PROFESSIONALKNOWLEDGE. Verdt å vite om dentin hypersensitivitet

Transkript

1 Verdt å vite om dentin hypersensitivitet

2 FORFATTERE: Lone Lenes DDS Scientific Affairs Manager, Colgate-Palmolive Nordic Tanja Borch DDS, PhD Academic Affairs Advisor Colgate-Palmolive Nordic Katerina Solomou MSc, PhD Scientific Affairs Manager Colgate-Palmolive Greece Irina Laura Chivu-Garip DDS Scientific Affairs Manager Colgate-Palmolive Europe OVERSETTELSE: Sverre Aukland DDS Dental Advisor Colgate-Palmolive Nordic VITENSKAPLIGE KONSULENTER: Richard Chesters BSc Scientific Consultant Colgate-Palmolive Europe Diane Cummins BSc, PhD Worldwide Director Knowledge Management Oral Care, R&D Colgate-Palmolive USA Azam Bakhshandeh DDS, PhD, Post Doc Department of Odontology University of Copenhagen Denmark Birgitta Söder Prof. Em., PhD, DrMedSc, RDH Department of Dental Medicine Karolinska Institute Sweden Jónas Geirsson Ass. Prof., DDS, MS Faculty of Odontology University of Iceland Iceland Vibeke Kjærheim Ass. Prof., DDS, Dr. Odont Faculty of Dentistry University of Oslo Norway Päivi Siukosaari DDS City of Helsinki University Dental Clinic Finland FORORD: Dentin hypersensitivitet (DHS) er et hyppig forekommende oralt helseproblem som påvirker en eller flere tenner hos voksne mennesker over hele verden. Selv om 79 % av den norske, voksne befolkning lider av sensitive tenner, er det svært få som tar opp problemet med tannlegen eller tannpleieren sin (Zapera 2007). Flere og flere tannleger og tannpleiere oppdager at dentin hypersensitivitet er et viktig problem å ta opp, både med tanke på diagnose og håndtering. En oversikt blant tannleger viser at bare 23 % undersøkte pasientene sine for DHS under rutineundersøkelsen (Zapera 2009). DHS er ikke en sykdom i seg selv, men snarere et symptom på en underliggende tilstand. Det er derfor viktig at vi som tannleger/tannpleiere undersøker pasientene våre regelmessig for DHS. Identifiserer, stiller diagnose og dermed setter oss i posisjon til å forebygge og behandle underliggende tilstander. Det finnes idag en rekke behandlingsmåter som kan lindre dentin hypersensitivitet. I dette kompendiet gjennomgåes kort de mest brukte metoder, virkningsmekanismer og dokumentasjon. Kompendiet er tenkt som faglig informasjon og inspirasjon for å håntere pasienter med dentin hypersensitivitet. Vi vil spesielt fokusere på å forutse, vurdere og behandle predisponerende faktorer. Dette gir bedre sjanse for en vellykket behandling og tilfredse pasienter. God leselyst! 2 Innhold Forord...2 Om dentin hypersensitivitet...4 Behandlingsprinsipper og metoder...9 Undersøkelse og registrering...12 Håndtering av dentin hypersensitivitet og predisponerende faktorer...15 Appendix...23 Referanser

3 Om dentin hypersensitivitet Definisjon Dentin hypersensitivitet (DHS) kjennetegnes ved en kort, skarp smerte som kommer fra eksponert dentin som respons på et stimulus varme, kulde, taktilt, osmotisk eller kjemisk som ikke kan tilskrives noen annen dental lidelse eller sykdom (Addy 2002). Epidemiologi DHS er en utbredt tilstand. Prevalensen varierer fra 4 til 81 %, avhengig av befolkningen og kriteriene som brukes for å vurdere sensitiviteten (Cummins 2009, Zapera 2007). En oversikt i de nordiske land i den voksne befolkningen viser at 79 % av nordmenn lider av dentin hypersensitivitet fra tid til annen. Hver fjerde opplever det minst en gang i uken og 10 % hver dag (Zapera 2007). Tennene som er oftest utsatt for DHS er premolarer, incisiver og hjørnetenner. Det er hyppigst de bukkale, cervikale områdene som påvirkes. Relevans Dentin hypersensitivitet er en smertefull opplevelse som er svært plagsom for de fleste. Dette gjør det nødvendig for de plagede å tilpasse seg nye vaner, som for eksempel å beskytte den følsomme tannen med tungen, drikke med den motsatte siden av munnen og til og med å fullstendig unngå iskalde matog drikkevarer. For andre kan DHS være så plagsomt at det daglig påvirker livskvaliteten. Påvirkning på livskvaliteten En nylig publisert studie av livskvalitet som ble utført i Tyskland viser at overfølsomme tenner påvirker personers livskvalitet målt ved skåring på Oral Health Impact Profile-Germany (OHIP-G, Bekes et al. 2009). Samlet skår på OHIP G er nesten 3 ganger høyere for pasienter med følsomme tenner enn de som ikke har det. Plagen er sammenlignbar med skåret for andre orale sykdommer og tilstander slik som for eksempel kjeveleddsproblemer (TMD) ,1 36,0 OM DHS Forekomst av ising i tennene Hver dag Incisiver 26% Hjørnetenner 25% Premolarer 38% Molarer 12% Forekomst av DHS i Norge 18 % 15 % 10 % 8 % 3 % 18 % 28 % 1 gang i uken 1 gang i måneden 1 gang hver annen måned Sjeldnere Aldri Vet ikke OHIP-G Index ,7 14,3 40 år 40 år + Øvrig befolkning 40 år 40 år + Pasienter Forskjeller i OHIP-G (Oral Health Impact Profile-Germany) hos pasienter med hypersensitive tannhalser og den øvrige befolkningen i ulike aldersgrupper (Bekes et al. 2009) I 90 % av tilfellene Årsager er til de isninger overfølsomme i tænderne områdene fordelt i det pr. cervikale aldersgruppe området (Orchardsson & Collins 1987). Okklusale/bukkale områder blir nå stadig oftere utsatt hos unge voksne, sannsynligvis på grunn av kombinasjonen av erosiv og abrasiv tannslitasje (Jaeggi & Lussi 2006). DHS kan oppstå i alle aldre, men de fleste er i alderen år med en topp i prevalensen på slutten av trettiårene (Graf & Galasse 1977). Kvinner er mer utsatt enn menn ved en lavere gjennomsnittsalder (Flynn et al. 1985, Addy 2002). Påvirkning på tannlegebesøk Dentin hypersensitivitet fremprovoseres ved enkelte standardrutiner under et tannlegebesøk. Dette kan gjøre et vanlig tannlegebesøk til en ubehagelig og smertefull opplevelse for pasienten. Dette ubehaget kan gi stressende opplevelser både for pasient og tannlege/tannpleier. Som tannlege/tannpleier vil man arbeide mer forsiktig og langsommere. Det kan føre til at man ikke får tid til å fullføre tannbehandlingen innenfor den planlagte tidsrammen. I alvorlige tilfeller kan pasienten også kreve lokalbedøvelse. I dag finnes det imidlertid behandlingsalternativer som gjør det mulig for tannleger/tannpleiere å overkomme dette problemet ved å igangsette en DHS-behandling før det utføres tannbehandling som kan fremkalle smerte eller stress. 4 5

