Overvåkning av MRSA i Norge Hva gjøres og hva finner vi. Kjersti Wik Larssen Nasjonalt referanselaboratorium for MRSA St.

Transkript

1 Overvåkning av MRSA i Norge Hva gjøres og hva finner vi Kjersti Wik Larssen Nasjonalt referanselaboratorium for MRSA St. Olavs Hospital HF

2 Innhold Kort om MRSA Historikk Kort om påvisning av MRSA Overvåkning av MRSA i Norge Omfang og trender for MRSA i Norge

3 Hva er MRSA S.aureus med nytt gen som koder for et endret penicillinbindende protein: PBP2a eller PBP2c PBP2a/2c har lav affinitet for betalaktamantibiotika Celleveggsyntensen fortsetter Gir resistens mot alle betalaktamantibiotika Unntak: Ceftarolin Pinho MG et al. PNAS 2001;98:

4 Hva er MRSA Genet som koder for PBP2a/2c, meca eller mecc sitter i en kromosomkassett (SCC mec) som det fins XI ulike typer av per i dag. Kromosomkassetten kan inneholde andre resistensgener (multiresistens) Eg makrolider, klindamycin, TMS, tetracycliner, ciprofloxacin.

5 MRSA historikk MRSA først påvist i år etter at meticillin ble tatt i bruk 1990 tallet: spredning av epidemiske MRSA kloner HA-MRSA (Sykehuservervet MRSA, ofte multiresistente) 2000 tallet: Samfunnservervet MRSA blir vanligere CA-MRSA (Sjelden multiresistente. Ofte PVL positive) Fra Dyreassosiert MRSA påvist hos mennesker. LA-MRSA

6 Flere land i Europa har snudd MRSA trenden de siste årene Stor geografisk variasjon i forekomst:<1% til >50% Proportion of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolates in participating countries in 2006 and 2011

7 Påvisning av MRSA i Norge Silemetode Resistenstesting av S.aureus funnet ved dyrkning Cefoxitin Konfirmer med meca/c PCR (evt PBP2a agglutinasjonstest) Screeningmetode Oppklaring av utbrudd Forhåndsundersøkelse (MRSA veielederen) Kromogene medier Leses ved 24 og 48 timer PCR på direkte materiale Kan gi svar etter ca 2 timer Evt anrikningsbuljong R<22mm

8 Prøvelokaliteter Økt antall prøvelokaliteter øker sensitiviteten Senn et al 2012, Wassenberg et al 2011, Coello et al Mange publikasjoner er uten hals/ perineum OBS > 1 d posteksposisjonelt hvis screening Senn et al. CMI 2012;18:E31-E33.

9 Overvåkning av MRSA i Norge Nye MRSA tilfeller meldes til MSIS Nominativ meldepliktig sykdom siden 1995 Bærerskap nominativt meldepliktig siden 2005 Stammer sendes referanselaboratoriet for MRSA ved St. Olavs Hospital HF Konfirmasjon, genotyping, resistenstesting Stammebank (alle MRSA fra jan 2008) NORM Overvåkning av andel MRSA S.aureus bakteriemi Øvrige S.aureus infeksjoner (sår) Oversikt over spredningsmønstre (MSIS data) og sirkulerende genotyper publiseres sammen eg i NORM rapporten.

10 Undersøkelser på referanselaboratoriet Konfirmasjon av at stammer er MRSA meca (evt mecc) PCR og PCR for et S.aureus spesifikt gen (spa, nuc). Resistenstesting mot et panel antibiotika Resultat publiseres i NORM rapport Genotypes med spa-typing plasseres i assosiert MLST-klonal kompleks Sekvenstyping (MLST) for plassering i klonalt kompleks dersom ny spatype. PCR for PVL gen

11 spa-typing Single locus sequence typing (SLST) : Basert på analyse av X-regionen i Staphylococcus protein A genet (spa). Egnet for kort tids/ lokal epidemiologi Variasjoner som utvikles raskt (hyppige mutasjoner) Reproduserbar 1113F 1415R S E D A B C X r X c X

12 Geographic Distribution of Staphylococcus aureus Causing Invasive Infections in Europe: A Molecular-Epidemiological Analysis MRSA og MSSA i blodkultur Enkelte spa-typer er vanlig forekommende i alle land i Europa. Enkelte spa-typer finnes som regionale clustre MSSA mer genetisk variabel enn MRSA. Genetiske variabiliteten hos MRSA svært ulik mellom landene. Grundman H et al. 2010, PLoS Medicine

13 MRSA MSSA MRSA + MSSA Grundman H et al. 2010, PLoS Medicine Figure 4. Location of laboratories isolating S. aureus of spa types t067, t041, t032, and t003, which are the four most significant regional clusters on SRL-Maps

14 Multi Locus Sekvenstyping (MLST) Sekvensering av 7 husholdningsgener Egnet for langsiktig /global epidemiologi Variasjon som utvikles langsomt (Lite mutasjoner/ stabile over tid)

15 PVL Panton Valentine Leukocidin gen S.aureus toksin assosiert med hud og bløtdelsinfeksjoner Andel PVL positive MRSA I Norge har har økt fra 38% (n= 260) i 2008 til 44% (n= 531)i 2012 No. of MRSA PVL-positive

