Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen

Transkript

1 Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Tid: Onsdag 28. november 2012 kl Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen. Tid Sak Ansvar Godkjenning av agenda Referat fra styringsgruppemøte Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen Orienteringssaker (1-7) Sak 1: Status for kampanjen og innsatsområder Sak 2: Status for spredning av kampanjen Sak 3: Vurdering av dødelighet knyttet til skade Sak 4: Lokalisering av fremtidige læringsnettverk Sak 5: Brukerorganisasjoners rolle Sak 6: Evaluering av kampanjen Sak 7: Forskning i kampanjen Anne-Grete Skjellanger RHF-direktørene Magne Nylenna Anne-Grete Skjellanger Anne-Grete Skjellanger Anne-Grete Skjellanger Anne Karin Lindahl Pause Vedtakssaker Vedtakssak 1: Budsjett og ressurser Vedtakssak 2: Spredning av innsatsområder og tiltak «Hva skal til for å lykkes?» Vedtakssak3: Læringsnettverk for Trygg kirurgi 4. samling Anne-Grete Skjellanger Anne-Grete Skjellanger Anne-Grete Skjellanger I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no postboks 7004 St Olavs plass, 0130 Oslo (+47)

2 Vedtakssak 4: Læringsnettverk for samstemming av legemiddellister 4. samling Vedtakssak 5: Veilederopplæring i pasientsikkerhetsarbeid Vedtakssak 6: Oppfølging av pasientsikkerhetskulturundersøkelsen Eventuelt Anne-Grete Skjellanger Anne-Grete Skjellanger Anne-Grete Skjellanger Oppsummering og konklusjoner Bjørn Guldvog Neste styringsgruppemøte er fredag 12. mars

3 ORIENTERINGSSAKER 1. Status for innsatsområder Innsatsområdene i kampanjen har en utviklingsprosess fra etablering av tiltakspakke, via pilotprosjekt til ferdigstilling av tiltakspakke og nasjonal spredning gjennom et læringsnettverk. Med kun området samstemming av legemiddellister som unntak vil innsatsområdene følge denne utviklingen. Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Læringsnettverk for innsatsområdet er ferdig, og hadde sin siste samling 31. mai. Flere team oppnådde god forbedring på prosessmålingene. De aller fleste foretak har deltatt med team, og tanken var at teamet som deltok i læringsnettverket skulle brukes til videre spredning av alle tiltakene tiltakspakken. Noen få foretak har sikret full spredning av hele tiltakspakken i hele foretaket. En del foretak har kun spredt bruk av sjekklisten, men ikke de tre tiltakene for forebygging av postoperative sårinfeksjoner. Dokumentasjonen i Extranet viser at teamene slutter å måle og registrere resultater etter læringsnettverket er avsluttet. Videre fremdrift: Dokumentasjonen i Extranet viser at teamene slutter å måle og registrere resultater etter læringsnettverket er avsluttet, og få nye team kommer til. Konsekvensen er at forbedringsarbeidet flere steder bremses opp, og spredning uteblir. Sekretariatet ser på aktiviteter for å sikre at hele tiltakspakken implementeres og spres. Samstemming av legemiddellister Læringsnettverk for innsatsområdet hadde sin siste samling 24. mai. I etterkant av dette har en arbeidsgruppe fulgt læringsnettverket og observert hvordan tiltakspakken fungerer i praksis. Arbeidsgruppen har levert en ny anbefalt tiltakspakke til sekretariatet. Anbefalingen fra arbeidsgruppen er at tiltakspakken beholdes slik den er, men at det legges til et tiltak knyttet til legemiddelanamnese inn og ut av sykehus og et tiltak knyttet til legemiddelgjennomganger for utvalgte risikopasienter. Videre fremdrift: Den reviderte tiltakspakken legges frem for fagrådet 6. desember, og deretter for ekspertgruppen for legemidler, før tiltakspakken endelig ferdigstilles. Teamene som deltok på læringsnettverket om samstemming vil bli invitert inn til en to dagers samling i februrar for å jobbe med den justerte og endelige tiltakspakken. Deretter forventes det at foretakene og kommunene ved fastlegene sørger for at tiltakspakken blir spredt og tatt i bruk overalt der det er relevant. Sekretariatet vil også be praksiskonsulentnettverket om å bistå og støtte spredningen. Riktig legemiddelbruk i sykehjem Læringsnettverk for innsatsområdet hadde sin siste samling 17. oktober. Alle team har registrert målinger i Extranet. Samtlige sykehjem har oppnådd forbedringer på alle tiltakene i tiltakspakken. 3

4 Gjennomføring av legemiddelgjennomganger, indikasjon på legemiddellisten, oppfølging og dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og nedgang i legemiddelbruk er eksempler på forbedring. Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i alle fylker er pådriver for videre spredning i eget fylke. Videre fremdrift: Etter endt læringsnettverk skal Utviklingssentrene spre tiltakspakken til sykehjemmene i sitt fylke gjennom læringsnettverk. Over halvparten av Utviklingssentrene er godt i gang med å involvere andre kommuner og planlegge spredning i eget fylke. Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenester Det er utviklet en tiltakspakke for hjemmetjenester basert på anbefalinger fra tiltakspakken sykehjem og tiltakene for samstemming av legemidler mellom fastelege og sykehus. Kommunene Bærum, Eidsberg og Bydel Bjerke i Oslo tester fire tiltak med tilhørende målinger høsten Sluttrapport og endelig anbefaling skal leveres desember Videre fremdrift: Endelig tiltakspakke skal spres nasjonalt til 21 Utviklingssentrer for hjemmetjenester i Læringsnettverk er planlagt med oppstart februar. Behandling av hjerneslag Nasjonalt læringsnettverk for alle foretak startet opp 19. september 2012 og arrangeres i samarbeid med Helse Midt RHF. Erfaringer fra første samling i læringsnettverket var at det var behov for avklaring av sammenheng og kobling mellom kampanjens innsatsområde på hjerneslag og eksisterende registre som Hjerneslagsregisteret og NorStoke. Videre opplevdes målingene av noen som for krevende. Videre fremdrift: Det er avholdt møte med leder for ekspertgruppen for hjerneslag, Bent Indredavik, for å justere tiltakspakken, forenkle målingene og sikre en god kobling mellom kampanjen og registrene. Det er enighet om en revidert tiltakspakke med tilhørende målinger som vil ferdigstilles og være klart til samling 2 i læringsnettverket den 13. desember. Forebygging av infeksjon ved sentralt venekateter Det ble arrangert læringsnettverk i Tromsø november 2012 for innsatsområdet forebygging av SVK-relaterte infeksjoner. Tiltakspakken og målingene som ble testet av en pilot ved Universitetssykehuset i Nord-Norge ble noe justert etter pilotens erfaringer og anbefalinger, før de ble presentert i læringsnettverket hvor i underkant av 200 leger, sykepleiere og hjelpepleiere deltok. 4