4 Etiologi Den korte, skarpe smerten som er forbundet med dentin hypersensitivitet, er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som er forbundet med åpne dentinkanaler. I disse dager er den mest vanlige og aksepterte teorien som forklarer smertemekanismen ved DHS den hydrodynamiske teorien (Gysi et al. 1900), senere bekreftet av Brãnnström (Brãnnström & Astrom 1972). Ifølge denne hydrodynamiske teorien kan dentin hypersensitivitet bare forekomme når dentinet er eksponert og dentinkanalene er åpne. Scanning-elektronmikroskopiske fotos har vist at overflaten på blottlagt dentin på sensitive og ikke-sensitive tenner er ulik. Sensitivt dentin kjennetegnes ved å ha 8 ganger flere åpne tubuli på rotoverflaten enn ikke-sensitive tenner. Gjennomsnittlig diameter på disse tubuli er dobbelt så stor som tubuli på ikke-sensitive tenner (0,83 µm vs. 0,4 µm). Bilder: Sensitivt dentin Eksponert dentin med åpne dentinkanaler Ikke-sensitivt dentin Poiseuilles lov om væskedynamikk tilsier at væskestrømmen i de sensitive tubuli er 16 ganger større enn i de ikke-sensitive tennene (Absi et al. 1987). Med denne økningen i diameteren i de åpne tubuli og med det økte antall dentinkanaler i følsomme tenner, er det ikke uventet at væskeflyten i sensitive tenner er omtrent 100 ganger større enn i ikke-sensitive tenner (Canadian Advisory Board on Dentine Hypersensitive Teeth, 2003). Illustrasjon av mekanismen i den hydrodynamiske teorienbevegelse av væske i dentinkanalene Bildet er utlånt av Inside Dental Assisting De fleste smerteutløsende stimuli, spesielt de termiske stimuli, forårsaker en økt væskestrøm i dentinkanalene. Dette aktiverer intradentale nervefibre, via en mekanoreseptorrespons, som resulterer i smerte. I tillegg kan væskebevegelsene i dentinkanalene gi en elektrisk utladning, også kjent som streaming potential, som kan gi dentin hypersensitivitet ved at nerven stimuleres elektrisk. Varme gir en relativ langsom strøm av dentinvæske. Trykkforandringene aktiverer nervefibrene på en mindre dramatisk måte. Det harmonerer med det faktum at varme vanligvis er et mindre problematisk stimulus enn kulde. 6 7

5 I en studie blant australske tannleger ble spesielt kulde fremhevet som den vanligste utløsende faktor for dentin hypersensitivitet (Amarasena et al. 2011). Utløsende faktor Kulde 80,1% Luft 23,2% Berøring 20,7% Varme 13,0% Syre 6,9% % rapportert ofte eller svært ofte Behandlingsprinsipper og metoder Det er blitt forsøkt ulike terapeutiske tilnærminger for behandling av dentin hypersensitivitet. I dag er det to grunnleggende prinsipper som brukes : 1. Desensibilisering av nervefibre. 2. Okklusjon/obliterering av åpne dentinkanaler. BEHANDLINGSPRINSIPPER Bildet er utlånt av overtannlege Ulla Pallesen, Københavns Universitet Smerte er en subjektiv opplevelse. Den samme etiologi gir ikke samme resultat hos to ulike mennesker. I praksis blir ofte spørsmålet Hvorfor får noen pasienter med eksponert dentin DHS, mens andre med eksponert dentin ikke opplever noe ubehag? De kliniske funnene er ofte ikke korrelert til den graden av subjektiv sensitivitet som pasienten rapporterer. For eksempel kan pasient A ikke ha noen symptomer fra sine avanserte lesjoner av tannslitasje, mens pasient B med svak retraksjon av gingiva på et par premolarer opplever sterk smerte. Pasient A Pasient B Dette fenomenet skyldes ikke alene forskjell i subjektiv smerteopplevelse. Det foregår en naturlig og kontinuerlig okklusjon av dentinkanalene. Kalsiumog fosfationer fra saliva har evnen til å remineralisere tannoverflaten. Når de kombineres med glykoproteiner fra saliva, kan kalsium- og fosfationer bidra til okklusjon av dentinkanalene (Cummins 2010). Bildet er utlånt av skolesjef Bo Danielsen, SKT, Københavns Universitet 1. Desensibilisering av nervefibre 2. Okklusjon/obliterering av dentinkanaler Vi skal nå beskrive de to behandlingsprinsippene samt de vanligste produktene som benyttes. Bakerst i kompendiet finnes i tillegg et appendix med en oversikt over disse (s. 23). Desensibilisering av nerver Kaliumsalter Prinsippet bak desensibilisering av nervefibre baserer seg på at kaliumsalter kan depolarisere exiterte nervefibre og derved svekke smerten ved dentinhypersensitivitet (Orchardson & Gillam 2000). Kaliumnitrat (5 %), kaliumklorid (3,75 %) og kaliumsitrat (5,5 %) brukes alle i tannkremer for lindring av dentin hypersensitivitet. Alle gir 2 % kaliumioner som er det aktive stoffet for desensibilisering. Kliniske studier viser at de tre typene av kaliumsalter er effektive i reduksjon av DHS sammenlignet med vanlig fluortannkrem. Det tar minst 2 uker med bruk 2 ganger daglig for å oppnå målbar reduksjon i sensitiviteten. Lengre tidsperioder, vanligvis 4 til 8 uker, gir signifikante nivåer av smertelindring (Chesters et al. 1992, Ayad et al. 1994, Schiff et al. 1994, Hu et al. 2004, Wara-Aswapati et al. 2005). Selv om det synes å være et godt grunnlag for å anbefale bruk av kaliumbaserte tannkremer mot dentinhypersensitivitet, finnes det også studier der man ikke har kunnet vise entydig effekt av kaliumsaltene (Manochehr-Pour et al. 1984, Gillam et al. 1996, West et al. 1997, Poulsen et al. 2006). 8 9

