Djevelen sitter i detaljene. Fast track forløp for protesekirurgi ved St. Olavs Hospital Trondheim

Transkript

1 Djevelen sitter i detaljene Fast track forløp for protesekirurgi ved St. Olavs Hospital Trondheim

2 Fast track preoperativt Fra henvisning til operasjonsdag Avdelingsleder inntakskontor og poliklinikk Liv Åse Sommervold Ortopedisk avdeling

3 Hvordan nå målet? Skape trygghet God informasjon Tilgjengelighet Gi medansvar Arbeide effektivt God planlegging Færrest mulig sykehusbesøk Jobbglidning

4 Status før oppstart Preoperativ poliklinikk godt etablert Færre rehabiliteringsplasser 3 4 dager liggetid i sykehus

5 Pasientforløp Max 3 mnd Uavklart Poliklinikk + drop in prepol Pas. skole Henvisning Avklart Prepol Pas. skole Operasjon Prepol + pas.skole full pakke Ortopedisk avdeling

6 Planlegging før poliklinikk Uavklarte pasienter ingen forberedelser, mottar vanlig timebrev Avklarte pasienter Kontaktes pr. tlf. av pasientkoordinator opr. dato avtales Brev med dato for prepol/ skole og operasjon + informasjonshefte Tlf. screening Klargjøring av alle papirer+ prøvebestilling Start sjekkliste

7 Sjekkliste Fast track inntak / prepol 1. besøk Poliklinikk 2. besøk Pas. skole 1. besøk Poliklinikk Operatør EPJ-spl. dok. x x Standardliste 1-5 Infohefte Besøkslapp x x 2. besøk Pas. skole Screene Til godkjenning Personalia +utskrift BT/ puls EKG Blodprøver Ny rtg? Samtykkeskjema Kontaktsykepleie r Fysioterapeut Op-plan Anestesilege Rekv. forlik Urinprøve,3 uker før opr Tannstaus Hibiscrub Avtalt oppmøte opr.dagen Pasienthotell x x PAS v.liste opr BREV PAS v.liste skole BREV

8 Informasjonshefter Pasientguider hofteprotese og kneprotese Planlagte datoer Kontaktsykepleier Pasienten oppfordres til ålese heftet Ortopedisk avdeling

9 Romplan 1. etg. Bevegelsessenteret UB-rom UB-rom NTNU/ST.O Skiftestue Skyllerom Avfall Lager Rtg. TOV. Samtalerom

10 Poliklinikk Protesekirurgene samlet på onsdag og torsdag Uavklarte pasienter Spredt utover dagen, senest kl. 13 (?) Går som drop in til prepol hvis de søkes inn til proteseopr. Avklarte pasienter Møter på prepol og følger planlagt program Reservert tid hos operatør fra morgenen

11 Prepol Avklarte pasienter Kontaktsykepleier opprettes Evt. rtg. før vurdering hos operatør Blodprøver/ evt. EKG Kurver/nødvendig dokumenter ferdigstilles Samtykkeskjema Evt. søke rehabiliteringsopphold Fysioterapeut Anestesilege

12 Prepol Dropin nylig avklarte Ulikt hvor mye program pasienten rekker å komme gjennom. Det som blir igjen, planlegges til pasientskoledagen Uansett: Informasjonshefte Kontaktsykepleier opprettes Avklare evt. opr. tidspunkt som ikke er passer/ evt. mulighet for å stille på kort varsel Evt. opr. dato Registreringsarbeid; ventelister, timebestilling, brev, op plan

13 Pasientskole 1 3 uker preoperativt alle torsdager Ca pasienter + evt. pårørende Undervisning av: Ortoped Sykepleier sengetun Anestesilege Fysioterapeut Anestesitilsyn Avtale om oppmøtetidspunkt opr.dagen Ny kontaktsykepleier opprettes

