Fatigue hos den revmatiske pasient: Uttrykksformer, årsaker og behandlingsstrategier

Transkript

1 Fatigue hos den revmatiske pasient: Uttrykksformer, årsaker og behandlingsstrategier Arnstein Finset Kurs i revmatologi 2013

2 Innlegg fra Elisabeth, 15 år 4. oktober 2012

3 Disposisjon Terminologi Hyppighet av fatigue/utmattelse Forskjellige typer fatigue/utmattelse Årsaker til og prediktorer av fatigue/utmattelse Måling av fatigue/utmattelse Behandling av fatigue/utmattelse

4 Terminologi Fatigue Oversettes med tretthet og utmattelse Synonymer på engelsk: tiredness, exhaustion, weariness etc. Foretrekker norsk: utmattelse For mange et diffust begrep Ikke mulig å måle objektivt Brukes om flere forskjellige fenomener

5 Hvor hyppig er utmattelse ved revmatisk sykdom? Anslag i nylig oversiktsartikkel: 50 % ved RA og Sjøgren Men i mindre uttalt form hos % 60 % ved Bechterev % ved SLE Mer enn 2/3 av pasienter med utmattelse beskriver utmattelsen som alvorlig eller svært alvorlig

6 Et undervurdert symptom Tidligere lite vektlagt Oppleves av pasientene som viktig

7 Forskjellige typer utmattelse En typologi for utmattelse ved revmatisk sykdom Fysisk utmattelse muskulær utmattelse energimangel Psykisk utmattelse J.L.Dupond: Fatigue in patients with rheumatic disease Joint Bone Spine 2011; 78:

8 Fysisk utmattelse Muskulær utmattelse Sier oftere Jeg blir sliten enn Jeg er sliten Hos % av revma pasienter med utmattelse Skyldes ofte perifer nevropati Energimangel Mangel på energi Jeg vil, men kan ikke Kan skyldes overanstrengelse Serotoninhypotesen Kan være en effekt av inflammasjon Fysisk dekondisjonering

9 Psykisk utmattelse Sliten, utmattet Jeg orker ingenting Vanlig også ved revmatisk sykdom Knippe av symptomer som henger sammen: Smerte Søvnplager Depresjon Konsentrasjonsproblemer

10 Dimension, 4 faktorer items BRAF-MDQ Konsekvenser i dagliglivet Kognisjon Emosjoner Fysisk utmattelse Nicklin et al. Arthritis Care & Research 2010; 62: , Factors *Items loaded highly (>0.6). The remaining items showed low loading (<0.35). Living Difficult to dress * Bath or shower * Refused invitations * Affected social life * Difficult to work/daily * activities Cancelled plans * Avoided making plans * Cognition Forgotten things * Concentrate * Think clearly * Lacked mental energy * Made mistakes * Emotion Upset you * Down or depressed * Less control in areas of life * Felt embarrassed * Physical How many days * Numerical scale fatigue * How long each episode * Lacked physical energy *

11 Måling av utmattelse VAS Ingen utmattelse Verst tenkelig utmattelse Numerisk skala (0 10)

12 Spørreskjemaer - FQ Fatigue Questionnaire (FQ) Chalder et al Norsk normering: Loge et al., 1998 Innhold Fysiske symptomer Tretthet Behov for å hvile mer Søvnig Problemer å komme i gang Mangler energi Mindre muskelstyrke Føle seg svak Mentale symptomer Konsentrasjonsproblemer Problemer med åtenke klart Forsnakkelser Vanskelig å finne rette ord Hukommelse Mistet interesse

13 Spørreskjemaer - FSS Fatigue Severity Scale Krupp et al Innhold (7 av 9 ledd) Motivasjon lavere når utmattet Fysisk aktivitet gir utmattelse Blir lett utmattet Utmattelse interferer med fysisk funksjon Utmattelse skaper hyppig problemer Utmattelse er ett av tre mest plagsomme symptomer Utmattelse interfererer med arbeid, familieleiv eller sosialt liv

14 Hva er årsakene til utmattelse? Ulike funn i studier av utmattelse Forskjeller og likheter ved utmattelse ved ulike sykdommer

15 Arv som sårbarhetsfaktor? Lite forskning om utmattelse og arv Ingen forskning om arvelig komponent i utmattelse ved revmatisk sykdom Norsk oversiktsartikkel: få funn Nederlandsk oversiktsartikel om CFS Evidens for genetisk sårbarhet Assosiasjon mellom CFS og variasjon i gener som koder for glucocorticoid receptor (NR3C1) en serotonin transporter protein (SCL6A4) en serotonin receptor (HTR2A).

