Mandag 6. desember, 2010 kl , Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo

Transkript

1 MØTEINNKALLING Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Innkalt av Dato Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Mandag 6. desember, 2010 kl , Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Leder: Bjørn-Inge Larsen, Direktør, Helsedirektoratet Torunn Alveng, Klinikksjef, Nordlandssykehuset HF Liv Arum, Generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) Lene Bakke, Prosjektleder, Høgskolen i Bergen Gunnar Bovim, Administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Tor Carlsen, Kommuneoverlege, Drammen kommune Gudrun Haabeth Grindaker, Direktør satsinger og ledelse, KS Bjørn Guldvog, Assisterende direktør, Helsedirektoratet Guri Ingebrigtsen, Lokalpolitiker, Vestvågøy kommune Karen Kaasa, Kommunaldirektør, Nøtterøy kommune Karsten Kehlet, Spesialist i allmennmedisin, Senjalegen Bente Mikkelsen, Administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Herlof Nilssen, Administrerende direktør, Helse Vest RHF Anne Lise Ryel, Generalsekretær, Kreftforeningen Stig A. Slørdahl, Dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Finn Strand, Kommunaldirektør, Bergen kommune Randi Talseth, Generalsekretær, Voksne for barn Siri Tau Ursin, Avdelingsoverlege, Stavanger universitetssykehus Ragnhild Brå Vardehaug, Helsefaglig rådgiver, St. Olavs hospital Lars H. Vorland, Administrerende direktør, Helse Nord RHF Marte Walstad, Spesialist i allmennmedisin, Ranheim Legesenter Gro Ramsten Wesenberg, Direktør, Statens Legemiddelverk Lars Ødegård, Generalsekretær, Norges Handikapforbund Steinar Aamdal, Professor, Klinisk kreftforskning, Radiumhospitalet Hans Petter Aarseth, Divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Berit Mørland, Fagdirektør, Kunnskapssenteret Ånen Ringard, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Hege Wang, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret John-Arne Røttingen, Direktør, Kunnskapssenteret (observatør) Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten 16. november 2010 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 7

2 MØTEINNKALLING Sak 38/10 Åpning: Helse- og omsorgsminister Anne-Grethe Strøm-Erichsen Helseministeren er invitert til møtet, ettersom dette rådsmøtet er det siste i denne oppnevningsperioden. Sak 39/10 Godkjenning av saksliste og innkalling Leders forslag til vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes. Sak 40/10 Referat fra møtet 20. september 2010 Saksdokument: Referat fra 20/ til informasjon (godkjent 8/ ) Sak 41/10 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter at er av betydning for deres habilitet. Leders forslag til vedtak: Eventuelle kommentarer protokollføres. Sak 42/10 Oppfølging av tidligere vignetter, saker og vedtak Vedlagt følger en kort orientering om status for de drøftingssaker rådet har behandlet i tidligere møter. Saksfremlegg: Orientering om status for tidligere drøftingssaker Saksfremlegg: Tidligere vignetter i prioritert rekkefølge Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Sak 43/10 Vignetter: Vurdering av foreslåtte saker Det er utarbeidet følgende dokumenter: Saksfremlegg: Oversikt over vignetter dette møte Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 7

3 MØTEINNKALLING Vignette 43/10-1 Livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende Forslagstiller: Siri Tau Ursin Vignette 43/10-2 Ansvar og oppfølging ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon Forslagsstiller: Bente Mikkelsen Vignette 43/10-3 Gjøres det for mange MR-kne undersøkelser? Forslagsstiller: Sekretariatet Vignette 43/10-4 Testing av smittestoffer i blod fra norske blodgivere Forslagsstiller: Hans Petter Aarseth Sak 44/10 Åpen diskusjon av dagsaktuelle helsepolitiske tema (1 time) Rådsmedlem Bente Mikkelsen foreslo under møtet 20. september 2010 at man burde sette av noe tid i hvert møte for diskusjon av dagsaktuelle saker. Flere andre sluttet seg til dette forslaget. Sekretariatet har derfor ført opp dette som et nytt agendapunkt. Under det samme møtet ble det av flere uttrykt et ønske om å få tilsendt et problemnotat via sekretariatet ca. 1 uke rådsmøtet. Sekretariatet oppfordrer de av rådets medlemmer som ønsker å benytte seg av denne muligheten til å gjøre dette. Sak 45/10 Drøftingssak: Rekonstruksjon etter brystkreftoperasjon Handlingsprogram for brystkreft omfatter ikke rekonstruksjon. Dagens prioriteringsveileder gir ikke rettighet på gruppenivå for slik rekonstruksjon, men gir rom for en individuell vurdering av enkeltpasienter. Retningslinjer for behandling av brystkreft i Sverige, Danmark og Storbritannia samt fra European Society for Medical Oncology omtaler rekonstruksjon som en del av behandlingsforløpet. Saksfremlegg: Utarbeidet av Sekretariatet Leders forslag til vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten oppfatter at kvaliteten på den norske kreftomsorgen gjennomgående er god. Kreftomsorgen er også høyt prioritert når man ser på fordelingen av helsetjenestens samlede ressurser. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 7

4 MØTEINNKALLING Rådet mener, på bakgrunn av internasjonale retningslinjer, at vurdering for rekonstruksjon skal være en del av behandlingsforløpet for brystkreftopererte også i Norge. De førende dokumentene for brystkreftbehandling i Norge bør oppdateres og avstemmes slik at hele behandlingsforløpet ivaretas. Rådet ber om at Helsedirektoratet får et slikt oppdrag. Rekonstruksjon bør være et eget tema i Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft og arbeidsgruppens samlede kompetanse bør dekke alle fagfelt i behandlingsforløpet. Rådet erkjenner at de nyeste operasjonsmetodene for rekonstruksjon (med eget vev) er meget ressurskrevende. I vurderingen av den enkelte pasient må derfor både ressurshensyn, medisinske hensyn og pasientenes preferanser vektlegges. Det mangler gode analyser for samlet ressursbruk og medisinske effekter av rekonstruksjon på lang sikt, og kunnskapsgrunnlaget bør derfor styrkes. Det er også viktig å følge utviklingen i tjenestetilbudet til denne pasientgruppen. Rådet anbefaler en systematisk registrering av inngrep og utfall. Sak 46/10 Drøftingssak: Samspillet mellom allmennleger og spesialisthelsetjenesten med fokus på fastlegenes henvisning Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten behandlet denne saken som vignette under sitt møte 15. februar Flere av rådets medlemmer tok da til orde for at problemstillingen er viktig, både i forhold til samhandlingsreformen og dens fokus på primærhelsetjenesten. Rådets leder oppsummerte derfor med at saken ønskes velkommen. Saksfremlegg: Utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: Artikkel av Lønning og medarbeidere (2009) Saksdokument: Samspill 2.0 Nasjonal IKT-strategi (kortversjonen) Saksdokument: Den gode henvisningen KITH-rapport (2003) Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 7

5 MØTEINNKALLING Leders forslag til vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering mener at henvisningen fra fastlege til spesialisthelsetjenesten er et viktig redskap både i kvalitets- og prioriteringsarbeidet og bør ses på som et felleseie. For å sikre kvalitet i henvisningene er det vedtatt, gjennom Nasjonalt meldingsløft, at alle henvisninger til spesialisthelsetjenesten skal kunne sendes elektronisk. Rådet er opptatt av at det vedtatte elektroniske systemet tas i bruk så raskt som mulig. Rådet slutter seg videre til at henvisningene må bygges opp på en enhetlig og standardisert måte. I tillegg bør systemet inneholde mulighet for å oversende av vedlegg med relevant tilleggsinformasjon. Rådet anbefaler at henvisningssystemet også gir muligheter for kvalitetsforbedring og læring, for eksempel gjennom utvikling av interaktive henvisninger. Rådet anbefaler at det utarbeides nasjonale retningslinjer for hva en kvalitativt sett god henvisning skal inneholde innenfor ulike fagområder og tilstandsgrupper. Rådet ønsker å følge dette arbeidet videre. Sak 47/10 Temasak: Er personvernet tilstrekkelig ivaretatt i de foreslåtte helseregistrene? Saken var opprinnelig berammet til møtet 20.september, men ble utsatt pga forfall fra forslagsstiller. Rådet har ønsket en noe bredere vinkling enn i den opprinnelige vignetten, om mulig bør det gis en oppsummering av det som pågår innen personvernfeltet i Norge. Lars Ødegård inviteres til å inkludere flere eksempler i sin innledning til saken. Assisterende direktør Camilla Stoltenberg, Folkehelseinstituttet, vil legge fram forprosjektet til Nasjonalt helseregisterprosjekt, med vektlegging av hvordan personvernet er ivaretatt. Datatilsynet er også invitert til å delta i diskusjonen. Saksfremlegg: Utarbeidet av sekretariatet Saksdokument: Gode helseregistre bedre helse (kortversjon) Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 7

6 MØTEINNKALLING Leders forslag til vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Rådet ønsker å følge utviklingen av Nasjonalt helseregisterprosjekt. Sak 48/10 Orienteringssak: Nasjonal strategigruppe for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling konferansen La oss få det til å virke Rådet hadde på sitt møte 20.september som temasak: Rusfeltet hva er de største utfordringer? Det ble der orientert om et felles strategiarbeid (Strategigruppe II) under de 4 RHFene om psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Rådet hadde fått til orientering en rapport fra delprosjektet Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). I samme møte behandlet rådet en vignett med temaet Psykisk helsevern for voksne ulikhet i tilbudet til voksne mennesker med psykiske lidelser. Det fremkom at også dette temaet var diskutert under det ovennevnte strategiarbeid. Resultatrapporter fra begge disse arbeidene ble, sammen med tre andre områder, diskutert under konferansen La oss få det til å virke i Stjørdal september Gunnar Bovim var som leder av strategigruppe II sentral i denne konferansen, og vil orientere rådet, samt trekke frem eventuelle problemstillinger som kan være aktuelle for rådets videre diskusjoner. Saksfremlegg: Utarbeidet av sekretariatet Saksdokumenter: Program fra konferansen La oss få det til å virke Leders forslag til vedtak: Redegjørelsen tas til etterretning. Sak 49/10 Orienteringssak: Evaluering av konferansen Helse i Utvikling 10 og oppstart av arbeidet med Helse i Utvikling 11 Fagseminaret om kreftscreening 28. oktober hadde ca 110 deltagere. I etterkant av seminaret er det gjennomført en evaluering, og resultatene fra denne legges fram på møtet. Det kan være aktuelt å påbegynne en diskusjon om rådets arrangement/konferanser i Budsjett og andre styringssignaler vil legge Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 7

7 MØTEINNKALLING føringer for dette. Saksfremlegg: Utarbeidet av sekretariatet Saksdokumenter: Oppsummering evaluering Leders forslag til vedtak: Utformes i møtet. Sak 50/10 Eventuelt Møteplan for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten 2011: 14. februar 18. april 06. juni 19. september 05. desember Konferansen Helse i Utvikling 11 er planlagt 27. og 28. oktober Det er for øvrig ikke meldt inn noen saker under eventuelt. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 7

8

9 SKILLEARK

10 SKILLEARK

11 MØTEREFERAT Formål Dato, sted Deltakere Fra sekretariatet Forfall Innkalt av Dato Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Mandag 20.september 2010, kl , Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Leder: Bjørn Guldvog, Assisterende direktør, Helsedirektoratet Torunn Alveng, Klinikksjef, Nordlandssykehuset HF Liv Arum, Generalsekretær, Funksjonshemmendes Fellesorganisasjon (FFO) Lene Bakke, Seniorrådgiver, Universitetet i Bergen Gunnar Bovim, Administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Tor Carlsen, Kommuneoverlege, Drammen kommune Gudrun Grindaker, direktør KS Guri Ingebrigtsen, Lokalpolitiker, Vestvågøy kommune Karsten Kehlet, Spesialist i allmennmedisin, Senja Legesenter Bente Mikkelsen, Administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Herlof Nilssen, Administrerende direktør, Helse Vest RHF Anne Lise Ryel, Generalsekretær, Kreftforeningen Stig A. Slørdahl, Dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Finn Strand, Kommunaldirektør, Bergen kommune Randi Talseth, Generalsekretær, Voksne for barn Siri Tau Ursin, Avdelingsoverlege, Stavanger universitetssykehus Ragnhild Brå Vardehaug, St. Olavs hospital Lars Vorland, Administrerende direktør, Helse Nord RHF Marte Walstad, Spesialist i allmennmedisin, Ranheim Legesenter Gro Ramsten Wesenberg, Direktør, Statens Legemiddelverk Steinar Aamdal, Professor, Klinisk kreftforskning, Radiumhospitalet Hans Petter Aarseth, Divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Berit Mørland, Fagdirektør, Kunnskapssenteret John-Arne Røttingen, Direktør, Kunnskapssenteret (observatør) Ånen Ringard, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Hege Wang, Seniorrådgiver Bjørn-Inge Larsen, Direktør, Helsedirektoratet Karen Kaasa, Kommunaldirektør, Nøtterøy kommune Lars Ødegaard, Generalsekretær, Norges Handikapforbund De fire RHF-direktørene måtte gå midtveis i møtet da de var innkalt til Helseog omsorgsdepartementet. Leder Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten 20.september 2010 Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 11

12 MØTEREFERAT Sak 27/10 Sak 28/10 Godkjenning av saksliste og innkalling Det var ingen merknader til den utsendte møteinnkallingen eller sakslisten. Vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes. Referat fra møtet 7. juni 2010 Referatet fra møtet 7/ ble godkjent per e-post den Referatet var lagt ved møteinnkallingen til informasjon. Sak 29/10 Habilitet Rådsmedlemmene ble bedt om å melde fra dersom de oppfattet seg som inhabile i forhold til noen av sakene på dagsorden. Sak 30/10 Sak 31/10 Vedtak: Det var ingen meldte habilitetskonflikter til dagens møteprogram. Oppfølging av tidligere saker og vedtak Rådsmedlemmene hadde fått tilsendt en kort orientering om status for saker rådet tidligere har behandlet. I tillegg informerte møteleder Bjørn Guldvog om den siste utviklingen i saken Behov for offentlig initierte kliniske studier for å understøtte prioriteringsbeslutninger. Dette var informasjon som sekretariatet hadde mottatt etter at møtepapirene var sendt ut. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har nå besluttet at det skal etableres et eget program for offentlig initierte kliniske studier på kreftområdet. HOD har utarbeidet et forslag til organisering og finansiering, som vil bli drøftet videre med relevante aktører. Vignetter og vurdering av foreslåtte saker for Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten har i løpet av sine siste møter vurdert en rekke vignetter. Under de påfølgende diskusjonene har det vært tydelig at rådet har ønsket å arbeide videre med de fleste av disse. Sekretariatet ønsket å gi en kort oversikt over de vignettene som per i dag (september 2010) har status vedtatt til behandling, men som foreløpig ikke har blitt utredet videre. Hensikten med gjennomgangen var å avklare hvilke saker som fortsatt er aktuelle for behandling i rådet. Enkelte rådsmedlemmer ønsket innledningsvis å få avklart om det å foreslå nye saker kunne medføre mye arbeid for ens egen organisasjon. Sekretariatets leder presiserte at det også fremover vil være slik at sekretariatet skal ha et hovedansvar for at de sakene som tas inn, blir grundig utredet. Det skal ikke medføre mye arbeid å foreslå en sak, men det er viktig at de som foreslår en sak føler eierskap og følger opp som kontaktpunkt, diskusjonspartner og forankring i den videre utredningen. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 11

13 MØTEREFERAT Som det fremgår av gjennomgangen nedenfor konkluderte rådet med at en vignette går ut, mens resten ønskes behandlet. Utgår: Finansiering av 11/2-linjetjeneste (mobil røntgen) Det var enighet om at dette temaet omfattes av Samhandlingsreformen, og vignetten går derfor ut. Følgende saker står til fremtidig behandling, i tilnærmet prioritert rekkefølge: Samspillet mellom allmennleger og spesialisthelsetjenesten med fokus på fastlegenes henvisning Det ble nevnt at dette er sentralt i forhold til ventelisteproblemstillinger, og at Helse Vest RHF planlegger et prosjekt med denne tematikken. Standardiserte henvisninger ble nevnt som ett eksempel. Ansvar: FFO, forslagsstiller Tor Carlsen, Helse Vest RHF, sekretariatet Etablering av kriterier for henvisning av pasienter til behandling i utlandet Det var enighet om at rådet bør behandle denne saken, den bør sees i sammenheng med saken om Innføring av protonterapi i Norge. Ansvar: Helse Midt-Norge RHF, Helsedirektoratet, sekretariatet Geografiske forskjeller i kvaliteten på kreftomsorg og behandling Problemstillingen er relevant for hele helsetjenesten, men rådet konkluderte med at saken begrenses til kreftfeltet blant annet fordi det her finnes relativt gode data. Ansvar: Kreftforeningen, Helsedirektoratet, FFO, Helse Vest RHF, sekretariatet Er det behov for et tydeligere rammeverk for prioritering i kommunehelsetjenesten? Rådet ønsker å avvente til man vet mer om innretningen på den kommende Samhandlingsreformen og Nasjonal helseplan. Ansvar: KS, Voksne for Barn, Et rådsmedlemmene fra det ansvarlige (administrative) kommunale nivået, sekretariatet Kvalitet i sykehjemstjenesten Ansvar: Marte Walstad og KS, sekretariatet, et rådsmedlem fra det ansvarlige (administrative) kommunale nivået. Etablering av nasjonale kliniske faggrupper Temaet vil muligens berøres i nasjonal helse- og omsorgsplan. Ansvar: Helse Vest RHF tar den med til diskusjon med de øvrige RHFene for å avklare den videre oppfølgingen av saken. KS gir tilbakemelding til sekretariatet. Innføring av protonterapi i Norge? Helsedirektoratet har fått i oppdrag å forhandle frem en avtale med en Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 11

14 MØTEREFERAT svensk klinikk om dette tilbudet også til norske kreftpasienter med relevant sykdom. Saken må sees i sammenheng med saken om etablering av kriterier for henvisning av pasienter til behandling i utlandet, jamfør egen vignette om dette. Rådet vil avvente den kommende avtalen, og ønsker å bli orientert om denne, før videre behandling. Ansvar: Helsedirektoratet i samarbeid med sekretariatet Vignetter dette møtet Vignette 31/10-1 Rekonstruksjon etter brystkreftoperasjon Forslagsstiller Hans Petter Aarseth redegjorde kort om bakgrunnen for forslaget til vignetten. Dagens prioriteringsveileder gir ikke rettighet på gruppenivå for slik rekonstruksjon, men det er også i dag rom for en individuell vurdering av enkeltpasienter. Det springende punktet er blant annet hvordan man skal tolke prioriteringsforskriftens alvorlighetskrav for denne gruppen. Det som er særlig vanskelig er hvordan skal livskvalitet vurderes i forhold til alvorlighet? Dagens metode er ressurskrevende, og offentlig plastikkirurgi er presset. I diskusjonen som fulgte ble det vurdert som sentralt å få avklart hvorvidt rekonstruksjon skal betraktes som del av forløpet for behandling av brystkreft. Dialog mellom ulike fagmiljø er dermed sentralt. Regionale ulikheter og kapasitet på plastikkirurgi bør også belyses. Det ble også bedt om en mer verdimessig belysning på det å leve med avvikende utseende. Det var enighet om at rådet bør behandle denne saken bredt. Ansvar: Helsedirektoratet, Helse Sør-Øst RHF, Kreftforeningen, sekretariatet Vignette 31/10-2 Hvordan få inn kvalitet og prioritering i de helsefaglige utdanningene? Innledningsvis konstaterte forslagsstillerne Stig Slørdahl og Guri Ingebrigtsen at dette ikke er en kontroversiell sak, men at rådet bør sette fokus på utdanningene. Det finnes en del elementer i noen utdanninger, men ingen systematisk tilnærming. Det bør kartlegges hva som foreligger. Det er også viktig å se hvordan utdanningene kommuniserer på tvers. Nasjonalt råd for helse- og sosialfag er f eks meget positive til dette. Det er en utfordring for rådet å kunne påvirke dette tema, jamfør at blant annet Kvalitetsstrategien som også hadde en egen gruppe på Utdanning, men neppe noen mekanismer om pålegg. Til dette ble replisert at RHFene nå har et meget godt samarbeid med universitets- og høyskolesektoren. I den påfølgende drøftingen kom det fram at Kunnskapsdepartementet har iverksatt arbeidet med en stortingsmelding om helsefaglig utdanning, sekretariatet ble bedt om å kontakte Kunnskapsdepartementet fordi rådet ønsker å få mulighet til å spille inn på denne. Det var enighet om at rådet bør Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 11