14 Operasjonsavdelingen Operasjonssykepleier Randi Sand

15 Hofteprotese Fast Track KL PASIENT Mottak av pasient sjekk av pas ID Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon Operasjon avsluttes Pasient kjøres til overvåking

16 KL PASIENT Mottak av pasient sjekk av pas ID Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Flytskjema 4 hofter Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon Operasjon avsluttes Pasient kjøres til overvåking

17 Kneprotese Fast Track KL PASIENT Mottak av pasient sjekk av pas ID Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon Operasjon avsluttes Pasient kjøres til overvåking

18 KL PASIENT Mottak av pasient sjekk av pas ID Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Flytskjema 3 knær Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon Operasjon avsluttes Pasient kjøres til overvåking

19 KL PASIENT Mottak av pasient sjekk av pas ID Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Flytskjema 4 knær Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon Operasjon avsluttes Pasient kjøres til overvåking

20 KL PASIENT 1 KNE Mottak av pasient sjekk av pas ID Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID 2 knær + 2 hofter Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT 2 KNE Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT 3 HOFTE Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT 4 HOFTE Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon Operasjon avsluttes Pasient kjøres til overvåking

21 KL PASIENT 1 HOFTE Mottak av pasient sjekk av pas ID Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID 2 hofter + 2 knær Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT 2 HOFTE Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT 3 KNE Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon KL PASIENT 4 KNE Operasjon avsluttes Mottak av pasient sjekk av pas ID Pasient kjøres til overvåking Anestesilege setter spinal / blærekat Leiring av pasient Godkjenning av leie og pasient ID Pasient kjøres inn på operasjonsstua Vasking av felt Innvask operatør Oppstart operasjon Operasjon avsluttes Pasient kjøres til overvåking

22 Planlegging Samarbeid Respekt for hverandres arbeid; for dette arbeidet gjør vi sammen

23 Fast track Anestesi og smertebehandling Overlege anestesiavdelingen Shawn Davis

24 2 24

25 Fast track Hva er annerledes? da jeg begynte i anestesi... elementer fra enhanced recovery utfordring: smertefri, men mobiliseres 3 25

26 For mye rutine? 26

27 27

28 Pre pol Pasientskole Pre pol drømmeforhold spinalangst inntil pasienter Felles informasjon sparer tid 4 28

29 Pasientseleksjon ASA klassifikasjon obs trenger intensivbehandling til vanlig kronisk smerte 29

30 Premedikasjon Paracet 1,5/2 g Deksametason 16/20 mg Arcoxia 90 mg Ingen rutinemessig opiater/benzodiazepiner 5 30

31 Faste rutiner Faste fra midnatt for mat Drikke inntil 2 timer alt unntatt melk helst kalorier 31

32 Spinal Marcain plain 0.5% uten tilsetninger hofte 3 ml kne 2.5 ml Settes på ferdig leiret pasient/blærekateter 6 32

33 Sedasjon Propofol Fentanyl mcg iv Hoftepasient kan kjenne siste sting 7 33

34 Sedasjon Vil ikke ha spinal... 34

35 Blødningsdempende Cyklokapron 15 mg/kg hofte: før knivstart kne: 15 min før blodtomhet slippes blod bestilles ikke 8 35

36 Smertebehandling Kirurgislutt ortoped setter Ropivakain 0,2% ca 120ml Recovery Morfin 2.5 mg iv 9 36

37 Smertebehandling Plan A Paracet 1/1,5 g x 4 Arcoxia 90 mg x 1 Oxynorm/Oxycontin Plan B Epidural, Nervblokkade PCA Diskusjon: neuroleptika, adductor canal blokk, lidokain iv 10 37

38 11 38

39 Overvåkningsenheten Funksjon og rolle i Fast Track En presentasjon Trude Søreng, avdelingsleder og Kari Merete Granbo, drifts og fagansvarlig sykepleier