6 Okklusjon av åpne dentinkanaler Den andre tilnærmingen er basert på midler som blokkerer eksponerte, åpne tubuli. Det forhindrer at eksterne stimuli kan forårsake væskebevegelse og utløse smerte (Orchardson & Gillam 2006). Nedenfor gjennomgåes kort ulike metoder som alle bygger på okklusjonsprinsippet. Det finnes idag en rekke produkter til klinikkbruk og hjemmebruk med slike ingredienser. Strontiumkloridsalter Strontium virker ved at uoppløselige strontiumpartikler felles ut på blottlagte dentinoverflater (Cummins 2010, Earl et al. 2010). Strontiumklorid (10 %) var den første okkluderende ingrediens som ble brukt i tannkrem. Imidlertid er strontiumklorid ikke kompatibelt med fluor. Derfor var strontiumklorid ikke umiddelbart ideell i daglig tannpasta mot dentin hypersensitivitet. Den ble derfor raskt utkonkurrert av de kaliumbaserte fluortannpastavariantene. Kalium ble etterhvert akseptert som en mer effektiv ingrediens. Strontium ble senere gjeninnført som strontiumacetat med fluor. I nyere studier er det undersøkt om strontiumacetat gir øyeblikkelig og varig lindring av dentinhypersensitivitet, sammenliknet med fluortannpasta og tannpasta med arginin. Resultatene av disse undersøkelsene er tvetydige (Hughes et al. 2010, Mason et al. 2010, Cummins 2011, Li et al. 2011, Docimo et al. 2011, Schiff et al. 2011). Fluorider Høykonsentrerte fluorprodukter, f.eks. fluorlakk ( ppm F i form av NaF) og tannpasta og gel med høyt fluorinnhold (5000 ppm F i form av NaF), hører med til de okkluderende produkter. De utfeller kalsiumfluorid på tannoverflaten (Gaffar 1998, Clark & Papas 1992, Papas & Clark 1995). Disse produktene har vært brukt i mange år mot dentin hypersensitivitet. Men kliniske undersøkelser viser at for eksempel lakker med høyt fluorinnhold må påføres 2-3 ganger med 1 ukes mellomrom, før det oppnås effektiv smertelindring. Tinnfluorid er også en okkluderende fluortype som har vist seg å redusere dentin hypersensitivitet etter bruk to ganger daglig i 4-8 uker (Thrash et al. 1994, Schiff et al. 2005, Walters 2005). Tinnfluorid gir ikke øyeblikkelig lindring av DHS og produktene brukes i mindre utstrekning idag. De kan gi misfarging av tennene (Cummins 2010). Kalsium-natrium-fosfosilikat Kalsium-natrium-fosfosilikat, også kaldt bioglas og solgt under navnet Nova- Min, er en okkluderende ingrediens, som finnes i noen tannpastatyper og profesjonelle produkter. Kalsium-natrium-fosfosilikat danner et kalsiumfosfatlag som forsegler åpne dentinkanaler. Det hevdes at dette blir krystallisert til hydroxylapatit over tid. Det er til nå ingen data som viser at produkter med kalsium-natrium-fosfosilikat gir en umiddelbar lindring, men data tyder på lindring etter minst to ukers bruk (Litkowsky & Greenspan 2010, Sharma et al. 2010, Burwell et al. 2009, Du et al. 2008, Sharma et al. 2010, Salian et al. 2010, Pradeep & Sharma 2010, Gendreau et al. 2011). Glutaraldehyd - HEMA Glutaraldehyd er et okkluderende stoff som danner en propp i åpne dentinkanaler ved utfelling med serumalbumin (Dijkman et al. 1994, Bergenholtz et al. 1993, Schüpbach et al. 1997, Qin et al. 2006). Glutaraldehyd brukes sammen med hydroxyethyl methacrylate (HEMA) primært til fyllingsterapi, men brukes også mot dentin hypersensitivitet. Publiserte studier viser imidertid divergerende effekt (Felton et al. 1991, Dondi dall Orologio & Malferrari 1993, Kakaboura et al. 2005, Ishihata et al. 2009, Ozen et al. 2010, Yu et al. 2010, Sobral et al. 2005, de Assis et al. 2006). Arginin og uoppløselig kalsiumkarbonat En teknologi er introdusert under navnet Pro-Argin som er basert på 8% arginin og uoppløselige kalsiumforbindelser. Arginin er en aminosyre som også forekommer naturlig i saliva. De seneste forskningsresultater hevder at arginin, som er positivt ladet ved fysiologisk ph, binder seg til den negativt ladede dentinoverflaten. Dette gjør at kalsium trekkes til dentinoverflaten for å danne et kalsiumrikt minerallag som okklu derer dentinkanaler og forhindrer overføring av smerteproduserende stimuli (Pe trou et al. 2009). Denne okklusjonen forblir intakt selv etter syreeksponering. Før behandling med Pro-Argin photograph of untreated SEM foto av ubehandlet dentinoverflate med eksponerte surface with exposed tubules kanaler Etter behandling med Pro-Argin SEM photograph of surface showing SEM foto av dentinoverflate med occlusion of dentin tubules after application oblitererte dentinkanaler of Colgate Sensitive Pro-Relief Den kliniske effekten av produkter som brukes på klinikken, basert på denne teknologien, er rapportert i en rekke publiserte artikler og viser umiddelbar og langvarig lindring av DHS (Schiff et al. 2009, Hamlin et al. 2009, Ayad et al. 2009, Docimo et al. 2009, Nathoo et al. 2009). Bilder: Colgate 10 11

7 Undersøkelse og registrering Før man starter behandling av dentin hypersensitivitet er det viktig å erkjenne at det er mange orale tilstander som oppviser symptomer som ligner DHS. DHS er en eksklusjonsdiagnose. Diagnosen DHS skal derfor stilles basert på en grundig oral, medisinsk og ernæringsmessig anamnese, en klinisk undersøkelse og vurdering av alle underliggende tilstander. (Kim & Karasthatis 2009, Dowell & Addy 1983, West 2008, Olsson & Lindhe 1991, Hallmon & Harrel 2004). Her følger en gjennomgang av anbefalte trinn, som også kan sees i et flytdiagram i appendixet side 25. Screening Som foreslått i anbefalingene fra Canadian Advisory Board of Dentine Hypersensitivity (2003) bør alle pasienter aktivt screenes for DHS av tannleger/ tannpleiere ved hver rutineundersøkelse. Ved aktivt å spørre pasientene om de har eller har hatt noen problemer med sensitivitet, vil storparten av de som lider av DHS bli oppdaget. Anamnese Hvis undersøkelsen viser at pasienten har problemer med sensitive tenner, er det svært viktig å la pasienten beskrive symptomene og å identifisere hva som utløser disse. I tillegg er det viktig å notere en grundig oral, medisinsk og ernæringsmessig anamnese. Vær oppmerksom på syrer i kostholdet: f.eks. sitrusdrikker, kullsyreholdige drikkevarer, vin og cider. Spør etter refluks og spiseforstyrrelser. Klinisk undersøkelse Den kliniske undersøkelsen skal omfatte objektiv vurdering av smerten. Mekaniske/taktile stimuli gjøres ved å føre en skarp sonde over området med eksponert dentin. Stimulering med varme og fordampning kan gjøres med en kort strøm med kald luft fra treveissprøyten. Den korte, skarpe smerten mens tannen utsettes for stimulus er karakteristisk for DHS. Differensialdiagnose Anamnesen og den kliniske undersøkelsen er svært viktige for å utelukke andre faktorer/tilstander som: karies, pulpitt, cuspefrakturer/infraksjoner, fyllingsdefekter, gingivitt, emaljefrakturer, patologisk attrisjon og TMD-lidelser. SMERTE Kort, skarp, isende smerte Differensialdiagnoser Karies Pulpitt Gingivitt Infraksjoner Defekt fylling Traumatisk okklusjon TMD-lidelse Andre smertesymptomer indikerer andre orale tilstander og krever ytterligere undersøkelser. For eksempel: dempet og bankende smerte, smerten vedvarer etter avsluttet stimulering, smerten holder pasienten våken om natten, pasienten trenger smertestillende, smerte stråler ut fra opprinnelsesstedet, smerten oppstår ved tygging/biting, under flyreiser eller ved liggende stilling. Ved å utelukke alle differensialdiagnoser kan diagnosen dentin hypersensitivitet settes. Da er det en god ide å måle og evaluere smerten for å følge den over tid. UNDERSØKELSE OG REGISTRERING Bilder er utlånt av Prof. Nicola West Skarp sonde over eksponert dentin Kald luft fra treveissprøyte 12 13