5 Videre fremdrift: Teamene som deltok på læringsnettverk arbeider nå med implementering og tiltakspakken og målingene, og vil møtes for telefonkonferanser og samling 2 og 3 i læringsnettverket etter mal for læringsnettverk. Læringsnettverket arrangeres i samarbeid med Helse Nord RHF. Forebygging av trykksår To pilotprosjekter, ett ved Akershus universitetssykehus og ett ved Stavanger universitetssykehus har startet opp. Videre fremdrift: Pilotene avsluttes medio mars, og vil levere en rapport som beskriver hvorvidt tiltakene og målingene fungerer i praksis og gi anbefalinger til endelig tiltakspakke og målinger. Læringsnettverket for forebygging av trykksår arrangeres april, 11. september og 5. desember 2013, og allerede nå har flere sykehjem og helseforetak meldt sin interesse. Læringsnettverket arrangeres i samarbeid med Helse Vest RHF. Forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med bruk av kateter Det ble læringsnettverk for forebygging av urinveisinfeksjoner i Tromsø november Tiltakspakken og målingene som ble testet av en pilot ved Lærdal Sjukehus og Aurland Helsetun ble noe justert etter pilotens erfaringer og anbefalinger før de ble presentert i læringsnettverket hvor i underkant av 200 leger, sykepleiere og hjelpepleiere deltok. Videre fremdrift: Teamene som deltok på læringsnettverk arbeider nå med implementering av tiltakspakke og målinger, og vil møtes for telefonkonferanser og samling 2 og 3 i læringsnettverket etter mal for læringsnettverk. Læringsnettverket arrangeres i samarbeid med Helse Nord RHF. Forebygging av fall i helseinstitusjoner Det ble arrangert læringsnettverk i Haugesund oktober 2012 for innsatsområdet fall i helseinstitusjoner. Tiltakspakken og målingene, som ble testet av to piloter fra Sykehuset Telemark HF og Lekneshagen Bofellesskap, ble noe justert etter pilotens erfaringer og anbefalinger før de ble presentert i læringsnettverket hvor 100 leger, sykepleiere og hjelpepleiere deltok. Videre fremdrift: Teamene som deltok på læringsnettverk arbeider nå med implementering og tiltakspakke og målinger, og vil møtes for telefonkonferanser og samling 2/3 i læringsnettverket etter mal for læringsnettverk. Læringsnettverket arrangeres i samarbeid med Helse Vest RHF. Forebygging av selvmord i psykiatriske døgnposter Det er gjort enkle kunnskapssøk på innsatsområdet og funnet at det er lite dokumentasjon på effektive tiltak innenfor denne spesifikke problemstillingen. Det er laget tiltakspakke basert på erfaringer og skjønn fra deltagerne i ekspertgruppen. Tiltakspakken skal testes ut ved akuttpsykiatrisk 5

6 avdeling ved OUS og ved akuttpsykiatrisk avdeling ved Sykehuset Levanger. Det er avholdt et felles møte med pilotprosjektene for å gjøre siste avklaringer rundt tiltakspakke og målinger. Pilotene startet opp 20. november Videre fremdrift: Pilotprosjektene skal teste ut tiltakspakken og målinger og levere en rapport fra prosjektet om hvorvidt det fungerer i praksis. Tiltakspakke og målinger ferdigstilles og diskuteres med arbeidsgruppen før nasjonalt læringsnettverk startes opp 6. mars Læringsnettverket arrangeres i samarbeid med Helse Nord RHF. Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon Det er gjort enkle kunnskapssøk på innsatsområdet og funnet at det er lite dokumentasjon på effektive tiltak innenfor denne spesifikke problemstillingen. Det er laget tiltakspakke basert på erfaringer og skjønn fra deltagerne i ekspertgruppen. Tiltakspakke til pilotprosjektene er ferdigstilt og pilotprosjekter for innsatsområdet har planlagt oppstart medio desember Pilotprosjektene gjennomføres ved OUS HF, Bergensklinikken og UNN Tromsø. Videre fremdrift: Pilotprosjektet skal teste ut tiltakspakke og målinger og levere en rapport fra prosjektet om hvorvidt tiltakspakken fungerer og fører til forbedring. Tiltakspakke og målinger ferdigstilles og diskuteres med arbeidsgruppen før nasjonalt læringsnettverk startes opp i juni Læringsnettverket arrangeres i samarbeid med Helse Nord RHF. Innsatsområde Oppstart for Status læringsnettverk Trygg kirurgi 30. november 2011 OK. Samstemming av legemiddellister 2. november 2011 OK. En fjerde samling arrangeres 13. februar 2013 Legemiddelbruk i sykehjem 10. oktober 2012 OK. Læringsnettverk Vestfold Legemiddelbruk i sykehjem 26. mars 2012 OK. nasjonalt læringsnettverk Hjerneslag 19. september 2012 OK. Fall 24. oktober 2012 OK. Urinveisinfeksjoner 7. november 2012 OK. SVK-relaterte 7. november 2012 OK. blodbaneinfeksjoner Legemiddelbruk i 4. februar 2013 OK. hjemmetjenesten Selvmord 6. mars 2013 Forsinket oppstart Overdose 13. mars 2013 Forsinket oppstart Trykksår 9. april 2013 Utsatt fra 24. oktober