15 MØTEREFERAT behandle denne saken. Ansvar: NTNU (Stig Slørdahl), Universitetet i Bergen (Lene Bakke), Guri Ingebrigtsen, sekretariatet Vignette 31/10-3 Kvalitet i Distrikt Psykiatriske Sentra (DPS) Forslagsstiller Torunn Alveng innledet og konstaterte at flere ting har skjedd siden saken ble reist. Det er ikke naturlig å ta saken opp i rådet nå, men heller avvente oppfølging av Nasjonal strategigruppe II for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling som har et delprosjekt på Utvikling og oppgradering av Distriktspsykiatriske sentre- Arbeidsdeling og ressursfordeling mellom DPS og sykehus. I den påfølgende diskusjonen kom det fram at rådet ikke ønsket å slippe saken. Rådet ønsker i neste møte å bli orientert om den nasjonale arbeidskonferansen La oss få det til å virke! som har fokus på å implementere forslagene i de fem delrapportene fra strategiarbeidet. Ansvar: Helse Midt-Norge RHF, sekretariatet Vignette 31/10-4 Er personvernet tilstrekkelig ivaretatt i de foreslåtte helseregistrene? Forslagsstiller Lars Ødegård hadde meldt forfall til møtet, og møteleder ønsket derfor å utsette saken til neste møte. I diskusjonen var det enighet om at man ønsker en noe bredere vinkling enn i den opprinnelige vignetten, saken bør gi en oppsummering av det som pågår innen personvernfeltet i Norge. Videre bør HOD inviteres for å oppsummere høringsrunden på rapporten Gode helseregistre bedre helse. Datatilsynet bør også inviteres til å innlede på saken. Vignetten ønskes som temasak på neste møte. Sak 32/10 Ansvar: FFO, NHF ved forslagsstiller Lars ødegård, sekretariatet Ad prosedyrene med vignetter Helse Sør-Øst fremmet et forslag om å sette av tid i møtene til dagsaktuelle saker, også som et alternativ til prosessen med vignetter til vedtak, noe som fikk støtte av flere av rådsmedlemmene. Det ble vedtatt å prøve dette de to neste møtene. Det er en fordel om saker kan meldes øvrige rådsmedlemmer via sekretariatet kort tid før møtene, men saker kan også foreligge spontant på dette tidspunkt. Utfordringen blir å finne balansen mellom grundige utredninger som ivaretar behovet for en balansert fremstilling og oppsummering av kunnskap, og saker som oppleves aktuelle. Drøftingssak: Innføring av et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft Rådet har diskutert dette tema i flere møter, og erkjent at det er både fordeler Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 11

16 MØTEREFERAT og ulemper med et screeningprogram, samt flere uavklarte forhold ved kolorektal screening. Dette førte til at rådet ba om ytterligere belysning av saken. Til dette møte forelå et notat fra Kunnskapssenteret som særlig skulle belyse de absolutte helsegevinster, forhold rundt falske positive funn, samt totaldødelighet etter screening. Fra sekretariatet var det utarbeidet et notat som bl a sammenlignet forhold ved kolorektalscreening med andre pågående screeningprogram i Norge. Rådet har dessuten planlagt et fagseminar om kreftscreening, inkludert kolorektalscreening den 28.oktober dette år. På bakgrunn av dette var det presentert et vedtaksforslag, som innebar at en avgjørelse burde utsettes til etter fagseminaret om screening. Flere rådsmedlemmer ga innledningsvis i diskusjonen uttrykk for at man på det nåværende tidspunkt neppe ville få mer kunnskap på temaet, men så frem til fremtidige resultater fra andre større studier. Det er fortsatt usikkerhet blant rådsmedlemmene knyttet til forekomst av alvorlig sykdom, falske negative, hva betyr oppmøteprosent, hvilken screening metode er egentlig den optimale. Divisjonsdirektør Hans Petter Aarseth mente det ikke ville komme fram vesentlig ny informasjon om dette på seminaret, og presenterte et alternativt vedtaksforslag som innebar en avklaring på dette møtet. Seksjonsleder Atle Fretheim fra Kunnskapssenteret innledet og gikk gjennom rapporten Forventede virkninger ved innføring av screening for kolorektalkreft i Norge. Hovedfunn er at et nasjonalt screeningprogram basert på FOBT kan forventes å føre til mellom 50 og 300 færre dødsfall som følge av kolorektalkreft per år. Et sted mellom 10 og 100 alvorlige hendelser som følge av oppfølgingsundersøkelser med koloskopi. Resultatene so foreligger tyder på at screening med sigmoidoskopi gir redusert total dødelighet, mens dette er mer usikkert når det gjelder FOBT. Fretheim presenterte også den finske modellen for prospektiv randomisert innføring av kolorektal screening. Professor Stein Kaasa (NTNU og Helsedirektoratet) innledet med å si at det er viktig å ha debatt rundt innføring av screeningprogram. Fagmiljøene har sagt nei til PSA screening og mammografiscreening til kvinner under 50 år. Det er lite sannsynlig med mye ny kunnskap fra studier nå, vi vet nok til å begynne i Norge. Villscreening kan bli et problem også i Norge. Kaasa mente også at screening gir en god anledning for helsetjenesten til å ta opp helseatferd. Det nye vedtaksforslag fra Hans Petter Aarseth legger opp til å innføre et pilotprosjekt med FOBT-basert screening. FOBT er valgt som screeningmetode fordi man oppfatter dette som den eneste praktisk mulige metode å starte med. Det bør imidlertid være rom for å endre til andre metoder om kunnskap og kompetanse ligger til rette for det. I diskusjonen som fulgte ble det argumentert for at Norge er sent ute med å innføre kolorektal screening. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 11

17 MØTEREFERAT Belastningen med falske positive tester ble også drøftet, og her har rådsmedlemmene ulike vurderinger. Det ble hevdet at det er en stor psykososial belastning som illustrerer det etiske dilemmaet med å ikke skade friske for å hjelpe syke. Fra andre hold ble det innvent at i realiteten er ikke dette så stor belastning, de fleste er likevel glade for å ha vært undersøkt. Det ble understreket at det foreslåtte pilotprosjektet må evalueres grundig med midler til følgeforskning (oppmøte, etterinnkallingsrate, funn, pasientopplevelse etc.). Etter oppfordring fra møtets leder, ble det alternative forslaget justert i løpet av diskusjonen, slik at hele rådet stiller seg bak det endelige vedtaket, noe som oppfattes som en styrke for konklusjonen. Vedtak: Kolorektalkreft er et stort folkehelseproblem med stor sykelighet og dødelighet. I Norge er insidensen høy og økende. Selv med optimalisert behandling kan en ikke forvente vesentlig økning i 5-års overlevelse. Innføring av screening er det eneste kjente tiltaket som vil redusere sykelighet og dødelighet ved denne sykdommen. Screening er ikke uproblematisk. Det kan skapes unødig frykt i befolkningen, og det vil være risiko for alvorlige komplikasjoner ved de videre undersøkelser etter positive screeningfunn. Rådet vil derfor anbefale en forsiktig tilnærming. Det bør startes et pilotprosjekt i et eller flere geografiske områder der et tilbud om screening går ut til en avgrenset befolkningsgruppe. Rådet ber om at type FOBT-metode og aldersgruppe vurderes nøye. Piloten gjennomføres med tilstrekkelig prospektiv følgeevaluering slik at vi får sikker kunnskap om hvordan et slikt tilbud mottas i befolkningen, hvordan det mest hensiktsmessig kan gjennomføres, og også om eventuelle negative følger for den enkelte og i et folkehelseperspektiv. Balansert informasjon om mulig negative og positive effekter av screening skal følge invitasjon. Sak 33/10 Det må sikres at screeningprosjektet ikke går utover den eksisterende kapasitet i spesialisthelsetjenesten i pilotområdet. Drøftingssak: Hvordan sikre et godt og likeverdig behandlingstilbud for sjeldne tilstander? Klinikkleder Terje Rootwelt, Kvinne- og barnklinikken, Oslo Universitetssykehus (OUS) innledet. I sin presentasjon, som også er lagt ut på rådets hjemmesider, gav han en kort orientering om hvordan spesialisthelsetjenesten per i dag organiserer sitt tilbud til pasienter med sjeldne lidelser og funksjonshemninger. Det finnes i dag sentre for denne Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 7 / 11

18 MØTEREFERAT pasientgruppen. Kartlegninger har vist at disse sentrene til dels arbeider veldig ulikt. OUS har, blant annet for få til en mer enhetlig tilnærming, vedtatt å samle sine 6 sjelden sentre i en egen avdeling. Rootwelt kunne også informere rådet om at HOD har gitt Helsedirektoratet et eget oppdrag å utrede mulig samling av alle sjeldensentrene i en nasjonal enhet (fristen for oppdraget er 1. desember 2010). Samarbeid mellom spesialist- og primærhelsetjenesten vil også være et viktig tema i dette arbeidet. I tillegg vil det, etter Rootwelts mening, være viktig å se nærmere på mulighetene for ytterligere formalisering av det eksisterende internasjonale samarbeidet. Han understreket til slutt at OUS støtter forslaget om å lage en nasjonal plan for sjelden området. I den påfølgende diskusjonen nevnte flere av rådsmedlemmene, med henvisning til HODs oppdrag, at det er positivt at det er skjer mye på dette området mellom hvert møte. Det ble også uttrykt støtte til det pågående omorganiseringsarbeidet i spesialisthelsetjenesten. Fra kommunalt hold ble det fremhevet som viktig at man på denne måten kunne få en inngangsdør til det spesialiserte utrednings- og behandlingstilbudet. Flere av rådets medlemmer pekte på at en viktig målsetning med det videre arbeidet må være å arbeide for et helhetlig og godt tilbud over hele landet for denne pasientgruppen. Viktigheten av å få med kommunene ble også understreket. Samtidig ble det også uttrykt bekymring for at den enkelte kommunes ressurser kunne virke inn på tilbudet til pasienten. Det ble også pekt på at man på dette området bør trekke veksler på internasjonale erfaringer, slik som for eksempel det systemet man har bygget opp i England. Møteleder la i sin oppsummering vekt på at han opplevde at det var et samlet råd som sto bak vedtaksforslagets understrekning av at prioriteringsforskriftens 2 også er gjeldene på dette området. Rådsmedlemmene var også positive til at Helsedirektoratet søkte å inkludere relevante problemstillinger for sjeldenområdet i det pågående arbeidet med å utarbeide en nasjonal veileder i helseøkonomisk evaluering. Direktoratet ble også oppfordret til, på et senere tidspunkt, å løfte frem andre problemstillinger av relevans for sjeldenområdet for rådet. Sekretariatet ble på bakgrunn av denne diskusjonen bedt om å omforme vedtaksforslaget, samt å få inn de nye elementene som hadde kommet frem under diskusjonen. Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten er opptatt av at det i tiden fremover arbeides med å få på plass gode ordninger over hele landet som sikrer en likeverdig tilgang til helsetjenester og behandling, herunder tilrettelegging i hjemkommunen, for pasienter med sjeldne lidelser og funksjonshemninger. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 8 / 11

19 MØTEREFERAT Rådet støtter de regionale helseforetakenes organisering av tilbudet til pasienter med sjeldne lidelser og funksjonshemminger. Rådet oppfatter det som viktig at det finnes egne fagmiljøer på området som er lette å identifisere for øvrig helsepersonell og pasienter. Rådet anbefaler at det i det videre arbeidet med å utvikle tjenestetilbudet på sjeldenområdet trekkes veksler på internasjonale erfaringer. Rådet mener at behandlingsmetoder for sjeldne sykdommer skal vurderes i tråd med 2 i Prioriteringsforskriftens krav om en samlet vurdering av tilstandens alvorlighet, av dokumentert forventet nytte av helsehjelpen og av rimeligheten i forholdet mellom kostnadene og tiltakets effekt. Rådet ber Helsedirektoratet om å ta inn relevante problemstillinger for sjeldenområdet i det pågående arbeidet med å utarbeide en nasjonal veileder i helseøkonomisk evaluering. Sak 34/10 Det er videre ønskelig at Helsedirektoratet, dersom det anses formålstjenelig, kommer tilbake til Rådet med konkrete problemstillinger som ønskes diskutert innenfor sjeldenområdet. Temasak: Rusfeltet - hva er de største utfordringene? Rådet har i flere møter ønsket å sette fokus på håndtering av rusfeltet i Norge. I denne prosessen er det blitt kjent at RHFene har hatt en Nasjonal Strategigruppe II Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, med en egen arbeidsgruppe på Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Arbeidsgruppen har avgitt en delrapport som var sendt rådets medlemmer. Innholdet i rapporten skal diskuteres i en større arbeidskonferanse 29. september sammen med øvrige delrapporter under den samlede strategi (se også vignette 31/10-3). Fagdirektør Reidar Hole fra Helse Midt-Norge RHF som har vært leder av arbeidsgruppen, innledet med å gå gjennom hovedanbefalingene i delrapporten om tverrfaglig spesialisert rusbehandling Han understreket at rusmisbruk er et biopsykososialt problem, som krever en tverrfaglig tilnærming. Rapporten konkluderer med at det er behov for opptrapping innen TSB. Helhetlige pasientforløp, brukermedvirkning, fokus på kunnskapsbasert behandling og bedret samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten og de private aktørene er andre områder som må videreutvikles. Avdelingsdirektør Arne Johannesen som har fulgt hele arbeidsprosessen under strategigruppen fra Helsedirektoratet, tok i sitt innlegg opp at ventetiden i 2010 var på 78 dager, og det er store geografiske forskjeller i tilbudet. Feltet vil Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 9 / 11

20 MØTEREFERAT dekkes av nasjonale retningslinjer og veiledere innen 2015, og det ønskes tilhørende kvalitetsindikatorer. Det arbeides for å etablere en egen legespesialitet i rus- og avhengighetsmedisin. Et viktig problemområde er behandling av samtidige lidelser rus og psykiatri, hvor det er behov for ansvarsavklaring mellom TSB og psykisk helsevern. I diskusjonen som fulgte kom det fram at rusfeltet er under oppbygging, og at det tar tid. Det er utfordringer knyttet til kapasitet, organisering, tilgjengelighet og kompetanse. Flere tok opp problemet med å ha nok legeressurser til disse pasientene. Se for øvrig vignette 31/10-3 Sak 35/10 Vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Rådet ønsker å bli orientert om resultatet fra den kommende konferansen, og å holdes oppdatert om rusfeltet i fremtiden. Orienteringssak: Konferansen Helse i Utvikling 2010 Programmet er nå ferdigstilt, og alle forespurte foredragsholdere har takket ja. Rådets leder og flere medlemmer skal bidra. Seminaret har rundt 90 påmeldte, men det er plass til flere. Se: Sak 36/10 Vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Orienteringssak: Kvalitetssystemer for primærhelsetjenesten Avdelingsdirektør Anne Karin Lindahl fra Kunnskapssenteret presenterte status for oppdraget om å utvikle et kvalitetssystem for primærhelsetjenesten. Oppdraget var omfattende med kort frist (10. oktober), og det har ikke vært mulig å basere seg på gjennomgang av relevant internasjonal forskning. Kunnskapssenteret vil anbefale en partnerskapsmodell mellom sentrale aktører og myndigheter for utvikling og implementering av systemet. Elementer som ble foreslått var kompetanseutvikling både i utdanning og praksis, kvalitetsindikatorer, brukererfaringsundersøkelser. For å styrke implementeringen ble det foreslått å lovfeste kvalitetsarbeid tydeligere og å etablere en nasjonal enhet for koordinering av systemet. IKT systemene i helsetjenesten ble fremhevet som en særlig utfordring. Under drøftingen var det enighet betydningen av å ta vare på lokalt forbedringsarbeid. Man må få til holdningsendringer, slik at kvalitetsarbeid blir en arbeidsform. Systemet må være så nær brukerne at de får reell innflytelse. Internasjonalt har 44 legemiddelverk jobbet fram et kvalitetssystem, hvor hver enhet får innsyn i sine data og kan vurdere disse opp mot best practice. Dette systemet fungerer godt, selv om det var noe Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 10 / 11

21 MØTEREFERAT motstand opprinnelig. Rådet ønsker å bli oppdatert på denne saken. Vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Sak 37/10 Eventuelt Mottatt brev fra Organisasjon Mot Offentlig Diskriminering OMOD ber helsedirektøren ta opp utfordringer knyttet til innvandrerbefolkningen og helse til behandling i rådet. Det ble kommentert at dette var en betimelig henvendelse, og Bjørn Guldvog vil ta opp henvendelsen med SOHEMI (Forum for sosial- og helsetjenester ved migrasjon). Ressursbruk og prioriteringer i livets siste fase Siri Tau Ursin hadde sendt rådsmedlemmene artikkelen Letting go - What should medicine do when it can t save your life? som er skrevet av professor Atul Gawande. Les artikkelen på: På bakgrunn av sitt daglige arbeid og denne artikkelen argumenterte Tau Ursin for at det legges for store ressurser i å intensivbehandle pasienter med svært dårlig prognose. Det er behov for både å endre helsetjenestens holdninger og å styrke palliasjonsfeltet. Helsepersonell må avklare med pasientene hva som er deres holdninger til gjenopplivning, og journalføre dette. Tau Ursins presentasjon vedlegges dette referatet. Rådet syntes dette var utfordrende og interessante problemstillinger som ønskes drøftet videre. Det bør derfor utarbeides en vignette til neste møte. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 11 / 11

22

23 SKILLEARK

24 SKILLEARK

25 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 42/10 Saksnummer 09/41 Dato 16. november 2010 Kontaktperson Ånen Ringard Sak Oppdatering av tidligere saker og vedtak Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten har tidligere uttrykt ønske om å bli holdt løpende oppdatert om hva som skjer i etterkant av at rådet har avsluttet behandlingen av disse. Denne informasjonen legges også ut på hver enkelt sak på: I dette dokumentet gjøres det kort rede for hva som har skjedd med ulike saker siden møtet 20. september Ny informasjon står med kursiv. Behovet for offentlig initierte kliniske studier for å understøtte prioriteringsbeslutninger (arkivnummer 07/531) Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten avsluttet behandlingen av denne saken i møte 28. januar Rådet anbefalte da at burde etableres et nasjonalt system for offentlig initierte kliniske studier for å understøtte prioriteringsbeslutninger. Etter at rådet var ferdig med sin behandling ble saken oversendt til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). I forslag til statsbudsjett for 2011 sies det at Departementet foreslår en dreining av kreftsatsingen mot offentlige initierte kliniske studier/utprøvende behandling på kreft. Behov for en ordning med denne type kliniske studier har vært etterlyst fra flere hold blant annet fra pasientorganisasjoner og tjenesten selv. Ordningen er også i tråd med blant annet anbefalinger fra Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering. Helse- og omsorgsdepartementet foreslår at 19,5 mill. kroner per år skal finansiere studier på kreft i regi av Forskningsrådet. På sikt bør dette også omfatte andre fagområder (s. 230). Innføring av ny og kostbar teknologi - Lucentis vs. Avastin (arkivnummer 07/607) Nasjonalt råd avsluttet behandlingen av denne saken i møtet 28. januar Rådet viste til tidligere vedtak og vurderer bruk av Avastin ved AMD fortsatt som utprøvende behandling og at forsvarlighetskravet må ivaretas av ansvarlig behandler og den enkelte behandlende institusjon. Man var også opptatt av at det burde gjennomføres en sammenlignende studie mellom Lucentis og Avastin. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 4