8 Måling og registrering av dentin hypersensitivitet Dentin hypersensitivitet kan måles med taktil stimulering eller stimulering med varme eller luftstrøm. Måling med luft er en svært enkel og utbredt teknikk for å måle dentin hypersensitivitet. Den sensitive tannen isoleres fra tilstøtende tenner og en kort luftstrøm rettes mot overflaten av eksponert dentinoverflate. Personens respons på stimuleringen med luftstrømmen noteres ved bruk av en analog skala, slik som den vanlig brukte Schiff -skalaen. Jo lavere verdi, jo lavere hypersensitivitet. Håndtering av dentin hypersensitivitet og predisponerende faktorer DHS ikke er en sykdom, men et symptom på en underliggende årsak. Derfor er det nødvendig å identifisere disse. Ønsket om å modifisere de underliggende og predisponerende faktorene er en rasjonell tilnærming til reduksjon eller forebygging av DHS. Schiff skala Verdi Pasientens respons på stimulering med luftstrøm Den mest utbredte tilstanden ser ut til å være indusert av personers feilaktige bruk av munnpleieprodukter. Men tannleger/tannpleiere bør innse at også behandling som gjøres på klinikken kan forårsake DHS. 3 Responderer, ber om at det stoppes og betrakter det som smertefullt Responderer, ber om at det skal stoppes Responderer Responderer ikke Visuell analog skala (VAS) En annen måte å måle og notere smerte på er å bruke en åpen skala, som en visuell analog skala (VAS). Dette er en nyttig måte å måle smertenivå på fra et fastsatt stimulus over tid. I det følgende avsnittet vil de vanligste predisponerende faktorene drøftes. Enkle flytdiagrammer vil vises som veiledning om hvordan DHS og relaterte underliggende tilstander kan håndteres. Hyppigst forekommende predisponerende faktorer Gingivaretraksjon Tannslitasje Periodontal sykdom + periodontal behandling Bruksanvisning til Visuell Analog Skala (VAS) Pasienten markerer sin opplevde smerte ved å sette et merke på en 100 mm lang linje. Avstanden måles (i mm) fra ingen smerte til pasientens markering. Dette er pasientens VAS-score. Pasientens VAS-score noteres i journalen. VISUEL ANALOG SKALA (VAS) SKALA TIL MÅLING AV SMERTEINTENSITET Tannbleking Tannutviklingsforstyrrelser (MIH) Restorative behandlinger Traumatiske skader på hardvev Gingiva-retraksjoner Retraksjon av gingiva er en multifaktoriell tilstand som kompliseres av anatomiske faktorer. Overentusiastisk tannpuss og uhensiktsmessig pusseteknikk kan føre til retraksjon over tid. Etter at gingiva har retrahert ligger rotsementen blottlagt. Fortsatt ivrig pussing vil fjerne sementen som dekker dentinoverflaten. Det blottlagte dentinet eksponeres og dette øker risikoen for DHS. HÅNDTERING AF DHS Ingen smerte Uutholdelig smerte Eksempel på en visuell analog skala 14 15

9 Bildet er utlånt av prof. Roger Elwood Slitasjelesjoner Tannslitasje, tap av tannsubstans, deler vi gjerne i 4 typer: abrasjon, attrisjon, erosjon og abfraksjon. Hver av disse typene alene eller i kombinasjon, kan føre til eksponert dentin med økt risiko for dentin hypersensitivitet. Tap av tannsubstans facialt på overkjeveincisiver som følge av en kominasjon av erosjon og abrasjon Erosjonsskader palatinalt på overkjeveincisiver Ny forskning har vist at abrasjon og erosjon i kombinasjon kan aksellerere tannslitasje. Den kjemiske erosjonsprosessen som følge av syreholdige matog drikkevarer kombinert med tannpuss, kan føre til signifikant tannslitasje og eksponering av dentin. Pasienter med alle slags tannslitasjer skal derfor betraktes som predisponerte for sensitive tenner med behov for forebyggning og behandling. DIAGNOSE Identifisere gingivaretraksjon og/eller tannslitasjelesjoner som primære underliggende årsak FOREBYGGING Vise pasienten aktuellt sted Korrigere pusseteknikk Redusere frekvensen av inntak av syrlig mat og drikke & unngå tannpuss rett før og etter syreinntak OBS! Reflux Anbefale aktuelle tannpleieprodukter som brukes hjemme KLINIKKBEHANDLING Klinikkbehandling for umiddelbar smertelindring Profesjonell puss med Colgate Sensitive Pro-Relief TM Desensitising Paste SYMPTOMFRIHET Ingen behandling nødvendig KONTROLL Kontroll av tannslitasje og diett-vaner HJEMME Pasientens egen innsats Colgate Sensitive Pro-Relief TM tannpasta x 2 daglig Gingiva-retraksjoner og slitasjelesjoner; håndtering av dentin hypersensitivitet Bildet er utlånt av overtannlege Ulla Pallesen, Københavns Universitet Periodontal sykdom og periodontal behandling Periodontal sykdom gir tap av periodontalt vev ved en biologisk nedbrytningsprosess. Når gingivaretraksjon oppstår forsvinner sementen som dekker dentinoverflaten lett av fysiske og/eller kjemiske krefter. Derved eksponeres det underliggende dentinet og dette øker risikoen for DHS. Pasienter som lider av DHS på grunn av periodontal sykdom anbefales å ha to mål med behandlingen. For det første er det nødvendig å fokusere på den periodontale lidelsen ved å gjennomføre oral hygiene med relevante produkter. Finnes det risikofaktorer (lokal, generell sykdom, røykevaner etc.) som man kan gjøre noe med? Få nødvendig behandling for den periodontale sykdommen. For det andre bør pasienten behandles på klinikken for å oppnå umiddelbar lindring av DHS for å forbedre pasientens muligheter for effektivt renhold. Regimet som skal gjøres hjemme bør rettes både mot det periodontale og mot DHS- problemet. Hvis pasienten fremdeles lider av DHS ved oppfølgingskontrollen, bør man gå tilbake til forebygging. Det kan være ubehagelig å pusse tenner for en pasient med DHS. Mye tyder på at plakk er en forverrende faktor for smerten. Det er derfor svært viktig at pasienter med sensitive tenner pusser alle sensitive områder grundig men skånsomt. Periodontal behandling Eksponert dentin på grunn av periodontal sykdom Hovedmålet med periodontal behandling er å hindre videre festetap. Ideelt sett burde behandlingen eliminere inflammasjon, hindre videre progresjon, opprettholde estetikk, gi pasienten maksimal komfort, regenerere tapt rotvev og skape et miljø som hindrer residiv. Kirurgiske og ikke-kirurgiske prosedyrer brukes for å oppnå disse mål. Ubehag for pasienten under periodontal behandling, postoperativ smerte og postoperativ dentin hypersensitivitet er hyppige erfaringer fra klinikken. En metaanalyse viste at periodontal behandling ser ut til å være en signifikant årsak til dentin hypersensitivitet (von Troil et al. 2002). Bilder: Colgate 16 17