40 Enheten Elektiv kirurgi Dagkirurgisk Inneliggende Fagområder Ortopedi Revmatologi Plastikkirurgi

41 Overvåkningen 11 plasser Dagkirurgen 6 plasser Åpent mandag til fredag Stengt jul og påske

42 Ortopeden er ansvarlig for enheten, anestesilegen er konsulent

43 Pasienter til OV og DK (Tall fra 2011) ELEKTIVE INNELIGGENDE ortopediske 1471 (ca 377 er Fast Track, 140 knær/237 hofter) plastikkirurgiske 132 ELEKTIV DAGKIRURGI ortopediske (narkose og lokal) 1503 plastikkirurgiske (narkose og lokal) 355 Totalt: (i tillegg ble det i 2011 håndtert 670 øhj pasienter) ca 3500/ år

44 Personalet 16,45 årsverk fordelt på 18 sykepleiere 7 spesialsykepleiere (anestesi og intensiv) 11 sykepleiere Dekker Overvåkningen og Dagkirurgen

45 Fast track operasjoner Opereres mandag til torsdag 13 primære proteser + 4 revisjoner pr uke Gant diagram i Op.plan Flytskjemaer

46

47 Skjemaer og møter Avdelingsinterne: (Skjema for fordeling av sykepleiere til Fasttrack pasientene) Evalueringsskjema til internt bruk på Overvåkningen

48

49 Øvrige: Ukentlig tverrfaglig møte med gjennomgang av pasientene inneværende uke neste uke Registreringsskjema til Kvalitetsregisteret

50

51 Prosedyrer for postoperativt forløp 1. Postoperativt forløp, hofteproteser 2. Postoperativt forløp, kneproteser

52 1. Postoperativt forløp, hofteproteser Mottak og oppkobling. Rapport Vurdere pasient Inspisere innstikksteder, bandasjer, urinpose Observere pasienten Registrere på overvåkningsskjema

53 Smerte: Reg. av VAS. Reg.av spinaleffekt Smertelindring Korte trekk: premedikasjon, spinal u/fentanyl, lokal i såret, Paracetamol x 4, Morfin iv 2011: 80% fikk standard analgesi Epidural på revisjoner v/behov

54 Pasienter som ikke tåler NSAIDs Premedikasjon som standard, minus Arcoxia På Overvåkningen: Morfin iv v/behov Oxycontin 10 mg p.o etter ord. (anestesilege) PCA pumpe m/morfin eller ketorax (anestesilege) Hvis det over ikke hjelper:» Kombinert femoralis/obturatorius nerveblokkade (hvis erfaren anestesilege) Hvis det over ikke hjelper eller blokkade ikke er mulig:» Epidural

55 Væske Kvalme og oppkast Antibiotika Pasienten får 2 g Keflin iv x 4 første 24 timer. 1. dose gis 30 minutter før knivstart (uavhengig av antibiotikatype). 2. dose er avhengig av antibiotikatype: Keflin 90 minutter etter første dose. Dalacin 6 timer etter første dose. Ved kjent penicillinallergi benyttes Dalacin 300 mg x 4.

56 Diurese: Blærekateter Bandasjeskift Mobilisering Avslutte dokumentasjon Rapport til sengepost

57 2. Postoperativt forløp, kneproteser Som forløp på hofter Tillegg Dren IceBand

58 Liggetid Målsetning: 2 4 timer på Overvåkningen Har vi lyktes?????

59 Gjennomsnittlig liggetid 2011 Primære: 3,77 t 2012 Primærproteser (40 min 10 t): 3,95 t revisjoner som ikke overnatter på OV: 4,25 t revisjoner som overnatter på OV: 19,65 t Avvik ift. forlenget liggetid skyldes som regel lang spinaleffekt eller akutt oppstått hjerteproblematikk

