Mannlig infertilitet. Infertilitet mannlige årsaker. Assistert befruktning metoden som velges avhenger av sædkvaliteten

Transkript

1 Mannlig infertilitet Infertilitet mannlige årsaker Mannlig årsak til barnløshet Angår omtrent 7% av alle menn Forti & Krausz, JCEM, 1998 Et symptom med mange årsaker ingen diagnose Medfødte/ervervede etiologiske faktorer Oftest uforklarlig 50 80% Baker et al., 1986, Krausz 2011 Nan B. Oldereid Overlege dr.med. Reproduksjonsmedisinsk seksjon 6. Juni 2013 Hyppigste årsak ved infertilitet Hull et al., 1985 Mannlig & kvinnelig årsak 20% Kvinnelig årsak 50% Mannlig årsak 30% 17% 27% 15% Årsaker til infertilitet ved IVF-seksjonen Rikshospitalet 31% 15% N=3244 par (2007) 2,2% 29% 19% 31% Mannlig faktor Endometriose Anovulasjon Tubar faktor Uforklarlig Annet Mannlig infertilitet Tilstander som kan behandles: ca.10% Sterilitet som ikke kan behandles: ca.15% Subfertilitet som ikke kan behandles: ca.75% Ref.: Baker 2000, Baillière s Clin Endocrin Metab, 14,409 Assistert befruktning metoden som velges avhenger av sædkvaliteten 6,1%

2 Spermatogenese Omtrent 2 måneder Tubuli utgjør normalt 60-80% av volumet Epididymis Ca. 5 meter Modning og lagring av spermiene Transport av spermiene 1 2 uker Male genitalia Testis Spermatogenesis Spermiogenesis Epidi Caput Maturation: chromatin - Corpus plasmalemma dymis Cauda cytoplasmic droplet Biochemical changes EJACULATION En sædcelles funksjonelle liv Forstyrrelse infertilitet Hormonell regulering av testikkel funksjon/spermatogenesen INSEMINATION Female genitala Vagina Cervix Penetration of cervical mucous Uterus Capasitation Ovi- duct Isthmus Ampulla Sperm reservoar Capasitation & hyperactivation Penetration of cumulus/corona Bind to zona pellucida Acrosome reaction Penetration of zona pellucida Bind to oolemma Incorporate into the egg Pronucleus Sperm-transport Fertilisation (Aromatiseres til østradiol)

3 Sæd analyse Eneste test som trenges ved infertilitetsutredning hos alle menn Tidlig i utredning! Sæd parametre Betydelig variasjon Referanse verdier varierer mellom laboratorier Forskjellige teknikker benyttes Basert på forskjellige normal-materiale Reelle regionale forskjeller?? Sædanalyser sædkvalitet? Beskrivende Ingen funksjonell undersøkelse av spermiene Hva er en normal sædanalyse? Referanseverdier? Oppnåelse av vellykket graviditet Sædanalyser Sædanalyse Normale sædparametre ikke gjenta prøven Lav spesifisitet Ofte falsk positiv unormal test flere tester øker spesifisiteten Sammenheng med abstinenstid Konsentrasjon og volum Vitalitet og motilitet Betydning for fertilitet?? Reduserte sædparametre kontroll Normal variasjon!

4 Hva er nødvendig spermiekonsentrasjon for å oppnå graviditet? Leukocyter i ejakulatet Percent becoming pregnant in a menstrual cycle ml Positiv : >1mill/ml leukocytter i sædvæske Ved vedvarende leukocytospermi uten symptomer Mikrobiologisk utredning inkl analyse av Chlamydia Urindyrkning Dyrkning av sæd Antibiotika: kun ved symptomer på urogenital infeksjon eller positiv dyrkning (han/henne) Bonde, JPE et al Lancet 352: Ejakulat Sædvolumet Sekret fra Vesicula seminalis 60% 4 Prostata 30% 3 Bulbouretrale kjertler <10% 1 Bitestikkel /spermier få prosent 2 Spermier utgjør 1% 2 Lavt sædvolum eller avtagende ejakulatmengde eller anejakulasjon Medikamenter? Diabetes, MS Agenesi av sædblære, obstruktiv prosess? Undersøke for retrograd ejakulasjon Spermier fra urin kan benyttes ved ART»Lav ph