10 To studier rapporterte signifikant forandring i dentin hypersensitivitet etter SRP. Ca. 55 % av pasientene opplevde karakteristisk smerte 1 uke etter behandling (Fischer et al. 1991, Tammaro et al. 2000). Se tabellen nedenfor. FØR periodontal behandling ETTER periodontal behandling Pasienter under behandling for periodontal sykdom kan derfor ha fordel av en DHS-behandling på klinikken etterfulgt av hjemmebehandling med vedlikehold. Dette vil ikke bare lindre smerte, men også sikre videre grundig plakkkontroll ved tannpuss hjemme. Hos pasienter med tidligere ubehag under periodontale prosedyrer anbefales igangsetting av DHS-behandling før disse prosedyrene. DIAGNOSE Identifisere periodontal sykdom som primær underliggende lidelse Fischer et. al (1991) Tammaro et al. (2000) Pasienter med dentin hypersensitivitet 9 % 23 % 55 % 54 % Pasienter med dentin hypersensitivitet SYMPTOMFRIHET Ikke behov for videre behandling Tannbleking Etterspørselen etter hvite tenner har økt det siste tiåret. Tannbleking er blitt mer vanlig. For noen gir produkter som brukes til å bleke tenner DHS (Pohjola et al. 2002, Auschill et al. 2005). Sensitivitet forekommer ofte under blekebehandlinger både på klinikken og ved hjemmebehandlinger. Dette er den vanligste komplikasjonen ved bleking som hjemmebehandling. Vanligvis vil den manifestere seg som en generalisert hypersensitivitet til kuldestimuli, men også ofte som en spontan skarp smerte eller begrenset til en tann eller noen få tenner (Haywood et al. 1994). Rapportert insidens er rundt 60 %. Graden av hypersensitivitet rapporteres fra svært milde til uutholdelige. Noen ganger tvinger dette pasienten til å avbryte behandlingen (Haywood 2005, Sterrett et al. 1995, Jorgensen 2002). Årsaken til at bleking av tenner kan gi ising er multifaktoriell. Sannsynligvis oppstår dette pga av en kombinasjon av lav ph, økt væskeflow i dentinkanalene som følge av osmose, samt penetrasjon av peroxyder gjennom emalje og dentin. Dette kan medføre reversibel irritasjon av pula (Hewlett 2007). Selv om pasientene opplever varierende grad av følsomhet under og etter blekeprosessen, har studier vist at pasienter kan ha nytte av klinikkbehandling av dentin hypersensitivitet under blekebehandling, samt råd om forebygging (Haywood 2002, Seow 2012). En pilotstudie har vist at ved å supplere blekingen med Pro-Argin TM teknologi, klinikkbehandling kombinert med oppfølgning med tannpuss hjemme, oppnår pasientene signifikant lindring av blekerelatert dentin hypersensitivitet. Dette gjelder både umiddelbart etter bleking og på lengre sikt (Data on file, Colgate-Palmolive Technology Centre, Piscataway, NJ, USA, 2011). FORBYGGING Oral hygiene Forståelse av risikofaktorer (plakkkontroll,røyking,generelle sykdommer for eksempel daibetes,lokale forhold) KONTROLL Kontrollbesøk for periodontal status og DHS BEHANDLINGS PLAN Avtalt bleking av vitale tenner BLEKING Blekeprosedyrer uten gingivaskader FOREBYGGING Redusere inntak av sure drikker/mat og anbefalt bruk av DHS produkter hjemme KLINIKKBEHANDLING DHS FORBEHANDLING Bruk klinikkbehandling med Colgate Sensitive Pro-Relief TM Desensitising Paste for å redusere ubehag under periobehandlingen PERIODONTAL BEHANDLING Utfør periodontal behandling HJEMME Vedlikehold med Colgate Sensitive Pro-Relief TM tannpasta x 2 daglig Periodontal behandling Strategiplan for håndtering av DHS hos periodontale pasienter KONTROLL Oppfølging av DHS symptomer og resultatet av tannblekingen HJEMMEBRUK Anbefaling av produkter til hjemmebehandling av DHS: Colgate Sensitive Pro-Relief tannnpasta DHS KLINIKK- BEHANDLING Appliser Colgate Sensitive Pro-Relief Desensitising Paste Tannbleking Strategiplan for håndtering av DHS hos pasienter som gjennomgår profesjonell tannbleking 18 19