16 Personlighet Stor sprik mellom de ulike studier av utmattelse og personlighet Noen studier: ingen forskjeller Andre: CFS pasienter preget av perfeksjonisme Studie som sammenlikner RA pas med CFSpas Wood & Wessely, 1999 Finner ingen forskjeller

17 Conceptual of RA fatigue. Hewlett s fatiguemodell Hewlett S et al. Rheumatology 2011;50: The Author Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Rheumatology. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com

18 RA-relaterte biologiske mekanismer som bidrar til fatigue Kjønn, alder etc. RA RArelaterte mekanismer F A T I G U E

19 Sickness behaviour is mediated by pro-inflammatory cytokines acting on the brain. Norheim K B et al. Rheumatology 2011;50: The Author Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Rheumatology. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oup.com

20 Overlappende biologiske mekanismer for depresjon som også bidrar til fatigue Kjønn, alder etc. RA RArelaterte mekanismer Depresjonsmekanismer Angst / dep. Søvn F A T I G U E

21 Stressor Stressmekanismer som også bidrar til fatigue Kjønn, alder etc. RA Stressmekanismer RArelaterte mekanismer Depresjonsmekanismer Stressrespons Angst / dep. Søvn F A T I G U E

22 Stressor Smerte som også bidrar til fatigue Kjønn, alder etc. RA Stressmekanismer RArelaterte mekanismer Depresjonsmekanismer Stressrespons Nociseptiv smerte Affektiv smerte Angst / dep. Søvn F A T I G U E

23 Stressor Sykdomsaktvitet Sykdomsaktivitet Kjønn, alder etc. RA Stressmekanismer RArelaterte mekanismer Depresjonsmekanismer Stressrespons Nociseptiv smerte Affektiv smerte Angst / dep. Søvn F A T I G U E

24 Stressor Psykologiske faktorer Sykdomsaktivitet Kjønn, alder etc. RA Stressmekanismer RArelaterte mekanismer Depresjonsmekanismer Stressrespons Nociseptiv smerte Affektiv smerte Angst / dep. Søvn F A T I G U E Kognisjon Sosial støtte etc.

25 Stressor i dobbelt dose Sykdomsaktivitet Kjønn, alder etc. RA Stressmekanismer RArelaterte mekanismer Depresjonsmekanismer Stressrespons Nociseptiv smerte Affektiv smerte Angst / dep. Angst / dep. Søvn F A T I G U E Kognisjon Sosial støtte etc.

26 Stressor Aktivitetsregulering Sykdomsaktivitet Kjønn, alder etc. RA Stressmekanismer RArelaterte mekanismer Depresjonsmekanismer Stressrespons Nociseptiv smerte Affektiv smerte Angst / dep. Kognisjon Søvn Aktivitetsregulering F A T I G U E Sosial støtte etc.

27 Stressor MODELL FOR FATIGUE Redusert fysisk kapasitet Kjønn, alder etc. RA Stressmekanismer RArelaterte mekanismer Depresjonsmekanismer Stressrespons Depresjon og angst Nociseptiv smerte Affektiv smerte Kognisjon Søvn Aktivitetsregulering F A T I G U E Sosia l støtte etc. K O N S E K V E N S E R

28 Prediktorer for utmattelse RA (Huyser et al. 1998) Sterkeste prediktorer Smerte Depresjon Kvinne Andre Lang varighet Lav sosial støtte Lav sykdomsaktivtet RA (Teharne et al., 2008) 1 års prediksjon: Negativ oppfatning av konsekvenser Mindre inflammasjon

29 Stressor RA Prediktorer for fatigue ved RA Stressmekanismer RArelaterte mekanismer Depresjonsmekanismer Sykdomsaktivitet Varighet Stressrespons Angst / dep. Kognisjon Smerte Søvn Aktivitetsregulering Kvinne F A T I G U E Sosial støtte etc.