26 SAKSFREMLEGG Helsedirektoratet presenterte 12. oktober 2010 i et møte hva som blir nytt i ISF-ordningen i En av de endringene som ble trukket frem i denne presentasjonen var endringer i DRG-satsene (802U) for poliklinisk behandling av aldersrelatert makuladegenerasjon (AMD). For 2010 har denne inneholdt behandling med Lucentis (Ranibizumab) og Avastin (Bevacizumab) i tillegg til fotodynamisk metode (Visudyne). I DRG-satsene for 2011 vil kun behandlingen med fotodynamisk metode (Visudyne) og Lucentis inngå i denne DRGen. Behandling med Avastin vil skilles ut og grupperes til DRG 802P, noe som blant annet vil gjøre det enklere å skille behandlingen med de to legemidlene fra hverandre. Screening hos nyfødte utvidelse av nåværende program? (arkivnummer 08/115) Rådet avsluttet sin behandling av denne saken i møtet 20. april I vedtaket slutter rådet seg til en utvidelse av dagens screeningprogram fra 2 til drøyt 20 ulike sykdommer. Man var også opptatt av at det iverksettes tiltak for å sørge for tilstrekkelig informasjon til alle relevante aktører, først og fremst foreldre, slik at man kan oppnå tilnærmet 100 % deltagelse i screeningprogrammet. I forslag til statsbudsjett for 2011 heter det at det har skjedd en betydelig teknologisk utvikling i muligheten for å screene nyfødte for medfødte Arvelige stoffskiftesykdommer basert på samme blodprøve. Regjeringen vil utvide tilbudet om nyfødtscreening fra 2 til 23 tilstander i løpet av I budsjettet foreslås det at denne satsningen styrkes med 15 millioner kroner (side 17/123). Positronemisjonstomografi (PET) (arkivnummer 08/258) Rådet avsluttet behandlingen av denne saken i møtet 7. desember I vedtaket var man opptatt av at Dersom en videre utbredelse av teknologien skal foregå på en kontrollert måte, er rammebetingelsene i forhold til kompetansebehov like viktige som det tekniske utstyret. Rådet ber RHFene utarbeide en beskrivelse av hva dette vil kreve av personell opp mot Etter at rådet avsluttet sin behandling av denne saken har man åpnet et nytt PET-senter på Ullevål sykehus (Oslo Universitetssykehus). I tillegg har Aleris Helse høsten 2010 åpnet den første private PET-tilbudet (en scanner) i Norge. Sekretariatet har, som en oppfølging av denne saken, vært i kontakt med de regionale helseforetakene med tanke på å få en foreløpig oversikt over personellbehovet frem mot Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 4

27 SAKSFREMLEGG Et nasjonalt system for ny vurdering når det ikke lenger foreligger et etablert behandlingstilbud for alvorlige sykdommer (arkivnummer 09/42) Nasjonalt råd avsluttet behandlingen av denne saken i sitt møte 7. juni I det endelige vedtaket heter det blant annet at Rådet anser det som hensiktsmessig at Helsedirektoratet får ansvar for å utrede hvordan dette bør organiseres og driftes i dialog med relevante nasjonale og internasjonale aktører. Helsedirektoratet har på forespørsel fra Sekretariatet opplyst at man har så smått har påbegynt arbeidet med å følge opp rådets anbefalninger. Sekretariatet vil søke å oppdatere rådet fortløpende om den videre utviklingen i saken. Hvordan sikre et godt og likeverdig behandlingstilbud for sjeldne tilstander? (arkivnummer 09/224) Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering avsluttet behandlingen av denne saken i møtet 20. september Helsedirektoratet har fått i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å utrede en organisatorisk samling av eksisterende kompetansesentre for sjeldne og lite kjente diagnoser og funksjonshemninger i en nasjonal kompetansetjeneste. Det er nedsatt en arbeidsgruppe med bred representasjon fra de regionale helseforetakene, eksisterende kompetansesentre og brukere. Arbeidet ledes av divisjonsdirektør Hans Petter Aarseth og det skal foreligge en anbefaling innen 1. desember Ytterligere informasjon om dette arbeidet er lagt ut på Helsedirektoratets hjemmesider. Les mer ved å følge lenken her... Helsedirektoratet vil gi en muntlig orientering om resultatet av arbeidsgruppens arbeid i møtet 6. desember Innføring av et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft (arkivnummer 10/60) Rådet avsluttet behandlingen av denne saken i møtet 20. september Medlemmene sluttet seg til at det burde vurdere å iverksette et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft. I vedtaket ble det videre anbefalt en forsiktig tilnærming, blant annet ved at det bør startes et pilotprosjekt i et eller flere geografiske områder der et tilbud om screening går ut til en avgrenset befolkningsgruppe. Helse- og omsorgsdepartementet har i forslaget til statsbudsjett for 2011 fulgt opp denne anbefalningen. I budsjettforslaget heter det at: Kreft i tykktarm og endetarm er den hyppigst forekommende krefttypen samlet for begge kjønn i Norge, og forekomsten er økende både for kvinner og menn. Helsedirektoratet har til vurdering spørsmålet om å sette i gang et Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 4

28 SAKSFREMLEGG pilotprosjekt for screening av tykk- og endetarmskreft. Departementet vil avvente Helsedirektoratets samlede vurdering før det tas endelig stilling i saken. Det foreslås avsatt 25 mill. kroner til et mulig pilotprosjekt for screening av tykk- og endetarmskreft i to helseforetak. Forutsatt at budsjettet vedtas vil HOD iverksette igangsetting av pilot i Departementet forutsetter at programmet legger til grunn anbefalinger som er gitt i saksdokumenter og saksfremlegg for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering. Videre forutsettes det at føringer i statsbudsjettet for 2011 legges til grunn, og at piloten iverksettes i to helseforetak i Helse Sør-Øst RHF. Statusrapport for arbeidet med å planlegge gjennomføringen av piloten skal oversendes HOD innen 1. april De første deltakerne i piloten vil innrulleres i løpet av annet halvår Helsedirektoratet skal lede styringsgruppen for pilotplan og pilotering. Direktoratet har skrevet brev til RHFene, legeforeningen og Kreftforeningen angående oppnevning av medlemmer i arbeidsgruppe som skal bistå i planlegging av pilotprosjektet. Noen av medlemmene har allerede deltatt i et første møte. Det har også vært møte mellom Helsedirektoratet, Helse Sør-Øst, Oslo universitetssykehus og Kreftregisteret. På neste møte i nasjonalt råd vil Hans Petter Aarseth kunne orientere om prosess og fremdrift, og svare på eventuelle spørsmål. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 4

29 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 42/10 Saksnummer 09/41 Dato Kontaktperson Ånen Ringard Sak Oversikt over vignetter som er vedtatt til behandling møte 5/2010 Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten har i løpet av sine møter vurdert en rekke vignetter. De aller fleste vignettene har Rådet ønsket å arbeide videre med. I dette dokumentet er vignettene ført opp, på bakgrunn av rådets diskusjoner 20. september 2010, i prioritert rekkefølge. I tillegg er det forsøkt inkludert en tydeligere forankring av hver sak blant rådets medlemmer. Vignettene i prioritert rekkefølge Etablering av kriterier for henvisning av pasienter til behandling i utlandet (arkivnummer 10/58) Det har lenge vært en mulighet å henvise norske pasienter til behandling i utlandet, der det ikke finnes relevante tilbud i Norge. Det kan være særskilte behov ved tilstanden eller manglende kompetanse eller utstyr i Norge. Implisitt i temaet ligger en utfordring om å diskutere kriterier for hva bør vi ikke gjøre i Norge. Det bør også være en målsetting å ivareta likhet også i dette tilbudet. Rådets leder konkluderte med at saken ønskes velkommen, og foreslo at saken forankres i Helse Midt-Norge RHF og Helsedirektoratet i samarbeid med sekretariatet. I ettertid er det også uttrykt et ønske om å se denne saken i sammenheng med etableringen av et tilbud for norske pasienter til protonterapi i Sverige, som et eksempel. Samtidig må saken også ses uavhengig av etablerte strukturer og avtaler. Geografiske forskjeller i kvaliteten på kreftomsorg og behandling (arkivnummer 09/470) Det har lenge vært en helsepolitisk målsetning at norske pasienter skal motta tjenester av høy kvalitet. I tillegg har det vært en målsetning at tjenestene skal være tilgjengelige innenfor akseptabel ventetid og avstand og at tilbudene skal nå ut til alle uavhengig av bosted egen økonomi, sosial status, alder, kjønn og etnisk bakgrunn. Ulike rapporter har den senere tid uttrykt bekymring for om Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 4

30 SAKSFREMLEGG det er i ferd med å utvikle seg uønskede ulikeheter på kreftområdet. I denne saken inviteres Nasjonalt råd blant annet til å diskutere om dette er tilfellet, og om vi har systemer som fanger opp dette regelmessig og systematisk? Under møtet 20. september 2010 ønsket følgende rådsmedlemmer å bidra inn i det videre utredningsarbeidet sammen med sekretariatet: Liv Arum, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon Herlof Nilssen, Helse Vest RHF Anne-Lise Ryel, Kreftforeningen Hans Petter Aarseth, Helsedirektoratet Er det behov for et tydeligere rammeverk for prioritering i kommunehelsetjenesten? (arkivnummer 09/471) Prioriteringsforskriften angir et sett kriterier for hvordan man skal prioritere innenfor spesialisthelsetjenesten. Tilsvarende kodifisering av de overordnede prioriteringsprinsippene har ikke blitt gjort innefor kommunehelsetjenestelovens virkeområde. I denne saken inviteres Nasjonalt råd til å diskutere om behov for et mer eksplisitt rammeverk/regelverk for å kunne prioritere innenfor kommunehelsetjenesten? Under møtet 20. september 2010 ønsket følgende rådsmedlemmer å bidra inn i det videre utredningsarbeidet sammen med sekretariatet: Gudrun Haabeth Grindaker, KS Randi Talseth, Voksne for barn I tillegg ble det foreslått et rådsmedlem fra det ansvarlige administrative nivået i kommunene deltar Kvalitet i sykehjemstjenesten (arkivnummer 10/49) Kommunene har ansvaret for å bygge ut, utforme og organisere tilbudet til kommunens innbyggere med behov for pleie- og omsorgstjenester. Tall fra 2005 viser at de kommunale omsorgstjenstene har rundt brukere. Rundt av disse bor på sykehjem, og mer enn mottar hjemmetjenester i omsorgsbolig eller eget hjem. I denne saken vil rådet blant annet søke å diskutere de største utfordringene som knytter seg til kvalitet på sykehjem. Under møtet 20. september 2010 ønsket følgende rådsmedlemmer å bidra inn i det videre utredningsarbeidet sammen med sekretariatet: Gudrun Haabeth Grindaker, KS Marte Walstad, Ranheim legesenter I tillegg ble det foreslått et rådsmedlem fra det ansvarlige administrative Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 4

31 SAKSFREMLEGG nivået i kommunene deltar Etablering av nasjonale kliniske faggrupper (eventuelt 19/4-10) (arkivnummer 10/59) Det ble drøftet i forbindelse med utformingen av tiltakene under kvalitet og prioritering i Nasjonal helseplan å etablere nasjonale faggrupper innen de ulike kliniske fagområdene. Dette ble ikke en del av planen, men i praksis har det blitt etablert slike grupper innenfor kreftområdet. Spørsmålet nå er derfor om erfaringene fra kreftgruppene bør tilsi at det etableres tilsvarende faggrupper på de andre kliniske områdene. I så fall vil dette kunne være et mulig tiltak i Nasjonal helse- og omsorgsplan Under møtet 20. september 2010 ønsket følgende rådsmedlemmer å bidra inn i det videre utredningsarbeidet sammen med sekretariatet: Gudrun Haabeth Grindaker, KS (kommer tilbake til hvordan) Herlof Nilssen, Helse Vest RHF i samråd med de øvrige RHF-direktørene Kvalitet og prioritering som et gjennomgående tema i helsefagutdanningene i Norge (arkivnummer 10/134) Fremtidens helsepersonell vil i sin arbeidshverdag møte utfordringer knyttet til begrensninger i ressurstilgang, spørsmål om innføring av nye og kostnadskrevende behandlingsmetoder, fjerning av behandlingsmetoder med liten klinisk nytte osv. Det vil således være viktig at fremtidens helsearbeidere har kunnskap og kompetanse innen prioriteringsfeltet. Det er også av betydning av helsefagstudenter får kjennskap til pasientsikkerhet og forbedringskunnskap, herunder ledelse og organisering av helsetjenesten, og at dette blir forankret i de ulike helseutdanninger. Det finnes ikke nå noen systematisk tilnærming til disse utfordringene, noe som uansett bør kartlegges. Dekanmøtet for medisin drøftet saken i juni 2010, og Nasjonalt råd for helse- og sosialfag er meget positive. Kunnskapsdepartementet har startet arbeidet med en stortingsmelding om Velferdsutdanningene, og rådet ønsker å spille inn sine synspunkter til denne. Det opplyses fra KD at i utgangspunktet er alle helse- og profesjonsutdanningene med i arbeidet, for å kunne se dem i sammenheng, men man vil ikke kunne gå i dybden på hver enkelt. Det skal være arbeidslivets behov for kompetanse som står i fokus. Stortingsmeldingen er planlagt høsten 2011, og departementet vil ta ytterligere kontakt for dialog. Det synes å være to aspekter som er relevante for rådet: 1) ut fra rådets brede sammensetning diskutere bredden og vinklingen i det arbeidet Stortingsmeldingen legger opp til, og 2)spille inn Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 4

32 SAKSFREMLEGG synspunkter om innsikt i kvalitet og prioritering i alle helsefagutdanninger. Under møtet 20. september 2010 ønsket følgende rådsmedlemmer å bidra inn i det videre utredningsarbeidet sammen med sekretariatet: Lene Bakke, Universitet i Bergen Guri Ingebrigtsen, Vestvågøy kommune Stig Slørdahl, Det medisinske fakultet, NTNU Innføring av protonterapi i Norge? (arkivnummer 09/472) Protonterapi er en form for strålebehandling så langt i hovedsak benyttet innenfor behandlingen av ulike kreftformer. Protoner er ladede kjernepartikler som kan benyttes i strålebehandling, og som har samme effekt på celler som vanlig strålebehandling. Diskusjonen om innføring av protonterapi som behandlingstilbud har pågått noen år innenfor enkelte fagmiljøer. En eventuell innføring av protonterapi som et behandlingstilbud i Norge reiser en rekke problemstillinger knyttet til prioritering og innføring av ny teknologi i helsetjenesten. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utrede mulighet for en eventuell avtale med Skandionkliniken i Uppsala, Sverige angående protonterapi til norske pasienter. Forhandling og vurderinger rundt en eventuell avtale skal gjøres i samarbeid med de regionale helseforetakene (RHFene). Direktoratet og RHFene er nå i dialog med Skandionkliniken. Innen vil direktoratet oversende en anbefaling angående en eventuell avtale til Helseog omsorgsdepartementet. Rådsmedlem Hans Petter Aarseth vil kunne si mer om saken i møtet. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 4

33 SKILLEARK

34 SKILLEARK

35 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 43/10 Saksnummer 09/41 Dato 15. november 2010 Kontaktperson Ånen Ringard Sak Vurdering av fremtidige saker for Nasjonalt råd møte 4/2010 Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten behandlet og vedtok på det tredje møtet i 2007 en modell for hvordan fremme/foreslå saker for behandling (se sak 07/555, Rådet fatter egne vedtak for hver vignett. Hver av vignettene bes vurdert i forhold til om det er en sak det er ønskelig at rådet arbeider videre med eller ikke. Det er også ønskelig at man kommer frem til en felles begrunnelse for hvorfor det ikke er ønskelig å arbeide videre med en bestemt sak. Oversikt over vignetter til behandling i dette møtet: Vignette 43/10-1 Livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende Forslagstiller: Siri Tau Ursin Vignette 43/10-2 Ansvar og oppfølging ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon Forslagsstiller: Bente Mikkelsen Vignette 43/10-3 Gjøres det for mange MR-kne undersøkelser? Forslagsstiller: Sekretariatet Vignette 43/10-4 Testing av smittestoffer i blod fra norske blodgivere Forslagsstiller: Hans Petter Aarseth Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 1

36

37 VIGNETT Møtesaksnummer 43/10-1 Saksnummer 10/386 Dato 16. november 2010 Forslagsstiller Siri Tau Ursin Kontaktperson Hege Wang Mandatpunkt Samhandling & prioritering Sak Livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Rådsmedlem Siri Tau har tatt opp denne saken for rådet. Hun opplever i sin arbeidshverdag på en intensivavdeling at det ofte blir enklere å tilby livsforlengende behandling enn å ta vanskelige diskusjoner om å avstå fra slik behandling, samt at ressurser som brukes på disse pasientene kan begrense behandlingstilbudet til andre pasienter. Det er behandlingsansvarlig lege som må ta vanskelige beslutninger rundt livsforlengende behandling. Slike beslutninger utsettes ofte fordi det kan oppfattes vanskelig å ta dette opp med pasienten og de pårørende. Med livsforlengende behandling menes all behandling og alle tiltak som kan utsette en pasients død. Eksempler er hjerte-lungeredning, annen pustehjelp, kunstig ernæring og væsketilførsel, dialyse, antibiotika og kjemoterapi. Når døden er alternativ til aktiv behandling blir det følelsesmessig vanskelig for både helsepersonell, pasienter og pårørende. I noen tilfeller blir derfor ressurskrevende behandling satt inn, selv om det er svært lite sannsynlig at behandlingen har ønsket effekt. Dette problemområdet reiser etiske, juridiske og medisinskfaglige problemstillinger. Rådet har,ved sekretariatet, også mottatt en henvendelse fra Reidun Førde hvor hun tar opp hvorvidt ressurshensyn er legitime i behandling av alvorlig syke og døende. Problematikken er aktuell i mange land. Rådet har blitt forelagt artikkelen Letting go fra The New Yorker hvor professor Atul Gawande hevder at moderne medisin er dyktig til å utsette døden med aggressive intervensjoner, men dårlig til å vite når man i stedet bør fokusere på å forbedre de siste dagene terminale pasienter har igjen. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

38 VIGNETT Hva er de mest sentrale problemstillingene (prinsipielle spørsmål) vignetten reiser Blir de rette pasientene selektert til intensivbehandling? Er det akseptabelt å ta ressurshensyn i behandling av alvorlig syke og døende? Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer.)? Pasienter med alvorlige grunnlidelser, meget dårlig prognose og kort forventet levetid. Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Hovedsakelig spesialisthelsetjenesten, men også primærhelsetjenesten (pleieog omsorgssektoren) Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Helsedirektoratet utga i 2009 en nasjonal veileder Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende IS Veilederen vurderer medisinske, etiske og juridiske aspekter og inneholder også råd om gjennomføring når livsforlengende behandling begrenses. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

39 VIGNETT Møtesaksnummer 43/10-2 Saksnummer 10/366 Dato 16. november 2010 Forslagsstiller Bente Mikkelsen Kontaktperson Ånen Ringard Mandatpunkt Innføring av ny teknologi - kvalitet Sak Ansvar og oppfølging ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon, eller såkalt off-label bruk, omfatter forskrivning av registrerte legemidler utenfor godkjent bruksområde. Dette kan være forskrivning ved annen sykdomstilstand enn det legemiddelet er godkjent for, til annen pasientpopulasjon (for eksempel til barn), eller med annen administrasjonsmåte eller dosering. Det er ikke gjort noen systematisk kartlegging av off-label bruk i Norge (1). Internasjonalt finnes det imidlertid flere studier. For eksempel viste en studie fra U.S.A. publisert i 2006, basert på data hentet fra legekontorer, at off-label forskrivning utgjorde 21 % av alle forskrivningene (2). 73 % av off-label forskrivningene i disse tilfellene hadde liten eller ingen vitenskapelig basis. Særlig innenfor områder som pediatri og kreftbehandling er omfanget av offlabel behandling utbredt. Innovativ forskrivning utenfor indikasjon kan åpne for nye behandlingsmuligheter for store pasientgrupper. Samtidig er det slik at offlabel bruk i klinisk praksis representerer et potensielt risikoområde i pasientbehandlingen, da denne som regel ikke er tuftet på systematisk utprøving og kartlegging av effekt og toksisitetsrisiko, og ikke har vært evaluert av regulatoriske myndigheter. Det er per i dag ikke etablert retningslinjer eller avklarte beslutningsprosesser/plassering av ansvarsforhold ved gjennomføring av utstrakt bruk av legemidler off-label, noe som skaper usikkerhet både for pasienter, helsepersonell, helsemyndigheter og andre. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