7 2. Status for spredning av kampanjen Status for implementering av innsatsområder i spesialisthelsetjenesten legges frem i møtet. Status for kommuner som er involvert i en eller flere innsatsområder i kampanjen legges frem i møtet. 3. Vurdering av dødelighet knyttet til skade Bakgrunn I styringsgruppemøtet den 5. september ble resultatene fra journalundersøkelsen for 2011 presentert. Undersøkelse av 9808 tilfeldig utvalgte pasientopphold i 2011 (2010 i parantes) Andel pasientopphold med minst én pasientskade (alle kategorier) Andel pasientopphold med skade i kategori F eller alvorligere Andel pasientopphold med skade i kategori I (Døde) Gjennomsnitt (vektet) 16 (16) 9 (9) 0,37 (0,66) Standardavvik 0,79 0,52 0,047 Minimum 4 2 0,00 Maksimum ,25 Nedre grense for KI (95 %) 15 (14) 8 (7) 0,28 (0,48) Øvre grense for KI (95 %) 17 (18) 10 (10) 0,46 (0,83) Sekretariatet advarte mot vektlegging av de nasjonale beregningene av pasientskade som fører til død, ved publisering, selv om konfidensintervallene viste en statistisk sikker reduksjon. Sekretariatet ble i møtet bedt om å lage et notat som forklarer sammenhengen mellom beregningene av dødsfall knyttet til pasientskade og rapporterte unaturlige dødsfall til Helsetilsynet. Notatet skulle også peke på verktøy ledelsen kan benytte for å vurdere dødsfall ved sitt sykehus. Status Etter siste styringsgruppemøte, har resultatene for journalundersøkelsen for 2011 blitt offentliggjort av Helseministeren. Det kom reaksjoner fra toneangivende klinikere på oppslagene i media. Klinikerne opplever at informasjonen om pasientskadetallene er for upresis, og at det ikke kommer tydelig fram at tallene ikke gjenspeiler omfang av pasientskader som kunne vært unngått eller som har oppstått på grunn av feil. Klinikerne opplever at begrepet pasientskade er misvisende fordi det 7

8 kan forstås av publikum som skade som er forvoldt med forsett. De opplever seg som skyteskive for en slik negativ forståelse av budskapet. Det opplever de som en stor belastning, som er demotiverende. Bruk av GTT Definisjonen på skade, som GTT-prosedyren bygger på, er: utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til, som krever ytterligere overvåkning, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang. Vurderinger av om en skade kunne vært forebygget tas ikke med, fordi mulighetene til å kunne forebygge skader kan endre seg over tid. Hensikten med å følge omfanget av skader er nettopp å motivere til å utvikle mulighetene for å forebygge dem. Vurderinger av om det er gjort feil utelates fordi det ville kreve mer bruk av tid enn det er hensiktsmessig. Det ville også innebære økt utøvelse av skjønn, som reduserer konsistensen i gjennomføringen. Fra våre kolleger i USA, som har utviklet Global Trigger Tool metoden har vi fått vite at de også erfarte at klinikere i USA reagerte på at metoden fokuserer på skade fordi de opplevde at begrepet er misvisende og kan tolkes som at skadene er tilsiktet. (2) Hensikten med journalundersøkelse ved hjelp av GTT er å bidra til en bevisstgjøring av omfanget av pasientskader og stimulere til lokalt forbedringsarbeid. Med GTT kan ledere i sykehus få mulighet til å følge hvordan omfanget av pasientskade utvikler seg over tid. For å kunne fremskaffe denne informasjonen enkelt, undersøkes ti tilfeldig utvalgte pasientjournaler fra utskrevne pasienter to ganger per måned. Teamet som undersøker journalene består av to sykepleiere og én lege. Sykepleierne undersøker journalene hver for seg, før de sammenligner sine resultater og legger dem frem for legen, som kvalitetssikrer vurderingene. Arbeidet beslaglegger én legetime og totalt seks sykepleietimer per måned per HF. Kampanjen samler inn anonymisert informasjon om antall og type skader fra hvert HF samt det totale antall opphold for å kunne beregne skadenivået nasjonalt. Kampanjens valg om å sammenstille helseforetakenes resultater til å beregne nasjonalt omfang av pasientskade har støtte i forskningslitteraturen(1). 8

9 Meldinger av unaturlige dødsfall til Helsetilsynet Så til spørsmålet om hvorfor de nasjonale beregningene av dødsfall knyttet til pasientskade, gjennomført med GTT, overstiger antall unaturlige dødsfall som helsepersonell har meldt til Helsetilsynet. Ekstrapolert til det totale antall pasientopphold i 2011 er det beregnet at 2900 pasientopphold medførte at pasienten døde av en pasientskade. For Helsetilsynet er tallet mellom 205 og 443 per år, siden Forskning viser at kun mellom 5 og 20 prosent av skadene som man finner dokumentert i journalen er rapportert av helsepersonell. Forskningen (3-5) konkluderer med at helsepersonells meldinger av pasientskade ikke kan brukes til å si noe om omfanget, altså mengdene av skader, men kun til å beskrive og gi eksempler på mekanismer for skade. Kunnskap om omfang av skade må man få ved systematisk undersøkelse av tilfeldige utvalg av pasientjournaler, slik man gjør ved Global Trigger Tool (GTT). Ved GTT identifiserer man 95 % av pasientopphold med dokumentert skade, blant undersøkte pasientopphold (5). Hvor stor andel av de som dør i sykehus dør av pasientskade? Det hefter betydelig usikkerhet ved legers vurderinger av om pasienter dør som følge av pasientskade eller som følge av underliggende sykdom. Noen pasienthistorier kan være enkle å vurdere, som for eksempel at en pasient faller under sykehusoppholdet og dør av en respirasjonskomplikasjon under operasjon av bruddet. Et annet eksempel er at en pasient får urinveisinfeksjon og utvikler sepsis som får dødelig utgang. Et tredje er at en pasient dør av en postoperativ blødning. Det kan derimot være vanskeligere å vurdere om man skal ta med for eksempel en luftveisinfeksjon som inntreffer hos en terminalt syk kreftpasient, hvor man kan tenke at infeksjonen heller bidrar til lindring enn økt lidelse. En nederlandsk studie viste at 4,1 prosent av dødsfall i sykehus kunne tilskrives pasientskade som kunne vært forebygget (6). Det var imildertid liten enighet mellom legene om vurderingene av pasientskade, og om skaden kunne vært forebygget(7). En tilsvarende engelsk studie fant at uønskede hendelser bidro til 13 prosent av dødsfallene på sykehus. Kun 5 prosent av dødsfallene som ble undersøkt ble vurdert å kunne vært unngått om den uønskede hendelsen ikke hadde skjedd(8). Denne studien fant kun moderat samsvar mellom legers vurdering av om i hvilken grad en uønsket hendelse bidro til at pasienten døde, og i hvilken grad pasientens død kunne vært unngått hvis skaden ikke hadde inntruffet. Andre verktøy som ledelsen kan bruke å lære av dødsfall ved eget sykehus Det er en dokumentert sammenheng mellom hvordan og i hvilken grad sykehusstyrene følger opp kvalitet og pasientsikkerhet og risikojustert sykehusdødelighet. For å avdekke risiko for pasientskader som fører til dødsfall, kan sykehusstyrer be om en gjennomgang av de 50 siste dødsfallene i sykehuset. Det kan gjøres med et strukturert verktøy(9). Forbedringsområder vil ofte finnes i forløpet til pasienter som dør på sengepost under aktiv behandling(9). Sykehusstyrer kan også gjennomgå pasient og pårørende historier, som for eksempel kan vises på video, og gi nyttig informasjon om hvilke mekanismer som bidrar til økt risiko i pasientbehandlingen. Informasjon om risiko i pasientbehandlingen kan også presenteres på grunnlag av gjennomgang av rapporterte hendelser og klagesaker. 9