11 Tannutviklingforstyrrelser Tannutviklingforstyrrelser som MIH (Molar Incisor Hypomineralisation) er relativt vanlig (Willmott et al. 2008). Prevalensen varierer fra 6 % i Tyskland til nesten 40 % i Danmark (Jälevik et al. 2001, Alalussua 1996). Fast protetikk Kroneterapi på vitale tenner kan føre til eksponert dentin som øker risikoen for DHS. Hypersensitive vitale tenner på grunn av eksponert dentin etter sementering av restaureringen kan lindres med en DHS-behandling på klinikken. Bilder er utlånt av Dr. J. Kühnisch, München Universitet, Tyskland Etiologien er ikke endelig bekreftet. I litteraturen synes det som om tenner som er påvirket indikerer en systemisk årsak rundt fødselstidspunktet. Ulik etiologi er foreslått; pneumoni, infeksjoner i øvre luftveier, mellomørebetennelse, antibiotika, dioksiner i morsmelk, tonsillitt og tonsillektomi og feber i barndommen (William et al. 2006). Hypomineraliseret -6. I en nylig publisert studie ble det vist at ernæringsmessige forhold i barnets første 6 levemåneder har innflytelse på risikoen for å utvikle MIH (Fagrell et al. 2011). BEHANDLINGS PLAN Planlagt protetisk behandling på vitale tenner Fast protetikk Strategiplan for håndtering av DHS hos pasienter under protetisk behandling PROTETISK BEHANDLING Utfør den planlagte fylling eller kronepreparasjonprosedyrer uten noen vevskader KONTROLL Oppfølging DHS KLINIKK- BEHANDLING Etter fylling eller sementering; bruk Colgate Sensitive Pro-Relief TM Desensitising Paste på all eksponert dentin FOREBYGGING Råd og vink om daglig hygiene, produkter mot DHS: Colgate Sensitive Pro-Relief TM tannpasta x 2 daglig MIH kan ha flere dentale følger for det enkelte barn. En viktig følge er dentin hypersensitivitet. DHS fører til at barnet ofte unngår å pusse de påvirkede ten nene med høy risiko for å utvikle karies. Et første skritt i risikohåndteringen er derfor å redusere hypersensitiviteten for å kunne pusse ordentlig. Det kan anbefales å forsøke med en klinikkbehandling for å gi øyeblikkelig lindring og deretter anbefale å pusse med en effektiv sensitivtannpasta 2 x daglig. Traumatiske skader på hardvev Emalje/dentinfrakturer, cuspefrakturer gir ofte eksponert dentin med åpne dentinkanaler som disponerer for dentinhypersensitivitet. Behandlingen bør ta sikte på å restaurere tannen med en fylling eller en protetisk erstatning for å dekke eksponert dentin. Dette fjerner sensitiviteten. DIAGNOSE Identifisert MIH som primær underliggende årsak KONTROLL Oppfølging DHS, plakk kontroll & karies FOREBYGGING Hygieneinstruksjon HJEMME Pasienten pusser med Smiles Tannpasta & Tannbørste 2 x daglig. KLINIKK- BEHANDLING 1. Colgate Sensitive Pro-Relief TM Desensitising Paste på affiserte tenner 2. Supplere med Duraphat Varnish TM som kariesprofylakse Tannutviklingforstyrrelser: Strategiplan for håndtering av DHS hos pasienter med hypomineraliserte tenner 20 21

12 Oversikt over to ulike strategier mot DHS. Tabell med ulike metoder og ingredienser. Depolarisernede ingredienser Okkluderende ingredienser Teknologi/ metoder Kaliumsalter (K+) Høy konsentrasjon av natriumfluorid Tinnfluorid Strontiumsalter (NovaMin) Glutaraldehyd - HEMA Arginin og uoppløselig (Pro-Argin TM ) Kalsium-natrium-fosfosilikat kalsiumkarbonat Virkningsmekanisme Desensibilisering av nervefibre Avleiring av kalsiumfluorid Utfelling av uoppløselige tinnioner Utfelling av uoppløselige strontsiumpartikler Dannelse av et kalsiumfosfatlag som HPA Okklusjon via proteinutfelling og HEMA-polymerisering Dannelse av et lag som er rikt på fosfat og arginin Produktform Tannpasta Lakk Gel og tannpasta Tannpasta Pasta til bruk på klinikken og tannpasta Produkt til bruk på klinikken Pasta til bruk på klinikken og tannpasta Øyeblikkelig lindring NEI JA NEI NEI NEI JA JA Varig lindring JA, men tvetydige data JA JA JA JA JA JA Kompatibelt med fluor JA JA JA Sr-klorid NEI JA JA JA Sr-acetat JA Syreresistent NEI NA JA JA JA NA JA For referanser; se relevante tekstavsnitt NA: data not available APPENDIX 22 23

13 Flytdiagram for håndtering av dentin hypersensitivitet SCREENING Symptomer på DHS? NEI INGEN BEHANDLING påkrevet JA ANAMNESE Pasienten beskriver smerte og utløsere Medisinsk & ernæringshistorikk KLINISK UNDERSØKELSE Undersøk for å ekskludere differensialdiagnose: Karies Infraksjon Pulpitt Defekt fylling Gingivitt Traumatisk okklusjon Bittfunksjonelle problemer VURDER DIAGNOSE Undersøk pasienten for å utelukke: Periodontal smerte Nevropati Kronisk smertesyndrom DHS-DIAGNOSE Mål og registrer DHS IDENTIFISER og MODIFISER UNDER- LIGGENDE TILSTANDER Gingivaretraksjoner Slitasjelesjoner Traumatiske lesjoner på hardt vev Periodontal sykdom Periodontal behandling Utviklingsforstyrrelser (MIH) KLINIKKBEHANDLING For å oppnå umiddelbar smertelindring HJEMMEBEHANDLING Daglig vedlikehold utført av pasienten JA OPPFØLGING Revurder DHS og underliggende tilstand. Vedvarer pasientens DHS ennå? NEI INGEN BEHANDLING påkrevet 24 25

