika, antikolinergika 6. Hurtigvirkende opioider a. Kan gi døsighet, svimmelhet 7. Antikoagulasjon med ingen eller svak indikasjon a. Risiko for alvorlig blødning ved nytt fall 8. Betablokker a. Risiko for synkope, fall ved hypotensjon 9. Andre legemidler som kan bidra til fall Punkt 2: Klinisk relevante interaksjoner Gå igjennom pasientens legemidler med hensyn på interaksjoner. Bruk relevant interaksjonsdatabase (interaksjoner.no, Lexicomp, Micromedex) Punkt 3: Osteoporoselegemidler Bruker pasienten osteoporoselegemidler? Hvis nei; bør pasienten henvises til DXA-måling for å vurdere om det er indikasjon for osteoporoselegemidler? Dette for å styrke benbygging og hindre brudd. Punkt 4: Andre innlysende legemiddelrelaterte problemer Eksempelvis; for lav/høy dose av et legemiddel, manglende compliance, legemiddel som gir bivirkning/endret biokjemi Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 12 av 17

15 Appendiks 2 Veiledning til muntlig informasjon gitt av helsepersonell til pasienter som tilbys legemiddelgjennomgang Introduksjon: Dette skrivet er en veileder til hvordan helsepersonell (lege og sykepleier) kan fortelle pasienten om legemiddelgjennomgang av klinisk farmasøyt ved ortopedisk seksjon, Sykehuset i Vestfold HF. Pasientene gir muntlig samtykke. Dersom helsepersonellet sender elektronisk henvisning er dette en bekreftelse på at muntlig samtykke er gitt personen som sender henvisningen. Ønsker pasienten mer informasjon er dette tilgjengelig på Kompetansebroen.no (se også appendiks 3 Utfyllende informasjon om innovasjonsprosjektet «for pasienter med fall i hjemmet») og helsepersonell kan skrive ut utfyllende informasjon til pasient fra denne nettsiden. Forslag til hva man kan si til pasientene: «Du har nå vært uheldig og falt hjemme. Det er bekreftet at det ikke er brudd. Vi ønsker å kunne hjelpe deg videre slik at du ikke faller på nytt. Det finnes et tilbud der en klinisk farmasøyt på sykehuset ser igjennom medisinene dine. De er eksperter på hvilke medisiner som kan gi fall og hvilke som kan være uheldige dersom man er ustø til bens. De vil ikke gjøre noen endringer. Kun komme med råd. Men går igjennom alle medisinene dine og se at alt er optimalt for deg. Hvis det er greit for deg så kan jeg sende en henvendelse til dem. Skulle de ha noen innspill til medisinene dine sendes det et svar til fastlegen din og eventuelt legen på legevakt/øhd (der relevant).» Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 13 av 17

16 Appendiks 3 Utfyllende pasientinformasjon Informasjon om innovasjonsprosjektet for pasienter med fall i hjemmet? Dette er informasjon til deg om som deltar i innovasjonsprosjektet hvor formålet er å forhindre et nytt fall og potensielt brudd. I dette skrivet gir vi deg informasjon om målene for prosjektet og hva deltakelse vil innebære for deg. Formål En klinisk farmasøyt tilbyr en gjennomgang av medisinene for 100 pasienter som har falt i hjemmet, men ikke brukket noe. Hensikten med medisingjennomgangen er å forhindre et nytt fall og potensielt brudd. Den kliniske farmasøyten kan ikke endre dine medisiner, men gir råd til behandlende lege som avgjør om rådene tas til følge. Prosjektet er en del av et større innovasjonsprosjekt «Sammen for pasienter med fall i hjemmet», hvor ett av tiltakene er klinisk farmasøyt. Hvem er ansvarlig for prosjektet? Sykehuset i Vestfold HF (SiV) er ansvarlig institusjon, som gjør prosjektet i samarbeid med Sykehusapoteket Tønsberg (Sykehusapotekene HF). Nina Firing, stipendiat og rådgiver for kirurgisk seksjon på SiV er ansvarlig for innovasjonsprosjektet. Ben Tore Henriksen, klinisk farmasøyt ved SiV og Sykehusapoteket Tønsberg, er ansvarlig for det som omhandler kliniske farmasøyter. Hvorfor får du spørsmål om å delta? Deltakere i prosjektet er eldre pasienter (> 80 år) med fall uten brudd som bruker ett legemiddel eller mer. Pasienten må være bosatt i Holmestrand, Færder og Tønsberg (inkludert Re). Det vil være hjemmesykepleier, fastlege, sykepleier/lege på legevakt eller ØHD, eller prehospital tjeneste/ambulanse som ser at du er aktuell for prosjektet. Prosjektperioden er fra 2. februar 2019 estimert til å vare til 31. desember Det er omtrent 100 personer som får forespørsel om å delta. Hva innebærer det for deg å delta? Du behøver ikke foreta deg noe. Det gjøres en gjennomgang av medisinene dine av en delegert kliniske farmasøyt tilknyttet ortopedisk avdeling ved SiV. Den kliniske farmasøyten svarer henvisningen til behandlende lege og med kopi til din fastlege. Behandlende lege kan være din fastlege, lege på legevakt eller øyeblikk hjelp døgnpost (ØHD). Dersom det skulle være noen kommentarer til medisinene Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 14 av 17