5 Nomenklatur ved sæd- kvalitet bare en klassifikasjon Abnormality No semen (no or retrograde ejaculation) No spermatozoa observed in the ejaculate Number of spermatozoa below lower reference limit Percentage of progressively motile spermatozoa below lower reference limit Percentage of morphologically normal spermatozoa below lower reference limit Description Aspermia Azoospermia Oligozoospermia (mild-moderatesevere) Asthenozoospermia Teratozoospermia Sædanalyser oppsummering Bortsett fra ved sikker azoospermi: Sier lite om forplantningsevnen til den enkelte mann Ingen av parametrene alene eller kombinert skiller mellom infertile/fertile Interaksjon mann kvinnelig partner! MEN: Sier noe om mannens sædkvalitet kan være årsak til parets befruktningsproblem Ytterligere utredning/behandling/genetisk veiledning Viktig for åangi hvilken behandling er best egnet for pasienten/paret Ved lav spermiekonsentrasjon/azoospermi i gjentatte prøver Klinisk undersøkelse/anamnese Hormonell utredning FSH testosteron LH SHBG prolaktin & andre avhengig av anamnesen Genetisk utredning Kromosom analyse DNA analyser mikrodelesjon av Y kromosomet? Ved azoospermi & fravær av vas deferens Mutasjoner knyttet til cystisk fibrose genet? Ved lav spermiekonsentrasjon (< 5 mill/ml) Testikkel volum >15ml: normal <15ml: indikerer produksjonsproblem Epididymis Ductus deferens Hypospadi/varicocele Hårvekst/skjeggvekst Orchiometer

6 Ultralyd Hvorfor? Vevsforandringer Svulster/kreft Mikroforkalkninger CIS ca. testis? Azoospermi = fravær av spermier i ejakulatet etter undersøkelse av sentrifugert sæd ved minimum to undersøkelser (Willott 1982) Omtrent 1% av alle menn Omtrent 5% av menn i infertile par (Irvine, 1998) Omtrent 10 15% menn med mannlig faktor Azoospermi Non obstruktiv azoospermi Spermier hos ca. 50% Obstruktiv azoospermi Spermier finnes hos nesten alle TESA testikulær spermieaspirasjon TESE testikulær spermieekstraksjon PESA perkutan epididymal sp.-aspirasjon (Mikrodisseksjon)

7 Uthenting av spermier SCO - sertoli cell only Lokal bedøvelse Vurdering IVF-lab spermier tilstede?? Histologi Normalt vev Årsaker til mannlig infertilitet Pre testikulære årsaker Hormonalle årsaker Testikulære årsaker Produksjons svikt Post testikulære årsaker Transport problem Pre testikulære årsaker Hormonell forklaring Hypogonadotrop hypogonadisme FSH LH testosteron Testikkel størrelse varierer Isolatert eller del av hypothalamisk hypofysær svikt sjelden årsak (1%) Tumor (Hypofysær/hypothalamisk) Postoperativt svikt Medfødt

8 Hypogonadotropic normogonadism Anabole androgene steroider FSH LH /N/ testosteron Vanligvis reversibel azoospermi Testikkelstørrelsen varierer Produksjons svikt Testikulære årsaker /N FSH /N LH /N testosteron Testiklene mindre enn normalt Spermie produksjon vanligvis tilbake etter 6 12 måneder eller lenger Genetiske årsaker Klinefelter 47XXY Mikrodelesjon av Y- kromosom (Resiprok translokasjon) (Robertsonsk translokasjon) Krausz 2011