16 MRSA i Norge 2012 Number of MRSA cases per 100,000 person-years in Norway , by infection and colonisation MRSA tilfeller (MSIS) Andel MRSA av S.aureus isolert fra blodkultur: 1,0% 11 tilfeller, 10 ulike sykehus Nivå som Andel MRSA av S.aureus isolert fra sår: 0,7% Nivå som i 2010 og : 53% koloniserte (n=635) 47% infeksjoner (n=575) NORM, NORM-VET 2012

17 MRSA i Norge Reported cases of MRSA infections and colonisations in Norway , by health-care associated, community associated and imported cases. Tabell hentet fra NORM 2012

18 t008 MRSA, spa fordeling t044 t002 t019 t008 t044 t223 t127 t437 t002 t019 t008 t044 t223 t223 t127 t437 t032 Others Snøsen H et al. Genotyping of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Norway ( ). National Reference Laboratory for MRSA, Department of Medical Microbiology, St. Olavs Hospital, Trondheim, Norway t032 t127 spa (CC) Total (%) t002 (CC5) t019 Others (CC30) t437 t008 (CC8) t044 (CC80) t223 (CC22) t t127 (CC1) t437 (CC59) t032 (CC22) Others Others Total (n=4802)

19 Dyreassosiert MRSA (LA-MRSA) Stort sett spa- typer tilhørende MLST-CC 398 t034,t011 Resistente mot tetracycliner Ofte andre resistensgener Lav forekomst i Norge til nå Problem i land med høy svineproduksjon Danmark. t034 raskest økende spatype. 232 humane tilfeller 2012 (42 i 2009, 111 i 2010, 164 i 2011) Nær relasjon til svin/ husstandsmedlem hos 79% Nederland, Frankrike, Tyskland, Belgia mfl Utfordrer retningslinjer for screening Danmark har endret screeningregime 2012 (Sundhetsstyrelsen) Nederland inkluderer kontakt med svin/kveg som risikofaktor for MRSA fra 2011(Infection Prevention Working Party)

20 35 30 Dyreassosiert MRSA (LA-MRSA) -humane stammer t034 t011 t2576 t899 t5488 t

21 CC 398 Utbrudd med LA- MRSA (spa t034) i svinebesetninger og personer som arbeider med griser Østlandet: 11 gårder Rogaland: 5 gårder 3 smågrisprodusenter pålagt nedslakting og sanering

22 LA-MRSA: mecc Nytt mec gen Kun 70% likt meca Nytt SCCmec XI Stort sett CC130 Mange ulike vertsdyr Kan være vanskelig å finne med rutinemetoder Oxacillin MIC varierer Ulik vekst kromagarer Molekylære metoder krever tilpasning Kan ikke konfirmere med meca pcr eller PBP2a agglutinasjonstest Humane tilfeller tilbake til stammer til nå i Norge 5 før 2011 (retrospektiv) 5 etter 2011 (rutine) 1 katt Ulike deler av landet 5 fra Rogaland Ingen stor andel av MRSA foreløpig I Danmark 24 tilfeller i 2012 (ca 1-2% av alle MRSA)

23 Resistensdata MRSA 2012 Breakpoints (mg/l) Proportion of isolates (%) Susceptible Resistant Susceptibl e Intermediately susceptible Resista nt S.aureus i blodkultur Erythromycin 1 > 2 62,8 0,3 36,9 Clindamycin 0,25 > 0,5 73,8 0,9 25,3 3,7 % R 0,8 % R Fusidic acid 1 > 1 88,3-11,7 Norfloxacin 4 > 4 77,3-22,7 Gentamicin 1 > 1 90,3-9,7 2,5 % R 0,7 % R Linezolid 4 > 4 100,0-0,0 Rifampicin 0,06 > 0,5 97,6 0,6 1,8 Tetracycline 1 > 2 76,1 0,3 23,7 3,9 % R Trimethoprimsulfamethoxazole* 2 >4 95,5 2,1 2,4 Mupirocin 1 > ,0 5,2 0,9 Quinupristin-dalfopristin 1 > 2 99,2 0,8 0,0 * Breakpoints for the trimethoprim-sulfamethoxazole combination are given for the trimethoprim component only. Standard agar diffusion method ad modum EUCAST Breakpoints from AFA 2012 (n=1161)..

24 Vancomysin Ikke systematisk undersøkt Metodeproblem hvisa-visa-vrsa I 2011 ble alle MRSA undersøkt med MIC bestemmelse vancomycin(etest) Kan overestimere MIC verdi med 0,5-1 fortynningstrinn vs buljongfortynning Ingen VRSA eller VISA. Screenet for hvisa (GRD Etest) En screening positiv-ikke bekreftet med PAP/AUC

25 Oppsummering Økende forekomst av MRSA i Norge Mye import Mange sirkulerende genotyper Ikke en klon som dominerer Mye samfunnservervet MRSA (67% i 2012) Stabil og lavere andel sykehuservervet MRSA Stabil lav andel invasive MRSA infeksjoner Bekymring rundt påvisning av t034 Vil vi trenge å endre screeninganbefalinger i Norge?

26 Takk til Lillian Marstein, Hege Snøsen, Anne Kilnes, Sissel Karin Eriksen og Frode W. Gran ved referanselaboratoriet for MRSA