60 Pasienttilfredshet Overvåkningen 94%

61 SENGEPOST Sykepleier sengepost Marit Solheim

62 Mottak av pasient Flytskjema Blodprøver Pre medikasjon Klargjøring av operasjonsfelt Dia og Marevanpasienter

63 Mobilisering Starter umiddelbart Måltider Privat tøy

64 Smertebehandling Paracet Arcoxia OxyNorm Ice band

65 Røntgen og blodprøver Postoperativ røntgen 1. postoperative dag Tidspunkt Blodprøver 2. postoperative dag

66 Visitt 1 gang i løpet av oppholdet Utreisepapirer

67 Utreise Tilfredshetsskjema/Kvalitetsregisteret Klexane Smertestillende Sårskift Kontaktsykepleier

68 Dokumentasjon Innkomst Utnotat

69 Status sengepost Fornøyde pasienter Forutsigbart forløp Fornøyde sykepleiere Kort liggetid Lettere pasientgruppe Inkl. de rene revisjoner fom

70 Fysioterapi Fysioterapeut Monika Engdal

71 Fysioterapi Fysioterapeut Monika Engdal

72 Fysioterapi Arbeidsoppgaver Preoperativ poliklinikk Sengetun Polikliniske etterkontroller Ukentlig tverrfaglig møte Prosjektgruppe protesevirksomheten Prosjektgruppe Kvalitetsregisteret

73 Preoperativ poliklinikk Registreringsskjema inkludert smerteregistrering Funksjonsundersøkelse og selvrapportering: Hofte: EQ 5D, HOOS PS, Harris Hip Score Kne: EQ 5D, KOOS PS, Knee Society Score Forsiktighetsregler Plan for opptrening Pasientskole

76 Forsiktighetsregler hofte

79 Sengetun Pasientens daglige aktivitet 1. postop. dag Morgenstell på badet Måltider på spisestua Gå turer i korridoren Hvile i stol Individuell trening med fysioterapeut evt. 4. postop. dag Aktivitetene fra 1. dag Gruppetrening Trappetrening Egentrening Hjemreise

80 1. postop. dag Morgenstell på badet Måltider på spisestua Gå turer i korridoren Hvile i stol Individuell trening med fysioterapeut Sengetun Individuell trening

81 Sengetun 2. postop. dag Aktivitetene fra 1. dag Gruppetrening Trappetrening Egentrening Hjemreise 3. (4.) postop. dag Aktivitetene fra 1. dag Gruppetrening Egentrening Hjemreise

84 Sengetun Prinsipper for trening Tidlig mobilisering og trening Øvelser med få repetisjoner (2 3 sett x 5 10 reps.) Kvalitet foran kvantitet Trening mest mulig i vektbærende stilling Tørre åbelaste operert bein Gruppetrening Felles glede, felles trøst Du blir god på det du trener på! Trening er prioritert!

85 No glær æmæte åkom heim! Kaare 86 år

86 Hvorfor vi vanligvis ikke bruker rehabiliteringsplasser Borte bra, hjemme best Kvalitetsrapport ved St. Olavs Hospital (KS rapport 2004.doc, KS framlegging.ppt) Analyserapport Røros pdf Øvrige nordiske land bruker ikke rehabiliteringsplasser

87 Etterkontroll Hofte: 3 mnd, 1 år og 7 år etter operasjonen Kne: 8 uker, 1 år og 7 år etter operasjonen Funksjonsundersøkelse og selvrapportering: Hofte: EQ 5D, HOOS PS, Harris Hip Score Kne: EQ 5D, KOOS PS, Knee Society Score Etterkontrollskjema Postoperative komplikasjoner Smerte Yrkesaktivitet

88 Etterkontroll Hva vektlegges? Funksjon i dagligliv Gangkvalitet Muskelkontroll Leddutslag Beinlengde Smerte Hva kan pasienten forvente på nåværende tidspunkt? Videre forløp: Treningsråd/ andre tiltak? Vurdere behov for henvisning til operatør.

89 Historien om Vigdis