Smertekartlegging hos eldre med nedsatt kognitiv funksjon. Karin Torvik Førsteamanuensis Nord universitet

Transkript

1 1 Smertekartlegging hos eldre med nedsatt kognitiv funksjon Karin Torvik Førsteamanuensis Nord universitet

2 2 Disposisjon Definisjon av smerte Generelt smerte hos eldre Smertekartlegging Øvelser

3 Definisjon smerte En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med aktuell eller potensiell vevskade, eller beskrevet som slik skade (International Association for the Study of Pain ( IASP)) Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget, o.l. her.

4 Forekomst av smerte hos eldre Generelle befolkning 33% over 60 år rapporterte kroniske smerter (Rustøen 2005) Hjemmeboende eldre fra 75 til 99 år over 50% (Borglin 2005, Sørbye 2009) Sykehjemspopulasjon % (Torvik mfl 2009, Nygaard & Jarland 2005, Raynolds mfl 2008, Fox mfl 1999, McClean & Higginbotham 2002, Horgas mfl 2009) Eldre med nedsatt kognitiv funksjon får mindre potent smertelindrende medikament og rapporterer sjeldnere smerte og lavere smerteintensitet enn eldre med god kognitiv funksjon. Dette kan delvis skyldes mangelfull smertkartlegging (Mottis & Sue 2000, Hirdes & Proctor 2001, Horgas & Tsai 1998)

5 Akutt smerte Pain of recent onset and probable limited duration, usually having an identifed temporal and causal relationship to injury or disease (Ready & Edwards 2003, British Pain Society & British Geriatric Society 2007) Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget, o.l. her.

6 Langvarig eller kronisk smerte Pain that persists beyond the point at which healing would be expected to be complete (generally considered to be three months) or that which occurs in disease processes in which healing does not take place. Persistent pain may be accompanied by severe psychological and social disturbance. Persistent pain can be experienced by those who have no evidence of tissue demage (Harstall & Ospina 2003, British Pain Society & British Geriatric Society 2007)

7 Barrierer for god smertelindring Fysiologiske aldersendringer Pasientrelaterte barrierer Avhengighet, toleranse, bivirkninger, være snill, redsel for å distrahere legen, muligheter for at smertestillende kan maskere symptomer og påvirkning av immunsystemet (Valeberg mfl 2008, Valeberg mfl 2010) Helsepersonellrelaterte barrierer Mangel på kunnskap, mangel på tid og mangel på systematikk I systemet/rammefaktorene Mangel på retningslinjer og prosedyrer for kartlegging og dokumentasjon

8 Smerte hos eldre Studier viser varierende resultat med hensyn til smerteterskel hos eldre (Hunt 2006, Gibson 2004, Catananti 2009) Redusert respons på stimuli som normalt er smertefullt (Cauna 1965) Stumme hjerteinfarkt er hyppig forekommende hos eldre og postoperative smerter etter abdominal kirurgi kan være redusert. Dette betyr at akutte nosiseptive fornemmelser fra dype strukturer er redusert hos eldre (Gagliese 2005) Det er imidlertid ikke funnet en sammenheng mellom visceral hypoalgesi og perifer hypoalgesi (Catananti 2009) Demenssykdom kan endre smerteopplevelsen

9 Fysiologiske aldersendringer Endring i kroppens nervesystem Levermetabolisme Nyrefunksjon Gastrointestinal funksjon / absorpsjon Økning av kroppsfett Redusert spyttsekresjon Redusert plasmaproteiner Sansesvikt Demenssykdommer

10 Kognitiv funksjon Viktig å prøve selvrapportering på alle pasienter, uavhengig av kognitiv funksjon fordi enkelte er i stand til selvrapportere selv om de har alvorlig kognitiv svikt. Smerte er en subjektiv opplevelse og er derfor vanskelig å etterprøve (Hadjistavropoulos 2010, Closs 2004) Kartlegges ofte med Mini Mental State Examination (MMSE) skår over 23, god kognitiv funksjon mellom 18 og 23, mild kognitiv svikt mellom 10 og 17, moderat kognitiv svikt under 10, alvorlig kognitiv svikt (Lourenco & Veras 2006)

11 Kunnskaper, ferdigheter og holdninger hos helsepersonell Sykepleiere og leger føler usikkerhet i forhold til å bruke kartleggingsverktøy, skille mellom uttrykk for smerte og andre problemer som delirium og demens og gi smertelindrende medikamenter til eldre med nedsatt kognitiv funksjon (Horgas & Tsai 1998, Mezinskis mfl 2004, Kaasalainen 2007) Leger og sykepleiere synes smertekartleggingsverktøy er nyttig, men bruker de i liten grad. Viktig med gode rutiner og opplæring av nye medarbeidere (Skauge mfl 2005)

