Laboratoriemedisinsk klinikk, St.Olavs Hospital. Nr. 2, juni 2008

Transkript

1 Laboratoriemedisinsk klinikk, St.Olavs Hospital Nr. 2, juni

2 Ansvarlig redaktør: Trond Jacobsen Redaksjon: Roar Dyrkorn, Lis Johansen (sekretær), Andreas Christensen, Anne Dorthea Rø, Hanne-Brit Grong Smethurst, Arne Åsberg (leder) Henvendelse: Lis Johansen, telefon Innhold Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin Komplikasjoner ved blodgivning og ved transfusjon i Norge - ny Hemovigilansrapport - TROLL Avdeling for klinisk farmakologi Retningslinjer for rusmiddelanalyser... 4 Avdeling for medisinsk biokjemi Nye referanseområder for PBA, ALA og totalporfyrin i urin... 5 Diagnostikk av akutt porfyri... 5 Tilbakemeldingen «feil med prøve» til eksterne rekvirenter... 6 Bestilling av prøvetakningsutstyr og rekvisisjoner Nedleggelse av analyse... 7 Avdeling for medisinsk mikrobiologi Serologiske analyser innen mikrobiologi vil ikke bli utført dersom kliniske opplysninger mangler... 7 Parasittundersøkelse av fæces... 8 Avdeling for patologi og medisinsk genetikk Svartider Patologi... 9 Obduksjoner HPV-testing presisering av retningslinjer... 11

3 Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin Komplikasjoner ved blodgivning og ved transfusjon i Norge - ny Hemovigilansrapport - TROLL 2006 Overlege Aurora Espinosa Den tredje rapporten utgitt av hemovigilansgruppen, «TROLL 2006» er nå tilgjengelig på Her vil dere finne en samlet oversikt over komplikasjoner ved blodgivning og komplikasjoner ved blodtransfusjon i Norge. Hemovigilans betyr overvåking av blod. Formålet med hemovigilans er overvåking av transfusjonstjenesten med vekt på å kartlegge bivirkninger ved blodgivning, samt feilbruk og bivirkninger ved blodtransfusjon. Hemovigilansarbeidet tar sikte på å analysere årsaker og foreslå tiltak for å unngå feilbruk og redusere bivirkninger i fremtiden. Hovedmålet for hemovigilans er bedre kvalitet på transfusjonstjenesten. Fra 2007 er hemovigilansarbeidet organisert og drevet av Nasjonal enhet for pasientsikkerhet, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, med Helsedirektoratet som databehandlingsansvarlig. Hemovigilansgruppen har ansvar for den praktiske håndtering og oppfølging av meldinger. Det er blodbankene som sender inn meldinger om komplikasjoner. Antall meldinger til Norsk Hemovigilans Blodforskriften og hemovigilans Forskriften av 4. februar 2005 om tapping, testing, prosessering, oppbevaring, distribusjon og utlevering av humant blod og blodkomponenter, samt behandling av helseopplysninger i blodgiverregistre med endringer fra januar 2007 er hovedgrunnlaget for kravene for driften av transfusjonstjeneste i Norge. Endringene som trådte i kraft fra januar 2007 stiller særlig krav til sporbarhet og et obligatorisk hemovigilansystem. I henhold til blodforskriften skal alle blodbanker i Norge melde alvorlige bivirkninger hos pasienter som mottar blod og bivirkninger ved blodtapping, samt alvorlige uønskede hendelser til hemovigilansgruppen. For å få en fullstendig og riktig statistikk er det viktig at alle kliniske avdelinger som oppdager transfusjonsreaksjoner melder fra om dette til blodbanken. 3