40 VIGNETT Hva er den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser Vignetten reiser en rekke viktige problemstillinger som det vil være mulig for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering å drøfte. Hvordan kan eller bør den norske helsetjenesten håndtere den mer eller mindre systematiske off-label bruk av legemidler? I denne forbindelse vil det kunne være nødvendig å drøfte både prinsipielle, prosedyremessige og praktiske problemstillinger. Det bør i tillegg drøftes hvilke alternative strategier og løsninger som evt. kan etableres i forhold til utstrakt bruk av off-label legemidler. En eventuell diskusjon bør fokusere på de ulike problemstillinger off-label bruk av legemidler reiser både for pasienter, helsetjeneste og myndigheter. Målet vil kunne være å etablere forslag til strategier og konkret håndtering av slike utfordringer både på kort og lang sikt. Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer.)? Vignetten omhandler ikke en bestemt pasientgruppe. De problemstillingene som off-label bruk av legemidler reiser vil være av særlig stor betydning for voksne pasienter med en lidelse som det enda ikke finnes et behandlingsalternativ for. En annen viktig gruppe som omfattes er barn. Hvilke(n) del(er) av helsesektoren er berørt? Behandling av pasienter med legemidler utenfor godkjent indikasjon vil i prinsippet kunne finne sted innenfor både primær- og spesialisthelsetjenesten. Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten har tidligere behandlet en sak som berører denne problemstillingen. Se sak Innføring av ny og kostbar teknologi - Lucentis vs. Avastin (arkivnummer 07/607). Referanser 1. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidskr Nor Legeforen 2008 ; 128 (1): Radley DC et al. Off-label prescribing among office-based physicians. Arch Intern Med 2006; 166: Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

41 VIGNETT Møtesaksnummer 43/10-3 Saksnummer 10/384 Dato 16. november 2010 Forslagsstiller Sekretariatet Kontaktperson Berit Mørland Mandatpunkt Prioritering Sak Gjøres det for mange MR- kne undersøkelser? Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Senere tids prioriteringsdebatter har også reist spørsmål om det finnes metoder i helsevesenet som det brukes unødvendig mye ressurser på. Rådet har tidligere behandlet spørsmål om disinvestment, dvs utfasing eller reduksjon av tilbud som ikke er dokumentert nyttige, eller direkte skadelige, for pasientens helse. De senere års tilgjengelighet på MR maskiner i Norge har utvidet bruksområdet for dette diagnostiske verktøyet. Allerede i en utredning initiert av Nasjonal strategigruppe for prioriteringer ( Helse Nord) i 2005, beskrives en ukontrollert vekst i bruk av MR på knær fra 2002 til 2004 på 69%. Tallene er hentet fra Rikstrygdeverket, tall fra NPR tilsier at det høye nivået man observerte i 2004 har holdt seg omtrent på samme nivå. Generelt sett forligger det færre nyttevurderinger av diagnostikk på helseutfall. Effekt på valg av behandling er imidlertid et akseptert utfallsmål. Bruk av MR ved kne smerter uten klar årsak, har vært hevdet å være kostnyttig fordi den etterfølgende behandling blir mer relevant. Dette er en påstand det nå settes store spørsmålstegn ved og som bør nyanseres. Bl a har Sveriges Kommuner og Landsting gjennom sin årlige Öppna jämförelser av prosess- og resultatmål i den svenske helsetjenesten hevdet at at MR-påviste meniskskader hos pasienter >40-50 år, ledet til svært mange unødvendige artroskopier med menisk reseksjon ( av ), Meniskskadene var ofte bare et ledd i en underliggende artrose for denne aldersgruppe, uten indikasjon for artroskopi. Denne studien fra Sverige ble for øvrig referert ved en interpellasjon i Stortinget til helseministeren om prioriteringer i helsevesenet. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

42 VIGNETT Hva er den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser Bruker samfunnet for mye ressurser på undersøkelser som ikke er godt dokumentert nyttige? Er det behov for klarere retningslinjer for henvisning til MR kne for pasienter >40-50 år med uspesifikke kne plager? Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer.)? Personer over 50 år med diffuse kneplager, hvor en MR undersøkelse enten ikke betyr noe, eller verre, leder til en unødvendig artroskopi. Unødvendig i den forstand at den ikke forventes å gjøre nytte for pasienten ettersom den ikke har effekt ved kne smerter som skyldes artrose. Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Primær og spesialisthelsetjenesten Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Rapport fra Nasjonal strategigruppe for prioriteringer (2005) med vedlegg om bruk av MR ved diagnostikk av knær. Rapport om bruk av MR (Lars Engebretsen 2005) Svenske öppna jämförelser av hälso- og sjukvård (2010) Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

43 VIGNETT Møtesaksnummer 43/10-4 Saksnummer 10/385 Dato 16. november 2010 Forslagsstiller Helsedirektoratet Kontaktperson Berit Mørland Mandatpunkt Innføring av ny teknologi & kvalitet Sak Testing av smittestoffer i blod fra norske blodgivere Bakgrunn for forslaget/kort introduksjon til temaet: Tiltak for å hindre smitte gjennom transfusjon av blod er todelt: - en streng seleksjon av blodgiverne, og - testing av mulige smittestoffer i blodet fra giverne. Testing av smittestoffer i blodet har vært utredet av en komité nedsatt av Transfusjonstjenestens kvalitetsråd, på oppdrag fra Helsedirektoratet. En av problemstillingene som reises i denne utredningen er om smittetestingen bør utvides, først og fremst for å sikrere avdekke om blodet er infisert med virus ( hepatitt B og C, HIV). Det er immunologiske tester som benyttes i dag, som påviser antistoffer mot virus, eller mulig rester av virusspesifikt antigen. Dette kan innebære at smitte ikke oppdages i den tid det tar før antistoffer er produsert, eller antigenmengden er under målbar grense. Spørsmålet komiteen har drøftet er om Norge bør innføre tester som detekterer virusspesifikke nukleinsyrer direkte (DNA eller RNA). Dette er en kostbar metode, utredningen angir et minimumsbeløp på ca 80 mill per år. Trenden i Europa er likevel at testing av virusspesifikke nukleinsyrer (NATtesting) innføres, bla er den innført i Danmark og Finland, men ikke i Sverige. Komité utredningen konkluderer med en anbefaling om at Norge ikke bør innføre NAT testing, bla på bakgrunn av at vi har svært strenge krav til utvelgelse av blodgivere som tilnærmet har eliminert transfusjonsoverført virussmitte. Det er ikke rapportert slik smitte med Hepatitt B, C eller HIV de seneste 14 år. Hva er den mest sentrale problemstillingen (det prinsipielle spørsmålet) vignetten reiser Bør Norge innføre NAT- testing av blod fra blodgivere, i tillegg til de testene vi Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 2

44 har? Dette sett i lys av utviklingen i Europa, og at en eventuell enda strengere seleksjon av blodgivere vil gjøre det vanskelig å møte behovet for blod og blodprodukter i Norge. Hvilke pasientgruppe er berørt (tilstandens alvorlighet, antall pasienter med mer.)? Alle potensielle mottagere av blod og blodprodukter Hvilke(n) del(er) av helse- og sosialsektoren er berørt? Spesialisthelsetjenesten VIGNETT Hvilke nasjonale prosesser er gjennomført/ i gang på området? Utredning og anbefalinger om testing av smittestoffer i blod fra norske blodgiver, Rapport fra komité nedsatt av Transfusjonstjenestens kvalitetsråd; levert Helsedirektoratet juni Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 2

45 SKILLEARK

46 SKILLEARK

47 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 45/10 Saksnummer 10/133 Dato 17. november 2010 Kontaktperson Hege Wang Sak Rekonstruksjon etter brystkreftoperasjon Rådets tidligere behandling Rådet vedtok på møtet 20. september å behandle vignetten Rekonstruksjon etter brystkreftoperasjon som drøftingssak. I diskusjonen som fulgte ble det vurdert som sentralt å få avklart hvorvidt rekonstruksjon skal betraktes som del av forløpet for behandling av brystkreft. Bakgrunn Brystkreft er den hyppigste kreftformen blant kvinner i Norge med omtrent 2800 nye tilfeller registrert i De siste 40 årene har behandlingen av brystkreft vært i kontinuerlig utvikling og en stadig større andel av pasientene overlever sin sykdom. Mer enn kvinner i Norge lever etter å ha hatt brystkreft. Dette gjør at ulike problemstillinger knyttet til det å være en kreftoverlever blir aktuelle. Rekonstruksjon av bryst er et eksempel på en slik problemstilling. Livet etter en brystkreftdiagnose Kvinner som er behandlet for brystkreft kan slite med bivirkninger som fatigue, lymfeødem, skulder/armplager, depresjon eller nedsatt livskvalitet. Omtrent 30% av kvinner som er mastektomerte får langvarig psykososial morbidiet med bla nedsatt selvfølelse, søvnproblem, økt angst (1). Litteraturen gir støtte for å tilby rekonstruksjon fordi dette er en viktig faktor for langtids helse og velvære for brystkreftpasienter (2). Det ble under diskusjonen av denne vignetten i rådet , også bedt om en mer verdimessig belysning på det å leve med avvikende utseende. Vi har ikke spesifikt søkt etter litteratur om denne problemstillingen, men temaet er ikke diskutert i de nasjonale/ internasjonale rapporter vi har hatt benyttet her (se referanser). Prioriteringskriterier og prioriteringsveiledere I NOU en Prioriteing på ny fra 1997 omtales brystkreftpasienter og barn med leppe-ganespalte som pasienter utvalget ønsker skal motta offentlig finansiert plastisk kirurgi (s149). Prioriteringsforskriftens krav om alvorlighet omfatter også merkbart tap av livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 5

48 SAKSFREMLEGG Prioriteringsveilederen for onkologi 1 omtaler følgetilstander etter kreftbehandling (punkt 4) og har som hovedregel at dette skal gi rett til prioritert helsehjelp. Følgetilstander er vidt definert, og det nevnes at listen ikke er uttømmende. Prioriteringsveilederen for plastikkirurgi 2 sier om følgetilstander etter brystkreft (punkt 21) at dette som hovedregel ikke gir rett til prioritert helsehjelp på gruppenivå. Det åpnes imidlertid opp for individuell vurdering av den enkelte pasient, basert bla på grad av redusert livskvalitet, livssituasjon og alder. Faglige retningslinjer Helsedirektoratet utga i 2007 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft 3 (3). Rekonstruksjon er ikke omtalt i disse retningslinjene, og det deltok ingen plastikkirurg i arbeidsgruppen som utarbeidet retningslinjene. Kunnskapsportalen Up To Date sier i sin artikkel om brystrekonstruksjon at litteraturen gir støtte for å tilby rekonstruksjon etter mastektomi, fordi dette er en viktig faktor for helse og livskvalitet på lang sikt for brystkreftpasienter. European Society for Medical Oncology anbefaler i sine retningslinjer for primær brystkreft at bryst rekonstruksjon skal være tilgjengelig for de kvinnene som må ha mastektomi. I Storbritannia er anbefalingen i siste retningslinjer for tidlig og lokalavansert brystkreft (Clinical guideline 80) at primær rekonstruksjon skal diskuteres med alle pasienter som blir anbefalt mastektomi. Rekonstruksjon skal tilbys dersom ikke betydelig komorbiditet eller behov for adjuvant behandling utelukker dette. Dansk Bryst Cancer Gruppe anbefaler i sine retningslinjer at alle mastektomerte bør få informasjon om muligheten for og tilbud om sekundær rekonstruksjon (som ivaretas i plastikkirurgisk regi) innen to år etter mastektomien. Primær rekonstruksjon ivaretas i plastikkirurgisk regi på landsdelsnivå etter nærmere avtale med de samarbeidende mammakirurgiske enheter. Socialstyrelsen i Sverige omtaler rekonstruksjon i et kapittel i sine nasjonale retningslinjer for brystkreftomsorg. Konklusjonen er at Rekonstruksjon kan 1 Finnes i pdf format på 2 Finnes i pdf format på 3 Finnes i pdf format på Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 5

49 minske den psykiske belastningen og bedre livskvaliteten hos kvinner behandlet for brystkreft. SAKSFREMLEGG Metoder for rekonstruksjon Brystrekonstruksjon er en stadieoppdelt prosess og omfatter flere operasjoner: rekonstruksjon av brystfylde, rekonstruksjon av areola-pappille kompleks og evt korreksjon av det kontralaterale brystet. Brystrekonstruksjon med implantat, eget vev eller kombinasjon av disse teknikkene kan gjøres i forbindelse med mastektomien (primær rekonstruksjon) eller på et senere tidspunkt (sekundær rekonstruksjon) (1). Brystrekonstruksjon har vært en mulighet i flere årtier, særlig siden silikon brystimplantatet ble utviklet for om lag 30 år siden. Det har skjedd en stor utvikling både innen implantater og innen plastikkirurgiske metoder for vevsforflytning (4). Implantater kan være av silikon eller de kan være ekspanderende og fylles med væske. Rekonstruksjon med eget vev kan gjøres på flere måter, og dette er et felt med stor utvikling. Effekter av rekonstruksjon Ingen data tyder på at rekonstruksjon gjør oppdaging av lokale tilbakefall mer vanskelig (5). Selv om det mangler randomiserte studier, virker både primær og sekundær rekonstruksjon trygt i forhold til behandling av kreftsykdommen (4;6). Effekt på livskvalitet viser seg også uavhengig av metode (7). Det mangler gode analyser for samlet ressursbruk og medisinske effekter av rekonstruksjon på lang sikt, og kunnskapsgrunnlaget bør derfor styrkes. Behov og status i Norge Pasienter med behov for rekonstruksjon vil hovedsakelig være kvinner som har fjernet bryst etter å ha fått påvist brystkreft. I tillegg vil noen ha behov for rekonstruksjon etter brystbevarende operasjon 4 og noen etter å ha fjernet bryst(ene) profylaktisk. Det finnes ikke nasjonale tall for hvor stor andel av pasientene som må fjerne bryst, men et rimelig anslag er at andel mastektomier er mellom 40 og 50%. Frem til primo juni 2010 hadde ca. 300 norske mutasjonsbærere (BRCA1/2) fått utført profylaktisk mastektomi, enten uni eller bilateralt. I underkant av 80 % av disse er blitt rekonstruerte 5. Når det gjelder ventetider ved de regionale foretakene, er det flere medisinske kriterier som spiller inn, for eksempel skal pasientene ofte ha etterbehandling med cellegift eller stråling. Tall fra de regionale helseforetakene viser at 4 Dansk retningslinje anslår at ca 5% av lumpektomiene har uttilfredsstillende kosmetisk resultat. 5 Anne Irene Hagen, St Olav Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 5

50 SAKSFREMLEGG ventetidene generelt er kortere for rekonstruksjon med implantat (9-18 mnd) enn for rekonstruksjon med eget vev (2-5 år). Tall fra Danmark, Sverige og England I Danmark er det ca årlige tilfeller av brystkreft, og 75 % opereres med mastektomi. Den danske retningslinjen anslår at kvinner er potensielle kandidater for rekonstruksjon, mens det gjennomføres slike operasjoner årlig (4). Den svenske retningslinjen oppgir at mastektomi gjøres i % av tilfellene, og i perioden ble ca 20% av de mastektomerte rekontruerte(1). I England har det blitt gjennomført tre årlige audits for mastektomi og bryst rekonstruksjon, den siste i Av mastektomier ble ca 18,6 % primært rekonstruert og ca 9,5 % sekundær rekonstruert, til sammen 5120 rekonstruksjoner (7). Presentasjoner i møtet Seniorrådgiver/prosjekleder Sverre Harbo fra Helsedirektoratet vil holde en innledning til saken. Harbo er plastikkirurg og har lang erfaring med rekonstruksjon av bryst. Leders forslag til vedtak Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten oppfatter at kvaliteten på den norske kreftomsorgen gjennomgående er god. Kreftomsorgen er også høyt prioritert når man ser på fordelingen av helsetjenestens samlede ressurser. Rådet mener, på bakgrunn av internasjonale retningslinjer, at vurdering for rekonstruksjon skal være en del av behandlingsforløpet for brystkreftopererte også i Norge. De førende dokumentene for brystkreftbehandling i Norge bør oppdateres og avstemmes slik at hele behandlingsforløpet ivaretas. Rådet ber om at Helsedirektoratet får et slikt oppdrag. Rekonstruksjon bør være et eget tema i Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft og arbeidsgruppens samlede kompetanse bør dekke alle fagfelt i behandlingsforløpet. Rådet erkjenner at de nyeste operasjonsmetodene for rekonstruksjon (med eget vev) er meget ressurskrevende. I vurderingen av den enkelte pasient må derfor både ressurshensyn, medisinske hensyn og pasientenes preferanser vektlegges. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 5

51 SAKSFREMLEGG Det mangler gode analyser for samlet ressursbruk og medisinske effekter av rekonstruksjon på lang sikt, og kunnskapsgrunnlaget bør derfor styrkes. Det er også viktig å følge utviklingen i tjenestetilbudet til denne pasientgruppen. Rådet anbefaler en systematisk registrering av inngrep og utfall. Referanser 1. Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård. Medicinskt og hälsoekonomiskt faktadokument. Socialstyrelsen; Wilkins EG, Atisa DM. Breast reconstruction in women with breast cancer.: UoToDate; Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. IS Helsedirektoratet; DBCG-retningslinjer, kapittel 13 Rekommandationer vedr. brystrekonstruksjon. Dansk Bryst Cancer Gruppe; Aebi S, Davidson T, Gruber G, Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:v9-14. Tilgjengelig fra: PM: CG80 Early and locally advanced breast cancer: full guideline. NHS; National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit NHS information centre for health and social care; Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 5

52

53 SKILLEARK

54 SKILLEARK

55 SAKSFREMLEGG Møtesaksnummer 46/10 Saksnummer 10/50 Dato 16. november 2010 Kontaktperson Ånen Ringard Sak Samspillet mellom allmennleger og spesialisthelsetjenesten med fokus på fastlegenes henvisning Bakgrunn Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten behandlet denne saken som vignette i møtet 15. februar I den påfølgende diskusjonen tok flere av rådets medlemmer til orde for at problemstillingen er viktig, både i forhold til samhandlingsreformen og dens fokus på primærhelsetjenesten. Rådets leder oppsummerte derfor med at det var ønskelig for rådet å arbeide videre med denne saken. I forslaget den gang var det lagt inn flere mulige problemstillinger. Flere av disse pekte i retning av at det ikke kun er omfanget av og variasjon i henvisningene som oppleves som relevante å diskutere. Snarere ble det antydet at også henvisningenes kvalitet burde ses nærmere på. I vignetten ble således følgende spørsmål formulert: Det finnes ingen sentrale retningslinjer eller prioriteringsveiledere for allmennlegenes henvisningspraksis. Er dette mulig og ønskelig få på plass? Vil etableringen av et nasjonalt målesystem for å monitorere den enkelte allmennlegenes henvisningspraksis kunne fungere som en kvalitetsindikator for helsetjenesten? Hvilke andre virkemidler har helsetjenesten eventuelt til rådighet for å lede praksis i den ønskede retning? I referatet fra diskusjonen av vignetten fremgår det også tydelig at flere av rådsmedlemmene var opptatt av ulike aspekter knyttet til kvaliteten på henvisningene. Blant annet heter det at når det gjelder kvaliteten på henvisningene så ligger det et potensial for kvalitetsutvikling. Det ble i denne forbindelse vist til at Praksiskonsulentordningen (PKO) blant annet skal arbeide i forhold til kvalitetsutvikling på henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Videre ble det opplyst at henvisningenes kvalitet også var kommet opp under arbeidet med de nasjonale Prioriteringsveilederne. Det ble derfor stilt spørsmål ved om det er behov for egne retningslinjer i forhold til dette arbeidet. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 1 / 6