10 Sykehusstyrene kan også bidra til at ledere på lavere nivåer regelmessig setter av tid til å lære av rapporterte hendelser og be om å få presentert eksempler på problemstillinger som gjennomgangene avdekker. Muligheter for forskning Det har foreløpig ikke vært ressurser til å undersøke samsvar mellom GTT-teamenes vurderinger av skade som førte til dødsfall ved de forskjellige helseforetakene. Forskning på denne problemstillingen vil gi ny kunnskap som kan kvalitetssikre beregningene av dødsfall knyttet til pasientskade i Norge. Konklusjon Kunnskapen vi har om hvor mange som dør i sykehus som følge av pasientskader er begrenset. Likevel vet vi nok til å være sikre på at andelen som dør i sykehus som følge av pasientskader er vesentlig. Det bør motivere til innsats for å redusere risiko for pasientskader, og for å øke den eksakte kunnskapen om skadene som fører til død. 1. Sharek PJ, Parry G, Goldmann D, Bones K, Hackbarth A, Resar R, et al. Performance Characteristics of a Methodology to Quantify Adverse Events over Time in Hospitalized Patients. Health Serv Res 2011;46(2): Resar RK, Rozich JD, Classen D. Methodology and rationale for the measurement of harm with trigger tools. Quality and Safety in Health Care 2003;12(90002):39ii Sari AB-A, Sheldon TA, Cracknell A, Turnbull A. Sensitivity of routine system for reporting patient safety incidents in an NHS hospital: retrospective patient case note review. BMJ 2007;334(7584): Vincent C. Incident reporting and patient safety. BMJ 2007;334(7584): Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, Kimmel N, et al. 'Global Trigger Tool' Shows That Adverse Events In Hospitals May Be Ten Times Greater Than Previously Measured. Health Aff 2011;30(4): Zegers M, de Bruijne MC, Wagner C, Hoonhout LHF, Waaijman R, Smits M, et al. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study. Qual Saf Health Care 2009;18(4): Marieke Zegers, Martine C.De Bruuijne, Cordula Wagner, Peter P.Groenewegen, Gerrit van der Wal, Henrica C.W.De Vet. The inter-rater agreement of retrospective assessments of adverse events does not improve with two reviewers per patient record. 63 ed Helen Hogan, Frances Healey, Graham Neale, Richard Thomson, Charles Vincent, ick Black. Preventable deaths due to problems in care in English acute hospitals: a retrospective case record review study. Online ed Whittington J, Simmonds T, Jacobsen D. Reducing Hospital Mortality rates

11 4. Lokalisering av fremtidige læringsnettverk Status Sekretariatet har fått endel tilbakemeldinger om at det er ønskelig å legge læringsnettverkene til Gardermoen. Dette av hensyn til reisetid og økonomi. Styringsgruppen har tidligere vedtatt at RHFene skal være vertskap og finansiere de enkelte læringsnettverkene. Det er naturlig at RHFene legger samlingene til sin egen region. Sekretariatet opplever dette som svært positivt. Ved å la regionene gjennomføre læringsnettverkene lokalt øker fokuset på kampanjen og pasientsikkerhetsarbeid i hele regionen. Besøkene gjør det også mulig å trekke inn fagpersoner fra regionen til samlingene. Læringsnettverkene forplikter, og er med på å sikre fremdriften lokalt. I tillegg er det en kjensgjerning at det ikke ville vært mulig for sekretariatet å gjennomføre læringsnettverkene uten et samarbeid med RHFene, verken praktisk eller økonomisk. Videre fremdrift Etter dialog med de regionale helseforetakene har sekretariatet kommet frem til at det er praktisk vanskelig å endre på dette nå. Noen av RHFene har allerede inngått kontrakter med hoteller og andre leverandører lokalt i forbindelse med gjennomføring av læringsnettverk. Sekretariatet anbefaler at disse avtalene opprettholdes. HFene oppfordres til å legge til rette for at teamene får delta, og at avdelingsvise budsjetter ikke gjøres til en begrensende faktor. 5. Brukerorganisasjoners rolle i kampanjen Status I styringsgruppemøtet den 5. september ble brukerorganisasjonenes rolle i kampanjen diskutert. Vedlegg om brukerorganisasjoners deltakelse i kampanjen ble vedlagt i referat til møtet. En arbeidsgruppe er nedsatt (se under) og tre pilotprosjekter er igang tilknyttet brukermedvirkning i kampanjen. Pilotprosjekter er i gang ved Helgelandsykehuset HF, Vestre Viken HF, Rokilde sykehjem i Kristiansand kommune. Pilotene vil oppsummere sine erfaringer i pilotrapport og spredning av tiltakene vil bli vurdert. Videre fremdrift For å styrke brukermedvirkning og brukerorganisasjonenes rolle i kampanjen, planlegger kampanjesekretariatet møte med FFO for å se på samarbeid i Møtet er satt til 29. november. Det er videre planlagt nytt møte i arbeidsgruppen knyttet til brukermedvirkning i desember Det arbeides også med å etablere et Pasientambassadørprogram, som er et nettverk av pasienter og pårørende som har erfart pasientskader. Danmark har pasientambassadørene og deres historier har 11