4 Avdeling for klinisk farmakologi Retningslinjer for rusmiddelanalyser Bioingeniør Karen Raaen Olsen Sosial- og helsedirektoratet har gitt ut to rundskriv når det gjelder retningslinjer for rusmiddelanalyser; rundskriv IS 13/2002 og IS 14/2002. Disse to rundskrivene med kvalitetskrav er rettet mot rekvirenter, behandlere, prøvetakere og analyselaboratorier. IS 13/2002 Hvis målet med rusmiddelanalysen er medisinsk diagnostikk og behandling, skal man forholde seg til dette rundskrivet. Disse retningslinjene gjelder ikke til kontrolltesting hvor et positivt analyseresultat kan medføre iverksetting av alvorlige sanksjoner. IS 14/2002 Hvis et positivt prøvesvar kan medføre alvorlige, negative sanksjoner (tap av omsorgsrett, skoleplass, jobb, bolig) så skal man følge rundskriv IS 14/2002. Det skal alltid inngås en skriftlig avtale mellom prøvegiver og behandler. Rundskrivet fungerer som en veileder for hva som kan stå i denne avtalen. Avtalen skal være undertegnet av begge parter før prøvetakingen kan finne sted. - Hva bør en avtale inneholde - Formålet med prøvetakingen - Hvilke substanser skal analyseres - Hvilke negative sanksjoner trer i kraft ved positivt analyseresultat, manglende oppmøte eller manipulering - Varigheten av avtalen Signert avtale kan kun endres skriftlig av begge parter Husk at det skal benyttes egne prøvesett til IS 14/2002-prøver Prøvetakingsutstyr fås ved henvendelse til avdelingen. I forbindelse med IS 14/2002-prøver får dere også tilsendt informasjonsbrosjyre med prøvetakningsprosedyrer, forslag til avtale og informasjonsskriv til prøvegiver. For mer informasjon: Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital, telefon

5 Avdeling for medisinsk biokjemi Nye referanseområder for PBA, ALA og totalporfyrin i urin Overlege Morten Lindberg 15. juni 2008 endrer vi enhet for utskillelse av porfobilinogen (PBG), delta-aminolevulinsyre (ALA) og totalporfyrin i urin. Tidligere har vi utgitt svaret som nanomol eller µmol per liter. Resultatet er da i stor grad avhengig hvor konsentrert den aktuelle urinprøven er. Et bedre mål er derfor å oppgi mengden relatert til kreatinin målt i samme prøve. Nye enheter og referansegrenser gjeldende fra 15. juni 2008: u-porfobilinogen (PBG) < 0,8 µmol/mmol kreatinin u-delta-aminolevulinsyre (ALA) < 5,0 µmol/mmol kreatinin u-porfyriner, total < 30 nmol/mmol kreatinin Diagnostikk av akutt porfyri Overlege Morten Lindberg Porfyri er en gruppe sykdommer som skyldes en enzymatisk defekt i hemsyntesen og som resulterer i opphopning av forstadier til hem i plasma. Et anfall av akutt porfyri kjennetegnes ved økt utskillelse av metabolittene porfobilinogen (PBG) og i mindre grad delta-aminolevulinsyre (ALA) i urin. Undersøkelse av PBG i urin er derfor den essensielle analysen ved slik mistanke. Akutt porfyri i Norge skyldes en av de tre sykdommene akutt intermitterende porfyri, porfyria variegata eller hereditær koproporfyri. De to sistnevnte kan i tillegg til akutte symptomer (magesmerter, nevrologiske- eller psykiske symptomer) også ha unormal lysømfintlighet (blemmer og sår på lyseksponerte områder). De akutte symptomene ved de tre tilstandene kan klinisk ikke skilles fra hverandre og nøyaktig diagnostikk krever spesialundersøkelser. Behandlingen av et akutt anfall er imidlertid lik for de tre sykdommene, så i den initiale fasen er det viktigste å fastslå om det foreligger en akutt porfyri eller ikke. PBG analyseres i urin, prøven må beskyttes mot lys og oppbevares kaldt. Normal urin hos voksne inneholder mindre 0,8 µmol PBG/mmol kreatinin. Hos de fleste pasienter med et pågående akutt anfall er konsentrasjonen minst 5 ganger øvre referansegrense. Ved så høye konsentrasjoner kan urinprøven utvikle en brunrød farge ved henstand fordi PBG oksideres til porfobilin og porfyriner. Utskillelsen av PBG holder seg høy i minst 3-4 dager ved porfyria variegata og hereditær koproporfyri og som oftest i flere uker ved akutt intermitterende porfyri. Normal PBG-utskillelse i urin tatt i forbindelse med et anfall utelukker akutt porfyri med høy grad av sikkerhet. Dersom urinen taes mer enn 4 dager etter symptomer og PBGutskillelsen er normal, kan tilleggsundersøkelser foretaes ved sterk klinisk mistanke. Tilleggsundersøkelser er nødvendige også dersom en påviser akutt porfyri. Det er da 5