56 SAKSFREMLEGG Kvalitet i henvisningspraksis en oppsummering av norske erfaringer Internasjonale studier av henvisninger fra primærleger til spesialisthelsetjenesten har vist at omtrent 90 % av alle pasienter som kontakter primærleger blir tatt hånd om lokalt, uten videre henvisning. Omgjort til norske tall innebærer dette likevel at det hvert år sendes ca. 1,9 millioner henvisninger fra allmennleger til sykehus eller spesialist, og ca. 150 årsverk går med til produksjon av henvisninger. Kommunikasjonen fra førstelinje- til annenlinjetjenesten foregår hovedsaklig og ofte kun via henvisningsdokumentet. Ettersom henvisningen er arbeidsdokumentet spesialisten har til rådighet for å vurdere pasientens videre utrednings- og behandlingsbehov, er det viktig at henvisningen er mest mulig dekkende. Det medisinskfaglige innholdet i henvisningene bør utformes slik at sykehus, poliklinikker/spesialister kan foreta en korrekt prioritering og planlegging. Forskningen på henvisningens kvalitet er, alle fall i Norge, ganske beskjeden. En artikkel av Lønning og medarbeidere i Tidsskriftet for den norske legeforening fra 2009 gis det et interessant innblikk i problemets omfang. Bakgrunnen for studien var at man ved medisinsk avdeling i Drammen har arbeidet med systematisering av epikriser og kommunikasjonen til allmennlegene siden Målsetningen var å undersøke henvisningspraksis for å finne hvilken informasjon som savnes av dem som mottar og vurderer henvisningene, om det var gjengangere av mangler og andelen av henvisningene som var mangelfulle. Studien omfattet alle innkomne henvisninger til medisinsk poliklinikk i ukene 42 og 43 i Studien omfattet 198 henvisninger. 126 (63 %) av henvisningene hadde ingen mangler. 72 (37 %) mangelfulle henvisninger hadde til sammen 207 mangler. I studien refereres også forskning fra Danmark. Resultatene fra de danske studiene er sammenlignbare med hensyn til omfang av mangelfulle henvisninger. Samtidig ble det i disse studiene vist at man gjennom et bevisst og systematisk arbeid kan øke henvisningskvaliteten. Artikkelen peker også på viktigheten av at henvisninger kan sendes elektronisk. Mot elektroniske henvisninger Samspill 2.0 og Det nasjonale meldingsløftet Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) utga i januar 2008 den fjerde i rekken av nasjonale strategier for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren Samspill 2.0. Strategien, som er forankret i Nasjonal helseplan ( ) gjelder for perioden Strategien skal etter planen revurderes i anledning arbeidet med ny nasjonal helseplan i Strategien trekker opp helse-ikt-politikken i Norge, og er førende for sektorens bruk av IKT. Målsetningen er at IKT skal, sammen med organisatoriske grep og tettere samarbeid mellom aktørene, være et vesentlig Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 2 / 6

57 SAKSFREMLEGG virkemiddel for å nå helse- og omsorgspolitiske mål. Kvaliteten på tjenestene skal bli bedre og arbeidsprosessene skal bli mer effektive slik at mer av tiden kan brukes til direkte pasientkontakt og behandling. En av hovedambisjonene i Samspill 2.0 har vært å få til en overgang fra papir til elektronisk informasjonsutveksling. For å komme dit er et av strategiens hovedinnsatsområder Nasjonalt meldingsløft. Begrunnelsen for meldingsløftet er at det har vist seg at det tar lang tid å ta i bruk samhandlingsløsninger. Meldingsløftet vil i første omgang prioritere samhandling mellom allmennleger og helseforetak, siden det her finnes standardiserte løsninger klare for innføring. Målsetningen for dette arbeidet har vært at det for volumtjenester som epikrise, henvisning, laboratorierekvisisjoner og - svar, røntgenrekvisisjoner og -svar og sykemeldinger skal elektronisk kommunikasjon være dominerende innen utløpet av Parallelle papirprosesser skal også opphøre. Til denne overordnede målsetningen er det også utarbeidet en rekke mer konkrete mål. Med hensyn til henvisninger er ambisjonen at minst 60 prosent av henvisningene skal sendes elektroniske til spesialisthelsetjensten. Nasjonalt meldingsløft er et program for realisering av effektiv, helhetlig og fungerende meldingsutveksling av henvisninger, epikriser, laboratorie- og røntgenrekvisisjoner/-svar mellom helseforetak og legekontor samt innsending av sykmeldinger og legeoppgjør fra legekontor til NAV. Programmet ledes av Helsedirektoratet på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Programmets varighet var opprinnelig satt til , men har nå blitt forlenget ut 2011 (kilde: Helsedirektoratet). Frem til i dag har meldingsløftet i hovedsak fokusert på å få til en overgang fra papirbaserte til elektroniske meldinger. Dette arbeidet er nå godt i gang, blant annet ved at det nå er utarbeidet en egen sjekkliste for hvordan man kan få til overgangen. I følge sjekklisten er ambisjonen at for epikrise, henvisning, laboratoriesvar, røntgenrekvisisjoner og svar samt sykmeldinger, legeerklæringer og legeoppgjør så skal elektronisk kommunikasjon mellom helseforetak, legekontor og NAV være dominerende innen utløpet av Det er også utarbeidet en egen statusrapport for Nasjonalt meldingsløft per 1. september Rapporten, som vitner om at det er stor aktivitet i prosjektet, inneholder også informasjon om hvor langt man har kommet i forhold til å kunne sende og motta henvisninger elektronisk. Samtlige regionale helseforetak melder om at helseforetakene i deres områder nå skal være i stand til å motta elektroniske henvisninger. Samtidig rapporteres det noe større variasjon i forhold til muligheten for å sende henvisninger til de ulike helseforetakene (hele rapporten er lagt ut på sakens hjemmesider). Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 3 / 6

58 SAKSFREMLEGG Hvordan få til god kvalitet på henvisningene? Lønning og medarbeidere (2009) diskuterer også kort hvordan man kan oppnå forbedringer i henvisninger. I denne forbindelse vises det blant annet til en rapport fra Cochrane-samarbeidet (rapporten er lagt ut på sakens hjemmeside). I en revidert/oppdatert versjon av rapporten publisert i 2009 fremheves fordelene ved et strukturert henvisningsskjema. Et slikt skjema er en sjekkliste som skal fylles ut samtidig som henvisningen. Hensikten er å minne henvisnede lege om viktige forhold i konsultasjoner og lignende som ligger forut for henvisningen i tid. Et hovedfunn i studien var at man på denne måten sikret at alle nødvendige undersøkelser var utført før henvisningen ble sendt inn og at denne informasjonen også ble overført til spesialisthelsetjensten. I Norge har det vært utført et omfattende arbeid med strukturering og faglig forbedring av elektroniske henvisninger ved Kompetansesenter for IT i helsevesenet (KITH). KITH uarbeidet så tidlig som 2003, på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet, forslag til en nasjonal mal for det medisinskfaglige innholdet og strukturen i henvisningene. Denne malen er lagt til grunn for arbeidet med henvisninger i Nasjonalt meldingsløft, men er per i dag ikke tatt i bruk i så stor grad som man kunne ønske seg (personlig meddelelse fra prosjektleder Kirsten Petersen i Helsedirektoratet). Faren ved å velge en strukturert henvisning kan være at man ikke får med informasjon som ikke så lett lar seg organisere på en slik måte. For å unngå tap av viktig informasjon bør det søkes å få på plass tekniske løsninger som gjør det mulig å oversende fritekstinformasjon i form av vedlegg elektronisk. Interaktive henvisninger Det finnes en lang rekke ulike definisjoner av hva en henvisning er. En kort oversikt finnes i den ovenfor nevnte KITH-rapporten. Et eksempel er hentet fra KITHs egen standard for elektronisk pasientjournal (EPJ). I følge denne er en henvisning en Formell forespørsel om at en annen helsefaglig instans skal utrede eller behandle pasientens helseproblem. Ved henvisning overføres helt eller delvis ansvar for undersøkelser og behandling. Felles for definisjonene, og som det fremgår av denne, er at de legger vekt på at en henvisning er et budskap fra en avsender til en annen mottaker. En slik tilnærming kan være med på å understreke hvor ansvaret for en pasient til enhver tid ligger. Samtidig vil en slik definisjon underkommunisere behovet for å samhandle omkring pasienten. Ut fra en kvalitetsforbedringstankegang, slik den blant annet er uttrykt i den nasjonale kvalitetsstrategien og bedre skal det bli, legges det også i liten grad vekt på muligheten for læring. Et fremtidig system basert på elektroniske henvisninger vil være en viktig samhandlingsarena for primær- og spesialisthelsetjensten. En måte å tydeliggjøre dette på, og som samtidig innebærer at man tilrettelegger for Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 4 / 6

59 SAKSFREMLEGG læring/aktiv kvalitetsforbedring, vil kunne være å gjøre den elektroniske henvisningen interaktiv. Det vil si at mottaker av henvisningen også får mulighet til raskt å etterspørre utfyllende informasjon hos avsenderen. På denne måten vil man over tid kunne opparbeide en forståelse av at den kvalitativt gode henvisningen er et verdifullt felleseie for helsetjenestens to nivåer. På Akershus universitetssykehus (AHUS) har man hatt et pilotprosjekt for å teste ut en såkalt dialogmelding. Sekretariatet har derfor invitert Jan Emil Kristoffersen, som i dag jobber som allmennlege på fulltid ved sykehuset, til å innlede i saken. Et av de temaene han er bedt om å snakke om er status for utviklingen av dialogmeldingene, samt hvilke muligheter for interaktivitet han ser for seg i forhold til henvisninger fremover. Leders forslag til vedtak Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering mener at henvisningen fra fastlege til spesialisthelsetjenesten er et viktig redskap både i kvalitets- og prioriteringsarbeidet og bør ses på som et felleseie. For å sikre kvalitet i henvisningene er det vedtatt, gjennom Nasjonalt meldingsløft, at alle henvisninger til spesialisthelsetjenesten skal kunne sendes elektronisk. Rådet er opptatt av at det vedtatte elektroniske systemet tas i bruk så raskt som mulig. Rådet slutter seg videre til at henvisningene må bygges opp på en enhetlig og standardisert måte. I tillegg bør systemet inneholde mulighet for å oversende av vedlegg med relevant tilleggsinformasjon. Rådet anbefaler at henvisningssystemet også gir muligheter for kvalitetsforbedring og læring, for eksempel gjennom utvikling av interaktive henvisninger. Rådet anbefaler at det utarbeides nasjonale retningslinjer for hva en kvalitativt sett god henvisning skal inneholde innenfor ulike fagområder og tilstandsgrupper. Rådet ønsker å følge dette arbeidet videre. Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 5 / 6

60 SAKSFREMLEGG Referanser Dokumenter som er lagt ved saken (i papirkopi): Lønning KJ, Kongshavn T, Husebye E (2009) Kvaliteten på henvisninger fra fastleger til medisinsk poliklinikk, Tidsskrift for Den norske legeforening, 129 (18): Helse- og omsorgsdepartementet (2008) Samspill 2.0. Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren Ree AO (2003) Medisinsk faglig innhold i henvisninger den gode henvisningen, KITH-rapport nr. 22/03, Trondheim: Kompetansesenteret for IT i helsevesenet. Dokumenter som er omtalt og lagt ut som PDF-filer på sakens hjemmeside: Helsedirektoratet (2010) Nasjonalt meldingsløft status pr Akbari A, Mayhew A, Al-Alawi MA, Grimshaw J, Winkens R, Glidewell E, Pritchard C, Thomas R, Fraser C (2009) Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care (Review), The Cochrane Collaboration Sekretariatet Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St Olavs plass, N-0130 Oslo, Tlf , Faks post@kvalitetogprioritering.no 6 / 6

61 MEDISIN OG VITENSKAP Aktuelt Kvaliteten på henvisninger fra fastleger til medisinsk poliklinikk Aktuelt Sammendrag Bakgrunn. Kvaliteten på henvisningene som sendes fra førstelinje- til annenlinjetjenesten er viktig for den prioritering pasienten får. Materiale og metode. Ved Sykehuset Buskerud registrerte praksiskonsulenten alle henvisninger fra fastleger til medisinsk poliklinikk over to uker i Overlegene som vurderte henvisningene, registrerte svakheter og mangler i et mangelskjema. Resultater. Det ble avdekket mangler ved 72 av 198 (37 %) henvisninger. De hyppigste manglene gjaldt informasjon om forundersøkelser (43 %) og opplysninger om medisinbruk (28 %). Fortolkning. Henvisninger med tilstrekkelige opplysninger om forundersøkelser, medisinopplysninger og relevant anamnese vil trolig gi bedre prioritering og raskere og mer effektive pasientforløp i spesialisthelsetjenesten. Kari Jussie Lønning* kjussie@online.no Medisinsk klinikk Sykehuset i Buskerud 3008 Drammen og Fredholt legekontor Drammen Trygve Kongshavn Sykehuset Buskerud og Fjell legesenter Drammen Einar Husebye Medisinsk klinikk Sykehuset i Buskerud * Nåværende adresse: Medisinsk fagavdeling Den norske legeforening Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Det sendes ca. 1,9 millioner henvisninger per år fra allmennleger til sykehus eller spesialist, og ca. 150 årsverk går med til produksjon av henvisninger (1). Fastlegen henviser pasienten videre når utredningsmuligheter eller behandlingsmuligheter er brukt opp i førstelinje og/eller mer spesialisert oppfølging er påkrevd (2). Kommunikasjonen fra førstelinje- til annenlinjetjenesten foregår hovedsaklig og ofte kun via henvisningsdokumentet (3, 4). Ettersom henvisningen er arbeidsdokumentet spesialisten har til rådighet for å vurdere pasientens videre utrednings- og behandlingsbehov, er det viktig at henvisningen er mest mulig dekkende. Det medisinskfaglige innholdet i henvisningene bør utformes slik at sykehus, poliklinikker/spesialister kan foreta en korrekt prioritering og planlegging (1). Slik kan utredningen i spesialisthelsetjenesten avgrenses til å være en videreføring der fastlegen stoppet, og det kan fattes raskere og riktigere prioriteringsbeslutninger (5). Å forbedre kommunikasjonen mellom første- og annenlinjetjenesten vil ikke bare styrke ivaretakelsen av den enkelte pasient, men også kunne spare samfunnet for unødvendig ressursbruk. Det er store variasjoner i både fokus på samhandling og hvor godt samhandlingskulturen er utviklet. Undersøkelser har vist forbedringspotensial, men også at endringer kan være vanskelig å få til (2 4, 6, 7). Ved medisinsk avdeling i Drammen har man arbeidet med systematisering av epikriser og kommunikasjonen til allmennlegene siden Det er utarbeidet en mal for kort og presis epikriseskriving. Vi ønsket å undersøke henvisningspraksis for å finne hvilken informasjon som savnes av dem som mottar og vurderer henvisningene, om det var gjengangere av mangler og andelen av henvisningene som var mangelfulle. Materiale og metode Studien omfattet alle innkomne henvisninger til medisinsk poliklinikk i ukene 42 og 43 i 2006 (n = 210). 12 henvisninger kom fra andre leger enn fastleger og ble ekskludert. Praksiskonsulenten utarbeidet et mangelskjema for å kartlegge kvaliteten på henvisningene fra primærlegene til medisinsk poliklinikk. Utkastet ble gjennomgått med avdelingsledelsen og alle avdelingens leger og skjemaet ble deretter korrigert. Før oppstart ble det gitt informasjon om prosjektet til alle overlegene som vurderte polikliniske henvisninger ved avdelingen, og alle disse var deltakere i undersøkelsen (n = 20). Spørreskjemaet var delt inn i seks hovedpunkter: kontaktinformasjon (f.eks. navn på fastlegen), relevant anamnese (f.eks. familiær disposisjon), aktuelt problem, manglende opplysninger om forundersøkelser er foretatt/manglende resultater fra relevante forundersøkelser, medisinbruk, formatet (f.eks. relevant problemstilling ikke presisert). Henvisningene ble stiftet på mangelskjemaet, sortert etter fagområde og lagt til de respektive overleger. Vurderende overlege fylte ut mangelskjemaet. Sekretærene tok kopi av henvisningene og spørreskjemaene og la til praksiskonsulenten som gjennomgikk alle henvisningene. Allmennlegene i sykehusets nedslagsfelt var ikke informert før prosjektet startet, men fikk informasjon i etterkant. Resultater Studien omfattet 198 henvisninger. 126 (63 %) av henvisningene hadde ingen mangler. 72 (37 %) mangelfulle henvisninger hadde til sammen 207 mangler. Antall Hovedbudskap God kvalitet på henvisninger fra første- til annenlinjetjeneste er viktig for prioritering og planlegging Det ble avdekket mangler ved en tredel av henvisningene 1868 Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening. Tidsskr Nor Legeforen nr. 18, 2009; 129: Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra

62 Aktuelt MEDISIN OG VITENSKAP mangler per henvisning fordelte seg slik: 24 (33 %) hadde én mangel, 16 (22 %) hadde to mangler, 11 (15 %) hadde tre mangler og 21 hadde fire eller flere mangler (30 %). To henvisninger var så mangelfulle at de ikke lot seg vurdere og ble returnert. De hyppigste manglene gjaldt informasjon om forundersøkelser (43 %) og opplysninger om medisinbruk (28 %). De øvrige manglene fordelte seg på relevant anamnese (12 %), kontaktinformasjon (9 %), beskrivelse av aktuelt problem (9 %) og formatet (6 %). Diskusjon Undersøkelsen avdekket mangler ved om lag en tredel av henvisningene (37 %), og ca. en tidel hadde mange mangler. Mottakende lege etterlyste særlig informasjon om resultater fra undersøkelser som allerede er utført i førstelinjen. I en undersøkelse ved nuklærmedisinsk avdeling i Odense så man på kvalitetsforbedring av henvisninger fra førstelinjen. 48 % av henvisningene var gode før intervensjon og 72 % av henvisningene var klassifisert som gode etter intervensjon i en del av undersøkelsen. Materialet omfattet 579 henvisninger registrert over en tre måneders periode. Intervensjonen besto i utsendelse av enkle presise veiledere i papirformat og elektronisk format i regi av praksiskonsulentordningen (4). Vår undersøkelse antyder noe bedre resultater før intervensjon, idet nesten to tredeler av henvisningene var uten mangler (63 %). I en stor dansk studie viste man at seks av ti henvisninger hadde utilstrekkelige opplysninger om medisinbruk og at mer enn 70 % av henvisningene til gynekologiske og ortopediske avdelinger var uten opplysninger om medisinbruk (5). Våre resultater viste at medisinopplysninger ble etterlyst i 28 % av henvisningene, men resultatene kan ikke sammenliknes direkte bl.a. fordi den danske undersøkelsen var langt mer omfattende, noe som gjør det nødvendig å ta forbehold ved en direkte sammenlikning av resultatene. Det har vært utført et omfattende arbeid i Norge med strukturering og faglig forbedring av elektroniske henvisninger ved Kompetansesenter for IT i helsevesenet (KITH) på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet. Denne rapporten presenterer et forslag til en nasjonal mal for det medisinskfaglige innholdet og strukturen i henvisningene (1). En Cochrane-analyse har vist at et strukturert henvisningsskjema er et av tiltakene som er med på å gjøre intervensjoner for forbedring av henvisninger mer effektive (2). Denne undersøkelsen har en rekke svakheter, som at mangelskjemaet ikke var validert og at antall henvisninger var lavt. Det er en naturalistisk studie, idet vi ønsket en måling basert på to vanlige arbeidsuker ved en medisinsk poliklinikk. Avslutning Vi utarbeider nå en huskeliste som alle seksjonsoverleger ved de ulike avdelinger er med på å sette opp. Praksiskonsulentene vil dele ut huskelisten til alle fastlegene i Sykehuset Buskeruds lokale nedslagsfelt. Vi tror henvisningskvaliteten blir bedre og antall mangelfulle henvisninger færre hvis man får med mer informasjon om bl.a. forundersøkelser, medisinopplysninger og relevant anamnese. Etter utdeling av huskelistene planlegger vi å gjøre en ny registreringsperiode etter ca. seks måneder for å se om det har skjedd endringer. Prosjektet har fått økonomisk støtte fra Kvalitetssikringsfond 1 og fra Helse Sør. Oppgitte interessekonflikter: Ingen Litteratur 1. Ree AO. Medisinsk-faglig innhold i henvisninger: «den gode henvisning». KITH rapport nr. 22/03. Trondheim: Kompetansesenter for IT i helsevesenet, ( ). 2. Grimshaw JM, Winkens RA, Shirran L et al. Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care. Cochrane Database Syst Rev 2005; nr. 3: CD http: //mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/ CD005471/frame.html ( ). 3. Christensen KA, Mainz J, Kristensen E. Kommunikationen mellem primær- og sekundærsektoren og dens betydning for patientforløbet. Ugeskr Læger 1997; 159: Grupe P, Grindsted P, Møldrup M et al. Kvalitetsforbedringer af henvisninger fra praksissektoren. Ugeskr Læger 2006; 168: ( ). 5. Ravnholt MM, Jensen PB, Rytter L et al. Tværsektoriel audit en god metode til at forbedre kommunikationen med sygehusafdelingerne. Practicus 2006; nr. 183: tidligere_numre/?m=showarticle&aid=3237 ( ). 6. Line Ø. Førstemann ut i Telemark: praksiskonsulent ved lungeavdelingen. Utposten 2006; 35: Eccels M, Steen N, Grimshaw J et al. Effect of audit and feedback, and reminder messages on primarycare radiology referrals a randomized trial. Lancet 2001; 357: Manuskriptet ble mottatt og godkjent Medisinsk redaktør Erlend Hem. Tidsskr Nor Legeforen nr. 18, 2009; 129 Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra

63 Kortversjon Samspill 2.0 Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren

64

65 Kortversjon 3 Norge var tidlig ute med nasjonale strategier for elektronisk samhandling og IKT innen helse. Viktig og nødvendig innsats har gjort oss beredt til helt nye måter å samarbeide på i helse- og omsorgssektoren. Fundamentet er bygget. Blant de første i Europa har vi etablert en nødvendig helsemotorvei, Norsk Helsenett, og viktige sikkerhetsløsninger, basistjenester og standarder er utarbeidet. Den elektroniske samhandlingen er i gang og trafikken over helsenettet øker. Samtidig er det en økende interesse og mobilisering fra den enkelte kommune, fastlege og sykehus, og hos de sentrale nasjonale aktørene. Den fjerde nasjonale strategien for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren i Norge er bygget på viktige pilarer: Realisering og konsolidering fremfor helt nye visjonære mål. Strammere styring og forpliktende deltakelse. Sterk lokal forankring. Sylvia Brustad (fra statsrådens forord i strategien): «Jeg har tro på at tiltakene vi skal i gang med, vil sette fart i arbeidet med å få nasjonale IKT-løsninger på plass. Omstillingen vil kreve nytenkning, samarbeid og fleksibilitet både fra offentlige og private aktører. Jeg er sikker på at alle vil legge godviljen til i det omfattende omstillingsarbeid vi skal gjennomføre» Målgruppen for strategien er alle som skal ta beslutninger om bruk av elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren. Kortversjonen gir utdrag og smakebiter fra den nasjonale strategien. «Vi ser nå et klart målbilde. I dag går ca 80 prosent av kommunikasjonen på papir og 20 prosent elektronisk. Det forholdstallet må vi snu! I løpet av tre år skal 80 prosent av den viktigste kommunikasjonen mellom samhandlingspartene i helsetjenesten skje elektronisk.» Bjørn-Inge Larsen, direktør, Helsedirektoratet «Dette er samarbeid. Rett og slett. Mellom nivåene. Det handler ikke bare om at vi får sendt elektroniske meldinger fra ett system til et annet.» Sissel Skarsgaard, prosjektleder, ELIN-k

66

67 Målbilde samspill i helse- og omsorgssektoren anno Visjon: Helhetlige pasient- og brukerforløp Målet er at pasienter og brukere skal oppleve møtet med tjenestene som et helhetlig forløp. Elektronisk samhandling er avgjørende for å sikre den nødvendige informasjonsflyten for å nå dette målet. Visjonen for Samspill 2.0 er: Helhetlige pasient- og brukerforløp gjennom elektronisk samhandling Visjonen sett fra pasientens og brukerens ståsted: Et helhetlig og tilpasset informasjonsog kommunikasjonstilbud. Helse- og omsorgstjenestene må ta hensyn til individuelle forskjeller og behov. Framtidas omsorgstjenester vil i stadig sterkere grad gis der brukerne bor, og i samarbeid med brukerne. lederens og administrasjonens ståsted: God ledelse skal understøttes ved enkel tilgang til relevant og pålitelig informasjon som gjør det mulig å følge opp og analysere virksomhetens kvalitet og effektivitet. myndighetenes ståsted: Nasjonale og kommunale helse- og omsorgsmyndigheter skal ha tilgang til relevante og pålitelige data om helse- og omsorgstjenestene slik at fremtidig tjenestetilbud kan tilrettelegges best mulig. helse- og sosialarbeiderens ståsted: Velfungerende IKT-verktøy gjør helseog omsorgstjenestene til moderne arbeidsplasser, bidrar til økt pasient- og informasjonssikkerhet og forenkler det daglige arbeidet. Dette skal bidra til både økt kvalitet og effektivitet ved å frigjøre ressurser til behandling og pleie. Helse- og sosialpersonell i alle virksomheter og på alle nivåer har tilgang til relevant og korrekt informasjon om aktuelle pasienter og brukere, når han eller hun trenger det. Personell samarbeider for å yte god helsehjelp og omsorg, og fordeler oppgaver mest mulig hensiktsmessig, uavhengig av tjenestenivå og virksomhet. «Vi må ha dette helt klart. Bedre samhandling er målet. Det må ikke være tvil om at veien er bruk av helsenettet. Alle de viktigste elementene foreligger jo. Nå må det stilles helt klare og tydelige krav om å ta de i bruk.» Steinar Marthinsen, Viseadministrerende direktør Helse Sør-Øst, styreleder Norsk Helsenett AS

68

69 Status og utfordringer i sektoren 7 Fundament for elektronisk samhandling på plass Myndighetenes strategier nå sist gjennom S@mspill 2007, men også arven fra tidligere strategier har gitt en rekke resultater av grunnleggende betydning for IKT-utviklingen i sektoren. Vi har: Norsk Helsenett «motorveien» for transport av opplysninger og elektronisk kommunikasjon, som er et lukket profesjonsnett for helsesektoren. Felles adressekatalog i helsenettet. Rammeverk for standarder for elektroniske meldinger og webtjenester. Digital signatur for helsepersonell og pasienter. Standarder for basisfunksjonalitet i elektroniske journalsystemer og for elektroniske meldinger for de vanligste pasientforløpene. Metodikk (jf. ELIN-prosjektene) for brukermedvirkning og utvikling av standarder for helsefaglig innhold som skal inngå i samhandlingen mellom partene. Norm for informasjonssikkerhet i helsesektoren for å gi sektoren en felles forståelse og trygghet for at alle de man samhandler med i tjenesten har et felles nivå av sikkerhetstiltak. Selv om det er mangelfull utbredelse av løsningene over på flere områder, representerer de viktige forutsetninger for videre lokal, regional og sentral utvikling mot målbildet. Fundamentet for elektronisk samhandling er i tilstrekkelig grad på plass og klar til å tas i bruk. % i Befolkningen møter ikke noen helhetlig og dekkende elektronisk informasjons- tjeneste fra offentlig hold, selv om mye holder på å utvikles. Helse- og sosialpersonell har flere og flere elektroniske tjenester Oppslutningen om Norsk Helsenett blant aktørene er økende. Alle helseforetak, ni av ti fastleger og ca en av fem kommuner har knyttet seg til helsenettet pr januar Fyrtårnsprosjektet i S@mspill 2007, har bidratt til å utvikle modeller, standarder og funksjonalitet i pasientjournalsystemene. Dette skal bidra til bedre samhandling med utgangspunkt i kommunenes helse- og omsorgstjenester. Administrativ samhandling må forbedres En vesentlig del av samhandlingen i sektoren består av administrativ og ikke-behandlingsrettet informasjon. Det er liten grad av helhetlig systematikk og standardisering på området. Overføring av data gjøres vel så gjerne ved bruk av CD-plater og disketter, eller krypterte e-postmeldinger over internett. Samhandlingsutfordringer som er beskrevet i strategien: Se helhetlige samhandlingskjeder i sammenheng Finansiering Stor og økende systemkompleksitet Tilgang til informasjon Leverandørsamhandling Løsninger må understøtte helse- og omsorgsarbeiderens faktiske hverdag Pasienter og brukere har store forventninger til enkel tilgang til helseinformasjon og elektroniske tjenester, men er i liten grad digitalt involvert To tredjedeler av befolkningen i Norge (over 15 år) sier i 2007 at de bruker internett til helseformål. Det er en økning fra 59 % i 2005, og 19

70

71 Veien videre - Strategiske prinsipper 9 Gjennomføring av ny strategi vil tuftes på noen sentrale prinsipper: Før vedtak om nasjonale satsninger: Gode konsekvensvurderinger Tydelige prioriteringer og forplik- tende samarbeid Utvikling av standardiserte løsninger Utvikling iht. ELIN-metodikk Test og godkjenning av nye løsnin- ger Utbredelse av samhandlingsløsninger Krav til innføring av standardiserte løsninger Samarbeidsprosjekter ved innfø- ring av samhandlingsløsninge Aktørene i sektoren må legge Norm for informasjonssikkerhet til grunn ved elektronisk samhandling. Samtlige aktører som er tilknyttet Norsk Helsenett, vil være forpliktet til å følge normens krav. Se jonssikkerhet/norm-for-informasjonssikker- het-i-helsesektoren «Vi trenger de nasjonale standardene for samhandling, og tydelige krav om å ta de i bruk.» May-Britt Nordli, direktør, KS Samhandlingsarkitektur for helse- og omsorgssektoren skal tas i bruk. Alle aktører skal ta i bruk spesifiserte, stan- dardiserte løsninger knyttet til: 1. Infrastruktur og basistjenester Norsk Helsenett Nasjonal adressekatalog 2. Kommunikasjonsstandard/ rammeverk ebxml-rammeverket internasjonal standard for å håndtere utveksling av informasjon mellom virksomheter, som omfatter bl.a en felles konvolutt for innpakking av meldinger og prosesser for kvittering PKI (Public Key Infrastructure), muliggjør elektronisk samhandling med høyere sikkerhet enn tidligere. PKI på virksomhetsnivå skal brukes på alle typer medisinske meldinger og foregår i stor grad uten at brukeren/personellet merker det. PKI på personlig nivå brukes i dag for å signere sykmelding, legeoppgjør til NAV og vil brukes for ereseptmeldinger. 3. Innholdsstandarder Meldinger en formalisert beskrivelse av en avgrenset informasjonsmengde, meldingene skal være på XML-format Hodemelding med administrativ informasjon Fagspesifikt/helsefaglig innhold begreper, innhold og sammenhengen mellom disse må defineres 4. Kvitteringsmekanismer og håndtering av avvik Transportkvitteringer ebxml-kvittering når meldingen har kommet frem til mottakers postkasse Applikasjonskvittering når meldingen er kommet fram til mottakers fagsystem Avviksmelding hvor mottaker kan velge å gi tilbakemelding om feil

72 10 Innsatsområder Utviklingsløp EPJ, kjernejournal, dataflyt, helseinformasjon, samarbeidsformer Konsolideringsløp Meldingsløft, kommunesatsing, eresept Understøttende tiltak Utdanning, opplæring, forskning, innovasjon, dokumentasjon, informasjon Skisse over fordeling av innsats gjennom planperioden Strategien har 11 innsatsområder. Målsettingene for hver av de er gjengitt her. Innsatsområde 1: Nasjonalt meldingsløft For volumtjenester som epikrise, henvisning, laboratorierekvisisjoner og -svar, røntgenrekvisisjoner og -svar og sykmeldinger skal elektronisk kommunikasjon være dominerende innen utløpet av Parallelle papirprosesser skal også opphøre. Innsatsområde 2: Kommunesatsning I løpet av strategiperioden skal alle kommunene ha kommet i gang med elektronisk samhandling internt, med fastlegene, med spesialisthelsetjenesten og med offentlige etater. Samhandlingsarkitekturen skal ligge til grunn. Innsatsområde 3: Elektroniske resepter Programmet for eresept Norge skal etablere en helhetlig elektronisk løsning for å rekvirere, ekspedere og dokumentere reseptpliktige legemidler, medisinsk utstyr og næringsmidler, samt gi grunnlag for oppgjør til apotekene/ bandasjistene ved utleveringer på blå resept. De ulike aktørene i verdikjeden knyttes sammen i et helhetlig elektronisk forløp. RESSURSER / INNSATS Innsatsområde 4: Elektronisk pasientjournal EPJ skal bidra til at nødvendig helsefaglig informasjon er tilgjengelig på riktig sted til riktig tid med riktig presentasjon i alle ledd av behandlingskjeden. EPJ skal videreutvikles slik at det understøtter personellgruppenes behov. Innsatsområde 5: Tilgang til pasientinformasjon kjernejournal, tilgang på tvers av virksomheter m.m. Alternative tekniske og organisatoriske løsninger for tilgang til informasjon, avhengig av behov og formål, skal gjøres tilgjengelig. Uavhengig av teknologi skal løsningene både sikre god tilgang til nødvendig informasjon og samtidig skjerme den for de som ikke har et rettmessig behov. Innsatsområde 6: Helhetlig dataflyt for læring, kvalitetsutvikling, ledelse og forskning Forenklet og forbedret dataflyt skal etableres også for samhandling som oppgjørsordninger og rapportering til sentrale helseregistre og kvalitetsregistre. Dette skal skje på en måte som gjør innsamling og bruk enklere, raskere og av høyere kvalitet og som vil gi et godt grunnlag for læring, kvalitetsutvikling, ledelse og forskning. Nasjonal samhandlingsarkitektur for elektronisk samhandling i helsetjenestene må også gjelde dette området. Innsatsområde 7: Helseinformasjon, pasient- og brukertjenester Pasienter, brukere og pårørende skal ha enkel og effektiv tilgang til kvalitetssikret og oppdatert informasjon om sykdom og behandling, samt om tjenestetilbudet i sektoren og god veiledning om rettigheter og støtteordninger. Pasienter og brukere skal ha enkel tilgang til informasjon om sin egen helsesituasjon for økt mulighet til medmedvirkning og deltakelse i egen behandling.

73 Elektroniske resepter 11 Pasientinnsyn EPJ PAS Meldingsbasert samhandling Innrapportering til registre Kjernejournal, forløpsjournal Delt informasjon «på tvers» Flere innsatsområder omhandler gjenbruk av opplysninger i elektronisk pasientjournal Minside skal være portal for elektroniske offentlige tjenester, og med oversikt over informasjon i offentlige registre, som helseregistre. Dette forutsetter tilstrekkelig sikkerhetsnivå. Innsatsområde 8: Nye måter å samarbeide på bedre oppgave- og funksjonsfordeling Det er ønskelig at nye modeller for samarbeid innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten og mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten prøves ut og tas i bruk der det er hensiktsmessig. Innsatsområde 9: Utdanning, opplæring og kompetanseutvikling Helse- og sosialpersonell har nødvendig kompetanse for aktivt å dra nytte av IKT i tjenesten. Innsatsområde 10: Innovasjon og forskning Styrket forskning på helse- og omsorgsrettet IKT. Gjennom felles satsing på behovsdrevet innovasjon i helse- og omsorgstjenesten, bidra til en vesentlig økning av OFU-kontrakter innenfor IKT-området. Innsatsområde 11: Dokumentasjon og informasjonsarbeid Sikre et felles kunnskapsgrunnlag knyttet til status for utbredelse og anvendelse av IKT og elektronisk samhandling, til bruk for myndigheter, helseforetak og kommuner ift. vurdering og prioritering av mål og tiltak, og erfaringsdeling mellom aktørene. «Jeg tror det vil bidra til å høyne statusen og miljøet. Vi har jo etter hvert fått et veldig godt fagmiljø på blant annet de tingene her, som gjør at vi kan rekruttere flinke folk. Hvis jeg hadde jobbet annet sted, og fått hørt om dette prosjektet her, så hadde det vært et sted jeg kunne tenke meg å jobbe.» Tor Erling Evjen, rådgiver, deltaker i fyrtårnsprosjektet i Trondheim kommune

74 «IKT må bli et vesentlig virkemiddel for å realisere den nasjonale kvalitetsstrategiens mål om trygge og sikre tjenester.» Bjørn-Inge Larsen, direktør, Helsedirektoratet Flere eksemplarer av denne publikasjonen kan bestilles fra; Statens trykksakekspedisjon Postboks 8169 Dep, 0034 Oslo Telefaks I-1135/1 Samspill

75 Medisinsk-faglig innhold i henvisninger "Den gode henvisning" Versjon september 2003 KITH Rapport R22/03 ISBN

76 KITH-rapport ISBN Medisinsk-faglig innhold i henvisninger "Den gode henvisning" Forfatter(e) Arnt Ole Ree Oppdragsgiver(e) Sosial- og helsedirektoratet Rapportnummer KITH 22/03 ISBN Godkjent av Jacob Hygen adm. direktør URL Dato Antall sider 35 Kvalitetssikret av Anders Grimsmo Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS Postadresse Sukkerhuset 7489 Trondheim Besøksadresse Sverresgt 15, inng G Telefon Telefaks e-post firmapost@kith.no Foretaksnummer Prosjektkode SHD-EPI00-TGHEN Gradering Åpen Denne rapporten erstatter KITH Rapport 30/02 med samme tittel. Det foretatt mindre justeringer etter en høringsrunde og med henblikk på harmonisering med rapportene: KITH Rapport 32/02 Medisinsk-faglig innhold i epikriser Den gode epikrise KITH Rapport 31/02 Medisinsk-faglig innhold i epikriser fra poliklinikker og legespesialister - "Den gode spesialistepikrise" Sammendrag På oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) har KITH etablert et prosjekt for storskalautbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning. Denne rapporten presenterer mal for struktur og innhold for den medisinsk-faglige delen av henvisninger. Malen er basert på en rekke eksempler og har vært drøftet med representanter fra sykehus og primærlegetjeneste i forbindelse med møter, seminarer og utredningsprosesser, og er nå revidert etter en høringsrunde. 1

77 Forord Som ledd i Sosial- og helsedirektoratets prosjekt for storskalautbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning er det utarbeidet forslag til nasjonale maler for det medisinsk-faglige innhold i henvisninger og epikriser. Et revidert forslag til nasjonal mal for innhold for den medisinsk-faglige delen av epikriser ble presentert i KITH Rapport 32/02. En spesialisert versjon for poliklinikker og legespesialister finnes i KITH Rapport 31/02. Denne rapporten presenterer et tilsvarende forslag til nasjonal mal for struktur og innhold for den medisinsk-faglige delen av henvisninger. KITH sendte forslaget til høring. Det er mottatt 13 høringsuttalelser. Denne reviderte utgaven erstatter KITH Rapport 30/02 med samme tittel. Rapporten presenterer bakgrunn og mål for prosjektet og omtaler eksempler på skjema i bruk ved ulike sykehus. Forslaget har vært drøftet med representanter fra sykehus og primærlegetjeneste i forbindelse med møter, seminarer og utredningsprosesser. Rapporten er avgrenset til henvisninger til somatiske sykehus/spesialister, og gir en anbefaling av implementering mht. samspill mellom henvisninger og elektronisk pasientjournal, med tanke på best mulig faglig utbytte av informasjonen som utveksles. Forslaget har tatt hensyn til mottatte synspunkter etter ulike presentasjoner og drøftinger. Det er utarbeidet et eksempel på en henvisning hhv. i klartekst og som elektronisk XML-melding for henvisning. Det utføres et omfattende arbeid med henvisninger både hos avsender og mottaker. Forbedringspotensialet ligger blant annet i at henvisningene må være strukturerte og faglig gode, og at henvisninger transporteres elektronisk og kan integreres direkte i mottakerens journalsystem/administrative system. 2