14 Referanser: Absi EG, Addy M, Adams D. Dentine hypersensitivity. A study of the patency of dentinal tubules in sensitive and non-sensitive cervical dentine. J Clin Periodontol. 1987;14(5): Addy M. Dentine hypersensitivity: new perspectives on an old problem. Int J Dent 2002;52: Alaluusua S, Lukinmaa PL, Koskimies M, Pirinen S, Hölttä P, Kallio M, Holttinen T, Salmenperä L. Developmental dental defects associated with long breast feeding. Eur J Oral Sci 1996;104(5-6): Amarasena N, Spencer J, Ou Y, Brennan D. Dentine hypersensitivity in a private practice patient population in Australia. J Oral Rehabil 2011;38: Auschill TM, Hellwig E, Schmidale S, Sculean A, Arweiler NB. Efficacy, side effects, and patients acceptance of different bleaching techniques (OTC, in-office, at-home). Oper Dent 2005;30(2): Ayad F, Ayad N, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Cummins D, Mateo LR. Comparing the efficacy in providing instant relief of dentin hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride to a benchmark desensitizing toothpaste containing 2% potassium ion and 1450 ppm fluoride, and to a control toothpaste with 1450 ppm fluoride: A three-day clinical study in Mississauga, Canada. J Clin Dent 2009;20: Ayad F, Ayad N, Zhang YP, DeVizio W, Cummins D, Mateo LR. Comparing the efficacy in reducing dentin hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride to a commercial sensitive toothpaste containing 2% potassium ion: An eightweek clinical study on Canadian adults. J Clin Dent 2009; 20(Spec Iss): Ayad F, Berta R, DeVizio W, McCool J, Petrone ME, Volpe AR. Comparative efficacy of two dentifrices containing 5%potassium nitrate on dentinal sensitivity: A twelve-week clinical study. J Clin Dent 1994;5(Spec Iss): Bekes K, John MT, Schaller HG, Hirsch C. Oral health-related quality of life in patients seeking care for dentin hypersensitivity. J Oral Rehabil 2009;36(1): Bergenholtz G, Jontell M, Tuttle A, Knutsson G. Inhibition of serum albumin flux across exposed dentine following conditioning with GLUMA primer, glutaraldehyde or potassium oxalates. J Dent 1993;21(4): Brännström M, Astrom A, The hydrodynamics of the dentine; its possible relationship to dentinal pain. Int Dent J 1972;22: Burwell AK, Litkowski LJ, Greenspan DC. Calcium sodium phosphosilicate (NovaMin): remineralization potential. Adv Dent Res 2009;21(1): Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity. Consensus-based recommendations for the diagnosis and management of dentin hypersensitivity. J Can Dent Assoc 2003; 69: Chesters R, Kaufman HW, Wolff MS, Huntington E, Kleinberg I. Use of multiple sensitivity measurements and logit statistical analysis to assess the effectiveness of a potassium citrate-containing dentifrice in reducing dentinal hypersensitivity. J Clin Periodontol 1992;19: Clark RE, Papas AS. Duraphat versus Extra Strength Aim in treating dentinal hypersensitivity. J Dent Res 1992;71 (Spec Iss):734 (Abstr 628). Cummins D. Dentin hypersensitivity: From diagnosis to a breakthrough therapy for everyday sensitivity relief. J Clin Dent 2009;20 (Spec Iss):1 9. Cummins D. Recent advances in dentin hypersensitivity: clinically proven treatments for instant and lasting sensitivity relief. Am J Dent 2010;23 (Spec Iss A):3A-13A de Assis CA, Antoniazzi RP, Zanatta FB, Rösing CK. Efficacy og Gluma desensitizer on dentin hypersensitivity in periodontally treated patients. Braz Oral Res 2006;20(3): Dijkman GE, Jongebloed WL, de Vries J, Ogaard B, Arends J. Closing of dentinal tubules by glutardialdehyde treatment, a scanning electron microscopy study. Scand J Dent Res 1994;102(3): Docimo R, Montesani L, Maturo P, Costacurta M, Bartolino M, Zhang YP, DeVizio W, Delgado, E, Cummins D, Dibart S, Mateo LR. Comparing the efficacy in reducing dentin hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride to a benchmark commercial desensitizing toothpaste containing 2% potassium ion: An eightweek clinical study in Rome, Italy. J Clin Dent 2009;20: Docimo R, Montesani L, Maturo P, Costacurta M, Bartolino M, DeVizio W, Zhang YP, Cummins D, Dibart S, Mateo LR. Comparing the efficacy in reducing dentin hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride to a commercial sensitive toothpaste containing 2% potassium ion: An eight-week clinical study in Rome, Italy. J Clin Dent 2009;20(Spec Iss): Docimo R, Perugia C, Bartolino M, Maturo P, Montesani L, Zhang YP, DeVizio W, Mateo LR, Dibart S. Comparative evaluation of the efficacy of three commercially available toothpastes on dentin hypersensitivity reduction: An eight-week clinical study. J Clin Dent 2011;22 (Spec Iss): Dondi dall Orologio G, Malferrari S. Desensitizing effects of Gluma and Gluma 2000 on hypersensitive dentin. Am J Dent 1993;6(6): Dowell P, Addy M. Dentine hypersensitivity - a review. Clinical and in vitro evaluation of treatment agents. J Clin Periodontol 1983;10(4): Du Min Q, Bian Z, Jiang H, Greenspan DC, Burwell AK, Zhong J, Tai BJ. Clinical evaluation of a dentifrice containing calcium sodium phosphosilicate (novamin) for the treatment of dentin hypersensitivity. Am J Dent 2008;21(4): Earl JS, Ward MB, Langford RM. Investigation of dentinal tubule occlusion using FIB-SEM milling and EDX. J Clin Dent 2010;21(2): Fagrell TG, Ludvigsson J, Ullbro C, Lundin SA, Koch G. Swed Dent J 2011; 35(2): Felton DA, Bergenholtz G, Kanoy BE. E Aetiology of severe demarcated enamel opacities - an evaluation based on prospective medical and social data from 17,000 children. Int J Prosthodont 1991;4(3): Fischer C, Wennberg A, Fischer RG, Attström R. Clinical evaluation of pulp and dentine sensitivity after supragingival and subgingival scaling. Endod Dent Traumatol 1991;7(6): Flynn J, Galloway R, Orchardson R. The incidence of hypersensitive teeth in the West of Scotland. J Dent. 1985;13(3): Gaffar A. Treating hypersensitivity with fluoride varnishes. Compend Contin Educ Dent 1988;19: Gendreau L, Barlow AP, Mason SC. Overview of the clinical evidence for the use of NovaMin in providing relief from the pain of dentin hypersensitivity. J Clin Dent 2011;22(3):90-5. Gillam DG, Bulman JS, Jackson RL, Newman HN. Comparison of 2 desensitizing dentifrices with a commercially available fluoride dentifrice in alleviating cervical dentine sensitivity. J Periodontol 1996;67: Graf H, Galasse R. Morbidity, prevalence and intra-oral distribution of hypersensitive teeth [abstract 479]. J Dent Res Gysi A. An attempt to explain the sensitiveness of dentine. Br J Dent Res 1900;43: Hallmon WW, Harrel SK. Occlusal analysis, diagnosis and management in the practice of periodontics, Periodontol ;34: Hamlin D, Williams KP, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Mateo LR. Clinical evaluation of the efficacy of a desensitizing paste containing 8% arginine and calcium carbonate for the in-office relief of dentin hypersensitivity associated with dental prophylaxis. Am J Dent 2009;22 (Sp Is A):16A-20A. Haywood VB. Treating tooth sensitivity during whitening. Compend Contin Educ Dent 2005;26 (supp 3): Haywood VB. Dentine hypersensitivity: Bleaching and restorative considerations for successful management. Int Dent J 2002;52; Haywood VB, Leonard RH, Nelson CF, Brunson WD. Effectiveness, side effects,and long-term status of nightguard vital bleaching. J Am Dent Assoc 1994;125: Hewlett ER. Etiology and management of whitening-induced tooth hypersensitivity. J Calif Dent Assoc 2007;35(7): Hu D, Zhang YP, Chaknis P, Petrone ME, Volpe AR, DeVizio W. Comparative investigation of the desensitizing efficacy of a new dentifrice containing 5.5% potassium-citrate: An eight-week clinical study. J Clin Dent 2004;15: Hughes N, Mason S, Jeffery P, Welton H, Tobin M, O Shea C, Browne M. Comparative clinical study investigating the efficacy of a test dentifrice containing 8% strontium acetate and 1040 ppm sodium fluoride versus a marketed control dentifrice containing 8% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm sodium monofluorophosphate in reducing dentinal hypersensitivity. J Clin Dent 2010;21(2): Ishihata H, Kanehira M, Nagai T, Finger WJ, Shimauchi H, Komatsu M. Effect of desensitizing agents on dentin permeability. Am J Dent 2009;22(3): Jaeggi T, Lussi A. Prevalence, incidence and distribution of erosion. Monogr Oral Sci 2006;20: REFERANSER