12 bidratt til viktig læring blant helsepersonell. Grunnet manglende ressurser i kampanjen er fremdriften knyttet til pasientambassadørprogram forsinket. Sekretariatet er i dialog med kampanjens arbeidsgruppe for brukermedvirkning, brukerorganisasjoner og NPE for å få innspill til fremdrift på området. Deltakere i arbeidsgruppe brukermedvirkning Arbeidsgruppe 1 Norsk Cøliakiforening v/ Knut H. Peterson Diabetesforbundet v/ Brit Haugdahl Norsk Pasientforening v/ Guro Birkeland og Tove Hanche-Olsen Kreftforeningen v/ Roy Aleksander Farstad Lymfekreftforeningen v/ Tove Nakken Norsk Forening for Osteogenesis Imperfecta v/ Ingunn Westeheim Mental Helse Norge v/ Siri Bråtane FFO v/ Liv Arum og Arnfinn Aarnes Arbeidsgruppe 2 FFO v/janne Pauline L. Bjørklund (meldt på av Arnfinn Aarnes, FFO) FFO v/ Landsforeningen for pårørende til psykisk syke v/anne-grethe Terjesen Brukerutvalg Helse Sør-Øst v/geir Bornkessel (FFO) Brukerutvalg Helse Sør-Øst v/ Alf Magne Bårdslett (FFO) Brukerutvalg Helse Nord v/ Mildrid Pedersen (FFO Troms) Brukerutvalg Helse Nord v/torstein Møller (SAFO) Brukerutvalg Helse Vest v/solfrid Fossberg (SAFO, Norges Handikapforbund) Brukerutvalg Helse Vest v/njål Idsøe (FFO, Norsk revmatikerforbund) Kreftforeningen v/tove Nakken Kreftforeningen v/erna Hogrenning Norsk pasientforening v/ Tove Hanche-Olsen Pensjonistforbundet v/sigurd Sparr 6. Evaluering av pasientsikkerhetskampanjen Status Etter vedtak i styringsgruppemøtet den 5. september skal kampanjen evalueres. Hvis det finnes midler er det ønskelig at det gjennomføres en ekstern evaluering. Dersom dette ikke lar seg gjøre skal det gjennomføres en mindre omfattende intern evaluering innenfor kampanjens budsjett i Sekretariatet har diskutert muligheten for ekstern evaluering av kampanjen med Helse- og omsorgsdepartementet. På nåværende tidspunkt er det ikke mulig for departementet å gi et signal om budsjettmidler til dette i statsbudsjettet for Videre fremdrift På bakgrunn av avklaringen fra Helse- og omsorgsdepartementet vil sekretariatet lage en sluttrapport i samme format som midtveisrapporten. Sluttrapporten blir en intern evaluering av kampanjen. Rapporten vil ta utgangspunkt i kampanjens tre hovedmål og vurdere i hvilken grad målene er oppnådd gjennom kampanjeperioden. Evalueringen vil bygge på sammenstillinger av data som er samlet inn i kampanjens regi. 12

13 Data og resultater fra andre kilder som for eksempel PasOpp, 30 dagers overlevelse m.m, samt referater fra foretakenes styremøter og liknende. Rapporten vil i tillegg legge opp til kommentarer fra et utvalg av styringsgruppens medlemmer. 7. Forskning i kampanjen Status I styringsgruppemøtet den 5. september stilte styringsgruppen seg bak forslaget om å be kommuner og helseforetak fremme forskning i tilknytning til kampanjen, og tilgjengeliggjøre data for forskningsformål. Videre vil Kunnskapssenteret ved Nasjonal enhet for pasientsikkerhet fremme forskning knyttet til kampanjen i relevante fora, og sikre at data gjøres tilgjengelig for forskningsformål. Videre fremdrift Mulighetene for forskning på pasientsikkerhetskampanjens data er spilt inn til RHFenes skrivegruppe for helsetjenesteforskning. Saken er også løftet fram i RHFenes samarbeidsgruppe for forskning. Øremerking av forskningsmidler på pasientsikkerhet har blitt drøftet, men ikke vedtatt. Kunnskapssenteret arbeider med utkast til avtaler med helseforetakene. Det arbeides også med avtaler for utlevering av kampanjens data til forskere. Pasientsikkerhet er spilt inn til Helse- og omsorgsdepartementet som satsningsforslag til forskning for

14 VEDTAKSSAKER SAK 1: Budsjett og ressurser Bakgrunn Kampanjen har helt siden oppstarten hatt lite ressurser. Det har vært en forventning fra sekretariatet at bevilgningene ville øke i takt med aktivitetsnivå, resultater og måloppnåelse. Det har vært en beskjeden økning de siste par årene, men i statsbudsjettet for 2013 er kampanjen ikke tilgodesett med noen friske midler. Når kampanjen nå går inn i sitt siste år er det avgjørende at sekretariatet lykkes med å tilrettelegge og koordinere forbedringsarbeidet. I tillegg til daglig drift skal blant annet ytterligere innsatsområder implementeres og spres, læringsnettverk gjennomføres og flere målgrupper inkluderes. Sekretariatet er bekymret for at fremdriften og måloppnåelsen vil bremse opp uten bevilgininger som tar høyde for aktivitetsnivået. Omfang I tillegg til behov for økte driftsmidler mangler sekretariatet lønnsmidler til seks medarbeidere som skal lede følgende arbeid: Fremdrift og spredning av innsatsområdene hjerneslag og samstemming av legemiddellister Oppfølging og koordinering av kampanjens styringsgruppe og fagråd Oppfølging og koordinering av fire piloter på brukermedvirkning Kommunikasjon til pasienter, media og publikum Oppfølging og forankring i kommunehelsetjenesten Aktiviteter i samarbeid med KS og FFO og andre samarbeidspartnere Videre fremdrift Sekretariatet ber RHFene om budsjettmidler for å nå målene styringsgruppen har satt, og sikre en god gjennomføring av kampanjen. Helsedirektoratet har så langt gitt to millioner kroner til fremdrift og spredning av innsatsområdet psykisk helse og rus. Forslag til vedtak Styringsgruppen stiller seg bak følgende forslag: Hvert RHF bidrar med 2 millioner kroner til kampanjen for å sikre drift i Vedlegg: To budsjettalternativer 14

15 Alternativ 1: Budsjett med dagens midler 2013 Bevilgninger Lønnsmidler Bevilgninger over statsbudsjettet Bevilgning fra Hdir til Psykisk helse og rus Ekstra ressurser fra Kunnskapssenteret Totale bevilgninger Kostnader Lønn dagens bemanning Lønn prosjektleder Psykisk helse og rus Dagens driftsutgifter Indirekte driftskostnader Driftsutgifter Psykisk helse og rus Totale kostnader Med dette budsjettet får sekretariatet ikke gjennomført følgende aktiviter: Hjerneslag Samstemming av medisinlister Legemiddelbruk i hjemmetjenesten Tilstrekkelig kommunikasjon Trygg kirurgi Brukermedvirkning 15