6 viktig å bestemme hvilken type akutt porfyri som foreligger, for å kunne gi pasienten best mulig råd og oppfølging. En fullstendig utredning innebærer i tilegg til analyse av metabolitter i urin, feces og plasma, også genanalyser og måling av enzymaktivitet i erytrocytter. I Norge er det Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS) ved Haukeland Universitetsykehus i Bergen som utfører slik utredning. Et fullstendig prøvesett til NAPOS skal inneholde 20 ml morgenurin, 10 ml heparinblod, 10 ml EDTA-blod og 5 g feces. Laboratoriet er behjelpelig med forsendelse av prøver. Eget rekvisisjonsskjema skal fylles ut av rekvirerende lege. Ved mistanke om akutt porfyri kan vi sette opp følgende enkle flytskjema under forutsetning av at urinprøven er tatt innen 3-4 dager etter symptomdebut: Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer vedlikeholder et nettsted ( no) med oppdatert informasjon til helsepersonell og pasienter. Her finnes opplysninger om de ulike porfyrisykdommene, behandling av akutt porfyri og en medikamentdatabase for akutte porfyrier (en rekke medikamenter kan utløse eller forverre symptomene hos disponerte pasienter). Rekvisisjonsskjema for fullstendig utredning kan også lastes ned herfra. Tilbakemeldingen «feil med prøve» til eksterne rekvirenter Seksjonsleder Solveig Winther Hvert år sender vi ut ca tilbakemeldinger til eksterne rekvirenter med kommentaren «feil med prøve». Dette betyr at det er ca prøver vi ikke kan analysere på grunn av feil behandling av prøvematerialet og/eller manglende prøvemateriale. Dette er svært beklagelig og skaper merarbeid for alle parter. Dette er også belastende for pasienten som da må kalles inn til ny prøvetaking, noe som igjen kan medføre forsinket pasientbehandling. 6

7 De vanligste feilene vi ser er følgende: Ikke tilsendt EDTA-blod til analyse av for eksempel b-hba1c og b-hemoglobin Ikke tilsendt citratblod til analyse av p-pt-inr Prøvemateriale for gammelt til analyse av for eksempel s-ck-mb, p-d-dimer og p- Cephotest Ikke mottatt avpipettert EDTA-plasma til analyse av p-homocystein og p-renin Mottatt usentrifugert prøve Rekvisisjon og/eller prøve har mangelfull eller feil identitet Ikke mottatt frosset serum til analyse av s-igf-1 og s-pth Ikke mottatt frosset EDTA plasma til analyse av p-acth og p-metanefriner Ikke mottatt lysbeskyttet serum til analyse av s-vitamin A For lite prøvemateriale til analyse av p-pt-inr (glass ikke fylt helt opp) For å unngå slike feil oppfordrer vi dere til å benytte vår Brukerhåndbok som finnes på internettadressen under «Informasjon til helsepersonell». Bestilling av prøvetakningsutstyr og rekvisisjoner Bioingeniør Berit Rønning Logistikk og Forsyning(LoF) ved St. Olavs Hospital har nå tatt over all bestilling av prøvatakningsutstyr og rekvisisjoner. LoF har telefaks og telefon Oppdatert bestillingsskjema finnes på internettadressen Nedleggelse av analyse Overlege Wenche Ø. Irgens Analysen nyrestein-konkrementanalyse nedlegges fra 1. juni Prøver til slik analyse vil bli videresendt til Rikshospitalet. Avdeling for medisinsk mikrobiologi Serologiske analyser innen mikrobiologi vil ikke bli utført dersom kliniske opplysninger mangler Overlege Andreas Christensen Avdeling for medisinsk mikrobiologi har ved flere anledninger gitt ut informasjon om viktigheten av kliniske opplysninger når man ber om serologiske analyser. Vi viser til nyhetssiden på vår hjemmeside for mer informasjon om dette. Kort fortalt er kliniske opplysninger nødvendig for at en riktig konklusjon skal kunne fattes. Dette er spesielt viktig dersom testresultatet ligger nær cut off. I mange tilfeller vil kliniske opplysninger dessuten kunne styre valg av supplerende analyser. Dette vil kunne gi en endelig konklusjon umiddelbart framfor at rekvirenten mottar følgende kommentar: 7