17 dine vil det alltid være den behandlende lege som avgjør om noen av legemidlene bør endres. Du vil ikke bli innkalt til en ekstra time eller undersøkelse, med mindre fastlegen din ønsker dette etter gjennomgangen. For å gjøre en slik gjennomgang av medisinene innhenter den kliniske farmasøyten noe informasjon om deg. Det gjøres fra din pasientjournal ved sykehuset og kjernejournal. All informasjon makuleres når legemiddelgjennomgangen er gjennomført og informasjon fra denne er videreformidlet. Ved behov kan denne informasjonen oppbevares i inntil totalt 7 døgn. Dette gjøres kun når det er absolutt nødvendig, for eksempel dersom det ikke er tid til gjennomgang før dagen etter, eller lege ikke er mulig å få tak. All informasjon som lagres og oppbevares utover dette vil være helt anonym. Det er frivillig å delta Det er frivillig å delta i prosjektet. Det vil ikke ha noen negative konsekvenser for deg hvis du ikke vil delta. Ditt personvern hvordan vi oppbevarer og bruker dine opplysninger Vi vil bare bruke opplysningene om deg til formålene vi har fortalt om i dette skrivet. Vi behandler alltid pasientopplysninger konfidensielt og i samsvar med gjeldende personvernregelverk. Utlevering av opplysninger til andre De som har tilgang til opplysningene om deg er det helsepersonellet som henviser, den kliniske farmasøyten som gjør legemiddelgjennomgangen og behandlingsansvarlig lege/fastlegen din. Hva skjer med opplysningene dine når vi avslutter forskningsprosjektet? Prosjektet skal etter planen avsluttes Opplysningene er anonymiserte, og kan brukes til å publisere hva som er gjort og resultatene. Dersom noe publiseres som foredrag, poster eller artikkel vil du ikke kunne gjenkjennes. Dine rettigheter Du har alltid rett til innsyn i hvilke opplysninger som er registrert om deg og rett til å få korrigert eventuelle feil i de opplysningene som er registrert. Dette gjøres ved å kontakte Sykehuset i Vestfold HF på telefon og opplys om at du ønsker innsyn i egen journal. Hva gir oss rett til å behandle personopplysninger om deg? Vi behandler opplysninger om deg på lik linje med annen helsehjelp ved Sykehuset i Vestfold HF. Alle som har tilgang til innsamlede data er underlagt taushetsplikt i henhold til Forvaltningslovens 13 og Helsepersonellovens 21. Legemiddelgjennomgangen som gjøres er basert på ditt muntlige samtykke gitt til helsepersonellet som sendte henvisningen. Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 15 av 17

18 På oppdrag fra Sykehuset i Vestfold HF har NSD Norsk senter for forskningsdata AS vurdert at behandlingen av personopplysninger i dette prosjektet er i samsvar med personvernregelverket. Prosjektet er også fremlagt Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK)- Helse Sør-Øst, for vurdering (referanse 38756). Det konkluderes at prosjektet er kvalitetssikring og faller utenfor helseforskningsklovens virkeområde, jf. 2. Det kreves ingen godkjenning fra REK for å gjennomføre prosjektet. Hvor kan jeg finne ut mer? Hvis du har spørsmål til farmasøytdelen av innovasjonsprosjektet kan du ta kontakt med: Sykehuset i Vestfold HF ved Ben Tore Henriksen, telefon Vårt personvernombud: Ida Mollerud, telefon NSD Norsk senter for forskningsdata AS, på epost (personverntjenester@nsd.no) eller telefon: Med vennlig hilsen Nina Firing (Prosjektleder) Ben Tore Henriksen () Sammen for pasienter med fall i hjemmet Side 16 av 17