16 Alternativ 2: Behov hvis realisere vedtatte tiltak 2013 Bevilgninger Lønnsmidler Bevilgninger over statsbudsjettet Bevilgning fra Hdir til Psykisk helse og rus Forventet bevilgning fra Hdir til sykehjem og hjemmetjeneste Ekstra ressurser fra Kunnskapssenteret TOTALE BEVILGNINGER Kostnader Lønnskostnader Lønn dagens bemanning Lønn prosjektleder Psykisk helse og rus Lønn prosjektleder Hjerneslag Lønn prosjektleder Samstemming av legemiddellister Lønn prosjektleder Legemiddelbruk i hjemmetjenesten Lønn kommunikasjonsmedarbeider Lønn prosjektleder Trygg kirurgi Lønn prosjektleder Brukermedvirkning Sum lønnskostnader Konsulenttjenester Innkjøp av konsulenttjenester Fagkoordinator Innkjøp av konsulenttjenster Kommunikasjon Sum konsulenttjenester Driftskostnader Dagens driftsutgifter Indirekte driftskostnader Gjennomføring av læringsnettverk for hjemmetjenesten Kommunikasjonstiltak Sum driftsmidler TOTALE KOSTNADER UDEKKET BEHOV

17 Sak 2: Spredning av kampanjens innsatsområder i helsetjenesten Bakgrunn De aller fleste foretak og utviklingssykehjem har deltatt med team på kampanjens læringsnettverk. Tanken har vært at teamet som er med på læringsnettverket brukes til videre spredning av den aktuelle tiltakspakken i hele organisasjonen. Vi ser at dette skjer i liten grad i foretakene (med unntak av noen få foretak) og i større grad i sykehjemmene. Registreringer i Extranet viser at teamet slutter å måle og registrere når læringsnettverket er over og at få eller ingen nye team registrerer seg for å begynne med registrere effekten av sitt forbedringsarbeid. Målsettinger i kampanjen Styringsgruppen har vært tydelig på hvilke forventninger som stilles helsetjenesten: Alle HFer skal lage en plan for spredning av de ulike innsatsområdene i sine organisasjoner for hele kampanjeperioden Det er et mål at HFene alle iverksetter og sprer alle tiltakspakkene i alle relevante avdelinger innen utgangen av 2013 Hva gjør de som lykkes med å spre innsatsområdene? Et par trekk ved organisering og aktiviteter går igjen hos de HFene og undervisningssykehjemmene som sekretariatet mener lykkes med å spre innsatsområdene: Organisering: De har allerede lyktes med implementering på et avgrenset område. Dette gir troverdighet. Det er én eller flere personer i ledergruppen som har eierskap til kampanjen og har oppfølgingsansvar. Ansvaret for implementering av de ulike innsatsområdene er tydelig forankret i avdelingsledelsen. En dedikert person har pådriver- og måleansvar og følger opp i det daglige. De har en kampanjeleder i posisjon, med tydelig ansvar, som blir lyttet til. Alternativt er ansvaret for oppfølging av kampanjen lagt på et høyt ledernivå. De har faste arenaer hvor lokal kampanjeleder og fag i hver avdeling møtes. De med kampanjeansvar har fått avsatt tid til å jobbe med dette. 17

18 Aktiviteter: Klart budskap fra ledelsen knyttet til krav om iverksetting og spredning av innsatsområder og tiltakspakker. De lager spredningsplaner som inneholder en konkret oversikt over når de ulike avdelingene skal fases inn i arbeidet og starte målinger og registrering. Kampanjen er forankret i ledelsen, og diskuteres jevnlig i ledermøtene. De ivaretar god internkommunikasjon for å informere og motivere medarbeiderne. Eksempler er bruk av kampanjetavler, allmøter og tverrfaglige møter. De benytter teamene som har deltatt på læringsnettverk i spredningsarbeidet. o Gir teamet tid og ressurser til å dele erfaringer og veilede andre avdelinger o Teamet informerer om sitt arbeid på andres avdelingsmøter o Teamet veileder andre avdelinger som fases inn gjennom spredningsplanen på både implementering og måling De bruker dokumentasjon fra undersøkelser til å skape en erkjennelse av behov for endring samt et ønske i hver avdeling om å bli bedre. Videre fremdrift Sekretariatet arbeider med å utvikle verktøy til spredningsplan, som vil bli tilbud HFene og undervisningssykehjemmene. Dette vil bli testet på et utvalg lokale kampanjeledere. Verktøyene vil bli ferdigstilt i løpet av første uken i desember og publiseres på kampanjens nettside. Forslag til vedtak: Styringsgruppen stiller seg bak følgende forslag: Alle helseforetak lager spredningsplaner for samtlige innsatsområder i kampanjen innen 1. mars RHFene samler inn spredningsplaner og presenterer dem i styringsgruppemøtet 15. mars Utviklingssykehjemmene oppfordres til å lage spredningsplan for relevante innsatsområder i egen organisasjon og for andre sykehjem i fylket. Utviklingssykehjemmene oppfordres til å sende planene til sekretariatet for å spre kunnskap og erfaringer. Vedlegg: Forslag til mal for spredningsplan 18

19 Spredningsplan Helseforetak/sykehjem Sist oppdatert Styringsgruppen har vedtatt en målsetning om at alle relevante avdelinger ved alle helseforetak iverksetter tiltakspakkene og målingene for innsatsområdene trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner, samstemming av legemiddellister (innen utgangen av 2012), behandling av hjerneslag, forebygging av selvmord i psykiatriske døgnposter, forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon, forebygging av infeksjon ved sentralt venekateter, forebygging av trykksår, forebygging av fall og forebygging av urinveisinfeksjoner (innen utgangen av 2013). Det forutsetter at alle helseforetak vurderer hvilke innsatsområder som er aktuelle for sine enheter/avdelinger. Tabellen under er et hjelpemiddel for helseforetak og undervisningssykehjem når spredningsplaner skal utarbeides. Den vil kunne gi helseforetak og undervisningssykehjem muligheten til å skape en oversikt over hvilke enheter/avdelinger som skal innføre hvilke tiltakspakker, samt hvem som er leder/fagperson for arbeidet og når det starter og avsluttes. Status for implementering (gi cellen for status den farge som passer) FARGE GRÅ RØD GUL GRØNN BETYDNING Den endelige tiltakspakken er ikke klar for nasjonal spredning / Innsatsområdet er ikke relevant for denne enheten Avdelingen har verken implementer tiltak eller målinger. Avdelingen har implementert tiltak og målinger, men ingen forbedring er vist på verken prosess eller resultat i Extranet. Avdelingen har implementert tiltak og målinger, og forbedring er påvist for prosess og/eller resultat i Extranet. Enhet/Avdeling Ansvarlig leder Andel aktuelle innsatsområder hvor forbedring er påvist Trygg kirurgi Samstemming av legemiddellister Behandling av hjerneslag Selvmord Status Oppstart Frist Status Oppstart Frist Status Oppstart Frist Status Oppstart