8 «Usikker klinisk betydning. Ny prøve anbefales». Det er oftest kun et par stikkord som skal til. De opplysningene vi trenger er tidspunkt for symptomdebut, diagnose og/eller symptomer samt evt. reiseanamnese. Rundt halvparten av rekvisisjonene vi mottar er helt uten kliniske opplysninger, og vi må derfor sette inn nødvendige tiltak. Avdelingen vil fra og med 1. september 2008 ikke utføre serologiske analyser når ledsagende kliniske opplysninger mangler. Prøvene vil bli oppbevart slik at analysene kan utføres dersom kliniske opplysninger kommer inn i ettertid. Vi håper at våre rekvirenter har forståelse for vårt ønske om å holde en faglig god standard på våre besvarelser. Mange pasienter vil med dette også kunne spares for nye unødvendige blodprøvetagninger. Parasittundersøkelse av fæces Konstituert overlege Kjersti Wik Larssen Avdeling for medisinsk mikrobiologi mottar mange fæcesprøver som ønskes undersøkt for tarmparasitter. Ofte er det samtidig bedt om undersøkelse for patogene tarmbakterier, norovirus, Clostridium difficile-toxin og Giardia lamblia. Diagnostikk av tarmparasitter gjøres hos oss med Giardia lamblia-elisa Mikroskopi av fæces for påvisning av cyster og egg etter konsentrering av fæces (jodfarget preparat, evt. spesialfarging på spesielle indikasjoner ut fra kliniske opplysninger) Mikroskopi av fersk fæces / duodenalaspirat for påvisning av trofozoitter (vegetative former av encellede organismer). Dette må avtales med laboratoriet på forhånd Parasittmikroskopi er tidkrevende og bør rekvireres kun i de tilfeller der det er klinisk sannsynlig med parasitter, eller der det er diagnostisk viktig å utelukke parasittinfeksjon i utredningen av en pasient. Aktuelle indikasjoner kan være Diaré og /eller magesmerter etter opphold i endemisk område, dvs. tropiske/subtropiske strøk i Afrika, Asia, Sør og Mellom- Amerika samt Russland. (lite sannsynlig med parasittinfeksjon etter vanlig sydentur). Symptomene bør ha hatt en viss varighet (>2-3 uker) Screening av flyktninger/asylsøkere/innvandrere fra endemisk område Utredning av langvarig, intraktabel diaré eller diaré hos immunsupprimerte (særlig HIV+) Utredning av eosinofili Vekttap/ manglende vektøkning hos barn, spesielt etter opphold i endemisk område Analkløe hos små barn (barnemark) 8