30 Prediktorer for utmattelse Sjøgren (Segal et al., 2008) Utmattelse til stede i 67 % Prediktorer: Smerte Opplevd hjelpeløshet Depresjon

31 Stressor RA Prediktorer for fatigue ved Sjøgren Stressmekanismer RArelaterte mekanismer Depresjonsmekanismer Sykdomsaktivitet Varighet Stressrespons Angst / dep. Kognisjon Smerte Søvn Aktivitetsregulering Kvinne F A T I G U E Sosial støtte etc.

32 Depresjon Passivitet Funksjonssvikt Skade Full bedring Unngåelsesatferd Smerterelatert frykt Smerteopplevelse Konfrontasjon, mestring Verstefallstenkning Ingen frykt Negativ affekt Truende sykdomsinformasjon Vlajen 2000

33 Behandling av utmattelse Medikamentell behandling Behandling i tradisjonen fra kognitiv atferdsterapi Psykoedukasjon Avspenning og stressmestring etc. Aktivitetsregulering Berabeiding av tanker og følelser Opprettholdelse, oppfølging

34 Psykoedukasjon Kartlegge forståelse og opplevelse av utmattelse Samtale med pasient om utmattelse Formidle kunnskap om utmattelse Ond sirkel modellen Styrke mestringstro (self efficacy) ved åveilede, støtte og besvisstgjøre Hva stjeler energi hos deg? Psykoedukasjon Avspenning, stressmestring etc. Aktivitetsregulering Bearbeiding av tanker og følelser Opprettholdelse

35 Pasientens forståelse av utmattelse Et symptom en del av sykdomsbildet? Fordel: lettere å akseptere Ulempe: blir noe som er utenfor egen kontroll En naturlig reaksjon på en vanskelig situasjon? Fordel: gir håp om kunne ta kontrollen Ulempe: er det min egen skyld? Nyttig innfallsvinkel: Mange ting som stjeler energi

36 Avspenning, stressmestring etc. Flere ulike teknikker: Avspenning Mindfulness (oppmerksomt nærvær) Psykoedukasjon Avspenning, stressmestring etc. Aktivitetsregulering Bearbeiding av tanker og følelser Opprettholdelse

37 Aktivitetsregulering Noen hovedelementer: Samtale om aktivitetsmønstre Monitorering av aktivitetsmønstre Dagbok Utfylling av spesielle skjemaer Praktisk utprøving Samarbeid med familie etc. Psykoedukasjon Avspenning, stressmestring etc. Aktivitetsregulering Bearbeiding av tanker og følelser Opprettholdelse

38 Ond sirkel senere i forløpet: problemer med aktivitetsregulering Kapasistet før Pasienten har en god dag og presser seg til det ytterste Kapasistet nå Om mønsteret repeteres, svekkes kapasiteten ytterligere med utmattelse og behov for total hvile som resultat.

39 Ond sirkel senere i forløpet: problemer med aktivitetsregulering Kapasistet før Ved å regulere aktivitetsnivået og fremme gradvis aktivitetsøkning Kapasistet nå kan kapasiteten gradvis økes.

40 Bearbeiding av tanker og følelser Gå videre på samtale om hva som stjeler energi Sette mål Gi lekser Formidle støtte Ofte sammenheng mellom depresjon og utmattelse Psykoterapi Ikke fokus på symptom Psykoedukasjon Avspenning, stressmestring etc. Aktivitetsregulering Bearbeiding av tanker og følelser Opprettholdelse

41 Opprettholdelse Behov for oppfølging over tid Psykoedukasjon Avspenning, stressmestring etc. Aktivitetsregulering Bearbeiding av tanker og følelser Opprettholdelse