20 Overdose SVK-BBI Trykksår Urinveisinfeksjoner Fall Frist Status Oppstart Frist Status Oppstart Frist Status Oppstart Frist Status ansvarl ig Oppstart Frist Status ansvar lig Oppstart Frist

21 Spredningsplan Helseforetak/sykehjem Sist oppdatert Det forutsetter at alle helseforetak vurderer hvilke innsatsområder som er aktuelle for sine enheter/avdelinger. Tabellen under er et hjelpemiddel for helseforetak og undervisningssykehjem når spredningsplaner skal utarbeides. Den vil kunne gi helseforetak og undervisningssykehjem muligheten til å skape en oversikt over hvilke enheter/avdelinger som skal innføre hvilke tiltakspakker, samt hvem som er leder/fagperson for arbeidet og når det starter og avsluttes. Status for implementering (gi cellen for status den farge som passer) FARGE GRÅ RØD GUL GRØNN BETYDNING Den endelige tiltakspakken er ikke klar for nasjonal spredning / Innsatsområdet er ikke relevant for denne enheten Avdelingen har verken implementer tiltak eller målinger. Avdelingen har implementert tiltak og målinger, men ingen forbedring er vist på verken prosess eller resultat i Extranet. Avdelingen har implementert tiltak og målinger, og forbedring er påvist for prosess og/eller resultat i Extranet. Andel aktuelle innsatsområder hvor forbedring er påvist (%) Enhet (laveste nivå) Avdeling (nest laveste nivå) Klinikk Trygg kirurgi Samstemming av legemiddellister Behandling av hjerneslag Selvmord Status Oppstart Frist Status Oppstart Frist Status Oppstart Frist Status Oppstart

22 Overdose SVK-BBI Trykksår Urinveisinfeksjoner Fall Frist Status Oppstart Frist Status Oppstart Frist Status Oppstart Frist Status Oppstart Frist Status Oppstart Frist

23 Sak 3: Læringsnettverk for trygg kirurgi 4. samling Bakgrunn Trygg kirurgi var et av de første innsatsområdene som ble introdusert i kampanjen. Det har blitt gjennomført pilotprosjekt og læringsnettverk for dette innsatsområde med deltagelse fra alle helseforetakene. Noen veldig få foretak har sikret full spredning av hele tiltakspakken i hele foretaket. En del foretak har kun spredt bruken av sjekklisten, men ikke de tre tiltakene for forebygging av pstoperative sårinfeksjoner. Mange foretak har, etter hva sekretariatet har informasjon om, ikke spredt tiltakspakken i foretaket. Dokumentasjonen i Extranet viser at teamene slutter å måle og registrere resultater etter læringsnettverket er avsluttet. Konsekvensen er at forbedringsarbeidet flere steder bremses opp, og spredning uteblir. Videre fremdrift Sekretariatet ser behov for å gjennomføre en fjerde samling for trygg kirurgi for å se til at hele tiltakspakken implementeres og spres. I tillegg vil en slik samling sikre dialog og erfaringsutveksling som motiverer til videre fremdrift. Forslag til vedtak Styringsgruppen stiller seg bak følgende forslag: RHFene gjennomfører samlinger i regionene for å sikre full spredning av tiltakspakken for trygg kirurgi og registrering i Extranet i løpet av første halvår RHFene følger særlig opp at de tre tiltakene for å forebygge postoperative sårinfeksjoner inkluderes. Sak 4: Læringsnettverk for samstemming av legemiddellister 4. samling Bakgrunn Da kampanjen ble opprettet var det en grunnleggende føring fra Helse- og omsorgsdepartementet at riktig legemiddelbruk skulle inngå som innsatsområde. Legemiddelbruk og samstemming av legemiddellister er komplekst. 13 andre land har inkludert området i sin kampanje tidligere. Så langt kan ingen kan vise til vedvarende forbedringer. Det ble tidlig etablert en ekspertgruppe for legemidler i den norske kampanjen. Gruppen anbefalte å utvikle en tiltakspakke for samstemming av legemiddelister. Det ble gjort i et pilotprosjekt. Basert på erfaringene fra piloten har tiltakene blitt testet og implementert ved sykehus over hele landet i løpet 23

24 av Det ble gjennnomført et nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet. Arrangør var Helse Sør-Øst RHF og sekretariatet. Sekretariatet har vært forberedt på at tiltakspakken må videreutvikles over tid. Derfor ble det opprettet en faglig arbeidsgruppe som har fulgt læringsnettverket. Arbeidsgruppen har samlet kunnskap, erfaringer og ideer til forbedring og videreutvikling av tiltakspakken. Gruppen anbefaler at tiltakspakken beholdes slik den er, men at den utvides. Saken har blitt diskutert i fagrådet, som gir sin tilslutning til utvidelse av tiltakspakken. Den endelige tiltakspakken skal legges frem for ekspertgruppen. Videre fremdrift For å støtte teamene i opplæring og implementering av den reviderte tiltakspakken, ønsker sekretariatet å arrangere et nytt læringsnettverk den 13 og 14. februar En slik samling vil også sikre dialog og erfaringsutveksling, som motiverer til videre fremdrift for teamene i kampanjeperioden. Forslag til vedtak Styringsgruppen stiller seg bak følgende forslag: Det arrangeres en 4. Samling i det nasjonale læringsnettverket. Helse Sør-Øst dekker kostnader knyttet til samlingen ( ). Sak 5: Veilederopplæring i pasientsikkerhetsarbeid Bakgrunn Dagens praksis i helsetjenesten er ikke alltid i tråd med anbefalinger og retningslinjer på det faglige området (1-7). For å tette gapet mellom nåværende og beste praksis og organisere virksomheten slik at den driver kontinuerlig forbedringsarbeid kreves blant annet kompetanse innen forbedringsmetodikk. Derfor vedtok styringsgruppen i møte at sekretariatet utvikler et opplæringskurs for veiledere i samarbeid med Dansk Selskap for Pasientsikkerhet og gjennomfører et pilotprosjekt med 20 deltagere i Formålet med opplæringen er å gi klinikere kompetanse i å gjennomføre forbedringsarbeid, samt trygghet i veilederrollen. Veilederne som gjennomfører kurset har et særlig ansvar for å bistå og følge opp forbedringsprosjekter i egen organisasjon. 1 il+helsetjenesten+og+vedtak+i+kampanjen.370.cms 24