12 Backgrounds of Personnel and Their Years of Caregiving to Elderly People Total Nursing home Home Care Professional n n % n % Registered nurses and social. educators * Licensed practical nurses * (63.8) ) (36.2) 34 (28.1) Years of Caregiving to Elderly People Mean (SD) Range Mean (SD) Range Registered nurses and social 13.7 (9) (8) 1-37 educators Licensed practical nurses 18.7 (10) (10) 1-33

13 Personnel Registered nurses and social educators Licensed practical nurses Frequency of Using Pain-Assessment Instruments in Nursing Homes and Home Care. The variables were rated as 1 = never, 2 = seldom, 3 = sometimes, 4 = often, 5 = very often *p <.05, Fisher s exact test Using VRS and NRS * Using observation scales Using standardized questions* Using VRS and NRS * Using observation scales Using standardized questions Nursing home Mean SD 1.75 (+ 1.1) 1.46 (+ 0.9) 2.85 (+ 1.5) 1.68 (+ 1.0) 1.62 (+ 1.0) 2.79 (+ 1.6) Home care Mean SD 2.48 (+ 1.3) 1.39 (+ 0.7) 2.50 (+ 1.3) 2.50 (+ 1.3) 1.61 (+ 1.0) 2.73 (+ 1.4) p-value 0.00* * 0.04*

14 Self-Reported Competence in Treating the Patients Total Pain Experience among Nurses Social Educators and Licensed Practical Nurses in Nursing Homes and Home Care 1 = Very good, 2 = quite good, 3 = good, 4 = poor, 5 = very poor *p <.05, Pearson s chi-square. Nursing Home Home Care Registered nurses and social educators Licensed practical nurses Registered nurses and social educators Licensed practical nurses How do you judge your own competenc e in treating the patients total pain Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) 2.34 (0.7)* 2.68 (0.8) 2.59 (0.7)* 2.56 (0.8)

15 We performed a linear regression to identify the associations between the total use of pain-assessment tools as the dependent variable and the workplace, employment of a pain specialist in the unit, compliance with national directions, access to regular training in the use of pain-assessment tools, provision of individual pain treatment to the patients, and educational level (RN, SE, and LPN).

16 The R 2 was.21. The workplace (working in home care) ( =.17, t = 3.69, 95% confidence interval = ) and regular training in the use of painassessment tools ( =.36, t = 6.95, 95% confidence interval = ) was significant (p<.001). The workplace (working in home care) and regular training in the use of pain-assessment tools explained >20% of the variation of health care personnel use of pain-assessment tools.

17 Holdninger hos helsepersonell Smerte er noe som hører alderdommen til (Miaskowski 2000) Diskriminering av eldre (Prowse 2005)

18 Barrierer hos den gamle selv Smerte er en del av aldringsprosessen Ønsker ikke å være til bry for travle helsepersonell Stoisme Eldre bruker ofte andre ord enn smerte Prioriterer hva de vil bruke den tilmålte tiden de har inne til legen til Redd for konsekvensens for hva rapporteringen vil føre til Redde for bivirkninger (Miaskowski 2000, Herr 2005, Lansbury 2000)

19 God smertelindring krever Kartlegging av smerte At den beste smertelindringsmetoden velges I tillegg til gode kunnskaper/holdninger hos helsearbeideren

20 Kartlegging av smerte Kartlegging av smerte er det første og viktigste tiltak for å lindre smerte hos eldre med ulik grad av kognitiv svikt An Interdisciplinary Expert Consensus Statement on Assessment of Pain in Older Persons (Hadjistravropoulos mfl 2007, IASP Interest Group on Pain in Older Audults) Guidelines on the assessment of pain in older people (British Pain Society and British Geriatrics Society 2007)

21 21 Ulike kartleggingsverktøy

22 Nummerskala (NRS) Ulik gradering, (0-5, 0-10, 0-20) Smerteintensitet Vertikal skala kan være lettere å bruke for enkelte eldre (Herr 2005) Forutsetter abstrakt tenkning (Herr 2005) En del eldre kan ha problemer med å bruke NRS selv om de har god kognitiv funksjon (Weiner mfl 1999, Wynne mfl 2000)

23 Høgskolen i Oslo

24 Verbal skala (VRS) Ulik gradering, for eksempel 4 punkts Smertetermometer Smerteintensitet Skalaen som oftest foretrekkes av eldre Forutsetter abstrakt tenkning Har begrensninger i antall responskategorier Intervallene mellom svarkategoriene kan oppfattes ulike for de ulike respondentene (Herr 2005)

25 Ingen smerte Verst tenkelige Mild smerte Moderat smerte smerte Høgskolen i Oslo

26 Sammenligning av 4 punkts verbal skala (VRS) og 11 punkts nummerskala (NRS) avhengig av kognitiv svikt (Closs mfl 2004) Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget, o.l. her.