9 Ofte kan det være hensiktsmessig å utelukke andre, mer sannsynlige årsaker til diaré og turistdiaré før man rekvirerer parasittmikroskopi. Dvs man kan kanskje avvente svar på patogene tarmbakterier, virus og evt. Clostridium difficile- eller Giardia lamblia- ELISA før man sender en prøve til parasittmikroskopi. Ved mistanke om Giardia lamblia-infeksjon (den mest sannsynlige parasitten ved opphold i Norge) kan dette rekvireres som eneste parasittundersøkelse. Prøvetaking og forsendelse Prøvene til mikroskopi for egg og cyster skal sendes på sterilt glass uten tilsetning. Ved mistanke om amøbedysenteri må helt fersk avføring sendes (varm) for undersøkelse mht. trofozoitter. Slike prøver må avtales med laboratoriet. Eventuelt kan prøven sendes tilsatt PVA. Til undersøkelse for barnemark (Enterobius vermicularis) taes tapeprøve fra anusområdet til mikroskopi. Dette er et vesentlig bedre materiale til denne undersøkelsen enn å sende fæces. Flere prøver kan være nødvendig. Bruk blank tape. For fremgangsmåte: Se NEL (Norsk Elektronisk Legehåndbok). Relevante kliniske opplysninger må påføres rekvisisjonen, ellers vil parasittmikroskopi ikke bli utført. Uten gode opplysninger vil vi også miste muligheten til å spesialfarge for parasitter som ikke fanges opp av rutine-fargemetoder. Før opp: Symptomer og deres varighet Reise, hvor og når Evt. immunstatus Avdeling for patologi og medisinsk Genetikk Svartider Patologi Overlege Hanne-Brit Smethurst Biopsi Avdeling for patologi og medisinsk genetikk har i lang tid hatt for lang svartid på vanlige prøver, spesielt har svartiden på histologiske prøver i perioder vært alt for lang. Avdelingen gjennomfører tiltak som allerede har ført til redusert svartid. Fremover regner vi med å holde svartiden for vanlige prøver på under tre uker. Svartiden på cito-prøver er som før stabil og holder seg på rundt 5 arbeidsdager. 9

10 Cytologi Svartiden på cytologiske prøver har stort sett holdt seg under 20 dager det siste året. Målet er å holde svartiden stabilt på under 14 dager. Obduksjoner Overlege Hanne-Brit Smethurst Obduksjonskapasitet Avdeling for patologi og medisinsk genetikk har kapasitet til å utføre en større mengde obduksjoner enn det som nå rekvireres. Vi kan også utføre obduksjoner rekvirert fra primærhelsetjenesten. For mer informasjon om regelverk i forbindelse med obduksjon, se tidligere innlegg om dette i Labytt nr. 1, april

11 Informasjonsbrosjyre om obduksjon Den norske patologforening har i samarbeid med Den norske legeforening, utarbeidet en informasjonsbrosjyre for pårørende om obduksjon. Brosjyren er tilgjengelig elektronisk via legeforeningens internettsider og kan enkelt skrives ut. Brosjyren kan være til god hjelp i samtale med pårørende når man ønsker å ta opp spørsmålet om obduksjon etter et dødsfall. Aktuelle lenker: Den norske patologforening: Lenke direkte til dokument: HPV-testing presisering av retningslinjer Seksjonsleder Maj Liv Eide Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft innførte retningslinjer for HPV-testing 1.juli 2005 for å forbedre screeningprogrammet. Dette skulle være et tre års prosjekt i første omgang. Den første evalueringsrapporten har kommet og det viser seg at på landsbasis har 47 % av prøvene blitt HPV-testet uten indikasjon. Indikasjon for HPV-testing er kvinner år, med cytologisk usikre celleforandringer: ASC-US LSIL Uegnet prøve pga for mye blod eller granulocytter. Det er cytologilaboratoriene som anbefaler HPV-testing, som skal utføres ved neste cyto logiske kontroll. Det er kun testing etter gitte indikasjoner som genererer refusjonstakst. Videre oppfølging er avhengig av samlet vurdering av HPV-test og cytologi svar. Det er viktig at rekvirenten krysser av for HPV-test på rekvisisjonen og at kvinnen er informert om dette. Følgende er ikke indikasjon for HPV-testing: Kliniske kondylomer, høygradige celleforandringer (ASC-H og HSIL) og testing før eventuell HPV-vaksine. Det er svært viktig at retningslinjene følges. Dette er cytologilaboratorienes ansvar, men vi henstiller også til rekvirentene om ikke å be om HPV-test uten indikasjon. Informasjon om HPV-testing finnes på 11

12 Avsender: Laboratoriemedisinsk klinikk St. Olavs Hospital Tapir Uttrykk Kontakt labnytt: 12