15 Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors. J Clin Periodontol 1991;18(1): Orchardson R, Collins WJ. Clinical features of hypersensitive teeth. Br Dent J 1987;11;162(7): Orchardson R, Gillam DG. Managing dentin hypersensitivity. J Am Dent Assoc 2006;137: Orchardson R, Gillam DG. The efficacy of potassium salts as agents for treating dentin hypersensitivity. J Orofac Pain 2000;14:9 19. Ozen T, Orhan K, Avsever H, Tunca YM, Ulker AE, Akyol M. Dentin hypersensitivity: a randomized clinical comparison of three different agents in a short-term treatment period. Oper Dent 2009;34(4): Papas AS, Clark RE. Accrued desensitization with repeated Duraphat treatment of hypersensitivity. J Dent Res 1995;74:134. Petrou I, Heu R, Stranick M, Lavender S, Zaidel L, Cummins D, Sullivan RJ, Hsueh C, Gimzewski JK. A breakthrough therapy for dentin hypersensitivity: How dental products containing 8% arginine and calcium carbonate work to deliver effective relief of sensitive teeth. J Clin Dent 2009;20 (Spec Iss): Pohjola RM, Browning WD, Hackman ST, Myers ML, Downey MC. Sensitivity and tooth whitening agents. J Esthet Restor Dent 2002;14: Poulsen S, Errboe M, Lescay Mevil Y, Glenny AM. Potassium containing toothpastes for dentine hypersensitivity. Cochrane Database Syst Rev 3: CD001476, Pradeep AR, Sharma A. Comparison of clinical efficacy of a dentifrice containing calcium sodium phosphosilicate to a dentifrice containing potassium nitrate and to a placebo on dentinal hypersensitivity: a randomized clinical trial. J Periodontol 2010;81(8): Qin C, Xu J, Zhang Y. Spectroscopic investigation of the function of aqueous 2- hydroxyethylmethacrylate/glutaraldehyde solution as a dentin desensitizer. Eur J Oral Sci 2006;114(4): Salian S, Thakur S, Kulkarni S, LaTorre G. A randomized controlled clinical study evaluating the efficacy of two desensitizing dentifrices. J Clin Dent 2010;21(3):82-7. Schiff T, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Mateo LR. Clinical evaluation of the efficacy of a desensitizing paste containing 8% arginine and calcium carbonate in providing instant and lasting in-office relief of dentin hypersensitivity. Am J Dent 2009;22 (Spec Iss A):8A-15A. Schiff T, Dotson M, Cohen S, DeVizio W, McCool J, Volpe A. Efficacy of a dentifrice containing potassium nitrate, soluble pyrophosphate, PVM/MA copolymer, and sodium fluoride on dentinal hypersensitivity: A twelve week clinical study. J Clin Dent 1994;5 (Spec Iss): Schiff T, Saletta L, Baker RA, Winston JL, He T. Desensitizing effect of a stabilized stannous fluoride/sodium hexametaphosphate dentifrice. Compend Contin Educ Dent 2005;26(Suppl): Schüpbach P, Lutz F, Finger WJ. Closing of dentinal tubules by Gluma desensitizer. Eur J Oral Sci 1997;105(5 Pt 1): Sharma N, Roy S, Kakar A, Greenspan DC, Scott R. A clinical study comparing oral formulations containing 7.5% calcium sodium phosphosilicate (NovaMin), 5% potassium nitrate, and 0.4% stannous fluoride for the management of dentin hypersensitivity. J Clin Dent 2010;21(3): Snyder RA, Beck FM, Horton JE. The efficacy of a 0.4% stannous fluoride gel on root surface hypersensitivity. J Dent Res 1985;62:237. Sobral MA, Garone-Netto N, Luz MA, Santos AP. Prevention of postoperative tooth sensitivity: a preliminary clinical trial. J Oral Rehabil 2005;32(9): Sterrett J, Price RB, Bankey T. Effects of home bleaching on the tissues of the oral cavity. J Can Dent Assoc 1995;61: Tammaro S, Wennström JL, Bergenholtz G. Root-dentin sensitivity following non-surgical periodontal treatment. J Clin Periodontol 2000;27(9): Thrash WJ, Dodds MW, Jones DL. The effect of stannous fluoride on dentinal hypersensitivity. Int Dent J 1994;44 (Suppl): von Troil B, Needlemen I, Sanz M. A systematic review of the prevalence of root sensitivity following periodontal therapy. J Clin Periodontol 2002;29(suppl 3): Walters PA. Dentinal Hypersensitivity: A review. J Contemp Dent Pract 2005;6: Wara-Aswapati N, Kringnawakul D, Jiraviboon D, Adulyanon S, Karimbux N, Pitiphat W. The effect of a new toothpaste containing potassium nitrate and triclosan on gingival health, plaque formation and dentine hypersensitivity. J Clin Periodontol 2005;32: West NX, Addy M, Jackson RJ, Ridge DB. Dentine hypersensitivity and the placebo response. A comparison of the effect of strontium acetate, potassium nitrate and fluoride toothpastes. J Clin Periodontol 1997;24: West NX. Dentine hypersensitivity: preventive and therapeutic approaches to treatment. Periodontol ;48: William V, Messer LB, Burrow MF. Molar incisor hypomineralization: review and recommendations for clinical management. Pediatr Dent 2006;28(3): Willmott NS, Bryan RA, Duggal MS. Molar-incisor-hypomineralisation: a literature review. Eur Arch Paediatr Dent 2008 Dec;9(4): Wogelius P, Haubek D, Poulsen S. Prevalence and distribution of demarcated opacities in permanent 1st molars and incisors in 6 to 8-year old Danish children. Acta Odontol Scand 2008; 66: Yu X, Liang B, Jin X, Fu B, Hannig M. Comparative in vivo study on the desensitizing efficacy of dentin desensitizer and one-bottle self-etching adhesives. Oper Dent 2010;35(3): Zapera. Survey among dental professionals in Nordic about dentine hypersensitivity, YouGov Zapera Data on file. Zapera Survey among the Nordic adult populations experience about dentine hypersensitivity. Zapera.com Data on file

16 1st edition, March CO