27 Ansiktsskala Smerteintensitet Forutsetter ikke språk Forutsetter abstrakt tenkning og kan være vanskelig å bruke for personer med kognitiv svikt Har begrensninger i antall svarkategorier (Herr 2005)

28

29 Brief Pain Inventory (BPI) Smerteintensitet Smertelokalisasjon Smertens påvirkning på dagliglivets funksjoner Forutsetter god kognitiv funksjon, spesielt smertens påvirkning på dagliglivets funksjoner (Radbruch mfl 2000)

30 NOSF-MISS (Fredheim mfl 2011) Minimumsspørreskjema for bruk ved smerteklinikker i Norge Skjemaet inneholder deler av tidligere validerte skjemaer (BPI, SF-8, EORTC QLQ-C30, SF-36, Cooping Strategies Questionnaire, selvevaluering av behandlingseffekten; forandring i smertestatus og generell helserelatert livskvalitet) Fylles ut av pasienten hjemme og returneres til smerteklinikken før første konsultasjon Må testes ut videre i forhold til eldre

31 Kroppskart Smertelokalisasjon Eldre, også personer med mild og moderat kognitiv svikt kan lokalisere smerten sin ved å peke på der smerten sitter på egen kropp eller peke ut lokalisasjonen på kroppskartet Viktig informasjon for pleiepersonell (Herr 2005)

32 Høgskolen i Oslo

33 33 Obsevasjoner AGS Smerteindikatorer Sjekkliste for Nonverbale Smerteindikatorer Doloplus-2 MOBID-2

34 Smerteobservasjoner hos non verbale personer med alvorlig kognitiv svikt Ansiktsuttrykk Verbalisering, vokalisering Kroppsbevegelse Forandring i mellommenneskelig samhandling Forandring i aktivitetsmønster og rutiner Forandring i mental status (American Geriatrics Society)

35 35 CNPI (Checklist of Nonverbal Pain Indicators) Registrering av smerte hos eldre med kognitiv svikt med lårhalsbrudd i den akutte fasen Verbale klager Ansiktsgrimaser Klamrer Uro Gnir eller masserer det affiserte område Høylydte klager

36 Sjekkliste for Nonverbale Smerteindikatorer (Nygaard, Bjøro) I hvile/ro Ved bevegelse 1. Verbale klager: Ikke-verbale uttrykk (Uttrykk for smerte, men ikke med ord: stønner, ynker, roper, skriker, puster tungt, sukker) 2. Ansiktsgrimaser/skvetter til/krymper seg (Rynker øyebryn, kniper øynene sammen, kniper leppene sammen, biter tennene sammen, gaper plutselig, hakeslepp, fordreiet uttrykk) 3. Klamrer (Klamrer eller holder seg i sengegrind, seng, bord eller annen gjenstand) 4. Uro (Vedvarende eller periodevis stillingsendring, rugging, beveger hendene til stadighet eller i perioder, er ikke i stand til å sitte i ro) 5. Gnir eller masserer det affiserte området 6. Høylydte klager: verbale uttrykk Totalskår (Gir verbale uttrykk for ubehag eller smerte au, det gjør vondt, bevegelser utløser bannord eller edder eller roper i protest stopp, det er nok. )

37 37

38 DOLOPLUS - 2 Fransk skjema, observasjonsbasert, Adferden er klassifisert i 3 ulike grupper: - somatisk; 5 spørsmål (klager på smerte, smertelindrende hvilestillinger, beskytter smertefulle områder, ansiktsuttrykk og søvn), - psykomotorisk; 2 spørsmål (stell og/eller påkledning og forflytning) og - psykososial reaksjon på smerte; 3 spørsmål (kommunikasjon, sosial aktivitet og adferdsproblemer) (Lefebvre Chapiro 2001, Hølen 2005, 2008) Klager på smerter ingen klager 0, klager bare ved forespørsel 1, spontane klager av og til 2, vedvarende klager 3. Sosiale aktiviteter deltakelse i aktiviteter 0, deltar i aktiviteter, men kun etter overtalelse 1, nekter av og til å delta i aktiviteter 2, avstår fra all sosial aktivitet - 3

39 39

40 Proxymåling, smerte - Doloplus-2 (n=77) Doloplus-2 skår Ingen smerte (n = 15) Sykepleiers vurdering Smerte (n = 40) Vet ikke (n = 22) n (%) n (%) n (%) < 5 ( ingen smerte ) > 5 ( smerte ) 11 (73.3) 4 (10.0) 10 (45.5) 4 (26.7) 36 (90.0) 12 (54.5)

41 kk

42