78 Innholdsfortegnelse 1 Bakgrunn for prosjektet 4 2 Prosjektplan Mål for prosjektet Prosjektorganisasjon 5 4 Henvisning - definisjoner 5 5 Rett til vurdering 6 6 Innholdet i henvisninger - dagens situasjon 6 7 Standard henvisningsskjema 7 8 Eksempler på andre skjema og retningslinjer for henvisninger BUP henvisningsskjema Skjema og retningslinjer fra somatiske sykehus Prosedyrepermer for samarbeid primærleger/sykehus 9 10 Praksiskonsulentordninger 9 11 Hvilke medisinsk-faglige opplysninger bør finnes i henvisninger? Formålet med henvisninger Anbefaling fra henvisningsseminar om innhold i henvisninger Krav til henvisninger i ELIN-prosjektet Behov for ulike opplysninger avhengig av spesialitet Tilbakemeldinger til henvisende lege/instans Samspill mellom EPJ og henvisninger Krav til struktur, innhold og detaljering i elektroniske henvisninger Status for lokale henvisningsprosjekter Forslag, høringsrunde og pilotering Forslag til Den gode henvisning Høringsrunde og justering Teknisk videreføring og pilotering Forslag til krav til struktur og medisinsk-faglig innhold i henvisninger Ulike typer krav Krav til standard henvisning Vedlegg Kontaktpersoner ved utarbeidelse av rapporten Henvisning til undersøkelse eller behandling (I-0908 B 12-97) Kopi av henvisningsskjema til barne- og ungdomspsykiatrien Krav til henvisninger eksempler fra Praksisnytt Elektroniske henvisninger Eksempel på strukturert henvisning Kopi av høringsbrev Oppsummering fra høringsrunde... 34

79 1 Bakgrunn for prosjektet På oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) har KITH etablert et prosjekt for storskalautbredelse av løsninger for elektronisk epikrise og henvisning. Prosjektet inngår i gjennomføringsplanen for Statlig tiltaksplan Elektronisk samhandling i helse- og sosialsektoren. Gjennomføring. ( Som et delprosjekt er det utarbeidet en mal for struktur og innhold for den medisinsk-faglige delen av epikriser, som ble presentert i revidert utgave i KITH Rapport 32/02, etter at Sosialog helsedirektoratet hadde sendt forslag fra en arbeidsgruppe på høringsrunde. Det er nå utarbeidet et tilsvarende forslag til mal for struktur og innhold for den medisinskfaglige delen av henvisninger, som presenteres i denne rapporten. Samtidig gis en anbefaling av implementering mht. samspill mellom henvisning og elektronisk pasientjournal, med tanke på best mulig faglig utbytte av informasjonen som utveksles. Rapporten er avgrenset til henvisninger til somatiske sykehus/spesialister. Innen psykiatrien benyttes ofte egne nasjonale eller lokale standardiserte henvisningsskjemaer, spesielt innen barne- og ungdomspsykiatrien, jf Prosjektplan 2.1 Mål for prosjektet Effektmål Henvisninger skal ha et velorganisert medisinsk-faglig innhold. Ulike avsnitt i henvisninger skal kunne identifiseres entydig, og kunne overføres strukturert til mottakers pasientjournal. Henvisninger med hensiktsmessig og faglig korrekt innhold skal kunne sendes elektronisk fra henvisende lege/instans til behandlende lege/instans. Elektronisk henvisning skal bidra til rask, effektiv kommunikasjon, med adekvate og konkrete opplysninger som ivaretar pasientsikkerhet, og effektiv utnyttelse av samfunnsressurser Resultatmål Mal for faglig innhold og struktur i henvisninger, men med en fleksibel løsning slik at brukertilpasninger og spesialiserte henvisninger blir mulig. Henvisningsmalen bør ha en struktur og skissere forslag til innhold i tråd med gjeldende praksis og allment aksepterte retningslinjer. På bakgrunn av malen skal det foretas en mapping til gjeldende elektroniske meldinger, slik at leverandørene enkelt kan identifisere hvor ulike opplysninger skal plasseres i meldingen. Det skal utføres en pilottesting basert på henvisningsmalen, hvor det medisinskfaglige innholdet overføres strukturert ved bruk av henvisningsmeldingen til mottakers journalsystem. Mottaker skal kunne velge om hele eller bare deler av de medisinske opplysningene skal overføres til aktuelle moduler i mottakers pasientjournal, i tillegg til å lagres i sin helhet som et innkommet dokument. 4

80 3 Prosjektorganisasjon Oppdragsgiver for prosjektet er Sosial- og helsedirektoratet. Ved KITH har arbeidet vært utført som del av epikrise- og henvisningsprosjektet. Mange kontaktpersoner har bidratt med materiell eller kommentarer til forslaget, jf. vedlegg I. Arbeidsform Prosjektleder har innhentet materiell, kontaktet prosjekter som arbeider med tilsvarende oppgaver og forelagt prosjektskisse og arbeidsnotater for kontaktpersoner til kommentar. Prosjektleder har hatt møter med enkelte av kontaktpersonene, samt deltatt i seminarer om elektroniske henvisninger. Eksempler fra arbeid med strukturering av henvisninger er innhentet fra enkelte sykehus og journalleverandører. Det er også tatt utgangspunkt i tilsvarende arbeid i Danmark, jf. og gjeldende meldingsstandard for elektronisk henvisning i Norge. 4 Henvisning - definisjoner Henvisning er enten knyttet til forespørsel om undersøkelse og vurdering hos spesialist, poliklinikk eller i sykehus. Henvisningene rettes ofte mot spesialister på forskjellige medisinske områder, forskjellige medisinske institutter, behandlingsinstitusjoner og annet. Henvisning er å be en kollega, annen fagperson eller en institusjon om å undersøke pasienten selv eller vurdere opplysninger om pasienten i den hensikt å gi en vurdering av diagnose, behandling etc. (Pasientjournalen. Innhold, gruppering og arkivering av pasientdokumentasjon i somatiske sykehus. Statens helsetilsyns utredningsserie 3-94). EPJ standarden fra KITH (Elektronisk pasientjournal standardisering. Arkitektur, arkivering og sikkerhet, v.1.0. Del I: Funksjonsrettet beskrivelse) omtaler henvisning slik: Formell forespørsel om at en annen helsefaglig instans skal utrede eller behandle pasientens helseproblem. Ved henvisning overføres helt eller delvis ansvar for undersøkelser og behandling. EPJ standarden omtaler ulike krav til henvisninger, f.eks.: EPJ-system bør inneholde en eller flere predefinerte dokumenttyper beregnet for registrering og utskrift av henvisninger, tilpasset det behov målgruppen for EPJsystemet har. Så mye som mulig av innholdet i henvisningen bør fylles ut automatisk basert på informasjon som allerede finnes i journalen, når et slikt dokument opprettes. Slik automatisk innfylling må imidlertid ikke være til hinder for at nødvendige endringer kan gjøres i dokumentet. Forskrift om pasientjournal, fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 21. desember 2000, omtaler ikke spesielt henvisning (i motsetning til epikrise). Administrativ definisjonskatalog for somatiske sykehus utgave 3, 1999, KITH (jf. definerer henvisning slik: Formell forespørsel om at en annen helsefaglig instans skal utrede eller behandle pasientens helseproblem. 5

81 5 Rett til vurdering Bestemmelsen om vurderingsgaranti ble innført i forskrift om ventetidsgaranti av 27. juni 1997, og trådte i kraft 1. januar Dette var en individuell rett som skulle sikre at alle pasienter som henvises til offentlige sykehus eller poliklinikker vurderes innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Tilsvarende ble en ordning med behandlingsgaranti innført. Ordningene er nå iht. Pasientrettighetsloven 2.2 erstattet av en rett til vurdering: Pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Vurderingen skjer på grunnlag av henvisningen. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering. Retten til vurdering er ment som en garanti for å komme inn i spesialisthelsetjenesten, ved at man får vurdert henvisningen og får svar på hva som skal skje videre, samt om det er behov for ytterligere undersøkelser eller behandling. Vurderingen skjer primært på grunnlag av henvisningen, eventuelt ved at det innhentes supplerende opplysninger eller at pasienten innkalles til forundersøkelse. 6 Innholdet i henvisninger - dagens situasjon Allmennlegene skriver årlig ca. 1,9 millioner henvisninger til sykehus eller spesialist. Det er beregnet at det går med ca. 150 legeårsverk til å skrive henvisninger. Det har derfor stor betydning at arbeidet med skriving og mottak av henvisninger utføres rasjonelt og effektivt, både mht. til struktur, innhold og kommunikasjon. For mottaker er gjenbruk av tekst fra henvisninger viktig, både mht. registrering i systemer for ventelister og som startnotater i elektronisk pasientjournal. De papirbaserte henvisningene er i dag ofte utilfredsstillende. Sykehusleger beskriver at henvisningene enten er for omfattende, f.eks. i form av en serie kopier fra primærlegens journal, eller alt for korte, f.eks. ved innleggelser etter sykebesøk eller fra legevakt. Ofte savnes innleggende leges konklusjoner mht. ønskede undersøkelser og behandling, vurdering av hastegrad, opplysninger om foretatte utredninger, medisinering og omtale av pasientens funksjonsevne. Det er ønskelig at det medisinsk-faglige innholdet i henvisningene utformes slik at sykehus, poliklinikker/spesialister kan forta en korrekt prioritering og planlegging. Henvisninger bør også struktureres slik at innholdet (eller deler av det som f.eks. medisinering eller laboratoriesvar) kan inngå som elementer i en problembasert og/eller strukturert pasientjournal hos mottaker, og presenteres og søkes etter på lik linje med annen informasjon i journalen, i tillegg til at henvisningen oppbevares som et eget dokument i journalen. Elektronisk overføring av henvisninger har hittil foregått i begrenset omfang og er som hovedregel basert på at det medisinske innholdet overføres som en samlet tekstblokk. Dersom innholdet i henvisninger skal kunne sendes korrekt fra et system for elektronisk pasientjournal (EPJ) via en standardisert melding og deretter til mottakers EPJ system, er det nødvendig at det medisinske innholdet i henvisningene overføres strukturert. 6

82 Elektroniske løsninger kan bidra til kvalitativt gode henvisninger. En strukturert og interaktiv henvisning vil i seg selv virke rettledende og i tillegg har man muligheter for utvikle aktiv kontroll av essensiell informasjon, påminnelser og forenklet tilgang på hjelpetekst. Den enkelte leges bevissthet om hva som er nødvendig informasjon er imidlertid viktig. Henvisninger må for en stor del struktureres på mottakernes premisser. 7 Standard henvisningsskjema I forbindelse med ikrafttredelsen av ventetidsforskriften ble det utarbeidet et nytt henvisningsskjema (I-0908B/97) som skulle bedre kommunikasjonen mellom henvisende lege og spesialisten. Kopi av skjemaet finnes i vedlegg II, og finnes som elektronisk skjema på - lenken merket Helsedepartementet. Henvisningsskjemaet fra 1997 er basert på tidligere regelverk for behandlingsgaranti. Skjemaet leveres derfor ikke lenger fra Statens Trykksaksekspedisjon og må betraktes som utgått. Det foreligger ikke planer om revisjon av skjemaet. De opplysningene som henvisende lege skulle fylle ut på skjemaet, er imidlertid ikke utdaterte. Henvisningsskjemaet tilrettelegger for at pasientens plager skulle så langt som mulig beskrives ved at opplysninger og symptomer klassifiseres og rubriseres. Videre skal vurderingene fra henvisende lege fremgå av skjemaet. Spesialisten kan på denne måten i størst mulig grad basere sine tilbakemeldinger på skjemaet, uten først å måtte innkalle pasienten til undersøkelse eller innhente ytterligere opplysninger. Innholdet i henvisningsskjemaet Skjemaet er på to sider, hvor henvisende lege kan benytte ¾ av skjemaet. Siste del av skjemaet er reservert for sykehuset/henvisningsinstansen. Henvisende leges del I tillegg til administrative opplysninger om pasient, henvisende lege, fastlege, instansen det henvises til og dato, inneholder henvisningsskjema rubrikker for følgende opplysninger, som henvisende lege forutsettes å fylle ut: - Spesielle opplysninger / CAVE - Diagnose/problemstilling - Forventet utredning/behandling - Relevante pasientopplysninger Familie/sosialt/yrke Tidligere sykdommer Aktuell lidelse Funn Supplerende undersøkelser Iverksatt behandling Medikamenter Dersom det er relevant skal pasientens problemer/plager pga. aktuelle lidelse angis i forhold til (ev. krysses det i skjema for at det ikke er relevant). Problemene skal graderes som alternativt store, moderate eller små/ingen: Smerte Bevegelsesevne Naturlige funksjoner Daglige gjøremål Angst/depresjon Pleie/omsorg Barns vekst og utvikling 7

83 Andre opplysninger: I en egen rubrikk kan det ev. gis tilleggsopplysninger (for eksempel ved henvisning til psykiatrisk institusjon om selvmordsfare: tanker, planer/trusler, forsøk). Angivelse av hastegrad Ø. hjelp Innen 1 uke Innen 1 måned Innen 1-3 måneder Mer enn 3 måneder Ingen vurdering Sykehusets del Skjemaet har egen rubrikk for henvisning oversendes fra annet sykehus med angivelse av dato for mottak av henvisningen ved det første sykehuset. I skjemaet forutsettes sykehuset å ta stilling til om de vil innhente supplerende opplysninger fra henvisende lege eller om pasienten skal innkalles til nærmere forundersøkelse. Sykehuset må også ta et standpunkt på hastegrad, - som kan avvike fra det henvisende lege aktivt har foreslått. Resten av skjemaet er utformet mht. prioritering, samt legens konklusjoner mht. omsorgsnivå, fagområde, avdeling etc. Henvisningsskjemaet har i liten grad blitt benyttet Det felles henvisningsskjemaet har imidlertid i svært liten grad blitt benyttet av henvisende leger. Ved flere sykehus opplyser de som mottar henvisninger at skjemaet aldri benyttes, eller at kun et få tall leger benytter henvisningsskjemaet. Bruken og erfaringene ble i 2001 diskutert på e-postliste for allmennleger (EYR) på Internett. De fleste innlegg omtalte skjemaet som lite egnet, tidkrevende og med krav om funksjonsvurderinger som var vanskelig å etterkomme. Funksjonsdelen ble oppfattet som for skjønnsmessig og ofte lite egnet for flertallet av pasientene. Flere leger uttalte seg imidlertid også positivt, spesielt de som hadde arbeidet på sykehus og mottatt henvisninger. Det ble opplyst at i enkelte områder hadde sykehusadministrasjonen pålagt bruk av skjemaet, mens i andre områder har det aldri vært benyttet. 8 Eksempler på andre skjema og retningslinjer for henvisninger Denne rapporten omhandler først og fremst henvisninger til somatiske sykehus/spesialister. Ulike skjema som benyttes innen voksenpsykiatrien omtales derfor ikke. Henvisningsskjemaet for barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) omtales kort som eksempel på et nasjonalt, standardisert henvisningsskjema som benyttes i hele landet. 8.1 BUP henvisningsskjema BUP benytter et felles henvisningsskjema for landets barne- og ungdomspsykiatriske institusjoner. Skjemaet er del av sektorens EDB- og skjemasystem (BUPdata) utviklet av Norsk forening for barne- og ungdomspsykiatriske institusjoner og dekker obligatoriske rapporteringskrav for Norsk Pasientregister (NPR). Elektronisk versjon av skjemaet kan hentes ned fra Skjemaet stiller krav om en rekke detaljerte opplysninger, jf. vedlegg III (oppdatert ). 8

84 8.2 Skjema og retningslinjer fra somatiske sykehus En del sykehus har utviklet egne skjema eller laget eksempler på opplysninger som ønskes omtalt i henvisninger til de ulike sykehusavdelinger. Disse er oftest fordelt via brev til områdets primærleger. En del sykehus har egne internettsider hvor også informasjon om ventetider, ulike undersøkelser og henvisninger finnes. 9 Prosedyrepermer for samarbeid primærleger/sykehus Arbeidet med prosedyrepermer har vært en viktig del av samhandling mellom leger i førsteog annenlinjetjenesten, og har vært en sentral del av den kontinuerlige kvalitetssikringen. Navnet "Prosedyreperm" stammer fra den første fase i arbeidet med samhandlingsprosedyrer, fra en tid da papirpermen var det mest naturlige medium. I de fleste fylker eksisterer nå den oppdaterte "permen" bare i elektronisk format. I kom Prosedyrepermen for Telemark. Året etter kom Prosedyrepermen for Møre og Romsdal. Det ble i mange år arbeidet med prosedyrepermer i de fleste fylkene i landet. Fylkesavdelingene i Legeforeningen var pådrivere, mens offentlige myndigheter i liten grad deltok. I de fleste av landets fylker har arbeidet med prosedyrepermer vært brukt for å systematisere samarbeid mellom nivåene i legetjenesten. Prosedyrepermer har vært ansett å bidra til økt kvalitet ved samhandlingen mellom behandlingsnivåene, gjennom avklaring av ansvars- og arbeidsfordeling basert på faglige og administrative retningslinjer. På Internett finnes utsnitt fra Prosedyreperm for samhandling mellom leger i Telemark på Utseendet og bruken av Prosedyreperm for samhandling mellom leger i Telemark gjennomgås trinnvis. Den har vært utgitt som elektronisk oppslagsverk i en rekke utgaver siden den første DOS-versjonen i Til årets utgave er det utviklet et eget XML-basert leseverktøy for at funksjonaliteten skal bli så god som mulig. I omtalen heter det: Prosedyreperm for samhandling mellom leger i Telemark er en samling veiledende råd for håndtering av kliniske problemstillinger som krever samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten. Hvordan kan allmennleger og sykehus best samarbeide om å gi pasientene optimal behandling og service, og bidra til at ressursene i helsevesenet blir brukt rasjonelt? En lokal redaksjonskomite bestående av allmennleger i samarbeid med kolleger på sykehusene i Telemark har arbeidet med denne samlingen kontinuerlig siden 1989, og revidert og supplert etter drøftinger av behov og i pakt med ny kunnskap. For hvert medisinske tema og fagområde som omtales inngår også retningslinjer og forutsetninger for henvisning til spesialisthelsetjenesten. 10 Praksiskonsulentordninger I praksiskonsulentordninger (hvor en praktiserende lege hospiterer på et sykehus for å fremme samarbeid mellom sykehus og primærleger) er arbeidet med hensiktsmessige henvisninger og epikriser ofte vektlagt. I Norge er praksiskonsulentordningen best kjent fra Sentralsjukehuset i Rogaland, jf. Helse Stavanger utgir bladet Praksisnytt, hvor innhold i henvisninger ofte omtales. Aktuelle tema de siste årene omfatter f.eks. antall søknader, mangelfulle søknader, åpenbart unødvendige henvisninger, hva bør være med i søknaden, bruk av henvisningsskjema etc. Eksempler fra Praksisnytt, Helse Stavanger er sitert i vedlegg IV. 9