25 Status I samarbeid med Dansk Selskap for Pasientsikkerhet har sekretariatet planlagt et opplæringskurs for veiledere i pasientsikkerhetsarbeid med oppstart 12. mars Kurset har plass til 40 deltakere fra Norge og Danmark, og det strekker seg over 10 måneder der deltakerne gjennomfører et forbedringsprosjekt med mulighet for veiledning og oppfølging på telefonkonferanser. I tillegg til gjennomføring av et eget forbedringsprosjekt møtes deltakerne til to samlinger i Oslo og København, tre dager i mai og tre dager i november. Undervisningsformen varierer mellom foredrag, praktiske øvelser og presentasjoner fra deltakerne. Forelesere vil være norske, danske og internasjonale eksperter med erfaring i gjennomføring av forbedringsarbeid og kompetanse i pasientsikkerhet. Den første samlingen foreslås å dekke følgende tema: Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet teori og metode Forbedringsmodellen PDSA-sirkelen i klinisk forbedringsarbeid Utprøving av tiltak i klinikken Innsamling av data og måling Variasjon og statistisk prosesskontroll (SPC) Prosjektledelse, psykologi, veiledning og kommunikasjon Den andre samlingen foreslås å inneholde: Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet teori og metode (avansert) Forbedringsmodellen og PDSA (avansert) Data, analysemetoder og forskjellige diagramtyper innen SPC Datapresentasjon og metoder for monitorering av fremdrift Implementering og hvordan skape vedvarende forbedring Psykologi motstand mot forandringer Prosjektledelse etablering av den brennende plattform og undervisning i bl.a. SPC Sekretariatet vil på bakgrunn av RHFenes og utviklingssentrenes anbefalinger velge ut 10 deltakere fra spesialisthelsetjenesten og 10 deltakere fra sykehjem. Prisen pr deltager er av Dansk Selskap for Pasientsikkerhet estimert til ,- (DKR). Dette inkluderer blant annet overnatting, dagpakker, kurslokaliteter og all relevant litteratur. Sekretariatet er i dialog med Dansk Selskap for Pasientsikkerhet for å se hvordan deltageravgiften kan reduseres. Kurset vil uansett bli en tydelig utgiftspost for helseforetakene og dette kan bidra til færre søkere enn nødvendig for å gjennomføre kurset. 25

26 Forslag til vedtak: Styringsgruppen stiller seg bak følgende forslag: Sekretariatet distribuerer invitasjonen til veilederopplæringen i uke 49 til de regionale helseforetakene og Utviklingssykehjemmene. Frist for å sende inn 5 kandidater fra hvert av de regionale helseforetakene og 1 kandidat fra hvert Utviklingssykehjem er satt til 11. januar De regionale helseforetakene dekker utgiftene for egne helseforetak for å sikre nok søkere til at kurset gjennomføres. Referanser 1....Og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten. Til deg som leder og utøver. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; (Veileder IS-1162). 2. Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ). Meld.St. 16 ( ). 3. Lindahl AK, Bakke T. Vurdering av elementer som kan inngå i et nasjonalt kvalitetssystem for primærhelsetjenesten. Oslo: Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten; (Rapport fra Kunnskapssenteret nr ). 4. Rygh L, Helgeland J, Braut GS, Bukholm G, Fredheim N, Frich JC, et al. Forslag til rammeverk for et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem for helsetjenesten. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; (Rapport fra Kunnskapssenteret nr ). 5. White DE, Straus SE, Stelfox HT, Holroyd-Leduc JM, Bell CM, Jackson K., et al. What is the value and impact of quality and safety teams? A scoping review. Implement Science 2011;6(1): Grol R, Wensing M, Eccles M. Improving patient care. The implementation of change in clinical practice. Edinburgh: Elsevier Butterworth Heinemann; Peterson A, Carlhed R, Lindahl B, Lindstrøm G, Åberg C, Andersson GB, et al. Improving guideline adherence through intensive quality improvement and the use of a national quality register in Sweden for acute myocardial infarction. Q Manage Health Care 2007;16 No. 1: Sak 6: Oppfølging av pasientsikkerhetskulturundersøkelsen Bakgrunn Det er dokumentert tydelig sammenheng mellom pasientsikkerhetskultur og spesifikke skadetyper som legemiddelfeil og urinveisinfeksjoner. Styringsgruppen har tidligere vedtatt at det skal gjennomføres en pasientsikkerhetskulturundersøkelse i spesialisthelsetjenesten. Våren 2012 ble en slik undersøkelse gjennomført på alle sengeposter, poliklinikker, operasjonsavdelinger og øvrige behandlingsenheter ved offentlig finansierte sykehus i Norge. Svarandelen var på omkring 70 prosent i 2/3 av helseforetakene. Utfordring Da styringsgruppen diskuterte saken var det enighet om at resultatene skulle rapporteres inn til kampanjen sentralt på HF-nivå og klinikknivå. 26

27 Samtidig har det vært en klar forventning til HFene og klinikkene at resultatene skal bearbeides og presenteres internt på laveste nivå, herunder sengeposter og poliklinikker. Årsaken er at kultur varierer fra sengepost til sengepost, og tiltak for å forbedre kulturen har størst nytte på dette nivået. For at sengeposter og poliklinikker skal bli motivert til å endre sin kultur må de se sine egne resultater, og erkjenne at det er behov for eventuelle endringer. Med behandlingsenhet mener vi enheter på team nivå med vanligvis rundt medarbeidere. Det svarer for eksempel til en poliklinikk, sengepost, eller et akuttmottak. Vi tar høyde for at for eksempel akuttmottak kan ha opptil 100 medarbeidere. Sekretariatet har blitt gjort oppmerksom på at enkelte foretak ikke har bearbeidet og formidlet resultater av undersøkelsen på laveste nivå. Det resulterer i at den enkelte avdeling/enhet ikke har anledning til å følge opp kulturundersøkelsen med tiltak tilpasset egne resultater. Videre fremdrift Situasjonen kan løses ved at HFene som ennå ikke har sammenstilt og presentert resultater for sengeposter og poliklinikker gjør dette. Forslag til vedtak Styringsgruppen stiller seg bak følgende forslag: Helseforetak som internt ikke har bearbeidet og presentert resultatene fra undersøkelsen av pasientsikkerhetskultur på sengepost- og poliklinikknivå skal gjøre det. 27