9 Testikulære årsaker Medikamenter Salazopyrin (vanligvis reversibel) cytostatika andre? Strålebehandling Feber(reversibel) Produksjonsproblem i testikkelen Andre årsaker lokal testis skade Kryptorkisme/retinerte testikler Testikkelkreft Orkitt ved kusma etter puberteten Testistorsjon Skade Varicocele? Testikulære årsaker Vurdere behandling dersom Stort årebrokk Ung pasient Redusert spermiekvalitet Testikulær dysgenesi syndrom (TDS) Hemmet spermatogenese Spermatogen arrest Sertoli cell only Retentio testis Testikkel kreft Hypotese: Skyldes forhold i fosterlivet?? Sharpe, R. M et al. BMJ 2004;328:

10 Miljøpåvirkninger/hormonhermere? Antar at utviklingsforstyrrelser oppstår i tidlig svangerskap Muligheter for påvirkning av foster Forandring over tid? Betydelig redusert spermiekonsentrasjon Hva skjer over tid?? J Androl 2010 (Song et al.) 39 pasienter, <5 mill/ml, idiopatisk/genetisk > 6 måneders observasjonstid 18% betydelig redusert konsentrasjon 13% azoospermi, TESE med spermier hos 1/3 Antar regresjon av germinalceller over tid Hos noen, men hvem? Sharpe, R. M et al. BMJ 2004;328: Post testikulære årsaker transport problem Transportproblem: CBAVD= congenital bilateral abscence of vas deferens Medfødt Manglende utvikling (agenesi) av sædledere og/eller epididymis Eks. cystisk fibrose/cbavd 98% av menn med CF er infertile CBAVD CBAVD: ofte mutasjoner i CFTRgenet F508del Hypospadi Uretrastrikturer Feil ejakulasjonsfrekvens CBAVD mild CF? Bærerfrekvens 2 3% Henvise genetisk veiledning Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR)

11 Post testikulære årsaker transport problem Ervervet Sterilisering Kirurgi i bekkenet Infeksjon (tbc, epididymitt) Dysfunksjonell aspermi Spinal lesjon Perifer nevropati Erektil dysfunksjon antidepressiva Immotile spermier Døde? Transport problem Levende men urørlige? Kartageners syndrom: bronkiektasier kronisk sinusitt immotile spermier Retrograd ejakulasjon alfa blokkere, antipsykotika Betydning av livsstilsfaktorer? Betydning av overvekt?? Overvekt reduserer fertilitet Tid til graviditet øker 10kg økning i vekt hos mannen omtrent 10% reduksjon i fertilitet (Sallmén, Epidemiology, 2006) Sammenheng mann kvinne begge er overvektige økt sannsynlighet for infertilitet (Ramlau Hansen, Human Reprod 2007) Nedsatt antall spermier ved BMI 35 (Chavarro F&S 2010) Høyt inntak av mettet fett spermier høyt omega 3 spermier (Attaman HR 2012)

12 Betydning av tobakk? Sædceller antall, bevegelig, utseende tilnærmet «ingen» effekt MEN: Tobakksprodukter kan indusere skader på arvestoffet i spermiene (Zenzes et al., Mol Hum Reprod 1999) Behandling Pre testikulære årsaker (hormonforstyrrelse) Medikamentell behandling sjelden! Slutte med anabole steroider Testikulære årsaker Ingen kausalbehandling Behandle varicocele dersom uttalt Assistert befruktning ofte aktuelt Transport problem Kirurgi benyttes idag sjelden Retrograd: Rinexin (alpha receptor stim) kan forsøkes Nervestimulering Assistert befruktning Diskutere livsstilsfaktorer overvekt/tobakk Husk kryopreservering av spermier: før cytostatika/stråling og omfattende abdominal/urologisk inngrep Assistert reproduksjonsbehandling IVF (in vitro fertilization) ICSI (microinjection) ejakulerte spermier modne spermier fra epididymis (PESA) eller testis (TESA/TESE) Konklusjon mannlig infertilitet Omfatter omtrent 7% av alle menn Sædanalyse begrenset verdi Håper på bedre analysemetoder i fremtiden... Hos de fleste: idiopatisk foreløpig.. Assistert befruktning like god behandling ved mannlig årsak som ved annen infertilitet

13 Low sperm count is not a diagnosis, it s a physical sign The whole man, and not just his sperm, are preferred under the diagnostic spotlight ( ESHRE 2012)