85 11 Hvilke medisinsk-faglige opplysninger bør finnes i henvisninger? 11.1 Formålet med henvisninger Henvisninger er et redskap som benyttes til flere ulike formål: Rekvirering av øyeblikkelig hjelp Søknad om konsultasjon eller innleggelse Formidling av administrative og helsefaglige opplysninger Grunnlag for vurdering og prioritering av den enkelte pasient Opplysninger til interne og eksterne registreringer mht. kapasitet og ventelister For store indremedisinske avdelinger gjelder henvisinger i vesentlig grad polikliniske undersøkelser. Innleggelser i store medisinske avdelinger er i mer enn 90% øyeblikkelig hjelp og derved vanskelig å styre. Sykehusleger beskriver ofte at mange henvisinger er dårlige: Hva er formålet med henvisningen? Hvor mye plaget er pasienten? Feiler han noe potensielt alvorlig? Kan ventetid forverre tilstanden? Dersom det foreligger aktuelle undersøkelser (blodprøver, rtg. us. osv.) må det anføres for å unngå unødvendige gjentakelser. Ev. behov for tolketjenester, om pasienten kan bo på sykehotell og lignende må oppgis. Henvisninger er også viktige dokumenter i planlegging av arbeidsprosesser i sykehus. Ut fra dette skulle man forvente at de aller fleste sykehusavdelinger stiller krav til innholdet i henvisninger. Imidlertid foreligger det oftest lite informasjon om krav til henvisninger, utover rent faglige forhold mht. forundersøkelser og informasjon til pasient, slik det er beskrevet i de fylkesvise "prosedyrepermene", jf. tidligere omtale i 9. Bruken av slike retningslinjer er imidlertid høyst varierende. Det kan være vanskelig å vite hvilke opplysninger som er relevante og viktige for den enkelte spesialitet eller avdeling. Når mottakers premisser og forventninger er dårlig kjent, blir også henvisningene av varierende kvalitet. En faglig god henvisning er kanskje enda viktigere nå som sykehusoppholdene oftest er av kortere varighet enn tidligere. Et stort antall pasienter blir innkalt til poliklinisk vurdering før evt. innleggelse. Spesialavdelinger vil rimeligvis selv bestemme hvilke undersøkelser pasienten skal til, i hvilken rekkefølge, og om innleggelse er nødvendig. Ved kirurgiske inngrep er en preoperativ poliklinisk undersøkelse og samtale med lege før selve operasjonsdagen spesielt viktig. Henvisninger skal også danne grunnlag for vurdering av kapasitet, ventelister etc. Dette forutsetter gode rutiner og effektive arbeidsflytmoduler ved sykehusene. Utvikling av rutiner og verktøy for slike oppgaver krever analyse av arbeidsprosesser og omstilling til elektronisk dokumentbehandling Anbefaling fra henvisningsseminar om innhold i henvisninger Epikrise- og henvisningsprosjektet har arrangert flere seminarer omkring temaet elektroniske henvisninger. Temaet har vært drøftet både i plenum og i arbeidsgrupper. Hovedkonklusjonen har vært at det er vanskeligere å angi felles innhold for henvisninger enn for epikriser, fordi henvisningene benyttes til ulike administrative og helsefaglige formål, jf Krav til forundersøkelser og forutsetninger for behandling er helt forskjellige alt etter fagområdet. Anbefaling fra en arbeidsgruppe En god henvisning må kunne forventes å inneholde følgende opplysninger (opplysninger angitt i fet skrift foreligger som regel som datafelter eller bør registreres slik. Øvrige opplysninger bør kunne registreres som strukturerte tekstavsnitt): 10

86 Fullstendige pasient og legeopplysninger Årsak til henvisning/problemstilling (type helseproblem/diagnose) Vurdering av hastegrad Om henvisningen primært gjelder innleggelse eller poliklinisk undersøkelse Henvisende leges forventninger til undersøkelse/sykehusopphold/behandling Tidligere sykdommer, aktuelt problem/lidelse, funn, resultater av supplerende undersøkelser, ev. iverksatt behandling Legemidler i bruk og ev. CAVE-opplysninger (allergier etc.) 11.3 Krav til henvisninger i ELIN-prosjektet Den norske lægeforening gjennomfører et prosjekt kalt ELIN - prosjektet, - et prosjekt for utvikling av nye løsninger for ELektronisk INformasjonsutveksling mellom praktiserende leger og samarbeidende personell og institusjoner. Prosjektet er initiert av SHdir, støttet økonomisk og faglig av SHdir og Statens nærings- og distriktsutviklingsfond (SND), og gjennomføres i regi av Legeforeningen med prosjektledelse fra Norges teknisknaturvitenskapelige universitet (NTNU) og kvalitetssikring fra KITH. I 2002 ble det utarbeidet funksjonskrav til fremtidige løsninger. Når temaene er sammenfallende, er forslagene til funksjonskrav for henvisninger utarbeidet i ELIN-prosjektet i størst mulig grad tatt hensyn til ved utarbeidelse av forslagene i denne rapporten. ELINprosjektet er imidlertid stengere mht. obligatoriske krav og gjennomføring i tid. Funksjonskravene i ELIN drøfter også viktige forhold ved kopiering og gjenbruk av informasjon (f.eks. kontroll av opplysninger, varsler før overskriving) Behov for ulike opplysninger avhengig av spesialitet Som tidligere omtalt omhandler denne rapporten først og fremst henvisninger til somatiske sykehus/spesialister. Forslaget til mal for henvisninger er forsøkt utformet slik at man kan ha ulikt oppsett alt etter den enkelte spesialitets behov, og med mulighet for individuell avdelingstilpasning. Hvorvidt innholdet for henvisninger som foreslås i denne rapporten er tilfredsstillende for bruk i voksenpsykiatrien, bør vurderes i prosjektet for utarbeidelse av kravspesifikasjon for EPJ i psykiatrien. Barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) benytter et felles nasjonalt, standardisert henvisningsskjema, jf Tilbakemeldinger til henvisende lege/instans Ofte har sykehusene behov for å innhente tilleggsopplysninger fra henvisende lege eller direkte fra pasienten, enten per brev eller telefon. Dette er tidkrevende rutiner som kan forlenge ventetiden. Ved overgang til elektronisk kommunikasjon er det ønskelig at tilbakemeldinger til henvisende lege og innhenting av supplerende opplysninger kan skje via elektronisk kommunikasjon. I epikrise- og henvisningsprosjektet ved KITH blir det utarbeidet en egen elektronisk melding for dette formålet. 12 Samspill mellom EPJ og henvisninger På samme måte som sykehusleger er opptatt av gjenbruk av tekst fra pasientjournalen ved skriving av epikriser, vil gjerne henvisende lege benytte tekst fra journalnotater, 11

87 laboratorieresultater, tidligere sammendrag etc. ved skriving av henvisninger. Imidlertid synes alle nå å ha oppfattet at nærmest automatisk produserte henvisninger i form av lange utdrag fra primærlegens pasientjournal er lite velegnet som henvisning. Bruk av maler for å lage strukturerte henvisninger synes derimot å være en hensiktsmessig metode. Noen systemer har laget gode maler der det meste fylles ut basert på pasientopplysninger, dagens problemnotat og diagnose samt legemidler i bruk. Legen fyller så ut resten som korte tillegg/notater. Dersom det er lagt en del arbeid i strukturering av pasientjournalen tidligere, går det raskt å ferdigstille en faglig god og oversiktlig henvisning. Ut fra en slik arbeidsform kan et forslag til felles mal for "Den gode henvisning" være velegnet. Fleksibilitet er imidlertid viktig. Ulike sykehusavdelinger stiller ulike krav til faglig innhold, jf. eksemplene i vedlegg IV fra Helse Stavanger. Av og til kan også en kort fritekst være like hensiktsmessig som tematisk struktur (f.eks. ved henvisning for reinnleggelse). Morgendagens EPJ bør ha mulighet for interaktiv utfylling av henvisning basert på strukturerte maler/skjema tilpasset det aktuelle helseproblem og kjente forutsetninger fra instansen det henvises til, f.eks. ut fra Prosedyreperm, jf Krav til struktur, innhold og detaljering i elektroniske henvisninger Den elektroniske meldingsstandard for henvisninger er tilrettelagt for strukturert overføring av det medisinske innholdet. Dette kan gjennomføres som: Enkel bruk Delvis strukturert bruk Overføring av strukturert henvisning Den enkleste løsningen er bruk av meldingens fellesdeler (opplysninger om avsender, pasient, dato, diagnoser etc.) samt kun en enkelt samlet tekstblokk for det medisinske innholdet i henvisningen. Alternativt kan det for det medisinske innholdet benyttes flere spesifiserte tekstblokker (diverse kliniske opplysninger og undersøkelsesresultater), eller en fullstendig strukturert henvisning med angivelse av strukturert informasjon for flertallet av de kliniske opplysningene. En kombinasjon av de nevnte detaljeringsgradene er også mulig, f.eks. at det medisinske innholdet sendes som en samlet fritekst, mens laboratoriesvar samt informasjon om medisinering sendes strukturert. Mottakende applikasjon må behandle den mottatte informasjonen i samsvar med denne applikasjonens muligheter for å ta vare på strukturert informasjon. I den utstrekning detaljeringsgraden på den informasjon som mottas er for detaljert, må applikasjonen slå sammen informasjonselementer på en logisk og faglig korrekt måte. 14 Status for lokale henvisningsprosjekter På websider hos KITH finnes flere oversikter, bl.a. med opplysninger om pågående prosjekter, involverte leverandører, aktiviteter ved ulike sykehus og status for bruk. Basert på gruppearbeider fra seminarer om elektronisk epikrise og henvisning, finnes det referater som 12

88 oppsummerer erfaringer, utfordringer og problemstillinger knyttet til utbredelse av elektroniske henvisninger. For nærmere detaljer se sammenligninger og historisk utvikling under epikrise- og henvisningsprosjektets websted ( 15 Forslag, høringsrunde og pilotering 15.1 Forslag til Den gode henvisning KITH Rapport 30/02 presenterte et forslag til nasjonal mal for det medisinsk-faglige innhold i henvisninger. Det ble anbefalt at forslaget ble sendt til høring og at malen deretter evt. ble revidert og anbefalt som nasjonal mal for henvisninger til somatiske sykehus/spesialisttjeneste Høringsrunde og justering KITH sendte forslaget til høring, jf. Vedlegg VII. Det er mottatt 13 høringsuttalelser, hvorav de fleste oppsummerer resultater fra interne høringer ved større sykehus, organisasjoner og institusjoner. Hovedsynspunkter fra høringsrunden er oppsummert i vedlegg VIII. Høringen viste god oppslutning til innhold og struktur av selve malen for henvisning. Ut fra høringsrunden synes det ikke ønskelig med en revidert utgave av henvisningsskjemaet fra Et elektronisk skjema eller mal basert på forslaget i denne rapporten og pasienters krav og rettigheter i dagens lovverk i form av en fleksibel henvisningsmal i de elektroniske pasientjournalsystemene, blir ansett tilstrekkelig. Rapporten er noe forenklet og justert ut fra forslag og kommentarer i høringssvarene, først og fremst i den tekstlige delen Teknisk videreføring og pilotering Det bør gjennomføres en gradvis strukturering av henvisninger med tilhørende utprøving og evaluering. Fleksibilitet kan være et vesentlig element for å få til en vellykket implementering. Pilotering bør planlegges i samarbeid med allmennleger, sykehus og systemleverandører. Innholdet i henvisningsmalen er i et eksempel i vedlegg VI overført til en elektronisk henvisningsmelding. Funksjonalitet for strukturert håndtering av elektroniske henvisninger (generering/lesing /overføring) er trolig lite utviklet i journalsystemene, både på sykehus og i primærlegetjenesten. Det må derfor påregnes tilpasninger både hos avsender og mottaker. 13

89 16 Forslag til krav til struktur og medisinsk-faglig innhold i henvisninger Dette kapitlet beskriver forslag til nasjonal mal, med krav til innhold og struktur for det medisinske innholdet i henvisninger. Malen er utformet slik at man kan ha ulikt oppsett alt etter den enkelte spesialitets behov, og med mulighet for avdelingstilpasning Ulike typer krav Forslagene til krav til strukturering og funksjonalitet er gruppert og tildelt en bokstavkode (for type krav) slik som angitt i tabellen nedenfor: O1 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer O2 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer i løpet av 2004 O3 Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer i løpet av 2005 A1 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres snarest A2 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres i løpet av 2004 A3 Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres i løpet av 2005 I kravbeskrivelsen betyr termen strukturert at informasjon sendes i form av definerte dataelementer, slik at opplysningene kan gjenbrukes/kopieres i form av datafelter og derved lagres og gjenbrukes i mottakerens journalsystem. Når det gjelder behandling av informasjon i mottakende applikasjon, kan strukturert informasjon f.eks. tas vare på ved å: Kopiere inn i EPJ ordinære database (krever ofte manuell informasjonshåndtering, f.eks. ved kopiering av opplysninger om legemidler etc.) Kopiere informasjon til egen database for inn- og utgående korrespondanse For kodet medisinsk informasjon (som f.eks. diagnoser) skal tilhørende tekst (kodemening) som regel sendes parallelt. Overføring av kun koder forutsetter at aktuelle kodeverk (inklusiv versjon av kodeverket) er spesifisert i meldingen eller den tilgrunnliggende implementasjonsguide. For øvrig er standard diagnosetekster ofte ikke fullt ut dekkende for tilstanden, som bør beskrives nærmere i egnet avsnitt. Som det fremgår er det ikke et krav at alle henvisninger skal inneholde alle tema og elementer, men når omtalte informasjonselementer benyttes, skal de kunne overføres entydig fra et elektronisk journalsystem til et annet. 14

90 16.2 Krav til standard henvisning Nr. Kravbeskrivelse Type 1. Henvisningen skal så presist som mulig angi årsak til henvisning (diagnose/problemstilling), iverksatte tiltak, forventet undersøkelse/behandling og antatt hastegrad. 2. Henvisningen skal inneholde strukturert informasjon om: Identifikasjon av sykehus og ev. avdeling det henvises til. Identifikasjon av henvisende lege. Identifikasjon av fastlege og eventuelt annen lege/sykehus/andre parter som skal ha kopi av henvisningen. Tidspunkt for henvisning. Pasientpersonalia. 3. Henvisningen skal inneholde strukturert informasjon om (koder og tekst): Hoveddiagnose, ev. bidiagnoser (ICPC eller ICD-10). Begrunnelse: Koder med tilhørende tekst skal sendes som separate dataelementer. Dette muliggjør f.eks. overføring til eget register hos mottaker. 4. Henvisningen skal inneholde strukturert informasjon om: Legemidler. CAVE-opplysninger (reaksjoner, allergier, viktige forhold). Informasjon om legemidler skal organiseres som separate dataelementer, minimum inneholdende: Preparatets navn, styrke, mengde og dosering samt fritekstkommentar (f.eks. om seponering). Tilsvarende informasjon registreres for CAVEopplysninger for legemidler (bør beskrives nærmere i kommentarfelt). En kravspesifikasjon for dokumentasjon av forskrivning og administrasjon av legemidler mv. er utarbeidet ved KITH på oppdrag fra Statens helsetilsyn og er etter høring revidert på oppdrag av Sosial- og helsedirektoratet. 5. Henvisningen bør være kort og konsis, vanligvis én A4-side. Merknad: Ved behov kan tilleggsopplysninger fra tidligere epikriser, konklusjoner fra tverrfaglige drøftinger etc. sendes i eget dokument/rapport. 6. Henvisningen behøver ikke inneholde opplysninger som mottaker har god kunnskap om. Merknad: Gjelder f.eks. ved hyppige reinnleggelser. 7. Fastlegen bør ha tilsendt kopi av henvisningen, dersom henvisende instans er en annen enn fastlegen. Forbehold: Forutsetter pasientens samtykke. O1 O2 O2 O3 A1 A1 A1 15

91 8. Mal for henvisning må kunne inneholde følgende medisinsk-faglige avsnitt: Merknad: Henvisningen behøver ikke inneholde alle avsnittene. Dersom et avsnitt ikke benyttes bør også avsnittsoverskriften utgå. A2 Diagnose(r) strukturert, jf. krav 3 CAVE strukturert, jf. krav 4, med mulighet for fritekst Familie/sosialt (av betydning for problemstillingen) Tidligere sykdommer (av betydning for problemstillingen) Aktuell problemstilling (sykehistorie, kliniske funn, vurdering og iverksatte tiltak, inkl. opplysninger om funksjonsnivå, hjelpetiltak, behov for tolk, sykmelding etc.) Utredningsresultater (fra kliniske undersøkelser, tester og laboratorieprøver) Ønsket undersøkelse/behandling Legemidler strukturert, jf. krav 4 Vurdering av hastegrad Informasjon til pasient/pårørende De ulike medisinsk-faglige avsnitt i henvisningen skal kunne identifiseres entydig. Rekkefølgen for avsnittene kan derfor endres iht. lokale ønsker/praksis. Begrunnelse: Strukturerte avsnitt gjør det mulig å overføre informasjonen til mottakerens journalsystem hvor den da kan gjenbrukes. Informasjonsavsnittene skal altså merkes ("tagges"). Et avsnitt består av overskrift og tekstinnhold. Avsnittsoverskriften skal sendes kodet i henvisningen, slik at tekstblokkens innhold er entydig spesifisert. 9. Henvisningen skal på sikt inneholde strukturert informasjon om: A3 Laboratorieresultater (del av Utredningsresultater). Begrunnelse: De enkelte prøveresultatene bør sendes som kodet informasjon (kode, tekst, resultat, normalområde, kommentar) slik at de om ønskelig kan overføres strukturert til sykehusets EPJ. Dette gjelder f.eks. klinisk-kjemiske og immunologiske us. Det vil fortsatt være behov for fritekstbeskrivelser f.eks. for rtg., EKG og EEG-beskrivelser. 10. Henvisningen skal på sikt struktureres i samtlige av de medisinskfaglige avsnittene som er spesifisert i punkt 8. A3 16

92 17 Vedlegg 17

93 Vedlegg I 17.1 Kontaktpersoner ved utarbeidelse av rapporten Følgende har bidratt med materiell og/eller kommentarer: Lars Aabakken, førsteamanuensis, UiO/seksjonsoverlege, Rikshospitalet HF Annebeth Askevold, seniorrådgiver, KITH AS Inger Helen Berge, prosjektleder, Sentralsjukehuset i Rogaland Svein Z. Bratland, seniorrådgiver, Statens helsetilsyn/allmennlege, Bergen Tom Christensen, allmennlege/stipendiat, NTNU Per Jacob Desserud, overlege, Ålesund Sykehus Sigurd Førre, allmennlege, Trondheim Anders Grimsmo, kommunelege I, Surnadal/professor, NTNU Ingebjørg Halstensen, kvalitetskonsulent, Helse Bergen Asgeir Haugedal, praksiskonsulent, Sentralsjukehuset i Rogaland/allmennlege Bryne Vegard Høgli, lege/prosjektleder, GRUK, Skien Heidi Jacobsen, prosjektleder, Nasjonalt senter for telemedisin (NST), Tromsø Kjell Joakimsen, lege/prosjektleder, Nasjonalt senter for telemedisin (NST), Tromsø Tor Melberg, overlege, kir.avd. Sentralsjukehuset i Rogaland Ingvild Orskaug, seniorrådgiver, KITH AS Eyvind Rødahl, avdelingsleder ved Øyeavdelingen, Haukeland Universitetssykehus Endre Røynstrand, overlege, Aust-Agder Sykehus HF Bjørn Schreiner, sjeflege, Sykehuset i Vestfold HF Wenche Telstad, overlege, Førde sentralsjukehus Jan Vaage, allmennpraktiker, Fannrem legesenter/praksiskoordinator Vegard Vige, kommunelege, Grimstad Helge Vogt, overlege, Akershus Universitetssykehus HF Stefi Stabell Wetteland, rådgiver, KITH AS 18

94 Vedlegg II 17.2 Henvisning til undersøkelse eller behandling (I-0908 B 12-97) (Skjemaet er ikke oppdatert etter nåværende lovverk om rett til nødvendig helsehjelp og leveres ikke lenger fra Statens Trykksaksekspedisjon. Det foreligger ikke planer om revisjon av skjemaet.) (S( 19

95 20

96 Vedlegg III 17.3 Kopi av henvisningsskjema til barne- og ungdomspsykiatrien 21

97 22